- Mercredi 14 janvier 2026
- Projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne en matière économique, financière, environnementale, énergétique, d'information, de transport, de santé, d'agriculture et de pêche - Désignation d'un rapporteur pour avis
- Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à la création d'un centre hospitalier universitaire en Corse - Désignation d'un rapporteur
- La compétitivité de la recherche médicale française et le rôle de l'Inserm dans l'innovation en santé - Audition de M. Didier Samuel, président-directeur général de l'Inserm
- La crise de la médecine libérale - Audition de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie
Mercredi 14 janvier 2026
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 9 h 50.
Projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne en matière économique, financière, environnementale, énergétique, d'information, de transport, de santé, d'agriculture et de pêche - Désignation d'un rapporteur pour avis
M. Philippe Mouiller, président. - Le Gouvernement a déposé au Sénat, le 10 novembre dernier, un projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne en matière économique, financière, environnementale, énergétique, d'information, de transport, de santé, d'agriculture et de pêche. Comme souvent, ce texte contient des dispositions très diverses. La commission des affaires économiques, saisie au fond, a émis le souhait de déléguer au fond à la commission des affaires sociales les articles 14, 63, 65 et 66 de ce projet de loi. Le passage en commission étant susceptible d'intervenir dès la première semaine de février, il semble opportun de désigner un rapporteur pour avis afin de lui laisser le temps de conduire ses travaux.
La commission désigne Mme Pascale Gruny rapporteur pour avis sur le projet de loi n° 118 (2025-2026) portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne en matière économique, financière, environnementale, énergétique, d'information, de transport, de santé, d'agriculture et de pêche.
Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à la création d'un centre hospitalier universitaire en Corse - Désignation d'un rapporteur
M. Philippe Mouiller, président. - La conférence des présidents devrait inscrire au sein du prochain espace réservé au groupe Union Centriste, le 12 février, la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à la création d'un centre hospitalier universitaire en Corse.
La commission désigne Mme Anne-Sophie Romagny rapporteure sur la proposition de loi n° 178 (2024-2025) visant à la création d'un centre hospitalier universitaire en Corse.
La compétitivité de la recherche médicale française et le rôle de l'Inserm dans l'innovation en santé - Audition de M. Didier Samuel, président-directeur général de l'Inserm
M. Philippe Mouiller, président. - Nous accueillons à présent M. Didier Samuel, président directeur général de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), seul organisme de recherche public français entièrement dédié à la santé humaine.
Monsieur le président, nous sommes heureux de vous recevoir ce matin au regard de l'importance des missions de votre organisme et de l'importance de la recherche pour poursuivre sur la voie du progrès médical.
Je précise que le budget de l'Inserm s'est élevé à un peu plus de 1,2 milliard d'euros en 2025, dont 726 millions d'euros de subvention de l'État. À cet égard, la question de la coordination des acteurs publics engagés en matière de recherche médicale est évidemment essentielle. Vous pourrez sans doute évoquer les débuts de l'Agence de programmes de recherche en santé, que vous pilotez et qui a ce rôle depuis sa fondation en 2024.
En outre, cette audition se tient alors que la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) vient de décider de lancer des travaux sur l'innovation thérapeutique. Je laisserai son président, Alain Milon, nous en dire un mot.
M. Didier Samuel, président-directeur général de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). - Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, je vous remercie de votre invitation. L'Inserm est l'organisme public en charge de la recherche biomédicale. D'autres organismes de recherche ont également des actions et des orientations en sciences de la vie - ou life sciences - et en santé, mais l'Inserm est le seul qui soit complètement focalisé sur cette action.
L'Inserm emploie 9 000 chercheurs, techniciens ou ingénieurs. Nous administrons aussi, un peu partout en France et en cotutelle avec l'université ou d'autres organismes, 300 unités mixtes de recherche (UMR) et une cinquantaine d'unités mixtes de services (UMS), c'est-à-dire des plateformes technologiques qui occupent une place de plus en plus importante dans la recherche.
Nos cotutelles s'exercent essentiellement en partenariat avec les universités, mais aussi avec le Centre national de la recherche scientifique (CNRS) - nous avons une cinquantaine d'UMR -, le Commissariat à l'énergie atomique et aux énergies alternatives (CEA), l'Institut national de recherche pour l'agriculture, l'alimentation et l'environnement (Inrae) ou l'Institut national de recherche en sciences et technologies du numérique (Inria). Nous exerçons également la tutelle de la quarantaine de centres d'investigation clinique (CIC) présents dans les hôpitaux.
Les unités de l'Inserm présentent la particularité d'être essentiellement situées près des centres hospitaliers universitaires (CHU) et de regrouper des chercheurs de l'Inserm, des chercheurs universitaires, des médecins hospitaliers et des médecins hospitalo-universitaires.
L'Inserm compte également deux agences et une filiale. L'Agence nationale de recherches sur le sida, les hépatites virales et les maladies infectieuses émergentes (ANRS MIE), historiquement totalement indépendante, a intégré l'Inserm voilà une quinzaine d'années, même si elle continue de gérer son budget de façon autonome. L'Inserm coordonne également les travaux de l'Agence de programmes de recherche en santé, créée en 2024 pour rassembler tous les partenaires de la recherche en santé. Je préside cette agence, qui comprend par ailleurs un directeur exécutif, Franck Mouthon, et deux vice-présidents, l'un qui représente les directeurs généraux de CHU, Nicolas Revel, l'autre qui représente France Université, Régis Bordet. Quant à Inserm Transfert, la filiale privée détenue à 100 % par l'Inserm, elle se charge depuis vingt-cinq ans de la valorisation de la recherche académique - dépôts de brevets, licences, aide à la création de start-up et au montage de grands projets européens.
Au plan scientifique, l'Inserm s'appuie sur une colonne vertébrale de neuf instituts thématiques. Au plan administratif, nous comptons douze délégations régionales réparties sur l'ensemble du territoire. Si nous sommes présents dans toute la France, la moitié de nos unités se situent en région parisienne, en partenariat avec les trois plus grandes universités du pays que sont Paris-Saclay, Sorbonne Université et Paris-Cité, et 85 % de nos forces sont associées à quatorze universités françaises.
Comme vous l'avez souligné, monsieur le président, le budget est un enjeu majeur. Le nôtre a plutôt augmenté ces dernières années. Nous disposons à la fois d'une subvention pour charges de service public de l'ordre de 723 millions d'euros et de 500 millions de ressources propres, pour un budget total annuel d'un peu plus de 1,2 milliard d'euros. Nos ressources propres sont issues essentiellement des contrats de recherche que nous avons conclus avec l'Agence nationale de la recherche (ANR), le PIA (programme d'investissements d'avenir) puis France 2030 et l'Europe. L'Inserm se classe en deuxième position, derrière le CNRS, pour les projets financés par le Conseil européen de la recherche (ERC), et en première position pour les projets du cluster santé du programme Horizon Europe.
Vous noterez toutefois que notre budget dépend fortement d'éléments externes. Si les financements consacrés aux projets européens, à France 2030 et à l'ANR diminuent, l'impact sur l'Inserm est important.
Comme vous le savez, nous sommes actuellement sous le régime budgétaire des services votés, ce qui signifie que toutes les mesures nouvelles, notamment les appels d'offres, sont suspendues. Nous ne faisons que reconduire les éléments existants.
Par ailleurs, depuis trois ans, nous devons appliquer des mesures qui n'ont pas été financées. Premièrement, l'augmentation du point d'indice « Guerini », décidée en 2024, n'a été compensée qu'à 50 %. Elle devait l'être intégralement à partir de 2025, mais cela n'a pas été le cas. Nous finançons donc la moitié de cette hausse sur nos fonds propres. Deuxièmement, la hausse de notre contribution au compte d'affectation spéciale (CAS) « Pensions » n'a absolument pas été compensée pour 2025. Le bruit court qu'elle pourrait l'être pour 2026, mais je n'en ai pas la confirmation pour l'heure. Enfin, troisièmement, la protection sociale complémentaire, que nous devrons mettre en oeuvre à partir de mai 2026, comme tous les autres organismes de l'État, n'est pas non plus financée pour l'instant.
Nous comptons donc au total 60 millions d'euros de mesures non compensées sur notre budget 2026, soit l'équivalent du montant annuel des dotations que j'alloue aux unités de recherche. En volume, le demi-point d'indice « Guerini » représente environ 10 millions d'euros par an pour l'Inserm, la hausse de la contribution au CAS « Pensions », 15 millions d'euros.
Notre budget s'inscrit donc en déficit et nous sommes obligés de puiser dans notre trésorerie. Le rapport de la Cour des comptes indique que la trésorerie des organismes de recherche et des universités a augmenté, parce que les contrats sont payés en amont, mais il s'agit de budgets fléchés ; la trésorerie libre d'emploi est pour sa part en baisse régulière. Elle est devenue très faible à l'Inserm et l'on pourrait donc se retrouver, si cette situation perdure au-delà de 2026, dans l'impossibilité de financer les projets de recherche qui ont été labellisés et qui sont en théorie financés.
Le rapport d'évaluation du Haut Conseil de l'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur (Hcéres) sur l'Inserm a été publié il y a quelques semaines, et nous travaillons à l'élaboration de notre contrat d'objectifs, de moyens et de performance (Comp) pour la période 2026-2030, qui fera également office de plan stratégique.
Pour conclure ce propos liminaire, je dirai quelques mots du rôle de l'Agence de programmes de recherche en santé, lancée en mars 2024. Elle a permis, à mon sens, de restaurer la confiance et la discussion entre partenaires, dans un secteur où le travail s'effectuait beaucoup en silo. Nous avons, me semble-t-il, réussi à mettre en place une gouvernance transparente et efficace, reconnue par l'ensemble des acteurs, permettant de constituer un vrai bloc de recherche en santé autour des CHU, des universités, des organismes de recherche et de l'Inserm.
Dans le cadre de France 2030, l'Inserm pilote ou copilote huit programmes et équipements prioritaires de recherche (PEPR) dotés de 50 à 80 millions d'euros sur cinq ans. Ils portent sur les maladies infectieuses émergentes ; la biothérapie et la bioproduction ; la santé numérique ; les systèmes alimentaires, les microbiomes et la santé ; la santé des femmes et la santé des couples - en particulier l'endométriose et l'infertilité ; la psychiatrie de précision ; les organoïdes sur puces ; enfin, l'identité et le destin cellulaire.
Nous venons également de lancer trois programmes de recherche, financés chacun aux alentours de 20 millions d'euros, sur la transplantation d'organes, les maladies neurodégénératives et les maladies inflammatoires chroniques.
J'ai également beaucoup travaillé, en synergie avec l'Institut Pasteur, le CEA, l'Inserm, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et les hôpitaux sur le programme France Vaccins, qui démarre en 2026 et qui vise à remettre la France au niveau qui devrait être le sien en vaccinologie.
Je vous signale, enfin, un programme de recherche en cours sur la fin de vie, qui n'est pas financé par France 2030, mais par le programme 172 de la mission « Recherche et enseignement supérieur ». Doté de 1 million d'euros par an sur cinq ans, ce programme inclut des aspects de sciences humaines et sociales, de même que les problèmes de prise en charge de la douleur et de structuration des unités de recherche autour de ces thématiques.
M. Philippe Mouiller, président. - Nous mesurons la pertinence de vos missions et entendons les enjeux budgétaires, notamment vos interrogations sur les compensations. Nous voyons aussi la complexité due au nombre d'acteurs et au mécanisme des appels à projets.
