COMPTES RENDUS DE LA CE INEGALITES OUTRE-MER

- Présidence de Mme Viviane Malet, présidente -

La réunion est ouverte à 11 h 00.

Entreprises et inégalités - Audition de MM. Benoît Hamon, président d'Économie sociale et solidaire (ESS) France, Kamaldine Attoumani, vice-président d'ESS France en charge des Outre-mer, Hervé Mariton, président de la Fédération des entreprises des outre-mer (FEDOM), et Philippe Jock, président de la Chambre de commerce et d'industrie de Martinique, représentant de l'Association des chambres de commerce et d'industrie d'outre-mer (ACCIOM)

Mme Viviane Malet, présidente. - Nous reprenons les travaux de notre commission d'enquête avec une table ronde sur le thème « Entreprises et inégalités ». L'étroitesse des marchés, la structure productive des territoires ultramarins, l'importance du taux de chômage sont autant de défis qui appellent des solutions adaptées.

Je remercie vivement nos interlocuteurs : M. Benoît Hamon, président d'Économie sociale et solidaire (ESS) France, et M. Kamaldine Attoumani, vice-président d'ESS France en charge des outre-mer ; M. Philippe Jock, président de la chambre de commerce et d'industrie (CCI) de Martinique, et représentant de l'Association des chambres de commerce et d'industrie d'outre-mer (Acciom), en téléconférence ; M. Hervé Mariton, président de la Fédération des entreprises des outre-mer (Fedom).

Notre commission d'enquête a été constituée à la demande du groupe Communiste Républicain Citoyen Écologiste - Kanaky. Elle a débuté ses travaux le 27 janvier dernier ; Évelyne Corbière Naminzo en est la rapporteure. Nos auditions ont débuté le 12 février.

L'objet de nos travaux est de comprendre la persistance, voire l'accroissement, des inégalités dans les outre-mer, notamment en matière de formation, d'emploi, de revenus, de partage de la richesse et de santé. Nous souhaitons saisir les causes profondes de ces inégalités économiques, sociales et sanitaires, à la fois entre les territoires ultramarins et la France hexagonale, mais aussi au sein des sociétés ultramarines.

En matière économique, nous souhaitons notamment comprendre les raisons de l'échec apparent des différentes politiques publiques. Les territoires ultramarins souffrent toujours de taux de chômage très élevés. La situation de l'emploi des jeunes se dégrade, comme l'a récemment montré l'Insee pour la Martinique. On observe également une moindre productivité, qui pourrait s'expliquer par des investissements moins nombreux. Pourtant, les soutiens publics aux entreprises ultramarines sont importants et nombreux. Dans ce contexte, nous sommes intéressés par le diagnostic et les préconisations de la Fedom et de l'Acciom. Comment redynamiser les modèles économiques ultramarins pour dépasser enfin les constats dressés depuis de nombreuses années ?

Il nous a également semblé indispensable d'en savoir davantage sur le rôle de l'économie sociale et solidaire (ESS) outre-mer. Quel est le poids de l'ESS dans la structuration économique des territoires ? Quelles en sont les perspectives, dans un contexte budgétaire délicat ? Nous sommes évidemment très intéressés par vos propositions prioritaires de réforme, ainsi que par votre retour sur des exemples d'initiatives ayant réussi et les raisons de leur succès.

Un questionnaire indicatif vous a été transmis en amont afin de mieux cerner nos premières interrogations.

Cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat.

Je rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.

Je vous invite à prêter successivement serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Benoît Hamon, M. Kamaldine Attoumani, M. Philippe Jock et M. Hervé Mariton prêtent serment.

Mme Viviane Malet, présidente. - Messieurs, vous pourriez faire une brève présentation liminaire de 5 à 10 minutes, après laquelle je céderai la parole à Mme la rapporteure puis à MM. les commissaires pour vous poser des questions.

M. Benoît Hamon, président d'Économie sociale et solidaire France. - C'est un honneur d'être invité à cette table ronde. Je vais vous présenter quelques agrégats qui illustrent la moindre place de l'ESS dans les outre-mer par rapport à l'Hexagone, et mettent en évidence les inégalités systémiques sur lesquelles Kamaldine Attoumani reviendra.

L'ESS, ce sont des entreprises coopératives, des associations employeuses, des mutuelles, des fonds et fondations, des sociétés commerciales de l'ESS. Le ministère de l'économie et des finances estime que le secteur pèse pour 10 % du PIB, et pour 14 % de l'emploi privé - chiffre qui ne recouvre que les emplois directs, sans tenir compte des filiales lucratives de certaines grandes coopératives.

Je citerai d'abord quelques chiffres. Selon la Banque de France, le chiffre d'affaires agrégé des start-up en France est de 25 milliards d'euros ; celui de l'industrie de défense, selon le ministère de l'économie et des finances, de 40 milliards d'euros. Selon Coop FR, le chiffre d'affaires agrégé des coopératives était en 2024 de 344 milliards d'euros. Je vous invite à mettre ces chiffres en rapport.

Le secteur associatif en France, c'est 1,6 million d'emplois, 150 000 employeurs ; son poids économique, 120 milliards d'euros. L'ESS a un impact d'autant plus fort dans nos territoires qu'il s'agit d'emplois non délocalisables et d'activités très territorialisées. C'est une composante décisive de la souveraineté économique de la France.

Outre-mer, à l'exception de Mayotte, la part de l'ESS dans l'emploi est inférieure à la moyenne nationale. En France, l'ESS représente 14 % de l'emploi privé, contre 16 % à Mayotte, mais 10 % seulement pour la moyenne des autres départements ultramarins. Ces territoires connaissent pourtant des difficultés particulières, qui tiennent aux inégalités systémiques en matière de distribution de la richesse, d'accès à l'emploi et de salaires.

Peu présente outre-mer dans les secteurs classiques, l'activité de l'ESS y est fortement concentrée sur la réduction des inégalités : 80 % de ces emplois relèvent du champ de l'insertion par l'activité économique (IAE), du soin, de la lutte contre la pauvreté.

Dans les territoires ultramarins, on retrouve donc l'ESS essentiellement dans des missions d'intérêt général : gestion d'établissements de santé et de prise en charge de la dépendance, gestion de chantiers d'insertion, etc. Il y a moins d'entreprises coopératives que dans l'Hexagone, et le poids global de l'ESS y est moindre.

Un rapport de la Cour des comptes de septembre 2025 chiffre les transferts publics vers l'ESS à 16 milliards d'euros. En se fondant sur le rapport de la commission d'enquête sénatoriale sur l'utilisation des aides publiques aux grandes entreprises et à leurs sous-traitants, on constate que l'ESS ne pèse que pour 7,6 % des aides publiques à l'économie, alors que nos entreprises assument une mission d'intérêt général et représentent 14 % de l'emploi privé. On est très loin de la caricature de l'économie assistée ! L'ESS est moins aidée que l'économie lucrative, ce n'est pas le moindre des paradoxes. Cela nous invite à examiner la manière dont nos modèles peuvent contribuer au développement de tous les territoires, notamment ultramarins, afin de rendre les politiques publiques plus efficaces en s'appuyant sur l'innovation sociale.

M. Kamaldine Attoumani, vice-président d'ESS France en charge des outre-mer. - Selon le rapport de la Cour des comptes, 80 % des subventions à l'ESS outre-mer relèvent principalement de l'action de l'État : hébergement d'urgence, accompagnement social, enseignement. L'ESS n'est pas une économie assistée, c'est une économie qui oeuvre pour l'intérêt général.

Je le précise, car, lors de la crise qu'a traversée Mayotte il y a deux ans, le Rassemblement national a alimenté les tensions en accusant l'ESS d'être une économie de l'assistance. Non : dans nos territoires, c'est une économie de la réparation.

Pourquoi les entreprises sont-elles en souffrance ? Parce qu'elles sont confrontées à des inégalités systémiques largement documentées, à des freins structurels qui limitent leur développement. Un rapport de l'inspection générale des finances (IGF) et de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) de novembre 2024 ainsi qu'un rapport de la Cour des comptes de septembre 2025 dressent des constats convergents : l'ESS est moins aidée que l'économie lucrative en outre-mer ; les exonérations de cotisations sociales obéissent à des logiques de rentabilité qui l'excluent ; et les retards de paiement publics asphyxient les structures de terrain.

Nous n'y voyons pas une fatalité, mais un appel à opérer rapidement des choix politiques. Après le cyclone Chido, les associations de l'ESS ont été les premières à distribuer l'aide, à recenser les besoins, à maintenir le lien social. Pourtant, au 14 décembre 2024, quand Chido a frappé, 61 % des conventions de 2024 n'étaient toujours pas soldées ; après le cyclone, 82 % des structures de l'ESS n'avaient toujours pas retrouvé leur trésorerie. L'ESS est en première ligne, mais la dernière à être soutenue !

Pourtant, quand on lui donne les moyens de se stabiliser, elle répond présente. En Guyane, l'emploi dans les activités culturelles a bondi de 199 % entre 2018 et 2024. À La Réunion, l'aide à domicile a progressé de 140 % entre 2020 et 2025. L'ESS innove, crée des emplois, tient le lien social. Elle emploie directement plus de 60 000 salariés et génère, en outre-mer, une masse salariale de près de 1,6 milliard d'euros. Avec 61 % à 71 % de femmes parmi les salariés, l'ESS est le premier employeur de l'égalité professionnelle outre-mer.

Représentée par les chambres régionales de l'ESS à La Réunion, à Mayotte, en Guyane, en Martinique, en Guadeloupe et bientôt à Saint-Martin, avec le projet de création d'une chambre territoriale, l'ESS s'attache à apporter des réponses aux défis singuliers que rencontrent ces territoires et à impulser des dynamiques collectives pour développer des solutions ancrées dans les réalités locales. ESS France et sa délégation, ESS France Outre-mer, appuient cette action en s'attachant à renforcer les coopérations et à développer des stratégies communes en réponse aux enjeux contemporains.

M. Philippe Jock, président de la chambre de commerce et d'industrie de Martinique, représentant de l'Association des chambres de commerce et d'industrie d'outre-mer. - L'Acciom regroupe les chambres consulaires du commerce et de l'industrie sur les territoires ultramarins.

Les inégalités systémiques dans les outre-mer peuvent être définies comme des déséquilibres profonds, durables et structurels. Elles résultent de contraintes objectives - insularité, éloignement, étroitesse des marchés -, mais aussi de choix économiques et de gouvernance. Ces inégalités ne peuvent être corrigées par des mesures ponctuelles. Elles interrogent directement notre modèle de développement.

Sur le plan économique, ce modèle demeure marqué par une forte dépendance aux importations, une faible structuration des filières locales - à nuancer selon les géographies - et un recours important au soutien public, pour plusieurs milliards d'euros. Ces dispositifs sont indispensables pour compenser les handicaps structurels, mais leur accumulation pose la question de leur efficacité réelle sur la production, l'emploi et la montée en gamme des économies locales.

Force est de constater que ces économies restent peu diversifiées, avec un tissu composé majoritairement de très petites entreprises, ce qui limite les gains de productivité, l'investissement et l'innovation. Les écarts de productivité avec l'Hexagone s'expliquent largement par des facteurs structurels : des coûts logistiques très élevés, des infrastructures parfois insuffisantes, une inadéquation entre la formation et les besoins économiques, une organisation encore trop fragmentée des filières.

À cela s'ajoutent des difficultés propres à chaque territoire : aux Antilles, un vieillissement de la population qui s'accompagne d'un départ des jeunes vers l'Hexagone, mais aussi vers le Canada ou l'Australie ; en Guyane, une pression démographique très forte, mais un déficit de formation ; à Mayotte, des contraintes d'infrastructures et de sécurité ; dans les territoires du Pacifique, un éloignement extrême.

Dans ce contexte, la question du taux d'emploi est centrale. Il ne s'agit pas seulement de créer des emplois, mais de créer les entreprises capables d'embaucher durablement. Plusieurs freins persistent : une formation inadaptée aux besoins des entreprises, un tissu économique trop fragile pour absorber la main-d'oeuvre et des conditions économiques - coûts, insécurité, complexité administrative - qui freinent l'investissement. Cela explique un chômage des jeunes particulièrement élevé, avec dans certains territoires des lacunes dans les savoirs fondamentaux et un taux d'illettrisme bien supérieur à celui de l'Hexagone.

Dans ce contexte, les dispositifs publics existants - Lodéom (loi pour le développement économique des outre-mer), défiscalisation ou aides sectorielles - jouent un rôle essentiel, mais leur efficacité reste limitée par leur complexité, leur manque de lisibilité, et parfois une logique orientée vers la compensation plus que vers le développement économique. L'enjeu est de passer d'une logique de soutien à une logique de transformation économique.

Cela suppose de mieux prendre en compte certaines réalités des marchés propres aux outre-mer. Dans des économies de petite taille, la concentration des acteurs, inévitable, peut créer des barrières à l'entrée, limiter la concurrence et entretenir un sentiment d'opacité dans la formation des prix, sachant que le coût de la vie y est fortement affecté par les coûts logistiques, la dépendance aux importations et le fonctionnement des circuits de distribution.

Enfin, la question du pouvoir d'achat ne peut être dissociée de celle du modèle économique. Les dispositifs de soutien aux revenus, comme la prime d'activité ou les exonérations de charges, jouent un rôle d'amortisseur social, mais ne peuvent constituer à eux seuls une réponse durable. L'enjeu est d'augmenter durablement les revenus du travail, ce qui suppose à la fois des gains de productivité, une montée en gamme des filières et un développement économique plus autonome.

En parallèle, il ne faut pas sous-estimer le poids de l'économie informelle, qui traduit à la fois des difficultés d'accès à l'emploi formel et des réalités sociales spécifiques. Il ne sera résorbé que par une approche progressive combinant simplification, incitation et développement de véritables opportunités économiques.

En définitive, les contraintes réelles et durables auxquelles font face les outre-mer ne doivent pas conduire à une logique d'assistance permanente. L'enjeu est de mieux cibler les politiques publiques, d'en mesurer et d'en renforcer l'efficacité, mais aussi de créer les conditions d'un développement économique plus autonome, productif et créateur d'emplois. C'est à ces conditions que l'on pourra durablement réduire les inégalités systémiques dont souffrent nos territoires.

M. Hervé Mariton, président de la Fédération des entreprises des outre-mer. - La Fedom est une association qui représente les entreprises outre-mer de toute taille, de la plus petite jusqu'aux entreprises nationales ayant une activité significative outre-mer. Je suis accompagné d'un collaborateur de la Fedom, M. Samy Chemellali.

J'aborderai la question des inégalités sous deux angles : celui des inégalités entre entreprises ultramarines et entreprises de l'Hexagone, et la question des inégalités dans la société, vue des entreprises.

Les entreprises ultramarines sont objectivement dans une situation différente de celles de métropole. Le président Philippe Jock a évoqué les surcoûts intrinsèques à la dépendance aux importations et à l'étroitesse des marchés. Ces éléments fondamentaux distinguent le contexte économique ultramarin du contexte métropolitain. Philippe Jock a rappelé l'importance des engagements publics, en particulier de l'État et sur l'aide à l'investissement ou les exonérations de charges sociales. Ils ont permis une hausse de l'investissement des entreprises et une amélioration de la situation de l'emploi, même si celle-ci demeure beaucoup plus dégradée qu'en métropole, notamment pour les jeunes.

En effet, ces engagements publics ne compensent pas un certain nombre de difficultés majeures auxquelles sont confrontées les entreprises, de l'ESS ou non. Un premier exemple est le caractère pathologique des délais de paiement d'un certain nombre de collectivités locales. L'État, lui, est bon payeur, mais les hôpitaux, sur lesquels il a une forme de tutelle, ne le sont pas du tout, ce qui est très pénalisant pour les entreprises. Un second concerne le manque de sécurité, qui induit des surcoûts dans l'organisation économique, mais aussi des résistances au déplacement.

Je déplore également l'absence d'un réflexe outre-mer dans la définition des politiques publiques nationales, comme France 2030, qui ne réserve que la part du pauvre à l'outre-mer. L'intégration, dans une approche d'investissement d'avenir, de l'état actuel du tissu économique ultramarin n'a pas été véritablement anticipée. Ainsi, pour les start-up ultramarines, le développement et la croissance se font trop souvent en métropole ou à l'étranger.

