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Séance du 4 mars 2015 (compte rendu intégral des débats)

PRÉSIDENCE DE M. Claude Bérit-Débat

vice-président

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Mme Élisabeth Doineau. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, la France est l’un des pays les plus natalistes de l’Union européenne grâce, notamment, à sa politique familiale. Celle-ci est une spécificité historique, instaurée dans une perspective nataliste pour faire face aux enjeux géopolitiques de son temps.

Aujourd’hui, l’objectif nataliste répond à des enjeux économiques, ne serait-ce que pour maintenir un ratio démographique suffisant qui assure notre système intergénérationnel de retraite.

Les maternités ont la lourde tâche de répondre aux attentes toujours plus fortes de notre société, de nos territoires et de leurs habitants.

Or l’équation est difficile à résoudre : il faut garantir la qualité et la sécurité des soins sans accroître les temps d’accès et donc proposer un maillage équilibré des établissements tout en assurant leur pérennité financière et l’attractivité des professions du secteur.

Telle est la problématique à laquelle sont confrontées nos maternités. Si l’opération est délicate, nous pouvons faire beaucoup mieux.

Je tiens à saluer la commission des affaires sociales et mon collègue Jean-Marie Vanlerenberghe qui se sont penchés sur la situation des maternités, car l’amélioration de nos connaissances en la matière est nécessaire à la définition d’un dispositif pérenne et efficient. Je salue donc l’important travail réalisé par la Cour des comptes pour élaborer ce rapport détaillé sur l’état des maternités aujourd’hui.

La sécurité des femmes et des enfants est une des attentes majeures. Pour lutter contre la mortalité liée à la périnatalité, les décrets du 9 octobre 1998 ont rendu plus strictes les normes de sécurité relatives aux personnels et aux locaux et ont introduit de nouvelles règles d’organisation. Seize ans après, les résultats ne sont pas à la hauteur.

Avec un taux de 2,3 ‰, la France est dix-septième au niveau européen en matière de mortalité néonatale. La sécurité de l’activité obstétrique s’est améliorée depuis 1998, mais dans des proportions moindres que dans les pays voisins. La France ne tient pas son rang !

Ces décrets ont, par ailleurs, donné lieu à une forte recomposition du secteur. Le nombre de maternités a chuté de 20 % entre 2002 et 2012. En quarante ans, près des deux tiers d’entre elles ont disparu. Les premières touchées ont été bien évidemment les plus petites.

Les maternités dont l’activité est satisfaisante occupent, désormais, une place majeure dans l’offre de soins. À l’inverse, le secteur privé lucratif s’est fortement retiré. Les maternités de niveau II et III se sont donc imposées, en raison de l’offre de soins plus pointue qu’elles proposent. Un effort de planification s’impose afin d’éviter une recomposition erratique.

Malgré ce phénomène, et la disparition des petites maternités, le rapport d’information ne signale pas de dégradation des conditions d’accès aux soins pour les femmes enceintes, puisque le temps d’accès médian aux établissements reste satisfaisant.

Je ne suis pourtant pas dupe : de nombreuses disparités existent. Le temps de trajet peut dépasser trente minutes dans certains territoires. Il y va donc de la sécurité des femmes et des enfants que le maillage territorial s’équilibre.

Il serait nécessaire – nous sommes sans doute tous d’accord sur ce point – que l’État commande une étude épidémiologique analysant plus en profondeur les questions liées à la morbidité et à la mortalité infantile, pour repérer plus précisément les fragilités de notre organisation.

L’équation de départ est rendue plus complexe par les difficultés humaines, matérielles et financières que rencontrent les maternités. Leur sécurité est fragilisée, notamment, par des problèmes de recrutement. À titre d’information, rappelons que le nombre de gynécologues a baissé de plus de 30 % entre 2013 et 2014, et que leur moyenne d’âge atteint soixante ans. La spécialité gynécologie-obstétrique est de moins en moins choisie, en raison de la pénibilité du métier, mais aussi du risque médico-légal majeur.