Très concrètement, pour une meilleure efficience de la recherche dans un contexte économique difficile, ne faudrait-il pas opérer des rationalisations ? Nous sommes favorables au travail de coordination que vous menez, mais, parmi l'ensemble des partenaires en présence, n'y a-t-il pas quelques redondances ? Le mécanisme d'appel à projets ne suscite-t-il pas des interrogations sur le résultat ? Ne faudrait-il pas rendre plus efficace l'organisation de la recherche en France ?
M. Alain Milon. - Monsieur le président, nous vous remercions de votre intervention ; elle nous a permis de mieux connaître votre organisme.
Ma première question concerne la Mecss du Sénat, qui a en effet décidé d'engager des travaux sur l'innovation thérapeutique. Sur cette question sensible, nous devons aboutir à une solution équilibrée entre le soutien à l'accès des patients aux innovations et l'efficacité de la dépense. Une grande partie des travaux portera sur les modalités de prise en charge et la fixation des tarifs, mais la priorisation stratégique de la recherche formera également un volet important. Dans ce contexte, quel rôle l'Inserm peut-il et doit-il jouer pour transformer la recherche fondamentale en avancées thérapeutiques concrètes pour les patients ?
Ma deuxième question concerne l'intelligence artificielle (IA). Son utilisation en santé soulève beaucoup d'interrogations éthiques et sociétales. Quel regard portez-vous sur cette technologie et sur ses conditions d'utilisation dans les recherches en santé ?
Ma dernière question concerne enfin le rapport d'évaluation de l'Inserm par le Hcéres, publié en décembre 2025. Jugeant que vous n'auriez pas suffisamment tiré les conséquences de la crise sanitaire du covid-19, il préconise d'améliorer l'articulation de l'Inserm avec les hôpitaux et les universités pour développer des essais cliniques dans la perspective d'une nouvelle épidémie. Quelle appréciation portez-vous sur cette recommandation et quelle suite envisagez-vous de lui donner ?
M. Didier Samuel . - Certes, pour un non-initié, le paysage peut sembler complexe. Toutefois, à l'étranger, ce n'est pas plus simple. En Allemagne, vous avez les Länder, le niveau fédéral et des organisations comme le Helmholtz et le Max-Planck qui ne communiquent pas entre elles...
J'ai beaucoup travaillé depuis mon arrivée pour essayer de recréer le triangle CHU-université-Inserm, qui ne fonctionnait plus très bien. La création de l'Agence de programmes de recherche en santé a constitué un pas important et, lors des assises hospitalo-universitaires qui se sont tenues à Nantes fin novembre, nous avons assisté à une première : la signature par France Universités, la conférence des directeurs généraux de CHU, l'Inserm et la conférence des doyens des facultés de santé d'un programme de travail commun que nous déclinerons dès 2026.
Nous avons également de bons partenariats avec des organismes de recherche comme le CNRS ou le CEA. Il est nécessaire de travailler ensemble aujourd'hui, en particulier sur les plateformes technologiques. Les chercheurs ont besoin de cryomicroscopes, d'imagerie confocale et d'autres équipements de plus en plus performants qui nécessitent des associations et des cofinancements.
Vous m'interrogez par ailleurs sur l'articulation entre appels à projets et dotations budgétaires. La dotation est importante, car elle permet, pour cinq ans, de disposer d'une enveloppe prévisible. J'ai dirigé pendant dix-sept ans une unité de recherche à l'Inserm et je savais que je pouvais disposer, chaque année au 1er janvier, de 200 000 euros à répartir entre mes équipes pour travailler, indépendamment des appels d'offres. À ce titre, la dotation de base des unités de recherche me semble actuellement insuffisante.
En revanche, le système des appels d'offres ne doit pas être supprimé, car, en matière scientifique, il constitue aussi une manière de réfléchir et de se « challenger » entre chercheurs français et européens. Il fait presque partie de l'ADN du scientifique ! Les deux vecteurs de financement sont donc importants : nous avons besoin d'une dotation pour travailler sereinement, mais nous devons aussi répondre à des appels d'offres.
Je regrette également que la loi du 24 décembre 2020 de programmation de la recherche pour les années 2021 à 2030 et portant diverses dispositions relatives à la recherche et à l'enseignement supérieur (LPR) soit en pause, car son début d'application avait permis d'augmenter sensiblement les salaires et indemnités. En payant 1 500 euros un chercheur à qui l'on demande une thèse, un ou deux post-doctorats, une mobilité à l'étranger, des articles publiés dans Nature ou Science et la réussite d'un concours extrêmement difficile, nous étions en total décalage avec le reste de la société et les pays voisins. Nous le voyons quand nous voulons attirer des chercheurs étrangers : le problème des salaires reste sensible.
La LPR a aussi permis de doubler le budget de l'ANR, ce qui était absolument vital, car nous étions descendus jusqu'à seulement 10 % de taux de réussite aux appels à projets, et les chercheurs s'épuisaient à aller chercher de l'argent qu'ils n'obtenaient jamais. Ce taux est remonté à 25 %, ce qui est déjà un ratio plus acceptable.
L'innovation thérapeutique constitue un enjeu absolument majeur pour la France et l'Europe. Nous disposons d'une recherche académique de haut niveau, qui demeure compétitive sur la scène internationale, mais nous avons plus de mal à valoriser nos recherches académiques, à les transposer en start-up et à les traduire en innovations. Je donne souvent cet exemple : je suis hépatologue de formation et j'ai beaucoup travaillé sur l'hépatite C. La France était très bien placée au niveau mondial pour comprendre comment le virus se multipliait et identifier les cibles thérapeutiques. Pourtant, 100 % des médicaments qui ont éradiqué l'hépatite C sont américains. Ce cas permet d'illustrer une faiblesse à la fois française et européenne.
Aujourd'hui, nous commençons tout de même à enregistrer des succès, notamment grâce à Inserm Transfert. Les chercheurs acceptent désormais de déposer des brevets et des licences, ce qui représente un grand changement par rapport à une époque où il existait une sorte de mur entre le monde académique et le secteur privé. Nous les y encourageons également, en établissant des conventions scientifiques avec les chercheurs et en leur permettant de consacrer 20 % de leur temps à une start-up sans perte de salaire. Tout ce qui relève des brevets, des licences, et même de la création de start-up fonctionne bien grâce à Inserm Transfert. En revanche, il y a encore une marche à franchir pour dépasser le stade de la start-up, mener des essais de phases 2 et 3 et créer des médicaments.
Au-delà d'une relative faiblesse de notre monde académique, c'est aussi le problème des investissements en santé qui se pose. Aux États-Unis, des investisseurs financent cette recherche et sont prêts à prendre des risques, sachant que dans le domaine de la santé, sur dix projets, un seul aboutira. Nous commençons à avoir des fonds spécialisés qui nous aident, mais nous ne parvenons pas encore à attirer les plus gros fonds.
Au rang des succès, nous pouvons notamment citer le bulévirtide, un traitement contre l'hépatite delta faisant l'objet d'un brevet allemand et de l'Inserm qui a été racheté par la firme pharmaceutique Gilead. Plus récemment, Imcheck, une société française issue d'une licence du Centre de recherche en cancérologie de Marseille (CRCM), qui dispose d'un anticorps pour le traitement de la leucémie, a été rachetée par le groupe Ipsen. Après avoir levé plusieurs dizaines de millions d'euros, son rachat pour 350 millions d'euros, avec une possibilité de monter jusqu'à 1 milliard d'euros, constitue un beau succès, l'un des premiers que nous observons dans le monde de la santé. Les choses bougent donc, mais il reste encore énormément à faire, y compris avec l'Europe.
En ce qui concerne la priorisation de la recherche en amont, l'Inserm couvre l'ensemble du spectre, de la recherche fondamentale à la recherche appliquée, dans toutes les disciplines. Comme l'a soulevé le Hcéres, il est important que nous parvenions à prioriser. C'est aussi le sens du travail de l'Agence de programmes de recherche en santé. Des outils ont également été mis en place dans le cadre de France 2030, en particulier les bioclusters, dont nous devons évaluer le fonctionnement. Cinq ont été labellisés. Le premier, le Paris-Saclay Cancer Campus, que j'ai cofondé lorsque j'étais doyen de Gustave-Roussy avec Sanofi et l'Inserm, a bien démarré il y a trois ans. Les autres, situés à Marseille, Lyon et Paris commencent seulement à se lancer, avec justement l'idée de les aider à franchir la marche au-delà de la start-up. En France, le travail commun public-privé devient de plus en plus courant, mais il nécessite encore d'être amélioré et facilité.
Nous ne pouvons pas faire l'impasse sur l'IA. Ainsi, pour isoler un gène d'intérêt responsable d'une maladie, après avoir extrait environ 300 gènes potentiels, nous avons désormais besoin d'outils de bio-informatique et d'IA pour identifier le ou les gènes pertinents, plutôt que de les analyser un par un. Un pôle IA et numérique en santé a été créé en mars dernier au sein de l'Inserm, et l'IA va également modifier et aider notre administration.
L'IA soulève aussi des réflexions éthiques, car il faut faire attention aux articles scientifiques entièrement rédigés par des systèmes comme ChatGPT. Un travail d'appropriation de cette technologie s'avère donc nécessaire. En parallèle, pour la recherche en santé, les entrepôts de données de santé ou big data sont fondamentaux ; nous devons arriver à collecter et à partager ces données entre les différents acteurs. Il existe de nombreuses cohortes à l'Inserm et dans les universités, mais les données de santé sont dans les hôpitaux. Il faut donc que tout le monde travaille ensemble. L'Inserm et son agence ont pour leur part lancé un plan « cohorte ».
S'agissant du rapport du Hcéres, je précise tout d'abord que j'ai rédigé en son sein un droit de réponse au nom de l'Inserm. Nous reconnaissons certes le travail du Haut Conseil, et nous allons intégrer ses commentaires, mais nous ne comprenons pas très bien sa remarque sur notre relation qui serait insuffisante avec les universités. Nous entretenons en effet une relation extrêmement étroite, coopérative et collaborative avec les universités et, désormais, avec les CHU.
Les auteurs du rapport regrettent également que nous n'ayons pas effectué de retour d'expérience après le covid. Il y a encore des choses à faire, évidemment. En particulier, nous n'avons pas de bouton sur lequel appuyer à l'arrivée d'un virus pour que toute la chaîne se mette en place ; ce n'est pas encore assez fluide. En revanche, des actions ont été menées. D'abord, l'ANRS MIE a été créée spécialement pour cela. Elle a mis en place un PEPR « maladies infectieuses » doté de 70 millions d'euros, qui comprend des projets sur le coronavirus. Ensuite, j'ai engagé avec le directeur de l'ANRS MIE, Yazdan Yazdanpanah, une veille scientifique et sanitaire mondiale. Dès qu'une épidémie apparaît, nous sommes à l'affût et nous transmettons toutes les informations scientifiques à l'État et à la direction générale de la santé (DGS). Nous avons par exemple été mobilisés sur le Mpox, en mettant en place des moyens de recherche avec l'ANRS MIE dès son apparition en France. Sur le VRS, le virus respiratoire syncytial responsable de la bronchiolite des nourrissons, de nouveaux médicaments sont apparus et l'État s'est aperçu qu'il les avait déployés sans évaluation. Nous avons donc organisé avec l'ANRS MIE une évaluation des produits administrés aux mères ou aux bébés, le vaccin et les anticorps monoclonaux, qui a donné lieu à de très belles publications dans le New England Journal of Medicine. Nous avons démontré l'efficacité de ces médicaments sur la réduction des hospitalisations dues à la bronchiolite.
