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Séance du 4 mars 2015 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la question de la survie des maternités nous concerne tous sur ces travées, en particulier ceux d’entre nous qui représentent les territoires ruraux ou hyper-ruraux. Nous sommes en effet inquiets à l’idée de voir disparaître un service de proximité, non pas seulement utile, mais également indispensable pour les habitants de ces territoires.

Certes, comme la plupart de mes collègues dans cet hémicycle, j’ai parfaitement conscience de la réalité budgétaire, en particulier du sous-financement structurel des maternités, qui ne peuvent trouver un équilibre qu’à partir de 1 000 à 1 200 accouchements par an. En tant que médecin, je sais également combien il est nécessaire d’assurer la totale sécurité de la mère et de l’enfant lors de l’accouchement et, à cet effet, de garantir les effectifs en mutualisant les équipes, avec les maternités de niveau III, qui ont une équipe de réanimation néonatale et adulte.

De toutes les structures dont on déplore la progressive et inéluctable disparition dans nos territoires ruraux, tels les bureaux de poste, les écoles, les perceptions – la liste n’est, hélas, pas exhaustive –, les maternités symbolisent sans doute plus que d’autres le maintien de la vie, par le fait même qu’y naissent ceux qui, à l’avenir, auront la mission d’animer ces territoires. Il s’agit donc là de l’un des plus essentiels services publics territoriaux. J’ajoute que le numerus clausus, tant pour les médecins généralistes que pour les obstétriciens, me semble beaucoup trop faible si l’on veut garantir un avenir serein et normal à l’offre de soins, notamment en milieu rural. Ce problème n’est d’ailleurs pas récent.

Je voudrais dire un mot de la maternité d’Ussel, dans mon département. Outre ses activités normales, elle travaille en étroite relation avec Tulle et avec le CHU de Limoges pour les grossesses à risque. Si la maternité d’Ussel devait disparaître, cela créerait une situation de danger pour les parturientes, puisque celles du secteur qu’elle couvre sont domiciliées à plus d’une heure de voiture d’une structure de rechange : Limoges, Clermont-Ferrand ou Tulle. En effet, Ussel, deuxième sous-préfecture de la Corrèze, est peuplé de quelque 10 000 habitants, mais occupe une situation tout à fait stratégique, sur le plan non seulement géographique, mais aussi économique ; elle regroupe ainsi quelque 50 000 habitants dans ses environs.

Le directeur de l’Agence régionale de santé, avec qui j’ai eu récemment l’occasion de m’entretenir sur le sujet, a reconnu cette situation particulière, même si le nombre d’accouchements annuel y est inférieur au seuil fixé par la Cour des comptes. Je note, du reste, que cette dernière, qui a fait un travail très sérieux et approfondi, indique que les maternités isolées dont le maintien est jugé nécessaire dans le territoire doivent bénéficier d’un financement adéquat et de dispositifs de mutualisation d’équipes appropriés. Cela est précisément le cas d’Ussel, maternité de niveau I, qui, à la moindre détection de grossesse pathologique, envoie ses patientes à Tulle ou à Limoges, Ussel ayant consenti d’importants efforts ces dernières années en matière d’organisation des urgences.

Dans un débat antérieur, madame la ministre, j’ai évoqué ce point avec vous, mais je me permets de réitérer ma question, car votre réponse – ne vous offensez surtout pas de cette remarque, tout à fait respectueuse – ne fut pas totalement claire, à moins que j’aie mal compris. Vous avez bien voulu répondre le 18 février 2015 à ma lettre en indiquant que vous aviez prescrit un examen attentif de ce dossier. Vous m’indiquiez que vous donneriez une réponse dans les meilleurs délais. C’est pourquoi je vous remercie de répondre, si possible, à la question suivante : la maternité d’Ussel, en Corrèze, est-elle menacée à plus ou moins brève échéance ? (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. Maurice Antiste.

M. Maurice Antiste. Madame la ministre, je connais bien votre engagement en faveur des femmes, en particulier de leur santé. C’est pourquoi je ne peux que saluer cette initiative de la commission des affaires sociales d’aborder le sujet épineux des maternités en France.

Je conviens tout à fait qu’une nouvelle recomposition de l’offre de soins est à la fois inévitable et nécessaire, non seulement pour des raisons de sécurité et d’efficience, mais aussi au regard du constat dramatique de la quasi-totalité des structures déficitaires en France. Cela est d’autant plus vrai pour celles qui ont comme activité unique la naissance. Il est donc fort logique que le Gouvernement ait saisi ce brûlot à bras-le-corps dans le but de définir un nouveau cadre pour assurer sécurité sanitaire et équilibre financier.

