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Mission "Santé"

M. Alain JOYANDET, rapporteur spécial

II. L'AUGMENTATION DES CRÉDITS DÉDIÉS À L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT APPELLE UNE RÉFORME STRUCTURELLE DU DISPOSITIF

A. UN NOMBRE CROISSANT DE BÉNÉFICIAIRES TRÈS CONCENTRÉS SUR LE TERRITOIRE NATIONAL

1. L'aide médicale d'État comporte trois dispositifs

L'aide médicale d'État (AME) recouvre trois dispositifs distincts :

- l'AME de droit commun, qui assure la couverture des soins des personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et remplissant des conditions de ressources identiques à celles fixées pour l'attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)11(*). Financièrement à la charge de l'État, l'AME de droit commun est gérée par l'assurance maladie. L'AME de droit commun ne concerne pas les demandeurs d'asile qui ont accès à la CMU de base et complémentaire sur présentation de leur récépissé de demande d'asile12(*) ;

- l'AME pour soins urgents concerne les étrangers en situation irrégulière ne justifiant pas de la condition de résidence nécessaire pour bénéficier de l'AME de droit commun et nécessitant des soins urgents « dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de santé de la personne ou d'un enfant à naître »13(*). Ces soins sont pris en charge par l'assurance maladie, qui reçoit une subvention forfaitaire de l'État fixée à 40 millions d'euros depuis plusieurs années ;

- l'AME dite « humanitaire », accordée au cas par cas pour les personnes ne résidant pas habituellement sur le territoire français (personnes étrangères en situation régulière ou françaises) par décision individuelle du ministre compétent. Ce dispositif de prise en charge, qui n'a pas le caractère d'un droit pour les personnes soignées, représente chaque année une dizaine d'admissions pour soins hospitaliers.

Pour appréhender le coût total de l'AME de droit commun, il convient de prendre en compte le solde restant dû à l'assurance maladie en fin d'exercice, dans la mesure où les crédits exécutés inscrits en loi de règlement ne couvrent généralement pas l'intégralité des dépenses du dispositif géré par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

Si la dette de l'État envers la CNAMTS, d'un montant de 57,3 millions d'euros, contractée au titre des exercices précédents, a été apurée par la loi de finances rectificative pour 2015 par affectation de produits de TVA, l'exercice 2015 avait conduit à la constitution d'une nouvelle dette de 12,5 millions d'euros. L'excédent de financement de 1 million d'euros constaté en 2016 a ainsi été affecté à la réduction de la dette de l'État envers la CNAMTS, portant son montant à 11,4 millions d'euros à la fin de l'année 2016.

En 2016, les dépenses totales de l'État et de l'assurance maladie, tous types d'AME confondus, se sont élevées à 863 millions d'euros, en hausse de 6 % par rapport à 2015.

Répartition des dépenses d'AME entre 2009 et 2016(1)

(en millions d'euros)

(1) Données relatives à l'exécution des dépenses.

Source : commission des finances du Sénat

L'AME participe d'un double objectif :

humanitaire, puisqu'il s'agit de fournir un accès aux soins à des personnes en situation juridique, financière et humaine précaire ;

sanitaire, puisqu'il vise à éviter la propagation à l'ensemble de la population de maladies contagieuses.

Observation n° 5 : les dépenses totales de l'État et de l'assurance maladie, tous types d'aide médicale d'État confondus, se sont élevées à 863 millions d'euros en 2016, en hausse de 6 % par rapport à 2015. La dépense au titre de l'aide médicale d'État de droit commun atteint 784 millions d'euros, soit 91 % du coût total.

2. Une évolution du nombre de bénéficiaires très dynamique en dépit d'une légère baisse en 2016

Les effectifs se concentrent principalement sur le dispositif d'AME de droit commun. Au 31 décembre 2016, 311 310 personnes étaient titulaires d'une attestation donnant accès à l'AME de droit commun14(*) sur l'ensemble du territoire, en diminution de 1,6 % par rapport à 2015, ce qui traduit une décélération par rapport à la hausse de 7,5 % du nombre de bénéficiaires enregistrée entre 2014 et 2015.

Le nombre de bénéficiaires de l'AME pour soins urgents n'est pas connu, dans la mesure où les soins ne donnent pas lieu à une « immatriculation » à partir d'un numéro de sécurité sociale, contrairement aux bénéficiaires de l'AME de droit commun.

Nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun

 

2015

Évolution 2015/2014

2016

Évolution 2016/2015

Nombre de bénéficiaires au 31/12

Outre-mer

21 081

4,4 %

23 041

9,3 %

Métropole

295 233

7,7 %

288 269

-2,4 %

Total

316 314

7,5 %

311 310

-1,6 %

Source : commission des finances du Sénat, d'après les réponses au questionnaire

Plus généralement, deux traits caractérisent le dispositif d'AME de droit commun :

- une hausse tendancielle du nombre de bénéficiaires, ayant été plus que doublé depuis sa création en 2000 (cf. infra) ;

- une forte concentration sur le territoire : seules dix des 106 caisses primaires d'assurance maladie concentrent 64 % de la dépense (cf. anneau infra) ; de même, les hospitalisations des patients bénéficiant de l'AME sont en grande majorité réalisées dans un nombre limité d'hôpitaux : 50 % des recettes est attribuée à seulement sept établissements.

Répartition géographique de la dépense d'AME enregistrée en 2016

Source : questionnaire budgétaire

Selon les données communiquées par la direction de la sécurité sociale sur la base du premier semestre 2016, le montant moyen de dépense par bénéficiaire de l'AME de droit commun est estimé à 1 235 euros, dont :

807 euros en soins hospitaliers (65 %) ;

428 euros en soins de ville (35 %).

Parmi les différents postes de dépense, votre rapporteur pour avis note le dynamisme prononcé des dépenses de médicaments et dispositifs médicaux, qui représentent 117 millions d'euros en 2016, en hausse de 10 % par rapport à 2015 (106 millions d'euros). Cette tendance se renforce au premier semestre 2017, avec une progression de 13 % par rapport aux dépenses constatées sur la même période en 2016.

Répartition de la dépense d'AME de droit commun en 2016

Source : commission des finances du Sénat à partir des réponses au questionnaire

L'identification des principaux déterminants de la dépense et de ses facteurs de croissance devrait encourager l'engagement d'une réflexion sur la réforme du dispositif d'AME de droit commun.

B. LA DÉPENSE D'AME EST MINORÉE DEPUIS DES ANNÉES PAR DES SOUS-BUDGÉTISATIONS À RÉPÉTITION

1. En hausse de 35 % depuis 2012, la dépense d'AME n'est pas maîtrisée

Les crédits demandés pour l'action 02 « Aide médicale d'État » du programme 183 « Protection maladie » par le présent projet de loi de finances s'élèvent à 923,7 millions d'euros en AE et en CP, contre 815,2 millions d'euros ouverts en loi de finances initiale pour 2017, soit une augmentation de près de 100 millions d'euros (+ 13 %).

Pour 2018, les crédits se répartissent de la façon suivante :

- une dotation budgétaire de 882 millions d'euros pour l'AME de droit commun, en progression de 110 millions d'euros par rapport aux crédits votés en loi de finances initiale pour 2017 ;

- une dotation forfaitaire de 40 millions d'euros à la CNAMTS au titre de la participation à la prise en charge des soins urgents. Ce montant est stable depuis 2008 ;

1,68 million d'euros pour les autres dispositifs d'AME, en diminution de 37 % par rapport à 2017, mais correspondant au niveau constaté en exécution en 2016.

La progression continue du nombre de bénéficiaires et du coût de l'AME de droit commun depuis sa mise en oeuvre est mise en évidence par le graphique ci-dessous, avec une accélération marquée à partir de 2012. Les dépenses d'AME de droit commun ont progressé de 35 % depuis cette date.

Évolution comparée du coût et du nombre de bénéficiaires
de l'AME de droit commun

Source : commission des finances du Sénat, à partir des données des rapports annuels de performances successifs

D'après le projet annuel de performances relatif à la présente mission, deux facteurs ont été pris en compte pour établir la prévision de dépense d'AME de droit commun :

- une évolution des effectifs de bénéficiaires consommant des soins équivalente à « la dynamique observée sur les derniers exercices », estimée à + 5,3 % par an ;

- une « stabilisation du coût moyen des dépenses prises en charge hors inflation ».

En outre, votre rapporteur spécial s'inquiète des effets sur la dépense d'AME de l'intensification des flux migratoires, concernant des personnes relevant du statut de réfugié mais également des étrangers en situation irrégulière. Les informations transmises ne révèlent pas une prise en compte particulière de cet accroissement potentiel des dépenses, alors même que les étrangers en situation irrégulière entrent dans le champ de l'AME de droit commun.