Je prends toutefois bonne note de votre remarque sur le retour d'expérience post-covid ; l'Inserm et l'ANRS MIE réfléchissent de concert pour être encore plus efficients. Le projet France Vaccins vise également à répondre à cet enjeu. J'ai beaucoup oeuvré pour convaincre l'État de nous suivre sur ce projet, même s'il ne le fait pas encore autant que je l'aurais souhaité en termes de volume. Le lancement a pris du temps, mais le programme démarre enfin.
M. Bernard Jomier. - Vous êtes en charge d'une institution scientifique importante dont nous pouvons être fiers. Et vous pouvez être heureux d'être dans un pays où les politiques respectent l'indépendance de votre travail, au vu de ce qui se passe aux États-Unis... Cela illustre l'importance du lien entre le pouvoir politique et la recherche scientifique, bien qu'il soit abimé dans notre pays.
Les causes de l'essor de la désinformation en santé sont multiples. Il y a quelques jours, Mathieu Molimard, Dominique Costagliola et Hervé Maisonneuve ont remis un rapport sur cette question, commandé par Yannick Neuder. Comment l'Inserm aborde-t-il cette question ? En tant que grand producteur de données scientifiques, comment pourriez-vous mieux valoriser votre production pour renforcer le lien entre les données scientifiques, la prise de décision et notre population ?
Je souhaite également vous interroger sur l'alimentation. Vous avez communiqué en novembre sur les aliments ultra-transformés. Pouvez-vous nous faire part du niveau de preuve que vos équipes ou la recherche internationale ont atteint sur le lien entre un certain nombre de pathologies qui se développent dans notre pays et ailleurs dans le monde - en particulier la flambée du surpoids, des maladies cardiovasculaires, du diabète et de certains cancers - et la consommation de ces aliments ?
Dans le même domaine, vous avez travaillé sur le Nutri-score, notamment avec les travaux de votre directrice de recherche très active sur le sujet, Mathilde Touvier. Pouvez-vous établir un lien entre la généralisation du Nutri-score et d'éventuels bénéfices en termes de santé ?
Enfin, dernière question, accueillez-vous des chercheurs des États-Unis à l'Inserm ?
Mme Corinne Imbert. - La position de la France dans la recherche scientifique mondiale recule, notamment dans le domaine de la santé. En 2024, elle n'a capté que 5 % des essais cliniques mondiaux, passant derrière l'Espagne, contre plus de 6,5 % il y a dix ans. L'Europe recule également. Bernard Jomier vient d'évoquer les États-Unis, mais la part de la Chine dans les essais cliniques mondiaux atteint désormais 15 %. Les entreprises du médicament jugent contraignante la réglementation française et européenne, notamment en ce qui concerne les conditions requises pour mener des essais cliniques et les délais d'accès au marché du médicament. Des évolutions existent, mais elles sont encore timides.
Ce recul a-t-il un lien avec la rémunération des chercheurs ? De quelle sorte d'attractivité la France a-t-elle besoin pour rester compétitive en Europe et dans le monde ?
Vous avez en partie répondu à mes questions suivantes en évoquant la recherche académique et le secteur industriel, dont les collaborations sont certainement à renforcer. Les rapporteurs de la commission des finances avaient également pointé les difficultés tenant au partage de la propriété intellectuelle entre partenaires, en relevant notamment des tensions autour des questions de valorisation des résultats de la recherche. Vous avez indiqué travailler avec des fonds d'investissement spécialisés en santé. Avez-vous rencontré ces difficultés en lien avec cette valorisation dans vos discussions avec eux ?
Enfin, quelle part de votre budget est consacrée aux programmes d'équipement prioritaire de recherche ?
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je vous remercie de nous avoir éclairés sur les huit PEPR sur lesquels vous travaillez, ainsi que sur le rôle de l'Inserm dans la recherche médicale. Nous pouvons être fiers de nos chercheurs français, qui accomplissent un travail remarquable et mènent des recherches très poussées dans de nombreux domaines.
Je considère comme vous que les appels d'offres sont importants. Je regrette cependant que les salaires de nos chercheurs français ne soient pas à la hauteur de leur niveau d'études et du travail qu'ils fournissent. Les salaires de nos chercheurs figurent parmi les moins élevés d'Europe. En Suisse, en Allemagne, aux Pays-Bas ou en Autriche, leurs homologues sont bien mieux rémunérés, et de nombreux jeunes chercheurs français quittent chaque année notre pays pour aller travailler ailleurs. Quand on démarre à 2 000 ou 2 200 euros par mois, dans le monde d'aujourd'hui, c'est un réel souci.
Vous avez précisé que les huit PEPR en cours étaient financés sur plusieurs années, cinq ans si j'ai bien compris. On constate pourtant un désengagement de l'État, et vous avez vous-même rappelé que plusieurs mesures salariales vous avaient été imposées en n'étant compensées qu'à 50 %. Dans ce contexte, êtes-vous certain de pouvoir financer jusqu'au bout ces huit PEPR ?
M. Didier Samuel. - L'existence d'un lien entre le politique et la recherche, s'agissant de l'Inserm, organisme public d'État, ne me choque pas. L'État peut nous demander de prioriser certains sujets de recherche, mais cela doit relever d'un dialogue : nous restons clairement indépendants. Aux États-Unis, actuellement, des pans entiers de la recherche sont interdits. Par exemple, le gouvernement américain estime qu'il n'y a pas de changement climatique ni de différence entre les hommes et les femmes : par conséquent, il refuse que des travaux soient menés sur ces sujets. Je ne peux pas adhérer à une telle démarche.
Les pouvoirs publics américains demandent à valider les prêts accordés par le National Institutes of Health (NIH), dont le budget est de 48 milliards de dollars. C'est très problématique. Cela entraîne une défiance vis-à-vis des scientifiques, appuyée sur un discours selon lequel la science ment.
Les États-Unis étaient un modèle en recherche biomédicale. Quand j'ai commencé dans la médecine, nous allions chaque année aux congrès américains. Beaucoup de chercheurs faisaient leur thèse en France et leur post-doctorat aux États-Unis. Voir les États-Unis remettre en cause la recherche biomédicale est stupéfiant.
Beaucoup de partenariats avec le NIH ont été arrêtés extrêmement brutalement par des termination letters, des lettres de résiliation. Les équipes ont eu une semaine pour remettre un rapport sur l'état de leurs travaux cofinancés par le NIH, avant que tout ne s'arrête. On nous dit que ces programmes pourraient reprendre, mais on ne sait pas comment. Je suis allé aux États-Unis et nous discutons directement avec les universités américaines pour essayer de maintenir nos liens, qui étaient très forts.
Je suis accompagné de Priscille Rivière, directrice adjointe de la communication à l'Inserm. Son département mène de nombreuses actions, notamment de diffusion de la connaissance. L'Inserm produit de la recherche, mais doit aussi faire comprendre la science au grand public et aux politiques et rappeler le lien entre recherche et progrès. Un téléphone portable, par exemple, ne tombe pas d'un arbre : il est issu de dizaines d'années de recherche dans diverses disciplines. Il en va de même en médecine : il n'y a pas de progrès sans recherche en amont. Les chercheurs sont parfois perçus comme des professeurs Tournesol complètement déconnectés ; or, cette image est fausse. Ainsi, l'immunothérapie contre les cancers, vraie révolution thérapeutique qui supplante la chimiothérapie dans de nombreux traitements, découle des travaux sur l'immunité du cancer, qui ont identifié des checkpoints inhibiteurs.
Le covid et les réseaux sociaux ont fait exploser les fake news en santé. Certains ont prétendu que le covid n'existait pas alors que les services de réanimation étaient pleins à craquer de patients intubés. Pour lutter contre la désinformation, l'Inserm s'appuie sur son Canal Détox, ainsi que sur sa cellule riposte : une centaine de chercheurs répondent en temps réel aux fausses informations sur les réseaux. Nous avons également élaboré une charte de la parole publique des chercheurs.
Nos recommandations sur l'alimentation sont basées scientifiquement sur la cohorte NutriNet-Santé, qui compte plus de 100 000 volontaires, qui répondent à des questionnaires et, pour certains, subissent des prélèvements. Cette cohorte est suivie de façon longitudinale depuis une quinzaine d'années pour étudier le lien entre alimentation et santé. Nous soutenons aussi des projets de recherche en la matière. Nous avons consacré 3 millions d'euros à un programme, auquel Mathilde Touvier participe, sur l'impact des emballages alimentaires sur la santé - rappelez-vous que des substances perfluoroalkylées et polyfluoroalkylées (PFAS) avaient été détectés dans des biberons. Le Nutri-score est issu de NutriNet-Santé. Le Nutri-score 2 est quant à lui dû à de nouvelles recherches qui affinent les données actuelles. La science peut toujours être défiée, mais ces éléments sont solides. Le lien entre la consommation d'aliments surtransformés et la survenue d'obésité et de diabète est clair. En revanche, le lien avec la survenue de cancers n'est pas aussi établi.
L'Inserm doit aussi répondre en sens inverse : pourquoi y a-t-il plus de cancers du pancréas ? Pourquoi y en a-t-il plus chez les jeunes ? Pourquoi certains cancers sont plus agressifs que d'autres ? Il est trop facile de se contenter de répondre que c'est dû à l'environnement. Il faut le prouver, ce qui suppose de mener de grosses études épidémiologiques complexes. Certaines réponses doivent être consolidées.
Nous devons aussi travailler avec vous, parlementaires, puisque c'est vous qui, ensuite, décidez du sort du Nutri-score. Cela nécessite de vous convaincre.
Le dispositif Choose France for Science a été mis en place afin de faire venir des chercheurs des États-Unis. Une cinquantaine participe à ce programme, dont une dizaine en santé, de différents niveaux. Des chercheurs installés aux États-Unis, dont des Français, réfléchissent à revenir. Bana Jabri, qui dirige l'institut Imagine, est une Française qui a fait toute sa carrière à Chicago ; Yasmine Belkaid, qui dirigeait une branche du NIH, est désormais directrice de l'Institut Pasteur.
Oui, nous sommes fiers de nos chercheurs. Malgré des salaires problématiques, notre attractivité est encore grande. Cette année, 30 % des candidats recrutés au concours de l'Inserm sont de nationalité étrangère. La moitié des occupants des chaires de professeur junior sont soit de nationalité étrangère, soit en provenance d'un laboratoire étranger. Notre attractivité est due à la grande qualité de la recherche en France. Certes, nous avons rétrogradé, en raison, notamment, de l'émergence de nouveaux acteurs. La Chine a surinvesti dans la recherche, ce qui a tout changé. Il y a dix ans, quand j'étais rédacteur en chef du Journal of Hepatology, nous recevions plus de 300 articles chinois par an, mais n'en publiions que 2 %, contre 15 % pour les articles européens et américains. Désormais, c'est très différent, car leur niveau a considérablement augmenté.
La France doit progresser dans la recherche à promotion industrielle, car elle donne accès aux nouveaux médicaments à nos patients. Il faut fluidifier la mise en place des essais - cela relève de l'Inserm, mais aussi des CHU, du ministère de la santé, de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et d'autres acteurs. Nous sommes aussi beaucoup trop lents sur les essais cliniques à promotion académique. Le passage de tous les obstacles, qu'il s'agisse du comité de protection des personnes (CPP), de l'ANSM ou du case report form, le formulaire de récolte des données du patient, prend des mois. Il faut changer de paradigme si l'on veut rester dans la compétition.
