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Article 58
(art. L. 4311-7, L. 4311-8, intitulé du titre VIII du livre III
de la quatrième partie, chapitre unique du titre VIII du livre III
de la quatrième partie, art. L. 4381-1, chapitre II nouveau du titre VIII
du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique)
Gestion des écoles de formation des professions paramédicales

Cet article a pour objet de confier aux régions la responsabilité de la gestion des écoles de formation des professions paramédicales, l'Etat restant compétent pour délivrer les diplômes et fixer le numerus clausus d'étudiants.

1. Le droit en vigueur

Nées de la spécialisation toujours croissante de la médecine et de l'accroissement continu de la demande de soins, les professions paramédicales regroupent les infirmiers, les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les pédicures et podologues, les masseurs kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes, les diététiciens, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les techniciens de laboratoire, les opticiens lunetiers et les audioprothésistes.

Au total près de 720.000 professionnels de santé exercent soit en secteur salarié, dans les établissements de soins, médico-sociaux ou sociaux, dans des cabinets médicaux, dans des laboratoires, soit en secteur libéral, auquel la plupart d'entre eux peuvent avoir également accès.

Les formations conduisant à ces professions sont d'une durée comprise entre un an pour les plus courtes (aides-soignants, auxiliaires de puériculture) et quatre ans - en pratique-  pour la plus longue (orthophonistes). Les autres formations durent deux ans (opticiens lunetiers, audioprothésistes, diététiciens, techniciens de laboratoire) ou trois ans (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, pédicures podologues, psychomotriciens, ergothérapeutes, manipulateurs d'électroradiologie médicale, orthoptistes). La plupart des formations sont dispensées dans des écoles ou des instituts sous tutelle du ministère chargé de la santé, les autres sont dispensées en université ou dans des écoles relevant du ministère chargé de l'éducation nationale.

Des spécialisations sont possibles dans certaines disciplines notamment après des études d'infirmière : puéricultrice, infirmière anesthésiste ou infirmière de bloc opératoire.

Ces instituts ne fonctionnent pas dans le cadre des universités, même si plusieurs enseignants sont des fonctionnaires de l'éducation nationale, et leur financement est, pour l'essentiel, à la charge de l'assurance maladie. Pour certaines de ces professions, l'Etat fixe les quotas d'étudiants.

2. Le dispositif proposé par le projet de loi

? Le premier paragraphe (I) tend à modifier l'article L. 4311-7 du code de la santé publique afin de prévoir que, pour l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière, les candidats ne peuvent être admis à subir les examens que s'ils ont accompli leur scolarité dans un institut de formation en soins infirmiers autorisé non plus par le ministre chargé de la santé mais par la région, dans les conditions prévues à l'article L. 4382-3 que le sixième paragraphe (VI) du présent article tend à insérer.

? Le deuxième paragraphe (II) tend à abroger l'article L. 4311-8 du même code, selon lequel la direction des instituts de formation en soins infirmiers préparant au diplôme d'Etat ne doit être confiée qu'à des personnes agréées par le ministre chargé de la santé, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, cet agrément pouvant être retiré dans les mêmes formes en cas d'incapacité ou de faute grave.

En effet, aux termes du texte proposé par le VI du présent article pour le deuxième alinéa de l'article L. 4382-3, les directeurs des instituts de formation seraient désormais agréés par le président du conseil régional, après avis du préfet de région.

? Le troisième paragraphe (III) a pour objet d'intituler : « Dispositions communes et compétences respectives de l'Etat et de la région » le titre VIII du livre III (« auxiliaires médicaux ») de la quatrième partie (« professions de santé ») du code de la santé publique, actuellement relatif aux dispositions communes.

? Le quatrième paragraphe (IV) tend à transformer le chapitre unique de ce titre en un chapitre premier et à l'intituler : « Dispositions communes ».

? Le cinquième paragraphe (V) vise à abroger l'article L. 4381-1 du code de la santé publique, aux termes duquel « le nombre des étudiants ou élèves admis à entreprendre des études en vue de la délivrance des diplômes, certificats ou titres exigés pour l'exercice des professions d'auxiliaires médicaux peut être fixé chaque année compte tenu des besoins de la population et de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques, dans des conditions et selon des modalités déterminées pour chaque profession par décret en Conseil d'Etat, après consultation de la commission compétente du conseil supérieur des professions paramédicales. » Les dispositions relatives au numerus clausus des étudiants figureraient, modifiées, dans un article L. 4382-2 que le paragraphe suivant tend à créer.

? Le sixième paragraphe (VI) a en effet pour objet d'ajouter un chapitre II, intitulé « Compétences respectives de l'Etat et de la région » et composé des articles L. 4382-1 à L. 4382-6, dans le titre VIII du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique.

