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CHAPITRE IV
LA SANTÉ

La loi n° 83-663 du 22 juillet 1983 complétant la loi du 7 janvier 1983 relative à la répartition des compétences entre les communes, les départements, les régions et l'Etat a fixé les compétences confiées aux collectivités territoriales en matière de santé. Ces dispositions se trouvent codifiées aux articles L. 1422-1, L. 1423-1 et suivants, L. 2111-2 et suivants et L. 3112-3 du code la santé publique.

L'évolution de la répartition des compétences en matière sanitaire et hospitalière a été peu favorable aux collectivités territoriales, alors que de larges responsabilités leur sont reconnues en matière sociale.

En matière hospitalière, si les établissements publics de santé sont bien des établissements publics locaux, ce rattachement historique à une collectivité territoriale se limite pratiquement à la présidence du conseil d'administration, l'administration, la gestion et le pilotage du système hospitalier échappant largement aux collectivités locales au profit de l'Etat et des organismes de sécurité sociale.

En matière sanitaire, l'article L. 4221-1 du code général des collectivités territoriales donne simplement compétence au conseil régional pour promouvoir le développement sanitaire de la région.

Le département, pour sa part, s'est vu reconnaître par les lois de décentralisation des compétences en matière de prévention sanitaire. Sont ainsi à sa charge les actions de protection sanitaire de la famille et de l'enfance ainsi que les actions de lutte contre la tuberculose, le cancer, la lèpre et les maladies vénériennes. A cet effet, il assure l'organisation et le financement du service de protection maternelle et infantile, des services de vaccination par le vaccin antituberculeux BCG, des dispensaires antituberculeux et antivénériens. Les services départementaux de vaccination sont également organisés et financés par le département.

Les maires exercent quant à eux, au titre de leur compétence de police générale, une mission de protection de la santé publique et de prévention des risques sanitaires. Les communes peuvent également créer des services communaux d'hygiène et de santé, dont certains exercent des compétences en matière d'hygiène, en lieu et place de l'Etat.

Article 53
(art. L. 6115-7 du code de la santé publique)
Participation de représentants des régions, avec voix consultative,
dans les commissions exécutives des agences régionales de l'hospitalisation

Cet article a pour objet de modifier l'article L. 6115-7 du code de la santé publique, afin de prévoir la participation, avec voix consultative, de deux représentants de la région désignés par le conseil régional au sein de la commission exécutive de chaque agence régionale de l'hospitalisation.

Si la région a été progressivement consacrée comme l'échelon pertinent de régulation de l'offre de soins, les réformes se sont jusqu'à présent davantage traduites par une déconcentration que par une décentralisation des compétences.

Les agences régionales de l'hospitalisation ont été créées par l'ordonnance n° 96-344 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, afin de remédier à la dispersion des responsabilités entre les préfets et l'assurance maladie.

Constituées sous la forme juridique d'un groupement d'intérêt public entre l'Etat et l'assurance-maladie, elles ont pour mission de « définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer leurs ressources ».

A cette fin, elles fixent les limites des secteurs sanitaires et psychiatriques, arrêtent les schémas régionaux d'organisation sanitaire et se prononcent sur les demandes d'autorisation relatives aux établissements de santé publics et privés ainsi que sur les retraits d'autorisation. Par ailleurs, elles concluent avec les établissements de santé, publics ou privés, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens.

Placées sous la tutelle des ministres chargées de la santé et de la sécurité sociale, elles sont dirigées par un directeur, nommé par décret, et administrées par une commission exécutive, qui associe de manière paritaire l'Etat et l'assurance-maladie. La commission exécutive est présidée par le directeur qui dispose d'une voix prépondérante. Suivant leur nature, les décisions sont prises par le directeur ou la commission.

Le bilan du fonctionnement des agences régionales de l'hospitalisation ouvre la perspective de leur transformation en agences régionales de la santé.

Dans son rapport pour avis sur les crédits de la santé pour 2003 au nom de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale M. Jean-Luc Préel dresse un bilan doublement positif du fonctionnement des agences régionales de l'hospitalisation : « D'abord, les agences portent une certaine forme de modernisation administrative, améliorant la coopération entre les services de l'Etat et ceux de l'assurance-maladie. Ensuite, les ARH ont posé les jalons d'une authentique planification hospitalière93(*). »

Il note que le recours à la formule du groupement d'intérêt public a favorisé le décloisonnement des administrations, amélioré la coopération entre les services de l'Etat et ceux de l'assurance-maladie et conféré une grande souplesse de fonctionnement aux agences.

Celles-ci ont effectué un important travail de planification hospitalière. Les schémas régionaux d'organisation sanitaire de la deuxième génération, arrêtés par leurs directeurs après avis de leurs commission exécutive au terme d'une large concertation, sont devenus des « documents de référence, non seulement pour les professionnels de la santé (médecine hospitalière et ambulatoire), mais aussi pour les élus et les associations de patients. »

En revanche, les agences régionales de l'hospitalisation ont largement échoué à mettre en oeuvre les restructurations de l'offre de soins qui demeure marquée par un important excédent de lits (29.000 en 2001) associé à de fortes inégalités territoriales.