Cette absence de réflexe suscite des incertitudes liées au fait que les répercussions des évolutions nationales, européennes ou internationales ne sont pas connues. Ainsi du loupé majeur du mécanisme d'ajustement carbone aux frontières (MACF) : lorsque la France a articulé sa position européenne, le contexte ultramarin n'a pas été abordé, si bien qu'aujourd'hui, nous en sommes à essayer de faire un travail de réparation supplémentaire d'un dispositif qui suscite déjà des inquiétudes au niveau national. Cela constitue une véritable inégalité entre la vie des entreprises ultramarines et celle des entreprises de la France entière.

Les incertitudes, ce sont aussi celles qui pèsent constamment sur des dispositifs aussi fondamentaux que, par exemple, les exonérations de charges sociales. Certes, ces dispositifs doivent être évalués et peuvent évoluer, nul ne prétend qu'ils sont parfaits et que nous avons atteint la fin de l'histoire. Néanmoins, comme vous en êtes témoins en tant que parlementaires, mesdames, messieurs les sénateurs, on observe le même processus année après année : une discussion budgétaire avec la promesse initiale d'un chamboulement massif pour qu'à la fin, même les quelques progrès les plus pertinents n'aient pas lieu. Tout cela, même d'un point de vue budgétaire, n'est guère efficace et fait peser sur les entreprises une incertitude majeure. En effet, à l'été, celles-ci se demandent comment préparer l'année à venir compte tenu des modifications possibles. Or comme ce débat est récurrent, nous sommes dans une situation d'incertitude permanente, ce qui constitue une autre inégalité.

J'en viens au terrain des inégalités dans la société, telles que l'on peut les voir du point de vue des entreprises. En particulier, le taux d'emploi est beaucoup trop faible, avec un niveau de chômage très élevé et une forte proportion de travail informel. En outre, l'insécurité et le narcotrafic dégradent la vie économique, en particulier aux Antilles. Les pouvoirs publics font peut-être preuve d'une forme de résignation ou d'un retard à l'allumage dans le traitement de ces sujets. Se pose donc la question de la continuité dans l'action.

En outre, il existe des difficultés de protection sociale et de calcul de retraite liées au travail informel. En effet, bien souvent, ce dernier est à l'avantage de l'employeur et du collaborateur, du moins à court terme. Cependant, quelques années ou quelques dizaines d'années après, cela affecte le niveau de retraite. Or certains ne semblent-ils pas considérer que le travail informel est une forme de stabilisateur social et un élément de paix sociale ? Nous devons nous poser la question.

Par ailleurs, il convient de considérer le fait que les inégalités dans la société et dans l'emploi sont aussi, non pas causées, mais tout de même chimiquement perturbées par les surrémunérations dans la fonction publique, ce qui n'est pas contestable. La vie chère n'est pas perçue de la même manière par ceux qui sont au revenu de solidarité active (RSA) ou au chômage, avec de faibles niveaux d'indemnisation, et par des agents des fonctions publiques bénéficiant de surrémunérations correspondant au surcoût de l'alimentation, mais en général très supérieures au surcoût global.

Les inégalités résultent aussi de lacunes des politiques publiques nationales et locales dans la fourniture de services publics, à commencer par le transport public, ce qui est un frein à la qualité du marché du travail et à l'emploi et, tout en occasionnant un surcoût pour les salariés les plus modestes, forcés de prendre la voiture. Cela abîme les conditions de vie et creuse les inégalités. Ce phénomène est assez largement subi par les entreprises, qui souhaiteraient des politiques de transport plus actives et plus efficaces. Cela découle parfois de la décision de certaines collectivités locales, de très lourdes dépenses de fonctionnement au détriment de l'investissement - de même que pour l'État qui, au fond, sur des décennies, a assumé le même choix.

Nous répondrons, bien sûr, au questionnaire sur des sujets comme la productivité.

Certaines réalités locales sont issues de compromis, il faut en être conscients. J'ai pu exprimer des critiques sur l'achat de la paix sociale. En entreprise - y compris dans des secteurs de services, comme la distribution -, l'on fait parfois le choix de disposer d'effectifs plus nombreux qu'en métropole. Cette forme d'équilibre socioéconomique me paraît assez largement consentie, mais affecte nécessairement la productivité et, au bout du compte, exerce sans doute une forme de pression sur le niveau de salaire.

Pendant plusieurs années, la Fedom a plaidé auprès de l'Urssaf pour l'ouverture du titre emploi service entreprise (Tese) afin de favoriser la résorption de l'emploi informel. C'est désormais le cas, y compris pour des entreprises qui comptent un certain nombre de salariés en CDI - nous ne sommes donc pas sur le tout ou rien. Malheureusement, la mécanique de ce dispositif bute sur la mise en oeuvre de la Lodéom. Nous allons y travailler avec la direction de la sécurité sociale.

Nous posons aussi des questions parfois taboues, comme celle de l'amnistie au regard du travail informel, pour essayer de faire rentrer les personnes dans le circuit. En outre, nous saluons le rôle crucial de nos amis de l'ESS, en tant que pont entre l'informel et la régularisation de la vie économique. Ainsi, je conclus sur la part heureuse que cette branche d'activité a trouvée dans des contextes économiques objectivement très complexes et très chahutés, celui de Mayotte en particulier.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Sur l'ESS, vous avez pointé des points communs aux outre-mer et, en même temps, des différences entre chaque territoire. En particulier, à Mayotte, l'activité autour de l'ESS semble plus performante. Vous avez bien signalé que l'ESS, en première ligne pour aider, est en dernière ligne pour être aidée - en particulier, elle est bien moins accompagnée que l'économie lucrative.

Pour les salaires, dans le domaine de l'ESS, y a-t-il des différences entre les territoires, non seulement au niveau de la masse salariale, mais aussi entre les différents emplois d'un secteur très large, du développement durable à l'enseignement ?

Je souhaite ensuite vous interroger sur les emplois aidés, que l'on devrait plutôt qualifier de partagés, puisque l'État intervient à hauteur de 50 % des contrats liés aux parcours emploi compétences (PEC), dans la même proportion que les autres acteurs, en l'occurrence souvent des collectivités locales. Quel est votre regard sur ces emplois régulièrement remis en question, au cours des dernières années, dans le cadre de l'examen du budget ? Actuellement, les contingents ne sont même pas encore actés. Ainsi, pour La Réunion, par exemple, des milliers de contrats restent sur le carreau en l'absence d'arbitrages. Vous avez bien mentionné les marchés étroits, les conditions de concurrence et géographiques et les surcoûts qui y sont liés. Voilà ce qui explique que les territoires ultramarins sont souvent demandeurs de fortes cohortes d'emplois aidés.

Monsieur Philippe Jock, disposez-vous d'éléments d'évaluation de l'efficacité des dispositifs d'exonération, de soutien à la formation ou sectoriel et d'aide à l'embauche, et ce dans les différents territoires, avec leurs particularités ?

Enfin, monsieur Hervé Mariton, vous avez présenté la surrémunération de la fonction publique comme étant une source d'inégalité. Pour autant, il pèse chaque année des incertitudes sur les budgets des économies ultramarines, pour des raisons nationales, européennes et internationales. Quelle est votre position sur la régionalisation du Smic et, pour le suivi des chômeurs, un système de compensation différentielle, propositions contenues dans le rapport de M. le sénateur Lurel ?

M. Benoît Hamon. - Je vais reprendre un certain nombre des observations formulées par les autres intervenants, en particulier Hervé Mariton, que je rejoins sur un certain nombre de ses constats.

Sur les salaires, la véritable difficulté que nous rencontrons - mais j'ai peur que nous ne soyons pas les seuls dans ce cas - est une absence de visibilité en matière de politiques publiques et budgétaires.

Sur les emplois aidés - je note que l'efficacité du dispositif d'insertion par l'activité économique a été saluée par la Cour des comptes, qui n'a pourtant pas l'éloge facile -, le contingent devait être de 300 000 contrats. Le Gouvernement a voulu en réduire le nombre de 60 000, ce qui a été ramené à 10 000. Ainsi, 290 000 postes feront l'objet d'un soutien de l'État sur toute la France, Hexagone comme territoires ultramarins.

La réalité est que nous savons - on nous l'annonce d'ores et déjà - que les mesures de gel, voire de « surgel » laissent planer beaucoup d'incertitudes sur le contingent de postes qui seront aidés dans les territoires. Or cela concerne des dispositifs d'accès à l'emploi très présents dans les territoires ultramarins et efficaces en matière de stabilisation des trajectoires professionnelles.

Les économies réalisées au détriment de dispositifs territorialisés, d'ingénierie, d'accompagnement à la consolidation des modèles économiques ou de développement des coopérations territoriales sont de mauvaises économies, puisqu'elles fragilisent des acteurs qui cherchent justement à construire des alliances et à pérenniser l'emploi. Je pense notamment aux dispositifs locaux d'accompagnement (DLA), présents dans les territoires ultramarins et aux pôles territoriaux de coopération économique (PTCE). Les fragiliser nous empêchera, par ricochet, de soutenir des projets d'entrepreneuriat et d'innovation dans les territoires.

Or nous ne parlons pas de sommes considérables : à peine 20 millions d'euros au titre du programme 305 « Stratégies économiques », que gère la direction générale du Trésor. Or cette dernière propose des économies sur ces lignes budgétaires, mais absolument pas sur ce qui pourrait affecter la rémunération les agences - McKinsey et autres - conseillant l'Agence des participations de l'État (APE)... C'est bien sur des programmes de soutien à l'ESS que l'on fait des économies. Je le dis délibérément, car cela me paraît quelque peu choquant. Le manque de visibilité de nos alliances et de nos partenariats avec l'État se traduit par mille et une difficultés.

Sur les salaires, dans le champ de l'économie sociale et solidaire, nous appliquons les minima conventionnels. La difficulté que nous rencontrons - d'où l'importance pour nous de faire porter l'effort sur ce point - est la concurrence avec l'économie informelle qui, par définition, est déloyale à l'égard de nos entreprises. Nous avons donc souligné, comme vient de le faire Hervé Mariton, le besoin de transformer l'économie informelle en économie formelle, au-delà du fait qu'une telle évolution est gagnant-gagnant pour les salariés et les personnes, mais aussi pour l'État, qui pourrait récupérer des recettes fiscales, et pour la réduction des inégalités. En la matière, l'ESS française possède une expertise indiscutable et sert de modèle à d'autres pays. Nous sommes aujourd'hui sollicités dans d'innombrables coopérations internationales pour accompagner la structuration de l'économie sociale, notamment le transfert de l'économie informelle vers l'économie formelle. Cette démarche est cruciale pour résorber les inégalités.

M. Kamaldine Attoumani. - Récemment, le directeur d'une structure de l'insertion par l'activité économique me disait qu'il devait réduire ses effectifs de vingt-deux salariés à six seulement. Or dans nos territoires, un tel nombre de personnes au chômage a des conséquences directes, car derrière chacune d'entre elles, on trouve une famille qui vit de son activité. Alors que nous enregistrons les taux de chômage les plus élevés, chaque emploi compte.

Pour notre part, nous ne voyons pas dans les emplois aidés une fatalité. En effet, nous nous appuyons sur eux pour mettre en oeuvre des dispositifs de formation et d'accompagnement pour permettre la qualification de ces personnes, leur montée en compétence et l'obtention par elles d'un emploi durable.

Par ailleurs, il convient de préciser la réalité selon laquelle l'économie en outre-mer repose principalement sur la commande publique, que ce soit le secteur dit classique ou l'économie sociale et solidaire. L'on dit souvent que cette dernière est perfusée, mais c'est bien toute l'économie en outre-mer qui repose sur cette commande publique. Ainsi, se moquer de certains revient à se moquer de soi-même...

Cependant, aujourd'hui, cela ne profite pas à tous, notamment pour ce qui relève de l'ESS. Puisque ses emplois sont souvent non délocalisables et durables, accompagner l'ESS, c'est lui permettre de développer l'économie du territoire. Or lorsque je demande aux collectivités, comme je le fais souvent, pourquoi la commande publique ne permet pas de soutenir davantage les PME et TPE du territoire, l'on me répond que c'est parce que ces structures n'ont pas la surface financière suffisante. Ainsi, ce sont les majors qui récupèrent les marchés publics et gagnent les appels à projets, y compris dans l'ESS. Par conséquent, la réalité est qu'ensuite, les bénéfices ne profitent pas au territoire et que ceux qui captent la majeure partie de la valeur ajoutée placent les autres en situation de sous-traitance.

Comment la commande publique peut-elle profiter de manière durable au territoire ? Nous avons innové localement, par exemple à Mayotte, avec le dispositif Aser (achat socialement et écologiquement responsable). Par l'insertion d'une clause sociale dans les marchés publics, nous permettons à des personnes au chômage, éloignées de l'emploi, d'y accéder. Je prends l'exemple du marché de transport Caribus, dans le département de Mayotte, au sein de la communauté d'agglomération Dembéni-Mamoudzou (Cadema). Il a permis, depuis 2017, de réaliser plus d'un million d'heures d'insertion, simplement grâce à ces clauses sociales, et a été salué par la Commission européenne comme un modèle en la matière.

Lorsque ESS France et ESS France outre-mer accompagnent l'économie sociale et solidaire dans les territoires, il faut observer ce qui fonctionne bien et voir comment nous pouvons le dupliquer. Or nous avons développé des dispositifs assez intéressants. Par exemple, les structures de l'ESS avaient des difficultés à accéder à certains financements, à changer d'échelle, à accéder aux fonds européens. Pourquoi ? Par manque d'ingénierie, parce qu'il faut assurer le préfinancement, l'avance de trésorerie, puis le suivi d'exécution des opérations et la présentation de bilans intermédiaires.

Grâce à ESS France et à ESS France Outre-mer, nous accompagnons les structures de l'ESS en outre-mer pour qu'elles accèdent aux fonds européens, ce qui leur permet de changer d'échelle. Sur l'exercice 2025, plus de 21 millions d'euros ont ainsi été mobilisés en leur faveur, soit beaucoup plus que le budget consacré à l'ESS sur l'ensemble du territoire national. Il y a donc des réalisations et des réussites. Il faut aussi les regarder et sortir de la seule logique de concurrence.

En ce qui concerne la rémunération, il appartient aussi à l'État, au travers de ses politiques publiques, de faire en sorte que tout le monde bénéficie de sur-rémunérations. La vie chère en outre-mer est une réalité. Il y a des éléments à considérer à partir de la réalité de nos territoires, qui sont au départ des économies de comptoir et qui peinent à sortir de ce modèle, chacun dépendant de la commande publique. Il faut orienter cette dernière intelligemment de sorte qu'elle profite à tous.

M. Philippe Jock. - En réponse à la question sur les emplois aidés, je rappelle que seules les entreprises du secteur non marchand emploient des personnes en contrat PEC. Nous constatons que le volet formation doit être mieux pris en compte dans le secteur concurrentiel : les postes proposés en PEC doivent permettre à terme une insertion dans le secteur marchand. Il y a donc une véritable réflexion à mener sur le triptyque emploi-formation-accompagnement. Nos territoires ont encore besoin des PEC, à condition que l'orientation soit bien comprise et bien étudiée avec le secteur de l'économie traditionnelle.

Concernant l'évaluation des dispositifs, nous ne disposons pas, dans les chambres de commerce et d'industrie, d'informations sur le taux de recours aux dispositifs divers et variés, qu'il s'agisse de la Lodéom ou de la défiscalisation. Je rappelle toutefois que ces dispositifs sont essentiels à nos économies, singulièrement pour les entreprises qui sont dans le champ de la concurrence. Dans le secteur du tourisme, par exemple, des dispositifs d'accompagnement sont nécessaires si nous voulons être un tant soit peu concurrentiels, nos territoires - la Caraïbe en particulier - étant en général entourés de territoires où la main-d'oeuvre est extrêmement bon marché.

Sur le sujet de la sur-rémunération, certes la vie est chère pour tout le monde, mais comme l'a rappelé Hervé Mariton, elle l'est tout de même davantage pour ceux qui vivent des minima sociaux. Au sein de la CCI de Martinique, nous avons travaillé sur des dispositifs permettant notamment d'analyser la formation des prix. Nous avons ainsi vérifié que 70 % des écarts de prix étaient liés à notre insularité et à l'éloignement géographique. Une partie de ces écarts sont liés par ailleurs à des problèmes de rémunération du capital et de productivité du travail.