S’agissant de la Martinique, que je représente, cette redistribution de l’offre hospitalière a conduit à la fermeture depuis 2010 de l’une des trois maternités publiques, celle du Lamentin. Malgré cette fermeture, la Martinique dispose d’une offre de soins hospitalière graduée et assez complète, avec l’existence d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal et un centre agréé pour l’aide médicale à la procréation, ces deux organismes étant très utiles à notre population.

Bien que l’offre de soins soit globalement satisfaisante en Martinique, il reste néanmoins beaucoup à faire. En effet, il convient de déplorer une mortalité infantile très élevée dans tous les outre-mer, y compris en Martinique. Par exemple, en 2012, le nombre de décès a été estimé à 2 976, soit 532 de plus que l’année précédente. Le taux de mortalité infantile est ainsi le plus élevé après celui de la Guyane : avec 8,7 pour mille décès d’enfants de moins d’un an, soit une augmentation de 0,3 par rapport à l’année précédente. Notre territoire présente un niveau de mortalité infantile plus de deux fois supérieur au niveau national. Celle-ci est surtout imputable à la mortalité néonatale.

Tous les indicateurs de mortalité autour de la naissance sont élevés et en augmentation sans qu’on puisse en déterminer l’origine, ni la fiabilité statistique. Ainsi, en 2010, dans le service de néonatologie du centre hospitalier universitaire de la Martinique, treize décès sur vingt-trois concernaient des prématurés de moins de trente-deux semaines et huit de moins de vingt-huit semaines. Les complications infectieuses jouent un rôle important dans ces décès, qu’il s’agisse d’infections nosocomiales ou d’infections ayant déclenché l’accouchement.

Cette situation est d’autant plus grave que, dès 2009, le conseil interministériel de l’outre-mer avait érigé en objectif prioritaire la réduction de moitié entre 2010 et 2013 de l’écart enregistré entre 2007 et 2009 entre les taux de mortalité des enfants de moins d’un an en outre-mer et en métropole. Cet objectif a été repris en 2010 dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de chacune des ARS des DOM, ainsi que dans un document d’orientation adressé à celles-ci en 2011 par la direction générale de la santé. Or, à l’heure actuelle, cet objectif n’est pas encore atteint, en raison notamment d’une insuffisante prise en considération de la situation défavorable des DOM.

Tout aussi préoccupant est le taux de naissances prématurées en Martinique, de deux à quatre fois plus élevé qu’en métropole alors que ce territoire souffre d’un déficit de médecins gynéco-obstétriciens et, semble-t-il, d’un problème d’accès aux centres de planification familiale.

Il faut se représenter aussi que seules les deux maternités publiques, celle de La Trinité et la Maison de la femme, de la mère et de l’enfant, respectivement de niveaux II et III, prennent en charge les grossesses à risque ; les deux maternités privées prennent seulement en charge les grossesses normales, compte tenu des investissements humains et matériels très importants que suppose l’accompagnement des grossesses à risque.

Enfin, un plan de retour à l’équilibre est mis en œuvre au sein du CHU de Martinique, destiné principalement à faire face aux difficultés financières. Certaines décisions prises dans ce cadre vont à l’encontre des intérêts de la population du point de vue de l’accès aux soins. Ainsi, les urgences pédiatriques de nuit doivent être fermées cette année – il est vrai qu’elles n’existent déjà plus dans les faits, compte tenu de la pénurie de pédiatres –, de même que le service de néonatalogie.

Ces fermetures devant entraîner le passage de la maternité de La Trinité du niveau II au niveau I, la Maison de la femme, de la mère et de l’enfant deviendra la seule structure prenant en charge les grossesses à risque dans toute la Martinique. Sans compter que la possible désaffection des parturientes et du personnel médical pourrait faire redescendre la maternité de La Trinité sous le seuil des 300 accouchements par an, au risque d’entraîner sa fermeture.

Ce tableau prouve combien la situation demeure préoccupante sur notre île, ce que confirme l’analyse des indicateurs régionaux : la Martinique se classe au troisième rang des régions françaises pour la fréquence des grossesses chez les mineures et au deuxième rang pour les grossesses après trente-huit ans, au premier rang pour les accouchements prématurés, au deuxième rang pour les enfants de moins de 2,5 kilos à la naissance et au premier pour les enfants de 2 à 2,5 kilos et au premier rang, en France comme en Europe, pour la mortalité périnatale.

Dans ces conditions, l’ARS de la Martinique a fait de la périnatalité la priorité de son plan régional de santé, qui fixe les objectifs suivants : développer une politique de dépistage et de prise en charge précoce et proximale des enfants handicapés, parvenir à une meilleure connaissance des facteurs de risque défavorables à la périnatalité, en particulier la contraception, les infections sexuellement transmissibles, l’IVG, la prématurité et la mortalité périnatale, repérer les grossesses à risque au moyen d’une approche multidisciplinaire et organisationnelle basée sur les territoires de proximité et promouvoir l’éducation à la sexualité dans l’école et au-dehors.