Qu’en est-il également de l’expérimentation des maisons de naissance ? Peuvent-elles être un maillon supplémentaire aux côtés des réseaux de santé et des centres périnatals de proximité ?

Par ailleurs, certaines infrastructures ne répondent pas aux normes actuelles. Le rapport de la Cour des comptes a relevé un déficit de contrôle, notamment dans les très petites maternités. Cependant, on le sait, la fermeture immédiate en cas de non-conformité mettrait en danger le maillage territorial.

Il est ainsi nécessaire de développer dans ce domaine un suivi plus fin des contrôles ainsi que des indicateurs. La Commission nationale de la naissance et de la santé de l’enfant, créée en 2009, pourrait-elle apporter son concours et son expertise à cette tâche ?

Je ne peux, enfin, faire l’impasse sur la situation financière des maternités. La Cour des comptes a noté le déficit chronique dans lequel se trouvait la quasi-totalité des établissements. Or la situation actuelle nous oblige à rationaliser les actes de soin, tout en améliorant la sécurité de la femme et de l’enfant. Un nouveau modèle économique doit donc émerger.

Nous devons nous interroger sur la durée de séjour en France – plus de quatre jours en moyenne – au regard de celle que connaissent les autres pays européens – trois jours seulement –, alors qu’ils offrent des niveaux de services similaires. Le faible taux d’occupation des lits est également problématique. Une rationalisation des moyens doit être entreprise, là encore avec l’appui, comme la Cour des comptes le préconise, de la Fédération hospitalière de France.

Il est temps que nous affirmions clairement nos objectifs prioritaires. La question des maternités en est un, comme la protection maternelle et infantile, ou PMI. Si nous éprouvons des difficultés en termes de démographie médicale dans le secteur des maternités, le constat est tout aussi alarmant dans le secteur de la PMI. Nous devons réfléchir aux moyens de développer les coopérations entre ces deux secteurs. Il est sans doute temps que les acteurs se réunissent autour d’une table pour définir conjointement un dispositif pérenne et cohérent. (Applaudissements sur les travées de l'UDI-UC. – M. Éric Jeansannetas et Mme Chantal Deseyne applaudissent également.)

M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Mme Catherine Procaccia. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, mes chers collègues, lorsque la Cour des comptes a présenté devant la commission des affaires sociales du Sénat son rapport, en janvier 2015, je l’ai trouvé passionnant et je l’ai dit. On ne parle malheureusement des maternités que lorsque se produit un événement tragique, alors que plus de 800 000 femmes y accouchent chaque année avec beaucoup de bonheur et en étant très bien entourées.

Naturellement, comme tout bon élu, j’ai vérifié si certaines maternités de mon département du Val-de-Marne étaient l’objet de critiques. Aucune ! Les décrets de 1998 ont depuis longtemps porté leurs fruits, même si ce fut parfois un peu douloureux.

Je me souviens ainsi de la tristesse des habitants lorsque la clinique de ma ville, où naissaient les Vincennois, a fermé ses portes, comme de la déception de ceux de Bry-sur-Marne quand l’hôpital Saint-Camille, récemment, n’a pas obtenu l’autorisation d’ouvrir une maternité, malgré l’excellence de son pôle périnatal.

Sans que rien ne le laisse présager, sans même que des rumeurs parviennent à mes oreilles comme en 2012 lorsqu’il fut envisagé de fermer l’hôpital d’instruction des armées Bégin, la suppression très prochaine, dès fin juin, de son service maternité a été annoncée.

C’est pour moi, pour nous, et j’associe ma collègue Laurence Cohen, une désagréable impression de déjà-vu. À l’appui de cette décision a été invoquée la nouvelle restructuration du service de santé des armées – le SSA – à l’horizon 2020, qui veut se recentrer sur le soutien aux forces militaires.