2. Vers la fin de la sous-budgétisation récurrente des dépenses d'AME ?

La dépense d'AME inscrite en loi de finances initiale ne reflète pas la dépense effective :

- si le dispositif est à la charge de l'État, sa gestion est assurée par l'assurance-maladie. La mission « Santé » retrace donc une dotation à la CNAMTS, qui ne couvre pas la totalité des dépenses effectivement constatées lors de l'exercice, entraînant la constitution d'une dette de l'État vis-à-vis de la CNAMTS ; pour mémoire, celle-ci s'élève à 11,5 millions d'euros à la fin de l'année 2016 ;

- en outre, la comparaison avec les crédits consommés au cours d'un exercice révèle une sous-budgétisation répétée et désormais structurelle des dépenses d'AME de droit commun, contrevenant au principe de sincérité budgétaire. En dépit de leur dépassement répété, les crédits proposés en loi de finances initiale s'avèrent d'année en année insuffisants pour faire face à la dynamique de la dépense. Les crédits de paiement ont été augmentés de 85,7 millions d'euros par la loi de finances rectificative du 29 décembre 201615(*) - après 87,6 millions d'euros ouverts en 2015 par la loi de finances rectificative du 29 décembre 201516(*).

Ainsi, comme l'illustre le graphique ci-dessous, en 2016, les dépenses totales d'AME ont été supérieures de 11 % au montant prévu en loi de finances initiale. Il s'agit toutefois d'un écart moindre que celui constaté, par exemple, en 2013, où les dépenses totales en exécution étaient supérieures de près de 27 % au montant prévu en loi de finances initiale.

Néanmoins, votre rapporteur spécial note que le montant des crédits proposé au titre des dépenses d'AME par le présent projet de loi s'inscrit dans une démarche de sincérité budgétaire, se fondant sur une évolution tendancielle de la dépense plus conforme à la réalité de la dynamique de la dépense, mais probablement encore sous-évaluée.

Votre rapporteur spécial a déjà souligné les incertitudes entourant la maîtrise des dépenses de santé dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 201817(*). Les données d'exécution pour 2016 renforcent les inquiétudes sur la maîtrise de la dépense d'AME : la dépense atteindrait en effet 863 millions d'euros, soit 10 millions d'euros de plus que les crédits ouverts en loi de finances initiale pour 2017.

Comparaison entre la prévision initiale et l'exécution

des crédits relatifs à l'AME de la mission « Santé »

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat

C. UNE RÉFORME DE L'AME S'IMPOSE POUR GARANTIR LA SOUTENABILITÉ DE LA DÉPENSE

1. Le contrôle et la lutte contre la fraude ne sauraient suffire à contenir la progression de la dépense d'AME

La fin de la modération de la progression de la dépense d'AME
grâce à la modification des règles de tarification

Dans le cadre de la généralisation progressive de la tarification à l'activité des établissements publics de santé18(*), la loi de finances rectificative pour 2011 a modifié les modalités de tarification des séjours à l'hôpital des bénéficiaires de l'AME, en vue de les rapprocher de celles des assurés sociaux. La facturation sur la base du tarif journalier de prestation (TJP), à savoir un prix de journée propre à chaque hôpital, est plus élevé que la tarification à l'activité. Ainsi, l'évaluation de l'Agence technique de l'information hospitalière (Atih) en 2012 concluait que les montants facturés selon les nouvelles règles de calcul étaient inférieurs de 25 % au montant comptabilisé précédemment.

Cette réforme a contribué à diminuer la dépense d'AME de droit commun par rapport à son évolution tendancielle sur les exercices de 2012 à 2015 inclus :

la moindre dépense atteint ainsi 92 millions d'euros en 201319(*). Toutefois, comme l'illustre le graphique ci-dessus, les économies liées à la réforme de la tarification ont été compensées par l'augmentation de la dépense imputable à l'augmentation des effectifs : l'effet volume a dépassé l'effet prix ;

- parallèlement, la réduction en 2014 et la suppression totale en 2015 des coefficients de majoration des tarifs hospitaliers prévus de façon transitoire en vue de lisser l'effet pour les hôpitaux de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité aux séjours liés à l'AME de droit commun ont également contribué à contenir l'évolution des dépenses d'AME entre 2014 et 2016.

Or les effets de la réforme de la tarification sont désormais complètement absorbés pour l'exercice 2017, faisant redouter une accélération de la croissance de la dépense d'AME dans une plus grande proportion que l'augmentation des crédits demandés.