Il faut aussi prendre le problème de la vie chère par le prisme des revenus. En la matière, l'une des pistes à explorer - seules les personnes en activité seraient néanmoins concernées - serait d'avoir une prime d'activité payée pour partie par l'État, pour partie par les entreprises et pour partie par les ménages, en y associant éventuellement un plafonnement de la sur-rémunération ou une réduction de l'abattement d'impôt sur le revenu dans les territoires d'outre-mer.

M. Hervé Mariton. - En matière de formation, nous avons une préoccupation sur la question de l'apprentissage. La résorption des inégalités, l'entrée des jeunes sur le marché du travail et l'amélioration de la formation passent aussi par ce dernier. Dans un contexte global de réduction du budget de l'État consacré à l'apprentissage, il me semble qu'une attention particulière doit être portée sur les outre-mer.

Au sein de notre commission tourisme, nous échangions justement sur ce sujet hier soir. Je comprends que les organismes de formation - je le dis avec prudence cependant - parviennent à assurer globalement des formes de soutien à l'outre-mer, mais tout cela relève assez du bricolage. Nous avons besoin que l'État affirme plus fort encore en outre-mer qu'en métropole son soutien à l'apprentissage. Cela me paraît absolument légitime au regard de la situation de l'emploi des jeunes dans ces territoires.

Comme l'a évoqué le président Philippe Jock, il faut aussi regarder très lucidement le sujet de l'illettrisme. Je me demande s'il n'y a pas une forme de pudeur à ne pas aller au bout du diagnostic et des actions nécessaires. Nous sommes là tout de même face à une inégalité très étendue. Je ne suis pas sûr que l'on affronte véritablement ces questions, qui ne sont pas faciles à aborder.

En ce qui concerne les inégalités, je rejoins le président Jock : celles que subissent les entreprises ultramarines par rapport à la métropole ont évidemment des répercussions sur le coût de la vie. La question des coûts d'approche doit être posée. Avec Philippe Jock, j'ai participé à la fin de l'année dernière à un colloque au Conseil économique, social et environnemental (Cese) qui avait trait notamment à la situation des Canaries, où la politique publique absorbe très largement les frais d'approche.

Le sujet avait été abordé dans le cadre du protocole sur la vie chère en Martinique en octobre 2024 : des efforts avaient alors été demandés à la fois sur l'octroi de mer, sur la TVA et sur les marges des entreprises. Ils ont porté leurs fruits, avec parfois une compensation sur d'autres produits que ceux de première nécessité, ce qui, en définitive, soulève un certain nombre de problèmes, mais les choses ont néanmoins bougé.

En revanche, il n'y a eu aucune évolution sur la question de la compensation des frais d'approche, à laquelle l'État s'était engagé à apporter une réponse. Un an et demi plus tard, celle-ci se fait toujours attendre. Un rapport a été réalisé, mais il n'a pas été rendu public et la Fedom n'y a pas accès. Je comprends des discussions que les uns et les autres ont pu avoir avec le Gouvernement que les idées manquent aujourd'hui pour aborder le sujet. L'idée d'une péréquation des frais d'approche entre différents produits avait été évoquée. D'autres peuvent être mises sur la table.

En ce qui concerne la prime d'activité, on en vient rapidement à la question « qui paye ? » Dans les schémas que les organisations économiques ont présentés localement, l'idée d'un partage de la charge entre différents acteurs est souvent avancée. La question est posée.

Sur l'amélioration des rémunérations, en particulier des rémunérations nettes, la Fedom avait mené une étude centrée sur le secteur du tourisme, qui connaît, comme l'évoquait le président Jock, des enjeux de compétitivité régionale. Il existe des dispositifs puissants de réduction de charges sociales pour les employeurs, et la question des charges sociales salariales a été posée à l'occasion de cette étude. Certes, son caractère constitutionnel peut être discuté. Benoît Hamon connaît cela et nous l'avons vu au sujet de la contribution sociale généralisée (CSG). En même temps, la jurisprudence du Conseil d'État et celle du Conseil constitutionnel sur l'adaptation d'un certain nombre de principes généraux aux outre-mer, dès lors qu'il y a proportionnalité à l'objectif poursuivi, est une matière assez nourrie. Ce sujet mérite donc d'être examiné. En tout cas, cette piste fait partie de celles qui sont évoquées dans le rapport que nous avions commandé dans la perspective d'améliorer la compétitivité du secteur du tourisme. Ce dernier est soumis - dans la Caraïbe en particulier, mais pas seulement - à une forte concurrence internationale et nous avons un enjeu de coût de la main-d'oeuvre qui est extrêmement prégnant.

À titre personnel et sans engager la Fedom, je m'étais permis de partager une analyse avec quelques personnes. Aujourd'hui, la sur-rémunération crée un véritable choc lors du départ à la retraite. Elle est source d'inégalités dans la mesure où certains retraités ayant eu des carrières moins complètes qu'en métropole, y compris ceux qui sont issus de la fonction publique, non seulement subissent l'effet retraite, à savoir une baisse de rémunération au moment du départ, mais pâtissent d'un double effet en raison de l'existence d'une sur-rémunération durant leur période d'activité. À un moment donné, il faut faire avancer le débat sur ce sujet, avec toutes les précautions qui s'imposent. Je ne fais que poser la question : des transferts ne seraient-ils pas possibles entre l'activité et la retraite ? Le choc de la retraite - heureusement, on vit longtemps à la retraite - est assez rude en termes de niveau de vie, et donc d'inégalités. Les avantages acquis ne se suppriment pas ; ils se rachètent, pourrait-on dire. Dès lors, n'y a-t-il pas une forme d'équilibre à trouver, en considérant qu'une partie pourrait être versée au moment de la retraite ?

Au-delà d'amortir le choc que j'évoquais, cela aurait pour effet par ailleurs de réduire les inégalités entre le public et le privé au moment de l'activité, et donc de limiter les distorsions sur le marché du travail. Sur tous les territoires - on l'entend beaucoup à Mayotte, mais ailleurs également -, l'effet d'éviction exercé par le secteur public sur le marché du travail privé est un phénomène qui joue indiscutablement.

Benoît Hamon est revenu sur la question de l'économie informelle. C'est tout de même un sujet majeur, qui ne me paraît pas traité aujourd'hui avec toute la vigueur nécessaire, y compris dans les politiques de contrôle. Il y a un sujet sur l'organisation des caisses générales de sécurité sociale (CGSS). Je le dis sous le contrôle des élus, qui le savent très bien. On passe souvent de périodes de grand laxisme, à une période au cours de laquelle quelqu'un débarque avec l'intention de mettre de l'ordre dans tout cela. C'est alors panique à bord dans les entreprises. Nous avons besoin d'un fonctionnement équilibré dans la durée. Il faut faire preuve de discernement dans les actions de contrôle qui sont menées, mais à l'inverse, il ne faut pas être trop absent non plus.

M. Thani Mohamed Soilihi. - Permettez-moi d'apporter un témoignage. Face aux inégalités systémiques en outre-mer, notre commission souhaite être éclairée sur ce qui ne fonctionne pas, mais aussi sur ce qui semble mieux fonctionner. L'objectif est d'en comprendre les raisons, afin que cela serve éventuellement d'exemple dans la galaxie ultramarine.

Je suis personnellement à l'origine de la création de la chambre régionale de l'économie sociale et solidaire (Cress) de Mayotte. Je me souviens être allé voir Benoît Hamon lorsqu'il présentait sa loi sur l'ESS en 2014 pour lui dire que celle-ci pouvait fonctionner en outre-mer. Il m'a alors révélé qu'il y avait des Cress partout, sauf à Mayotte, et qu'il fallait commencer par la créer. Cette chronologie particulière a fait que nous avons adapté cette nouvelle Cress à la loi sur l'économie sociale et solidaire, qui est un apport majeur. Nous avons fait en sorte qu'elle serve de modèle d'ingénierie, d'accompagnement à la création et à la structuration des entreprises, des sociétés et des associations.

De fait, le système semble mieux fonctionner à Mayotte qu'ailleurs. Selon les chiffres de l'Insee notamment, la Cress a fortement contribué, malgré les crises, à créer des associations, des sociétés et des entreprises, qui elles-mêmes créent de l'emploi. Par la suite, grâce au travail notamment de l'ancien directeur général Ben Amar Zeghadi, ce modèle a essaimé dans les autres territoires d'outre-mer.

Je souscris à ce qui a été dit sur le concours que les pouvoirs publics, État, mais aussi collectivités, doivent apporter à ce système intermédiaire d'économie. L'économie en outre-mer est prête pour créer un maximum d'emplois dans le domaine de l'économie sociale et solidaire. Il suffirait presque de se baisser pour ce faire, mais encore faut-il que les structures de l'ESS soient aidées. Or nous constatons que, sur fond de populisme, certains, et pas seulement à l'extrême droite, tiennent le discours inverse. À partir de fausses informations, une députée du groupe Libertés, indépendants, outre-mer et territoires (Liot) a ainsi attaqué injustement le système de l'économie sociale et solidaire, en affirmant qu'il s'agissait d'une économie de l'assistanat, là où, au contraire, il a été démontré que celle-ci bénéficiait de moindres subventions et produisait des résultats tangibles en matière de création d'emplois.

Soyons donc vigilants pour que le soutien à cette économie qui, sans caricaturer, se situe entre le capitalisme et le socialisme, soit efficace. L'économie sociale et solidaire a des vertus. Pour peu que l'on respecte les préconisations et les préceptes mis en place par la loi Hamon de 2014, nous avons là des gisements d'emplois, qui peuvent permettre de sortir de l'économie informelle, de donner à leurs titulaires les moyens de subvenir à leurs besoins et à l'économie de redémarrer.

M. Benoît Hamon. - En réalité, les entreprises de l'ESS sont des entreprises privées. Nous devons intégrer le fait qu'il existe une forme de biodiversité dans les modèles entrepreneuriaux. Certaines entreprises sont à but non lucratif. Elles ne versent pas de dividendes à leurs propriétaires ou aux détenteurs de parts, ce qui en fait des modèles particuliers. Leurs stratégies d'investissement doivent être pensées à cette aune : il n'y a pas de rentabilité attendue de l'investissement que l'on consent, ce qui n'est pas rien dans notre économie.

Hervé Mariton soulignait que, dans le plan France 2030, les outre-mer sont arrivés en quelque sorte par effraction. Il n'y a pas eu un mot sur l'économie sociale et solidaire dans France 2030. Cela signifie qu'un pan entier de l'économie française et de l'économie privée est passé sous silence. Nos entreprises ne sont pas éligibles, par exemple, au crédit d'impôt sur les bénéfices des sociétés, mais elles paient des taxes sur les salaires. Quand on crée un crédit d'impôt pour les uns, il faudrait aussi songer à la façon dont on peut soutenir les autres.

Pour rebondir sur les propos de M. Mohamed Soilihi, il y a un dispositif incroyablement innovant qui a été pensé à partir de Mayotte et des outre-mer, et que je rêverais voir étendu à l'ensemble de l'Hexagone : le dispositif Cap ESSor. Au travers de ce dernier, la direction générale des outre-mer (DGOM) et les chambres régionales de l'ESS proposent un soutien à l'ingénierie pour accéder aux fonds européens, mais également, des avances de trésorerie ou un préfinancement assuré par l'Agence française de développement (AFD) - l'AFD n'intervient pas dans l'Hexagone - et plusieurs banques, notamment des banques de l'ESS. Cela permet à des acteurs de développer un projet tout en accédant à un préfinancement. C'est à la fois incroyablement simple et très innovant, car, fondamentalement, personne ne l'avait fait auparavant. Un tel dispositif facilite le développement des entreprises et le passage à l'échelle de manière très efficace.

Qu'il me soit permis de dire que les chambres régionales de l'ESS des territoires ultramarins, peut-être parce qu'elles rencontrent des difficultés plus grandes qu'ailleurs, un taux de pauvreté très élevé et une économie informelle importante, figurent parmi les plus innovantes en France, et servent de modèle dans la structuration de l'ESS. Je tenais à le dire, car on peut aussi regarder le verre à moitié plein : il y a un potentiel d'innovation dans l'accès au financement et dans la structuration d'activités pérennes, qui est aujourd'hui indiscutable dans les outre-mer. Ce sont les Ultramarins eux-mêmes qui en sont à l'initiative, au travers des chambres régionales de l'économie sociale et solidaire.

M. Hervé Mariton. - Nous pensons aussi que les personnes qui sont employées au sein de l'économie sociale et solidaire sont susceptibles, à un moment, d'être employées dans l'économie marchande classique. Si l'on tient compte de la remarque de Philippe Jock sur la formation dans le cadre des emplois aidés publics, elles le sont même probablement davantage - Mme la rapporteure ne m'en voudra pas de le dire - que des personnes ayant occupé des emplois aidés publics. Si la formation de ces dernières n'est pas conçue de telle sorte à permettre réellement un passage vers d'autres secteurs d'activité, il y a en effet un risque de pression sur l'emploi public. Or, globalement, les collectivités d'outre-mer ne sont pas en manque d'emplois.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Je vous rejoins sur la question essentielle de la formation pour les contrats aidés. Encore faut-il, et nous en revenons au sujet qui nous intéresse aujourd'hui, qu'elles soient adaptées. Les cadres de référence servant à sélectionner les formations qui seront financées et éligibles pour ces publics éloignés de l'emploi sont en effet définis ailleurs que sur le territoire lui-même. En tout cas, les élus locaux et les acteurs économiques n'ont pas voix au chapitre en la matière. Le problème est aussi là : on forme des cohortes de bénéficiaires d'emplois aidés pour des métiers qui n'existent pas ou pour lesquels le nombre d'emplois est insuffisant.

M. Pierre-Alain Roiron. - Selon l'Agence de valorisation des initiatives socio-économiques, plus un territoire présente des inégalités, plus la part des entreprises de l'ESS doit y être importante. Cela semble valider la pertinence théorique de l'économie sociale et solidaire dans les outre-mer. Ces territoires souffrent pourtant d'un déficit structurel dans l'accompagnement assuré par les Cress. Le rapport du Conseil général de l'économie sur les Cress, publié en 2024 par le ministère de l'économie, pointe d'ailleurs explicitement des financements jugés insuffisants et structurellement inégaux. L'instabilité chronique de ces ressources y est ainsi soulignée.

Dans ce contexte, quelle stratégie comptez-vous employer pour faire en sorte que l'État et les régions sécurisent ce financement ? Cela nous semble particulièrement important pour la structuration des Cress.

M. Benoît Hamon. - Peut-être cette question suscitera-t-elle un début de débat entre nous ! Parmi les inégalités systémiques que j'ai omis de pointer figure la difficulté que rencontrent les chambres régionales de l'économie sociale et solidaire à remplir la mission d'inventaire des entreprises de l'ESS que la loi leur assigne.

Cela s'explique par la fragmentation des données que nous collectons et qui nous viennent de la sécurité sociale et de l'Insee. La Cour des comptes a noté ce point : il y a un déficit de connaissance statistique de la réalité de l'ESS dans les territoires ultramarins, qui procède d'une lacune des collecteurs de l'information. C'est un problème, dans la mesure où les chambres régionales de l'ESS sont ensuite jugées et évaluées, notamment par le législateur, sur le travail qu'elles accomplissent. Dès lors que le collecteur de l'information ne fournit pas les données nécessaires, il nous est difficile de tenir un registre à jour des entreprises de l'ESS dans les territoires ultramarins. La Cour des comptes a donc raison de nous aider ou de nous accompagner dans ce travail et de pointer cette lacune.

La réalité est que le financement des chambres régionales de l'ESS, qui ne sont pas des établissements consulaires traditionnels - nous ne demandons pas d'ailleurs à ce qu'elles prennent un caractère consulaire - procède d'une volonté politique. Il dépend en l'occurrence du programme 305, qui finance en partie les Cress, et du choix des régions de les financer ou non. Certaines régions décident ainsi d'annuler purement et simplement le financement des Cress en dépit de leurs compétences en matière de développement économique et du rôle que jouent les chambres régionales de l'ESS.

