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Projet de loi de finances pour 2010 : Santé

 

II. LE PROGRAMME 204 : « PRÉVENTION ET SÉCURITÉ SANITAIRE »

Le programme « Prévention et sécurité sanitaire » vise principalement à mettre en oeuvre les plans de santé publique, découlant en particulier de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Il tend également à assurer le pilotage de la politique de santé publique et contient quelques crédits destinés à assurer le financement de contentieux ou d'indemnisations.

Il se décline en 8 actions, dont deux, l'action n° 13 « Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins » et l'action n° 14 « Prévention des maladies chroniques et qualité de la vie des malades » représentent près de la moitié des crédits du programme.

Récapitulation des crédits du programme par action

(en euros)

Source : projet annuel de performances pour 2010

Il convient également de prendre en compte les crédits de personnels inscrits sur le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui conduisent à une majoration de 247,2 millions d'euros des crédits de ce programme.

Neuf opérateurs interviennent dans la mise en oeuvre de ce programme : l'agence de biomédecine (ABM), le GIP Addictions drogues alcool info service (GIP ADALIS), l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (AFSSET), l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), l'institut national du cancer (INCa), l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), l'institut de veille sanitaire (INVS). Il convient d'y ajouter les subventions pour charge de service public destinées aux futures agences régionales de santé (ARS).

Les subventions accordées à ces neuf opérateurs et aux ARS représentent ainsi pour 2010 413,6 millions d'euros en AE et 430 millions d'euros en CP, soit environ 87,5 % des crédits du programme.

A. L'IMPACT DE LA GRIPPE A/H1N1

L'action n° 16 « Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires » est l'action du programme 204 qui est la plus affectée par la propagation du virus de la grippe A/H1N1.

Cette action, dotée pour 2010 de 50 millions d'euros en AE et de 66 millions d'euros en CP, est quasiment exclusivement consacrée au financement de la subvention pour charge de service public versée à l'EPRUS, établissement chargé, en vertu de l'article L.3135-1 du code de la sécurité sociale, de l'acquisition, de l'acheminement et du stockage des produits de santé en cas de pandémie ou d'attaque terroriste.

L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS)

L'EPRUS est un établissement public de l'Etat à caractère administratif, placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé. Il a pour mission :

la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire, sachant que la coordination et la doctrine de recours à la réserve sanitaire relèvent de la compétence de la direction générale de la santé (DGS) ;

l'acquisition, la fabrication, l'importation, le stockage, la distribution et l'exportation de produits et services nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves ou pour répondre à des besoins de santé publique non couverts par ailleurs du fait notamment d'une rupture de commercialisation. L'EPRUS agit, dans ce cas, à la demande du ministre chargé de la santé et les produits resteront la propriété de l'Etat ;

- la mise en place, en son sein, d'un établissement pharmaceutique chargé de la fabrication et de l'exploitation de produits de santé nécessaires.

L'article L. 3135-4 du code de la santé publique prévoit que les recettes de l'EPRUS sont constituées par :

- des taxes prévues à son bénéfice ;

- des redevances pour services rendus ;

- le produit des ventes des produits et services ;

- les reversements et remboursements mentionnés à l'article L. 162-1-16 du code de la sécurité sociale ;

- une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, répartie entre les régimes selon les règles définies à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale ;

- des subventions, notamment de l'Etat ;

- des produits divers, dons et legs ;

- des emprunts.

Il est précisé que le montant de la contribution à la charge de l'assurance maladie ne peut excéder 50 % des dépenses effectivement constatées de l'établissement pour ce qui concerne les dépenses liées à l'acquisition de produits. Cette disposition résulte d'un amendement adopté par le Sénat, à l'initiative de sa commission des affaires sociales, lors de l'examen de la loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces de grande ampleur.