Source : commission des finances du Sénat

La gestion et le suivi de l'AME ont fait l'objet d'une attention particulière ces dernières années.

Les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) diligentent des contrôles lors de l'ouverture des droits : les personnels recueillent les pièces justificatives nécessaires et contrôlent l'identité du demandeur et la stabilité de la résidence. Les ressources font toujours l'objet d'une déclaration sur l'honneur alors même qu'elles restent difficilement vérifiables. En outre, il peut souvent être difficile de contrôler la durée de résidence de personnes séjournant irrégulièrement sur le territoire national. Les demandes d'attestation sont également instruites et soumises à un contrôle de cohérence par le centre de gestion du lieu de l'accueil, ou, à Paris, par un centre de gestion spécialisé.

Le programme 183 « Protection maladie » intégrait depuis quelques années un indicateur relatif au contrôle des ressources déclarées des bénéficiaires de l'AME, retraçant la proportion des dossiers présentant des ressources nulles faisant l'objet d'un contrôle. 3,8 % des dossiers contrôlés dans ce cadre ont ainsi fait l'objet d'un refus d'octroi d'AME en 2016. La cible d'un contrôle complet de ces dossiers étant atteinte depuis plusieurs exercices, cet indicateur est remplacé à compter de 2018 par la mesure du pourcentage des dossiers de demande d'AME contrôlés.

10 % des dossiers d'AME ont ainsi été contrôlés en 2017, et la cible pour 2020 est fixée à 12 %.

Selon les informations communiquées, les contrôles diligentés ont permis de détecter un nombre croissant de fraudes, pour un préjudice total de 1,5 million d'euros.

En 2016, les fraudes relatives à l'AME représentent 17 % des montants de fraudes détectés et stoppés par l'assurance maladie en matière de gestion des droits. Ainsi, les modalités de gestion de l'AME de droit commun par les CPAM sont rigoureuses et les cas de fraude sont relativement rares.

Toutefois, si le renforcement des contrôles est indispensable afin d'assurer une gestion rigoureuse de l'AME, il ne constitue pas un levier de maîtrise de la dépense.

2. Au regard de la générosité du système français, une réflexion devrait s'engager sur l'opportunité d'une réforme de l'AME, seule à même de contenir la dépense de la mission « Santé »
a) Un accès gratuit aux soins large en comparaison aux dispositifs étrangers

Le système français d'AME se distingue par deux conditions d'octroi, de ressources et de durée minimale de résidence, mais se caractérise par un large panier de soins auquel l'AME donne droit.

Les systèmes d'aides médicalisées des étrangers en situation irrégulière mis en oeuvre par d'autres pays européens n'appliquent pas cette condition de durée minimale de séjour. L'encadrement de l'aide repose en réalité moins sur un ciblage de la population que sur une restriction des soins éligibles à la prise en charge gratuite au titre de la solidarité nationale.

Ces dispositifs ne sont pas similaires à l'AME et s'apparentent davantage à la prise en charge des soins urgents, sans limitation de durée de séjour dans le pays. Dans ce cadre, seuls les soins urgents, les soins liés à la maternité, les soins aux mineurs et les dispositifs de soins préventifs dans le cadre de programmes sanitaires publics sont pris en charge gratuitement.

Selon les informations transmises par la direction de la sécurité sociale :

en Allemagne, où la loi du 1er novembre 1993 sur les prestations accordées aux demandeurs d'asile reconnaît aux étrangers en situation irrégulière le droit de bénéficier des mêmes prestations que les demandeurs d'asile. Elle garantit l'accès gratuit aux soins urgents, à savoir le traitement de maladie graves et douleurs aigües, ainsi qu'à ceux liés à la grossesse, aux vaccinations règlementaires et aux examens préventifs. Ces prestations sont moins étendues que celles offertes par le régime de sécurité sociale ; elles ne comprennent pas, par exemple, le traitement des maladies chroniques. Lorsque l'urgence n'est pas justifiée, ces personnes ne peuvent consulter directement un médecin mais doivent, au préalable, demander une autorisation du centre d'accueil où ils résident, ce dernier assurant ensuite la prise en charge de la consultation et des médicaments. Le dispositif de l'assistance médicale est entièrement financé par les Länder, et variable d'un Land à l'autre ;

