COMPTES RENDUS DE LA CE INEGALITES OUTRE-MER

- Présidence de Mme Viviane Malet, présidente -

La réunion est ouverte à 10 h 35.

Audition de Mme Anne Rubinstein, déléguée interministérielle à la prévention et à la lutte contre la pauvreté

Mme Viviane Malet, présidente. - L'audition de ce matin sera l'occasion d'aborder l'enjeu des inégalités criantes en matière de pauvreté entre les territoires ultramarins et l'Hexagone.

Cette situation, qui continue parfois de s'aggraver, met à mal l'égalité territoriale républicaine. Faut-il rappeler que la grande pauvreté concerne 24 % de la population dans les départements et régions d'outre-mer (Drom) et que 77,3 % de la population mahoraise vit en deçà du seuil de pauvreté monétaire ?

Pour nous éclairer sur la feuille de route et les priorités d'action en matière de lutte contre la pauvreté, nous entendons ce matin Mme Anne Rubinstein, déléguée interministérielle à la prévention et à la lutte contre la pauvreté.

Madame la déléguée générale, je vous rappelle que notre commission d'enquête a été constituée à la demande du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky (CRCE-K). Elle a commencé ses travaux le 27 janvier dernier et ma collègue Evelyne Corbière Naminzo en est la rapporteure.

Nos auditions ont débuté en février et nous cherchons à comprendre la persistance, voire l'accroissement, des inégalités dans les outre-mer, y compris en matière d'emploi, de revenus et de partage de la richesse.

Madame la déléguée générale, vous aurez sans doute l'occasion de revenir plus en détail sur le pacte des solidarités et le pacte outre-mer, déployés depuis 2024, ou encore sur l'action du réseau des commissaires à la lutte contre la pauvreté, coordonné par votre délégation interministérielle.

Nous entendrons votre diagnostic sur les différentes dimensions de la pauvreté dans les territoires ultramarins, et votre constat sur le panorama des situations parfois contrastées outre-mer. Nous sommes très intéressés par les pistes de réforme ou les marges d'amélioration que vous identifiez pour remédier à ces injustices.

Madame la déléguée générale, nous vous remercions pour les documents que vous avez bien voulu nous faire parvenir en amont de cette audition, consultables - pour les membres de la commission d'enquête - sur l'espace numérique Demeter.

Je précise également qu'un questionnaire indicatif vous a été transmis, afin de mieux cerner nos premières interrogations ; les réponses que vous y apporterez nous seront très précieuses pour l'élaboration du rapport de la commission d'enquête.

Je vous rappelle que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat. Par ailleurs, un faux témoignage devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.

Madame Rubinstein, je vous invite maintenant à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mme Anne Rubinstein prête serment.

Mme Viviane Malet, présidente. - Si vous le voulez bien, madame la déléguée générale, vous pourriez procéder à une brève présentation liminaire de cinq à dix minutes maximum, après laquelle Mme la rapporteure, puis Mmes et MM. les commissaires vous poseront des questions.

Mme Anne Rubinstein, déléguée interministérielle à la prévention et à la lutte contre la pauvreté. - La délégation interministérielle que je dirige a pour objet de coordonner et de rendre cohérentes toutes les politiques de lutte contre la pauvreté, qu'il s'agisse de celles de l'État, nombreuses - chaque ministère disposant de politiques spécifiques en direction des plus pauvres - et parfois insuffisamment articulées entre elles, ou de celles qui sont portées par les collectivités territoriales, au premier chef desquelles les conseils départementaux ou les collectivités exerçant des prérogatives équivalentes.

Dans ce cadre, la délégation est comptable des contractualisations que l'État met en oeuvre avec ces collectivités locales, notamment les métropoles de l'Hexagone et les conseils départementaux. Elle en assure le suivi, l'évaluation et la mise en oeuvre.

Elle a également vocation à animer le réseau des commissaires à la lutte contre la pauvreté, placés auprès des préfets de région et sur lesquels j'exerce une autorité fonctionnelle, y compris en outre-mer selon des modalités un peu différentes. Ces commissaires sont également sous-préfets à la cohésion sociale.

La délégation exerce enfin un rôle de préconisation et de proposition auprès du Gouvernement, en lien avec les administrations centrales et les différents ministres, afin de porter des sujets utiles à la réduction de la pauvreté, insuffisamment pris en compte, ou de mieux répondre à certains publics.

Plusieurs exemples illustrent ces enjeux. La question des travailleurs pauvres reste « hors des radars ». Au moment de l'adoption de la loi du 18 décembre 2023 pour le plein emploi, une idée récurrente laissait penser que l'accès à l'emploi suffisait à réduire la pauvreté. Or deux écueils doivent être soulignés.

En premier lieu, le travail ne prémunit pas contre la pauvreté : il existe des travailleurs pauvres ; en réalité, il s'agit souvent de travailleuses, plus exposées au temps fractionné et au temps partiel subi. Ce sujet nous est apparu prioritaire.

En second lieu, la question des familles monoparentales constitue un phénomène extrêmement important dans une partie des outre-mer. Aujourd'hui, dans certains départements, leur proportion dépasse celle des familles dites traditionnelles, en particulier à la Martinique. Ces situations sont insuffisamment couvertes par notre système de protection sociale qui, aussi vertueux soit-il, a été conçu à l'époque de la création du Conseil national de la Résistance (CNR), dans un contexte où les familles monoparentales étaient quasi inexistantes ou mises au ban de la société.

Autre exemple : la pauvreté en milieu rural. On a tendance à assimiler pauvreté et quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV) ; il existe pourtant une misère plus isolée, plus cachée, la plus touchée par le non-recours aux droits et caractérisée par des profils différents, notamment des propriétaires pauvres. Or, par définition, notre système prend peu en compte les propriétaires dans l'attribution des aides.

Dans notre approche, les outre-mer font partie de nos préoccupations et constituent une priorité, et ce à plusieurs titres.

Pourquoi une personne est-elle chargée des ruralités au sein de la délégation interministérielle, tandis qu'aucun référent ne l'est pour l'outre-mer ? Parce que nous essayons d'aborder la question de façon universelle, afin de nous adapter aux spécificités de tous les territoires. La pauvreté dans le bassin minier du Nord n'est pas du tout la même que dans la Creuse, par exemple.

L'intérêt, pour nous, est de travailler en lien étroit avec les territoires, ce que permettent à la fois la contractualisation que j'ai évoquée et, depuis leur création en 2024, les pactes locaux des solidarités, qui doivent associer l'ensemble des forces vives de ces territoires, à l'échelle des bassins de vie, pour être au plus près des publics, non plus « au dernier kilomètre », mais « au dernier mètre ».

On a naturellement tendance à concevoir des politiques publiques qui s'adressent à tous de la même façon ; malheureusement, cela ne suffit pas pour un certain nombre de personnes. D'où cette volonté d'adapter réellement l'action publique, en mobilisant les ressources des différents acteurs, afin qu'ils définissent un diagnostic partagé et la réponse à y apporter, en assurent l'évaluation et portent ensemble ces politiques.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Merci, madame la déléguée, pour votre présentation.

La question de la pauvreté constitue un enjeu central de nos travaux. Les territoires ultramarins sont massivement touchés, comme en attestent les données disponibles. Vous avez évoqué le cas de la Martinique, mais également celui de Mayotte. La pauvreté y est particulièrement importante et, de manière préoccupante, elle touche en priorité les enfants.

L'un des objectifs de notre commission d'enquête est précisément de mieux comprendre les mécanismes de ces inégalités, afin de tenter d'y remédier et de « déjouer les fils du destin » qui condamnent des générations de jeunes ultramarins à reproduire les trajectoires de leurs parents.

Vous avez également rappelé le précieux héritage social du CNR, dont l'ambition était d'accompagner les plus vulnérables et de répondre à leurs difficultés quotidiennes.

Vous avez évoqué la question des travailleurs pauvres, dans le cadre du pacte des solidarités. Je souhaiterais que vous exposiez plus en détail les actions menées, notamment dans leur déclinaison territoriale, compte tenu des spécificités locales que vous avez mentionnées.

Comment ces dispositifs sont-ils mis en oeuvre concrètement en Martinique, à La Réunion ou à Mayotte, où un plan de rattrapage des droits sociaux est engagé ? Comment s'adressent-ils, d'une part, aux travailleurs pauvres - en particulier aux travailleuses, nombreuses -, et, d'autre part, aux familles monoparentales, dont des femmes sont le plus souvent à la tête ?

Ces situations cumulent en effet plusieurs difficultés : écarts de rémunération, insuffisance de services publics et charge parentale assumée seule. Comment ces politiques sont-elles déclinées pour ces publics dans les différents territoires concernés ?

Mme Anne Rubinstein. - Le pacte des solidarités s'applique dans cinq territoires d'outre-mer : La Réunion, Mayotte, la Martinique, la Guadeloupe et la Guyane. Il ne concerne ni la Nouvelle-Calédonie ni la Polynésie française ; les raisons de ce périmètre ne me sont pas connues, cette décision ayant été prise lors de la création de la délégation interministérielle.

Ce pacte comporte 25 mesures nationales et prévoit une contractualisation à parité entre l'État et les collectivités. À cela s'ajoutent les pactes locaux des solidarités, déployés à l'échelle des bassins de vie. Un pacte outre-mer complète ces dispositifs : placé sous la responsabilité des commissaires à la lutte contre la pauvreté, il permet de soutenir des projets ciblés et constitue un levier supplémentaire.

Les mécanismes de la pauvreté et les difficultés à obtenir des résultats en la matière se retrouvent sur l'ensemble du territoire, dans l'Hexagone comme en outre-mer. L'inadaptation de la réponse au phénomène de pauvreté apparaît comparable. Les différences tiennent aux ressources, à l'intensité de la pauvreté et aux visages qu'elle prend. En Martinique, par exemple, le vieillissement de la population ne pose pas les mêmes problèmes qu'à Mayotte, caractérisée par une forte vitalité démographique et une pression migratoire, ou qu'en Guyane ou à La Réunion. Ces différences existent également entre territoires hexagonaux.

La difficulté à répondre efficacement à la pauvreté, dans ses volets protection et prévention, demeure importante. Le point le plus difficile à traiter réside dans les déterminismes sociaux et la transmission de la pauvreté de génération en génération. En France, six générations sont nécessaires pour en sortir, selon l'OCDE. Si le taux de pauvreté n'est pas le plus élevé en Europe, sa persistance au sein des familles est particulièrement marquée. Cette difficulté concerne à la fois l'Hexagone et les outre-mer.

Une spécificité des outre-mer tient à la difficulté à objectiver la pauvreté. Les données fournies par l'Insee restent très parcellaires, car elles portent sur les habitants en logement ordinaire et excluent les personnes en habitat informel, à la rue ou hébergées en structure. La pauvreté réelle apparaît ainsi supérieure à ce que montrent les chiffres. La question du comptage constitue un enjeu majeur pour mieux objectiver le phénomène et représente une marge de progression.

La contractualisation avec les collectivités présente des limites, parfois de façon plus accrue en outre-mer que dans l'Hexagone. Les relations entre l'État et les collectivités, qui revendiquent le principe de libre administration, rendent la démarche de co-portage, de co-décision et de co-évaluation inégalement opérationnelle. Certaines collectivités - je le dis sans ambages - ont tendance à considérer ces dispositifs comme des subventions qu'ils peuvent utiliser comme ils le souhaitent, alors qu'ils reposent sur une logique de co-construction.

Un point très présent, et préoccupant en outre-mer, tient au fait que, chaque année, l'intégralité des crédits budgétaires n'est pas dépensée. Cette situation constitue un scandale, d'autant que les crédits du pacte des solidarités ont été préservés malgré les vicissitudes budgétaires des dernières années, à la fois en raison des efforts consentis et parce qu'ils traduisent un engagement pluriannuel.

Plusieurs facteurs expliquent ce phénomène.

Un déficit d'ingénierie locale, très prononcé en outre-mer, limite la capacité de déploiement des actions ; certaines collectivités indiquent ne pas disposer des moyens nécessaires et réduisent en conséquence leur ambition en la matière. Des difficultés de ciblage apparaissent également : des actions très généralistes sont mises en oeuvre, sans garantie qu'elles permettent effectivement de sortir les publics visés de la pauvreté.

Dans ce contexte, la définition d'un objectif chiffré, s'imposant à tous et permettant un pilotage des politiques au regard de cet objectif, constituerait un levier d'efficacité.

J'ai engagé des travaux approfondis sur l'évaluation de ces contrats, dont les résultats seront disponibles à partir de juin ou juillet. En outre-mer, cette évaluation sera accompagnée par un prestataire dédié, financé par la délégation, afin de pallier les difficultés d'ingénierie locale et de mesurer l'efficience des actions ainsi que leur impact. L'objectif est de disposer d'une vision plus claire de ce qui fonctionne ou non.

Pour répondre plus précisément à votre question, de nombreuses actions ont trait à l'aide à la parentalité, dans tous les territoires. D'autres portent sur l'accès à la restauration scolaire. En la matière, nous allons parfois au-delà de ce que nous faisons d'habitude. Ainsi, s'il n'existe pas de lieu pour la cantine, nous investissons pour le créer avant même de travailler sur l'arrivage des repas.

Nous avons demandé la mise en place de systèmes vertueux incluant des produits durables et locaux. Nous avons voulu également que l'on en profite pour créer des filières allant du producteur au consommateur local, plutôt que de laisser perdurer un système aux valeurs nutritionnelles moindres et qui produit des déséquilibres en raison de l'importation des produits.

En Guadeloupe, un « plan cantines » ambitieux a été déployé. En Guyane, nous avons créé plusieurs dispositifs d'accès à la restauration scolaire.

Mayotte est pour sa part un territoire hors norme, où toutes les politiques publiques devraient être tournées vers la lutte contre la pauvreté. Il n'y existe pas de restauration scolaire. Il n'y a d'ailleurs pas de scolarité pour tout le monde. Certains enfants ne sont scolarisés que le matin ou l'après-midi. La question de la prise en charge de leur déjeuner est donc majeure.

Lors de mon déplacement à Mayotte, j'ai décidé que la délégation prendrait en charge tous les livres scolaires, du CP au CM2. Cette dépense n'est pas comprise dans le pacte des solidarités, mais prélevée sur le budget de la délégation. Peut-on parler d'égalité des chances quand tous les enfants n'ont pas de livres scolaires ? Je me suis dit qu'il fallait intervenir sur ce sujet de façon très « punchy ».

D'autres sujets sont pris en compte dans la contractualisation, à commencer par la mobilité. En matière de pauvreté, deux sujets très structurants ressortent : le logement - accès, coût - et la mobilité, tant en ruralité dans l'Hexagone que dans les outre-mer. On ne peut parler d'accès à l'emploi ou à la santé si l'on n'a pas la possibilité de se déplacer. Ces thématiques sont donc prises en compte dans la contractualisation et font ainsi l'objet d'un financement par l'État.

L'accès à la santé est également un sujet important en outre-mer, tout comme le sans-abrisme et la grande marginalité, laquelle est très présente dans ces territoires. Les questions de la domiciliation et de la prise en charge des personnes concernées y sont particulièrement prégnantes.

Je n'ai pas parlé de l'illettrisme et de la lutte contre le décrochage scolaire. L'inégalité des chances est très forte dans les outre-mer, y compris au sein du système scolaire, mais elle l'est également partout sur le territoire français.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - La question de la mobilité est centrale. À La Réunion, les quartiers des Hauts sont éloignés des centres d'activité et des bassins d'emploi, ce qui est une véritable source d'inégalités territoriales.

Dans le pacte outre-mer, la question de la mobilité peut donc être posée, si je comprends bien.

Mme Anne Rubinstein. - Tout à fait.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Les collectivités locales se saisissent-elles complètement de ces outils ? Dans le cas contraire, pourquoi en va-t-il autrement ? Est-ce dû à un manque de connaissance ou de fluidité dans les contacts ?

Par ailleurs, vous disiez que les chiffres de la pauvreté étaient parcellaires. En effet, ils portent sur la pauvreté monétaire, établie à partir d'un seuil de revenu donné, et ils excluent la pauvreté de privation, qui est pourtant le quotidien de nombreuses familles ultramarines. Ainsi, selon une étude, 53 % des Réunionnais vivent une situation de privation.