1. Un bouleversement de la programmation budgétaire de l'EPRUS qui donnera lieu à d'importants mouvements de crédits en gestion

a) L'EPRUS a été amené à financer l'achat de vaccins, masques et autres produits de santé pour un coût total de 1 milliard d'euros

L'EPRUS a en effet été amené à supporter les dépenses relatives à l'acquisition, à l'acheminement et au stockage des vaccins, masques et autres produits de santé commandés à la suite de l'apparition des premiers cas de grippe A/H1N1 à la fin du mois d'avril 2009.

Ces dépenses sont évaluées à 1,06 milliard d'euros par le ministère de la santé et des sports, répartis comme suit.

Les dépenses de l'EPRUS supportées dans le cadre de la pandémie de grippe A/H1N1

(en millions d'euros)

Nature des dépenses

 

Achat de vaccins

807,0

Campagne de vaccination

35,8

Acquisition de respirateurs

5,8

Achat d'antiviraux

20,0

Achat de masques

150,6

Dépenses logistiques (traitement des déchets, acheminement des produits)

41,6

Total

1.060,8

Source : ministère de la santé et des sports

Cette agence recevant également une contribution de l'assurance maladie, plafonnée à 50 % des dépenses de produits de santé constatées sur trois exercices, « seuls 530 millions d'euros » devront être financés par les crédits de la mission « Santé ». Le reste des dépenses liées à la grippe A/H1N1 est essentiellement supporté par l'assurance maladie.

Des dépenses liées à la grippe A/H1N1 qui pourraient atteindre 2,2 milliards d'euros

Votre rapporteur spécial, qui a été amené à aborder la question de la gestion de la pandémie grippale au cours de sa récente mission de contrôle sur l'EPRUS2(*), a souhaité dresser un premier bilan des dépenses liées à la grippe A/H1N1, à partir de données collectées auprès du ministère de la santé et des sports, de la caisse nationale d'assurance maladie (CNAMTS) et du ministère de l'intérieur, de l'outre-mer et des collectivités territoriales. Il laisse apparaître un coût total lié à la pandémie compris entre 1,8 et 2,2 milliards d'euros.

Outre les dépenses supportées par l'EPRUS, cinq autres types de dépenses sont à distinguer :

les dépenses liées aux consultations de généralistes, à la prescription de médicaments et aux indemnités journalières, supportées par l'assurance maladie, soit un coût compris entre 376 millions et 752 millions d'euros, selon les estimations de la CNAMTS ;

les dépenses d'indemnisation des personnels de santé réquisitionnés évaluées à 290 millions d'euros, hors frais de déplacement, par le ministère de la santé et des sports ;

les frais d'information et de convocation des vaccinés à hauteur de 52,8 millions d'euros. Ces dépenses devraient être prises en charge par l'assurance maladie à partir d'un redéploiement de crédits au sein du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS) ;

les dépenses de communication évaluées à 6,8 millions d'euros, financées par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) qui reçoit une subvention pour charge de service public et une dotation de l'assurance maladie ;

les frais liés à l'organisation territoriale de la campagne de vaccination (mobilisation des personnels administratifs qui participent au fonctionnement des centres et location de locaux lorsque ceux-ci sont mis à disposition par les collectivités territoriales). Le coût de la campagne est évalué à 100 millions d'euros par le ministère de l'intérieur, de l'outre-mer et des collectivités territoriales.

Cette estimation ne prend cependant pas en compte le coût supporté par les collectivités territoriales qui ont notamment été incitées à constituer des stocks de produits de santé par une circulaire du 20 janvier 2006 relative à l'action des maires dans la gestion d'une crise sanitaire majeure3(*).

b) D'importants mouvements de crédits seront nécessaires en gestion pour financer ces dépenses

Le financement des dépenses supportées par l'EPRUS en 2009 a nécessité - et nécessitera encore - d'importants mouvements de crédits en gestion. Outre un décret d'avance intervenu au mois de juillet 2009, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit une forte rectification de la dotation de l'assurance maladie à l'EPRUS et une mesure miroir est proposée en loi de finances rectificative pour 2009 s'agissant de l'abondement de la subvention versée par l'Etat.