Madame la ministre, l’action de l’ARS de la Martinique mérite d’être vigoureusement soutenue. Je compte sur votre implication pour que l’on remédie aux maux majeurs que je viens de décrire et aux autres dont souffre la Martinique. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE. – M. Michel Mercier applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle.

M. Alain Vasselle. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, après avoir écouté les différents orateurs, je trouve que nous aurions pu nous en tenir aux interventions liminaires de MM. Milon et Vanlerenberghe, qui, en quinze minutes chacun, ont réussi à soulever l’ensemble des questions au sujet desquelles nous souhaitons interpeller le Gouvernement.

Mme Laurence Cohen. L’approche du débat aurait été un peu réductrice !

M. Alain Vasselle. Évidemment, nos autres collègues auraient été privés de la possibilité de plaider pour leur chapelle – je veux dire pour les maternités de leur département…

Sans aucun doute, les difficultés que rencontrent les uns et les autres sur leur territoire justifiaient que Mme Touraine soit interpellée sur le sort des maternités où l’on pratique moins de 300 accouchements par an : seront-elles maintenues sans risque sanitaire pour les mères de famille qui viennent y accoucher ? Répondre par l’affirmative serait peut-être possible, mais supposerait, comme la Cour des comptes l’a signalé, que des moyens financiers, humains et techniques soient mobilisés partout où ils sont nécessaires pour que la sécurité sanitaire soit assurée. Est-ce la volonté du Gouvernement ? Est-il prêt à maintenir un service de proximité tout en garantissant la sécurité de l’offre de soins ?

Constatant que ce débat avait été inscrit à l’ordre du jour de nos travaux, j’ai réfléchi, madame le ministre, à plusieurs questions que je désire vous poser, en vous priant de m’excuser si elles ont déjà été formulées par certains de mes collègues, en particulier par le président et le rapporteur de la commission des affaires sociales.

Premièrement, nous devons nous demander à quel niveau fixer le seuil d’activité qu’une maternité doit atteindre pour que soient assurées à la fois sa viabilité économique et la sécurité sanitaire des patients. Le seuil de 300 accouchements par an est-il le bon ?

M. Didier Guillaume. Il est trop élevé !

M. Alain Vasselle. Nous voyons bien que le secteur privé s’est très largement réformé dans un souci de viabilité, au point qu’aujourd’hui aucune de ses maternités ne réalise moins de 1 000 accouchements par an. Peut-être convient-il, comme certains orateurs l’ont suggéré, de distinguer la situation des maternités selon le niveau dont elles relèvent. Toujours est-il que le secteur privé a considéré 1 000 accouchements comme le seuil de viabilité.

Deuxièmement, de quel réseau de proximité notre pays doit-il se doter pour permettre à nos concitoyens d’accéder à un service de santé sécurisé ?

Troisièmement, la sécurité sanitaire d’une maternité dépend-elle, au-delà des normes qui s’imposent à elle, de son adossement à un service hospitalier disposant d’un plateau technique ?

Quatrièmement, la viabilité économique des maternités dépendant de leur volume d’activité, mais aussi des tarifs de leurs actes, les tarifs pratiqués tant dans le secteur public que dans le secteur privé permettent-ils le maintien d’un réseau de proximité assurant une qualité de soins incontestable, en intégrant le coût des services ?

Les établissements de santé doivent être habilités et certifiés pour chaque discipline active en leur sein. La Haute Autorité de santé ne pourrait-elle pas être saisie pour définir les critères objectifs d’ordre technique, sanitaire et économique en considération desquels le pouvoir politique prendrait les décisions pertinentes en matière d’ouverture, de fermeture et de maintien de maternités ? De ce point de vue, j’appuie l’observation présentée par M. le rapporteur en ce qui concerne le « médico-économique ».

Cinquièmement, la France dispose-t-elle d’une ressource humaine suffisante en quantité et en qualité pour assurer le fonctionnement, avec un niveau de sécurité sanitaire élevé, de l’ensemble des maternités de son territoire,…

M. Didier Guillaume. Il n’y a qu’à tout fermer !

M. Alain Vasselle. … dont la répartition doit tenir compte de la densité démographique et des délais d’accès à l’offre de soins ?

Sixièmement, enfin, quelle action les agences régionales de santé mènent-elles sur le territoire national au service de la nécessaire mutualisation des moyens et des ressources, dans la perspective de la création éventuelle de groupes sanitaires ? Et où en sommes-nous de l’évaluation de leur action en matière d’offre de soins sur l’ensemble du territoire, en particulier pour ce qui est des maternités ?

En définitive, je fais miennes les conclusions présentées par M. le rapporteur de la commission des affaires sociales dans le rapport d’information qui a inspiré ce débat. Il convient en particulier que le Gouvernement élabore, comme le recommande notre collègue, « un schéma cible d’organisation à moyen terme des maternités », en « redéfinissant selon une stratégie globale le dimensionnement des établissements, leur maillage, leur articulation et leur modèle économique pour répondre en termes de répartition géographique comme de qualité des soins aux exigences de sécurité, à l’urgence d’une amélioration des indicateurs de périnatalité et aux demandes des parturientes qui évoluent ».