Dans les objectifs que vous vous fixez et les actions que vous menez, ciblez-vous également ces populations ? Cette pauvreté de privation obère l'avenir des jeunes. Vous en parliez lorsque vous citiez les nombreuses générations qui seraient nécessaires pour sortir de ces situations difficiles. Quel est votre avis sur ce sujet ?

Mme Anne Rubinstein. - Les collectivités locales ne se saisissent pas suffisamment de ces outils. La contractualisation avec l'État est une chose assez nouvelle : la relation avec l'État n'est pas toujours complètement souhaitée ni voulue. En outre, la plupart du temps, les collectivités nous font part de difficultés d'ingénierie pour mettre en oeuvre les actions.

De plus, les outre-mer se caractérisent par la faiblesse de leur tissu associatif. Les collectivités locales ne peuvent donc pas déléguer leurs actions sous forme de délégation de service public à des structures adéquates, faute d'associations en nombre suffisant.

C'est d'ailleurs la raison pour laquelle les crédits dédiés aux collectivités ultramarines ne sont pas consommés. C'est assez terrible de dire cela. Pour l'instant, cet argent non consommé demeure dans le champ de la pauvreté, une partie des pactes locaux étant financée par les fonds non consommés issus de la contractualisation. Nous avons certes gardé cet argent au service de la pauvreté et des territoires, mais la puissance publique pourrait considérer qu'en l'absence de besoin il n'est pas nécessaire de déployer un budget. Cela me désole un peu.

La question de la mesure de la pauvreté est universelle. Elle est prégnante aussi bien outre-mer que dans l'Hexagone. L'objectivation du phénomène de la pauvreté est difficile à réaliser. Si le seuil de pauvreté, à 60 % du revenu médian, est un indicateur qui permet des comparaisons, y compris internationales, il ne s'agit pas d'un indicateur optimal, le salaire médian n'étant pas le même à Mayotte que dans le 7^e arrondissement de Paris.

Nous avons donc, comme la Commission européenne, ajouté un autre indicateur : celui de la pauvreté en conditions de vie. Il existe treize postes de privation - vêtements, nourriture, sorties, etc. -. L'Insee en retient cinq, qui sont les postes essentiels à la vie, et essaie de moduler un indicateur à partir de ces éléments. Néanmoins, nous avons le sentiment que tout cela n'est pas très solide et empêche une réelle prise de conscience de ce que représente la pauvreté.

À mon sens, il faut davantage parler de pauvreté que d'inégalité. La question n'est pas de savoir si votre voisin a plus que vous, mais si vous avez les moyens de vivre et de vous projeter dans l'avenir pour vous et vos enfants. Il y a inégalité en revanche si tout le monde ne contribue pas de la même façon à la solidarité nationale, mais c'est un autre débat. Il reste que nous avons énormément de progrès à faire en matière de mesure de la pauvreté.

Vous avez mentionné 53 % de Réunionnais vivant une situation de privation. Les chiffres dont je dispose, issus de l'Insee, font état d'un pourcentage de 40 % entre 2018 et 2019. Je n'ai pas reçu d'autres chiffres depuis lors. Ainsi, il est difficile de mesurer les écarts et d'isoler des facteurs explicatifs. Certains chiffres datent de dix ans, par exemple ceux concernant le sans-abrisme, ce qui nous empêche d'assurer un pilotage précis. À La Réunion, la pauvreté des enfants est estimée à 49 % et la privation matérielle forte à 23 %. Il y a toujours une marge d'incertitude par rapport à ce que nous mesurons réellement.

Nous progresserions si nous suivions les parcours des individus. Or, nous n'avons pas de suivis de cohortes. Il serait très intéressant de suivre des individus de la naissance jusqu'à l'âge adulte, voire jusqu'à un âge avancé, pour étudier les choix qui s'opèrent quand on est issu d'un milieu très défavorisé. Or ces outils manquent au pays, pour adapter les mesures. Suivre des parcours permettrait de déployer des offres de politiques publiques spécifiquement créées pour répondre à leurs problèmes particuliers.

Or, actuellement, nous avons des « dispositifs », dans lesquels les personnes entrent ou non et qui sont plus ou moins adaptés à leurs problèmes - généralement, ils ne le sont pas du tout. En outre-mer comme ailleurs, la pauvreté a ceci de particulier qu'il faut répondre à tous les aspects de la vie, à 360 degrés, de façon simultanée. Or, pour l'instant, nous avons des réponses en silos, suivant les administrations et les niveaux de collectivités. Le système repose donc beaucoup sur les possibilités qu'ont les individus de se mouvoir dans les méandres administratifs.

Plus l'on est en situation de pauvreté, plus l'on vit dans un territoire où l'accès aux services publics est difficile - soit parce qu'ils sont moins nombreux, soit parce qu'ils sont plus éloignés -, moins l'on s'en sort.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Vous disiez que le système de protection sociale ne prenait pas en compte les familles monoparentales pauvres. Que pourriez-vous proposer qui soit plus adapté aux familles actuelles ?

Quel est le taux de non-recours aux droits sociaux dans les outre-mer ?

Enfin, le tarif social internet exclut les territoires ultramarins. Qu'en pensez-vous ?

Mme Anne Rubinstein. - Nous essayons de mobiliser et de faire participer le monde économique et le monde des entreprises à la lutte contre la pauvreté, ce qui est très difficile à réaliser en outre-mer. Il ne s'agit pas de leur demander de pallier les insuffisances du système. Ce n'est pas leur rôle ; une entreprise est faite pour créer de la richesse. En revanche, les entreprises ont un intérêt à agir, car une entreprise installée dans un territoire où ne vivent que des personnes pauvres a peu de chances d'avoir une croissance fulgurante. De plus, paradoxalement, de nombreux secteurs sont en tension, alors que de nombreuses personnes peu qualifiées ont du mal à trouver un emploi. Cette rencontre ne se fait pas. Il faut donc y travailler avec les entreprises.

Cette cohabitation de deux mondes parallèles - monde du social et monde économique - n'a pas de sens. Si l'on pense un développement économique sans penser également à la façon dont on alimente le système social, à l'adéquation entre la formation délivrée et les besoins du territoire, cela a peu d'effets pour les personnes concernées. En métropole, il arrive ainsi souvent que l'on implante des structures économiques dans un territoire sans que cela profite à ses habitants. Il faut arrêter de penser que l'on peut faire de l'aménagement du territoire et du développement économique sans penser en même temps la question sociale.

Avec les entreprises, notamment les grandes entreprises, nous essayons de développer des offres inclusives, sous conditions de ressources. Nous pourrions aller beaucoup plus loin dans ce domaine.

Il n'y a évidemment aucune raison qu'en outre-mer on paye son raccordement à internet plus cher qu'ailleurs. La question du coût des communications téléphoniques s'est posée pendant longtemps. Pour moi, cela relève de la discrimination.

Le sujet des familles monoparentales nous est cher. Il est très objectivé. Au moment de la séparation, la bascule vers la pauvreté est majoritaire. À situations équivalentes, elle est pire pour les femmes que pour les hommes. Il arrive en effet que des hommes soient à la tête d'une famille monoparentale, mais ils s'en sortent mieux que les femmes. C'est normal, car les inégalités d'accès à l'emploi, les inégalités de salaire et les inégalités professionnelles se reproduisent.

Comment pourrions-nous faire évoluer notre système social ?

Certaines actions paraissent toutes bêtes, pourrait-on dire. Le barème des pensions alimentaires n'a pas été réévalué depuis très longtemps : il s'élève à environ 190 euros par enfant, alors que le coût d'un enfant est estimé à 750 euros. Il y a là un écart énorme. Nous pourrions imaginer de minorer le coût du logement social dans certains territoires, moyennant une prise en compte de la situation familiale. Le loyer pourrait ainsi être minoré pour les femmes en situation de monoparentalité.

Ma conviction personnelle - elle n'est pas défendue par qui que ce soit d'autre pour l'instant, mais que j'essaie de la faire partager - est la suivante : je suis très dubitative sur la façon dont la protection sociale varie à la baisse quand un parent refait sa vie. Il ne bénéficie plus alors des prestations de soutien familial spécifiques à la monoparentalité ; pour autant, la personne avec laquelle il refait sa vie n'a aucun droit sur ses enfants ni aucun devoir à leur égard. Si nous inversions le système en donnant ces prestations au nom de l'enfant, sur sa personne, nous éviterions une forme d'inégalité, d'autant plus que, dans les faits, comme le disent les sociologues, on refait sa vie majoritairement dans la même classe sociale. En réalité, le seigneur qui épouse la bergère est un phénomène assez rare...

Ces mesures me sembleraient assez justes à mettre en oeuvre.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Qu'en est-il du non-recours ?

Mme Anne Rubinstein. - Le taux de non-recours est particulièrement élevé en outre-mer, dans tous les territoires. En moyenne, il s'établit à 30 %, mais des variations existent en fonction des prestations. En Guyane, il est dit « très élevé ». En Guadeloupe, il est supérieur à 40 %. À Mayotte, il est dit également « très élevé », mais non chiffré. À certains endroits, nous ne savons en effet même plus chiffrer ce phénomène. En Martinique, il est compris entre 30 % et 40 %.

Le taux de non-recours est donc assez important partout, ce qui est grave, mais nous manquons de données suffisamment précises à ce sujet en outre-mer. Nous disposons seulement d'estimations nationales, en raison de difficultés d'accès aux données souvent mises en avant par l'Insee. Nous devrons creuser ce sujet, pour comprendre d'où vient ce problème. On nous a dit que l'Insee manquait de moyens. De plus, l'accès aux bases fiscales a été très modifié à la suite de la disparition de la taxe d'habitation. De manière générale, nous manquons d'objectivation sur ce point.

Le partage de données entre acteurs fait également partie des pistes d'amélioration. J'ai dit qu'il était important que les acteurs travaillent ensemble. Ce sont les mêmes personnes qui s'adressent aux centres communaux d'action sociale (CCAS), aux services des départements et des collectivités. Pourtant, il n'existe pas de fichiers communs. Cela tient bien sûr à l'application de règlement général sur la protection des données. Il y aurait néanmoins des marges d'amélioration de ce point de vue, en lien avec le suivi des parcours que je mentionnais précédemment. Nous ne disposons souvent que de données parcellaires.

Quels leviers pourrions-nous mobiliser ? Il faut mieux informer et simplifier les démarches, en tenant compte des problématiques d'illettrisme et d'illectronisme, qui sont majeures dans les outre-mer. C'est pourquoi la délégation a mis en oeuvre un premier plan interministériel de prévention et de lutte contre l'illettrisme, en lien avec la direction générale des outre-mer (DGOM) et la direction générale de l'enseignement scolaire (Dgesco). Ce plan, assez offensif, porte sur la lutte contre l'illettrisme, mais s'étend également au problème du non-recours.

Il faut en outre privilégier les accueils physiques. Nous avons eu tendance à penser que nous allions pouvoir tout dématérialiser. Or c'est impossible. Notre délégation est souvent interpellée à ce sujet par les personnes concernées. Elle soutient en effet beaucoup les organisations des personnes concernées par la pauvreté, par exemple le Conseil national et les conseils régionaux des personnes accueillies et accompagnées (CNPA/CRPA) ou encore le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale (CNLE), dont le cinquième collège ne comprend que des personnes en situation de pauvreté. Or toutes nous demandent un guichet unique. Quel que soit l'endroit où ces personnes se rendent, nous devons être capables de leur apporter une réponse globale. En l'absence d'une telle réponse, il revient aux travailleurs sociaux de faire le lien entre les différentes administrations et les différentes prestations possibles, sans que la personne concernée soit renvoyée d'une structure à l'autre.

Nous encourageons par ailleurs les démarches d'« aller vers » - c'est le nouveau mot - qui sont d'ailleurs incluses dans les pactes consacrés aux outre-mer. L'idée est d'aller chez les gens, de toquer à leur porte et de faire un point avec eux sur l'ensemble de leurs droits. Cela fonctionne. Ces démarches sont également menées de manière itinérante, via des camionnettes qui sillonnent les territoires.

Il faut aussi mieux former les travailleurs sociaux. Il est important pour nous qu'ils soient très au fait de tout ce qui existe pour une même personne et prennent l'habitude d'étudier les situations dans leur globalité.

Enfin, la coordination des acteurs est essentielle. Les territoires zéro non-recours (TZNR) fonctionnent bien et apportent des résultats. Nous en mesurerons l'impact lorsque nous disposerons de suffisamment de recul. J'espère que nous parviendrons à généraliser ce type de démarche.

Mme Viviane Malet, présidente. - Qu'en est-il des personnes âgées et des personnes à petites retraites, qui sont souvent isolées, notamment en milieu rural ? Quels sont les chiffres correspondant à cette réalité ? Quelles sont les orientations de la délégation concernant ces personnes ? Comment pouvons-nous les cibler ?

Mme Anne Rubinstein. - En 2018, la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté a été mise en oeuvre. Elle a été ensuite évaluée par France Stratégie. Puis, en 2023, le Gouvernement a décidé de la remplacer par le pacte des solidarités, qui comprenait 25 mesures nationales. Or, les périmètres ministériels couvrant déjà une partie de ces sujets, ce pacte n'a pas retenu l'intégralité des aspects de la pauvreté. Cela ne m'a pas empêchée, lorsque j'ai été nommée, de décider d'activer certaines démarches, même si elles n'étaient pas comprises dans le pacte.

L'une des difficultés que nous rencontrons est d'inscrire la pauvreté dans le débat public. En réalité, nous ne parlons jamais de pauvreté. Dans l'ensemble - et ces chiffres sont minorés -, nous comptons 15 millions de personnes en situation de pauvreté. Sur 67 millions de Français, c'est considérable ! Pourtant, le sujet n'émerge pas en tant que tel.

Nous parlons de solidarité et d'inégalité, mais nous ne parlons pas vraiment de lutte contre la pauvreté ni des actions à engager pour sortir tous ces gens de la dépendance aux prestations sociales qu'ils entretiennent malgré eux, sachant que ces prestations ne leur permettent pas de vivre. On ne vit pas correctement avec le revenu de solidarité active (RSA).

Nous avons décidé par ailleurs de prendre à bras-le-corps le sujet des personnes âgées cette année. Sur ce plan-là également, tous les voyants sont au rouge, pour les femmes en particulier. Certaines personnes n'ont pas cotisé toute leur vie et perçoivent une petite retraite, qui se heurte souvent au coût de la vie et du logement. En outre, les personnes âgées sont plus isolées. Et le minimum vieillesse est inférieur au seuil de pauvreté. Il appartient au législateur de s'interroger sur ce point. Toutes les personnes qui perçoivent le minimum vieillesse sont, de fait, en dessous du seuil de pauvreté. C'est une vraie préoccupation. Il existe, certes, des solidarités familiales, mais il existe beaucoup moins de structures sociales et d'associations pour les personnes âgées que pour les autres adultes et les enfants. Les personnes âgées cumulent donc souvent tous les facteurs d'isolement et de non-recours, car personne ne vient les chercher pour leur dire qu'elles pourraient avoir droit à telle ou telle prestation. C'est d'autant plus vrai dans les territoires où l'on ne trouve pas de ressources disponibles, comme c'est le cas en outre-mer. Le vieillissement de la population est donc un sujet majeur.

Mme Viviane Malet, présidente. - Il y a aussi un risque de vol. J'ai été gérante de tutelle, j'ai rencontré ce problème. J'ai vu la vulnérabilité des personnes.

Tous les CCAS détiennent un registre des personnes isolées. Vous appuyez-vous dessus ?

Mme Anne Rubinstein. - Bien sûr : les CCAS sont le premier guichet ; ils sont présents partout. Toutefois, ils n'ont pas les mêmes prérogatives : chaque CCAS est assez libre de ses choix. Mais nos concitoyens ont bien identifié ces structures. Je parle souvent de bassin de vie. L'important, pour nos concitoyens, est ce qui existe près de chez eux ; le CCAS est près de chez eux. Il y a aussi des clubs. Mais toutes ces structures ne suffisent pas à résoudre la question du devenir des personnes qui n'ont pas suffisamment de quoi vivre avec leur retraite. Ces personnes sont assez présentes dans les banques alimentaires et les autres points de distribution.