(1) Le décret d'avance du 13 juillet 2009

Un décret d'avance en date du 13 juillet 2009 a été transmis pour avis à votre commission des finances. Ce décret d'avance proposait l'ouverture de 46,17 millions d'euros supplémentaires sur la mission « Santé » destinés à financer l'acquisition de 92,4 millions de masques pour les agents des différents ministères - hors secteur de la santé - identifiés comme prioritaires pour assurer la continuité de l'Etat. Les nouveaux besoins du ministère de la santé, évalués à 307,5 millions de masques pour un montant de 153,75 millions d'euros, devaient être financés, quant à eux, par le budget de l'EPRUS.

Votre commission des finances avait émis de nettes réserves quant à l'imprévisibilité de ces acquisitions qui semblaient moins résulter de l'urgence que de la mauvaise gestion des stocks de produits de santé constitués en cas de pandémie. Il s'agissait, en effet, de renouveler, pour partie, des stocks périmés dont la date de péremption était connue au moment du vote de la loi de finances initiale pour 2009. Par ailleurs, ces masques, dont la date de validité était dépassée, ne devaient pas être détruits, mais conservés, dans la mesure où leur efficacité avait été démontrée. Votre commission des finances a ainsi relevé la contradiction qui existait entre, d'une part, la volonté de renouveler des stocks périmés, et, d'autre part, celle de conserver - tout en refusant de les utiliser au moins dans un premier temps - des produits utilisables en dépit de leur arrivée à péremption. De deux choses l'une : soit ces masques étaient réellement efficaces et pouvaient être distribués, soit ils ne l'étaient pas et devaient, en conséquence, être détruits.

D'après les informations recueillies par votre rapporteur spécial auprès du ministère de la santé et des sports, seuls 38,5 millions d'euros sur les 46,17 millions d'euros ouverts par ce décret d'avance, auraient finalement été nécessaires. L'examen de la mission « Santé » en séance publique devra être l'occasion de préciser le « sort » réservé à ces crédits non utilisés.

(2) Une rectification de la dotation de l'EPRUS en loi de finances rectificative pour 2009 et en loi de financement de la sécurité sociale pour 2010

Un nouvel abondement de la dotation versée à l'EPRUS pour 2009 est également nécessaire. En effet, suite à la décision d'acquérir 94 millions de doses de vaccins après la découverte des premiers cas de grippe A/H1N1 à la fin du mois d'avril 2009, la programmation initiale des dépenses de l'EPRUS a été profondément bouleversée, les besoins de l'agence passant ainsi de 290 millions d'euros à 1,2 milliard d'euros, selon les informations recueillies auprès du ministère de la santé et des sports.

Deux mesures rectificatives « miroirs » sont, pour ce faire, nécessaires en loi de financement pour la sécurité sociale pour 2010 et en loi de finances rectificative pour 2009. En effet, comme cela a déjà été rappelé, les ressources de l'EPRUS comprennent, d'une part, une subvention pour charge de service public versée par l'Etat et inscrite dans la mission « Santé » et, d'autre part, une contribution à la charge des régimes obligatoires de base d'assurance maladie fixée en loi de financement de la sécurité sociale et plafonnée à 50 % des dépenses effectivement constatées de l'établissement sur trois ans.

Le projet de loi de finances rectificative pour 2009 prévoit ainsi l'ouverture de crédits supplémentaires, au titre du financement des achats de vaccins contre la grippe A/H1N1, à hauteur de 204,3 millions d'euros en AE et de 284,9 millions d'euros en CP. Cette rectification de la subvention versée par l'Etat à l'EPRUS est cependant susceptible d'être réévaluée en fonction du vote définitif de certaines dispositions « miroirs » encore en discussion dans le cadre du PLFSS pour 2010 (cf. encadré suivant).

