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Mission "Santé" et article 62 quinquies

M. Francis DELATTRE, rapporteur spécial

II. L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT : UNE DÉPENSE NÉCESSAIRE MAIS DONT LA HAUSSE TENDANCIELLE APPELLE À RÉAGIR

A. UN DISPOSITIF DE SANTÉ PUBLIQUE NÉCESSAIRE

1. Trois types d'aide médicale d'État représentant une dépenses publique totale de 831 millions d'euros en 2014

Souvent désignée au singulier, l'aide médicale d'État (AME) recouvre en réalité trois dispositifs distincts :

- l'AME de droit commun, qui assure la couverture des soins des personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et remplissant des conditions de ressources identiques à celles fixées pour l'attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)8(*). Financièrement à la charge de l'État, l'AME de droit commun est gérée par l'assurance maladie. L'AME de droit commun ne concerne pas les demandeurs d'asile qui ont accès à la CMU de base et complémentaire sur présentation de leur récépissé de demande d'asile9(*) ;

- l'AME pour soins urgents concerne les étrangers en situation irrégulière ne justifiant pas de la condition de résidence nécessaire pour bénéficier de l'AME de droit commun et nécessitant des soins urgents « dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de santé de la personne ou d'un enfant à naître »10(*). Ces soins sont pris en charge par l'assurance maladie, qui reçoit une subvention forfaitaire de l'État fixée à 40 millions d'euros depuis plusieurs années ;

- l'AME dite « humanitaire », accordée au cas par cas pour les personnes ne résidant pas habituellement sur le territoire français (personnes étrangères en situation régulière ou françaises) par décision individuelle du ministre compétent. Ce dispositif de prise en charge, qui n'a pas le caractère d'un droit pour les personnes soignées, représente chaque année moins d'une centaine d'admissions pour soins hospitaliers.

Le graphique ci-après présente les dépenses exécutées entre 2009 et 2014 pour chaque type d'AME. Pour l'AME de droit commun, le montant présenté correspond à l'ensemble des dépenses constatées par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), gestionnaire du dispositif. Il diffère de celui inscrit en loi de règlement, un solde restant dû à l'assurance maladie étant généralement constaté chaque année. La dette cumulée de l'État vis-à-vis de la CNAMTS au titre des dépenses d'AME représentait ainsi 57,3 millions d'euros fin 2014. L'assurance maladie ne considère pas cette situation problématique dans la mesure où le montant de cette dette demeure relativement faible par rapport aux 900 millions d'euros restant dus constatés en 2007. La dette reconstituée représente aujourd'hui moins d'un mois de prestations.

Au total, en 2014, les dépenses totales de l'État et de l'assurance maladie, tous types d'AME confondus, se sont élevé à 830,8 millions d'euros, en baisse de 1,7 % par rapport à 2013 en raison de la diminution des dépenses relatives aux soins urgents et vitaux. L'AME de droit commun, financée par la présente mission du budget de l'État, représentait 87 % des dépenses totales.

Répartition des dépenses d'AME entre 2009 et 2014(1)

(en millions d'euros)

(1) Données relatives à l'exécution des dépenses.

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données des RAP de la mission « Santé » pour 2009, 2010, 2011, 2012 et 2013)

Observation n° 7 : tous types d'AME confondus, les dépenses constatées en 2014 se sont élevées à 831 millions d'euros, en baisse de 1,7 % par rapport à 2013, année au cours de laquelle une hausse de 20 % avait été enregistrée. L'aide médicale d'État (AME) de droit commun, financée par l'État, représente 87 % des dépenses totales de soins en faveur des étrangers en situation irrégulière pris en charge par l'État et l'assurance maladie.

2. Environ 300 000 bénéficiaires, majoritairement jeunes, dont une part importante de femmes enceintes

Au 31 décembre 2014, 294 298 personnes étaient titulaires d'une attestation donnant accès à l'AME de droit commun11(*) sur l'ensemble du territoire, en hausse de 4,2 % par rapport à 2013. Environ 46 % des bénéficiaires résidaient depuis moins d'un an de façon irrégulière en France, 31 % depuis une à deux années et 24 % depuis plus de deux ans. Après une augmentation de 12 % en 2013, le rythme de progression du nombre de bénéficiaires tendrait donc à ralentir. Toutefois, selon les dernières données disponibles, 299 937 bénéficiaires de l'AME de droit commun étaient recensés au 31 mars 2015. Pour mémoire, le dispositif comptait, à sa création, environ 145 000 bénéficiaires.

Nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun

 

2013

Évolution 2013/2012

2014

Évolution 2014/2013

Nombre de bénéficiaires au 31/12

Outre-mer

19 779

- 7,1 %

20 196

2,1 %

Métropole

262 646

13,6 %

274 102

4,4 %

Total

282 425

11,9 %

294 298

4,2 %

Effectif de bénéficiaires en moyenne annuelle

Outre-mer

19 978

14,9 %

19 255

- 3,6 %

Métropole

254 463

18,9 %

270 827

6,4 %

Total

274 441

18,6 %

290 082

5,7 %

Nombre de consommants en moyenne annuelle

Total

203 688

17 %

215 122

5,6 %

Source : direction de la sécurité sociale

S'agissant de l'AME pour soins urgents, le nombre de bénéficiaires au niveau national n'est pas connu dans la mesure où les factures transmises par les établissements de santé à l'assurance maladie ne fournissent pas d'information sur les bénéficiaires des soins. Interrogée par votre rapporteur spécial, l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) a néanmoins indiqué avoir soigné 1 087 patients étrangers en situation irrégulière au titre du dispositif « soins urgents » en 2014. Le nombre de patients au titre des soins urgents serait en baisse depuis 2010, contrairement à l'évolution du nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun. L'AP-HP a ainsi recensé une hausse de 18,5 % des patients et de 14,9 % des séjours relevant de l'AME de droit commun entre 2010 et 2014 et, sur la même période, une baisse de 17,9 % des séjours et de 14,1 % des patients relevant de l'AME soins urgents.

Au niveau national, les bénéficiaires de l'AME de droit commun sont à 57 % des hommes. 58 % de la population entrant dans le dispositif à moins de 35 ans. Cette tendance ne se confirme pas totalement en région parisienne. L'AP-HP et l'hôpital de Villeneuve-Saint-Georges, ont notamment indiqué à votre rapporteur spécial que la population prise en charge dans leurs établissements au titre de l'AME était majoritairement féminine, en raison d'un nombre important de femmes enceintes.

Répartition des bénéficiaires de l'AME par âge et sexe

au 31 décembre 2014

Source : CNAMTS

Selon le projet annuel de performances, sur les 106 caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) gestionnaires de l'AME de droit commun, dix caisses concentrent 65 % de la dépense. La CPAM de Paris finance 24 % de la dépense totale, tandis que les caisses d'Île-de-France représentent 55 % de la dépense totale et celle de Cayenne 4 %12(*).

S'agissant des affections touchant plus spécifiquement les étrangers en situation irrégulière sur le territoire français, peu de données épidémiologiques sont disponibles. Néanmoins, la répartition des diagnostics établis au titre des séjours hospitaliers en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) des titulaires de l'AME de droit commun indique qu'environ 18 % des séjours et 22 % des dépenses relèvent de soins obstétriques, les affections de l'appareil musculosquelletique et du tube digestif venant en deuxième et troisième position.

Répartition par catégorie de diagnostic des séjours au titre de l'AME en 2014

Source : direction de la sécurité sociale

Les patients pris en charge sont par ailleurs souvent porteurs de pathologies chroniques telles que le diabète, les bronchites ou encore des affections hépatiques13(*). Il n'existe toutefois pas de système de collecte de données concernant les soins réalisés en médecine de ville ou en ambulatoire.

Observation n° 8 : au 31 mars 2015, près de 300 000 bénéficiaires de l'AME de droit commun étaient recensés, dont une grande majorité d'hommes jeunes, soit une augmentation de 6 % par rapport à la fin de l'année 2013. Par ailleurs, le nombre de séjours hospitaliers liés au suivi de grossesses ou à des accouchements représentaient environ 20 % des séjours hospitaliers en 2014.

3. Près de 70 % de dépenses hospitalières au titre de l'AME de droit commun

Si le nombre de titulaires de l'AME de droit commun consommant des soins est plus important en médecine de ville14(*), les dépenses de prestations hospitalières représentent près de 70 % de la dépense totale, soit environ 498 millions d'euros en 2014. Viennent ensuite les médicaments et les dispositifs médicaux et les honoraires de généralistes et de spécialistes, qui comptent respectivement pour 13 % et 9 % dans la dépense totale.