Mme Viviane Malet, présidente. - Pourtant, ce sont les personnes qu'on voit le moins...

Mme Anne Rubinstein. - Oui, ce sont celles qui se présentent le moins, notamment car elles ont honte, mais on sait qu'elles sont majoritairement touchées.

M. Jean-Gérard Paumier. - Je suis élu d'un département du Val de Loire. Membre de la délégation aux outre-mer, je suis effaré par toutes les inégalités, les difficultés et les handicaps de toute nature dans les outre-mer par rapport à l'Hexagone, même si, paradoxalement, ce ne sont pas les territoires les plus défavorisés au sein de leur bassin. Mais ces crises sporadiques, à répétition, sont porteuses d'un désordre de plus en plus important et de plus en plus fréquent.

Dans l'Hexagone, l'État agit contre la pauvreté à travers une approche par dispositifs, verticale, avec des ministères en silo qui viennent toujours voir les collectivités avec un sujet clef en main : « je décide, tu exécutes. »

Par exemple, avoir instauré des commissaires à la lutte contre pauvreté au niveau régional alors que les compétences sociales sont départementales représente une certaine incongruité. Ce n'est pas la préfecture de région qui est en prise directe sur ce sujet.

La pauvreté augmente plus vite que les crédits qui y sont consacrés. Dans mon département, les crédits du 115 ont augmenté de 40 %, mais dans le même temps, des adultes et des enfants restent à la rue ; voilà la réalité quotidienne.

Vous nous dites que les crédits ne sont pas dépensés : c'est l'argument fatal de l'État qui crée une procédure si complexe que les collectivités n'ont que le droit de dire oui ou non. Il faudrait que l'État fasse plus de co-construction réelle - et cela ne consiste pas à venir avec une feuille en demandant de la signer...

J'ai présidé l'un des premiers départements qui a contractualisé avec l'État sur l'aide alimentaire. L'État voulait absolument que soient créés des postes d'animateurs. Les associations nous disaient que certes, il leur en fallait, mais que la priorité était d'abord d'avoir des camions en bon état, des réfrigérateurs, des ordinateurs pour la gestion, soit des besoins non perçus comme prioritaires au niveau central, mais reconnus comme tels au niveau local. La contractualisation, sur le terrain, est un combat, notamment pour les collectivités territoriales.

L'État doit davantage s'appuyer sur les collectivités, dans une relation de confiance. Il se repose trop sur les associations, qui sont les plus fragiles. En raison de la baisse des crédits de l'État et des collectivités, une association sur laquelle s'appuyait beaucoup l'État peut se retrouver en difficulté du jour au lendemain et ne plus pouvoir effectuer ses missions pour le compte de l'État.

L'État est trop vertical et n'est pas assez ouvert aux collectivités, alors qu'en réalité, celles-ci sont les plus grands partenaires de la lutte contre la pauvreté, au premier rang desquels les départements, suivis de près par les communes et les intercommunalités.

On voit bien qu'il y a un problème de finances publiques majeur, qui concerne tout le monde, et pas seulement l'État : cela retombe en pluie fine sur les collectivités. Je crains que ces dispositifs de lutte contre la pauvreté ne soient pas considérés comme prioritaires, et qu'une enveloppe rognée n'engendre des difficultés extrêmement importantes.

Quelles sont les deux ou trois mesures prioritaires, concrètes, que vous envisageriez pour améliorer la situation, notamment dans les outre-mer ?

Mme Anne Rubinstein. - Je partage votre avis sur les commissaires à la lutte contre la pauvreté. Le pacte des solidarités s'arrêtera en 2027. Je suis en train d'élaborer un bilan et des propositions - certes, elles se heurteront au grand débat démocratique de l'élection présidentielle.

Les commissaires à la lutte contre la pauvreté sont présents au niveau régional alors que l'ensemble de nos actions est centré au niveau départemental ou infra-départemental. C'est une difficulté, notamment dans des régions à treize départements : cela nécessite un travail de dentelle, d'ingénierie territoriale, en s'appuyant sur des diagnostics de territoire et en lien avec tous les acteurs locaux. C'est très lourd pour une seule personne, sans compter que, par définition, un préfet est plus présent sur les sujets régaliens que sur les questions sociales. J'imagine qu'en 2018, il aurait été compliqué de créer 101 postes de commissaires à la lutte contre la pauvreté, car ce sont des postes très haut placés dans la hiérarchie administrative.

M. Jean-Gérard Paumier. - Trop haut placés ?

Mme Anne Rubinstein. - Je n'en suis pas sûre, car ils ont un rôle d'impulsion ; le niveau d'où l'on parle est toujours important, notamment pour mobiliser les services de l'État.

Je partage en partie votre avis sur le rôle de l'État trop vertical, décidant d'un bureau du 7^e arrondissement de Paris ce qui est bon pour les personnes pauvres. Dans les faits, ce n'est pas totalement cela.

La contractualisation a beaucoup de travers, mais elle doit normalement être issue d'un dialogue avec les conseils départementaux ou les collectivités d'outre-mer, afin de construire ensemble une feuille de route commune pour réduire la pauvreté. Ce n'est pas un formulaire venu d'en haut. Mais chaque collectivité doit signer une contractualisation sur la lutte contre la pauvreté, une pour l'insertion et l'emploi, une autre pour la protection de l'enfance, qui n'ont ni les mêmes modalités ni les mêmes calendriers. Je me mets à la place du président du département et de ses services ; on pourrait travailler sur cette ingénierie.

Avoir un État qui décide et une collectivité qui exécute correspond de moins en moins à ce qui se passe dans ces dynamiques contractualisées. Mais nous ne sommes pas encore allés au bout de la maturité de cette relation entre l'État et les collectivités.

Il faudrait une commission spécifique pour évoquer les relations entre l'État et les associations... La plupart des associations de lutte contre la pauvreté vivent de subventions de l'État, même si certaines font appel à la générosité ou à d'autres financements. Le recours aux associations locales ou nationales est extrêmement courant. C'est certes une forme de délégation, mais plutôt dans un entre-deux : on ne fixe pas suffisamment de directives et on ne vérifie pas assez l'efficience des dispositifs : on accorde une subvention en pensant régler le problème. Mais cela ne fonctionne pas ; malgré tous ces financements, il y a de plus en plus de pauvres.

Des formes de délégation de service public assumées ne seraient-elles pas préférables à cette sorte d'ambiguïté ? On ne sait jamais si l'on soutient la structure ou une action particulière. Je m'interroge beaucoup à ce sujet.

Je vous présenterai des propositions concrètes que je porterai aussi auprès du Gouvernement, mais aucune décision n'a encore été prise. Je vous fais part d'idées qui pourraient changer la donne.

Je pense que toutes les lois et tous les règlements émanant de la puissance publique devraient faire l'objet d'une étude d'impact sur les deux derniers déciles de la population française. Parfois, on prend des décisions au nom de l'intérêt général qui ont des conséquences importantes sur les plus pauvres, mais on ne s'en aperçoit que plus tard - je pense par exemple à la transition écologique. Certaines décisions ont des conséquences non anticipées ou inconnues. Une telle mesure serait déjà une bonne chose.

Je porte à titre personnel le sujet non pas d'un revenu universel - auquel je ne crois absolument pas, car il n'est pas juste de verser à mes enfants la même chose qu'à des enfants issus de familles en grande pauvreté - mais du versement, à la naissance, d'un pécule pour tous les enfants nés dans les deux derniers déciles des Français les plus pauvres, qui serait délivré à leurs 18 ans avec un accompagnement à la dépense ; cela rééquilibrerait un peu cette inégalité des chances : certains enfants partent dans la vie avec des boulets aux pieds. Au mieux, on vous a aidé à survivre, à manger, à avoir un toit... Au contraire, si vous rentrez dans la pauvreté alors que vous avez 10 ans, votre pécule progresserait entre l'âge de 10 ans et de 18 ans. En revanche, si votre situation change à 10 ou 12 ans, cela s'arrête et à vos 18 ans, on vous donnera votre pécule augmenté des intérêts uniquement jusqu'à l'âge où vous n'avez plus été en situation de pauvreté. Cela aurait le mérite de poser la question du rattrapage d'une situation. La solidarité consiste à rattraper à une situation qui est de l'ordre d'une certaine injustice pour un enfant. Cela n'enlève pas tout ce qu'il devra faire ; ce n'est pas contraire à la méritocratie, mais rééquilibre un peu les situations.

Il y a beaucoup à faire pour que l'État s'organise mieux, comme vous l'avez dit, tout comme moi : notre organisation en silo produit aussi de la pauvreté. Les politiques publiques sont beaucoup trop parcellaires et incohérentes. Il y a de nombreux modèles ; je ne sais pas lequel serait optimal. Mais il faut reconnaître que la pauvreté affecte l'ensemble de la société, et lutter contre la pauvreté, c'est faire progresser l'ensemble de la société plus que d'inventer encore de nouveaux dispositifs pour les pauvres. Les pauvres ne veulent plus être stigmatisés, ils ne veulent pas être dans la file d'un guichet. D'une certaine manière, cela réhabiliterait la solidarité. Il faut que ce que l'on mène change le destin des gens. Personne n'estime qu'il soit bien de vivre avec les minima sociaux : on est en permanence dans la difficulté. Il faut proposer des actions efficaces, sinon ces personnes vont se lasser. De l'autre côté, le consentement à l'impôt contribue à la solidarité. Si la situation empire malgré cet investissement, la question de la survie même du système sera posée. Il faut arrêter de s'éparpiller. C'est particulièrement vrai en outre-mer : on donne des petites sommes à des petites structures. Cela a la vertu de maintenir la structure et les emplois, mais est-ce que cela réduit la pauvreté ?

M. Pierre-Alain Roiron. - Vous avez évoqué le déficit d'ingénierie ; envisagez-vous un audit ? dans quel délai ? Les collectivités ont des difficultés à recruter des cadres, mais aussi des difficultés financières. L'État les aide, mais s'il n'y a pas le financement complémentaire nécessaire, le service n'est pas assuré.

Vous avez évoqué les personnes qui ont des droits, mais qui ne les réclament pas. Des expériences ont été menées, notamment en Guadeloupe avec la Caravane des droits ; d'autres initiatives ont été prises en Martinique. Ne faudrait-il pas les généraliser à tous les territoires d'outre-mer ? Nous évoquerons cet après-midi le sujet de l'illettrisme : la situation est difficile pour de nombreuses personnes, surtout les plus âgées, notamment pour l'accès à l'informatique.

Quelles actions concrètes et adaptées faut-il mettre en place pour les familles monoparentales en outre-mer ? Ces questions sont anciennes, et je crois que vous vous intéressez au dispositif de droit commun depuis plusieurs années.

Mme Anne Rubinstein. - Je complète ma réponse sur la question précédente : réduire le déterminisme social - c'est-à-dire trouver ce qui pourrait gommer les inégalités alors que l'école ne le fait pas ou plus - est une question centrale, pas seulement parce que l'éducation nationale était ma première vocation professionnelle. Nous n'avons pas un système complètement adapté aux enfants issus de catégories défavorisées. Ce n'est pas seulement une question de moyens, même si ceux-ci sont incontournables.

Les pays où cela fonctionne un petit peu mieux, qui ont moins de déterminisme social, ont une pédagogie très différente de la nôtre. Globalement, nous avons une pédagogie très verticale, descendante : le savoir dans la tête d'un professeur va se diffuser dans la tête des petits élèves. Cela fonctionne pour les élèves qui vont bien et qui disposent d'une aide familiale, mais beaucoup moins bien pour des élèves qui pourraient apprendre très bien, mais autrement... L'éducation nationale, en s'appuyant beaucoup sur les familles, avec des devoirs à la maison, met ces élèves - ils n'ont parfois pas de maison ou de bonnes conditions pour vivre - en décalage avec leurs camarades. On me répond toujours qu'il n'y a plus de devoirs à la maison depuis une circulaire de 1956, mais ce n'est pas vrai : chaque parent ou grand-parent sait que l'enfant revient chaque soir avec des devoirs. C'est là où le déficit se creuse ; il est difficilement rattrapable.

Les collectivités territoriales nous font part d'un déficit d'ingénierie. Vous évoquez aussi un déficit de moyens. Je l'entends, mais cela dépasse mes prérogatives. C'est aussi une question de priorité. La semaine dernière, j'échangeais avec un président de département : certains présidents de conseils départementaux ont coupé des compétences non obligatoires et des actions acquises depuis très longtemps en se reconcentrant uniquement sur des questions de lutte contre la pauvreté, d'accès à la santé, d'aide aux enfants notamment de l'aide sociale à l'enfance (ASE), en souhaitant réorienter leur action en fonction de leurs priorités.

La contractualisation, qui est différente du principe « je décide, tu exécutes », est à parité, et en plus si la collectivité contractualise avec l'État, celui-ci abonde à la même hauteur que ce que donne le département. C'est donc un plus par rapport à l'existant.

Je rêverais d'un monde où l'on investisse beaucoup plus sur ces sujets. Je vais essayer, avec le Haut-commissariat à la stratégie et au plan, d'objectiver, au lieu de présenter toujours des budgets avec des dépenses. Certes, le social, facialement, n'est toujours constitué que de dépenses. Mais il faut considérer que ce qui est dépensé pour lutter contre la pauvreté est récupéré en coûts évités sur la santé, le manque d'insertion par l'emploi. Une personne non insérée par l'emploi coûtera à la société toute sa vie. Si l'on présentait les choses ainsi, il serait plus facile de parler de solidarité qu'aujourd'hui. Et si l'on pouvait en plus avoir des résultats, ce serait encore mieux.

Nous promouvons partout « l'aller vers », dans tous les territoires. Il y a des exemples très probants en outre-mer. C'est assez présent dans les contractualisations. Nous avons compris que naturellement, et de plus en plus, il faut aller vers les gens. Par exemple, pour toucher les jeunes, il faut se rendre dans les endroits où ils se trouvent : les bars, les soirées festives... Cela fonctionne plutôt bien. Nous y croyons beaucoup.

Lorsque vous êtes dans un QPV, en milieu urbain, des opportunités sont offertes par des associations, une municipalité, une antenne départementale... Dans le milieu rural ou en outre-mer, c'est beaucoup plus difficile.

M. Pierre-Alain Roiron. - Les deux !

Mme Anne Rubinstein. - Tout à fait. Et il y a de la ruralité en outre-mer.

M. Pierre-Alain Roiron. - Vous avez évoqué les CCAS. Mais dans les petites communes, le CCAS n'existe pas réellement, à part sur le papier...

Mme Anne Rubinstein. - Il y a de plus en plus de centres intercommunaux d'action sociale (CIAS) ; c'est une bonne idée.

Une des clefs est aussi d'apprendre à mutualiser les ressources ; ce sont les mêmes personnes ! Nous évoquions le sujet de la mobilité : avec un peu d'imagination, le bus scolaire qui attend que les élèves aient fini l'école peut parfois emmener des personnes âgées isolées se faire soigner dans le bourg, ou jouer aux cartes dans un Ehpad pour retrouver une vie sociale. Dans certains endroits, on a réussi à le faire par un pacte local, en surmontant quelques « joyeusetés » administratives... Il y a aussi des choses à inventer avec l'existant, en sortant des « couloirs de nage » de chacun.

Je vous transmettrai des chiffres plus précis dans ma réponse écrite.

Mme Viviane Malet, présidente. - Merci pour vos propos très riches.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 h 00.

La réunion est ouverte à 14 h 00.

Audition de M. Christian Janin, président, Mmes Cécile Jaffré, directrice générale, et Julie Nardin, coordinatrice des actions régionales, de l'Agence nationale de lutte contre l'illettrisme (ANLCI)

Mme Viviane Malet, présidente. - Nous reprenons les travaux de notre commission d'enquête avec une audition de l'Agence nationale de lutte contre l'illettrisme (ANLCI). Nous le savons, en raison de la proportion importante de personnes n'ayant pas le français comme langue maternelle, l'illettrisme est davantage présent dans les territoires d'outre-mer que dans l'Hexagone.