Madame le ministre, nous attendons avec intérêt les réponses aux questions que nous vous avons posées. (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à Mme Nicole Duranton.

Mme Nicole Duranton. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je tiens tout d’abord à saluer l’initiative prise par Annie David en 2012, alors qu’elle présidait la commission des affaires sociales, de commander à la Cour des comptes une enquête sur la situation des maternités dans notre pays ; je salue également la suite que son successeur, Alain Milon, a donnée à cette enquête.

J’accueille avec une grande satisfaction la méthode consistant à dresser un véritable bilan d’un secteur qui n’a eu de cesse d’évoluer au cours des quinze dernières années. Un bilan des réformes mises en place : voilà ce que nous attendons, et que les élus locaux attendent ! L’analyse du passé, des réussites obtenues comme des erreurs commises, doit être, selon moi, le fondement de nos réflexions pour l’avenir de notre pays. Au demeurant, cette méthode devrait être un exemple, car nombreuses sont les réformes dont nous attendons un vrai bilan.

La Cour des comptes a accompli un travail de qualité, auquel elle a associé plusieurs chambres régionales des comptes. Le principal constat négatif qu’elle dresse est que, après plusieurs décennies de mesures destinées à garantir la sécurité des soins, la France n’occupe que le dix-septième rang européen en matière de mortalité néonatale, résultat très médiocre pour le pays d’Europe qui dépense le plus pour son système de santé. En effet, depuis 1970, la tendance est à la fermeture des petites maternités, au nom de la réduction des coûts et des risques. Le décret du 9 octobre 1998, qui prévoit la fermeture des maternités pratiquant moins de 300 accouchements par an, a relancé la politique de regroupement des maternités, sous l’effet de laquelle les deux tiers des établissements qui existaient en 1972 ont été fermés.

Je ne reviendrai pas sur le contenu et les conclusions du rapport de la Cour des comptes, qui ont déjà été largement commentés par mes collègues. Je profiterai plutôt de ce débat pour vous informer de la situation plus que préoccupante de la Haute-Normandie, en particulier du département de l’Eure, que je représente, en matière de démographie médicale.

Des sept maternités que mon département comptait dans les années 2000, il n’en reste plus aujourd’hui que quatre, ce qui est bien peu pour une population de 600 000 habitants. Songez que la densité de médecins généralistes et spécialistes dans l’Eure est la plus faible de métropole ! Quant à la Haute-Normandie dans son ensemble, elle est la vingtième région sur vingt-deux pour la démographie médicale.

L’Agence régionale de santé dresse un bilan alarmant en ce qui concerne la densité des professionnels de santé : elle comptabilise quinze gynécologues médicaux pour 100 000 femmes de vingt à quarante-cinq ans, quand la moyenne nationale est à vingt et un, et dix-sept obstétriciens pour un nombre un peu inférieur de femmes de vingt-cinq à quarante-cinq ans, contre vingt-neuf en moyenne dans notre pays. Une vingtaine de bassins de vie de Haute-Normandie présentent une densité de médecins généralistes libéraux inférieure à la moyenne nationale, et le constat est identique pour les spécialistes. C’est dire si la situation est inquiétante !

Madame la ministre, notre collègue Hervé Maurey a publié en 2013, à l’issue des travaux d’un groupe présidé par notre ancien collègue Jean-Luc Fichet, un rapport d’information relatif à la présence médicale sur l’ensemble du territoire. Vous avez partagé son constat, notamment en ce qui concerne le département de l’Eure. En 2015, la situation s’est encore dégradée, et je constate un manque de courage du Gouvernement pour mettre en place des mesures adaptées à la gravité de la situation. Le département de l’Eure est un désert médical, et la situation ne cesse d’empirer : nous manquons de gynécologues, d’obstétriciens et nous n’avons plus de pédiatres.

Difficultés dans l’accès aux soins, inégalités dans la répartition territoriale de l’offre de soins et baisse significative de la démographie médicale : telles étaient les conclusions du rapport de 2013. La situation n’a toujours pas changé, elle a empiré, ce qui est inacceptable.

Au mois de décembre 2012, vous avez lancé un pacte territoire-santé pour lutter contre les déserts médicaux. Dans mon département, plus généralement, dans la région de Haute-Normandie, nous ne pouvons que constater l’insuffisance de ces dispositions. Ces mesures incitatives n’ont pas été décisives, alors même qu’elles ont été coûteuses. Il est temps de mettre en place des mesures volontaristes à l’échelon national.