Aucune donnée statistique n'est disponible au niveau national concernant la proportion de bénéficiaires de l'AME admis dans des services d'urgence hospitalière. Néanmoins, votre rapporteur spécial a pu constater, lors de la visite du centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges, qu'un nombre important de patients étrangers en situation irrégulière se présentaient souvent en premier lieu dans ces services.

Répartition de la dépense d'AME en 2014

Source : CNAMTS

L'analyse de l'évolution des dépenses par poste indique par ailleurs que, sous l'effet de la réforme tarifaire des séjours hospitaliers en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), pleinement effective depuis le 1er janvier 2015, le montant des prestations hospitalières tend à diminuer. Dès 2014, une baisse de 2,6 % des dépenses hospitalières a été constatée, notamment grâce à une réduction de la dépense de 95 millions d'euros du fait de la modification des tarifs. L'économie attendue pour 2015 est de 55 millions d'euros et de 60 millions d'euros en 2016.

Cette mesure, si elle permet de contenir les dépenses à la charge de l'État, entraîne une baisse de recettes à due concurrence pour les hôpitaux. À titre d'exemple, selon les informations transmises à votre rapporteur spécial, les pertes cumulées liées à l'abandon de la tarification au tarif journalier de prestation (TJP) et au passage à la tarification selon le groupe homogène de séjour (GHS) s'élèvent à 152 millions d'euros pour l'AP-HP. L'équipe de direction du centre hospitalier de Villeneuve-Saint-Georges a par ailleurs souligné que la durée moyenne de séjour des patients pris en charge dans le cadre de l'AME était souvent supérieure à celle observée chez les autres patients, en particulier pour les accouchements15(*).

Contributions à la croissance de la dépense d'AME de droit commun
par poste en 2014

(en millions d'euros)

Source : direction de la sécurité sociale

La dépense moyenne par bénéficiaire de l'AME de droit commun ayant effectivement consommé des soins en 2014 s'établissait à 1 094 euros en médecine de ville et à 2 314 euros à l'hôpital, soit au total une dépense moyenne de 3 360 euros par consommant. Celui-ci est plus élevé que le coût moyen observé chez les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU). D'après la direction de la sécurité sociale, cette situation s'explique par l'état de santé plus dégradé et les pathologies généralement plus lourdes des bénéficiaires de l'AME par rapport au reste de la population.

Observation n° 9 : les dépenses hospitalières représentent près de 70 % des dépenses d'AME de droit commun, même si celles-ci tendent à diminuer sous l'effet de la réforme de la tarification des séjours en médecine, chirurgie et obstétrique. Cette réforme, qui permettrait de réaliser 55 millions d'euros d'économies en 2015 et 60 millions d'euros en 2016, entraîne néanmoins une baisse à due concurrence des recettes des hôpitaux, par ailleurs confrontés à une durée de moyenne de séjour souvent plus longue pour les prises en charge au titre de l'AME.

B. UNE SOUS-BUDGÉTISATION CHRONIQUE, QUI TEND À MASQUER L'ÉVOLUTION RÉELLE DE LA DÉPENSE

1. L'ouverture de 87,6 millions d'euros de crédits supplémentaires par le projet de loi de finances rectificative pour 2015

La loi de finances initiale pour 2015 a doté l'action 2 du programme 183 « Protection maladie » relative à l'AME de 676,4 millions d'euros en AE et en CP, dont 632,7 millions d'euros au titre de l'AME de droit commun.

En dépit d'une augmentation de 12 % des crédits par rapport au montant inscrit en loi de finances initiale pour 2014, la budgétisation pour 2015 apparaissait largement sous-estimée, au regard de l'exécution constatée en 2013 - 744 millions d'euros pour les seules dépenses prises en charge par l'État - et de l'ouverture de 155 millions d'euros supplémentaires prévue par la loi de finances rectificative pour 2014.