Je remercie vivement nos interlocuteurs : M. Christian Janin, président, Mmes Cécile Jaffré, directrice générale, et Julie Nardin, coordinatrice des actions régionales de l'ANLCI.

Mesdames, Monsieur, je vous rappelle que notre commission d'enquête a été constituée à la demande du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky. Elle a débuté officiellement ses travaux le 27 janvier dernier et ma collègue Evelyne Corbière Naminzo en est la rapporteure.

Nos auditions ont débuté le 12 février.

L'objet de nos travaux est de comprendre la persistance, voire l'accroissement des inégalités dans les outre-mer, notamment en matière de formation, d'emploi, de revenus, de partage de la richesse et de santé. Nous souhaitons saisir les causes profondes de ces inégalités économiques, sociales et sanitaires, à la fois entre les territoires ultramarins et la France hexagonale, mais aussi au sein des sociétés ultramarines.

L'une des causes profondes des inégalités externes, et même internes aux outre-mer, semble liée à la formation des individus. La proportion de personnes en situation d'illettrisme en outre-mer est 2,5 fois plus élevée que dans l'Hexagone. Il est essentiel pour nous de comprendre les causes de cette inégalité extrêmement forte.

Or l'illettrisme comme l'illectronisme emportent des conséquences fortes en termes d'emploi et de pauvreté, notamment. Un adulte en situation d'illectronisme aura davantage de difficultés pour accéder à ses droits sociaux, par exemple. Nous serions donc intéressés d'obtenir davantage d'analyses sur ce point.

Des solutions pour remédier à l'illettrisme, adaptées à chaque territoire ultramarin, doivent pouvoir être apportées. Dans le cadre du plan interministériel de prévention et de lutte contre l'illettrisme en outre-mer, quelles sont les actions que vous comptez déployer ? Plus largement, l'éducation nationale, ainsi que les structures s'adressant aux adultes en situation d'illettrisme, ont-elles les moyens de véritablement réduire le fléau de l'illettrisme en outre-mer ?

Nous sommes évidemment très intéressés par vos propositions prioritaires de réforme, ainsi que par votre retour sur des exemples d'initiatives ayant réussi et les raisons de leur succès.

Je précise qu'un questionnaire indicatif vous a été transmis en amont afin de mieux cerner nos premières interrogations.

Je souhaite maintenant vous rappeler que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat.

Je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.

Monsieur Janin, mesdames Jaffré et Nardin, je vous invite donc maintenant à prêter successivement serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, à lever la main droite et à dire : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Christian Janin, Mme Cécile Jaffré et Mme Julie Nardin prêtent serment.

Mme Viviane Malet, présidente. - Si vous le voulez bien, mesdames, monsieur, vous pourriez faire une brève présentation liminaire de dix minutes maximum après laquelle je cèderai la parole à Mme la rapporteure, puis à Mmes et MM. les commissaires.

M. Christian Janin, président de l'Agence nationale de lutte contre l'illettrisme. - Je serai bref, me contentant de rappeler quelques éléments utiles pour commencer cette audition.

L'ANLCI est un groupement d'intérêt public créé en 2000, qui réunit aujourd'hui vingt-cinq organismes et institutions structurés en quatre collèges : douze ministères ; des collectivités territoriales, principalement représentées par Régions de France et l'Association des départements de France ; des opérateurs de compétences (Opco) ; enfin, un collège regroupant les acteurs de la formation et de l'emploi, parmi lesquels France Travail, Certif Pro et l'Agence nationale pour la formation professionnelle des adultes (Afpa).

Au sein de ce groupement, ces différents partenaires mutualisent leurs travaux sur les chantiers pour lesquels une action coordonnée est plus efficace que des initiatives isolées, chacun conservant par ailleurs une capacité d'initiative dans son domaine de compétence.

L'Agence n'est pas une structure de financement ; elle ne distribue pas de crédits. Sa vocation est d'optimiser et de coordonner l'action de lutte contre l'illettrisme autour de trois axes principaux : d'abord, la connaissance qualitative et quantitative du phénomène ; ensuite, la production et la diffusion d'outils à destination du public et des professionnels pour mieux repérer et traiter les difficultés ; enfin, l'appui à l'ingénierie des dispositifs, afin de permettre aux acteurs nationaux et territoriaux d'intervenir de manière plus efficace.

L'Agence compte 35 salariés, dont un chargé de mission dans chaque région. Nous disposons ainsi de correspondants à La Réunion, en Guyane, en Martinique, en Guadeloupe et à Mayotte. En revanche, notre groupement n'intervient pas dans les territoires d'outre-mer relevant de l'article 74 de la Constitution.

Je cède maintenant la parole à Mme Cécile Jaffré, directrice générale, qui vous présentera un état des lieux de la situation dans les outre-mer.

Mme Cécile Jaffré, directrice générale de l'Agence nationale de lutte contre l'illettrisme. - En complément de ces éléments, je souhaite souligner que, depuis 2023, l'Agence est dotée d'un observatoire de l'illettrisme et de l'illectronisme. Cet observatoire, animé par une statisticienne et un adjoint, nous permet d'affiner considérablement notre connaissance des territoires, y compris ultramarins, même si tous ne sont pas encore couverts.

Les résultats d'une enquête de l'Insee publiée en 2024 ont permis d'améliorer la compréhension des profils des personnes concernées et des caractéristiques territoriales.

Les travaux de cet observatoire permettent d'avoir une connaissance plus fine des situations locales qui devrait vous intéresser. Nous pourrons aussi revenir, si vous le souhaitez, sur la notion de facteurs de risque d'illettrisme, qui fera l'objet de travaux rendus publics le 8 avril prochain.

Nous partageons le constat d'une surreprésentation de l'illettrisme, entendu comme le défaut de maîtrise des compétences de base essentielles à l'autonomie - lire, écrire, compter, utiliser les outils numériques - dans certains territoires ultramarins. Toutefois, les situations sont loin d'être homogènes et les écarts entre territoires significatifs, tant en termes d'évolution que d'intensité des difficultés.

Je souhaite également mentionner les expérimentations conduites par l'Agence, dont certaines se développent tout particulièrement dans les outre-mer. C'est notamment le cas du programme Familire, actuellement dans sa troisième et dernière année d'expérimentation. Déployé à La Réunion, en Guyane et à Mayotte, il fonctionne très bien et permet d'accompagner de jeunes adultes, majoritairement des femmes, devenues mères, au moment de l'entrée à l'école de leur enfant. À travers un travail sur la parentalité, ce programme favorise le développement des compétences de base.

Les premiers résultats de l'expérimentation sont très encourageants : ils mettent en évidence un véritable changement de posture, non seulement dans le cadre de la cellule familiale - je songe notamment à des témoignages autour de la baisse des violences intrafamiliales -, mais aussi en termes de volonté d'insertion professionnelle et de formation, des effets qui n'étaient pas nécessairement recherchés au départ, mais qui montrent l'intérêt de dispositifs décloisonnés capables de répondre à des besoins multiples.

Je rappelle que l'illettrisme concerne des personnes qui ont terminé leur scolarité et qui rencontrent des difficultés dans leur vie quotidienne pour lire, écrire et compter. Nous ne parlons donc pas d'enfants en cours d'apprentissage. Pour autant, il est bien évident que la question de la scolarité, qui relève de l'éducation nationale et non de l'ANLCI, est fondamentale, en particulier pour rompre ce cercle de reproduction des inégalités que vous évoquiez.

Au-delà de Familire, nous développons beaucoup d'autres programmes ou outils que nous pourrons évoquer en fonction de vos questions.

Mme Julie Nardin, coordinatrice des actions régionales de l'Agence nationale de lutte contre l'illettrisme. - Je n'ai rien à ajouter aux propos qui viennent d'être tenus.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Je souhaite rappeler l'importance déterminante de la scolarité et de la maîtrise des compétences clés pour la réussite sociale et professionnelle. Dans le contexte des inégalités systémiques outre-mer, l'illettrisme constitue un indicateur central, qui tend à montrer que ces inégalités se reproduisent de génération en génération. L'idée est donc de faire le point avec vous, en tant qu'experts de ce sujet, pour obtenir les éléments qui nous permettront d'avancer et d'enrayer cette dynamique de reproduction des inégalités.

Je souhaiterais vous interroger sur les fortes disparités observées entre territoires ultramarins. Les chiffres font état de 41 % d'adultes en difficulté face à l'écrit en Guyane et 61 % à Mayotte, contre 17 % à La Réunion, 16 % en Guadeloupe et 13 % en Martinique. Comment expliquez-vous de tels écarts ?

Par ailleurs, en prenant l'exemple du dispositif Familire, au regard de l'ampleur des enjeux et des retards constatés outre-mer, considérez-vous que l'action publique fait l'objet d'un véritable pilotage interministériel, ou bien d'un simple saupoudrage ? Quelle place doivent occuper les collectivités territoriales, qui se trouvent au plus proche des personnes isolées et vulnérables, dans cette lutte contre l'illettrisme ?

Mme Cécile Jaffré. - S'agissant des données chiffrées, je souhaite, en premier lieu, apporter quelques précisions de nature statistique. Les éléments que je vais évoquer vous seront transmis ultérieurement de manière plus détaillée, dès lors que nous ne sommes pas en mesure de diffuser à ce stade le tableau complet.

Dans le cadre des travaux conduits par notre observatoire, nous constatons qu'un adulte sur dix dans l'Hexagone rencontre des difficultés avec au moins une compétence de base, soit environ 10 %. Si l'on examine les territoires ultramarins selon un périmètre comparable - c'est-à-dire en considérant les personnes ayant été scolarisées, au moins en partie, en français et désormais adultes -, les taux de personnes en difficulté significative avec au moins une compétence de base s'établissent à 38 % à Mayotte, 33 % en Guyane, 26 % à La Réunion, 22 % en Martinique et 19 % en Guadeloupe.

Ces données, issues d'une enquête de l'Insee publiée en 2024, que nous avons réexaminée selon un prisme plus large que celui de l'illettrisme strict, viennent compléter celles que vous avez mentionnées. Cette approche nous semble mieux rendre compte des difficultés rencontrées dans la vie quotidienne, dès lors que des lacunes importantes en numératie, par exemple, ont également des conséquences concrètes sur l'autonomie des personnes.

Ces éléments confirment l'existence de disparités entre territoires, comme vous l'indiquiez, madame la rapporteure, même si celles-ci apparaissent moins marquées que lorsqu'on se limite au seul indicateur d'illettrisme stricto sensu. Ils permettent néanmoins de souligner que la Guyane et Mayotte demeurent les territoires les plus concernés parmi les cinq pour lesquels nous disposons de données.

Si l'on affine encore l'analyse, notamment en distinguant illettrisme, allophonie et analphabétisme parmi les adultes en difficulté avec l'écrit, on observe également des différences significatives. À Mayotte, par exemple, parmi ces adultes, 19 % relèvent de l'illettrisme, 34 % de l'allophonie et 43 % de l'analphabétisme. À l'inverse, à La Réunion, 70 % des personnes concernées sont en situation d'illettrisme, contre 5 % d'allophonie et 6 % d'analphabétisme.

Ces écarts traduisent des réalités sociales, culturelles et historiques distinctes selon les territoires. L'histoire propre à chacun d'eux, notamment leur histoire migratoire, influe nécessairement sur la nature des difficultés rencontrées et sur leur répartition. C'était là le premier point que je souhaitais souligner.

S'agissant à présent des données issues de la Journée défense et citoyenneté (JDC), et pour conclure sur cet aspect statistique, celles-ci permettent d'appréhender non plus la situation globale des adultes, mais celle d'une classe d'âge, en l'occurrence les jeunes de 17 ans, qui sont tous soumis à ce test. Celui-ci porte exclusivement sur la lecture et la compréhension de l'écrit, sans évaluation de la production écrite.

Dans l'Hexagone, environ 10,5 % des jeunes présentent des difficultés de lecture. À titre de comparaison, dans un département comme l'Aisne, ce taux s'élève à 16 %. Dans les territoires ultramarins, les niveaux observés sont nettement plus élevés : 58 % à Mayotte, 52 % en Guyane, 31 % en Guadeloupe, 32 % en Martinique - ces deux derniers chiffres étant relativement proches -, et 30 % à La Réunion.

Ces données confirment que la question ne concerne pas uniquement les adultes, mais demeure particulièrement importante chez les jeunes entrant dans la vie adulte dans les outre-mer. Elles plaident en faveur d'une approche véritablement systémique de la lutte contre ces difficultés.

Cela implique, bien entendu, un travail sur l'accès à l'école et sur les modalités d'enseignement, qui relèvent davantage de l'éducation nationale. Toutefois, même une action très volontariste dans ce domaine ne saurait suffire à elle seule. Il faut véritablement que les modalités d'accès à la deuxième chance d'apprentissage à l'âge adulte soient opérationnelles partout sur le territoire et efficaces sur l'ensemble des difficultés des personnes concernées.

En effet, les besoins varient selon les moments de la vie. Pour de jeunes adultes entrant sur le marché du travail, les réponses doivent porter notamment sur la mobilité, l'insertion professionnelle, l'apprentissage ou encore l'accès au permis de conduire. À d'autres étapes de la vie, la parentalité peut constituer un levier pertinent. Plus tard encore, la perte d'emploi, les reconversions professionnelles ou les problématiques de santé peuvent justifier d'autres formes d'accompagnement. L'offre de formation doit donc être diversifiée et ajustée à ces différentes situations.

S'agissant de l'action publique, qu'elle relève de l'État ou des collectivités territoriales, il apparaît clairement qu'une approche concertée et systémique est nécessaire. Nous constatons également que les démarches de repérage, bien que nécessaires, peuvent se révéler insuffisantes si elles ne s'accompagnent pas de solutions adaptées. L'Agence a développé un outil de repérage, le service public numérique Eva. Toutefois, identifier les personnes sans pouvoir leur proposer de parcours d'accompagnement peut conduire à une forme de stigmatisation.

Cette difficulté se manifeste différemment selon les territoires et les publics : dans certains cas, les solutions manquent pour les demandeurs d'emploi ; ailleurs, ce sont les salariés ou les jeunes qui sont moins bien accompagnés. Il est donc indispensable de disposer, à l'échelle des territoires, d'une offre cohérente et adaptée.

Pour être pleinement efficaces, les politiques doivent ainsi intervenir à la fois en amont, dès l'entrée dans les apprentissages scolaires, et en aval, en acceptant l'idée de parcours de réapprentissage à l'âge adulte. Cela suppose une sensibilisation accrue des acteurs, un repérage efficace et bienveillant - ce que permet Eva - et une professionnalisation des intervenants. Les territoires ultramarins sont souvent plus en avance que l'Hexagone sur ce plan. Nous observons d'ailleurs l'émergence de formations universitaires spécialisées, notamment à La Réunion et en Guadeloupe, ce qui constitue une évolution positive.

Enfin, il convient de veiller à l'adéquation de l'offre de formation, tant pour les personnes ayant besoin de consolider des acquis que pour celles devant remobiliser des compétences insuffisamment maîtrisées à l'issue de leur scolarité.

En conclusion, il ne s'agit pas nécessairement d'un saupoudrage des politiques publiques, mais plutôt, dans certains cas, d'un manque de vision d'ensemble. Le plan interministériel outre-mer constitue à cet égard une première étape structurante. Par ailleurs, certains territoires, notamment Mayotte, se sont dotés de plans de lutte contre l'illettrisme associant l'État, les collectivités et les acteurs économiques. C'est vers ce type d'approche globale, mobilisant simultanément l'ensemble des leviers, qu'il convient d'orienter l'action publique pour en renforcer l'efficacité.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. Je vous remercie pour vos réponses, particulièrement claires et très complètes, même si vous nous indiquez ne pas avoir pu nous communiquer l'ensemble des données. Celles que vous avez néanmoins présentées sont déjà très éclairantes.