Nous avons progressé sur la valorisation et la propriété intellectuelle, notamment grâce aux partenariats public-privé, aux instituts hospitalo-universitaires (IHU) et à la recherche hospitalo-universitaire en santé (RHU). Avec Inserm Transfert, les consortiums sont établis en amont et les brevets valorisés entraînent un retour sur investissement, partagé entre les différents acteurs. Cela fonctionne bien mieux que dans le passé.
Les budgets des PEPR sont financés uniquement par France 2030 : je ne crains pas qu'ils n'aillent pas à leur terme. En revanche, nous n'avons aucune visibilité sur les financements à partir de cette année. Or, 2027, marquée par la campagne électorale, risque d'être une année blanche. Si 2026 et 2027 sont deux années blanches, cela pourrait nous coûter très cher en compétitivité. J'ai alerté le ministre sur ce point.
Je remercie le Sénat qui a soutenu une amélioration des salaires des chercheurs dans la LPR. La faiblesse de la rémunération pèse dans la compétition internationale, mais aussi au sein d'une même société, quand les jeunes réfléchissent à leur future carrière. Au début, on a la passion, mais ensuite, on est rattrapé par la réalité du paiement du loyer. La LPR a comblé le fossé. Je regrette que le rattrapage soit en pause, car nous n'avons pas encore atteint les niveaux de nos partenaires européens.
Pour faire venir un chercheur, il faut faire attention à son salaire, mais aussi à son welcome package, c'est-à-dire aux moyens qui lui sont fournis pour travailler. La LPR a prévu, pour les chaires de professeur junior, 200 000 euros de welcome package de l'ANR, que l'on peut augmenter si le chercheur a besoin de plus.
Mme Corinne Bourcier. - Nous sommes très heureux de vous recevoir. Dans un contexte mondial de concurrence scientifique accrue, comment l'Inserm entend-il renforcer la compétitivité de la recherche médicale française ? Quelles stratégies prioritaires met-il en place pour attirer et retenir les meilleurs talents ? Comment l'Inserm favorise-t-il l'innovation, notamment la transformation des découvertes fondamentales en applications cliniques et thérapeutiques ? Comment évalue-t-il la coopération internationale avec d'autres institutions de recherche et avec l'industrie ? Quelles sont les perspectives de développement dans ce domaine ?
La désinformation peut mettre à mal la santé. Comment mieux informer les Français ?
M. Khalifé Khalifé. - Monsieur le président-directeur général, je me réjouis de la qualité de votre institution. Vous avez évoqué des ressources propres de 500 millions d'euros et des ventes de brevet : celles-ci vous fournissent, je suppose, des royalties à long terme. Quelle en est la part dans ces 500 millions d'euros ?
La convention unique pour la recherche clinique a dissuadé beaucoup de praticiens hospitaliers. Qu'en pensez-vous ? Il faut développer des cohortes. Or, vous n'avez pas évoqué le rôle des hôpitaux généraux, sans parler du privé, dans la recherche clinique.
Mme Nadia Sollogoub. - En effet, la LPR a amélioré les rémunérations des chercheurs en France. Les cerveaux continuent-ils à fuir ? Des Français rentrent en France, mais voit-on réellement arriver des Américains ?
La prévention est essentielle pour redonner un avenir à notre modèle de protection sociale, en difficulté. Or, elle semble encore délaissée par la recherche. Existe-t-il un programme démontrant scientifiquement les bénéfices de la prévention ? Il serait essentiel de disposer de preuves tangibles en la matière.
Mme Pascale Gruny. - On parle peu de la médecine du travail. La prévention et la santé au travail sont essentielles pour la santé des personnes, l'avenir des retraites et l'économie, sur laquelle pèsent les arrêts de travail.
Au Danemark, beaucoup de recherches sont menées sur les risques psychosociaux. Qu'en est-il en France ?
Mme Solanges Nadille. - En Guadeloupe, le chlordécone inquiète 75 % de nos compatriotes. Au-delà des constats environnementaux, comment l'Inserm compte-t-il intensifier la recherche clinique locale pour établir des liens clairs avec la prévalence hors norme des cancers et du diabète ? Envisagez-vous la création d'une unité de recherche de plein exercice en Guadeloupe, comme c'est le cas en Guyane, pour stabiliser des recherches sur place ?
L'Inserm doit être au service de l'équité territoriale. L'innovation ne doit pas rester confinée aux CHU. En Guadeloupe, 28 % de la population renonce aux soins, notamment à cause de la double insularité - la Guadeloupe est un archipel.
Quel rôle l'Inserm peut-il jouer pour valider scientifiquement des modèles de soins innovants - télémédecine, protocoles de coopération adaptés à ces territoires isolés ? Comment transformer l'excellence de la recherche française en bénéfice direct pour un patient de Marie-Galante ou de La Désirade ?
Mme Raymonde Poncet Monge. - On entend souvent des plaintes quant au temps que prend l'obligation de répondre à des appels d'offres. Monsieur le président-directeur général, vous avez noté une amélioration de l'efficience des réponses aux appels d'offres, de 10 % à 25 %. Comment y êtes-vous parvenus ? Comment aller plus loin ?
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Monsieur le président-directeur général, vous avez rappelé l'importance de la recherche dans le rayonnement, l'attractivité et le soft power de la France, mais aussi dans les progrès techniques et technologiques. Vous avez évoqué le recul de la France, pourtant terre de recherche de pointe. Je reviens d'un déplacement en Chine où des professionnels de santé m'ont parlé sans complexe de l'importance de l'agilité, de l'absence de contraintes réglementaires, mais aussi du poids des subventions publiques. Comment l'Inserm parvient-il à arbitrer entre l'impératif d'excellence internationale et ses missions de service public ?
La recherche s'inscrit dans le temps long. Comment l'Inserm peut-il piloter des projets de recherche en étant plongé dans l'inconnu ?
L'égalité d'accès à la recherche et à l'innovation en santé est liée à l'aménagement du territoire et à l'implantation de structures de proximité. Dans quelle mesure prenez-vous en compte les sujets de recherche propres aux territoires ultramarins ? Solanges Nadille a évoqué le chlordécone. En outre, certaines maladies comme l'obésité peuvent ne pas avoir, outre-mer, les mêmes causes qu'en France hexagonale. Cela nécessite une recherche pointue.
Dans le cadre de la délégation aux droits des femmes, nous venons de publier un rapport intitulé XX=XY, féminiser les sciences, dynamiser la société. La sous-représentation des femmes dans les sciences est un fait établi. Que fait l'Inserm pour faciliter l'accès des femmes aux carrières scientifiques non médicales, notamment au moment de la maternité ?
M. Didier Samuel. - Merci pour toutes vos questions, qui montrent votre intérêt aigu pour la recherche.
Nos concours de recrutement sont sélectifs. En outre, l'Inserm a mis en place, avec le CNRS, le programme Atip-Avenir afin d'attirer de jeunes chercheurs, avec un welcome package de trois à cinq ans. Chaque année, dix postes sont ouverts à l'Inserm et autant au CNRS. Grâce à la LPR, nous proposons également des chaires de professeurs juniors. Nous en avons pourvu près de cinquante. Cela nous permet aussi de déployer notre stratégie en positionnant les chaires sur des sites et des thématiques pertinentes, dans des domaines parfois nouveaux comme la biologie computationnelle, la bio-informatique et la biogénétique.
À mon arrivée, j'ai souhaité relancer les coopérations internationales. J'ai réalisé de nombreux déplacements, pour augmenter notre visibilité et nouer des partenariats avec des organisations similaires à l'Inserm, notamment en Allemagne, en Grande-Bretagne, en Autriche, aux Pays-Bas, en Espagne. J'ai ouvert le bureau de Washington quinze jours avant l'arrivée de l'administration Trump, pour toute l'Amérique du Nord. Je suis aussi allé plusieurs fois en Asie, au Japon, en Chine, à Taïwan, en Corée du Sud et en Inde. Nous ouvrirons un bureau cette année à Tokyo - ce sera le premier de l'Inserm en Asie. Nous avons également un bureau à Bruxelles, en prévision du futur programme-cadre européen activé en 2028, qui sera absolument essentiel pour la recherche française. Nous avons en outre labellisé dix laboratoires internationaux en 2024 et en 2025. Enfin, je signerai des accords en Inde dans quelques semaines.
Avant de présider l'Inserm, j'ai présidé le Comité national de coordination de la recherche (CNCR). Au CNCR, j'ai beaucoup encouragé les CHU à se rapprocher des centres hospitaliers généraux (CHG) et à travailler ensemble en recherche clinique. Pour schématiser, les experts sont dans les CHU et les patients dans les CHG. Si l'on veut que des patients participent à des essais cliniques, il faut travailler ensemble ! C'est le cas dans certains territoires. En outre, certains CHG ont commencé à structurer des unités de recherche clinique. Si l'on veut de la bonne médecine, il faut de la bonne recherche. Être un bon médecin, c'est s'occuper du patient, mais aussi avoir un temps de réflexion. Je plaide pour un temps de recherche protégé pour les hospitalo-universitaires.
La fuite des cerveaux a diminué. En outre, quelques Américains viennent s'installer en France. Toutefois, passer de Stanford à Paris ou Lyon n'est pas si simple. C'est un changement de vie pour toute la famille.
La remarque sur la prévention est juste. Nous sommes en train de monter la cohorte Filomene (France-investigation longitudinale sur les maladies et l'environnement dans l'enfance) de 100 000 couples mère-enfant, de la conception jusqu'à l'adolescence. Nous mettons aussi en place, avec notre agence de programmes de recherche, un programme de recherche en prévention doté de 60 millions d'euros nommé Prévaction, qui sera proposé à l'État d'ici au mois de février. Nous travaillons dessus depuis six mois. La prévention est un axe trop ignoré, alors qu'elle peut éviter des maladies et modifier des pronostics et des traitements.
Quelques chercheurs de l'Inserm travaillent sur la santé au travail, mais ce n'est pas encore un point fort de l'Inserm. Pourtant, cela a un impact sur la santé et la société. En revanche, nous travaillons sur l'exposome, c'est-à-dire l'effet sur la santé de l'exposition à l'environnement. Robert Barouki, qui dirige l'institut thématique de l'Inserm en santé publique, en est un spécialiste. Ce concept inclut l'environnement de travail. Notre profil génétique peut entraîner des maladies, mais l'épigénétique, liée à l'environnement, modifie l'évolution de l'expression des maladies.
Nous sommes présents en outre-mer. J'ai ouvert la première unité de recherche en Guyane au 1er janvier 2025. Aux Antilles, nous comptons trois équipes de recherche et un CIC. J'ai nommé un référent scientifique Inserm, le professeur Raymond Césaire, pour nous représenter aux Antilles.
Nous avons aussi des équipes basées à la fois dans l'Hexagone et aux Antilles. Ainsi, l'Institut de recherche en santé, environnement et travail (Irset) est basé à Rennes, mais il compte une équipe complète aux Antilles, dirigée par le professeur Michel Samson qui travaille sur le chlordécone.
Je sollicite votre aide : je regrette l'absence de locaux de recherche dans le tout nouveau CHU de Guadeloupe.
La drépanocytose, maladie des globules rouges, est particulièrement fréquente aux Antilles. L'outre-mer a des spécificités.