À cet égard, je me réjouis d'entendre les propos d'Hervé Mariton. Il est en effet intéressant de voir des représentants de l'économie conventionnelle reconnaître l'ESS comme une composante importante de l'économie. Notre but n'est pas d'être le vilain petit canard qui, à la fin, tire la sonnette d'alarme en criant « J'existe ! » Indiscutablement, nous existons. L'idéal serait d'avoir une approche complète du développement de l'économie, et notamment de construire des alliances entre l'économie conventionnelle, l'ESS et les pouvoirs publics. Si nous travaillions d'ailleurs davantage dans cet esprit, nous nous porterions mieux.

Aujourd'hui, nous avons un problème de pérennisation de nos financements, d'où la proposition que nous avons faite en loi de finances, à l'Assemblée nationale comme au Sénat, qu'une fraction de la cotisation payée par les entreprises pour financer les établissements consulaires - lorsque ces entreprises relèvent de l'ESS et qu'elles paient cette contribution - soit orientée vers les chambres régionales de l'ESS. Évidemment, les chambres consulaires arguent du fait qu'elles disposent de moins en moins de ressources pour remplir leurs missions. Cette inquiétude est légitime. Pour autant, dès lors que les Cress ont une mission qui a été fixée par la loi et que son financement n'est pas pérenne - il est même systématiquement réduit -, nous pourrions imaginer utiliser une fraction des financements consacrés aux établissements consulaires pour les flécher vers l'ESS, dès lors que les entreprises de l'ESS paient cette contribution. Ce mécanisme serait neutre pour les finances publiques.

M. Hervé Mariton. - Concernant l'évaluation des dispositifs, notamment ceux qui prévoient des exonérations de charges, sujet que Mme la présidente suit très attentivement, nous ne manquons pas d'évaluations. Un rapport conjoint de l'inspection générale des finances et de l'inspection générale des affaires sociales a été rédigé sur ce sujet à la fin de l'année 2023 et au début de l'année 2024. Il a été rendu au printemps et publié à la fin de 2024. Il a ensuite servi au débat budgétaire pour l'année 2025 et a été repris pour 2026.

Ces évaluations sont intéressantes, quand bien même elles ne sont jamais parfaites. Nous avons à cet égard un problème de méthode de gouvernement et d'action publique. En tant qu'acteurs économiques, les partenaires sont dans la concertation au moment de l'élaboration du rapport. Puis, il y a une sorte de tunnel entre le moment où le rapport est rendu et celui où le Gouvernement présente la loi de finances. Cela vient du fait que, généralement, le rapport est rendu en mai, puis publié en novembre, après même d'ailleurs le dépôt du projet de loi de finances (PLF) ou du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). C'est tout de même un frein.

J'ajoute que, dans les évolutions que les gouvernements proposent, il est rare qu'il y ait un quelconque travail sur l'impact de la mesure. Il y a donc une analyse critique, pas toujours infondée, avec parfois cependant des erreurs d'analyse et même - nous l'avions constaté à la fin de 2023 en particulier sur les aides à l'investissement - de véritables contresens. Ces documents ne sont donc pas parfaits, et ne sont clairement pas des vérités d'évangile. Ils constituent néanmoins des apports intéressants et possiblement utiles, dès lors qu'une analyse critique est livrée.

De fait, entre le dépôt du rapport et la conclusion que l'exécutif en tire, il n'y a pas de débat. De plus, l'exécutif écrit sa copie sans évaluer les conséquences de la réforme. Plus exactement, il évalue en général les conséquences budgétaires, qui figurent dans l'étude d'impact exigée dans le cadre du PLF ou du PLFSS. La conséquence budgétaire est donc en général énoncée, avec des calculs plus ou moins exacts. Sur ce point, le formalisme est respecté. En revanche, sur les conséquences sur la vie des entreprises, sur l'activité économique ou sur l'emploi, on ne trouve absolument rien.

Mme Viviane Malet, présidente. - Plus globalement, ne pensez-vous pas, pour pallier ces lacunes, qu'il serait souhaitable de voter une loi pluriannuelle, qui serait évaluée tous les deux ou trois ans ? Nous débattons chaque année de la Lodéom dans le cadre du PLFSS et nous y réfléchissons à partir du mois de septembre. Mais pour investir ou embaucher, les entreprises ont besoin de continuité. Elles ne peuvent pas avoir ainsi chaque année une épée de Damoclès au-dessus de la tête.

M. Hervé Mariton. - Cela amortit probablement aussi les effets. Lors de la mise en place de la Lodéom, entre 2018 et 2019, une amélioration très significative de la situation de l'emploi outre-mer a été constatée. Par la suite, la situation de l'emploi outre-mer a continué de s'améliorer, à un rythme plus soutenu qu'en métropole, mais en partant d'une base très détériorée. La situation reste d'ailleurs très dégradée par rapport à la métropole. Je suis convaincu que les menaces permanentes qui pèsent sur le dispositif n'aident pas à en optimiser l'efficacité.

Mme Viviane Malet, présidente. - J'en suis également persuadée.

M. Kamaldine Attoumani. - Les entreprises de l'ESS en outre-mer ne sont même plus concernées par la Lodéom ; elles en ont été clairement écartées, les critères d'éligibilité ayant totalement oublié la réalité des entreprises de l'ESS. Une association, par exemple, n'a pas de chiffre d'affaires, qui est pourtant l'un des critères d'accès au dispositif. Un autre critère, celui d'une existence de plus de trois ans, n'a pas été pensé non plus pour les entreprises de l'ESS. Au regard du poids de nos entreprises en outre-mer, il serait intéressant d'élargir le dispositif Lodéom et d'autres encore, aux entreprises de l'ESS. Il faut avoir le réflexe ESS.

Mme Viviane Malet, présidente. - Je vous remercie de votre présence et de vos propos très éclairants. Ils aideront Mme la rapporteure à rédiger son rapport final. N'hésitez pas à nous adresser d'éventuels éléments complémentaires.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 h 35.

La réunion est ouverte à 14 h 05.

La prise en charge des cancers en outre-mer - Audition de M. Philippe Bergerot, président de la Ligue contre le cancer, Mme Emeline Colomba, oncologue médical, responsable de l'unité ONCO FANM et du dispositif Oncorapido au CHU de Martinique, présidente du groupe Unicancer outre-mer (UCOM), M. Norbert Ifrah, président de l'Institut national du cancer (INCa), et Mme Phuong Lien Tran, docteure en gynécologie obstétrique spécialisée en chirurgie des cancers de la femme au CHU Saint Pierre de La Réunion

Mme Viviane Malet, présidente. - Mes chers collègues, nous poursuivons les travaux de notre commission d'enquête avec une première table ronde consacrée à l'enjeu de la santé dans les outre-mer, plus spécialement centrée sur la prévention et la lutte contre les cancers dans les territoires ultramarins.

À cette occasion, je suis heureuse de saluer M. Philippe Bergerot, président de la Ligue contre le cancer, Mme Emeline Colomba, cheffe de service de l'Onco FANM du centre hospitalier universitaire (CHU) de la Martinique et présidente du groupe Ucom, groupe de travail multidisciplinaire dont l'objet est de soutenir l'oncologie dans les départements d'outre-mer, M. Norbert Ifrah, président de l'Institut national du cancer, et Mme Phuong Lien Tran, gynécologue obstétricienne au CHU de La Réunion.

Je précise que Mmes Colomba et Tran interviendront en visioconférence.

Mesdames, messieurs, je vous rappelle que notre commission d'enquête a été constituée à la demande du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky. Elle a débuté ses travaux le 27 janvier dernier. Ma collègue Evelyne Corbière Naminzo en est la rapporteure. Nos auditions ont commencé le 12 février.

L'objet de nos travaux est de comprendre la persistance, voire l'accroissement, des inégalités dans les outre-mer, notamment en matière de formation, d'emploi, de revenus, de partage de la richesse et de santé. Nous souhaitons saisir les causes profondes de ces inégalités, à la fois entre les territoires ultramarins et la France hexagonale, mais aussi au sein des sociétés ultramarines.

Nous voudrions donc savoir si la prévalence des cancers est aussi forte dans les territoires ultramarins que dans la France hexagonale, si certaines formes de cancers sont plus répandues dans les outre-mer - et, si oui, pourquoi ? -, et enfin si les inégalités que je viens d'évoquer peuvent être constatées dans les outre-mer, en matière de prévention et de dépistage, et d'accès aux soins contre les cancers, mais aussi de chances de survie à un cancer. Je rappelle en effet que les cancers sont la deuxième cause de mortalité de la population dans les territoires ultramarins.

Nous sommes intéressés par vos constats, mais surtout par votre analyse des causes profondes de cette situation. Est-elle le produit d'inégalités « systémiques » ? Votre avis sur le choix de ce qualificatif sera aussi intéressant. Nous souhaiterions également connaître les indicateurs qui vous conduisent à établir votre diagnostic.

Enfin, nous souhaiterions connaître vos propositions prioritaires de réforme et avoir votre retour sur des exemples d'initiatives ayant réussi et les raisons de leur succès.

Je rappelle qu'un questionnaire indicatif vous a été transmis en amont, afin de mieux cerner nos premières interrogations.

Cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat.

Je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Bergerot, Mme Colomba, M. Ifrah et Mme Tran prêtent serment.

M. Philippe Bergerot, président de la Ligue contre le cancer. - Au nom de la Ligue contre le cancer, je vous remercie de nous donner la parole aujourd'hui.

Votre commission d'enquête a un objectif : comprendre les raisons systémiques pour lesquelles les politiques de rattrapage échouent dans les territoires ultramarins. Cet échec s'illustre clairement en matière de cancer. Sur l'ensemble des territoires ultramarins, toutes les personnes n'ont pas les mêmes chances face à la maladie et aux disparités sanitaires, sociales, géographiques et culturelles.

Selon une étude publiée en 2024 portant sur la survie des personnes atteintes de cancer dans les départements et régions d'outre-mer (Drom), les taux de survie à cinq ans sont inférieurs à ceux de l'Hexagone pour beaucoup de cancers, avec par exemple un taux de survie inférieur de 9 points s'agissant du cancer du sein. Le taux de participation au dépistage du cancer du col de l'utérus est de seulement 27 % en Guyane, alors que le taux d'incidence y est quatre fois plus fort qu'en métropole. En outre, pour procéder à des évacuations sanitaires (Évasan), la distance représente dans certains cas des milliers de kilomètres.

Si la Ligue prend la parole aujourd'hui, c'est pour apporter son regard en tant qu'association de représentants des usagers du système de santé.

En effet, depuis plus de cent ans, nous oeuvrons sur l'ensemble du territoire hexagonal et ultramarin, à travers l'action de nos 103 comités départementaux. La Ligue a quatre missions : favoriser la recherche, prévenir et promouvoir la santé, améliorer la qualité de vie et participer à la démocratie sanitaire. Notre maillage territorial - nous sommes présents au travers de nos comités départementaux en Guadeloupe, en Martinique, à La Réunion, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et en Guyane française - nous permet d'avoir une connaissance des réalités quotidiennes.

D'un territoire à l'autre, il y a des disparités épidémiologiques en matière de cancer ; elles peuvent être liées à la démographie, aux caractéristiques environnementales ou encore aux disparités socioéconomiques. Le taux d'incidence des cancers dans certains territoires d'outre-mer est beaucoup plus élevé qu'en métropole. C'est notamment le cas des cancers de la prostate dans les Antilles, des cancers du poumon, des bronches et de la thyroïde en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française, ainsi que du cancer de l'utérus en Guyane.

Face à une telle hétérogénéité, la création d'un registre national des cancers (RNC) était vivement réclamée par tous nos comités ultramarins. Et, comme je l'ai indiqué, prévenir et promouvoir la santé est l'une des missions de la Ligue. Nous en sommes convaincus, la prévention est une stratégie de santé qui devrait être vue comme un investissement, et non comme un coût. L'enjeu est immense : nous savons que 40 % des cancers sont potentiellement évitables en fonction du mode de vie et de l'environnement, au sens large. C'est pour cela que nous avons identifié un certain nombre d'inégalités outre-mer.

Le questionnaire que vous nous avez adressé fera l'objet d'une réponse écrite - nous sommes en train d'y travailler avec nos comités ultramarins et le siège - avant, je crois, le 10 avril.

J'évoquerai quatre points : le surpoids et l'obésité ; la vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV) ; le dépistage organisé ; les évacuations sanitaires.

Le problème du surpoids et de l'obésité, reconnus comme un facteur de risque de développement des cancers, concerne plusieurs territoires ultramarins. La Polynésie française détient l'un des taux d'obésité les plus élevés au monde, avec plus de 70 % de personnes en surpoids et 40 % d'obèses. En outre, les femmes de plus de 15 ans sont touchées à plus de 23 % en Guadeloupe et de 25 % en Guyane, en Martinique et à La Réunion.

Il y a dans doute des facteurs génétiques, comme en Polynésie française, mais le phénomène est aussi lié à l'alimentation. Et c'est là qu'il nous semble important d'agir. Les travaux sur les apports nutritionnels et la consommation alimentaire mettent en évidence une surconsommation de produits sucrés, notamment de boissons sucrées, outre-mer. À l'inverse, la consommation de fruits et de légumes, ainsi que de produits laitiers est très inférieure aux recommandations. En termes de qualité nutritionnelle, l'environnement alimentaire se caractérise par une grande part de produits importés.

Selon nous, il y a deux volets.

Le premier volet : la sensibilisation des plus jeunes à une alimentation saine, principalement à l'école. Il s'agit d'un exemple concret de la promotion de la santé qui peut être effectuée en milieu scolaire.

Second volet : l'évolution de la réglementation, mais aussi l'application de celle qui est déjà en vigueur. Le Nutri-score peut être extrêmement intéressant ; même s'il n'est pas un indicateur complet, il est important qu'il soit affiché sur l'ensemble des produits. En outre, il convient d'appliquer strictement la loi dite Lurel du 3 juin 2013 visant à garantir la qualité de l'offre alimentaire en outre-mer, face aux forts taux de sucre dans les aliments exportés vers ces territoires.

Au-delà de ces aspects liés à l'alimentation, je souhaite revenir sur la vaccination contre le papillomavirus.

En 2023, sur l'ensemble du territoire national, 55 % des filles de moins de 15 ans avaient reçu au moins une dose de vaccin. Ce taux était de 31 % en Guadeloupe, de 29 % en Guyane, de 24 % à La Réunion et de 22 % en Martinique. Un certain nombre de freins existent sans doute ; nous pourrons les étudier ultérieurement. Mais on peut aussi remarquer plusieurs éléments. En Polynésie, où le taux de cancer du col de l'utérus est deux fois plus fort que dans l'Hexagone, 11 % de la population n'a reçu qu'une première dose. Et si depuis 2024 les deux doses sont prises en charge par l'Institut national du cancer de Polynésie française pour les enfants de 11 à 14 ans, il n'existe pas de programme de vaccination scolaire. Or nous savons qu'en métropole le programme de vaccination scolaire est sans doute l'outil le plus efficace.

Je veux revenir sur le dépistage organisé. Nous sommes encore dans la période du « Mars bleu », consacré au dépistage des cancers colorectaux. Le taux de dépistage du cancer colorectal est déjà faible en France métropolitaine, mais c'est encore pire dans les territoires ultramarins. Il est de 8 % en Guyane, de 20 % en Martinique, de 21 % en Guadeloupe et de 25 % à La Réunion. Un certain nombre d'obstacles - éloignement géographique, barrières linguistiques, etc. - viennent compliquer la prévention. Mais l'enjeu est vital : détecter un cancer de bonne heure permet d'être beaucoup plus efficace.

Je le rappelle, le cancer colorectal est la cause de 17 000 morts par an, alors qu'un dépistage efficace permettrait de traiter et de guérir 90 % des malades.

Je souhaite enfin évoquer les dépendances à l'égard des évacuations sanitaires vers l'Hexagone, entre autres. Dans un certain nombre de territoires, en particulier en Polynésie, les évacuations sanitaires sont même intra-territoriales. En effet, ces territoires sont extrêmement étendus, avec une centralisation des équipements, principalement autour des grandes villes. Et ce qui vaut pour le dépistage vaut aussi pour les traitements.