En outre, leurs compétences restent enchevêtrées avec celles des préfets et de l'assurance maladie. Pour assurer plus de cohérence au système, l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 a transféré aux directeurs des agences régionales de l'hospitalisation certaines des compétences résiduelles détenues par le préfet en matière hospitalière, en particulier la suspension, en cas d'urgence et de danger grave, du droit d'exercer des médecins exerçant dans un établissement de santé. Elle a conféré aux agences un pouvoir de contrôle sur le fonctionnement des établissements de santé, sans préjudice des pouvoirs de police générale des préfets, en cas de crise notamment.

Surtout, la limitation du champ des compétences des agences régionales au seul secteur de l'hospitalisation publique et privée ne leur permet pas d'assurer la coordination des interventions autour de la prise en charge d'un patient. MM. Christophe Pascal et David Piovesan relèvent ainsi que : « La multiplication des alternatives à l'hospitalisation classique (hospitalisation ambulatoire, hospitalisation à domicile), le développement des pathologies chroniques liées au vieillissement et aux situations de dépendance, la médicalisation sans cesse croissante de la prise en charge du handicap rendent chaque jour plus artificiels les cloisonnements sectoriels de l'appareil administratif et financier établis entre l'hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social94(*). »

D'aucuns, à l'instar de M. Jean-Luc Préel, préconisent donc la création d'agences régionales de santé sous la forme d'établissements publics regroupant les compétences en matière de gestion du système hospitalier régional privé et public, de médecine exercée en secteur ambulatoire et de prévention. M. Préel, dans son rapport précité écrit que :

« Le rôle d'une éventuelle agence régionale de santé serait de surmonter les cloisonnements actuels en appliquant une véritable politique de santé régionale, sur la base d'un objectif régional de dépenses d'assurance-maladie (ORDAM). Cet ORDAM serait une fraction régionale de l'ONDAM national voté par le Parlement et réparti sur des critères objectifs (mortalité, morbidité...), fraction éventuellement abondée par le conseil régional sur ses ressources propres.

« La création des ARS doit se conformer aux impératifs de la démocratie : cet exécutif sanitaire serait donc responsable devant une instance régionale, le « conseil régional de santé ». Ce conseil serait composé de représentants des acteurs de la santé, des patients et des anciens malades, ainsi que de professionnels médicaux et paramédicaux, tous élus par collèges. Le conseil régional de santé estimerait les besoins à partir des travaux des observatoires régionaux de santé (offre de soins, démographie, formation, prévention... ) veillerait à l'adéquation des moyens à engager et contrôlerait l'ARS en élisant les membres de son conseil d'administration. Ce conseil d'administration comprendrait des représentants du conseil régional.

« Par la suite, l'intérêt croissant des conseillers régionaux pour les problèmes de santé conduirait probablement le directeur de l'ARS à rendre des comptes devant le conseil régional et à devenir l'un des services de la région. A titre d'exemple, l'implication des élus locaux a ainsi été la clef du succès de la démarche de régionalisation sanitaire en Espagne.

« La création de l'ARS supposerait un renforcement des échelons régionaux de ses interlocuteurs : unions régionales des caisses d'assurance-maladie, unions régionales des professions de santé, échelons régionaux des ordres médicaux et paramédicaux. »

Cette question excède le champ de compétences de votre commission des Lois. Elle constate toutefois que, compétentes en matière de développement économique et d'aménagement du territoire, les régions ne peuvent se désintéresser de l'organisation hospitalière.

22 millions de personnes sont en effet hospitalisées chaque année et 10 millions admises aux urgences. L'enjeu financier est considérable, puisque les hôpitaux consomment près de 45 % des dépenses de soins et biens médicaux. Les enjeux sociaux et politiques ne doivent pas non plus être négligés : les hôpitaux comptent en effet plus d'un million de salariés et constituent souvent les premiers employeurs de la commune dans laquelle ils sont implantés.

Le rôle actuel des conseils régionaux semble bien modeste au regard de ces enjeux.

Certains de leurs représentants siègent au sein des conseils régionaux de la santé, institués par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, qui sont consultés par les agences régionales de l'hospitalisation lors de l'élaboration des schémas d'organisation sanitaire. Certains conseils régionaux participent financièrement, dans le cadre des contrats de plan, à des actions dans le domaine de la santé.

La participation de représentants des régions, avec voix consultative, au sein des commissions exécutives des agences régionales d'hospitalisation présenterait un double intérêt :

- d'une part, elle leur permettrait d'être informées de la recomposition de l'offre de soins et de faire entendre leurs préoccupations en matière de développement sanitaire et d'aménagement du territoire régional ;

- d'autre part, elle associerait des élus au fonctionnement d'une commission souvent décriée comme un organe technocratique.

La question d'une participation active des régions au financement des équipements sanitaires et aux décisions des agences régionales de l'hospitalisation, prévue à titre expérimental par l'article suivant du présent projet de loi, recouvre des enjeux bien plus importants.

Le présent article précise d'ailleurs que les deux représentants du conseil régional cesseraient de siéger au sein de la commission exécutive de l'agence régionale d'hospitalisation si la région participait à cette expérimentation. Dans ce cas en effet, la composition de cette commission deviendrait tripartite et les conseillers régionaux y siègeraient avec voix délibérative.

Votre commission des Lois vous propose d'adopter l'article 53 sans modification.

* 93 Avis n° 230 (Assemblée nationale - douzième législature), page 11.

* 94 Quelle régionalisation pour le système de santé - Regards sur l'actualité n° 288, pages 13 à 26.