L’ARS de Haute-Normandie indique qu’il n’y a pas de problème de formation dans notre région. Un important centre hospitalier universitaire se trouve à Rouen, lequel fonctionne parfaitement. Non, le problème, c’est notamment l’évasion des professionnels de santé vers le secteur privé !

Madame la ministre, nous attendons de vraies réponses et non pas un accord sur le constat. Je vous serai reconnaissante de me faire part des mesures que vous souhaitez mettre en place pour répondre à la situation préoccupante des maternités de Haute-Normandie. Comment comptez-vous rendre attractifs les postes hospitaliers, qui, de plus en plus, restent vacants, notamment ceux de gynécologues et d’obstétriciens ? Ni vous, ni les habitants, ni les professionnels de santé, ni moi, personne ne souhaite que la Haute-Normandie reste dans cette inquiétante situation.

Le maintien des maternités, une offre de soins adaptée sont essentiels pour lutter contre la désertification de nos territoires. L’État doit abandonner les seules logiques comptables pour s’intéresser enfin aux citoyens ruraux. (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, à l’évidence, la question des maternités passionne l’opinion et les élus. Il faut dire que c’est un sujet sensible. Vos interventions l’ont montré, tant vous avez mis d’engagement à défendre vos territoires et les maternités qui s’y trouvent, que ce soit en France métropolitaine ou outre-mer.

Il s’agit de savoir dans quelles conditions on donne la vie dans notre pays et comment les femmes sont prises en charge, accompagnées et ramenées à leur domicile.

Chaque année, près de 800 000 bébés naissent en France. C’est considérable ! Au-delà du chiffre, ce sont 800 000 aventures humaines qui commencent dans les maternités. Le lieu de naissance n’est pas seulement le nom d’une ville inscrite sur une carte d’identité ou un passeport, il est attaché à des souvenirs, le plus souvent heureux, qui permettent d’écrire l’histoire familiale.

Tout cela crée un attachement réel à des établissements, à des équipes soignantes. Ainsi, dans mon département où certains établissements réalisent la quasi-totalité des accouchements de ce territoire, sur le papier, tout le monde est né au même endroit. Cela donne l’occasion d’échanger des souvenirs, de se raconter des histoires. Sur le modèle des souvenirs d’écoliers, où l’on se demande si l’on a eu telle maîtresse ou tel maître, on se demande quelle sage-femme, quel médecin nous a accompagnés, pris en charge, comment était le service au moment de notre séjour.

Si cet attachement mémoriel reste intact, la carte de nos maternités, elle, a considérablement changé au cours des dernières décennies. En effet, notre pays s’est beaucoup transformé, de grands progrès médicaux ont été réalisés, qui ont accru le niveau d’exigence dans la qualité de prise en charge des parturientes.

La carte des maternités de 2015 n’a donc plus rien à voir avec celle des décennies précédentes. Depuis un demi-siècle, un certain nombre des maternités de notre pays ont fermé et nous vivons un vaste mouvement de restructuration de nos établissements. Pour autant, nous ne pouvons considérer que cette restructuration s’est traduite par une dégradation de la prise en charge de la naissance, bien au contraire. Un double mouvement s’est engagé avec, d’une part, une concentration des maternités autour d’un seuil minimum d’activité et, d’autre part, la définition d’une organisation graduée des prises en charge en trois niveaux : maternités de niveau I, II ou III. Ce changement a constitué un progrès réel. J’y reviendrai dans un instant, mais je tiens à dire d’emblée que ce mouvement n’est pas contradictoire avec l’affirmation d’un principe de proximité qui répond à des attentes, à des besoins et à des préoccupations.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous l’avez souligné, le fil conducteur de cette restructuration est clair, c’est celui de la sécurité. Si la sécurité est une exigence, elle est surtout la clef de la confiance. Ne nous y trompons pas : notre population est à la fois attachée à des maternités de proximité et absolument intraitable sur le niveau de sécurité que les femmes et les bébés sont en droit d’y trouver.

Vous l’avez souligné, notre pays s’enorgueillit d’avoir des niveaux de fécondité parmi les plus élevés d’Europe. Les femmes, mais aussi les hommes, ont confiance dans la prise en charge des accouchements. Or la confiance ne se décrète pas. C’est pourquoi nous devons de façon régulière réactualiser l’état de nos connaissances. C’est tout l’enjeu du rapport demandé à la Cour des comptes par l’ancienne présidente de la commission des affaires sociales du Sénat, Annie David. Ce document, qui, comme l’a souligné l’actuel président de la commission des affaires sociales, Alain Milon, est d’une subtilité beaucoup plus grande que ce que certains ont laissé croire, dresse un constat qui doit nous interpeller, au-delà de la question même de la localisation des maternités.