Une unité de recherche sur le risque infectieux et la santé publique vient d'être créée en Guyane. En Guadeloupe, outre le CIC, trois équipes travaillent sur l'exposition aux pesticides et sur les globules rouges. Une équipe d'infectiologie travaille aussi sur la Guadeloupe. À La Réunion, nous avons deux unités de recherche labellisées, qui travaillent, pour la première, en infectiologie, sur le zika, la dengue et le chikungunya, et, pour la seconde, sur le diabète et les maladies cardio-vasculaires. Les équipes ont été renforcées récemment à La Réunion. Je me suis rendu en Guyane, aux Antilles et à La Réunion, pour y affirmer notre présence.
Je remercie les régions - et pas seulement outre-mer -, qui nous aident beaucoup et avec lesquelles nous travaillons étroitement.
Oui, répondre à des appels à projets est chronophage. Le taux de succès s'est amélioré parce que le budget de l'ANR a été augmenté significativement grâce à la LPR. On a ainsi pu augmenter le nombre de projets labellisés, le montant par projet ainsi que la partie revenant à l'organisateur, pour financer les locaux et les équipements. Nous travaillons à simplifier la vie des chercheurs qui répondent à des appels à projets. Nous mettons en place des cellules d'aide au montage et à la gestion des projets.
Le soft power de la recherche est absolument essentiel. La France, qui connaît des problèmes budgétaires, est tentée de désinvestir. Attention ! La Chine surinvestit et l'on en constate les résultats à tous les niveaux. Si nous voulons être souverains et compétitifs, nous devons être forts. La recherche s'inscrit dans le temps long. Quand on a eu besoin d'un vaccin contre le covid, ce sont ceux qui travaillaient depuis vingt ans sur l'ARN messager qui l'ont mis au point. J'ai évoqué l'immunothérapie : elle est née du travail sur l'immunité du cancer, que certains moquaient voilà vingt ans. Il faut une continuité de la recherche pour bénéficier de ses avancées.
La remarque de Mme Aeschlimann sur les femmes et la science est très pertinente. En santé, il y a autant de femmes que d'hommes parmi les chercheurs. En revanche, ce n'est pas du tout le cas dans le numérique par exemple. À l'Inserm, nous devons accroître le nombre de femmes à des postes de direction. J'ai renforcé notre volonté d'atteindre la parité sur ces postes. Les chercheuses qui ont de l'ambition ne doivent pas attendre d'avoir quarante ans pour faire leur premier bébé, par peur d'être pénalisées.
Lorsque j'étais doyen de la faculté de médecine de Paris Saclay, je connaissais le même problème chez les hospitalo-universitaires. Il y a trente ans, les femmes représentaient 50 % des maîtres de conférences, mais seulement 6 % des professeurs. Actuellement, elles représentent 50 % des maîtres de conférences et 30 % des professeurs. Leur proportion, chez les directeurs de recherche, avoisine les 40 %. Il faut dire aux femmes qu'elles doivent avoir l'ambition de devenir directrices, qu'on les y aidera, qu'elles ne doivent pas s'autocensurer ni être pénalisées par leur maternité. On y travaille.
M. Philippe Mouiller, président. - Merci beaucoup pour l'ensemble de vos réponses.
Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
La crise de la médecine libérale - Audition de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie
M. Philippe Mouiller, président. - Nous accueillons à présent M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam).
Monsieur le directeur général, les médecins libéraux ont entamé un mouvement de grève le 5 janvier. Ce mouvement a pris des formes diverses, dont des fermetures de cabinet et des départs vers des pays voisins tels que la Belgique.
Les mots d'ordre se sont cristallisés autour de plusieurs mesures du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), qui ne sont d'ailleurs pas toutes entrées en vigueur et que le Sénat n'avait pas soutenues : les pénalités pour défaut d'alimentation du dossier médical partagé (DMP), les prescriptions d'arrêt de travail et, peut-être plus encore, la faculté donnée au Gouvernement de fixer seul les tarifs sans accord conventionnel. Au-delà de ces revendications immédiates, on sent un malaise plus profond des professionnels, qui s'interrogent sur l'avenir de la médecine libérale dans le contexte financier actuel, avec un problème d'accès aux soins prégnant dans de nombreux territoires.
Monsieur le directeur général, je vous remercie d'avoir accepté notre invitation dans ce contexte difficile. Il est important pour notre commission d'échanger et de connaître votre analyse. Le Gouvernement prend ses responsabilités, mais vous êtes l'acteur principal de l'application de la loi et des discussions avec les professionnels de santé. Nous avons besoin ce matin de vous entendre sur la situation ainsi que sur la façon d'envisager la suite des événements.
M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie. - Permettez-moi d'abord d'adresser tous mes voeux aux membres de la commission.
En tant que directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie, je suis très attentif au mouvement des médecins libéraux et à ce qu'il peut dire de notre système de santé. Le message principal me semble être l'attachement des médecins libéraux au cadre conventionnel, au contrat entre l'assurance maladie et les médecins. Je les rejoins sur ce point.
La semaine dernière, nous avons constaté une baisse de l'activité des médecins généralistes de 10 % à 15 % selon les jours, et des médecins spécialistes de 5 %. Je suis très prudent, car il existe différentes façons d'exprimer son mécontentement, au-delà de l'arrêt d'activité. Ce début de semaine semble plutôt marqué par un mouvement des spécialistes dans les cliniques. À titre de comparaison baisse d'activité des généralistes atteignait 30 % lors du précédent mouvement, en octobre 2023.
Je veux réaffirmer mon attachement au dialogue conventionnel et à la mise en oeuvre de la convention signée en juin 2024 avec cinq syndicats représentatifs des médecins libéraux sur six. Son contenu est extrêmement dense et accompagné d'une enveloppe de 1,6 milliard d'euros, avec un passage à 30 euros de la consultation de médecine générale ; des augmentations comparables des principales spécialités cliniques - pédiatrie et psychiatrie - ; une revalorisation de l'avis ponctuel de consultant (APC), très utilisé par les spécialistes ; une enveloppe pour la nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM) à hauteur de 240 millions d'euros ; un renforcement du forfait médecin traitant (FMT) ; un accompagnement renforcé sur les volets de santé publique et de prévention ; un soutien pérenne aux équipes de soins spécialisés (ESS) ; une amélioration des dispositifs des assistants médicaux ; un soutien à l'exercice des médecins seniors... Autant d'items qui montrent le contenu dense de cette convention, qui se déploie depuis sa signature.
Sur 1,6 milliard d'euros, 1,1 milliard d'euros ont déjà été dépensés en 2025. Ce sera 390 millions d'euros en 2026 : nous sommes au rendez-vous de l'investissement financier pour les médecins libéraux. Cet investissement était justifié, pour maintenir l'attractivité de la profession. Cette convention faisait suite à un règlement arbitral qui avait déjà apporté des éléments de revalorisation partiels, fin 2023, début 2024.
Nous avons beaucoup de travail ces prochaines semaines pour faire vivre cette convention dans son ensemble.
Le principal item qui a pu paraître imprévu est le décalage des revalorisations, du 1er juillet 2025 au 1er janvier 2026, soit un décalage de 80 millions d'euros. Cela faisait suite à l'intervention du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie, mécanisme indépendant de l'assurance maladie et du Gouvernement. Ces revalorisations ont bien été effectives au 1er janvier 2026. Je le souligne, car beaucoup de craintes ont été exprimées. Je suis extrêmement attaché à ce que l'ensemble de la convention médicale se déploie. Nous avons devant nous une négociation importante sur les actes techniques. Nous tiendrons nos engagements.
J'ai aussi suivi cette logique de dialogue et de négociation sur l'imagerie. Le Parlement a voté un objectif d'économies de 300 millions d'euros sur l'imagerie entre 2025 et 2027, me confiant un mandat de négociation avec les syndicats médicaux. J'ai mené ces négociations intenses entre mars et juillet 2025 ; elles n'ont malheureusement pas abouti. Au regard du mandat qui m'avait été fixé par le Parlement, j'ai dû décider de baisses unilatérales de tarifs, échelonnées à partir de novembre dernier. Je veux réaffirmer à cet instant mon ouverture à la reprise de ces discussions, que nous avions largement amorcées avec les radiologues, les cardiologues et les médecins vasculaires. Ma disponibilité est totale.
Il serait difficile de ne pas mentionner le contexte financier de l'assurance maladie, dont le déficit a atteint 17 milliards d'euros en 2025. Je ne mets absolument pas en cause, ni de près ni de loin, la responsabilité des médecins. Néanmoins, c'est un contexte qui justifie nos propositions dans le cadre du Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'assurance maladie au titre de 2026, dit Charges et produits : plus de prévention, un parcours mieux organisé, le juste soin au juste prix. L'assurance maladie ne s'est pas mise dans une posture d'arrêt des revalorisations ni de remise en cause des accords conventionnels. Dans ce contexte, une enveloppe de 1,6 milliard d'euros au service de la convention médicale traduit un engagement financier très significatif.
Nous avons absolument besoin d'une médecine libérale attractive dans notre pays. Elle est très souvent en première ligne de l'accès aux soins. Les médecins généralistes voient un million de patients chaque jour, tout comme les spécialistes en ville. L'assurance maladie crée les conditions de l'attractivité de cette profession soumise à forte pression, dans le contexte démographique que chacun connaît : plus de patients âgés, plus de malades chroniques, moins de médecins traitants. Nous souhaitons accompagner les médecins libéraux et répondre à leur malaise.
Les médecins libéraux exerçant dans les cliniques privées représentent 56 % de l'activité de chirurgie en France. Je suis convaincu que notre pays est fort d'un système hospitalier qui s'appuie sur des hôpitaux publics, privés lucratifs, privés non lucratifs, ainsi que sur différents statuts.
Nous avons engagé, conjointement avec les médecins, un immense travail de refonte de la nomenclature des actes techniques. Le volet descriptif de ce travail, à la main des sociétés savantes, est terminé. Nous sommes passés au volet hiérarchisation des actes. Tout cela nous occupera au cours de l'année 2026. Nous aurons ensuite à négocier la traduction de ce travail, dans le cadre conventionnel.
Cette grève nous montre justement l'importance de ce cadre, qui doit être transparent et produire des résultats pour les professionnels comme pour les patients.
Je n'ai jamais qualifié les médecins de rentiers et je ne le ferai jamais. L'analyse économique peut montrer, dans le domaine de la santé comme ailleurs, un écart entre le coût de production, le coût de mise en oeuvre d'un dispositif et son tarif. Mais les médecins sont là pour soigner.
J'assume une convention médicale, signée par cinq syndicats sur six, qui est plus favorable aux médecins généralistes, aux pédiatres et aux psychiatres parce que leurs revenus sont nettement inférieurs à ceux d'autres spécialistes. L'écart peut aller du simple au double, voire plus.
Je n'ai jamais sollicité ni imaginé un dispositif qui permettrait au directeur général de l'assurance maladie de baisser unilatéralement les tarifs. Cela n'a aucun sens ! Nous avons passé beaucoup de temps à négocier nombre de conventions avec les professionnels de santé. Ce n'est pas pour, ensuite, agir ainsi. Je n'entends pas utiliser les articles 77 et 78 de la loi de financement de la sécurité sociale, qui ont d'ailleurs été adoptés contre l'avis du Gouvernement. Plus tôt ces articles seront supprimés, mieux ce sera !