Aux termes du texte proposé pour l'article L. 4382-1, les compétences de l'Etat consisteraient à :

- fixer les conditions d'accès aux formations, d'une part, des auxiliaires médicaux, c'est-à-dire des professions d'infirmier ou d'infirmière, de masseur-kinésithérapeute et de pédicure-podologue, d'ergothérapeute et de psychomotricien, d'orthophoniste et d'orthoptiste, de manipulateur d'électroradiologie médicale, d'audioprothésiste et d'opticien-lunetier, de diététicien, d'autre part, des aides-soignants, des auxiliaires de puériculture, des ambulanciers, et des techniciens de laboratoire d'analyses de biologie médicale ;

- déterminer les programmes de formation, l'organisation des études, les modalités d'évaluation des étudiants ou élèves ;

- délivrer les diplômes ;

- contrôler, par l'intermédiaire du représentant de l'Etat dans la région, le suivi des programmes et la qualité de la formation.

En outre le texte proposé pour l'article L. 4382-2, s'inspirant des dispositions de l'actuel article L. 4381-1 dont le paragraphe V prévoit l'abrogation, autorise l'Etat à fixer un numerus clausus pour l'accès aux formations permettant d'exercer chacune des professions d'auxiliaires médical, mais non pour les professions d'aide-soignant, d'auxiliaire de puériculture, d'ambulancier, et de technicien de laboratoire d'analyses de biologie médicale.

Le nombre des étudiants ou élèves admis à entreprendre des études en vue de la délivrance des diplômes, certificats ou titres exigés pour l'exercice de ces professions serait fixé de la manière suivante :

- il serait fixé par le ministre de la santé, au plan national et pour chaque région, de manière annuelle ou pluriannuelle, le ministre étant tenu de recueillir au préalable l'avis de chaque conseil régional mais sans être tenu de le suivre :

- ensuite, dans chaque région, il serait réparti entre les instituts ou écoles par le conseil régional.

Les articles L. 4382-3 et L. 4382-4 tendent à définir les autres compétences de la région, tout en confiant au pouvoir réglementaire le soin de préciser les conditions de leur exercice.

Aux termes du texte proposé pour l'article L. 4382-3, il reviendrait à la région d'autoriser, après avis du préfet de région, la création des instituts ou écoles de formation aux professions d'auxiliaire médical, d'aide-soignant, d'auxiliaire de puériculture, d'ambulancier et de technicien de laboratoire d'analyse de biologie médicale.

Il appartiendrait au président du conseil régional, toujours après avis du préfet de région, d'agréer les directeurs de ces instituts ou écoles de formation.

Autorisations et agréments pourraient être retirés en cas de non-respect des dispositions législatives ou réglementaires régissant l'organisation des formations et d'incapacité ou de faute grave des dirigeants de ces instituts ou écoles.

Selon le texte proposé pour l'article L. 4382-4, la région serait compétente pour attribuer des aides aux élèves et étudiants inscrits dans les instituts et écoles de formation créés avec son autorisation. La nature et le niveau de ces aides seraient fixés par délibération du conseil régional mais les règles minimales de taux et de barème seraient imposées par décret.

Le texte proposé pour l'article L. 4382-5 lui impose de prendre en charge le fonctionnement et l'équipement des écoles et instituts publics créés avec son autorisation, et lui ouvre la possibilité de participer au financement des établissements privés. Ces derniers devraient donc trouver d'autres sources de financement, la participation de la région ne pouvant couvrir l'intégralité de leurs dépenses.

Conformément au principe d'annualité budgétaire, la subvention de fonctionnement et d'équipement devrait être versée annuellement aux organismes gestionnaires. En outre, les dépenses et les ressources de ces établissements devraient être identifiées dans un budget spécifique.

Les personnels des écoles et instituts relevant d'un établissement public de santé seraient recrutés, gérés et rémunérés par cet établissement selon les dispositions du titre IV du statut général des fonctionnaires, c'est-à-dire de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

Il reviendrait aux écoles et instituts privés de recruter, gérer et rémunérer leurs personnels.

Enfin le texte proposé pour l'article L. 4382-6 tend à renvoyer à un décret en Conseil d'Etat les modalités d'application de ce nouveau chapitre consacré aux compétences respectives de l'Etat et des régions.

? Le septième paragraphe (VII) a pour objet de modifier l'article L. 4151-7 du code de la santé publique afin, d'une part, de transférer de l'Etat à la région la compétence pour agréer les écoles de formation à la profession de sage-femme, d'autre part, de supprimer la disposition selon laquelle les conditions d'organisation et d'agrément de ces écoles sont fixées par voie réglementaire.