Vous avez évoqué les modalités d'enseignement. Les chiffres que vous nous avez transmis mettent en évidence un décrochage réel entre l'Hexagone et les territoires ultramarins, du moins pour ceux pour lesquels des données sont disponibles. Ils montrent également que les taux d'illettrisme demeurent globalement constants. Malgré les politiques mises en oeuvre, ces chiffres ne connaissent pas d'amélioration significative : chaque année, des élèves décrochent et quittent le système scolaire sans avoir acquis les compétences fondamentales nécessaires à leur insertion dans la société, tant sur le plan professionnel que dans la vie quotidienne.

Dans ce contexte, je souhaiterais vous interroger sur l'adaptation des modalités d'enseignement. Selon vous, l'école est-elle aujourd'hui adaptée aux publics qu'elle accueille, dès la maternelle ?

Les données que vous avez présentées croisent illettrisme, allophonie et analphabétisme, ce qui place la question de la langue au coeur du sujet. La manière dont l'école fonctionne actuellement dans les territoires ultramarins prend-elle suffisamment en compte la réalité de la langue maternelle des élèves, qui n'est pas toujours le français ?

Les enfants entrent-ils de façon satisfaisante dans les apprentissages compte tenu de ces spécificités territoriales, qui varient d'un territoire à l'autre ? Lorsque l'on observe, par exemple, les chiffres de la Guyane, où 52 % des jeunes sont en difficulté, il apparaît clairement qu'il existe un problème majeur dans l'acquisition des compétences de base, qui ne se fait pas comme on le voudrait en outre-mer.

Mme Cécile Jaffré. - Nous observons une tendance à la baisse de l'illettrisme. Trois enquêtes nationales ont été menées, en 2004, en 2011 et en 2023, les résultats de cette dernière étant parus en 2024. Mis à part en Guyane, les chiffres tendent à diminuer : en Guadeloupe, en 2011, nous atteignions 20 %, contre 9 % en 2024 ; à La Réunion, nous sommes passés de 21 % à 12 %. Pour nuancer, je précise que, en Guyane, le taux est stable, autour de 20 % à 22 %.

La raison de cette baisse, malheureusement, est sans doute moins liée à la sortie de l'illettrisme de personnes adultes qu'à l'évolution de la population et à la pyramide des âges. En effet, a priori, plus l'on est âgé, plus le risque d'illettrisme est fort, mais puisque les enquêtes s'arrêtent à 64 ans, il y a eu une bascule. Il n'en reste pas moins que, en valeur absolue, nous avons une tendance à la baisse entre les trois enquêtes de 2004, 2011 et 2023.

À nouveau, la scolarisation des enfants n'est pas le secteur d'expertise de l'Agence. En effet, le groupement d'intérêt public (GIP) ANLCI, quand il a été fondé en 2000, n'avait pas pour objet d'intervenir sur la pédagogie, mais plutôt sur une proposition andragogique, c'est-à-dire destinée aux adultes. En d'autres termes, que propose-t-on à des personnes dont on constate que, à la fin de la scolarité obligatoire, elles n'ont pas la maîtrise suffisante des compétences de base ? Ainsi, nous sommes moins dans l'analyse des causes que dans l'action de remédiation pour les adultes.

Cela étant, et sans prétendre apporter une conclusion définitive au débat, je souhaite attirer l'attention sur l'importance de bien comparer ce qui est comparable, s'agissant de l'offre de scolarisation. Or ce que nous constatons dans certains territoires ultramarins, c'est que l'accès à l'école n'est pas équivalent à celui d'une région hexagonale, que ce soit en termes de disponibilité des bâtiments scolaires, des enseignants ou des manuels scolaires.

Ces éléments sont d'ailleurs repris dans le plan interministériel pour les outre-mer, qui a été signé en fin d'année dernière avec, notamment, des efforts substantiels autour des manuels. Par exemple, dans certaines régions, la scolarisation des enfants se fait en demi-journée, avec une alternance entre le matin et l'après-midi de deux groupes d'élèves... Ce n'est pas tout à fait la même scolarité que lorsque l'on peut être à l'école toute la journée, toute l'année, sans difficulté climatique. Les réalités de vie sont donc différentes d'un territoire à l'autre : on ne peut pas vraiment comparer La Réunion avec Mayotte, par exemple.

En outre d'autres langues sont parfois parlées en même temps que le français. Comparer un territoire sur lequel le français est à la fois la langue de scolarisation, mais aussi la langue parlée au domicile, dans la cour de récréation, au travail, pour faire ses courses, avec un autre où, finalement, le français n'est que la langue de la classe, mais pas au-dehors, montre que la question du bain langagier, donc de l'usage, n'est pas la même. Dans certains endroits, on est autonome sans une bonne maîtrise du français à l'écrit, ce qui n'est pas le cas ailleurs.

Je précise, à nouveau, que l'Agence n'a pas effectué de travaux sur la question de la causalité et de la qualité ou des améliorations nécessaires sur la question de la scolarisation, puisque cela ne relève pas de notre champ de compétences.

M. Jean-Gérard Paumier. - Je souhaite aborder la question du financement de la lutte contre l'illettrisme, dont une partie importante repose sur l'éducation nationale.

Dans mon département, une querelle de chapelle a fait disparaître une institution de lutte contre l'illettrisme. En effet, alors que le département intervenait au titre de ses compétences sociales et la région au titre de la formation, cette dernière s'est désengagée. Est-ce un cas isolé, propre à l'Hexagone, ou retrouve-t-on d'autres cas de collectivités qui se désengagent, notamment dans les outre-mer ?

Mme Cécile Jaffré. - Chaque acteur public a une forme de responsabilité. C'est ce qui est à la fois intéressant et complexe dans la lutte contre l'illettrisme : pour l'insertion sociale, on pense au département ; pour la cohésion sociale, on songe encore au département, mais aussi à l'État ; la formation professionnelle, elle, relève de la région ; enfin, les différents degrés de scolarité sont financés et pilotés par différents acteurs. C'est donc la question de tout le monde. La vraie difficulté est qu'elle ne doit pas devenir la question de personne. Chacun a son rôle à jouer, à son niveau.

Concernant la scolarité, je n'ai pas d'exemple en tête de désengagement ou de réengagement d'un département ou d'une région. En revanche, sur la question de la formation des adultes, y compris dans l'Hexagone, le portage des actions de formation professionnelle pour les adultes, qui dépend normalement de la compétence de la région, n'est que plus ou moins assuré par cette dernière. Il arrive parfois que l'on assiste à une intervention subsidiaire de l'État, voire de France Travail sur délégation de l'État, ou encore de départements, qui mettent en oeuvre diverses actions, par exemple des ateliers « première marche » pour les personnes les plus éloignées de l'emploi, à savoir les allocataires et les bénéficiaires du revenu de solidarité active (ARSA et BRSA).

La difficulté porte sur des querelles de périmètre. Cependant, sur la question de la lutte contre l'illettrisme, la question ne devrait pas se poser puisque, si l'on s'en tient même strictement à ce que prévoit la loi pour les compétences des uns et des autres, tout le monde a son rôle à jouer, pour les enfants comme pour les adultes.

Mme Julie Nardin. - Je ne peux qu'abonder dans le sens de la nécessaire cohérence des différents acteurs publics contre l'illettrisme.

Je souhaite revenir sur la comparaison entre les situations d'illettrisme, des personnes allophones et de l'analphabétisme. Il est assez intéressant de constater que, sur l'ensemble d'une population adulte en difficulté avec l'écrit, les différences entre les cinq départements d'outre-mer s'interprètent dans les chiffres.

Ainsi, dans les départements de la Guadeloupe, de la Martinique et de La Réunion, où l'on identifie une moindre proportion d'adultes en difficulté importante avec les compétences de base qu'à Mayotte et en Guyane, la part de personnes en situation d'illettrisme est beaucoup plus importante que celle d'allophones ou de personnes en situation d'analphabétisme. C'est le contraire à Mayotte et en Guyane, où l'on identifie bien moins de personnes en situation d'illettrisme, mais plus d'allophones et de personnes en situation d'analphabétisme.

Cet élément est important, car il rejoint votre question sur l'école. Qui dit analphabétisme dit que les personnes n'ont pas été scolarisées en France, puisque l'éducation y est obligatoire jusqu'à 16 ans. Or plus la proportion de personnes en état d'analphabétisme est importante, plus le taux global d'adultes en difficulté avec les compétences de base est élevé.

Cela montre à quel point il est indispensable d'adapter le plus possible la réponse du système, à la fois scolaire et de formation des adultes. Plus la solution sera appropriée au regard du profil des personnes concernées, plus elle sera efficace et plus nous aurons de chances de les aider à sortir de leurs difficultés. Cet élément est essentiel.

J'ai la chance d'accompagner et d'appuyer les chargés de mission régionaux, y compris nos cinq collègues dans les départements ultramarins. Ils insistent beaucoup, au-delà de la nécessité d'avoir des formateurs formés et des solutions véritablement adaptées au territoire, sur les situations et le type de difficultés rencontrées par les personnes. C'est tout l'intérêt des chiffres que de nous amener à opérer ces distinctions.

Mme Viviane Malet, présidente. - Manquons-nous de formateurs par rapport à l'Hexagone ? Comment les formateurs sont-ils formés et quelle est la qualification requise ?

Mme Cécile Jaffré. - Il faut agir sur tous les leviers en même temps, y compris la professionnalisation, axe fort, mais sur lequel nous péchons quelque peu, y compris dans l'Hexagone. Cela n'est donc pas spécifique à l'outre-mer, mais les conséquences y sont peut-être encore plus importantes au vu de la situation de départ.

Premièrement, un état des lieux de la professionnalisation dans le champ de l'accompagnement des personnes en situation d'illettrisme a été réalisé par l'Agence en 2023, et mis à jour en 2025. Ainsi, plus de la moitié des actions de professionnalisation sont portées par les centres ressources illettrisme et analphabétisme (Cria). Or aussi surprenant que cela puisse paraître, nous n'avons de Cria en outre-mer qu'en Martinique - porté par l'association de gestion de l'environnement de la formation (Agefma), donc le Carif-Oref (centre animation ressources d'information sur la formation - observatoire régional emploi formation) - et à Mayotte, où il est également porté par le Carif-Oref : la plateforme de lutte contre l'illettrisme et l'analphabétisme (Plia). Un centre est en train de se monter en Guadeloupe, puisque le recrutement de la personne qui va le piloter est en cours. Il n'y en a ni à La Réunion ni en Guyane.

En d'autres termes, si le principal acteur de professionnalisation n'est pas présent, la professionnalisation même est moins assurée. C'est donc une priorité : l'implantation de Cria dans chacun des territoires ultramarins fait partie des mesures du Comité interministériel des outre-mer (Ciom). L'Agence y travaille beaucoup : nous avons participé très activement à la préfiguration de celui de Guadeloupe et nous espérons vivement que le plan interministériel permettra leur création dans tous les territoires. Ils seront un point d'appui très important pour l'ensemble des professionnels qui souhaitent se former et être en mesure d'accompagner les adultes concernés. Ce point est le plus fondamental.

Deuxièmement, la professionnalisation des acteurs dépend aussi de la pérennité des organismes de formation qui les emploient, en particulier du point de vue du financement des offres de formation sur les territoires, qui est inégal. Cela a des conséquences sur la survie à cinq ou à dix ans de certains organismes qui avaient des formateurs compétents et formés. L'irrégularité des financements peut entraîner la fermeture d'organismes, des réductions d'effectifs ou de l'incertitude. Cela met en cause la pérennité de l'offre, donc la stabilité de la compétence des formateurs, et peut contrarier des vocations.

Troisièmement, pour la qualification et la certification en matière d'illettrisme, nous avons un déficit sur l'ensemble de la France. Certes, nous avons assisté au développement, relativement important et souhaitable, des masters et autres diplômes autour du français langue étrangère (FLE). Cependant, pour les diplômes universitaires (DU) intégrant le sujet de l'illettrisme, à titre principal ou non, la question reste entière.

Comme je vous le disais, grâce à l'initiative de l'Institut national supérieur du professorat et de l'éducation (Inspé) Guadeloupe et de la chargée de mission régionale à l'ANLCI, nous avons depuis deux ans un DU en Guadeloupe, qui a encore fait le plein cette année, avec une première promotion diplômée en décembre dernier et une nouvelle qui a commencé son cursus en janvier. En janvier dernier, le DU a été lancé à La Réunion, portée par l'Institut de l'illettrisme et des langues de l'océan Indien (Illett) et Mme Jasmine Dijoux, qui a accompli un travail remarquable. Il serait crucial de disposer de DU, de sorte à alimenter en compétences les autres territoires. Il faut donc enclencher le travail à Mayotte, où je rencontrerai dans trois semaines le doyen de l'université, afin d'échanger sur ce sujet. De même, le DU de Guadeloupe pourrait s'exporter en Martinique avec, peut-être, une année de chaque côté en alternance. Je trouve que cela pourrait être une bonne solution. Restera, enfin, la Guyane, où nous devons encore oeuvrer. Voilà pour l'offre de professionnalisation, dont nous voyons bien ce qu'elle devrait être, mais qui, aujourd'hui, n'est pas au niveau des besoins des territoires.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Outre le dispositif Familire, quels sont les programmes soutenus par l'Agence qui ont permis de lutter contre l'illettrisme ? Quelles sont les raisons de leur réussite ?

Ensuite, je maintiens, dans le cadre de cette commission d'enquête, que l'on ne peut nous répondre que l'enseignement FLE serait la solution contre l'illettrisme dans les territoires ultramarins, qui sont des terres de France depuis plusieurs siècles, où les populations sont françaises depuis des générations. Pour nous, le français n'est ni une langue étrangère ni notre langue maternelle. C'est en cela que le paradigme doit changer, car enseigner à des jeunes ou à des adultes dans une langue qu'ils ne maîtrisent pas, c'est aller droit dans le mur.

Comment renforcer ces enseignements dans les langues régionales et, finalement, apporter aux personnes concernées la maîtrise des compétences clés dans la langue qu'elles maîtrisent le mieux, pour la transférer ensuite dans une langue qu'elles auront appris à manipuler ? En effet, le décrochage avec la langue officielle entraîne un décrochage social, des difficultés d'accès à l'emploi ainsi que la pauvreté, comme nous en parlions encore ce matin avec la déléguée interministérielle à la prévention et à la lutte contre la pauvreté (DIPLP).

Enfin, au niveau interministériel, des moyens supplémentaires sont-ils prévus pour traiter le drame systémique de l'illettrisme dans les outre-mer ? Pourriez-vous quantifier et expliquer ces moyens ? En effet, avec de tels taux, nous ne pouvons pas nous contenter de reproduire simplement ce qui a fonctionné. Il faut innover.

Mme Cécile Jaffré. - Sur la question du multilinguisme ou du plurilinguisme, je me permets de mentionner quatre universitaires, dont j'ai eu l'occasion d'entendre les travaux et qui corroborent complètement ce que vous disiez, madame la rapporteure : Jasmine Dijoux, de l'Illett, à La Réunion, qui mène des travaux très intéressants sur l'illettrisme ; Frédéric Anciaux, en Guadeloupe, membre du conseil scientifique de l'Agence, sur le plurilinguisme ; Sophie Alby, en Guyane, qui a rendu compte de ses travaux sur les classes où l'on enseigne à la fois dans une autre langue et en français devant le conseil scientifique de l'éducation nationale ; enfin, Nathalie Auger, à Montpellier, qui a montré que, lorsque l'on travaille en parallèle sur deux langues dont une est parlée en famille, cela permet d'anticiper les difficultés que les élèves vont rencontrer ou non dans l'apprentissage du français. Par exemple, si, dans certaines langues, il n'y a pas de genres féminin et masculin, l'enseignant connaissant cette spécificité pourra le prendre en compte dans l'apprentissage du français. Les travaux de ces quatre chercheurs s'inscriraient tout à fait dans le cadre de votre commission d'enquête.

Concernant les moyens supplémentaires, vous avez reçu ce matin Anne Rubinstein, la DIPLP. Nous avons la grande chance qu'elle intègre notre groupement d'intérêt public. Ce sujet est donc tout à fait en lien avec celui de la maîtrise du lire-écrire-compter.