Certes, madame la ministre, cette décision ne vous est pas imputable, mais elle concerne d’abord la population civile qui représente 80 % des 1 100 accouchements annuels. Il ne s’agit donc pas d’une petite maternité comptant 300 ou 500 naissances !

C’est une maternité flambant neuve de dix-huit lits, inaugurée en 2012 ; plus exactement qui s’est modernisée en 2012 car l’hôpital Bégin dispose d’une maternité depuis que l’impératrice Eugénie, femme de Napoléon III, a vu son vœu de grossesse exaucé après un passage sur ce site ! (Sourires.)

Aujourd’hui, Bégin est le seul hôpital militaire à disposer d’un pôle mère-enfant avec un service de maternité-pédiatrie et un service de gynécologie.

Madame la ministre, votre portefeuille recouvrant les affaires sociales, la santé et les droits des femmes, je souhaite que fassiez part à votre collègue Jean-Yves Le Drian, à quelques jours du 8 mars, du mauvais sort qui va être ainsi fait aux femmes et aux femmes militaires !

Mme Catherine Procaccia. La fermeture de la seule maternité de l’armée contredit la volonté de féminisation et d’ouverture, qui ne semble être qu’un affichage. L’armée est encore bien dirigée par des hommes, pour lesquels la grossesse est sans doute synonyme de perturbation du planning de leurs opérations ! (Sourires sur plusieurs travées. – Mme Chantal Deseyne applaudit.) Je constate que cela vous fait sourire.

Je voudrais savoir, madame la ministre, si l’Agence régionale de santé, l’ARS, a été informée en amont de cette décision et si elle a réalisé une étude de l’impact de cette fermeture sur les maternités du Val-de-Marne. Je souhaiterais également savoir comment l’Agence entend intervenir pour que les futures mères soient réorientées rapidement – le service ferme dans cinq mois et nous l’avons appris il y a quinze jours ou trois semaines ! – vers des maternités correspondant à leur attente ? Elles avaient en effet choisi d’accoucher en dehors du cadre hyper médicalisé des usines à bébés vers lesquelles on s’oriente pour des motifs de rentabilité et dont la suractivité n’est pas étrangère aux soixante-dix décès de mères enregistrés chaque année !

Bégin, naturellement, était une maternité de niveau I. Si des maisons de naissance sont ouvertes, c’est bien parce que les femmes dont la grossesse se déroule sans risque ne veulent pas de surmédicalisation.

J’entends parler d’une réorientation des patientes vers l’hôpital Tenon, à Paris, qui n’a absolument rien de commun avec Bégin et qui n’est pas une maternité de proximité, même avec une ambulance toutes sirènes hurlantes. À quinze heures trente ce mercredi après-midi, en pleine heure creuse donc, Google Maps évaluait à vingt-cinq minutes le temps nécessaire pour y arriver. L’autre établissement, plus proche, est la maternité des hôpitaux de Saint-Maurice. Elle ne pourra toutefois accueillir qu’une petite portion des 1 100 accouchements de Bégin.

Je ne veux pas être de ces élus qui appellent à des réformes, mais refusent celles qui concernent leur département. J’estime seulement que patients et personnels méritent un peu plus d’attention.

Je n’ai pas entièrement détourné ce débat en évoquant ainsi le Val-de-Marne, madame la ministre, parce que la question de la maternité de Bégin est aussi celle des restructurations médicales. La dialyse va ainsi également y être supprimée.

J’aimerais savoir s’il existe une procédure pour veiller à l’information et à la réalité de l’accompagnement des patients, dans ce cas, des futures mamans dont la maternité ferme aussi rapidement. Je n’oublie pas non plus les personnels médicaux, qui méritent une attention toute particulière, puisque leur avenir professionnel dans leur spécialité ne pourra plus s’exercer dans le cadre des hôpitaux militaires. (M. Didier Guillaume applaudit.)