Comparaison des dépenses d'AME prévues, prises en charge par l'État et constatées par l'assurance maladie

(en millions d'euros)

 

 

2013

2014

2015

Prévision LFI

Consom-

Mation*

Dépenses CNAMTS

Prévision LFI

Consom-

mation

Dépenses CNAMTS

Prévision LFI

PLFR

AME de droit commun

543,0

702,2

714,8

560,0

717,2

722,9

632,7

720,3

AME soins urgents

40,0

40,0

129,0

40,0

40,0

105,2

40,0

40,0

Autres dispositifs AME

5,0

1,7

0,0

4,9

2,7

0,0

3,8

3,8

Total

588,0

744,0

843,8

604,9

759,9

828,1

676,4

764,1

* Dépenses constatées et prises en charge par l'État dans le cadre de la mission « Santé ».

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des rapports annuels de performances de la mission « Santé » pour 2013 et 2014 et des projets annuels de performances pour 2015 et 2016)

Sans surprise, le projet de loi de finances rectificative pour 2015, présenté le 13 novembre 2015 en Conseil des ministres, prévoit l'ouverture de 87,6 millions d'euros supplémentaires en AE et en CP sur le programme 183 « Protection » afin de couvrir les besoins constatés en matière d'AME de droit commun. Selon le projet de loi précité, « cette hausse de la dépense s'explique principalement par une progression du nombre de bénéficiaires de l'AME, qui n'a pu être que partiellement compensée par une baisse du coût moyen par patient liée à la mise en oeuvre de la réforme de la tarification des soins hospitaliers pris en charge au titre de l'AME et la fin de prise en charge des médicaments dont le service médical rendu est faible ». Le projet de loi de finances initiale pour 2015 avait en effet retenu une hypothèse de croissance annuelle des effectifs de 3,9 % alors même que ces derniers avaient augmenté de 4,2 % en 2014 et de 11,9 % en 2013.

Comparaison entre la prévision initiale et l'exécution des crédits relatifs à l'AME de la mission « Santé »

(en millions d'euros)

(1) Le montant présenté en exécution pour 2015 correspond à la prévision actualisée par le projet de loi de finances rectificative pour 2015

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des rapports annuels de performances pour 2010 à 2014, du projet annuel de performances pour 2016 et du projet de loi de finances rectificative pour 2015)

Au total, les dépenses de l'État, tous types d'AME confondus, atteindraient 764 millions d'euros en 2015 et seraient donc relativement proches de l'exécution 2014. En particulier, la dépense d'AME de droit commun progresserait seulement de 0,4 % par rapport au montant constaté en loi de règlement pour 201416(*). Pour mémoire, en 2014, les dépenses totales d'AME de droit commun enregistrées par l'assurance maladie avaient augmenté de 1,1 % par rapport à 2013, contrairement à ce que le laissait supposer l'ouverture de 155 millions d'euros supplémentaire en loi de finances rectificative.

Observation n° 10 : le projet de loi de finances rectificative pour 2015 prévoit l'ouverture de 87,6 millions d'euros supplémentaires sur le programme 183 « Protection maladie » afin de couvrir les besoins constatés au titre de l'AME de droit commun. Ce nouvel abondement de crédits s'explique principalement par la sous-budgétisation initiale du dispositif plutôt que par l'évolution réelle des dépenses. Les dépenses d'AME de droit commun n'augmenteraient, en effet, que de 0,4 % par rapport au montant constaté en loi de règlement pour 2014.

2. Une majoration de 10 % des crédits ouverts en 2016

Le présent projet de loi de finances fixe à 744,5 millions d'euros en AE et en CP le montant des crédits ouverts pour l'action 2 « Aide médicale d'État » du programme 183 « Protection maladie », soit une progression de 10 % par rapport aux crédits votés en loi de finances initiale pour 2015. Néanmoins, ce montant est d'ores et déjà inférieur de 19,6 millions d'euros à la prévision actualisée par le projet de loi de finances rectificative pour 2015.

Pour 2016, ces crédits se décomposent en :

- une dotation budgétaire de 700 millions d'euros pour l'AME de droit commun, supérieure de 67 millions d'euros au montant inscrit l'année précédente en loi de finances initiale ;

- une dotation forfaitaire de 40 millions d'euros à la CNAMTS afin de participer au financement du dispositif des soins urgents, soit un montant stable par rapport aux années précédentes ;

- 4,5 millions d'euros destinés aux autres types d'AME, en particulier l'AME dite « humanitaire », pour le remboursement des prises en charge exceptionnelles décidées par le ministre en charge de la santé et l'aide médicale en faveur des personnes gardées à vue.

