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Article 54
Possibilité pour les régions de participer, à titre expérimental,
au financement d'équipements sanitaires et de siéger,
avec voix délibérative, au sein des commissions exécutives
des agences régionales d'hospitalisation

Cet article a pour objet de donner aux régions la faculté de participer, à titre expérimental, au financement d'équipements sanitaires et de siéger, avec voix délibérative, au sein des commissions exécutives des agences régionales d'hospitalisation.

1. Le dispositif proposé par le projet de loi

La durée de l'expérimentation serait fixée à cinq ans.

Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixerait la liste des agences autorisées à conclure une convention avec la région dans laquelle elles exercent leur mission. La rédaction proposée implique que les directeurs d'agences ne seraient pas tenus de participer à l'expérimentation.

Cette convention, d'une durée obligatoirement comprise entre trois et cinq ans, fixerait les modalités de la participation « volontaire » de la région au financement d'équipements sanitaires ainsi que sa contribution au fonctionnement de l'agence régionale d'hospitalisation. Elle serait signée par le président du conseil régional et par le directeur de l'agence, qui serait tenu de recueillir l'avis préalable de la commission exécutive. Les régions ne seraient donc bien évidemment pas non plus tenues de participer à l'expérimentation ; en revanche, dès lors qu'elles s'y seraient engagées, elles seraient tenues de contribuer au fonctionnement des agences en lui allouant des moyens financiers, humains ou une aide technique.

La signature de la convention entraînerait la modification de la composition de la commission exécutive de l'agence régionale d'hospitalisation. Celle-ci ne comprendrait plus pour moitié des représentants de l'Etat et de l'assurance maladie mais un tiers de représentants de l'Etat, un tiers de représentants des organismes d'assurance-maladie et un tiers de représentants de la région, désignés par le conseil régional dans les mêmes conditions que les membres de la commission permanente, c'est-à-dire en son sein, au scrutin de liste à la représentation proportionnelle à la plus forte moyenne, sans panachage ni vote préférentiel. Chacun des membres de la commission exécutive prendrait part aux décisions. En conséquence, les deux représentants de la région disposant d'une voix consultative, institués par l'article 53 du présent projet, ne siègeraient pas.

Les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation seraient précisées par décret en Conseil d'Etat.

Aucune évaluation n'est prévue, en contradiction aussi bien avec la jurisprudence du conseil Constitutionnel qu'avec les dispositions de la loi organique relative à l'expérimentation par les collectivités territoriales, rappelées dans l'exposé général du présent rapport.

2. La position de la commission des Lois

« Reconnaître la compétences des régions pour réaliser des investissements en matière d'équipement sanitaire dans le cadre de l'aménagement du territoire et conformément au schéma d'organisation sanitaire et sociale » constitue la proposition n° 36 du rapport de la Commission pour l'avenir de la décentralisation présidée par notre collègue Pierre Mauroy.

Comme on l'a vu, les équipements sanitaires répondent en effet incontestablement à une préoccupation d'aménagement du territoire.

Toutefois, votre rapporteur a pu se rendre compte, au cours de ses auditions, que la perspective d'une décentralisation du système de santé au niveau régional ne rencontrait pas l'adhésion de l'ensemble des conseils régionaux, loin s'en faut.

Nombre de régions hésitent à s'engager faute d'expérience et de savoir-faire indiscutable dans ce domaine, tandis que d'autres souhaitent se cantonner aux champs de la prévention et des programmes de santé publique. Les réticences des régions tiennent surtout aux transferts de charges considérables qu'impliquerait leur participation au financement des équipements hospitaliers, compte tenu, d'une part, de l'état de vétusté des bâtiments, d'autre part, des investissements croissants que nécessitera, dans les années à venir, le recours de la médecine à des technologies de plus en plus sophistiquées.

L'expérimentation prévue par le présent article présente l'intérêt de permettre aux régions, en contrepartie de leur implication financière, de participer aux décisions des agences régionales de l'hospitalisation, en particulier à la définition des schémas d'organisation sanitaire.

Il importe également, compte tenu de l'ampleur des charges auxquelles les régions devraient faire face, de rappeler que tout transfert, toute extension de compétences entre l'Etat et les collectivités territoriales doit faire l'objet d'une compensation financière, ainsi que le prévoit désormais l'article 72-2 de la Constitution.

D'aucuns craignent à l'inverse que la politique d'investissement des régions, par son incidence sur les dépenses de fonctionnement des hôpitaux, ne fasse peser de lourdes charges sur l'assurance maladie, d'une part, et n'entrave les restructurations prévues par les schémas d'organisation sanitaire, d'autre part.

La double obligation faite, par les articles L. 6122-1 et L. 6122-2 du code de la santé publique, aux projets d'investissements relatifs aux établissements de santé public ou privé d'être compatibles avec les schémas d'organisation sanitaire et d'obtenir une autorisation de l'agence régionale d'hospitalisation devrait dissiper ces craintes. Avant l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003, certaines autorisations étaient délivrées par le ministre chargé de la santé ; désormais il ne dispose plus que d'un pouvoir hiérarchique.

Enfin, si l'intervention des conseils régionaux semble pleinement justifiée, en particulier à l'égard des centres hospitaliers universitaires puisqu'elles disposent d'une compétence de droit commun en matière de formation professionnelle, la question de la participation d'autres collectivités territoriales au financement des hôpitaux locaux mérite d'être posée. Dans la mesure où nombre d'entre eux prennent en charge des personnes âgées, l'intervention des conseils généraux ne serait pas non plus dénuée de logique.

Votre commission des Lois ne peut donc que souscrire à la méthode proposée et au recours à l'expérimentation. Elle vous soumet un amendement de réécriture globale ayant pour objet :

- de fixer à quatre ans la durée de l'expérimentation ;

- d'instaurer un délai d'un an à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi pour la présentation par les régions de leur candidature à l'expérimentation ;

- de prévoir la publication par décret de la liste des régions dont la candidature a été retenue ;

- de préciser que le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation est tenu de signer une convention avec les régions dont la candidature a été retenue, tout en maintenant l'avis de la commission exécutive de l'agence ;

- d'imposer une évaluation des résultats de l'expérimentation, communiquée au Parlement, avant son terme.

Signalons qu'afin d'accélérer les investissements immobiliers des établissements de santé prévus par le « plan Hôpital 2007 », l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, prise en application de la loi n° 2003-591 du 2 juillet 2003 habilitant le Gouvernement à simplifier le droit :

- permet aux collectivités territoriales de réaliser des opérations immobilières pour le compte des hôpitaux, y compris sur leur domaine public par le biais d'un bail emphytéotique ;

- autorise les établissements de santé à passer des marchés globaux de conception, réalisation et maintenance, pour les investissements immobiliers et d'équipements ;

- ouvre aux sociétés d'économie mixtes locales les sociétés d'économie mixte locales, aux offices publics d'aménagement et de construction et aux sociétés anonymes d'habitations à loyer modérés la possibilité de réaliser des opérations de conception, réalisation, entretien ou maintenance ainsi que, le cas échéant, de financement d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux pour les besoins d'un établissement public de santé.

Votre commission des Lois vous propose d'adopter l'article 54 ainsi modifié.