M. le président. La parole est à Mme Anne-Catherine Loisier.

Mme Anne-Catherine Loisier. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je tiens avant tout à remercier le président de la commission des affaires sociales, Alain Milon, ainsi que notre collègue Jean-Marie Vanlerenberghe, d’avoir permis l’organisation de ce débat. La qualité et la précision des rapports publiés nous éclairent sur les choix à opérer en matière de politique de santé publique. La nouvelle sénatrice que je suis appréhendait une approche uniquement comptable et financière. Je suis rassurée de constater que la Cour des comptes, comme vous-mêmes, mes chers collègues, a abordé le sujet avec humanisme, en privilégiant un égal accès à des soins de qualité.

Il faut le redire, c’est une grande chance pour la France d’avoir aujourd’hui un taux de natalité parmi les tout premiers d’Europe. Sur ce vieux continent, où de nombreuses femmes travaillent, où l’organisation familiale devient plus complexe et où la politique nataliste est parfois malmenée, les Françaises sont fort heureusement encore nombreuses à vouloir enfanter : 811 000 naissances ont été enregistrées en 2013 par l’INSEE, soit un taux de fécondité de plus de 2 enfants par femme, quand la moyenne européenne atteint péniblement 1,58 enfant. Il est donc primordial de renforcer les politiques natalistes et l’accompagnement adapté des femmes enceintes.

Les restructurations engagées dès 1998 ont été difficiles – le mot est faible ! – sur les territoires, mais elles étaient nécessaires pour mieux maîtriser les coûts et, surtout, assurer une meilleure sécurité des patients.

Je ne reviendrai pas sur l’ensemble des enseignements apportés par le rapport de la Cour des comptes et le rapport d’information de notre collègue – les précédents intervenants les ont très bien exposés –, me contentant d’évoquer plus particulièrement deux sujets, notamment les réseaux d’accompagnement.

À la suite des restructurations, les réseaux d’accompagnement se sont développés et ont, me semble-t-il, fait la preuve de leur adaptabilité et de leur capacité à répondre aux difficultés, notamment à celles qui sont liées à l’éloignement en zones rurales isolées. Le rapport de la Cour des comptes met en évidence tout l’intérêt des réseaux de périnatalité et des centres périnatals de proximité, qui ont permis une modernisation de la prise en charge des patientes, au sens où ils offrent un suivi personnalisé attentif et continu de la future maman, de sa grossesse aux premiers mois après la naissance. À cet égard, je reprendrai l’exemple de la Bourgogne, citée dans le rapport de la Cour des comptes pour ses résultats.

Malgré la fermeture de près d’une maternité sur trois entre 1998 et 2003, cette région affiche aujourd’hui des résultats remarquables, inférieurs à la moyenne nationale en matière de mortalité maternelle, périnatale et infantile. L’offre de soins s’appuie sur un maillage régional exemplaire assuré par le réseau périnatal de Bourgogne et, localement, par l’ouverture de sept centres périnatals de proximité.

Créé en 1992, le réseau périnatal, qui s’est déployé pour associer tous les professionnels de la périnatalité, organise des rencontres de praticiens, des échanges réguliers sur des analyses de cas et des dysfonctionnements éventuels survenus dans la région. Un dossier obstétrico-pédiatrique commun à tout le département permet d’optimiser la prise en charge et de traiter le cas de la parturiente ou du nouveau-né dans les plus brefs délais. Au-delà des échanges, des portails d’accès pour usagers et professionnels permettent de collecter les informations relatives à l’ensemble des 18 000 grossesses annuelles.

De l’avis de tous, ces réseaux constituent une prise en charge souple, adaptée aux besoins et, au final, plutôt économe. C’est pourquoi j’invite le Gouvernement à déployer autant que possible ces réseaux et à soutenir leur développement sur l’ensemble du territoire.