Le projet annuel de performances de la mission « Santé » justifie la prévision de dépenses d'AME de droit commun par l'impact conjugué :

- de l'évolution tendancielle de la dépense, estimée à 760 millions d'euros en 2016, en progression de 5,5 % par rapport à la prévision actualisée pour 2015. Le projet annuel de performances indique que cette estimation se fonde sur une hypothèse « d'évolution moyenne annuelle des effectifs de bénéficiaires de l'AME conforme à celle observée entre 2008 et 2014, soit + 4,9 % par an » et sur « un coût moyen des dépenses de santé prises en charge tenant notamment compte de l'impact, d'une part, de la fin de la prise en charge des médicaments à service médical rendu faible17(*), d'autre part, de la suppression des coefficients de majoration de certains tarifs hospitaliers appliquées de 2012 à 201418(*) ».

- des économies « réalisées du fait de la réforme du droit d'asile. Celle-ci devrait en effet permettre de réduire le nombre de bénéficiaires de l'AME ». Cette dernière hypothèse apparaît très fragile, a fortiori dans le contexte actuel de mouvements migratoires importants de ressortissants de pays d'Afrique et du Moyen-Orient vers l'Europe.

Observation n° 11 : la prévision actualisée de dépenses d'AME pour 2015 étant d'ores et déjà supérieure de près de 20 millions d'euros aux 744,5 millions d'euros crédits inscrits pour ce dispositif en 2016 - en hausse de 10 % par rapport à 2015 - une nouvelle sous-budgétisation est à craindre. Les incertitudes relatives à l'évolution du nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun font également peser un aléa important sur la prévision de dépenses.

C. UNE VOIE ÉTROITE DE RÉFORME : MIEUX CIBLER LE DISPOSITIF SUR LES PUBLICS ET LES SOINS PRIORITAIRES, EN ÉVITANT L'ÉCUEIL D'UN REPORT DE CHARGES SUR LES HÔPITAUX

1. La proposition d' « aide médicale d'urgence » adoptée par le Sénat

Dans le cadre de l'examen, en première lecture, du projet de loi relatif au droit des étrangers en France - rebaptisé par le Sénat projet de loi portant diverses dispositions relatives à la maîtrise de l'immigration - le Sénat a adopté, le 8 octobre 2015, à l'initiative de notre collègue Roger Karoutchi, un amendement portant article additionnel visant à remplacer l'AME de droit commun existante par une « aide médicale d'urgence ». Ce dispositif, dont les modalités de financement seraient identiques à celles de l'AME de droit commun, prévoit :

- de recentrer l'accès gratuit aux soins sur un panier plus ciblé. Seraient ainsi prises en charge gratuitement, sans avance de frais, les mesures relatives à la prophylaxie, le traitement des maladies graves et des douleurs aiguës, les soins liés à la grossesse et ses suites, les vaccinations réglementaires et les examens de médecine préventive ;

- d'ouvrir ce dispositif à tout étranger en situation irrégulière dont les ressources sont inférieures au plafond de la CMU-C, sans condition de durée de résidence minimale - contrairement à la condition de résidence de trois mois actuellement en vigueur pour l'AME de droit commun ;

Sur proposition du rapporteur, François-Noël Buffet, cette proposition a été sous-amendée afin de prévoir le paiement d'un droit annuel pour les majeurs, dont le montant serait fixé par décret.

Extrait du projet de loi portant diverses dispositions relatives à la maîtrise de l'immigration modifié en première lecture par le Sénat

Article 13 octies (nouveau)

Le titre V du livre II du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le chapitre Ier est ainsi rédigé :

« CHAPITRE IER

« Aide médicale d'urgence

« Art. L. 251-1. - Tout étranger résidant en France sans remplir la condition de régularité mentionnée à l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale et dont les ressources ne dépassent pas le plafond mentionné à l'article L. 861-1 du même code a droit, pour lui-même et les personnes à sa charge au sens de l'article L. 161-14 et des 1° à 3° de l'article L. 313-3 dudit code, à l'aide médicale d'urgence, sous réserve, s'il est majeur, de s'être acquitté, à son propre titre et au titre des personnes majeures à sa charge telles que définies ci-dessus, d'un droit annuel dont le montant est fixé par décret.