Il me semble que le mécontentement des médecins est lié à leur difficulté à faire le tri entre la LFSS telle que promulguée d'une part, et les amendements, articles initiaux et autres projets d'autre part. La lecture de la loi a été particulièrement difficile, dans un contexte d'incertitudes et de questionnements compréhensibles. Nous avons besoin que les médecins soignent, pas qu'ils étudient la loi : nous pouvons reconnaître que nous devons progresser sur la transparence. Pour autant, il faut bien regarder ce que le texte contient et ce qu'il ne contient pas : il ne contient ni taxation des dépassements d'honoraires, ni remise en cause du secteur 2, ni quota d'arrêts de travail, ni quota de prescriptions de médicaments.
Mon souhait est de reprendre, le plus tôt possible, le chemin des discussions avec les médecins libéraux, dès lors qu'ils sont attachés au dialogue conventionnel, comme je le suis. Nous avons beaucoup de chantiers devant nous. Le déploiement de la convention est très fortement engagé, mais il reste des points à mettre en oeuvre. Une quarantaine d'équipes de soins spécialisées se forgent : comment les accompagne-t-on ? Plus de 9 600 assistants médicaux ont signé leur contrat ; leur mutualisation est prévue entre différents groupes de médecins : cela reste à finaliser. Le nouveau forfait médecin traitant, qui change beaucoup la donne, est en train de se déployer. Il faut que nous le mettions en oeuvre avec les médecins.
Je suis absolument convaincu que c'est d'abord en travaillant avec les médecins que l'on peut répondre à leurs inquiétudes et construire des solutions pour l'avenir, sur les assistants médicaux, l'exercice coordonné ou encore le numérique en santé, qui doit être au service des médecins et des patients. L'assurance maladie est disponible et ouverte à la discussion.
M. Philippe Mouiller, président. - Merci pour la clarté de votre propos introductif.
Mme Corinne Imbert. - Depuis le 5 janvier, selon le mot d'ordre des syndicats, la médecine libérale ne répond plus dans notre pays. Elle répond encore un peu, en réalité, mais la grève se déroule sur plusieurs jours.
Depuis plusieurs mois, l'ensemble des organisations représentatives alertent sur le ras-le-bol des médecins face à ce qui apparaît comme une succession de décisions qui finissent par remettre en cause l'exercice de la médecine libérale. L'examen du PLFSS n'en a été que le révélateur. La majorité sénatoriale a largement alerté le Gouvernement. Nous n'avons eu de cesse de réduire les atteintes au dialogue conventionnel, en votant contre les dispositions de lutte contre ce que le Gouvernement a fort maladroitement qualifié de rente, l'encadrement des prescriptions d'arrêt de travail ou la taxation des dépassements d'honoraires.
Nous avons défendu la médecine libérale. Malheureusement, malgré nos efforts, le mal était fait et le divorce consommé. Monsieur le directeur général, je ne remets absolument pas en doute votre attachement au dialogue conventionnel, mais les articles 77 et 78 sont dans la loi. Je ne doute pas non plus de votre intention de ne pas les utiliser, mais ils sont inscrits dans la loi.
Vous avez déploré des fake news et invité les professionnels à lire la LFSS telle que votée, ce qui a ajouté un peu d'huile sur le feu. Ces propos ont donné le sentiment que vous récusiez l'exaspération légitime des médecins libéraux. Cela ne saurait justifier la violence de certaines attaques, parfois très personnelles, dont vous êtes la cible et contre lesquelles il nous faut être intransigeants. Je les condamne à titre personnel.
Cette audition vous donne l'occasion de préciser votre pensée. Cette grève n'est-elle que le révélateur d'une incompréhension de la teneur de la LFSS ou bien traduit-elle un mouvement structurel de crise de la médecine libérale ?
Il y a trente-cinq ans, pour des raisons budgétaires, des économies ont été réalisées sur le médicament, par des déremboursements. On a fait le tour du champ des possibles dans ce domaine. Désormais, pour réaliser des économies, puisqu'il est difficile de s'attaquer à l'hôpital, on s'en prend à la médecine libérale. C'est mon sentiment sur la construction du budget de la sécurité sociale.
Il faut, maintenant, recréer les conditions de la confiance. Vous avez annoncé que la convention était le pilier des relations entre l'assurance maladie et les médecins et qu'elle devait le rester. Nous ne pouvons qu'être en accord sur ce point. Dès lors, comment l'assurance maladie compte-t-elle traduire cette incantation en actes concrets ? Comment comptez-vous renouer le dialogue alors que la Cnam semble largement discréditée auprès de la profession ?
Le réseau France Santé a été institué par la dernière LFSS. Je n'ai pas fait mystère de mes réticences sur cette proposition gouvernementale d'affichage. Si l'on veut une médecine libérale de qualité, de nouveau attractive, il faut du soin. C'est ce que les patients attendent.
Comment la Cnam envisage-t-elle le déploiement des financements afférents au réseau France Santé ? Faut-il craindre que les sommes allouées n'amenuisent l'effort indispensable en faveur des revalorisations conventionnelles prévues cette année ? Est-ce que ce sera autant de financements en moins pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ? Ce coup de communication aura des conséquences. Je rappelle qu'il représente 250 millions d'euros sur deux ans.
J'ai rencontré un médecin généraliste ce matin, avec lequel j'échange depuis plusieurs mois. Sachez que certains acteurs sont prêts à travailler, mais il faut les écouter. Ces professionnels de terrain se fédèrent, mais sont dans une incompréhension totale face à ce qui se passe.
Le premier chantier est l'accès aux soins des patients. Les parcours de soins ont été complexifiés. Il va falloir y remettre de l'ordre.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Monsieur le directeur général, je vous adresse mes meilleurs voeux. Je suis solidaire des propos de Mme Corinne Imbert sur ce qui constitue désormais une habitude : s'en prendre aux personnes. C'est intolérable.
L'assurance maladie porte le lourd fardeau du déficit. Vous avez bien fait de rappeler le travail considérable réalisé pour produire le rapport Charges et produits. Nous l'avons en partie repris avec Mme Raymonde Poncet Monge dans le rapport que nous avons rédigé au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss). Ce travail ne doit pas tomber dans les oubliettes !
Cette grève des médecins vient de loin. Elle ne date pas du dernier PLFSS. Nous avons tous une responsabilité, à tous les niveaux, que nous soyons élus, professionnels ou particuliers. Ces derniers exercent aussi une pression sur les médecins, très difficile au quotidien. Nos médecins s'investissent depuis longtemps. Leur patientèle augmente fortement. Cette pression les empêche de mener des travaux de recherche ou des activités personnelles. Beaucoup de jeunes médecins travaillent moins que leurs prédécesseurs afin d'éviter cet écueil.
À la pression des patients se sont ajoutées la pression financière et la pression législative : nous ne pouvons pas nier la logorrhée législative sur la régulation. Nous devons la faire cesser.
Les médecins font beaucoup sur les territoires. Depuis quelques années, avec les élus locaux, ils se sont engagés dans une forme différente de pratique de la médecine, avec les CPTS et les contrats locaux de santé (CLS). On leur demande beaucoup de travail de réflexion. Le manque de médecins sera comblé, notamment grâce aux médecins juniors. Il faut un apaisement législatif.
Le docteur Luc Duquesnel, président du syndicat Les Généralistes - CSMF, considère la création d'équipes de soins traitantes sans médecin comme un acte hostile aux médecins traitants. Il y voit un signal inquiétant quant à la place du médecin traitant dans l'organisation des soins. Qu'en pensez-vous ? Il critique en outre la sanction financière appliquée au non-remplissage du DMP, estimant que les médecins sont trop souvent confrontés aux limites techniques de leurs logiciels métiers, sur lesquels ils n'ont pas la main. Que répond la Cnam à ces critiques ? Comment avancer dans la nécessaire évolution des organisations de soins et des outils sans alimenter un sentiment de mise à l'écart ou de pénalisation des praticiens libéraux ?
Mme Corinne Bourcier. - Dans nos départements, nous sommes très sollicités par les professionnels de santé. Ils souhaitent être écoutés. Leur métier et leur engagement ont évolué ces dernières années. L'adoption, dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, du passage à la mise sous objectif obligatoire concentre les inquiétudes de nombre de médecins libéraux, qui craignent l'introduction d'une pression chiffrée sur la décision clinique et regrettent de devoir supporter seuls la responsabilité de réduire les indemnités journalières. Ils reconnaissent les abus d'une minorité, mais voient dans cette mesure une stigmatisation et une remise en cause de leur éthique professionnelle. Comment garantir un usage mesuré de cet outil ? Quelles orientations seront données aux directeurs d'organismes locaux d'assurance maladie et aux services du contrôle médical ?
Le Conseil constitutionnel a censuré les dispositions de la LFSS de 2026 introduisant des sanctions en cas de non-alimentation ou de non-consultation du dossier médical partagé. Elles suscitent néanmoins toujours une vive opposition de nombreux syndicats représentatifs des médecins libéraux. Le DMP est un outil précieux pour le suivi thérapeutique, plébiscité par de nombreux professionnels de santé. Quelle suite prévoyez-vous de donner à cette mesure et comment améliorer l'acceptabilité et le déploiement du DMP ?
M. Jean Sol. - Le 24 décembre dernier est paru le principal décret d'application de la loi sur la profession d'infirmier, dont Mme Anne-Sophie Romagny et moi-même étions rapporteurs. Il s'agit d'une étape importante pour la reconnaissance et la revalorisation de cette profession, qui constitue une pierre angulaire de notre système de santé. Les négociations conventionnelles avec la profession ont été ouvertes il y a près de six mois. Certains syndicats s'impatientent. La Fédération nationale des infirmiers affirme par exemple qu'elle est prête au conflit. Où en sont les travaux sur cette nouvelle convention infirmière, très attendue ? La Cnam est-elle disposée à y inscrire les moyens nécessaires ? Faut-il craindre pour les infirmiers un mouvement social similaire à celui des médecins libéraux ?
Mme Solanges Nadille. - La grève de la médecine libérale dure depuis le 5 janvier. En Guadeloupe, elle se traduit par une hausse de 40 % des appels au Samu, mettant nos urgences hospitalières, déjà à bout de souffle, dans une situation critique. Au-delà des tarifs nationaux, la Cnam prend-elle en compte le surcoût de l'exercice libéral dans nos îles, lié à l'insularité, aux frais de structure et à l'éloignement, qui décourage les jeunes ?
La crise actuelle révèle des failles systémiques inquiétantes. En Guadeloupe, les entreprises d'ambulances privées subissent la grève de plein fouet. Sans prescription des médecins libéraux, elles ne peuvent facturer leurs courses alors qu'elles sont sollicitées pour pallier les carences du transport. Comment la Cnam compte-t-elle sécuriser la continuité des soins et le financement des acteurs de la chaîne de secours en période de crise ? Plus globalement, comment comptez-vous transformer le service d'accès aux soins en un outil réellement robuste et adapté si les cabinets de ville restent désespérément fermés par manque de soutien de l'assurance maladie ?
Mme Annick Petrus. - La crise de la médecine libérale ne se résume pas à une tension conjoncturelle ; elle se lit très concrètement dans la capacité de nos concitoyens à accéder à un médecin, à être orientés rapidement et à suivre un parcours cohérent. Le mouvement de grève en cours est un révélateur, mais le fond du sujet est bien celui de l'organisation et de la continuité des soins.