Le second point majeur, qui a déjà été évoqué et sur lequel j’aimerais revenir, concerne la présence des professionnels compétents sur le terrain.

Comment assurer un fonctionnement sécurisé des maternités ou des réseaux de proximité alors que les professionnels désertent nos campagnes ? Pourtant, selon la Cour des comptes, les effectifs globaux des spécialités médicales de la naissance et des sages-femmes n’ont jamais été aussi nombreux. Alors soit le nombre des professionnels formés n’est plus suffisant au regard des besoins, soit les diplômés ne s’installent pas là où ils sont attendus : ces deux hypothèses sont certainement vraies. Dans un cas comme dans l’autre, l’État a déjà agi, mais il doit poursuivre et intensifier son action, car la réalité empire : le phénomène des zones médicales blanches s’accroît.

Il est de plus en plus difficile de recruter des gynécologues-obstétriciens, des pédiatres et des anesthésistes-réanimateurs dans les maternités rurales notamment, où leur présence est systématiquement et nettement inférieure à la densité nationale. Or ce problème de démographie médicale pourrait entraîner de nouvelles fermetures de maternités alors même que la distance entre les établissements rend aujourd'hui nécessaire a minima un statu quo.

Renouveler les professionnels existants, attirer de nouvelles générations de spécialistes, tel est le véritable défi à relever et l’une des questions centrales soulevées dans ces rapports.

Administration, professionnels et élus doivent travailler ensemble pour anticiper les départs à la retraite et mieux ventiler les effectifs sur l’ensemble du territoire, mutualiser autant que possible le personnel existant et accompagner les professionnels et praticiens qui se retrouvent souvent seuls confrontés à de lourdes responsabilités.

Ainsi, et malgré les difficultés financières auxquelles les maternités doivent faire face, des pistes d’action émergent pour, comme le préconise le rapport de la Cour des comptes, « éviter qu’une série de fermetures ponctuelles, soudaines et mal anticipées ne provoque une recomposition subie de l’offre de soins qui ne ferait qu’aggraver les multiples dysfonctionnements déjà constatés ».

Au-delà d’un nouveau schéma cible d’organisation des maternités, il me semble important, notamment, de développer les prises en charges alternatives et attractives assurées par les réseaux de proximité, de manière à diminuer autant que possible le séjour en maternité et de favoriser les dynamiques locales de partenariat public-privé avec les groupements de professionnels de santé locaux, les maisons de santé pluridisciplinaires, les contrats locaux de santé, autant d’outils de nature à redonner de l’attractivité à l’exercice médical en milieu rural ou défavorisé.

Pour conclure, je tiens à rendre hommage à ces professionnels de santé qui exercent aujourd’hui dans les zones isolées et donnent chaque jour le meilleur au service de nos concitoyens. Je veux saluer le sens des responsabilités et du service, le dévouement, voire l’abnégation qui les anime au quotidien. (Applaudissements sur les travées de l'UDI-UC, de l’UMP, ainsi que sur plusieurs travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à Mme Corinne Imbert.

Mme Corinne Imbert. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, je tiens à mon tour à remercier le président Milon et la commission des affaires sociales de nous permettre d’aborder aujourd'hui la question de la situation des maternités en France, un sujet particulièrement important pour la sécurité des enfants qui naissent et de leur mère, pour les équipes soignantes et pour l’aménagement du territoire. Ce sujet représente de multiples enjeux à la fois sanitaires et structurels.

Le rapport de la Cour des comptes de décembre 2014 et le rapport d’information de notre collègue Jean-Marie Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, ont tous deux pointé du doigt des anomalies en termes de répartition et de fonctionnement des maternités en France.

Si le réseau des maternités est à ce jour encore assez dense, bien qu’un certain nombre de structures aient été supprimées ou transformées au cours de ces dernières années, de nombreux centres sont aujourd’hui menacés pour des questions de rationalité et de sécurité, et ce malgré la restructuration du secteur opérée depuis de nombreuses années.