? Le huitième paragraphe (VIII) tend à insérer deux articles L. 4151-8 et L. 4151-9 afin de confier à la région la compétence pour attribuer des aides aux étudiants et participer au financement des écoles de formation à la profession de sage-femme, dans les mêmes conditions que les instituts et écoles de formation aux professions d'auxiliaire médical, d'aide-soignant, d'auxiliaire de puériculture, d'ambulancier et de technicien de laboratoire d'analyse de biologie médicale.

? Le neuvième paragraphe (IX) tend à transformer le chapitre II (« Dispositions pénales ») du titre IV (« profession de préparateur en pharmacie ») du livre II (« professions de la pharmacie ») de la quatrième partie (« professions de santé ») du code de la santé publique en un chapitre III, les articles L. 4242-1 et L. 4242-2 devenant les articles L. 4243-1 et L. 4243-2.

? Il permet ainsi au dixième paragraphe (X) de rétablir un chapitre II, relatif aux compétences respectives de l'Etat et de la région en matière de formation à la profession de préparateur en pharmacie et composé d'un article unique numéroté L. 4242-1.

Rappelons que les préparateurs en pharmacie sont seuls autorisés à seconder le titulaire de l'officine et les pharmaciens qui l'assistent dans la préparation et la délivrance au public des médicaments destinés à la médecine humaine et à la médecine vétérinaire. Ils assument leurs tâches sous la responsabilité et le contrôle effectif d'un pharmacien.

Aux termes du texte proposé pour l'article L. 4242-1, l'Etat serait compétent pour :

fixer les conditions d'accès à la formation des préparateurs en pharmacie hospitalière ;

déterminer le programme de formation, l'organisation des études, les modalités d'évaluation des apprentis ou élèves ;

délivrer le diplôme.

La région aurait la charge du fonctionnement et de l'équipement des centres de formation des préparateurs en pharmacie hospitalière dans les conditions prévues à l'article L. 4382-5 pour les instituts et écoles de formation aux professions d'auxiliaire médical, d'aide-soignant, d'auxiliaire de puériculture, d'ambulancier et de technicien de laboratoire d'analyse de biologie médicale.

Elle aurait ainsi l'obligation de prendre en charge le fonctionnement et l'équipement des centres publics et la faculté de participer au financement des centres privés.

Conformément au principe d'annualité budgétaire, la subvention de fonctionnement et d'équipement devrait être versée annuellement aux organismes gestionnaires de ces centres. En outre, les dépenses et les ressources de ces établissements devraient être identifiées dans un budget spécifique.

Enfin, les personnels des écoles et instituts relevant d'un établissement public de santé seraient recrutés, gérés et rémunérés par cet établissement selon les dispositions du titre IV du statut général des fonctionnaires, c'est-à-dire de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Il reviendrait aux centres privés de recruter, gérer et rémunérer leurs personnels.

Le déplacement du chapitre II actuel s'explique ainsi par le souci compréhensible de faire figurer les dispositions relatives aux compétences respectives de l'Etat et de la région entre celles consacrées à l'exercice de la profession et les dispositions pénales.

Votre rapporteur observe toutefois qu'il n'est pas de bonne pratique législative de déplacer des chapitres entiers d'un code car la renumérotation des articles qu'ils contiennent implique de procéder à de nombreuses coordinations, sans lesquelles la loi deviendrait inapplicable. Or, compte tenu de la pléthore de textes en vigueur, les risques d'oubli sont importants. Par ailleurs, les utilisateurs connaissent les dispositions déplacées sous leur numérotation d'origine et il n'est pas sain de leur attribuer, sans modification de fond, une nouvelle numérotation.

? Le onzième et dernier paragraphe (XI) a pour objet de prévoir la substitution de la région à l'Etat dans les droits et obligations relatifs au fonctionnement et à l'équipement des écoles de formation et instituts privés.

3. La position de la commission des Lois

Les formations aux professions paramédicales présentent, à l'instar des formations de travailleurs sociaux, la particularité d'être à la fois des formations initiales et des formations professionnelles.

Le transfert aux régions des autorisations et agréments des établissements de formation ainsi que leur financement semble cohérent. Il devrait permettre une meilleure correspondance entre les besoins et l'offre de formation.

Les modalités de al compensation financière de ce transfert seront, comme le prévoit l'article 89 du présent projet de loi, déterminées non seulement par la loi de finances mais également par la loi de financement de la sécurité sociale. En effet, nombre de ces établissements sont actuellement financés par l'assurance maladie.

Votre commission des Lois vous soumet cinq amendements ayant pour objet, outre des coordinations et des précisions, de confier à la région le soin de définir non seulement la nature et le niveau mais également les conditions d'attribution des aides aux élèves et étudiants inscrits dans les instituts et écoles de formation aux professions paramédicales, tout en prévoyant qu'aucune condition de résidence ne peut être exigée des élèves et étudiants.

Elle vous propose d'adopter l'article 58 ainsi modifié.