Dans les territoires ultramarins insulaires, et particulièrement à Saint-Martin, cette crise est amplifiée. L'offre est structurellement fragile, les délais s'allongent plus vite et la moindre perturbation se traduit immédiatement par des reports, des renoncements ou des ruptures de suivi. Un point est, à cet égard, particulièrement parlant : les transferts médicaux hors territoire restent fréquents dès lors que certaines spécialités ou certains plateaux techniques ne sont pas disponibles localement. Ce phénomène pèse sur les patients, sur leurs familles, sur les délais de prise en charge, mais aussi sur l'efficience globale de la dépense de santé. Il interroge directement le parcours de soins : comment éviter la perte de chance ? Comment organiser l'orientation ? Comment garantir la continuité et le retour d'informations ? Comment sécuriser l'aval et le suivi ?
Les outre-mer relèvent d'un déploiement opéré par les caisses locales en lien avec votre pilotage national. Face à l'absence durable de médecins en nombre suffisant, quelles adaptations êtes-vous prêt à mettre en oeuvre pour les territoires insulaires comme Saint-Martin, afin que les assurés ne soient pas pénalisés lorsque le droit commun du parcours de soins devient inapplicable, notamment sur l'accès aux médecins traitants, la coordination et la continuité du suivi ?
Quelles mesures entendez-vous soutenir pour réduire les ruptures de parcours liés aux transferts hors territoire ? Je pense à la montée en charge de la téléexpertise, aux protocoles de coordination ville-hôpital, au financement de la coordination territoriale et aux indicateurs de suivi spécifiques aux outre-mer : délai, renoncement, continuité post-transfert.
Mme Émilienne Poumirol. - Vous avez indiqué, en ouverture de votre intervention, que notre système reposait sur deux piliers : la médecine libérale et la médecine publique. Permettez-moi, à titre liminaire, une parenthèse. La médecine libérale, certes, mais elle ne présente de libéral que le nom puisqu'elle implique un remboursement par la sécurité sociale et, partant, un financement par de l'argent public. Dès lors qu'il s'agit de fonds publics, leur contrôle s'impose légitimement, d'où l'intérêt de la convention.
Il convient également de se montrer vigilant face aux fake news relatives au PLFSS. Dans ce texte, des protections ont été introduites. Il n'y a pas eu de saccage de la convention, hormis, peut-être, la question du non-respect de celle-ci par certains radiologues, s'agissant d'actes qualifiés à tort de « rente ». Je partage votre analyse : ce terme s'est révélé particulièrement mal choisi. Il ne relève toutefois pas de votre responsabilité, mais bien de celle du Gouvernement.
Je regrette que nous n'ayons pas abouti sur les actes de radiologie, car un constat s'impose : entre un radiothérapeute exerçant à l'Oncopole de Toulouse et un radiothérapeute exerçant dans une clinique privée appartenant au groupe Ramsay, l'écart de rémunération peut atteindre un rapport d'un à cinq. Cette situation explique la difficulté de fidéliser des radiothérapeutes, lesquels sont tentés de « traverser la rue » pour gagner cinq fois plus ! Cette distorsion, selon vous, devrait prendre fin en 2027 avec la mise en place du forfait. Ne serait-il pas envisageable de généraliser le paiement au forfait pour les soins complexes, mais également dans le cadre du parcours de soins, notamment pour les médecins généralistes exerçant en maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou dans les centres de santé ?
Pourquoi ne pas étendre cette logique forfaitaire à la prise en charge de pathologies telles que l'insuffisance cardiaque ou l'insuffisance rénale afin de mettre à distance cette logique du paiement à l'acte ? Cette dernière me paraît fortement dépassée au regard de la complexité des cas que les médecins généralistes ont à traiter. Le paiement au forfait permettrait d'envisager une prise en charge globale du patient, fondée sur une vision d'ensemble de sa pathologie, ce qui me semblerait nettement plus pertinent.
Il importe de renouer le dialogue, tant son rôle se révèle essentiel. Cela étant, j'aimerais réellement vous entendre sur la perspective du paiement au forfait.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Monsieur le directeur, je vous remercie pour la clarification de vos propos et tiens, à mon tour, à vous assurer de ma solidarité face aux agressions intolérables dont vous faites l'objet de manière injustifiée.
Dans certains territoires aujourd'hui très sous-dotés, l'offre de soins repose parfois quasi exclusivement sur des médecins retraités exerçant dans le cadre du cumul emploi-retraite. Or la réforme de ce dispositif votée dans le PLFSS restreint fortement le cumul avant soixante-sept ans en le rendant financièrement pénalisant, y compris pour des médecins ayant validé l'ensemble de leurs trimestres. Les organisations professionnelles alertent donc sur le risque que cette réforme incite de nombreux praticiens à cesser purement et simplement leur activité, ce qui aurait un impact immédiat sur l'accès aux soins, notamment dans les zones rurales ou périurbaines dépourvues d'alternative à court terme.
La Cnam a-t-elle évalué l'impact territorial concret de cette réforme sur l'offre de soins ? Quelles garanties entendez-vous apporter afin d'éviter que la fin du cumul emploi-retraite ne se traduise par des ruptures de soins pour les assurés, alors même que ces médecins retraités assurent aujourd'hui une part essentielle de la continuité des prises en charge ? À Reims, par exemple, sept médecins régulateurs sur vingt-trois relèvent de ce dispositif. Comment faire sans eux dès le mois de février ?
J'ai, par ailleurs, deux questions très brèves relatives au nécessaire retour à une relation de confiance.
Lors du journal télévisé de vingt heures sur TF1, le 10 janvier dernier, un chiffre attribué à la Cnam faisait état de 33 % de d'arrêts de travail jugés non justifiés lors des contrôles, sans précision quant au caractère ciblé de ces contrôles ni quant au devenir réel des situations concernées. Une telle présentation a pu induire une interprétation erronée, laissant entendre qu'une part significative des prescriptions relèverait d'erreurs ou de fraudes.
Or les publications ultérieures de la Cnam montrent que ces contrôles portent sur une fraction très limitée des arrêts et que nombre de situations relèvent d'un passage vers l'invalidité plutôt que vers une reprise du travail. Pourriez-vous préciser à la commission la méthodologie retenue pour ces contrôles, le devenir exact des 33 % d'arrêts concernés et les garanties apportées par la Cnam pour une communication publique pleinement contextualisée de ses données ?
Ma dernière question, peut-être plus piquante, concerne, dans le contexte du déremboursement de certains médicaments et de la grève des médecins, le remboursement de la galette des rois sans gluten pour les patients atteints de maladie coeliaque. S'il apparaît légitime d'éviter le gluten pour ces patients diagnostiqués, est-il normal, selon vous, que l'assurance maladie prenne en charge le remboursement de cette galette dans un contexte budgétaire aussi contraint ? Pour ma part, intolérante au citron, j'évite le citron sans solliciter de remboursement auprès de la sécurité sociale !
Mme Frédérique Puissat. - Il ne s'agit pas d'une question, monsieur le directeur, mais d'une réflexion d'ensemble, tant un certain malaise m'habite à l'issue de cette audition.
Si je reprends le fil des événements, le projet de loi de financement de la sécurité sociale a suivi son parcours parlementaire. Il a été examiné par le Sénat. Je tiens à remercier très sincèrement la rapporteure générale ainsi que la rapporteure pour la branche maladie, Corinne Imbert, qui a conduit un travail de fond sur la partie médicale, en veillant principalement au respect du cadre conventionnel, en écoutant les ordres professionnels et en modifiant le texte initial afin de parvenir à un équilibre répondant aux attentes d'un certain nombre de professionnels, y compris libéraux.
Le PLFSS a poursuivi son chemin vers l'Assemblée nationale et a été promulgué sans validation du Sénat, l'ensemble du travail accompli ayant alors été détricoté. Or, à quoi assistons-nous aujourd'hui, monsieur le directeur ? J'ose le dire : c'est un peu le monde à l'envers. Vous êtes auditionné devant le Parlement pour vous justifier d'un certain nombre de décisions. Ce fonctionnement ne correspond en rien à nos institutions. Il appartient au Gouvernement d'assumer ses actes. Le Gouvernement conduit la politique de la Nation, il assume un PLFSS, il assume ses actes, y compris devant les professionnels !
Il n'apparaît absolument pas logique que vous ayez été mis en cause dans ce processus, y compris par les propos qui ont été tenus, lesquels ont été unanimement réfutés et condamnés, et je m'y associe pleinement. La situation à laquelle nous assistons aujourd'hui ne présente aucun caractère normal.
Il ne s'agit pas d'une question, mais c'est une affirmation : le Gouvernement doit répondre de ses actes et le Parlement doit contrôler l'action du Gouvernement. Nous n'avons pas vocation à entendre un directeur se justifier devant le Parlement !
M. Philippe Mouiller, président. - Message entendu : ce sera l'objet d'une prochaine audition !
M. Alain Milon. - J'adhère pleinement aux propos de Frédérique Puissat et de Corinne Imbert. Je souhaite simplement ajouter quelques éléments, monsieur le directeur général.
Depuis des années, dans le cadre de l'examen du PLFSS, nos débats portent sur les dépenses et leur contrôle. J'aimerais qu'un jour s'engage une réflexion approfondie sur les recettes et sur les modalités permettant d'assurer un financement réel et complet de la sécurité sociale, au-delà des seules cotisations ou de la contribution sociale généralisée (CSG). Lorsque l'on observe la structure actuelle des cotisations, on constate qu'environ 30 % des Français financent la santé de l'ensemble de la population. Cette réalité soulève un enjeu majeur. Le reste n'a rien d'accessoire et dépend largement de cette question centrale : dans les années à venir, comment garantir un financement pérenne de notre système de santé afin qu'il demeure efficace ?
Le second point rejoint les propos de Corinne Imbert et de Frédérique Puissat relatifs aux déclarations tenues à votre encontre. Je ne vous ai, pour ma part, jamais entendu évoquer la notion de rente. En revanche, lors de la discussion du PLFSS, alors que je siégeais au banc aux côtés des rapporteurs, j'ai entendu une ministre - dont je tairai le nom - lire un texte dans lequel il était question de rente et de rentiers s'agissant directement des médecins. Cette réalité figure d'ailleurs noir sur blanc dans les comptes rendus du Sénat. Je l'ai rappelé la semaine dernière : il demeure profondément choquant d'adresser à des médecins, qui travaillent pour gagner leur vie, l'accusation de se comporter en rentiers. Un rentier vit de sa fortune, il ne tire pas ses revenus de son travail.
Je tiens donc à préciser que je ne vous ai pas entendu employer ces termes, mais que j'ai bel et bien entendu une ministre lire un texte rédigé par d'autres. Il ne s'agissait pas d'une parole spontanée, mais d'une lecture assumée d'un propos écrit.
J'en viens à une question de fond. Lors de l'examen du PLFSS, le Gouvernement a souhaité réformer les modalités de financement de l'accès précoce et de l'accès direct aux médicaments. Il a finalement renoncé à cette réforme sous l'effet de l'action déterminée des parlementaires.
Le modèle actuel de financement des innovations thérapeutiques vous paraît-il susceptible d'évoluer vers davantage d'efficience, sans limiter ni remettre en cause l'accès des patients aux produits de santé innovants ?
M. Thomas Fatôme. - Je vous remercie pour l'ensemble de ces retours ainsi que pour les propos personnels que vous avez tenus, auxquels j'attache une réelle importance.