en Belgique, où les personnes en situation irrégulière considérées comme indigentes ayant besoin de soins médicaux peuvent bénéficier de l'aide médicale urgente auprès du centre public d'action sociale (CPAS) dont elles relèvent. Les soins leur sont alors dispensés gratuitement, mais l'État fédéral ne rembourse aux CPAS que les dépenses de santé déterminées par une nomenclature, au sein de laquelle les soins de confort sont exclus ;

en Espagne, au Danemark et en Italie, l'assistance sanitaire pour les étrangers en situation irrégulière est réduite aux cas d'urgence, de maternité ou de soins aux mineurs. En Espagne et en Italie, toutes les personnes peuvent aussi bénéficier des programmes de santé publique, notamment en matière de vaccination ou de prévention des maladies infectieuses. Le dispositif d'assistance sanitaire espagnol est financé par le budget général de l'État, avec un coût de 233 millions d'euros pour 186 000 bénéficiaires en 2013 ;

b) La nécessité absolue d'une réforme de l'AME ne fait plus doute

Afin d'assurer la soutenabilité de la dépense de la mission « Santé », une réforme en profondeur du dispositif d'AME de droit commun semble indispensable, compte tenu de l'attrition du levier de dépenses qu'ont pu représenter les opérateurs sanitaires.

Au regard de la difficulté à modérer la progression des effectifs de bénéficiaires, la réforme de l'AME pourrait consister en un recentrage des soins pris en charge sur un panier ciblant le traitement des soins urgents, des maladies graves et des mesures de médecine préventive.

Dans la mesure où les établissements publics de santé et leurs praticiens, ne peuvent, pour des raisons d'éthique professionnelle, refuser de prendre en charge certains patients, un écueil de la réforme de l'AME de droit commun serait donc d'entraîner un report de charge important vers les hôpitaux. Un dispositif de prise en charge minimale doit donc être conservé ; il apparaît plus pertinent que celui-ci continue d'être financé par le budget de l'État et en particulier par la mission « Santé ».

La proposition d' « aide médicale d'urgence » adoptée par le Sénat en 2015

Dans le cadre de l'examen, en première lecture, du projet de loi relatif au droit des étrangers en France - rebaptisé par le Sénat projet de loi portant diverses dispositions relatives à la maîtrise de l'immigration - le Sénat a adopté, le 8 octobre 2015, à l'initiative de notre collègue Roger Karoutchi, un amendement portant article additionnel visant à remplacer l'AME de droit commun existante par une « aide médicale d'urgence ». Ce dispositif, dont les modalités de financement seraient identiques à celles de l'AME de droit commun, prévoit :

- de recentrer l'accès gratuit aux soins sur un panier plus ciblé. Seraient ainsi prises en charge gratuitement, sans avance de frais, les mesures relatives à la prophylaxie, le traitement des maladies graves et des douleurs aiguës, les soins liés à la grossesse et ses suites, les vaccinations réglementaires et les examens de médecine préventive ;

- d'ouvrir ce dispositif à tout étranger en situation irrégulière dont les ressources sont inférieures au plafond de la CMU-C, sans condition de durée de résidence minimale - contrairement à la condition de résidence de trois mois actuellement en vigueur pour l'AME de droit commun.

Source : commission des finances du Sénat

Observation n° 6 : le dynamisme de l'aide médicale d'État de droit commun met sous tension la soutenabilité de la mission « Santé », avec une dépense exécutée en croissance de 40 % entre 2009 et 2016 et un nombre de bénéficiaires en hausse de 44 % sur la même période.


* 11 Soit 727 euros par mois pour une personne seule en métropole au 1er avril 2017 et 809 euros dans les départements d'outre-mer (DOM).

* 12 À l'exception des demandeurs d'asile en procédure prioritaire ou en procédure « Dublin » qui ne peuvent être affiliés à un régime de sécurité sociale et peuvent donc bénéficier de l'AME de droit commun.

* 13 Article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.

* 14 Le nombre de personnes consommant effectivement des soins en moyenne annuelle est toutefois inférieur au nombre de titulaires d'une attestation d'AME.

* 15 Loi n° 2016-1918 du 29 décembre 2016 de finances rectificative pour 2016.

* 16 Loi de finances rectificative n° 2015-1786 du 29 décembre 2015.

* 17 Cf. Avis n° 68 (2017-2018) d'Alain Joyandet, fait au nom de la commission des finances, déposé le 7 novembre 2017.

* 18 Introduite progressivement à compter de 2004, elle est pleinement applicable aux établissements publics de santé à compter de 2012.

* 19 Questionnaire budgétaire.