Ce rapport souligne en effet que notre pays présente encore des indicateurs de périnatalité qui ne sont pas à la hauteur des ambitions et de la qualité de notre système de santé. Qu’il s’agisse du nombre d’enfants qui naissent sans vie, de ceux qui décèdent après l’accouchement ou des mères qui décèdent en donnant la vie, la France a encore beaucoup de progrès à réaliser. S’il existe un débat sur la pertinence des comparaisons européennes ou internationales qui sont établies sur la base de ces indicateurs, pour des raisons de méthode sur lesquelles je ne m’étendrai pas, il n’en demeure pas moins qu’il nous faut agir.

Agir, c’est d’abord regarder la réalité en face. L’attention médiatique qui a accompagné la publication du rapport de la Cour des comptes s’est très largement focalisée sur les quelques situations locales qui y sont mentionnées, et tous les intervenants ont évoqué la précipitation avec laquelle ils ont lu ce rapport pour savoir ce qu’il en était de leur propre département. Si ces situations méritent une attention particulière, je veux dire avec la plus grande fermeté qu’elles ne sont pas à l’origine de la faiblesse de nos indicateurs en périnatalité. Les défis qui sont aujourd’hui devant nous sont évidemment ceux du temps d’accès et de la démographie médicale, mais aussi et surtout ceux de la prévention, du suivi prénatal pour repérer les grossesses à risque et de l’accompagnement du retour à domicile.

Sur ces points, de très fortes inégalités sociales demeurent. Je prendrai pour seul exemple la recommandation faite aux femmes enceintes de bénéficier de sept consultations prénatales au moins. On observe que la part de femmes ayant eu moins de sept visites prénatales reste inversement proportionnelle au niveau d’études : 17 % des femmes ayant un faible niveau d’études n’y ont pas recours, contre moins de 5 % des femmes ayant un diplôme supérieur ou égal au baccalauréat. Il y a donc là des marges de progression. La question des conditions d’accès aux soins, qui, ainsi que l’a souligné Didier Guillaume, est l’un des enjeux de la mise en place du tiers payant, ne peut laisser indifférent.

Le premier objectif, c’est celui de la prévention et du suivi des femmes enceintes. La prévention regroupe tout un ensemble de mesures et d’attentions à des situations médicales et sociales qui ont un impact direct sur la mortalité néonatale.

J’évoquerai d’abord la question du tabac. J’ai eu l’occasion de rappeler une douloureuse réalité : la France est le pays d’Europe où les femmes enceintes fument le plus. Ainsi, 17 % de nos concitoyennes continuent de fumer pendant leur grossesse, même lorsqu’elles sont proches du terme. Or nous savons que le tabagisme augmente le risque de prématurité et de mort subite du nourrisson. C'est la raison pour laquelle j’ai annoncé la mise en place d’un nouveau pictogramme « femme enceinte » sur les paquets de cigarettes dès le mois d’août prochain, à l’instar de ce qui a été décidé pour l’alcool voilà plusieurs années. Il s’agit de sensibiliser les femmes au danger du tabac pendant leur grossesse.

L’obésité et le surpoids constituent également un important facteur de risque pour la santé des mères et des nouveau-nés. Le projet de loi relatif à la santé contient là aussi des mesures fortes de prévention, notamment la mise en place d’une information nutritionnelle claire et uniformisée sur les aliments.

Promouvoir cette politique de santé publique au plus près des patients est l’une des grandes missions du médecin généraliste. Depuis trois ans, j’ai considérablement revalorisé la rémunération du médecin traitant pour les actes de santé publique, et pas seulement pour les soins et les prises en charge sanitaires. Son rôle sera encore renforcé dans le cadre de ce texte.

Plusieurs d’entre vous, en particulier Didier Guillaume, ont évoqué le pacte territoire-santé qui a été mis en place et qui donne des résultats, y compris en Haute-Normandie où je me suis rendue voilà quelques jours. J’y ai visité un établissement de santé comptant l’une des rares maternités bénéficiant du label « ami des bébés », qui est très prisé à l’échelon tant national qu’international et qui est considéré comme une réussite en France. Madame Duranton, la région Haute-Normandie répond donc très bien aux besoins et aux attentes de ses habitantes.

Les enjeux d’attractivité sont clairement posés. C’est la raison pour laquelle j’ai confié une mission à Jacky Le Menn afin qu’il formule des propositions pour que les praticiens hospitaliers aient envie de s’installer dans ces établissements. L’installation de la médecine libérale, la présence des hôpitaux de proximité, ces deux facteurs sont liés, parce qu’il n’y a d’hôpitaux que là où il y a des territoires vivants et il n’y a de médecine libérale que là où les hôpitaux de proximité demeurent. C’est cette politique que je défends.

Vous avez été peu nombreux à évoquer la coercition à l’égard des médecins libéraux : les propos en faveur d’une telle mesure émanaient de la majorité sénatoriale, c’est-à-dire de l’opposition nationale. Les professionnels de santé entendront. Ce n’est en tout cas pas la position du Gouvernement.