Bien souvent, cela nécessite beaucoup de transports sanitaires. En effet, s'il y a des équipements, on note un déficit en personnels soignants : médecins, infirmiers, etc. C'est aussi un problème. Ce n'est pas tout d'avoir du matériel, il faut des personnels pour le faire fonctionner. Je le rappelle, en Polynésie, plus de 100 à 120 évacuations sanitaires ont lieu chaque année - je pense en particulier aux cancers pédiatriques - vers la métropole, notamment Paris.

Au sein de la Ligue, nous recommandons d'avoir une réflexion globale sur ces évacuations sanitaires, territoire par territoire, afin d'harmoniser le cadre juridique et les dispositifs logistiques pour garantir l'égalité d'accès aux soins, quel que soit le statut constitutionnel du territoire concerné.

Tous les éléments que je viens de mentionner sont illustrés chaque jour par des témoignages de personnes malades et de proches aidants au sein de nos comités ultramarins.

Conscients de notre rôle pour améliorer la qualité de vie de ces personnes, nous développons des solutions innovantes et complémentaires aux politiques de santé publique. Celles-ci s'intègrent en amont dans le parcours de prise en charge, pendant et après la maladie. Nous avons un certain nombre de dispositifs, notamment l'« aller vers » ou le programme Ma Ville se Ligue, à destination des mairies. Pour autant, nous ne pourrons ni nous substituer partout où des manquements sont identifiés ni corriger de telles inégalités sans décisions politiques et structurelles fortes. Ces inégalités existent, et certaines se creusent, nous le constatons tous et toutes. Combien de temps encore allons-nous les laisser persister ?

Il est temps d'apporter une réponse claire, avec des moyens importants. On parle souvent de prévention, mais on oublie de préciser que la France est sans doute l'un des pays dans lesquels les moyens qui y sont consacrés sont les moins importants.

M. Norbert Ifrah, président de l'Institut national du cancer (Inca). -L'institut national du cancer travaille avec la Ligue contre le cancer main dans la main et je veux apporter quelques éléments de réflexion complémentaires aux propos de Philippe Bergerot.

Je m'interroge sur la pertinence d'une réflexion qui se contenterait de prendre en considération les outre-mer comme un ensemble homogène .

Rappelons en effet que La Réunion compte un peu moins de 900 000 habitants, alors qu'il n'y en a que 6 000 à Saint-Pierre-et-Miquelon. Certes, la majorité des territoires concernés sont des îles, mais en termes de surface, la Polynésie équivaut à l'Europe : entre Papeete et l'extrémité des îles Marquises, il faut cinq heures d'avion si le vent est porteur, ce qui n'est pas toujours le cas.

Au lieu de traiter les outre-mer comme un « bloc monolithique », peut-être conviendrait-il de procéder à des rapprochements géographiques, notamment sur la question des équipements. Certes, ce qui manque en pratique, ce sont moins les équipements que les hommes et les femmes...

Pour rappel, la Martinique et la Guadeloupe sont relativement proches de la Guyane, de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, tandis que Mayotte est plus proche de La Réunion, et que la Nouvelle-Calédonie et Wallis-et-Futuna sont proches de la Polynésie. Il faut avoir à l'esprit ces éléments lorsque l'on réfléchit à des solutions possibles.

Je tiens à souligner que les outre-mer sont une préoccupation très forte de l'Institut national du cancer, qui travaille depuis longtemps sur cette question et a lancé un certain nombre de missions. Je me suis moi-même rendu sur place. Le conseiller du président et du directeur général a été directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) de la Martinique pendant plusieurs années, et pas n'importe quand : pendant la période du covid ! De même, de nombreux membres de l'Institut susceptibles de prendre des décisions se sont rendus à Mayotte. Nous ne parlons donc pas in abstracto.

Dans ce contexte, il faut aussi rappeler que les modalités d'organisation des soins sont très différentes entre les départements d'outre-mer et les collectivités d'outre-mer (COM), y compris en termes de souveraineté.

Vous le savez comme moi, la Polynésie et la Nouvelle-Calédonie fonctionnent avec une très grande autonomie dans le domaine de la santé.

Les différences entre territoires commencent dans les registres. Il y a de grandes variations dans le niveau de maturité de ces documents, en particulier selon que l'État est souverain ou qu'il assume une activité de conseil, éventuellement associée à un soutien financier.

Vous le savez, le registre national des cancers a été créé en 2026. Jusqu'en 2025, il y avait deux registres, financés par l'Institut national du cancer et Santé publique France en Martinique et Guadeloupe. Ces registres sont déjà anciens. Les données disponibles depuis 2010 figurent dans le registre national. Il y a deux registres à La Réunion et en Guyane : ils ne sont pas financés par l'Inca et Santé publique France et ont leur « vie propre » mais ils vont désormais intégrer le registre national.

L'Institut national du cancer soutient depuis longtemps la remise à jour du registre des cancers de la Polynésie française, qui présentait de grandes périodes de fragilité. Or un registre est l'inverse d'un clignotant : quand un clignotant « marche et ne marche pas », c'est qu'il marche ! Un registre ne peut pas fonctionner ainsi.

Il n'existe pas de registre à Saint-Pierre-et-Miquelon, qui compte 6 000 habitants, ni à Wallis-et-Futuna, qui en compte 11 000. Dans ces deux cas, eu égard à la taille de la population, la pertinence même d'établir un registre mérite d'être interrogée.

Si les données médicales des patients des Drom figurent dans le Système national des données de santé (SNDS) issu de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), qui montre ce qui a été consommé en termes de soins, ce n'est pas le cas pour les données des habitants des collectivités d'outre-mer. Bien entendu, cela rend assez difficile le suivi de ce qui a été fait, même lorsque les patients ont été traités, partiellement ou complètement, dans l'Hexagone ou dans un Drom. Ces éléments expliquent une partie des imprécisions auxquelles nous sommes confrontés. Cela donne aussi une idée de la charge de travail que représentent les tentatives de recensement des cas annuels dans ces modèles-là. Cela ne signifie pas que nous ne disposons pas de données suffisamment précises.

L'Inca soutient la reconstitution d'un registre des cancers en Polynésie. Nous croyons à la réussite d'une réintégration dans la certification des registres à l'horizon 2025-2026. Il existe bien un registre en Polynésie depuis plus de vingt ans, mais sa fiabilité est intermittente. Bien entendu, l'objectif est de faire rentrer dans le futur registre national toutes les données qui peuvent y rentrer. Mais vous voyez quelles peuvent être les limites, notamment lorsque c'est le territoire, et non l'État, qui est souverain.

Si nous avions constitué le registre des cancers national en multipliant par quatre l'existant, c'est-à-dire en additionnant et en analysant les registres locaux, cela aurait coûté 60 millions d'euros par an et nécessité 600 agents ; or, nous ne disposions pas de tels moyens .

Le chemin qui a été pris, avec l'accord de l'État, est donc d'utiliser les registres standards en vigueur et d'utiliser, avec l'autorisation de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), le recoupement de nombreux registres existants, l'Institut national du cancer ayant eu la possibilité d'accéder aux numéros de sécurité sociale pendant deux ans. La Cnil y a veillé, de façon ultra-sécurisée. L'Inca était attaché à cette démarche afin de pouvoir vérifier la cohérence des données issues de différents documents existants, pour recréer ce registre avec une sécurité proche de 100 %.

Bien entendu, il est prévu que ce système s'applique pour les Drom. Cela nous permettra de mieux objectiver les réalités, de mesurer les inégalités sociales territoriales, d'évaluer l'impact des actions de prévention et de dépistage, et d'orienter la recherche et les politiques publiques. Mais, encore une fois, l'État français et l'Inca n'ont pas toujours la main sur les politiques menées localement, selon la situation statutaire du territoire.

En 2021, je me suis rendu en Polynésie, et j'ai constaté que seul le dépistage du cancer du sein était réellement organisé. Il n'y avait pas de dépistage du cancer du col ni du cancer du côlon. L'Inca a travaillé avec les acteurs locaux pour que ces dépistages soient mis en place.

Pour pouvoir utiliser ce registre, nous avons besoin qu'il soit fiabilisé ; je sais que vous nous y aiderez par votre vigilance. Pour les Drom, j'ai la conviction que nous pourrons grouper les données des registres, les appareiller avec les bases médico-administratives et étudier le parcours de soins des patients. Cela permettra de comparer ces parcours pour chaque Drom et les indicateurs de « défavorisation sociale ». Nous pourrons faire une cartographie des cas, qui devra être superposée à des cartographies de risques ; nous nous pencherons, par exemple, sur l'utilisation de pesticides et les risques industriels.

À ce stade de mon propos, je veux préciser qu'il y a globalement beaucoup moins de cancers dans les Drom que dans l'Hexagone, à l'exception de deux types de cancer : celui de l'estomac et, dans le cas de la Guadeloupe et de la Martinique, celui de la prostate.

Sur ce sujet, l'Inca a lancé des travaux de recherche intéressants, qui n'ont pas été sous-dimensionnés financièrement. La question est de savoir si les risques sont attribuables aux pesticides ou à des caractéristiques génétiques. Car, à quelques unités près, il y a presque autant de cancers de la prostate parmi les populations issues de l'Afrique de l'Ouest et à Saint-Domingue ; nous avons les mêmes taux en Géorgie ou en Alabama qu'en Martinique ou en Guadeloupe. Simultanément, les comparaisons avec la France hexagonale ont leurs limites : la France hexagonale ne fonctionne pas d'une manière univoque. Le taux de cancer de la prostate dans le Doubs est pratiquement aussi élevé qu'en Martinique et Guadeloupe, alors qu'il est deux fois moindre dans l'Aude ! Nous travaillons sur ce sujet passionnant. Il est important d'avoir en tête qu'outre-mer, l'incidence des cancers est plus basse, avec des particularités, et que dans certaines localisations on note une « sur-incidence ».

J'aimerais à présent aborder le sujet des myélomes.

Le myélome est un cancer du tissu lymphoïde qui fabrique souvent des immunoglobulines particulières et qui a tendance à casser les os. Avant l'ère moderne des médicaments, il avait une mortalité de l'ordre de six mois pour les formes les plus graves et de deux ans pour les formes symptomatiques. Désormais, il n'est pas rare de « tenir » quinze ou dix-huit ans ; et comme c'est une maladie du troisième âge, ces quelque vingt ans de progrès ne sont pas anodins. On peut espérer que, dans quelques années, les gens mourront avec cette maladie et non pas à cause d'elle.

Un point est très instructif : les vieux manuels d'hématologie des années 1940, tels ceux du professeur Jean Bernard, rendaient déjà compte d'un excès de myélomes parmi les populations d'outre-mer. Cela interroge sur les parts respectives de l'environnement et de la génétique, qui ne sont pas connues aujourd'hui ; c'est un sujet de recherche actuel.

Quelques localisations sont en situation de sous-incidence. Il en va ainsi du mélanome de la peau. Je pourrais aussi évoquer les cancers du poumon aux Antilles, en Guyane et à La Réunion, mais qui sont tout de même en augmentation. Attention ! Le taux de fumeurs en Polynésie est absolument ahurissant, et le tabac est le premier pourvoyeur de cancer.

À l'instar de Philippe Bergerot, je trouve inacceptable que les taux de vaccination HPV soient aussi bas, entre 30 % et 50 % moindres que dans l'Hexagone.

Même si le modèle actuel d'autorisation de mise sur le marché (AMM) ne permet pas de l'affirmer, je le dis tout de même : des études réalisées en Inde et en Afrique sous l'égide du Centre international de recherche sur le cancer (Circ) ont montré que la première dose de vaccin anti-HPV protégeait de façon extrêmement efficace. Or, en Europe, l'autorisation de mise sur le marché implique deux doses.

Je pense qu'il faut garder l'objectif de deux doses, mais il faut savoir se fixer des objectifs raisonnables : si, dans ces territoires colossalement sous-protégés, on proposait déjà une première dose à tous les jeunes garçons et à toutes les jeunes filles, à cet âge auquel la vaccination est efficace, on rendrait réellement service à la population.

Comme l'indiquait Philippe Bergerot, en outre-mer, les chiffres de la participation aux programmes de dépistage sont très en deçà de ceux de la métropole. Aux Antilles, pour le cancer du col utérin, la différence est de 20 points de moins.

On constate une prévalence des infections à « helicobacter pylori », qui provoquent des cancers de l'estomac. Cette bactérie, très fréquente dans l'estomac, dans le tube digestif, est deux fois plus présente en outre-mer que dans l'Hexagone, et il y a deux fois plus de cancers de l'estomac dans ces territoires ! L'éradication de cette bactérie implique des antibiotiques qui, utilisés en masse, rendraient les bactéries résistantes. Or, ce sont des antibiotiques absolument essentiels aujourd'hui en thérapeutique humaine. Je pense aux bêta-lactamines, que l'on connaît mieux sous le nom de   Clamoxyl ou d'Augmentin, etc. Si jamais la population française y devenait résistante, la mortalité n'aurait rien à voir avec celle qui est liée au cancer de l'estomac. C'est l'une des difficultés typiques de la médecine : comment améliorer la situation d'une personne sans « abîmer » les chances de guérison de toute sa famille ? Des recherches sont menées sur ce sujet.

Il faut s'attendre par ailleurs à une augmentation de l'incidence. En effet, la population d'outre-mer, qui était traditionnellement connue pour être très jeune, vieillit, et l'on observe une augmentation des risques et du tabagisme.

Il faut donner accès aux soins. Et la recherche doit être conduite par les populations, éventuellement avec une aide extérieure, car il existe des particularités, y compris comportementales, dans les territoires et dans les départements d'outre-mer. Le modèle de la France hexagonale ne peut pas être plaqué sur les outre-mer ; ce serait une faute contre l'esprit.

Mme Emeline Colomba, oncologue médical, responsable de l'unité Onco FANM et du dispositif Oncorapido au CHU de Martinique, présidente du groupe Unicancer outre-mer (Ucom). - Je suis très honorée de participer à cette réflexion.

Mon témoignage repose sur mon expérience clinique et organisationnelle en tant qu'oncologue médicale et cheffe de service au CHU de Martinique et en tant que présidente du groupe Ucom durant trois ans pour les différents territoires ultramarins. Ce groupe a été créé en 2023 grâce au soutien initial de la fédération nationale Unicancer. Composé de soignants de terrain, de patients partenaires et de chercheurs bénévoles représentant tous les territoires ultramarins français, il a pu réellement se structurer et se sécuriser grâce au soutien déterminant de l'Institut national du cancer, qui a joué un rôle essentiel d'appui et de soutien financier, via un appel à projets.

Mes propos concernent des dynamiques structurelles et systémiques, non des personnes ou des institutions nommément désignées. Ils visent exclusivement à améliorer l'accès, la qualité et la sécurité des soins en cancérologie pour les patients ultramarins.

Tout d'abord, je tiens à rappeler que la cancérologie est une discipline hautement spécialisée ; elle nécessite des compétences techniques pointues, des experts formés, un respect des référentiels nationaux existants, des plateaux techniques dédiés, mais aussi une mise à jour permanente des pratiques. Sans ces prérequis, il est extrêmement difficile de garantir une égalité de chance aux patients.

En outre-mer, l'isolement géographique, l'éloignement de la France hexagonale et l'insularité complexifient la prise en charge des patients atteints d'un cancer, qui nécessite un parcours de soins complexe, une coordination des différents acteurs, des équipes travaillant en interdisciplinarité, un recours régulier à des plateaux dédiés diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que l'accès aux innovations et à la recherche clinique en oncologie.

La prise en charge oncologique évolue très vite. En effet, l'oncologie est la spécialité médicale qui enregistre le plus de nouvelles indications et de nouvelles thérapeutiques chaque année. Elle doit s'adapter au fur et à mesure des résultats des essais cliniques. Elle requiert donc une mise à jour régulière des référentiels thérapeutiques, une surspécialisation des équipes assurant les soins de cancérologie et un accès aux innovations thérapeutiques.

Dans certains territoires ultramarins, on observe que certaines compétences, même très pointues, existent, avec des professionnels hautement qualifiés. Toutefois, elles ne sont pas toujours suffisamment identifiées et valorisées, ou mobilisées dans la prise de décisions, en raison des modes de gouvernance, qui se sont construits initialement dans un contexte de pénurie et qui sont restés parfois très hiérarchiques et cloisonnés.