« En outre, toute personne qui, ne résidant pas en France, est présente sur le territoire français, et dont l'état de santé le justifie, peut, par décision individuelle prise par le ministre chargé de l'action sociale, bénéficier de l'aide médicale d'urgence dans les conditions prévues à l'article L. 251-2 du présent code.

« De même, toute personne gardée à vue sur le territoire français, qu'elle réside ou non en France, peut, si son état de santé le justifie, bénéficier de l'aide médicale d'urgence, dans des conditions définies par décret.

« Art. L. 251-2. - La prise en charge, assortie de la dispense d'avance des frais, concerne :

« 1° La prophylaxie et le traitement des maladies graves et des douleurs aiguës ;

« 2° Les soins liés à la grossesse et ses suites ;

« 3° Les vaccinations réglementaires ;

« 4° Les examens de médecine préventive.

« La prise en charge est subordonnée, lors de la délivrance de médicaments appartenant à un groupe générique tel que défini à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, à l'acceptation par les personnes mentionnées à l'article L. 251-1 du présent code d'un médicament générique, sauf :

« a) Dans les groupes génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité défini à l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale ;

« b) Lorsqu'il existe des médicaments génériques commercialisés dans le groupe dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps ;

« c) Dans le cas prévu au troisième alinéa de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique.

« Art. L. 251-3. - Sauf disposition contraire, les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en Conseil d'État. » ;

2° Le chapitre II est abrogé ;

3° Le chapitre III est ainsi rédigé :

« CHAPITRE III

« Dispositions financières

« Art. L 253-1. - Les prestations prises en charge par l'aide médicale d'urgence peuvent être recouvrées auprès des personnes tenues à l'obligation alimentaire à l'égard des bénéficiaires de cette aide. Les demandeurs de l'aide médicale d'urgence sont informés du recouvrement possible auprès des personnes tenues à l'obligation alimentaire à leur égard des prestations prises en charge par l'aide médicale.

« Art. L. 253-2. - Les dépenses d'aide médicale sont prises en charge par l'État.

« Lorsque les prestations d'aide médicale ont pour objet la réparation d'un dommage ou d'une lésion imputable à un tiers, l'État peut poursuivre contre le tiers responsable le remboursement des prestations mises à sa charge.

« Lorsqu'une provision a été versée à un établissement de santé pour couvrir des frais de soins et de séjour ou qu'un engagement de versement a été souscrit, la partie des frais correspondant à la provision ou à l'engagement reste à la charge des bénéficiaires.

« Art. L. 253-3. - Les demandes en paiement des prestations fournies au titre de l'aide médicale par les médecins, chirurgiens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, établissements de santé et autres collaborateurs de l'aide sociale doivent, sous peine de forclusion, être présentées dans un délai de deux ans à compter de l'acte générateur de la créance.

« Art. L. 253-4. - Sauf disposition contraire, les conditions d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en Conseil d'État. »

Cette proposition constitue une piste intéressante de réforme, qui tendrait à rapprocher le dispositif français du modèle de prise en charge prévu en Allemagne. Le système existant outre-Rhin garantit en effet l'accès gratuit au traitement des maladies graves, des douleurs aiguës et des soins liés à la grossesse pour les demandeurs d'asile et les étrangers en situation irrégulière. Lorsque l'urgence n'est pas justifiée, ces personnes ne peuvent consulter directement un médecin mais doivent, au préalable, demander un certificat maladie (Krankenschein) au centre d'action sociale de la commune dans laquelle ils résident, ce dernier assurant ensuite la prise en charge de la consultation et des médicaments. Ces dépenses sont financées par les Länder, dont la politique en la matière est assez variable, même si une dotation de l'État fédéral leur est versée. Cette dotation s'élèverait à 1 milliard d'euros au total en 201519(*).

En-dehors de ces critères, aucune prise en charge publique n'est prévue, les personnes devant ainsi régler elles-mêmes les soins liés, par exemple, à des maladies chroniques, de rééducation à la suite d'une opération ou encore la pose d'une prothèse dentaire. Dans un contexte de très forte hausse du nombre de demandes d'asile, une réforme de l'accès de ces derniers et des étrangers en situation irrégulière au système de santé est toutefois en cours, en vue de leur permettre d'obtenir une carte d'assurance maladie spécifique, sur le modèle du dispositif existant dans les villes-Länder de Hambourg et de Brême20(*).