La Cour des comptes souligne que la France ne se situe qu’au dix-septième rang européen en termes de périnatalité, un positionnement qu’il faut incontestablement améliorer.

Depuis 1998, deux décrets visant à introduire des normes de sécurité plus strictes ont défini le maintien ou non d’une unité de maternité en fonction du nombre d’accouchements annuel, ce dernier devant être au minimum de 300 accouchements. Cependant, par dérogation, certaines maternités ont la possibilité de rester ouvertes si elles n’atteignent pas le seuil précité, afin que la distance soit suffisamment raisonnable entre le lieu de résidence des parents et la maternité. C’est actuellement le cas de 13 établissements en France.

La question du maintien des maternités devient tout aussi délicate dès lors qu’il s’agit d’un établissement effectuant un nombre d’accouchements légèrement supérieur à ce seuil, des établissements qu’il est convenu d’appeler « à faible activité ». C’est le cas, par exemple, de l’unité située à Saint-Jean-d’Angély, dans le département de la Charente-Maritime, aujourd’hui indirectement menacée de fermeture. J’interrogerai le Gouvernement sur ce sujet mardi prochain, car la question du maintien d’autres services hospitaliers est une condition invariable à la pérennité des maternités. Si l’unité de chirurgie de nuit de cet établissement venait à fermer ses portes, comme cela est sérieusement envisagé, cela condamnerait de fait la maternité.

C’est pourquoi il est impératif de mener une réflexion globale et non pas uniquement centrée sur les maternités, car celles-ci sont très dépendantes d’autres services hospitaliers, qui sont eux-mêmes aujourd’hui menacés. En mutualisant et en optimisant les services à la fois en termes de coûts, de personnels, de services et de juste répartition territoriale, le cercle pourrait être vertueux, mais il pourrait se révéler vicieux s’il n’était qu’un prétexte à une stricte fermeture.

La situation dans la région de Poitou-Charentes est parfaitement détaillée dans le rapport d’information de notre collègue Jean-Marie Vanlerenberghe : nous avons un centre hospitalier universitaire très excentré, situé au nord de la région, à Poitiers, ce qui conduit certains patients, pour des raisons de distance, à se tourner vers les établissements de Nantes ou de Bordeaux. On le voit donc bien, l’équation de juste répartition territoriale est complexe à résoudre, surtout dans un contexte financier contraint.

Cela est aussi particulièrement vrai avec la baisse des parts de marché du secteur privé dans la région : la part du secteur privé est passée de 37 % des accouchements à 24 %, les cliniques, par souci de rentabilité, se désengageant progressivement de ces offres de soins.

Le secteur public a les mêmes préoccupations en termes d’équilibre financier. Considérant que l’acte d’accouchement est peu rémunérateur au regard de la politique de la tarification à l’activité en hôpital public, la nécessité du maintien de ces structures est posée. Le rapport de la Cour des comptes pointe clairement le sous-financement de l’acte d’accouchement.

Toutefois, compte tenu de l’état de nos finances publiques, il est difficile d’espérer des jours meilleurs. Les politiques de rationalisation des budgets de fonctionnement des hôpitaux sont légitimes. Malgré tout, reste évidemment posée la question essentielle de l’encadrement de la sécurité de la naissance, une préoccupation prioritaire partagée par tous.

Par ailleurs, le rapport de la Cour des comptes met en avant une couverture territoriale correcte, mais relève un mouvement de restructuration national inégalement traité, ainsi qu’une réorganisation inaboutie. Il serait donc nécessaire que l’administration centrale diligente une étude à ce sujet, afin d’analyser de manière plus approfondie les questions liées à la sécurité et au temps d’accès aux maternités.