En effet, l'un des freins majeurs que j'ai pu observer est la difficulté à produire un diagnostic partagé et à objectiver des besoins en cancérologie au niveau local. Cela tient souvent à la crainte de la stigmatisation, à des comparaisons permanentes avec l'Hexagone, et à une culture institutionnelle où la reconnaissance des difficultés est parfois perçue comme une mise en défaut plutôt que comme un levier d'amélioration.

Par ailleurs, il a existé longtemps une centralisation d'expertise sur la France hexagonale qui a malheureusement conduit à méconnaître des compétences locales pourtant réelles. De mon point de vue, ces mécanismes ne peuvent pas être compris si l'on ne tient pas compte de l'histoire spécifique des territoires ultramarins. Les recherches en sciences humaines et sociales établissent que le contexte postcolonial influence encore aujourd'hui les rapports à l'autorité, à l'expertise extérieure et à l'évaluation de l'efficience des organisations. J'ai pu personnellement observer une forme « d'insécurité institutionnelle », qui rend parfois difficiles la remontée des problématiques de terrain, l'anticipation des ruptures de soins, l'ouverture à l'appui extérieur ou la remise en question des organisations locales. Il existe de très bonnes volontés individuelles, mais l'enjeu de structuration, de gouvernance et d'appui des équipes est prioritaire.

En effet, historiquement, l'organisation de la cancérologie outre-mer a reposé sur des dispositifs centralisés, avec des financements fléchés vers certains établissements hexagonaux référents. Ce modèle a montré ses limites, car la perception des crédits ne s'est pas toujours traduite par des transformations concrètes et durables des organisations de soins dans les territoires ultramarins. Lorsque certains territoires ont cherché à diversifier leur partenariat, notamment avec des centres de lutte contre le cancer, cela a initialement donné lieu à des tensions institutionnelles et politiques liées à la question de la gouvernance de l'oncologie dans ces territoires.

Heureusement, dans le contexte de la mesure n° 25 du comité interministériel des outre-mer (Ciom), des réunions en 2023 et 2024 sur l'oncologie en outre-mer, organisées sous l'égide du ministère des outre-mer et le ministère de la santé et accompagnées par l'Inca, ont mis autour de la table pour la première fois des acteurs locaux, les associations de patients, les tutelles, des élus et le groupe Ucom : un ensemble de propositions concrètes ont ainsi été formulées, qui ont débouché sur un premier plan pour améliorer les inégalités d'accès aux soins pour les patients ultramarins. Nous saluons d'ailleurs le fait que la lutte contre ces inégalités soit une priorité de la nouvelle feuille de route de l'Inca.

Selon moi, aujourd'hui, l'objectif est donc de bien participer à la réflexion pour mieux identifier les compétences locales, les reconnaître et les intégrer dans des organisations plus horizontales et plus efficaces au service des patients, afin de réduire les inégalités d'accès aux soins, à l'innovation et à la recherche en outre-mer.

Mme Phuong Lien Tran, docteure en gynécologie obstétrique spécialisée en chirurgie des cancers de la femme au CHU Saint Pierre de La Réunion. - Je vous remercie de m'avoir invitée à cette table ronde.

Je vais me permettre de partager avec vous mon expérience en tant que gynécologue obstétricienne au CHU de La Réunion, en faisant des comparaisons avec les autres Drom. Je remercie les collègues qui m'ont aidée à avoir cette vision globale de la situation dans les outre-mer.

À La Réunion, nous avons la chance d'avoir des réseaux qui nous ont permis de mettre en place un dépistage du cancer du col par frottis. Le dépistage est même plus élevé qu'en France hexagonale, grâce à de nombreuses formations diffusées par le Réseau périnatal de La Réunion (Repère), qui réunit les sage-femmes, les médecins généralistes et les gynécologues, ainsi que des structures comme Cap Onco Réunion.

Une patiente qui a réalisé son frottis et a besoin d'une prise en charge pour un cancer peut bénéficier d'un bilan d'extension, puisque La Réunion dispose d'un TEPscan (tomographie à émission de positions), ce qui n'est pas forcément le cas dans d'autres départements, comme la Guyane ou Mayotte.

Nous avons aussi des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) locales et nous demandons, au besoin, des avis de recours en métropole. Les dossiers sont présentés dès qu'un cancer est détecté. Nous faisons régulièrement des évaluations de nos pratiques professionnelles, et sommes conscients que le fait de ne pas présenter ces dossiers en RCP augmente la mortalité des patientes, puisque la prise en charge n'est pas centralisée. Ainsi, 100 % de nos dossiers sont présentés en RCP.

Nous proposons aussi une préservation de la fertilité aux patientes qui doivent subir une chimiothérapie. Nous pouvons, par exemple, regreffer leurs ovaires pour qu'elles puissent être enceintes une fois ce traitement achevé. Nous venons de réaliser notre première greffe ovarienne dans ce cadre il y a deux ans, pour une patiente que j'ai ensuite accouchée voilà quelques mois.

À La Réunion, certains organisent des RCP directement avec d'autres centres de France hexagonale. Une fois que les dossiers des patientes y ont été présentés en RCP et que les biopsies ont été effectuées, nous attendons les résultats de l'analyse au microscope pour établir s'il y a un cancer. Les délais peuvent parfois être longs, surtout s'il n'y a pas d'anatomopathologiste sur place, comme à Mayotte par exemple. De même, la nécessité d'une relecture, parfois, dans l'Hexagone peut augmenter les délais de prise en charge des patients concernés.

À partir du début de l'année prochaine, nous développerons la télépathologie, ce qui permettra de diminuer les délais de prise en charge et de diagnostic des cancers.

À La Réunion, nous disposons de dispositifs de chimiothérapie, de radiothérapie et même, depuis 2016, de curiethérapie de façon pérenne. La curiethérapie est l'un des piliers de la prise en charge des cancers « locorégionaux » et des cancers localement avancés du col ; comme nous n'en avions pas avant 2016, certaines patientes devaient être envoyées dans l'Hexagone, ce qui augmentait leur mortalité.

Nos études le montrent : depuis 2016, c'est-à-dire depuis que la curiethérapie est mise en place de façon pérenne, les évacuations sanitaires (Évasans) dans ce contexte ont été supprimées, et la quasi-totalité des patientes qui en ont besoin bénéficient de cette prise en charge, ce qui permet de diminuer la mortalité ; malheureusement, ce n'est pas le cas en Guyane ou à Mayotte. Une fois que la patiente a été prise en charge pour son cancer grâce aux différents réseaux, elle peut aussi l'être pour les soins de support.

Toutefois, malgré ces différentes réussites, un certain nombre d'éléments restent à améliorer dans la prise en charge des cancers à La Réunion. Je pense, par exemple, aux mammographies.

Certes, selon les différents rapports, les délais pour obtenir une mammographie sont de l'ordre de trente jours. Mais dans les faits, de moins en moins de radiologues se forment à la mammographie. Car des actes tels que la mammographie et l'échographie sont peu valorisés, notamment à La Réunion, où les centres et les cabinets de radiologie sont rachetés par des groupes financiers. Il faut donc parfois attendre plusieurs mois avant d'obtenir une mammographie.

Par ailleurs, le CHU Sud de La Réunion vient d'ouvrir un hôpital de jour qui permet justement de diminuer ces délais de prise en charge : en une journée, une patiente qui détecte une boule anormale peut avoir une consultation avec un gynécologue, puis une mammographie, une échographie et la biopsie dans le même temps. D'autres unités essaient également d'appliquer ce principe du one day ; c'est notamment le cas en Guyane, avec des coloscopes portatifs et de la télémédecine destinés à des endroits isolés - à plusieurs jours de pirogue, par exemple.

Il est parfois difficile pour les radiologues de se déplacer pour se rendre à une RCP. Or il est indispensable que ces praticiens soient présents pour respecter les référentiels de l'Inca s'agissant de la relecture des imageries, ce qui est parfois compliqué du fait de la « fuite des radiologues » hors du secteur public.

À La Réunion, tout au moins dans le sud de l'île, les blocs sont sous-dimensionnés par rapport à l'importance de la population, qui est vieillissante et nécessite de plus en plus d'interventions. Les délais entre le diagnostic du cancer et la prise en charge chirurgicale sont donc augmentés du fait de la difficulté de programmation. À Mayotte, ces délais sont tellement importants, en raison d'un sous-effectif d'infirmiers de bloc opératoire diplômés d'État (Ibode) et d'infirmiers anesthésistes diplômés d'État (Iade), qu'il n'est parfois pas possible de programmer de opérations chirurgicales à une échéance raisonnable. Les patients sont alors envoyés, par Évasan, à La Réunion, ce qui augmente le temps entre le diagnostic et la première prise en charge du cancer, avec pour conséquence de reporter cette dernière au-delà des délais recommandés par l'Inca. Et comme je l'ai indiqué, certaines relectures sont envoyées dans l'Hexagone , ce qui peut aussi retarder la prise en charge.

J'en viens à la question de la chimiothérapie.

Dans les départements d'outre-mer, l'accès aux essais thérapeutiques est difficile, du fait d'un « surcoût domien ». Le docteur Colomba y a fait référence dans un article de référence.  Il existe d'autres obstacles, comme la barrière linguistique. Nous avons récemment reçu une proposition de la part de l'Inca pour limiter ce surcoût, mais ces fonds sont assez limités : seulement 300 000 euros à répartir entre tous les départements d'outre-mer pour soutenir la participation à des essais thérapeutiques avec la métropole.

Enfin, nous manquons de moyens pour assurer les soins de support après-cancer, notamment la prise en charge des séquelles. Nous remplissons des demandes de financement et de subventions ; je pense, par exemple, au fonds que l'Inca a mis en place pour pallier ces manques de moyens. Des praticiens, dont je fais partie, se doivent souvent opérer durant la journée, puis remplir des dossiers de financement le soir afin d'améliorer la prise en charge des cancers chez leurs patients. Peut-être faudrait-il prévoir des crédits dédiés pour payer des personnels susceptibles de nous aider à faire ces tâches administratives ?

J'aimerais à présent vous parler de quelques exemples de réussite, comme vous nous y aviez invités dans le questionnaire que vous nous avez adressé.

En Guyane, certains territoires sont assez isolés, à plusieurs heures de pirogue. Des problèmes similaires existent aussi en Martinique. Et les patients ne reçoivent pas toujours les invitations à faire leur dépistage qui leur sont envoyées, car les adresses sont parfois imprécises.

Mais, à La Réunion, alors que le cirque de Mafate n'est accessible qu'à pied ou en hélicoptère, 100 % des femmes de ce territoire isolé sont à jour de leur dépistage du cancer du col et du cancer du sein. Nous le devons à la présence d'infirmières, qui connaissent l'ensemble des 350 habitants des îlets du cirque de Mafate, et d'un facteur qui connaît la localisation de toutes les maisons, alors même qu'il n'existe aucune adresse précise. C'est grâce à cette coordination que les patientes peuvent être à jour de ces examens. Certes, pour bénéficier d'une mammographie, elles doivent sortir de leur territoire ; les infirmières identifient alors celles qui ne sont pas à jour de dépistage, notamment grâce à des associations qui effectuent des missions dans les cirques avec un utilitaire et une table de gynécologie. Ce modèle pourrait être exporté dans d'autres départements comprenant des zones isolées.

Nous essayons de faire de l'« aller vers » pour augmenter le dépistage. Nous sommes parvenus à un taux de dépistage du cancer du col par frottis de 65 %. D'après l'Organisation mondiale de la santé (OMS), ce taux devrait être de 70 % pour que l'on puisse éliminer ce cancer, mais c'est encourageant.

Nous proposons d'aller vers les femmes en situation de vulnérabilité ou isolées pour leur proposer des autotests HPV. Cela se pratique aussi dans d'autres départements, comme en Guyane -, avec l'aide de médiateurs en santé accompagnés de sage-femmes pour vulgariser cette information.

La vaccination HPV est l'un de mes sujets principaux de recherche. Malheureusement, la vaccination contre le cancer du col à La Réunion est très insuffisante du fait de nombreux freins, notamment le manque d'information. Malgré les campagnes nationales de vaccination mises en place dans les écoles et les collèges, moins de 7 % des élèves de 5^e ont été vaccinés à cette occasion.

Dans le cadre de ma thèse, j'avais identifié qu'une difficulté majeure était le caractère vertical de l'information donnée aux patients. Celle-ci provient des praticiens ou des autorités, avec des feuilles de consentement nationales à remplir, alors même que 17 % de la population ont des difficultés à écrire. Ayant constaté l'efficacité d'une information transmise par les enfants pour améliorer son acceptabilité, nous avons donc lancé un concours de bande dessinée : des enfants expliquent à d'autres enfants qu'il est important de se faire vacciner ; les meilleures planches ont été sélectionnées et notre bande dessinée sera bientôt diffusée.

Nous avons aussi mis en place un game master et un serious game, et avons visité plusieurs collèges pour expliquer aux enfants l'importance de la vaccination HPV. Résultat : le nombre d'enfants vaccinés est quasiment deux fois et demi plus élevé. Par ailleurs, des collectifs ont créé des cartes « Pokémon HPV » pour sensibiliser davantage les enfants ; même si les résultats sont modestes, nous espérons que cela permettra d'augmenter cette vaccination. Ce modèle est intéressant, et il serait bon de le partager avec les autres départements d'outre-mer.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Mesdames, messieurs, je vous remercie de ces propos liminaires très instructifs.

Dans le cadre de nos travaux sur les inégalités auxquelles sont confrontées les populations dans les territoires ultramarins, il était très important d'évoquer la santé. Nous avons en effet noté, comme vous, la prévalence de certains cancers.

Monsieur Bergerot, vous avez lié la question des inégalités en matière de santé, notamment face au cancer, à celle de la vie chère. Nombre de personnes que nous avons déjà auditionnées parlent même d'« extrême vie chère », corrélée à la pauvreté grandissante, à la précarité, à la privation. Vos propos nous confortent dans l'idée que les inégalités sont connectées entre elles et créent des injustices sur le plan sanitaire. Je pense qu'il faudrait avoir une véritable réflexion sur la notion de « démocratie sanitaire ».

Il est particulièrement choquant que le taux de survie à cinq ans d'un malade du cancer en outre-mer soit inférieur à celui d'une personne souffrant de la même maladie dans l'Hexagone. Selon vous, comment peut-on réduire concrètement un tel écart ?

Il faut sans doute améliorer le dépistage. Madame Tran, je trouve les pistes que vous avez esquissées dans votre conclusion très intéressantes. Le contexte de la pandémie de covid-19 a montré une forte réticence de la population à la vaccination. Selon vous, comment pourrait-on renforcer les campagnes de vaccination, notamment auprès des jeunes ?

Vous avez également évoqué l'installation d'équipements de pointe à La Réunion, en Martinique, en Guadeloupe. Cette stratégie est-elle suffisante ou ses effets sont-ils encore limités ?

Enfin, pourquoi les territoires ultramarins, qui présentent des spécificités en termes de prévalence des cancers, font-ils si peu l'objet de recherches en santé ? Sont-ils insuffisamment visibles ? Y a-t-il des procédures juridiques trop lourdes ? Est-ce une question de coût ? Ou s'agit-il tout simplement d'un manque d'intérêt envers l'outre-mer ?

M. Philippe Bergerot. - Quand on évoque la « vie chère », on pense fréquemment aux aliments ultra-transformés. Or, bien souvent, une alimentation basée sur des produits locaux permettrait d'éviter des coûts supplémentaires. Mais, il est évidemment beaucoup plus facile de proposer une alimentation toute faite que de réapprendre à s'alimenter sainement...

C'est la raison pour laquelle il nous semble extrêmement important de travailler avec les écoles. À l'école, la plupart du temps, il n'y a qu'un seul repas, mais parfois c'est le seul repas équilibré, et cela permet aussi de faire de l'éducation.

Pour la Ligue, les maires sont un relais très important, le dernier relais vis-à-vis de la population. Nous avons donc mis en place un programme autour de la prévention avec « Ma Ville se Ligue ». Il s'agit de travailler sur l'alimentation et sur l'activité physique. En effet, l'obésité n'est pas liée seulement à l'alimentation, mais aussi au manque d'activité physique. D'aucuns pourraient avoir l'impression que l'on peut faire beaucoup plus d'activité physique en outre-mer. Cela n'est pas vrai. De plus, cette activité physique doit être organisée. Et qui mieux que le maire peut s'en charger ? Il y a donc là un travail à mener avec eux.