Le deuxième objectif, c’est celui de la coordination et des parcours.

Pour lutter contre la prématurité évitable, il nous faut renforcer la coordination des acteurs impliqués dans la périnatalité et harmoniser leurs pratiques. Pour assurer la fluidité des parcours, éviter les ruptures et garantir ainsi à toutes les femmes une offre de qualité, les réseaux régionaux de périnatalité constituent un acteur incontournable. Ils assurent des formations pluridisciplinaires aux professionnels et offrent un appui méthodologique aux établissements pour améliorer leur organisation et leurs pratiques. Je donnerai très prochainement aux directeurs généraux des agences régionales de santé l’objectif de consolider ces réseaux de santé en périnatalité et de mobiliser tous les acteurs concernés pour couvrir l’ensemble du territoire régional.

Vous m’avez demandé, mesdames, messieurs les sénateurs, si les actions sanitaires des agences régionales de santé étaient vérifiées, contrôlées. Je tiens à vous rassurer : le ministère de la santé s’assure bien entendu que les objectifs fixés à chacune des agences régionales de santé, qu’il s’agisse de la mise en place d’actions de prévention, d’actions de réseau ou du suivi des établissements, sont respectés et mis en œuvre conformément aux exigences que nous posons.

La mise en place des réseaux de soins n’est pas tant un enjeu organisationnel qu’un enjeu social. Cela a déjà été dit, les femmes en situation de précarité sont les plus exposées aux risques de complications. Nous devons donc faire en sorte que toutes les femmes soient bien accompagnées au cours de leur grossesse. J’insiste sur ce point, car qui ne mesure pas que nos mauvais indicateurs de périnatalité sont dus à un défaut de prévention et d’accompagnement de certaines catégories de la population n’a pas compris les véritables défis posés à notre système de santé.

Nous devons donc développer le suivi en amont en favorisant par exemple les consultations avant même le début de la grossesse afin d’évaluer d’éventuels facteurs de risque. Nous devons également améliorer le suivi pendant la grossesse pour dépister ces facteurs et, le cas échéant, orienter les patientes concernées vers un professionnel ou une structure adaptée.

Dans certains départements – vous les reconnaîtrez aisément –, des femmes se présentent le jour de leur accouchement sans avoir vu un seul professionnel au cours de leur grossesse. Comment peut-on imaginer que la santé de ces femmes et de leurs enfants puisse être de la même qualité que celle des femmes ayant vu un médecin tous les mois au cours de leur grossesse ? Nous devons prendre en compte cette réalité, laquelle est concentrée dans quelques territoires et dans quelques départements.

Nous devons aussi garantir un bon suivi après la grossesse en organisant mieux l’accompagnement des femmes à leur retour à domicile, en lien avec les professionnels de santé. Le dispositif PRADO mis en place par l’assurance maladie constitue un élément important.

De même, nous devons diversifier l’offre de prise en charge des naissances. Les maisons de naissance, que vous connaissez, car elles résultent d’une proposition de loi sénatoriale, seront prochainement expérimentées. Il s’agit de permettre à des femmes d’accoucher dans des structures où les prises en charge sont assurées par des sages-femmes, dans une logique physiologique et de moindre médicalisation, mais qui sont adossées à des établissements totalement sécurisés.

Le troisième objectif, c’est l’accès aux maternités dans la proximité et la sécurité. Les 13 maternités – sur un total de 544 – dont le nombre annuel d’accouchements ne dépasse pas 300 ont été abondamment évoquées. La Cour des comptes estime qu’il est nécessaire d’organiser un suivi spécifique de ces établissements. Je tiens à vous rassurer : ces 13 maternités sont suivies attentivement, et dès lors qu’elles respectent les règles de sécurité, elles pourront poursuivre leur activité. Ce chiffre signifie aussi que la plus grande partie des recompositions a été faite dans de bonnes conditions.

La question qui se pose est de savoir dans quelles conditions les femmes peuvent accoucher à proximité de leur domicile et en toute sécurité. Proximité et sécurité sont non pas de simples objectifs qui peuvent être opposés ou mis en balance, mais deux exigences essentielles. Depuis que je suis aux responsabilités, j’ai constaté que, à chaque fois que des doutes ou des inquiétudes se sont manifestés sur des situations locales, c’est bien à l’aune de ces deux critères que les agences régionales de santé ont pris les décisions qui s’imposaient.

En 2016 – je réponds en particulier à une question de M. Milon, reprise ensuite par M. Vanlerenberghe –, nous disposerons des données nécessaires pour évaluer les effets de l’éloignement des maternités sur les indicateurs de périnatalité. Sans revenir sur le raisonnement que j’ai déjà tenu, je ne pense pas que l’éloignement soit le facteur principal expliquant nos mauvais résultats. Les enjeux de santé publique que j’ai évoqués sont bien plus importants.