Cela étant, il n'existe de ligne « illettrisme » dans aucune politique. Certes, l'on peut mobiliser des crédits, à plus d'un titre, et je ne dis pas qu'il n'y a aucun moyen : politique de la ville, pactes locaux de solidarité et soutien de la DIPLP, action des directions régionales de l'économie, de l'emploi, du travail et des solidarités (Dreets) et des conseils régionaux, mais aussi des opérateurs de compétences (Opco) et des entreprises. En effet, la responsabilité de l'écosystème professionnel, que nous n'avons pas encore abordée, est cruciale.

Ainsi, des acteurs engagent des moyens, mais il n'y a jamais de visibilité, de véritable ligne « illettrisme ». La question de la quantification est donc extrêmement complexe. Ce qui est certain, c'est que les chargés de mission régionaux de l'Agence, qui, depuis trois ans et demi maintenant, agissent pour monter des projets dans les territoires, « tricotent », comme je le dis souvent. Nous sommes à l'affut de l'opportunité qui va permettre de monter un projet, une expérimentation, bien souvent sans garantie de pérennité. Cela pose d'autres difficultés, car nous sommes face à des publics pour lesquels la confiance dans le dispositif et dans le professionnel est fondamentale ; si nous n'avons pas le temps d'installer les choses, c'est très difficile.

Nous le voyons très bien avec le programme Familire, pour lequel ce n'est qu'à la troisième année, à La Réunion comme à Mayotte, que nous avons pu constituer deux groupes, grâce à un bouche-à-oreille très favorable, alors que la première année, il est très difficile de faire venir les participants sur un nouveau cursus. Cette question de la pérennité et de la vision dans le temps nous pose donc un problème, car, justement, nous ne nous appuyons pas sur des lignes spécifiques, mais sur des fragments de lignes que nous agrégeons les uns aux autres. Il est même parfois arrivé que, sur de petits projets, l'Agence doive directement forcer les choses. Comme je vous le disais tout à l'heure, l'illettrisme est la question de tout le monde.

Il y a des bonnes volontés, il y a de la mobilisation. Cependant, peut-être manquons-nous quelque peu de vision sur ce que nous attendons des territoires et, par conséquent, des moyens qui permettent d'enrichir cette vision.

Quant aux outils portés par l'Agence, parmi ceux qui sont prioritaires, nous avons Familire, programme expérimental financé par l'Institut national de la jeunesse et de l'éducation populaire (Injep), qui va s'arrêter. Désormais, nous savons ce qu'il faut faire, combien cela coûte et comment le faire fonctionner. Il reste cependant à trouver les porteurs qui nous permettront de continuer : ces dispositifs produisent des effets, mais nous ne savons pas ce que nous ferons à partir de la rentrée prochaine, car personne ne se saisit du dispositif au-delà des financements de l'Injep.

Parmi les autres outils proposés par l'Agence, il y a Eva, service public numérique de repérage des difficultés des adultes avec les compétences de base. C'est un jeu sérieux qui fonctionne très bien, utilisé par les régiments du service militaire adapté (RSMA), les missions locales, des organismes de formation et France Travail. Cet outil est maintenu et développé par l'ANLCI, sur la base d'une start-up d'État que nous avons récupérée en 2021.

Je mentionne également Duplex, démarche andragogique permettant d'articuler le numérique et les compétences de base, destinée aux formateurs, afin de les aider à mieux accompagner les personnes.

En outre, en juin, sera lancé Evapro, outil destiné aux entreprises et aux entités publiques. Il permettra d'enclencher une démarche d'introspection, puis de mise en action de l'organisation, au regard des difficultés rencontrées par son personnel.

Enfin, grâce au Fonds social européen (FSE), la coopérative des solutions nous permettra de proposer aux acteurs locaux un accompagnement d'intelligence collective pour élaborer une solution adaptée. En effet, comme l'indiquait Julie Nardin, il est très important d'avoir une diversité de solutions sur chaque territoire et, surtout, qu'elles aient été construites avec les acteurs locaux pour être sûrs qu'elles sont parfaitement appropriées. Ainsi, il faut faire de l'artisanat pour la solution et de l'industrie pour les moyens qui y sont consacrés.

Mme Viviane Malet, présidente. - Nous vous remercions de vos propos éclairants, dont je signale que vous pouvez également les compléter par écrit.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Audition de M. Charles Torossian, président du Conseil d'évaluation de l'École (CEE)

Mme Viviane Malet, présidente. - Nous poursuivons les travaux de notre commission d'enquête avec l'audition du Conseil d'évaluation de l'école (CEE). Comme vous le savez, comme dans l'Hexagone, le CEE a pour objet d'évaluer les établissements scolaires dans les départements et régions d'outre-mer. Je remercie vivement notre interlocuteur, M. Charles Torossian, son président, accompagné de MM. Moustapha Touahir, son secrétaire général, et Bertrand Richet, expert de haut niveau.

Je rappelle que notre commission d'enquête a été constituée à la demande du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky. Elle a débuté ses travaux le 27 janvier dernier et ma collègue Evelyne Corbière Naminzo en est la rapporteure.

L'objet de nos travaux est de comprendre les raisons de la persistance, voire de l'accroissement des inégalités dans les outre-mer, notamment en matière de formation, d'emploi, de revenus, de partage de la richesse et de santé. Nous souhaitons saisir les causes profondes de ces inégalités économiques, sociales et sanitaires, à la fois entre les territoires ultramarins et la France hexagonale, mais aussi au sein des sociétés ultramarines.

L'une des causes profondes des inégalités, y compris internes aux outre-mer, est liée à la persistance des inégalités scolaires. Ainsi, l'indice de position sociale (IPS) moyen des établissements scolaires du second degré est de 100,9 à La Martinique, 96,4 en Guadeloupe, 89,6 à La Réunion, 81,5 en Guyane et de seulement 69,8 à Mayotte, contre une moyenne nationale de 106,2.

Des solutions pour remédier aux inégalités scolaires, adaptées à chaque territoire ultramarin, doivent pouvoir être apportées. La Cour des comptes relevait dans un rapport de 2020 l'inadaptation de l'organisation déconcentrée du ministère de l'éducation nationale pour faire face aux réalités locales. Nous serions intéressés par vos analyses sur ce point. Plus largement, des politiques publiques scolaires d'ampleur sont nécessaires pour remédier aux inégalités scolaires en outre-mer. L'éducation nationale en a-t-elle les moyens ? Quels sont vos propositions prioritaires de réforme ainsi que votre retour sur des exemples d'initiatives ayant réussi et les raisons de leur succès ?

Cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat.

Je rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.

Pour ceux d'entre vous qui seront amenés à s'exprimer, je vous invite à prêter successivement serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Charles Torossian et M. Bertrand Richet prêtent serment.

M. Charles Torossian, président du Conseil d'évaluation de l'école. - Le CEE est un organisme indépendant, placé auprès du ministre de l'éducation nationale et composé de sénateurs, de députés et de personnalités qualifiées nommées par le président du Sénat, par la présidente de l'Assemblée nationale et par le chancelier de l'Institut de France. Les administrations y sont représentées par la directrice de l'évaluation, de la prospective et de la performance (Depp), la directrice générale de l'enseignement scolaire et la cheffe de l'inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche (IGÉSR). Présidant le CEE depuis le début du mois de novembre, j'ai succédé à Daniel Auverlot, qui avait été président pendant deux ans, et à Béatrice Gille, qui fut la première à occuper ces fonctions, puisque le CEE a été créé par la loi du 26 juillet 2019 pour une école de la confiance, afin de remplacer le Conseil national d'évaluation du système scolaire (Cnesco), supprimé à cette même date.

Je tiens à préciser que le CEE n'est pas le conseil d'évaluation des établissements scolaires. Il a quatre missions principales. La première est de veiller à la cohérence des évaluations conduites par le ministère de l'éducation nationale, portant sur les acquis des élèves, les dispositifs éducatifs - en particulier l'école inclusive - et, bien sûr, les établissements d'enseignement scolaire. À ce titre, nous établissons régulièrement des synthèses de travaux d'évaluation, y compris internationaux. Nous avons également la possibilité de faire réaliser des évaluations si le ministre l'accepte, puisque le Conseil n'a pas d'entité juridique. En effet, nous sommes un conseil, composé de parlementaires et de personnes désignées, placé auprès du ministre, le ministère mettant à notre disposition une équipe d'appui.

La deuxième mission est de définir le cadre méthodologique des outils d'autoévaluation et d'évaluation des établissements conduites par le ministère chargé de l'éducation nationale. À ce titre, nous déterminons la fréquence et le cadre institutionnel dans lequel l'évaluation des établissements et des écoles doit se faire. Nous collectons les données en vue de publier le bilan des évaluations.

La troisième mission du Conseil est de rendre des avis sur les méthodologies, les outils et les résultats des évaluations du système éducatif.

Enfin, la quatrième mission est de proposer des méthodologies de mesure des inégalités territoriales scolaires et de formuler toute recommandation utile pour les réduire.

La plus connue de nos missions est la deuxième. Je précise, sur ce point, que le cadre méthodologique dans lequel doivent se réaliser les auto-évaluations et les évaluations des établissements et des écoles a été défini ex nihilo, alors que la France était le dernier pays de l'OCDE, après la Bulgarie, à mettre en place l'évaluation systématique des écoles et des établissements scolaires du second degré. Ainsi, Béatrice Gille, avec l'ensemble du Conseil et les équipes d'experts, a défini et publié un cadre d'évaluation, auquel se sont conformées l'ensemble des académies. Ce sont bien ces dernières, et non le Conseil, qui réalisent les évaluations, mais selon nos prescriptions.

Le Conseil a défini quatre domaines sur lesquels établissements et écoles doivent se positionner. Le premier concerne les acquis des élèves, les parcours et l'orientation. Le deuxième porte sur le bien-être des élèves et du personnel, c'est-à-dire le climat scolaire, et la lutte contre le harcèlement. Le troisième regroupe l'organisation, les choix pédagogiques - y compris sur les manuels scolaires, par exemple -, les politiques d'évaluation des acquis et la formation continue des personnels. Enfin, le quatrième concerne les relations interétablissements, interdegrés et les partenariats extérieurs.

Pour préciser mon propos, nous avons récemment constaté, à la suite de l'analyse des rapports, que le coeur du réacteur, c'est-à-dire les acquis des élèves, n'était pas tellement interrogé. C'est pourquoi le Conseil a publié douze points d'entrée dans lesquels doivent désormais se fondre les évaluations. Ils ont vocation, depuis la dernière rentrée scolaire, à être l'élément central de l'analyse en auto-évaluation et en évaluation.

Où en est-on ? Cette politique publique construite ex nihilo avait vocation à toucher l'ensemble du territoire. Nous achevons la première vague d'évaluation, le Conseil ayant défini une fréquence de cinq ans pour l'auto-évaluation et l'évaluation des établissements. A-t-on atteint cet objectif ? C'est relativement le cas dans le second degré. En effet, à la rentrée 2025, à peu près 90 % des établissements avaient été évalués ; le taux de 100 % sera atteint à la rentrée 2026. L'objectif a donc été atteint pour le second degré.

Qu'en est-il dans les territoires d'outre-mer pour le second degré ? La bonne nouvelle est que, hormis la Martinique, les départements d'outre-mer auront également atteint les objectifs finaux posés par le Conseil. Ils ne se différencient donc pas, sur ce plan, de l'ensemble des autres départements et académies. La Martinique a démarré un peu plus tardivement, mais le flux d'entrée est désormais à nouveau dans les temps ; nous devrions donc observer un rattrapage d'ici à deux ans pour ce territoire.

S'agissant du premier degré, la démarche a commencé deux ans plus tard que dans le second degré. Il y a donc un décalage, et nous nous attendons à un résultat d'évaluation d'à peu près les deux tiers, soit 66 %. Les chiffres sont assez intéressants : en Guadeloupe, le taux est de 96 % - un résultat meilleur que celui des autres académies - ; en Guyane, il est de 71 % ; de 34 % à La Réunion ; de 89 % à la Martinique ; de 55 % à Mayotte, et ce à cause de l'épisode du cyclone Chido - l'évaluation des établissements a d'été suspendue cette année à Mayotte.

En somme, si l'on excepte le cas de Mayotte, le différentiel est assez fort dans le premier degré entre les départements d'outre-mer, ce qui est moins le cas dans le second degré, à l'exception de la Martinique dont la situation est en voie de résolution. L'académie - hors Mayotte - qui est quelque peu en retard pour l'évaluation dans le premier degré est celle de La Réunion - j'en suis désolé, madame la rapporteure -, avec un taux d'évaluation de seulement 34 % ; nous essayons donc de remettre les pendules à l'heure, mais comme dans la fable du Lièvre et la Tortue, si l'on a démarré en retard, il est toujours difficile d'arriver à l'heure.

En tout état de cause, la part des établissements d'outre-mer évalués cette année est tout à fait satisfaisante : elle se situe entre 20 et 30 %. Il faudra accélérer dans le premier degré, notamment en Guyane et à La Réunion où cette part est plutôt de 15 à 25 %.

Voilà pour ce qui concerne le bilan qualitatif de l'évaluation des établissements scolaires.

Une question se pose pour la deuxième vague d'évaluation, qui m'a été posée lorsque le Président de la République a souhaité me confier cette mission : une évaluation, pour quoi faire ? La réponse est très claire : l'évaluation doit servir à la transformation.

Il convient de préciser que l'évaluation n'est ni un audit, contrairement à ce que certains auraient pu croire, ni un classement. Elle consiste à interroger les marges d'action des établissements. Il ne s'agit donc pas d'évaluer la mise en oeuvre de politiques publiques en leur sein. Nous interrogeons ce que l'établissement a projeté de faire, et ses réussites. L'évaluation s'incarne par la suite dans le projet d'établissement : la transformation du système vient de l'intérieur, et l'évaluation sert à accompagner la transformation qui en résulte.

Les outils à la disposition des établissements sont aujourd'hui l'évaluation - auto-évaluation et évaluation externe - et le projet d'établissement. Il y a encore quelques éléments à « phaser » pour que le dispositif soit logique. C'est pourquoi la direction générale de l'enseignement scolaire (Dgesco) a publié, en juillet 2024, une note de service s'imposant à l'ensemble des académies, dans laquelle il est indiqué très clairement que, dorénavant, les projets d'établissement doivent suivre l'évaluation. Nous sommes en train de mettre en oeuvre ce dispositif, qui fera l'objet de la seconde phase d'évaluation et consistera à aligner l'ensemble des outils à la disposition des établissements scolaires : évaluation ; questionnement ; auto-évaluation ; évaluation externe ; projet d'établissement ; mise en oeuvre. On le constate, le dispositif est aligné avec le contrat d'objectifs et de performance (COP).

Ensuite, la troisième vague pourra être à plein régime sur la cohérence du système. Nous pourrons ainsi savoir si les objectifs que nous nous sommes fixés en termes de performance - les douze portes d'entrée sur les acquis des élèves - ont été atteints. Dans le COP, la question de la relation avec les académies, notamment en lien avec la formation, est interrogée, et l'un des éléments clés est la question de la formation des personnels. À l'issue de l'auto-évaluation et de l'évaluation externe, une feuille de route sur l'accompagnement sera partagée entre l'académie et l'établissement. Ce point a été évoqué lors du séminaire des 25 au 27 mars dernier à l'Institut des hautes études de l'éducation et de la formation (IH2EF) - établissement que j'ai dirigé pendant six ans -, qui portait sur le suivi des 756 collèges « en progrès » que le ministre de l'éducation nationale a souhaité accompagner : ce suivi sera pour nous un élément très important pour définir ce qu'est l'accompagnement d'un établissement scolaire.

Tel est le cadre d'action général du Conseil d'évaluation de l'école.