Les dispositions « miroirs », prévues en loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 et en loi de finances rectificative pour 2009, relatives à la rectification de la dotation de l'EPRUS pour 2009

Selon les informations recueillies auprès du ministère de la santé et des sports, la subvention pour charge de service public de l'EPRUS pour 2009 devait être initialement abondée, en loi de finances rectificative, de 372,5 millions d'euros en autorisations d'engagement (AE) et de 455 millions d'euros en crédits de paiement (CP), ce qui aurait ainsi porté la subvention versée par l'Etat à 416,3 millions d'euros en AE et 527,8 millions d'euros en CP.

L'article 6 du PLFSS pour 2010 prévoyait, quant à lui, initialement le versement d'une dotation supplémentaire de l'assurance maladie de 370,8 millions d'euros à l'EPRUS, portant ainsi celle-ci à 414,8 millions d'euros. Le besoin total supporté par l'assurance maladie (585 millions d'euros) est en effet en partie couvert par le report de crédits d'années précédentes - à hauteur d'environ 170 millions d'euros.

Cependant, au cours de l'examen du PLFSS pour 2010 devant le Sénat, la majoration de la dotation versée par l'assurance maladie, a été minorée de 76,5 millions d'euros pour tenir compte :

- d'une part, de la révision à la baisse du coût de l'acquisition des doses de vaccin en raison de l'application d'un taux réduit de TVA compte tenu de l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché (soit une économie totale de 97 millions d'euros dont 48,5 millions d'euros pour la part financée par l'assurance maladie) ;

- d'autre part, de l'envoi de 9 millions de doses de vaccin à l'Organisation mondiale de la santé (OMS) dans le cadre de l'aide au développement. Le Gouvernement a souhaité que le coût de ces vaccins soit supporté exclusivement par l'Etat (soit un moindre coût de 28 millions d'euros pour l'assurance maladie et une augmentation de 28 millions de la subvention versée par l'Etat).

En revanche, et contrairement au souhait du Gouvernement, le Sénat a repoussé l'affectation à l'EPRUS de la contribution exceptionnelle des organismes complémentaires aux dépenses liées à la grippe A/H1N1, ce qui aurait mécaniquement réduit de 300 millions d'euros la révision de la dotation de l'EPRUS pour 2009, à raison de 150 millions d'euros pour la part relevant de l'assurance maladie et de 150 millions d'euros pour la part financée par l'Etat.

Le projet de loi de finances rectificative pour 2009 prévoit finalement, quant à lui, une ouverture de crédits supplémentaires de 204,3 millions d'euros en AE et de 284,9 millions d'euros en CP. Ce chiffrage tient compte des deux nouveaux éléments portés à la connaissance du Parlement au cours de l'examen du PLFSS, à savoir l'application d'un taux réduit de TVA et la réservation de doses de vaccin au profit de pays en voie de développement. En revanche, il ne tient pas compte du rejet, par le Sénat, de l'affectation de la contribution des organismes complémentaires à l'EPRUS. Si cette disposition devait être maintenue, la rectification de la subvention versée par l'Etat, dans le cadre du projet de loi de finances rectificative pour 2009, devrait être majorée de 150 millions d'euros.

Il est à noter que suite à une lettre cosignée par les ministres du budget et de la santé en date du 7 juillet 2009, l'agence centrale de recouvrement des organismes de sécurité sociale (ACOSS) a consenti une avance de trésorerie à l'EPRUS à hauteur de 879 millions d'euros, afin de permettre à l'établissement d'engager les acquisitions de vaccins et autres produits de santé. L'avance de trésorerie accordée par l'ACOSS a ainsi porté à la fois sur la partie des dépenses devant être supportées par l'assurance maladie et, à titre exceptionnel, sur celles ayant vocation à être financées par l'Etat. Selon les propos recueillis auprès de l'ACOSS, l'urgence de la situation a justifié cette disposition dérogatoire. Cette mesure n'a pas entraîné de conséquences lourdes pour l'ACOSS. En effet, le paiement des laboratoires pharmaceutiques étant réalisé au fur et à mesure de la livraison des vaccins, très peu de crédits ont aujourd'hui été effectivement versés et les frais financiers supportés par l'ACOSS, à ce titre, sont minimes.