J'en viens à la question du choix des aliments et du Nutri-score. Il y a tout de même un véritable problème : nombre d'aliments qui arrivent dans les territoires ultramarins sont plus sucrés que ceux que l'on trouve en métropole. Ce n'est pas normal !

Par ailleurs, nous constatons malheureusement que les personnes en situation de précarité sont les plus éloignées du système de soins à tous les niveaux, y compris s'agissant de la prévention. Une étude réalisée dans mon département, en Loire-Atlantique, a mis en lumière une surmortalité liée à certains types de cancers, en particulier à cause de mauvaises habitudes alimentaires.

Il est donc très important d'essayer de traiter les facteurs individuels : chez une personne qui ne consulte pas et a des facteurs de risque importants, l'apparition d'une grosse tumeur correspond à un pronostic moins bon. C'est ce cercle qu'il faut casser. Nous le savons, certaines personnes cochent malheureusement toutes les cases de mauvais pronostic et de mauvais accès aux soins.

M. Norbert Ifrah. - Là encore, je suis pleinement en accord avec ce que Philippe Bergerot vient d'indiquer.

En réalité, 40 % des cancers sont évitables. Qu'est-ce qui est le plus efficace pour ce faire ? Arrêter le tabac ! Je ne verrais que des avantages à doubler ou tripler le prix du tabac. En Australie, le prix d'un paquet de cigarettes est le triple de celui que nous avons obtenu en métropole française, après des années et des années d'efforts, et avec le soutien du ministère de la santé. Selon moi, le prix du tabac n'est jamais assez élevé.

À ceux qui nous exhortent à faire « attention à la contrebande », je réponds deux choses. D'une part, si tous les camions qui entrent sur notre territoire étaient pleins de tabac, cela finirait par se voir. D'autre part, au pays de Descartes, certains se plaignent de devoir faire vingt minutes de trajet pour aller chez le médecin, mais sont capables de faire 250 kilomètres pour aller acheter du tabac en Andorre ; comprenne qui pourra...

Si le tabac est l'ennemi absolu, l'abus d'alcool est aussi un facteur de cancer, y compris, parfois, de manière peu intuitive. Ainsi, un cancer du sein sur six est lié à la prise régulière d'alcool au-delà des repères que nous avons produits avec Santé publique France.

Enfin, la sédentarité, l'obésité et la « malbouffe » sont aussi des facteurs importants.

On pourrait également évoquer les causes environnementales, mais selon des travaux menés par le Centre international de recherche sur le cancer, elles ne recouvrent que 0,5 % des cancers. À titre de comparaison, le tabac est la cause de 20 % à 25 % des cancers. Certes, avec les progrès de la recherche, on trouvera sans doute de nouvelles causes de cancer liées à l'environnement, mais il ne faudrait pas que « l'arbre cache la forêt ». Et en l'occurrence, la forêt, ce sont le tabac, l'abus d'alcool, la sédentarité, l'obésité et la malbouffe.

Il n'est pas acceptable que les aliments vendus outre-mer soient beaucoup plus sucrés que ceux vendus dans l'Hexagone. Il faut nous interroger sur les causes des surcoûts considérables, pour les populations ultramarines, de l'alimentation végétale et des laitages, et réfléchir aux moyens d'y faire face.

Le meilleur cancer, c'est celui que l'on n'a pas ! Et si l'on en a un, le meilleur cancer, c'est celui que l'on repère et dont la masse tumorale est faible. D'où l'importance des dépistages ! Or, en matière de dépistage, si l'outil est important, celui qui le fait fonctionner l'est encore plus.

Je ne suis pas certain que le CHU de la Martinique soit moins bien équipé que le CHU que je connais le moins mal, celui d'Angers. Comme je l'ai dit, le véritable problème est lié non pas à l'équipement, mais au nombre, à la qualité et à la pérennisation des praticiens. Je vais être politiquement incorrect : je ne crois pas que, pour combler des lacunes, il soit très pertinent d'expédier dans les territoires concernés des médecins très jeunes ou issus de formations étrangères dont la transposabilité ou l'équivalence dans le système français n'a même pas été vérifiée !

La priorité est d'aider les jeunes issus des départements d'outre-mer à réussir les études de santé qu'ils ont envie de suivre, au besoin, en les accompagnant, en incitant des praticiens expérimentés à les encadrer. Et il faut que cette période soit suffisamment longue : former un médecin compétent prend entre dix et quinze ans ; former celui qui va encadrer les autres, prend quinze ans. Les allers-retours incessants de praticiens, quelle que soit leur qualité, qui restent un an ou deux, cela ne peut pas marcher ! Et le remplacement de praticiens de haut niveau par des jeunes plein d'enthousiasme, mais encore inexpérimentés, revient à mettre « un emplâtre sur une jambe de bois ».

Cependant, il faut trouver un moyen d'attirer des médecins à titre transitoire, en attendant que des praticiens issus des départements et territoires d'outre-mer prennent le relais. Cela est faisable. En Polynésie, j'ai pu constater que les personnels de santé étaient d'un niveau remarquable. Il faut simplement consacrer à la formation le temps nécessaire. Peut-être faut-il savoir les intéresser, y compris matériellement, avec un contrat. Ainsi, pourquoi ne pas envisager une soulte significative pour ces médecins, qui ne leur serait donnée qu'à la fin d'un engagement long ?

Je le répète. Nous avons besoin de formateurs qui resteront sur place suffisamment longtemps : ce sont eux qui contribueront à créer les « îlots de formation locale » qui aideront la population. En effet, comme cela a été dit par nos collègues, on ne fait pas de diagnostic de cancer sans anatomie pathologique : il faut prélever un morceau de la tumeur et vérifier qu'elle est cancéreuse. On ne peut pas faire autrement, sinon « on joue à la roulette ». Or, l'examen sous microscope et les examens biologiques qui l'accompagnent sont devenus tellement complexes qu'il y a des spécialistes pour le cancer du sein, le cancer du rein, le cancer du poumon, les cancers du sang. Et quand ces spécialistes ne travaillent pas dans leur champ d'expertise, ils ne sont pas à l'aise, même dans les plus grands CHU de France. Aussi, lorsque le nombre de spécialistes est limité, il leur est demandé d'être omniscients. Résultat : ils sont en stress permanent. Et je ne vous parle pas du jeune assistant fraîchement diplômé d'une faculté de médecine à qui l'on dit que c'est lui désormais qui a la responsabilité d'un cancer fréquent... Lors de mon déplacement en Polynésie, en 2021, j'ai rencontré trois anatomopathologistes formidables, mais complètement stressés parce qu'on leur demandait de tout savoir.

La cancérologie moderne est une cancérologie dans laquelle on confronte les savoirs : chacun apporte sa pierre à la construction du diagnostic et du traitement des malades. Dès lors que l'on a la certitude que « le mur » construit pour défendre les patients présente des fragilités, on est en difficulté.

Ce n'est pas en favorisant une compétition entre les services des isotopes ou les services d'imagerie de la Guadeloupe, de la Martinique ou de Papeete que nous les aiderons ! Nous le ferons en leur envoyant des personnes formées, compétentes et qui restent sur place. À défaut, nous ne ferons que « cocher des cases », sans savoir si les spécialistes engagés - un neurologue spécialiste du cancer, par exemple - seront encore là six mois plus tard.

Mme Emeline Colomba.  Je partage l'analyse du professeur Ifrah que je souhaite compléter en vous faisant part de mon expérience dans un centre de lutte contre le cancer en région parisienne, hautement spécialisé, puis au sein du CHU de Martinique.

Effectivement, les équipements techniques ne suffisent pas. Il faut pérenniser des organisations solides et former des professionnels à l'exercice en oncologie. Se pose également une question de structuration de l'organisation des soins. Aujourd'hui, si l'on en observe les modèles qui fonctionnent, à la fois, dans les centres de lutte contre le cancer et les oncopôles , il faut relever que tous les professionnels, hautement experts, qui pratiquent l'oncologie sont localisés dans une même structure. Ils travaillent ensemble. Ce qui permet d'optimiser la formation des soignants et de pérenniser les organisations grâce à une plus grande fluidité des parcours.

S'agissant des effectifs médicaux, je m'attarderai sur ma spécialité, l'oncologie médicale. Il faut le souligner : il y a une pénurie d'oncologues médicaux dans le monde entier, notamment en France, et de façon encore plus marquée, dans les territoires ultramarins. Comme le disait le professeur Ifrah, il est compliqué d'obtenir des soignants qu'ils restent dans certains territoires alors même que le nombre de nouveaux patients augmente chaque année. La file active des patients atteints de cancer a beaucoup augmenté ces derniers temps, et elle comprend des patients de plus en plus jeunes. Par conséquent, il est important de pérenniser l'organisation des services grâce à une formation efficiente.

Aux Antilles, la faculté de médecine de plein exercice est récente, et des externes sont arrivés dans les services depuis peu. Une équipe pédagogique exceptionnelle a été mise en place au sein de cette université Antilles-Guyane par le doyen actuel, le professeur Christophe Deligny, et elle dispense localement une formation de qualité aux jeunes étudiants en médecine. Auparavant, lorsqu'ils étaient originaires des outre-mer, ces étudiants se formaient dans l'hexagone et choisissaient parfois de ne pas revenir dans leur territoire ultramarin. Aujourd'hui, « les cartes sont redistribuées » et, dans les temps qui viennent, des soignants locaux très bien formés resteront sur place pour soutenir les organisations.

Face au problème de démographie médicale en oncologie, l'une des solutions est la formation d'infirmiers en pratique avancée (IPA) en oncologie, afin d'optimiser la qualité des soins des patients. Je le vis au quotidien. Ces soignants, pour suivre leur cursus de deux années, ont dû sortir des services de soins, et leur formation, qui a un coût, est parfois financée par les institutions locales. C'est l'une des clés pour consolider l'oncologie moderne, notamment dans les territoires ultramarins.

Il y a eu pendant longtemps en outre-mer des pratiques quelque peu concurrentielles, que pour ma part je n'ai pas bien comprises. Or la problématique est la suivante : les territoires bien dotés dans un domaine aident les territoires sous-dotés. En Martinique et en Guadeloupe, des conventions ont été signées entre les agences régionales de santé (ARS), et d'autres le seront entre les CHU, en vue d'une entraide sur certaines compétences. Ces conventions doivent être encouragées au niveau régional pour optimiser et pérenniser la qualité des soins.

Concernant la question des chances de survie des malades, je veux préciser que les registres de La Réunion, de la Guadeloupe et de la Martinique ont très bien documenté des données, il y a quelques années, montrant que pour certains types de cancers les différences de taux de survie à cinq ans allaient parfois jusqu'à 20 %. Ceci est vérifié pour le cancer ORL (oto-rhino-laryngologie), celui de l'endomètre, ou d'autres cancers dont le pronostic est mauvais - cancer de l'estomac, myélome, cancer du sein.

Les causes de ces différences de taux de survie sont aujourd'hui mal connues, mais sont probablement multifactorielles. Travaillant aussi comme chercheuse, je tiens à souligner l'expertise que nous avons en Martinique, et notamment le travail du docteur Régine Marlin, qui a montré que le cancer de l'endomètre était biologiquement, dans ces territoires, une maladie plus agressive. Mais il arrive aussi que le parcours de soins ne soit pas assez efficient en outre-mer. Le docteur Tran l'a montré, lorsqu'un territoire ne dispose pas de TEPscan, d'appareil de radiothérapie ou de radiologue interventionnel qui puisse faire un prélèvement pour confirmer le cancer, un temps précieux est perdu. Or le délai de diagnostic du cancer détermine le pronostic dans la plupart des cas.

Ces facteurs biologiques et ces délais peuvent donc impacter la survie, tout comme les inégalités. Dans les territoires ultramarins, les indices de précarité sont plus élevés et associés, comme l'a dit le président de la Ligue contre le cancer, à des renoncements aux soins, qui sont plus ou moins bien documentés. Des patients refusent les traitements, n'entrent pas dans le parcours de soins ou en sortent. Il faudrait mener des recherches en sciences humaines et sociales sur ce sujet, et notamment sur la défiance de certains patients qui ont l'habitude de se soigner à l'aide de la pharmacopée locale qui est très riche. Les soins modernes étant, historiquement, lacunaires dans certains territoires, des pratiques de recours aux médecines alternatives se sont installées. Il faut entendre ces habitudes et les replacer dans des spécificités locales qu'il convient d'accompagner.

Des travaux ont été menés, notamment à La Réunion et en Guyane, avec des médiateurs culturels, qui permettent de « créer un pont » avec des populations parfois éloignées du soin par la précarité, la langue, l'histoire et les habitudes de recours à la médecine alternative. Ces médiateurs nous aident à « rattraper » des patients et à limiter le renoncement aux soins ; cela peut être un véritable levier dans ces territoires.

Enfin, s'agissant de la recherche, je vous adresserai l'article que nous avons écrit, avec plusieurs collègues des territoires ultramarins qui travaillent en oncologie, sur les freins à la recherche clinique que nous avons pu identifier. Ces freins sont structurels, parfois réglementaires, liés au contexte et aussi au « surcoût domien » Celui-ci est réel : en moyenne 40 % de surcoûts supplémentaires liés aux salaires des chercheurs, au dédouanement et au trajet des médicaments. Ce surcoût a été absorbé grâce à des mesures ponctuelles décidées par l'Inca, que nous saluons mais qui, comme le disait le docteur Tran, sont insuffisantes pour faire participer activement les patients ultramarins à la recherche clinique. Ces patients sont demandeurs d'innovations au niveau local, mais ils sont soumis à un dilemme : rester dans leur territoire pour être traités sur place, ou partir loin de chez eux pour bénéficier d'innovations, participer à des essais cliniques et être soignés avec de nouvelles molécules.

Pour conclure, il faut consolider la formation. Encore une fois, les IPA peuvent constituer un véritable levier en attendant que les étudiants locaux soient formés. Concernant la différence des taux de survie, il faut explorer plusieurs pistes : est-elle liée au renoncement aux soins ? À la précarité ? Au parcours de soins ? À la biologie ? Avec le groupe Ucom, nous avons répondu récemment à un appel à projets visant à comprendre les différences de pronostic en outre-mer, notamment pour le cancer de l'endomètre, et sommes heureux d'avoir été entendus et d'avoir passé à ce stade, l'étape de la lettre d'intention.

S'agissant des surcoûts humains, il conviendra de mener une réflexion pour les limiter, repenser les circuits du médicament et, peut-être, lever certains freins. Pourquoi faire transiter des médicaments via la France hexagonale si l'on peut faire bénéficier certaines collectivités ultramarines de circuits courts en passant par les États-Unis, l'Australie ou le Canada ? Il faut également envisager des essais décentralisés, qui limitent les coûts ainsi que l'impact écologique de la recherche clinique.

M. Norbert Ifrah. - Je suis d'accord avec ce qui a été dit. Je précise, par ailleurs, qu'un territoire peut appartenir au territoire français, mais pas à l'espace Schengen, et que cela n'aide pas pour construire des projets de recherche.

Je le rappelle : on dénombre moins de cancers outre-mer qu'en France hexagonale ; le taux de mortalité dans les territoires ultramarins est en revanche très important, notamment durant les premières années qui suivent le diagnostic.

En outre-mer, ce diagnostic est réalisé plus tardivement. C'est « le serpent qui se mord la queue » : dans ces territoires où les praticiens sont moins nombreux, il existe une culture consistant à ne consulter un médecin que lorsque l'on est très malade. En Polynésie, mais aussi en Martinique,  les patients présentent des formes très évoluées de cancer, que l'on ne voit pas très souvent dans l'hexagone.

Par ailleurs, l'âge des patients et les comorbidités, lesquelles sont plus fréquentes dans les Drom, ne facilitent pas les traitements. L'obésité, l'hypertension et le diabète sont des facteurs de mauvaise tolérance aux traitements, ou d'impossibilité d'appliquer le traitement idéal. Mes collègues cancérologues vous le confirmeront, il est difficile de calculer les doses pour une personne obèse parce que, dans ce cas, la répartition des masses grasses est différente de celle des populations pour lesquelles les modèles ont été établis, et les médecins ne savent alors pas vraiment ce qu'ils font. Des travaux sont menés sur quelques centaines de personnes, mais on ne sait pas s'ils s'appliquent à tous, à tous les âges. Malgré une littérature abondante sur le sujet, on ne sait pas !