Enfin, ce rapport évoque la durée moyenne de séjour en maternité. Outre la nécessité d’un repos et d’un accompagnement des jeunes mamans, abaisser la durée moyenne de séjour en maternité, malgré le programme d’accompagnement du retour à domicile, qui, je le rappelle, n’est pas mis en place sur l’ensemble du territoire, risque d’avoir un impact direct sur les services de protection maternelle et infantile.

Ce débat est aujourd’hui une première étape – nécessaire – du processus de réflexion que nous devons engager au travers d’états généraux ou en décrétant un moratoire national. En effet, en vue de recueillir l’ensemble des éléments nécessaires à la conduite de cette réflexion, il serait peut-être plus cohérent d’examiner la possibilité de geler toute fermeture de maternité en France, en attendant l’examen, par le Parlement, du projet de loi relatif à la santé, hormis, bien entendu, les établissements qui ne répondraient pas aux normes de sécurité requises. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UDI-UC.)

M. le président. La parole est à M. Didier Guillaume.

M. Didier Guillaume. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, depuis dix ans, la France a la chance d’avoir un taux de fécondité important, l’un des plus élevés au niveau européen, avec plus de 800 000 naissances chaque année. Ce chiffre a un sens, car la natalité assure l’avenir de notre pays, sa stabilité sociale.

Malgré la grave crise que traverse l’Europe, le succès de la natalité française est sans aucun doute le résultat de la conjugaison de plusieurs facteurs, notamment une politique familiale ambitieuse et un maillage territorial des services publics. Depuis 2012, des réformes ont été entreprises pour rendre plus égalitaire la politique familiale et améliorer la prise en charge de la petite enfance, afin d’assurer la pérennité de notre natalité.

La situation des maternités est un sujet important : avec autant de naissances chaque année, celles-ci sont une exigence pour un pays comme le nôtre. Le réseau des maternités, qui est au cœur de notre capacité à assurer l’avenir, a, comme l’ont souligné les précédents orateurs, un double objectif : assurer la sécurité de la mère et de l’enfant, avec la meilleure prise en charge possible, et une proximité de qualité, selon les choix des futurs parents. L’équilibre de ces deux objectifs doit être notre priorité. C’est d’ailleurs le sens de la politique que vous menez depuis 2012, madame la ministre. Le pacte territoire-santé met en avant la proximité, qui permet d’assurer un égal accès de tous au service public, et la sécurité, qui est une exigence pour chacun. Vous avez pris des engagements forts avec ce pacte, qui donne déjà des résultats positifs concernant la situation des maternités et la périnatalité.

La sécurité sanitaire est une évidence – vous la mettez d’ailleurs toujours en avant – : il est hors de question de mettre en danger les nouveau-nés et leur mère. Elle a été renforcée depuis vingt ans, avec une acuité particulière au cours de ces dernières années. Malgré cela, la France reste au dix-septième rang européen en termes de mortalité néonatale, ce que nous ne pouvons accepter. Des efforts restent donc encore à faire en la matière.

Je voudrais évoquer l’importance de l’installation et du recrutement des nouveaux médecins.

Aujourd’hui, ce sont les départs à la retraite qui sont les plus nombreux dans certains territoires. Je regrette d’ailleurs que la Cour des comptes, qui pointe ce problème, ne développe pas le sujet de l’installation et ne prenne pas en compte les dispositions que vous avez prises depuis deux ans et demi pour lutter contre les déserts médicaux. Cette situation est en effet préoccupante. Sans suivi des grossesses, sans suivi des nouveau-nés après la sortie de la maternité, les risques sont aggravés.

Le choix a été fait – il est assumé – de privilégier dans le pacte de 2012 l’incitation dans la répartition de l’installation des médecins. L’accompagnement de l’installation dans les territoires désertés par les praticiens, libéraux ou en établissement, est la bonne solution. Il faut poursuivre la mise en place progressive de ce pacte.