2. Une dotation de l'EPRUS pour 2010 qui risque d'être, à nouveau, insuffisante

Pour 2010, le projet annuel de performances (PAP) de la mission « Santé » prévoit une subvention pour charge de service public destinée à l'EPRUS de 43,2 millions d'euros en AE et de 59,20 millions d'euros en CP. Celle-ci vient s'ajouter à la contribution des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie qui devrait s'élever à 44 millions d'euros. La dotation totale versée à l'EPRUS pour 2010 représentera ainsi 87,2 millions d'euros en AE et 103,2 millions d'euros en CP, soit un montant quasi identique à celui de 2009.

Dans la programmation de dépenses de l'établissement, 30 millions d'euros devraient être consacrés à l'épidémie de grippe A/H1N1. Selon les données recueillies par votre rapporteur spécial, cette programmation est évidemment susceptible d'être révisée en fonction de l'évolution de l'épidémie.

Ceci d'autant plus que, contrairement au souhait du Gouvernement qui avait proposé un amendement en ce sens lors de l'examen du PLFSS pour 2010, le Sénat a rejeté le principe d'un financement par l'assurance maladie des frais d'indemnisation des personnels de santé requis pour la campagne de vaccination, notamment dans le cadre de la réserve sanitaire gérée et financée par l'EPRUS.

3. La nécessité de dresser rapidement un bilan de la gestion de la pandémie

De façon plus générale, votre rapporteur spécial souhaite que l'examen de la mission « Santé » en séance publique soit l'occasion de faire le point sur la gestion de la pandémie. Il souhaite notamment aborder deux questions qu'il a soulevées dans le cadre de sa récente mission de contrôle sur l'EPRUS4(*), celles du stockage et de la péremption des produits, questions d'autant plus essentielles si l'ampleur de la pandémie s'avérerait moindre que prévue et si peu d'assurés acceptaient de se faire vacciner.

Depuis le début de la pandémie, ce sont en effet 94 millions de doses de vaccins et 399 millions de masques FFP2 qui ont été commandés, venant s'ajouter au stock préexistant, soit un milliard de masques chirurgicaux et 537 millions de masques FFP2.

Or, lors de sa mission de contrôle, votre rapporteur spécial avait pu constater un certain nombre de défaillances dans la gestion du « stock national santé » : les incertitudes juridiques soulevaient par les procédures d'allongement des dates de validité de certains produits, la forte dispersion des sites de stockage et l'hétérogénéité des conditions de stockage offerts par ces derniers, enfin, le difficile suivi en temps réel des stocks en raison d'un outil informatique peu performant.

Votre rapporteur spécial souhaiterait ainsi connaître l'état d'avancement des réflexions du ministère de la santé et des sports sur deux sujets :

le projet de construction d'un ensemble de hangars de stockage sur le site de l'établissement de ravitaillement sanitaire des armées de Vitry-le-François, projet qui vise à permettre une centralisation accrue des sites relevant de l'EPRUS ;

l'élaboration d'un statut particulier pour les médicaments relevant du « stock national santé », statut qui permettrait de ne pas faire figurer de date de péremption sur les produits de santé, mais une date de fabrication, en contrepartie de tests réguliers et encadrés de leur stabilité.

Ces deux questions doivent être réglées rapidement. A défaut, les mêmes difficultés que celles rencontrées précédemment, lors de la constitution des stocks de produits après la découverte des premiers cas de grippe aviaire, se reproduiront : stockage des produits dans des sites dispersés et péremption des masques FFP2 et des vaccins.

Enfin, un bilan de l'action menée par l'EPRUS devra être dressé une fois le risque pandémique passé, afin d'apprécier toute la mesure du rôle effectif dévolu à l'établissement, ainsi que sa « valeur ajoutée » dans le dispositif de gestion des crises sanitaires.

* 2 Rapport d'information n° 388 (2008-2009) précité.

* 3 Circulaire NOR/INT/E/05/00011/C du 20 janvier 2006.

* 4 Rapport d'information n° 388 (2008-2009).