Pour garantir des conditions d’accouchement absolument sûres, nous devons être intraitables sur le respect des normes d’organisation et de fonctionnement dans les établissements de santé. La Cour des comptes a fait des préconisations en ce sens, en particulier sur la présence de personnels qualifiés, mais aussi sur la disponibilité d’un plateau technique adapté.

La présence de sages-femmes, d’anesthésistes, d’obstétriciens et de pédiatres est évidemment indispensable. Je le dis, car, alors que chacun déclare ici qu’elle est évidemment indispensable, il arrive que, sur le terrain, alors que l’un ou l’autre manque, on voudrait faire comme si l’on pouvait s’en passer. On ne peut pas se passer de sages-femmes, d’anesthésistes, d’obstétriciens et de pédiatres dans les maternités !

Dans certains établissements, le recrutement de ces personnels se révèle difficile et la stabilité des équipes est complexe à préserver. Maintenir l’attractivité des professions médicales dans tous les établissements de santé est pour moi un enjeu majeur. À cet égard, je serai évidemment très attentive aux conclusions du rapport que me remettra prochainement votre ancien collègue Jacky Le Menn.

Quand les conditions de sécurité ne sont pas réunies, nous devons assumer de dire que la solution est non pas dans le maintien à tout prix d’une maternité, mais dans la définition de réponses nouvelles et mieux adaptées à un territoire, par exemple la mise en place de centres périnatals de proximité. Ces structures médicales assurent des consultations prénatales et post-natales au plus près des patientes. Les sages-femmes y jouent un rôle essentiel. Elles s’insèrent pleinement dans les réseaux de santé périnatals.

Je tiens à profiter de cette occasion pour rappeler la grande avancée que constitue la création d’un statut médical de sage-femme des hôpitaux au sein de la fonction publique hospitalière. Ce nouveau statut reconnaît leur place essentielle à l’hôpital et leur participation en ville à la définition des projets de prévention, de soins et de recherche relevant de leurs compétences.

Parfois, néanmoins, il est vrai que la distance peut faire peser un risque sur l’accouchement des femmes, même si je ne pense pas que l’on puisse dire que, dans notre pays, le nombre de femmes accouchant sur les routes soit très élevé. Si la diminution du nombre de maternités n’a pas dégradé le temps d’accès moyen – dix-sept minutes entre le domicile et la maternité, selon la Cour des comptes –, il existe incontestablement des disparités fortes. Malgré un faible niveau d’activité, certaines maternités sont donc maintenues dès lors qu’elles répondent à une exigence territoriale et que la sécurité y est assurée.

Le Gouvernement soutient les établissements de proximité. Agir en faveur des soins de proximité, tel est le sens de mon action, car je pense fortement que la présence d’établissements de santé dans nos territoires est un facteur d’égalité et d’efficacité. En tant qu’élue d’un territoire à la fois urbain et rural, je sais l’importance des établissements de proximité en milieu rural.

Nous devons renforcer les liens avec les maternités voisines et les professionnels de santé du territoire. Tel est le sens des groupements hospitaliers de territoires que prévoit le projet de loi relatif à la santé. Ils doivent permettent d’insérer chaque établissement, dont les établissements de proximité, dans un réseau d’établissements, dont certains ont un niveau de technicité plus élevé. Ces groupements hospitaliers de territoires renforceront les coopérations entre hôpitaux d’un même territoire. Leur rôle sera en particulier important pour les maternités.

Pour limiter les effets du faible nombre d’actes sur la situation financière de certains établissements, j’ai décidé de leur apporter un soutien financier. J’ai ainsi mis en place un dispositif permettant de compléter la tarification à l’activité, dont nous savons qu’elle est partiellement inadaptée aux établissements isolés, qui ont, par construction, une faible activité. En 2014, trente-quatre maternités ont ainsi bénéficié d’importantes aides financières en raison de leur isolement.

Mesdames, messieurs les sénateurs, la France dispose d’un système de santé envié dans le monde entier. L’excellence de nos pratiques, la mobilisation de nos professionnels, la garantie de l’accès de tous nos concitoyens aux structures de soins sont autant de raisons d’avoir confiance dans l’avenir de notre système.

Le rapport de la Cour des comptes nous rappelle que, en matière de naissances, notre pays peut et doit encore progresser. Mieux prévenir, mieux coordonner et mieux sécuriser : telles sont les ambitions de la politique que je porte pour les maternités, pour nos établissements de santé et pour l’offre de soins de manière plus générale. Ces ambitions trouveront une traduction dans le projet de loi relatif à la santé, que vous examinerez très prochainement.

Ma détermination en faveur de la qualité de l’offre de soins, de l’accessibilité, de la proximité et de la sécurité est absolument intacte, et je sais pouvoir compter sur la vôtre, ainsi que sur votre vigilance. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe écologiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE. – M. Michel Mercier applaudit également.)