2. Un impératif : conserver un dispositif suffisant de prise en charge par l'État afin d'éviter des reports de charges importants sur les hôpitaux

Si le périmètre du panier de soins de l'AME de droit commun pourrait être révisé afin d'assurer la soutenabilité de la dépense, le maintien d'un dispositif de prise en charge spécifique en faveur des étrangers en situation irrégulière financé par l'État apparaît indispensable afin de préserver la santé publique sur le territoire.

Lors des auditions et des déplacements effectués par votre rapporteur spécial, il a pu être constaté que les modalités de gestion de l'AME de droit commun par les CPAM sont rigoureuses et que les cas de fraude sont relativement rares, même si des « filières » d'arrivées en France pour des raisons médicales ont pu être détectées ces dernières années. À titre d'exemple, la CPAM de Paris a notamment signalé, en décembre 2013, l'existence d'une « filière géorgienne » concernant 73 personnes, atteintes majoritairement de tuberculose multi-résistante, sont le montant moyen des soins pris en charge s'élevait à 240 500 euros. 

Les abus concerneraient plus spécifiquement les hôpitaux parisiens et franciliens, en particulier ceux situés à proximité des aéroports, qui sont souvent déjà confrontés à une patientèle précaire, disposant de faibles ressources.

Dans la mesure où les établissements publics de santé et leurs praticiens, ne peuvent, pour des raisons d'éthique professionnelle, refuser de prendre en charge certains patients, un écueil de la réforme de l'AME de droit commun serait donc d'entraîner un report de charge important vers les hôpitaux. Un dispositif de prise en charge minimale doit donc être conservé ; il apparaît plus pertinent que celui-ci continue d'être financé par le budget de l'État et en particulier par la mission « Santé ».

Observation n° 12 : la proposition d' « aide médicale d'urgence » adoptée par le Sénat dans le cadre du projet de loi portant diverses dispositions relatives à la maîtrise de l'immigration constitue une piste intéressante de réforme, sur le modèle existant en Allemagne. Néanmoins, un financement minimal de l'État doit être conservé afin d'éviter un report de charges vers les établissements publics de santé et que des affections contagieuses non soignées ne s'étendent au reste de la population.


* 8 Soit 720 euros par mois pour une personne seule en métropole au 1er juillet 2015 et 802 euros dans les départements d'outre-mer (DOM).

* 9 À l'exception des demandeurs d'asile en procédure prioritaire ou en procédure « Dublin » qui ne peuvent être affiliés à un régime de sécurité sociale et peuvent donc bénéficier de l'AME de droit commun.

* 10 Article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.

* 11 Le nombre de personnes consommant effectivement des soins en moyenne annuelle est toutefois inférieur au nombre de titulaires d'une attestation d'AME.

* 12 16 782 bénéficiaires de l'AME ont été recensés en Guyane au 31 décembre 2014.

* 13 Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), « Les bénéficiaires de l'AME en contact avec le système de soins », juillet 2008.

* 14 Environ 326 000 au total en 2014 selon les données transmises par la CNAMTS (cf. annexe).

* 15 En 2014, dans cet établissement hospitalier, la durée moyenne de séjour était de 4,33 jours pour un accouchement d'une patiente prise en charge dans le cadre de l'AME et de 3,62 jours pour le reste de la population.

* 16 Sans tenir compte du solde dû par l'État à l'assurance maladie au titre de l'exercice 2014.

* 17 L'économie attendue de cette mesure est de 5 millions d'euros en 2016.

* 18 L'économie attendue de cette mesure est de 60 millions d'euros en 2016.

* 19 Réponse de la direction de la sécurité sociale au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial.

* 20 Hambourg et Brême disposent d'un dispositif de prise en charge sanitaire des demandeurs d'asile et des étrangers en situation irrégulière spécifique en Allemagne. Une carte d'assurance maladie est dispensée à ces personnes à leur arrivée sur le territoire, leur permettant de consulter un médecin de leur choix, pour n'importe quelle prestation médicale. En compensation de la charge administrative, les communes versent aux caisses d'assurance maladie un montant mensuel de 10 euros par personne bénéficiaire du dispositif.