La grève, la contestation, la critique et l'expression du mécontentement relèvent du fonctionnement normal du débat démocratique. Dès lors que l'on souhaite dialoguer, ce dialogue doit s'inscrire dans des conditions sereines. Cela ne préjuge en rien du fond des désaccords, mais la forme revêt une importance déterminante.
La publication d'une loi de financement de la sécurité sociale constitue un facteur de stabilisation. Nombre d'acteurs, ici comme ailleurs, peuvent partager les limites du texte tel qu'il a été voté et promulgué. Il convient néanmoins de s'interroger collectivement sur la situation qui aurait prévalu en l'absence même d'une loi de financement.
Je souhaite revenir brièvement sur la situation actuelle. À l'issue de l'échec des négociations sur la convention médicale, à la fin de l'année 2023, un travail approfondi a été engagé afin d'aller à la rencontre des médecins généralistes et des médecins spécialistes, et de comprendre les points de blocage. Les constats établis rejoignent ceux que vous avez évoqués : un temps de travail élevé, une pression forte des patients, parfois une incompréhension des attentes exprimées par les pouvoirs publics. Ces réalités ont été objectivées et elles existent. Elles varient selon les territoires, les générations et les spécialités ; toute généralisation serait donc inappropriée, mais le diagnostic demeure réel.
C'est l'une des raisons qui nous a conduits à remettre sur le métier la négociation conventionnelle et à nous engager résolument en faveur d'une revalorisation substantielle des médecins libéraux, en particulier des médecins généralistes et des spécialités cliniques. Le constat était clair : l'attractivité de ces professions, pourtant essentielles à l'accès aux soins, se trouvait fragilisée. Des réponses ont été apportées, mais le chantier reste ouvert et doit constituer le leitmotiv des prochaines semaines et des prochains mois.
Pour autant, j'insiste sur la nécessité d'éviter toute caricature excessive des relations entre l'assurance maladie et les médecins. Je me déplace régulièrement sur le terrain. Les équipes de l'assurance maladie y entretiennent un dialogue constant avec les professionnels. Les délégués de l'assurance maladie, les délégués du numérique en santé accompagnent les projets des médecins, les assistants médicaux, les maisons de santé, les actions de prévention, les coopérations avec l'hôpital, les projets des CPTS, etc.
J'observe également, et je le dis avec clarté, que certains syndicats ou représentants aspirent à s'affranchir de toute règle. Cette réalité existe et alimente parfois une logique d'antagonisme systématique. Elle n'a rien de nouveau. Pour autant, la capacité à construire collectivement demeure intacte, à condition d'entendre les causes profondes du mécontentement et d'y apporter des réponses adaptées.
J'ai veillé, dans mes propos, à éviter toute approche simpliste consistant à dire, en substance : « vous n'avez rien compris, il suffit de lire le Journal officiel. » Tel n'est évidemment pas le sens de mon intervention. En revanche, remettre un minimum de réalité factuelle dans le débat apparaît nécessaire. Lorsque circulent quotidiennement des affirmations telles que « le secteur à honoraires libres serait supprimé » ou que « des quotas d'arrêts de travail seraient instaurés », il devient indispensable de réagir. C'est la raison pour laquelle nous communiquons, y compris sur les réseaux sociaux, afin de rétablir les faits : le secteur 2 n'est pas supprimé, il n'existe pas de quotas d'arrêts de travail. Cette clarification relève de notre responsabilité.
S'agissant précisément des arrêts de travail, que vous avez plusieurs fois évoqués, je rappelle notre mobilisation auprès de l'ensemble des acteurs concernés : les prescripteurs, les assurés et les entreprises. Nos actions reposent sur différents leviers : information, accompagnement et contrôle. À cet égard, le programme engagé à destination des entreprises présente un intérêt particulier.
Près de 1 000 entreprises présentant des profils d'absentéisme atypiques ont été visitées ou contactées. À secteur d'activité comparable, pourquoi certaines entreprises enregistrent-elles un volume d'arrêts de travail significativement plus élevé ? Pourquoi observe-t-on davantage d'accidents du travail ? Cette démarche s'inscrit dans une approche globale : nous ne concentrons pas nos actions sur les seuls prescripteurs.
Pour répondre à la question concernant les taux d'arrêts injustifiés, les chiffres cités résultent du caractère ciblé des contrôles. Ce ciblage repose sur le croisement de données : absence d'affection de longue durée, faible consommation de soins, répétition des arrêts. Dans ces situations, le médecin-conseil convoque l'assuré. L'an dernier, plus de 250 000 contrôles de ce type ont été réalisés. Dans un cas sur trois, l'arrêt apparaît injustifié au moment de la convocation. Cela ne signifie en aucun cas qu'un tiers des arrêts de travail serait injustifié dans notre pays. Cela signifie que, lorsqu'un contrôle ciblé est opéré, il aboutit plus fréquemment à une interruption de l'arrêt. Cette pédagogie, nous nous efforçons de la mener depuis plusieurs années.
La logique demeure comparable s'agissant des médecins. L'immense majorité fait l'objet d'un accompagnement. L'an dernier, 15 000 médecins libéraux ont été accompagnés par les délégués de l'assurance maladie, près de 6 000 par des médecins-conseils. Seules quelques centaines de situations relèvent de procédures de contrôle - mise sous objectifs (MSO) et mise sous accord préalable (MSAP) -, strictement circonscrites à des profils de prescription extrêmement atypiques, avec des écarts de deux, trois ou quatre fois supérieurs à ceux d'autres confrères à patientèle comparable, après standardisation tenant compte notamment de l'âge des patients et des affections de longue durée.
Ces sujets ne constituent toutefois ni l'alpha ni l'oméga de nos relations avec les médecins. Notre responsabilité consiste à garantir que l'arrêt de travail corresponde à un état de santé justifié. Cela implique de contrôler l'assuré, d'examiner, le cas échéant, certaines pratiques de prescription et d'intervenir auprès des entreprises lorsque les situations le requièrent.
Quelques mots, ensuite, sur le DMP. L'outil s'installe progressivement dans la pratique quotidienne, y compris celle des médecins. L'an dernier, près de 50 000 médecins libéraux ont alimenté au moins une fois un dossier médical partagé et près de 35 000 l'ont consulté. Vingt-sept millions de dossiers distincts ont été alimentés et 116 millions de documents ont été ajoutés. Longtemps perçu comme un outil vide ou inutile, le DMP est aujourd'hui en train de décoller. Des marges de progression subsistent, notamment dans le cadre du Ségur du numérique en santé, avec une nouvelle phase visant à améliorer l'ergonomie et à simplifier l'alimentation et la consultation, en ville comme à l'hôpital.
S'agissant des territoires ultramarins, je rappellerai brièvement l'existence de majorations tarifaires destinées à revaloriser les actes et à tenir compte du coût de la vie. Nous y portons une attention particulière. Par ailleurs, en lien avec les agences régionales de santé (ARS), nous travaillons sur l'organisation des soins dans ces territoires. Dans le cadre du rapport annuel Charges et produits, qui sera publié en juillet prochain, un travail approfondi sera consacré à la situation sanitaire et à l'organisation des soins outre-mer, dans toute leur diversité, afin de formuler des propositions à destination du Gouvernement.
Je reviens, sans esquiver mes responsabilités, sur le débat relatif aux rentes. Le sujet a, de toute évidence, été mal engagé. Je n'entends pas renier les analyses économiques conduites. Notre responsabilité consiste à instaurer, avec les professionnels de santé, un dialogue permettant d'assurer le juste soin au juste prix. Les travaux menés sur la rentabilité de certains secteurs - biologie, radiologie, radiothérapie, dialyse - s'inscrivent dans cette logique. Dans le contexte financier actuel, il relève de notre responsabilité d'analyser les conditions dans lesquelles les tarifs peuvent évoluer afin de mieux refléter la réalité de la production des soins. Ces analyses ne remettent nullement en cause le rôle fondamental des médecins, qui soignent dans notre pays.
Concernant les négociations avec les infirmiers libéraux, une quatrième réunion multilatérale s'est tenue à la mi-décembre avec les trois syndicats représentatifs, parallèlement à de nombreuses réunions techniques. J'ai, par ailleurs, rencontré chacun de ces syndicats en début d'année. Une nouvelle séance de négociation est prévue le 17 février. Elle marque l'entrée dans la dernière phase des discussions, avec pour objectif une finalisation entre la fin du mois de février et le début du mois de mars. Les sujets abordés sont nombreux : consultation infirmière, actes réalisés, rôle de l'infirmier référent, infirmiers en pratique avancée, évolution du bilan de soins infirmiers, questions de facturation et d'indus, etc. Le dialogue s'avère exigeant, les attentes de la profession sont fortes, mais un chemin d'aboutissement existe et nous mettrons tout en oeuvre pour y parvenir dans le cadre financier connu.
Je n'ai pas abordé les questions relatives au cumul emploi-retraite, car elles ne relèvent pas directement de ma responsabilité. La ministre de la santé y porte une attention soutenue. Cette réforme s'inscrit dans un cadre transversal visant des règles universelles. L'objectif partagé demeure la création de conditions favorables permettant aux médecins seniors d'exercer le plus longtemps possible s'ils le souhaitent et aux médecins retraités de continuer à contribuer à l'offre de soins. La convention médicale prévoit d'ailleurs une majoration de 10 % du forfait médecin traitant pour les médecins de plus de 67 ans, ainsi qu'un assouplissement des règles relatives aux assistants médicaux pour ces praticiens.
S'agissant des modes de rémunération, je confirme que les travaux se poursuivent sur la radiothérapie afin d'aboutir à un modèle plus adapté, conformément aux orientations portées par plusieurs lois de financement de la sécurité sociale. Plus largement, la démarche engagée pour les médecins libéraux repose sur une rémunération mixte : une rémunération à l'acte, qui demeure un élément structurant de l'exercice libéral, et des rémunérations forfaitaires, soit complémentaires - comme le forfait médecin traitant revalorisé -, soit alternatives pour les équipes volontaires. Ces dispositifs ont été expérimentés dans le cadre des expérimentations dites « article 51 », issues de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, et se déploient sur la base du volontariat, au sein d'équipes ayant construit un projet de santé en ce sens.
Monsieur le sénateur Milon, s'agissant de l'innovation thérapeutique, un panorama chiffré détaillé sur les dépenses de médicaments en 2024 a été diffusé à la presse. Il sera transmis à la commission des affaires sociales. Il montre que l'assurance maladie accompagne l'accès à des traitements de plus en plus coûteux et ciblés, qui constituent avant tout des avancées majeures pour les patients. Le taux de remboursement des médicaments atteint désormais près de 90 %, en lien avec la montée en charge des traitements innovants et des affections de longue durée. Les dispositifs d'accès précoce se révèlent performants, comme le confirment les données de notre observatoire des délais d'accès, qu'il convient d'apprécier à l'aune de la disponibilité réelle des produits, souvent antérieure à la fixation des prix grâce à ces mécanismes.
Enfin, concernant la prise en charge de certains produits sans gluten pour les patients atteints de la maladie coeliaque, celle-ci repose sur un cadre strictement défini, assorti d'un plafond mensuel. Cette prise en charge, ancienne et spécifique, relève d'une pathologie identifiée et ne résulte pas d'une décision récente de l'assurance maladie.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Quid de la pertinence d'un tel remboursement ? C'est tout de même incroyable, il s'agit d'une galette des rois !
M. Philippe Mouiller, président. - Merci, monsieur le directeur général, de l'ensemble de ces précisions.
Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
La réunion est close à 12 h 35.