Il existe certaines caractéristiques histopathologiques de moins bon pronostic, comme d'autres, de meilleur pronostic. N'oublions pas non plus que les caractéristiques socioéconomiques sont plus défavorables dans les territoires ultramarins. On prescrit une chimiothérapie agressive, lourde, qui coupe l'appétit, et l'on dit de manger pour prendre des forces ; mais si les produits sains sont trop chers, comment le patient fait-il ?

S'agissant de la recherche, je suis heureux d'entendre que les mesures que j'ai lancées ont plu, tout en étant insuffisantes. C'était une manière de « payer pour voir », de voir si cela fonctionnait. Je précise que budgétairement, pour l'Inca, cet effort était très significatif.

Les praticiens qui font de la recherche sont les mêmes que ceux qui soignent les malades. Habituellement, ils s'adonnent à ces recherches après avoir soigné leurs patients, sur le temps qui leur reste. Cela leur coûte en termes de vie personnelle.

Pour faire de la recherche, il faut des professionnels compétents qui donnent de leur temps ; à défaut, la recherche est désincarnée et théorique. Les équipes doivent donc être suffisamment importantes.

Cette recherche comporte deux volets. Le premier est l'accès des malades aux essais cliniques pilotés dans l'hexagone - et pourquoi pas, d'ailleurs, dans un département d'outre-mer ? - au même titre que les autres patients, ce qui entraîne des surcoûts que l'Inca paye . Le second est la recherche issue des départements d'outre-mer sur des sujets spécifiques , soit sur le plan biologique, soit sur le plan clinique, soit sur le plan comportemental. En l'occurrence, « la balle est dans leur camp ».

Si nous avons décidé, en 2021, que le versant transversal de la stratégie décennale serait que le progrès profite à tous - les riches comme les pauvres, les très vieux comme les très jeunes, les habitants de France métropolitaine comme ceux des territoires d'outre-mer -, c'est bien parce que ce besoin avait été identifié. Ainsi, lors de mon déplacement en Polynésie, j'avais indiqué au président de l'université que nous le soutiendrions pour des projets locaux, pour lesquels nous étions en attente. En effet, ce n'est pas l'Inca qui peut définir à la place des praticiens locaux quelles sont les particularités locales.

Si nous avons insisté encore plus fortement sur ce point dans la deuxième version de la stratégie décennale, c'est bien pour inviter nos partenaires à envoyer leurs projets. Ils seront analysés avec rigueur, mais ils sont espérés et nous avons des budgets pour eux, dès lors que le jury considérera qu'ils sont de bonne qualité. Soyons clairs : avec une mauvaise recherche, on obtient de mauvais résultats, et avec de mauvais résultats on ne peut rien faire.

Mme Phuong Lien Tran. - Je souhaite répondre à votre interrogation sur le faible nombre d'éléments dans la littérature concernant ces territoires particuliers.

Tout d'abord, La Réunion n'a un CHU que depuis 2012 et la Guyane seulement depuis 2025. Les équipes de recherche sont donc assez jeunes, sans groupe préexistant ; nous devons tout monter « de A à Z ». Or, pour lancer nos recherches, il faut des financements, qui ne sont pas faciles à trouver quand les chercheurs sont mal identifiés. , Or, nous sommes loin des centres de décision et nous n'avons pas l'aura d'une équipe ayant déjà publié.

Ensuite, quand nous essayons de publier un article concernant nos territoires dans des revues internationales, on nous demande souvent si ces travaux sont applicables à d'autres populations. Or la réponse est négative, puisque nous décrivons justement des spécificités. Ainsi, nous avons plus de mal à publier dans de grandes revues. De plus, la question du financement se pose à ce stade également, car nous n'avons pas forcément les moyens de couvrir les frais occasionnés par la publication dans certaines revues.

Sur les freins à la vaccination contre le HPV, quand j'ai mené des études sur ce sujet, je les ai identifiés chez les parents, mais aussi largement chez les enfants. En effet, même si les premiers sont d'accord, si les enfants refusent parfois de se présenter le jour J et aucune vaccination n'est possible. C'est pourquoi j'ai commencé mon action auprès d'eux, même s'il faut aussi convaincre les parents puisque ce sont eux qui signent les formulaires de consentement. Ces documents, d'ailleurs, devraient être simplifiés et adaptés à nos populations. En outre, nous sommes en train de sensibiliser le grand public avec des messages radio en créole, pour que les parents sachent mieux de quoi il s'agit.

Malheureusement, à La Réunion, un mouvement anti-vaccination contre le HPV est né en 2011. Il convient de noter en particulier la très grande méfiance des médecins généralistes, en qui les patients ont une très grande confiance. Ainsi, si le médecin n'est pas d'accord pour vacciner l'enfant, les parents ne le seront pas non plus. Nous devons donc travailler avec les médecins généralistes, ce que nous nous efforçons de faire progressivement, parce qu'il faut renverser cette tendance.

Je discute de ces problématiques avec mes homologues. En particulier, le docteur Teanini Tematahotoa, en Polynésie, m'indiquait qu'elle ne rencontrait pas du tout ces difficultés, car l'acceptabilité du vaccin y est excellente. Simplement, le remboursement du coût des vaccins n'est effectif que depuis 2024.

À Mayotte, des campagnes de vaccination ont été mises en place en 2023. La vaccination contre le HPV a été couplée avec celles contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP), la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), et tous les autres rappels. Ainsi, 79 % des enfants sollicités ont été vaccinés. Chaque territoire est donc différent en termes d'acceptabilité. Nous essayons de réaliser ces rattrapages, puisque la vaccination contre le HPV est désormais couplée avec celle contre les méningocoques.

M. Philippe Bergerot. - Je salue le fait que cette commission d'enquête travaille sur la santé, mais pas seulement. En effet, l'amélioration de la santé des patients n'est liée aux soins qu'à hauteur de 20 %. La grande majorité des facteurs d'évolution est liée à l'environnement au sens large : facteurs individuels, mais aussi collectifs, notamment les routes et les autres infrastructures.

C'est le sens de vos travaux et des apports des personnes que vous auditionnez que de faire le lien entre tous ces éléments, car c'est seulement de cette manière que nous parviendrons à travailler dans ce domaine. L'isolement médical est bien souvent lié aux infrastructures, notamment routières. Nous devons défendre le soin, qui a toute son importance, mais il faut absolument l'inclure dans le reste du paysage.

Mme Emeline Colomba.  Je souhaite faire écho à ce qui vient d'être dit. En Martinique, l'obésité a énormément augmenté, notamment chez les jeunes et du fait de la sédentarité. Certes, il existe des initiatives locales, notamment celle du docteur Armelle Jean-Étienne, qui vise à inciter la population à faire du sport. Cependant, nous avons un véritable problème d'urbanisme : certaines villes n'ont même pas de trottoir. Par conséquent, des personnes qui n'ont pas les moyens de prendre le bus ou qui n'ont pas de voiture, mais qui pourraient marcher, ne le peuvent pas et se retrouvent isolées. Cela est d'autant plus vrai que les transports en commun ne sont pas toujours fiables ou suffisamment étendus, contrairement à ce que j'ai pu observer à La Réunion, cirques exceptés. Un urbanisme axé sur la santé pourrait réellement aider les jeunes.

Pour cela, il faut mobiliser les autorités compétentes, mais aussi, la société civile. Des usagers et des patients vont à la rencontre d'autres patients, déjà atteints de cancer ou dans une démarche de prévention, au travers d'actions d'« aller-vers ». Toutefois, comme cela a été dit, certaines populations sont complètement isolées et ont décroché du système de soin. Je salue, à cet égard, l'initiative menée dans des territoires de France hexagonale marqués par la précarité, où des dispositifs pilotes, comme des camions de dépistage, fonctionnent ; ils pourraient être déclinés localement.

J'ai participé à la création de l'association « One Health Martinique », au travers de laquelle nous avons cherché, avec les acteurs de la société civile, mais aussi des soignants et des élus, à adapter les réponses aux besoins spécifiques de la population martiniquaise. Ainsi, nous parvenons à réintégrer des patients dans le parcours de soins, à les convaincre de l'intérêt du dépistage et à lutter contre la désinformation, très présente aujourd'hui. En revanche, en matière d'oncologie, nous sommes en difficulté face à des patients exposés, via les algorithmes de leurs réseaux sociaux, à des informations complètement fausses. Nous avons du mal à les rassurer, étant donné un contexte historique qui engendre beaucoup de méfiance, ainsi que les insécurités et les incompréhensions liées à la crise du covid19. Il est donc essentiel de travailler avec la société civile, les autorités et services compétents, ainsi que des patients partenaires et des associations, afin d'améliorer la prévention, qui est essentielle dans ces territoires.

En tant qu'oncologue, je veux enfin vous indiquer que je suis très inquiète de l'augmentation de la file active des patients dans les années à venir. Les défis sont à relever dès maintenant.

M. Norbert Ifrah. - Auparavant, ces populations étaient jeunes, avec peu de cancers. Désormais, elles vieillissent ; or le cancer est une maladie du vieillissement. Ce sujet s'annonce complexe à traiter.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Partout dans le pays, y compris en outre-mer, on parle d'augmentation du prix des carburants. Vous avez évoqué le sujet des Évasan, centrales dans le parcours de soins et la prise en charge des malades dans ces territoires. Étant conscients des enjeux du cancer, notamment en outre-mer, avez-vous lancé des alertes, pris une initiative en saisissant le Gouvernement, par exemple, ou exercé une vigilance à ce sujet ? En effet, il existe un risque de renoncement, de refus ou de sortie des soins si le transport sanitaire devient plus cher, avec un enjeu grandissant d'inégalité.

M. Philippe Bergerot. - Il est un peu tôt pour se pencher sur ce qui est principalement lié au problème du choc pétrolier. Toutefois, une réflexion est menée dans certains comités sur le problème des Évasan, mais aussi sur celui des accompagnants. En effet, bien souvent, un parent accompagne l'enfant pour la totalité du séjour, parfois très long. Par exemple, à Tahiti, la Ligue a mobilisé des responsables d'entreprise, afin de donner des « miles » et de faciliter les transports. Ces initiatives reposent sur la solidarité, et les associations font beaucoup afin de réduire les coûts pour les personnes. Certaines entreprises agissent, et cela fera partie des propositions que nous allons vous soumettre, puisque vous nous avez demandé s'il existait des initiatives : il s'agit non seulement de donner de l'argent, mais aussi de son temps et de partager certains avantages que l'on peut avoir.

M. Norbert Ifrah. -Le traitement se fait forcément contrée par contrée.

En Martinique, du fait de la qualité des personnes qui sont sur place, le taux d'Évasan a diminué de façon significative. Selon les chiffres que m'a communiqués Jérôme Viguier, quelque 83 % des malades sont traités localement. J'imagine qu'en Guadeloupe, la situation est assez analogue.

En revanche, le problème est crucial en Polynésie. Aux îles Marquises, seule la plus grande, Nuku Hiva, a un dispensaire, que j'ai visité ; les autres n'ont rien. En revanche - c'était du moins le cas en 2022 -, c'est la collectivité qui prend en charge les Évasan, et non le patient. Quel que soit le cas de figure, il y a toujours quelqu'un qui paie. À cet égard, la Polynésie fait un acte de solidarité très important. En outre, puisqu'il est malaisé de mettre dans une pirogue une personne en très mauvais état, l'avion est très largement mis à contribution.

Ainsi, des questions différentes appellent des réponses différentes. Là où il existe une offre médicale de qualité, la réponse réside d'abord dans la coopération entre les établissements et les départements d'outre-mer qui ne sont pas trop éloignés, afin que le trajet soit raisonnable. Cependant, pour la Polynésie, cette solution n'est pas possible. On ne peut pas installer un centre de cancérologie à Nuku Hiva pour toutes les Marquises, alors qu'on y trouve déjà un mammographe et qu'un radiologue s'y rend trois fois par semaine pour réaliser et interpréter les examens. Une action a bien lieu. Cependant, l'offre de soins reste logiquement concentrée sur Papeete, où le centre hospitalier de Polynésie française est absolument remarquable.

Le positionnement de l'Institut polynésien de cancérologie évolue, sous le nouveau gouvernement de Polynésie, vers une structure de soutien et non une structure de soins, ce qui aurait été une erreur. Quand il n'y a qu'un seul cancérologue spécialiste du poumon, lui demander de pratiquer dans deux lieux différents ne correspondrait à aucune rationalité. Le gouvernement territorial a pris « le taureau par les cornes », et il est en train de rationaliser la situation. La question est, encore une fois, celle de la ressource médicale et des IPA, dont la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et l'Inca sont à l'origine - nous en sommes donc très partisans. L'IPA ne peut pas se substituer à un médecin oncologue, même s'il lui apporte un concours efficace et pertinent.

Mme Emeline Colomba. - Sur les transferts sanitaires, ce qui a été fait en Polynésie est honorable, admirable et source d'inspiration. En effet, la vision du docteur Tematahotoa dépasse la prévention ; elle se positionne, grâce à la reconnaissance et au soutien du gouvernement polynésien, comme un véritable appui pour penser la cancérologie de demain, avec une compétence hautement technique de ses équipes.

Pour en revenir aux transferts sanitaires, en tant que soignant qui adresse régulièrement des patients à des centres référents, j'observe deux problématiques. Je précise que nous y avons toujours recours lorsque cela est justifié, par exemple en lien avec un choix multidisciplinaire dans une équipe locale.

Premièrement, certains territoires n'ont pas l'expertise. Il serait dangereux de prendre en charge un sarcome, par exemple, sans expert habilité à le faire dans le territoire. Il faut tenir compte des recommandations nationales des sociétés savantes d'experts et un sarcome, qui est un cancer rare, doit être traité dans un centre agréé du réseau national NetSarc. Clairement, en Martinique, nous continuerons à envoyer des patients, parce que, dans la région Antilles-Guyane, personne n'est compétent sur cette expertise très spécifique.

Deuxièmement, même si le transfert est pris en charge par la sécurité sociale, il y aura toujours un reste à charge pour le malade. Quand les patients arrivent en métropole, où ils ne sont parfois jamais venus, et qu'il fait froid, qu'ils n'ont pas de vêtements adaptés, cela a un coût. Parfois, des patients renoncent aux soins à cause de cela.

Ensuite, sur le parcours d'oncologie, comme je vous l'ai expliqué, il faut une expertise et un plateau technique. Or les équipes locales, sont fragiles en raison du « turnover » et des sous-effectifs, alors que le nombre de patients augmente chaque année. Nous avons parfois eu, du jour au lendemain, un problème de radiothérapie parce qu'il n'y avait plus de radiologue interventionnel pour faire une biopsie. Dans certains territoires, il n'y a pas de TEPscan, alors que l'on ne peut pas se passer de cet examen performant pour bien traiter le malade, que nous devons envoyer ailleurs.

Je veux aussi préciser qu'il n'appartient pas aux soignants de réfléchir au rapport bénéfice-coût médico-économique. Cela doit être discuté au niveau politique et le transfert sanitaire doit être validé de façon collégiale en fonction des référentiels. Ce transfert doit être systématiquement proposé au malade s'il y a un risque de perte de chance, faute d'examen ou de traitement.

Mme Phuong Lien Tran. - Je ne puis qu'abonder en ce sens. Les patients doivent pouvoir passer les examens dont ils ont besoin.

M. Philippe Bergerot. - S'agissant de la pertinence du transfert, en particulier pour les sarcomes, je suis entièrement d'accord avec vous : le traitement doit se faire dans des centres spécialisés, et ce, partout sur le territoire. Même dans l'Hexagone, certains traitements ne peuvent être réalisés que par des équipes spécialisées. C'est aussi pour cela qu'a été mise en place la politique des autorisations, y compris en cancérologie. 

M. Norbert Ifrah. - Et dans des lieux où on les pratique souvent ! En effet, si l'on ne pratique un acte qu'une fois tous les dix ans, on ne sait plus le faire, d'autant que les choses évoluent. Faire un geste que l'on ne pratique jamais revient à faire encourir au malade le risque d'une perte de chance.

Mme Viviane Malet, présidente. - Nous vous remercions de vos propos éclairants et vous invitons à répondre par écrit d'ici au mois d'avril aux questions qui vous ont été envoyées.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 16 h 05.