Les protocoles définis par le Conseil s'appliquent pleinement dans les académies d'outre-mer. De ce point de vue, il n'y a pas de différence notable de mise en oeuvre par les académies. Nous notons cependant une raréfaction des évaluateurs externes en outre-mer. C'est pourquoi, l'an passé, le Conseil a quelque peu assoupli le cadre d'évaluation, qui était assez prescriptif concernant les équipes d'évaluateurs : il fallait des équipes plurielles avec des administratifs, un secrétaire général, un inspecteur, un personnel de direction. Dans les académies d'outre-mer, il était difficile de réunir des équipes de cette taille ; nous en avons donc assoupli le cadre, et les choses se passent bien de ce point de vue. Nous n'avons pas rencontré de difficultés particulières, sauf à Mayotte du fait du cyclone.

Tous les établissements ont pu mener leur auto-évaluation dès lors qu'ils maîtrisaient la méthodologie, laquelle a été bien expliquée. Nous avons pleinement mis en oeuvre dans les départements d'outre-mer les formations à l'auto-évaluation et à l'évaluation externe. Les seules difficultés que nous pouvons noter, et que j'ai déjà évoquées, concernent la Martinique pour le second degré, et La Réunion pour le premier degré.

Mme Viviane Malet, présidente. - Nous vous remercions pour ce propos liminaire éclairant. L'évaluation concerne-t-elle également les établissements scolaires du secteur privé ?

M. Charles Torossian. - Le secteur privé sous contrat relève des mêmes protocoles.

J'ajoute qu'une question m'a été posée sur le caractère public ou non des évaluations. Le cadre a été posé clairement en 2023 : il était indiqué dans le cadre méthodologique que les évaluations et les auto-évaluations avaient vocation à être transmises aux collectivités territoriales. Cela n'a pas toujours été le cas. En effet, lorsque nous avons interrogé l'ensemble des départements de France en leur demandant s'ils avaient bien reçu les évaluations, les réponses ont été mitigées.

Nous avons également posé cette question à Régions de France. Nous avons d'ailleurs de bonnes relations avec cette association d'élus, tout comme avec Départements de France, sur ce point. Leurs membres nous ont clairement dit qu'ils étaient très intéressés par ces rapports.

Au mois de février dernier, le Conseil a revoté de manière solennelle. Je précise que toutes les délibérations du Conseil sont publiques et publiées dans un délai maximum d'un mois. Pour autant, le CEE n'est ni la Cour des comptes ni un organisme ayant un statut juridique, puisqu'il n'émet que des recommandations.

À l'occasion de ce vote, nous avons rappelé que les recteurs étaient chargés de la transmission des rapports d'auto-évaluation et d'évaluation du second degré - les collèges et les lycées - aux départements et aux régions, et que les inspecteurs de l'éducation nationale (IEN) du premier degré étaient responsables, sous couvert de l'autorité supérieure hiérarchique, de la transmission des rapports aux collectivités territoriales représentant les municipalités - compte tenu de la complexité de la gestion des écoles, et notamment des transferts de dossiers des mairies vers les communautés de communes. Pourtant, peu de mairies ont été mises dans la boucle, y compris celles des grandes métropoles - interrogées, plusieurs de leurs responsables nous ont confié n'avoir jamais vu le début d'un rapport.

Je vous rassure, à cet égard, les choses vont s'améliorer : c'est l'un des objectifs de ma présidence, qui a été pleinement rappelé par le Conseil en présence du ministre de l'éducation nationale, lequel s'y est dit très favorable, tout comme l'ensemble des membres du CEE, dont les trois directions que j'ai citées.

Je tiens à souligner que les rapports d'auto-évaluation et d'évaluation ne sont pas publics : seules en sont destinataires les autorités de tutelle et les collectivités territoriales, ces dernières contribuant financièrement au système éducatif à hauteur d'au moins 25 % ; elles sont également dans la boucle s'agissant des évaluations externes et des auto-évaluations dans le premier degré.

Nous avons aussi rappelé que les auto-évaluations et les évaluations avaient vocation à être accessibles à l'ensemble de la communauté éducative. Très concrètement, si dans deux ans un parent veut avoir accès à l'évaluation d'un collège en Martinique, le principal du collège doit s'assurer que cette accessibilité est garantie.

Nous avons indiqué que l'ensemble de la communauté éducative et les collectivités territoriales devaient faire preuve de réserve quant à l'analyse de ces éléments, s'agissant tant de leur lecture que de leur diffusion, et qu'être destinataire d'un document ne signifiait pas qu'on pouvait l'envoyer à n'importe qui. Nous avons donc mis en place un cadre assez strict puisque ces documents servent l'établissement ; ceux-ci n'ont en aucun cas vocation à être la base d'une quelconque analyse de la mise en oeuvre de politiques publiques précises ou d'un classement de la performance des établissements. Il s'agit d'un outil pour mesurer la performance à partir du terrain.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Notre commission d'enquête porte sur les inégalités systémiques en outre-mer. L'école, qui est au coeur de la société, peut activer des leviers ou, malheureusement, parfois reproduire des inégalités. C'est dans ce sens que nous souhaitons vous entendre aujourd'hui.

Les principales inégalités scolaires existent aussi, et sont nombreuses, en outre-mer. Nous en avons déjà pointé au cours de différentes auditions. On n'a pas le même droit à l'école quand on habite à Mayotte, en Guyane ou ailleurs en outre-mer que lorsque l'on grandit dans l'Hexagone. Au-delà des conditions matérielles, l'accès au savoir est également différent selon que l'on parle une langue régionale couramment ou que l'on utilise plus facilement le français, langue officielle. Tous ces sujets tournent donc autour de l'école.

Je souhaitais revenir sur la question des écarts de notes. Quelle est la distribution de ces écarts à l'écrit du diplôme national du brevet (DNB) selon l'origine sociale, et quelle est la distribution des écarts d'orientation en classe de seconde, toujours selon l'origine sociale ? Vous le savez, au-delà du collège, la fameuse plateforme Parcoursup est également un filtre que les étudiants et les jeunes Ultramarins doivent passer. Par conséquent, les résultats scolaires, référencés dès le brevet des collèges, commencent déjà à induire le parcours et l'orientation des jeunes. J'aimerais connaître votre analyse sur ce point.

M. Charles Torossian. - Le Conseil définit le cadre d'évaluation des établissements scolaires. L'analyse précise, notamment des résultats du DNB, relève plutôt de la responsabilité de la Dgesco et de la Depp ; mais puisqu'il s'agit de données publiques, je vais bien évidemment répondre à votre question.

Concernant le DNB, que ce soit en français ou en mathématiques, les écarts sont très importants, notamment entre Mayotte - la dernière académie de France en termes de performance - et la France métropolitaine.

À La Réunion, académie qui vous est chère, madame la rapporteure, les résultats des filles en mathématiques sont d'environ 10 points sur 20, et ceux des garçons de 9,5. En France métropolitaine, ils sont d'environ 11,5, en moyenne, pour les filles et de 11,3 pour les garçons. L'écart est donc d'1,5 point.

En Martinique, pour les mathématiques - matière qui est ma spécialité d'origine ; je suis par ailleurs co-auteur du rapport Villani-Torossian relatif à ce sujet -, les chiffres sont à peu près les mêmes. Et en français, les filles obtiennent 8,6 sur 20 et les garçons 8,2.

En Guadeloupe, en mathématiques, les filles obtiennent 8,3 points et les garçons 7,6. En Guyane, les filles obtiennent en moyenne un résultat de 6,6 points, et les garçons de 6,4. À Mayotte, les filles obtiennent 4,2 et les garçons 3,7 points.

En français, la situation est un peu meilleure qu'en mathématiques : à Mayotte, 7 pour les filles, 5,3 pour les garçons ; en Guyane, 7,3 pour les filles, 5,8 pour les garçons ; en Guadeloupe, 9,3 pour les filles, 7,4 pour les garçons, soit quasiment deux points d'écart - c'est dans l'académie de Guadeloupe que l'écart est le plus important entre les garçons et les filles, à l'avantage de ces dernières - ; en Martinique, 9,7 pour les filles et 8,3 pour les garçons ; à La Réunion, 11 points pour les filles et 9,5 pour les garçons. La moyenne en France métropolitaine est de 11,6 points.

Les situations sont très variables entre les territoires. Nous connaissons tous le classement des cinq académies d'outre-mer. Nous disposons aussi des chiffres de la Polynésie et de Saint-Pierre-et-Miquelon, mais les effectifs y sont assez différents. Nous pouvons retenir que la faiblesse des résultats au DNB obère très clairement l'orientation des élèves.

L'un de nos objectifs est donc de reconquérir de la performance sur les fondamentaux en mathématiques et en français, notamment au niveau du collège et de l'école primaire. C'est la raison pour laquelle le plan Mathématiques, mis en place en 2018, et le plan Français de 2020 ont été particulièrement suivis dans le premier degré dans les départements d'outre-mer. Ces plans de formation ont-ils donné des résultats tangibles et spectaculaires ? Pas encore. Une dynamique intéressante se profile-t-elle ? Oui. Ainsi, les résultats à la rentrée 2025 étaient un peu moins bons que ceux de la rentrée 2024, lesquels s'inscrivaient dans une constante progression depuis 2018. Il faut donc faire attention : soit l'on prend les chiffres de 2025, soit l'on considère la tendance sur une plus longue période - j'y insiste, nous avions noté une croissance entre 2018 et 2024.

Si l'on regarde les résultats en fin de classe de CM2, on remarque de manière assez claire, pour prendre l'exemple des mathématiques, que de nombreuses compétences sont testées : écrire des nombres entiers ; mémoriser des faits numériques ; mémoriser des procédures ; placer un nombre sur une ligne graduée ; poser et calculer ; résoudre des problèmes ; utiliser différentes représentations des nombres. Il y a, d'une part, des compétences qui relèvent d'automatismes et, d'autre part, des compétences plus conceptuelles, comme la résolution de problèmes, lesquelles engagent des savoirs un peu plus complexes.

Prenons le cas de La Réunion : en fin de CM2, pour la compétence « écrire des nombres entiers », le taux de maîtrise est de 75 %, ce qui n'est pas mal - des garçons ont même obtenu cette année un résultat de 78 %. Or, pour la compétence « mémoriser des faits numériques », le taux est de 30 % : l'écart est important. Pour la compétence « mémoriser des procédures », le résultat se situe plutôt aux alentours de 30 % ; pour « poser et calculer » : 35 % ; pour « résoudre des problèmes » : de 25 à 30 %.

Ces résultats signifient qu'à La Réunion, les élèves savent écrire des nombres entiers, ce qui correspond aux acquis du CP, et plus largement de l'école primaire. En revanche, pour les opérations complexes - procédures stratégiques pour résoudre un ou plusieurs problèmes -, les objectifs ne sont pas complètement atteints.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Je me permets de réagir : les énoncés de ces problèmes sont posés en français. Lorsque j'étais professeure des écoles dans le premier degré, avec des élèves du CP au CM2, j'avais observé que lorsque l'on posait à des élèves des problèmes de mathématiques dans une langue qu'ils ne maîtrisaient pas, on n'atteignait pas les objectifs. Mais si l'on posait le même énoncé dans leur langue maternelle, on obtenait des résultats bien meilleurs.

M. Charles Torossian. - C'est vrai, mais cela signifie aussi autre chose : on passe trop de temps sur les nombres entiers ; tel était d'ailleurs l'objet de l'une des recommandations du rapport Villani-Torossian.

L'un des défauts que l'on observe, notamment dans les territoires en difficulté sociale - par exemple, en Seine-Saint-Denis, dans l'Aisne ou dans les départements d'outre-mer -, c'est que trop de temps est passé sur les choses simples, et pas assez sur les sujets compliqués. Ainsi, la résolution de problèmes a été repoussée en fin de CM2, tout comme l'apprentissage des fractions ou des décimaux. Or cela fait des années que nous disons que les décimaux doivent être abordés dès le mois de novembre.

On constate qu'au mois de mars un peu plus de 50 % des classes de CM1 ont commencé les décimaux, alors que les instructions officielles, depuis 2017-2018, issues du rapport Villani-Torossian, préconisent d'aborder les décimaux au plus tard le 1^er novembre en CM1. Souvent, lorsque les effectifs sont faibles, on traite les décimaux en fin de CM1 et, comme il y a des classes à double niveau, on le fait aussi en fin de CM2, donc deux fois de suite ; par conséquent, ces sujets sont oubliés deux fois. De même, pour la résolution de problèmes, on donne beaucoup d'exercices autour de l'addition, mais pas assez autour de la multiplication - notamment les fractions et les décimaux, qui sont pourtant importants pour le collège. Il en va de même en français : on observe un surinvestissement sur des points qui ne seront pas décisifs pour un parcours réussi au collège.

Nous avons beaucoup insisté sur ce point, sans succès. La réponse a donc été d'inscrire les fractions dans le programme de CE2, pour être certain que la notion soit acquise en CM1 - cela figure dans les nouveaux programmes qui ont été publiés il y a quelques semaines et qui s'appliqueront à partir de la rentrée.

Face à la sous-performance, nous allons interroger aussi - disant cela, je sors un peu de mon rôle de président du CEE - la performance pédagogique, et surtout didactique, des enseignements sur les fondamentaux à l'école primaire et au collège. Par exemple, pour l'acquisition des conjugaisons des verbes, il arrive que l'on en soit encore, en classe de quatrième, à l'indicatif des verbes du premier groupe ; or, lorsqu'ils arrivent en seconde, les élèves doivent maîtriser l'ensemble des conjugaisons.

Il y a une sorte de brutalité dans le fait de ne pas avoir suffisamment préparé la continuité didactique entre le CM2 et la classe de seconde. Nous produisons donc depuis 2018 un effort de remise en route, en termes de performance, des collèges et du cycle 3, ou cycle de consolidation - CM1, CM2, classe de 6^e. En effet, le cycle 3 et le cycle 4, dit d'approfondissement - classes de 5^e, 4^e et 3^e - sont clairement sous-performants dans de nombreux territoires.

La reconquête de la performance passe par des méthodes pédagogiques, notamment explicites, beaucoup plus efficaces en CM1, CM2, 6^e, 5^e, 4^e et 3^e. Il convient de ne pas repousser à la fin du cycle les sujets compliqués - résolution de problèmes ; rédaction ; récit ; compréhension de textes complexes. Toutes ces stratégies doivent être mises en oeuvre au sein de l'école.

C'est la raison pour laquelle la question du parcours de l'élève dans ses acquis est aujourd'hui la première qui est posée dans les portes d'entrée possibles de l'évaluation. Il ne s'agit pas de mesurer les acquis en fin de troisième. Voilà deux ans, 25 % des élèves de France ont eu moins de 4,5 en mathématiques au DNB. Or on ne découvre pas qu'un élève a 4,5 la veille du DNB.

D'une certaine manière, l'auto-évaluation des établissements va permettre de poser un principe, en définissant le niveau que l'on souhaite voir atteint en fin de troisième par les élèves entrés en sixième au mois de septembre 2026. Nous avons une feuille de route : le cycle 4. Celui-ci est plus ambitieux. Par exemple, les vecteurs figurent au programme de troisième. Cela implique que la performance collective, notamment sur le parcours scolaire des élèves - orientation ou autre -, doit devenir une stratégie d'établissement. L'auto-évaluation et l'évaluation externe vont donc interroger non seulement ce qui se passe dans la classe, mais aussi les axes stratégiques de l'établissement pour la réussite scolaire.

Aujourd'hui, nous avons tous les outils. Il faut donc allier l'efficacité dans la classe au pilotage de l'établissement. C'est ce que nous enseigne aujourd'hui l'évaluation de l'ensemble des systèmes éducatifs : il ne sera pas possible de reconquérir de la performance dans les territoires REP+ (réseaux d'éducation prioritaire), en particulier dans les outre-mer, sans une telle alliance.

Nous réclamons de l'efficacité à chaque heure de classe. Par exemple, nous avons dû exiger - je regrette qu'il ait fallu en passer par là - qu'il y ait dix problèmes de mathématiques par semaine en CM1, car ce n'était pas le cas. Faire dix problèmes de mathématiques par semaine en CM1, c'est augmenter la performance.

Si cette exigence de chaque heure implique des méthodes efficaces, elle implique aussi un collectif plus cohérent. Aussi, dans le domaine 3, nous réinterrogeons l'organisation et les choix pédagogiques de l'établissement. Je pense en particulier à l'utilisation des ressources, du matériel et des manuels.