Reste que les déserts médicaux ne pourront se résorber durablement sans une transformation des conditions d’exercice des professionnels de santé. C’est pourquoi la mise en place de maisons de santé pluridisciplinaires va dans le bon sens. En 2015, elles atteindront le nombre de 1 000 sur notre territoire. Le soutien à ces initiatives doit être pérennisé. C’est d’ailleurs ce que vous faites, madame la ministre. Je salue donc votre travail et votre engagement sur ce sujet. Sachez que le groupe socialiste vous soutient et vous soutiendra lorsque votre projet de loi viendra en discussion au Sénat.

J’en viens à la question de la précarité. Nous savons que les soins et la prévention servent de variable d’ajustement dans le budget de certaines familles. Certaines femmes ne peuvent pas faire les visites nécessaires avant ou après l’accouchement. Elles mettent ainsi leur santé en danger. C’est la raison pour laquelle je souhaite réaffirmer le besoin d’une mesure radicale, forte, pour lutter contre la précarité des patients : la généralisation du tiers payant. Le Premier ministre et vous-même l’avez évoquée. C’est une mesure indispensable que nous soutenons. La pauvreté est encore un critère discriminant de l’accès aux soins.

Le deuxième objectif du réseau des maternités, c’est la proximité. Ce n’est pas un slogan, c’est une nécessité. Depuis une dizaine d’années, voire plus, les services publics ont fui les territoires, notamment les territoires ruraux. Les directions départementales de l’équipement sont parties, les classes uniques ont été supprimées, les tribunaux ont fermé et les gendarmeries ont disparu. Le ministère de la santé n’est certes pas un aménageur du territoire, mais si nous devions également fermer les maternités, le sentiment de déclassement et d’abandon de nos concitoyens dans les zones rurales et de montagne serait encore plus fort. Si la Cour des comptes s’interroge sur le lien entre l’éloignement des maternités et les risques encourus, il convient aussi de s’interroger sur l’éloignement entre les citoyens et la République.

Vous connaissez bien, madame la ministre, la situation de la maternité de Die, dans la Drôme. Grâce à vous, elle a obtenu un sursis de deux ans et demi, ce dont toute la population vous remercie. Supprimer cette maternité, qui pratique certes moins de 300 accouchements par an, mais qui se trouve à une heure quinze voire à une heure trente de route du principal centre hospitalier – à quoi il faut ajouter trois quarts d’heure de trajet pour les habitants des zones de montagne –, ce serait mettre en danger la population de ces territoires. Il faut sans aucun doute faire de la sécurité un axe prioritaire, mais il faut aussi donner les moyens aux maternités situées en zone rurale ou de montagne de continuer à exister. Il est essentiel de pérenniser quelques exceptions pour les territoires isolés. Si l’on veut que leur avenir soit assuré, ces maternités doivent recevoir des moyens et pouvoir embaucher, notamment des pédiatres.

Pour conclure, je voudrais dire que nous devons dépasser les préconisations de la Cour des comptes, que la commission des affaires sociales a fait siennes. En tant que parlementaires, nous devons dépasser la logique comptable, certes indispensable, mais dont on nous rebat les oreilles tous les jours, et réaffirmer la nécessaire présence des services sanitaires en zone rurale comme dans les quartiers difficiles. Pour ce faire, il est indispensable de pérenniser les budgets de la santé et des hôpitaux et de recruter de nouveaux personnels. Il y va de la survie des petites maternités et des territoires sur lesquels elles sont implantées.

Notre volonté doit être de voir nos concitoyens qui se sentent déclassés et abandonnés retrouver les chemins de la République. Face aux déserts médicaux, la République doit réaffirmer des valeurs, parmi lesquelles celle de la santé pour tous. Il est indispensable de pouvoir dire à nos concitoyens que la santé est une priorité du Gouvernement et que, à ce titre, elle sera accessible dans tous les territoires, en zone urbaine comme en zone rurale, en centre-ville comme en zone de montagne. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)