De notre point de vue, un manuel - j'espère que les nouveaux manuels de cycles 3 et 4 iront dans ce sens -, procède des choix d'établissement pour avoir une cohérence pédagogique et une meilleure performance. Nous avons connu trop d'établissements dans lesquels il y avait cinq niveaux, cinq méthodes et cinq types de livres ! Cela fait perdre en performance collective. À l'inverse, lorsque tout le monde se met d'accord sur la méthode collective, sur les modalités de travail en commun et sur les ressources à utiliser, on gagne en productivité et en performance, et cela se voit in fine.

Car, et c'est d'autant plus vrai dans les établissements d'outre-mer, de REP+ et des territoires en difficulté, nous avons besoin de cohérence à la fois sur les parcours, à l'intérieur de la classe et sur le pilotage. Voilà ce que nous apprend la recherche.

D'une certaine manière, piloter l'établissement scolaire, c'est-à-dire donner corps à ce qui pourrait être demain un projet de performance collective, permettrait de fixer une ambition commune, que l'on pourrait évaluer en auto-évaluation et évaluation externe de manière cohérente : un plan de réussite collective.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Les cités scolaires qui existent à La Réunion sont saluées par les partenaires. En tant que président du Conseil d'évaluation de l'école, pensez-vous qu'il s'agit d'un outil permettant de déjouer les inégalités systémiques ? D'ailleurs, ces dernières - je pense notamment à la pauvreté et à l'illettrisme des parents - sont-elles observées par l'école ?

J'en viens à la question du ressenti au travail des personnels éducatifs. Vous avez pointé un léger retard du premier degré à La Réunion en matière d'évaluation. Le climat scolaire vous paraît-il plus dégradé en outre-mer que dans l'Hexagone ? Si oui, pourriez-vous nous préciser les raisons - si vous les connaissez - et, le cas échéant, nous proposer quelques pistes pour y remédier ?

M. Charles Torossian. - La question des cités scolaires est assez compliquée. Elle inclut une dimension liée à la géographie, en particulier en outre-mer. En Guyane, cela ressort très clairement.

D'abord, l'accessibilité des établissements est un vrai problème. Nous le savons, en Guyane, notamment dans le second degré, des élèves marchent le long des routes, parfois assez longuement, pour se rendre dans leur établissement, certains sans même avoir pris de petit-déjeuner. Les dispositifs d'accueil en petit-déjeuner sont donc essentiels pour la réussite scolaire. Dans les rapports, je note notamment que le petit-déjeuner est le seul élément servi dans certains territoires de Guyane ; vers Saint-Laurent-du-Maroni, les cantines scolaires ne sont pas garanties. Nous avons donc une véritable difficulté : il est évident que si nos élèves ont trop faim pour étudier, parce qu'ils n'ont pas mangé, ils ne vont pas pouvoir travailler sérieusement. C'est un point sur lequel il faut être très vigilants. C'est le sens de la politique d'accueil avec les petits-déjeuners. D'ailleurs, le problème ne concerne pas seulement les élèves les plus jeunes : il y a aussi des élèves de lycée qui passent parfois toute une journée sans manger ! Nous sommes face à un vrai défi.

Outre la géographie, il faut aborder aussi la question de l'organisation. Une cité scolaire réussit-elle mieux qu'une école, un collège ou un lycée ? Je laisse Bertrand Richet vous faire part des éléments dont nous disposons à cet égard.

M. Bertrand Richet. - Nous avons en effet quelques éléments, en particulier parce que les établissements privés sous contrat sont souvent organisés sous forme d'ensembles scolaires allant de l'école préélémentaire jusqu'au lycée.

L'argument positif en faveur des établissements multidegrés consiste à dire qu'il existe une forme de continuité du parcours - les mêmes personnels peuvent suivre les jeunes sur un temps long - et de cohérence de l'action éducative. Cela fonctionne tant qu'il s'agit bien d'une cité scolaire, et non d'une juxtaposition d'unités à l'intérieur d'un même ensemble.

Dans le premier degré, il arrive qu'une école préélémentaire et une école élémentaire soient côte à côte, ou simplement séparées par un mur, et que, pour autant, les personnels enseignants ne discutent pas entre eux. En d'autres termes, la proximité géographique ou bâtimentaire ne suffit pas à avoir une action éducative cohérente.

En revanche, on peut imaginer qu'il y ait une vraie liaison entre l'école et le collège dans les établissements multisites. Et je ne parle pas seulement d'une visite occasionnelle des élèves de CM2 au collège juste avant le passage en sixième ; je parle d'un travail en commun, par exemple avec une intervention des enseignants de CM1 et CM2 sur la constitution des classes de sixième, afin d'avoir une réelle transmission. Dans un hôpital, en cas de changement d'équipe, on transmet les informations, en vue d'avoir le meilleur suivi possible des patients.

Un inconvénient éventuel des cités scolaires est que, dans les établissements trop petits, les élèves finissent par être lassés d'être toujours ensemble. Ils voudraient pouvoir être « mixés ». Bien entendu, selon les contraintes géographiques, ce n'est pas toujours possible.

Mais ce n'est pas l'existence d'une cité scolaire qui détermine en soi la réussite. L'essentiel, c'est le travail en commun et le fait d'avoir une vision commune et cohérente de l'action éducative.

M. Charles Torossian. - D'où l'importance de la gouvernance ! Ce n'est pas une question de structure ; c'est une question de gouvernance, de leadership du chef d'établissement.

À Paris, il existe des cités scolaires - les exemples auxquels je pense ne sont pas très loin d'ici... - qui ne sont que des juxtapositions entre un collège, un lycée et même des classes d'enseignement supérieur. Il n'y a pas de réelle cohérence. Les enseignants de différents établissements ne se croisent jamais, ne se parlent jamais.

Encore une fois, c'est d'abord une question de gouvernance, de management et d'organisation, notamment dans les établissements de taille significative, pour mettre en oeuvre des stratégies de parcours d'élèves. Il ne sert à rien d'avoir une cité s'il n'y a pas une stratégie collège-lycée, notamment sur les acquis, les liaisons, la didactique, les méthodes pédagogiques et l'évaluation.

C'est le sens de l'effort mené depuis 2018 avec ce grand plan de formation managériale à destination des chefs d'établissement mis en place par l'IH2EF, structure que j'ai dirigée pendant six ans. L'objectif est d'augmenter les compétences managériales des cadres. Si nous voulons que les structures tournent à plein régime, il faut que les personnes à leur tête soient mises en capacité de manager, d'exercer un leadership scolaire. Aujourd'hui, les résultats scolaires des élèves sont liés à hauteur de 20 % à l'organisation scolaire et au leadership du chef d'établissement, sachant qu'ils dépendent de l'action des enseignants à hauteur de 50 %.

Nous avons un réservoir de performance. Mon conseil aujourd'hui est d'utiliser tous les réservoirs de performance disponibles auprès des établissements scolaires.

Si nous voulons qu'une cité éducative soit surperformante, il faut que la gouvernance relève non pas d'une juxtaposition d'acteurs, mais bien d'une équipe avec un projet à mettre en oeuvre.

Sur le renforcement du pilotage de nos établissements scolaires, une des priorités serait clairement d'augmenter le nombre de personnes en responsabilité des établissements scolaires, afin de pouvoir aborder les parcours, la performance et les acquis des élèves, et pas uniquement le climat scolaire, la sécurité ou la lutte contre le harcèlement, même si ces sujets sont évidemment essentiels aussi. C'est nécessaire si nous voulons que davantage d'élèves s'orientent vers les filières scientifiques, techniques ou liées à la réindustrialisation de notre pays.

Je note d'ailleurs qu'il existe d'excellentes écoles d'ingénieurs et une université de médecine à La Réunion.

Mme Catherine Conconne. - À la Martinique aussi !

M. Charles Torossian. - Absolument, madame la sénatrice. Historiquement, aux Antilles, le pôle sciences était plutôt en Guadeloupe. Mais, aujourd'hui, les relations entre les deux sites sont très fortes.

En Nouvelle-Calédonie aussi, il y a de très bonnes infrastructures postbac. J'ai eu le plaisir d'aller visiter l'université avec Cédric Villani.

En outre, une université de plein exercice a également été ouverte à Mayotte.

Il y a aujourd'hui une vraie offre postbac dans l'ensemble de nos départements d'outre-mer.

Si nous voulons avoir des ingénieurs issus de La Réunion, de la Guadeloupe, de la Martinique, de la Guyane, il faut un pilotage stratégique des parcours scolaires et de la performance dans les établissements scolaires.

La moitié des questions qui sont posées dans le cadre de l'évaluation des établissements scolaires sont conçues en ce sens.

Par exemple, un établissement doit indiquer quelle est sa politique d'évaluation des acquis des élèves : si les enseignants sont les seuls à évaluer, ce n'est ni une politique ni une stratégie. Si, interrogée sur ses choix pédagogiques, une direction d'établissement explique qu'elle a affecté tel professeur à telle classe du seul fait qu'il manquait quelques heures à ce dernier pour terminer son service, ce n'est pas une bonne réponse. Certes, je comprends les préoccupations - veiller au dialogue social avec les enseignants - qui peuvent exister. Mais il faut essayer de faire en sorte que les budgets alloués aux établissements servent d'abord aux élèves et que l'organisation soit tournée vers la performance des parcours.

Je le rappelle, en matière en formation, il existe en REP+ une pondération premier degré-second degré. Il y a donc des jours disponibles à la main des établissements scolaires pour mettre en oeuvre de telles stratégies collaboratives. Malheureusement, les dix-huit demi-journées du second degré, on les cherche ! Je le dis clairement, cela ne va pas.

Nous avons mis en place tous les outils. En 2018, nous avions bien vu la nécessité d'augmenter les compétences managériales des cadres qui dirigent les établissements scolaires. Il ne faut pas des prescripteurs ; il faut des gens qui accompagnent, qui créent de l'envie, qui exercent un leadership et qui orientent l'ensemble des équipes vers la performance collective, avec tous les outils : manuels, évaluation, etc. Aujourd'hui, les programmes sont en cycle 3 et en cycle 4. Ils ont été rénovés.

Fixons des objectifs, et mettons une stratégie en oeuvre dans chaque établissement. Cela relève de la responsabilité propre de l'établissement. Ce n'est pas au ministre de l'éducation nationale ou à votre serviteur, président du CEE, de dire ce qu'il faut faire à Baimbridge ou au lycée de l'île de Lifou. C'est aux équipes de se responsabiliser. C'est pour cela qu'il ne faut pas avoir peur de l'évaluation, y compris de l'évaluation chiffrée.

Certes, dans certaines compétences, les résultats ne sont pas au rendez-vous. Mais je ne voudrais pas désespérer nos collègues. Dans l'Ain, la compétence « résoudre des problèmes » est maîtrisée à 50 % pour les filles et 60 % pour les garçons ; l'écart est assez important. La compétence « poser, calculer » est maîtrisée à 40 %, contre 30 % à La Réunion. L'écart entre l'Ain et La Réunion est de dix points.

Ce qu'il faut regarder, ce sont les dynamiques. L'important est que les équipes éducatives se fixent des objectifs ambitieux : par exemple, si nous sommes à 35 % de maîtrise de compétences aujourd'hui, mettons en place un plan collectif de performance pour atteindre un meilleur taux dans trois ans.

Vous m'avez interrogé sur les inégalités scolaires. Les rapports mettent en évidence des similarités très fortes entre les départements d'outre-mer et d'autres territoires où il y a des REP+.

Nous le savons, la place des parents dans le système éducatif et la performance est une question essentielle, d'où l'importance du domaine 4, consacré aux relations avec les familles.

Il y a beaucoup de travail effectué dans le premier degré - il faut tout de même saluer nos équipes, inspecteurs, directeurs d'établissement et professeurs - pour faire en sorte que notre école soit accueillante. Je connais la propension française à dire que rien ne va dans notre pays. En réalité, nous avons des personnels très engagés. Il faut les remercier.

Le plurilinguisme est un sujet majeur dans les outre-mer, pour des raisons évidentes. Je pense à Mayotte, à la Guyane, à La Réunion, etc. La langue créole est très présente dans le premier degré. Cette question est souvent traitée dans les rapports ; je l'ai moi-même analysée.

S'il y a un vrai travail fait sur la langue créole dans le premier degré, c'est moins vrai dans le second degré. Autrement dit, les langues régionales comptent moins dans les préoccupations des élèves à mesure que ces derniers avancent dans leur parcours. On peut évidemment imaginer qu'un élève en certificat d'aptitude professionnelle (CAP) de boulangerie ou en train de réviser les épreuves anticipées du baccalauréat en mathématiques ou en français ait moins d'intérêt immédiat pour la poésie en langue créole. Mais le fait est qu'il y a une déperdition des langues régionales avec le parcours. Il convient sans doute de s'interroger à cet égard. Quoi qu'il en soit, cette question est pleinement prise en compte : tous les rapports d'évaluation concernant le premier degré y font référence.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Mais, dans les évaluations, les énoncés sont rédigés en français, et jamais en créole !

M. Charles Torossian. - C'est vrai, madame la rapporteure. Mais, de mon point de vue, c'est un problème facile à résoudre aujourd'hui, ne serait-ce qu'avec les outils d'intelligence artificielle. Par exemple, dans les compétitions internationales, les sujets de mathématiques sont rédigés dans une langue, puis traduits dans toutes les langues possibles et imaginables.

Il faudra demander à la Depp si elle peut proposer des doubles énoncés en créole et en français. Techniquement, cela ne doit pas poser de problème.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Dans les faits, ce n'est pas le cas. Si les évaluations destinées à mesurer la vitesse de réaction d'un élève, par exemple pour faire des calculs rapides, sont rédigées dans une langue que ce dernier ne maîtrise pas, il sera forcément moins performant. Les résultats des évaluations rendent donc mal compte de la vitesse de réaction d'un élève ultramarin par rapport à celle d'un élève de l'Hexagone.

M. Charles Torossian. - Vous avez absolument raison. C'est une difficulté que j'ai moi-même identifiée depuis de nombreuses années. J'ai d'ailleurs comparé la compréhension des énoncés en anglais et des énoncés en français : les énoncés en anglais sont beaucoup plus clairs.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Moi aussi, je l'ai fait avec mes élèves.

M. Charles Torossian. - Le passage dans notre langue n'est donc pas neutre pour la compréhension des énoncés et des consignes.

M. Jean-Gérard Paumier. - Je vous remercie d'être une instance de continuité de l'école, dans une période d'instabilité ministérielle tout à fait inhabituelle.

Je ne pense pas que le problème lié aux évaluations soit le fait d'une simple étourderie. À mon sens, l'éducation nationale est une maison extrêmement autocentrée, qui n'aime pas tellement diffuser ce qui se passe en son sein.

Par exemple, alors que l'autorité fonctionnelle pour les principaux adjoints avait été décidée par le Premier ministre Jean Castex, je n'ai jamais vu un directeur académique des services de l'éducation nationale (Dasen) être en pointe pour la développer. C'est l'Assemblée des départements de France (ADF) qui a dû se mobiliser.

Je vous rejoins sur la gouvernance. Dans mon territoire, le Dasen m'a expliqué qu'il avait un « stock » de directeurs à gérer. Comme il y en a des bons, des moyens et des mauvais, il faut bien faire une rotation entre les établissements... Les collectivités territoriales n'ont aucune prise sur cette réalité. Seuls les parents, quand ils crient un peu fort, arrivent à se faire entendre.

Auriez-vous quelques orientations allant dans le sens d'une réduction des inégalités systémiques à nous proposer ?

Par ailleurs, les fermetures de classes atteignent aujourd'hui un niveau jamais atteint jusqu'à présent ; dans mon département, leur nombre est susceptible de tripler. Je peux vous l'affirmer, dans la perspective des prochaines échéances électorales, qu'il s'agisse des sénatoriales ou de la présidentielle, ça va chauffer dans les territoires, en particulier ruraux ! Nombre de maires qui agissent fortement en faveur de leurs écoles subissent une fermeture de classe deux ans après avoir réalisé des investissements importants. Ils n'ont aucune visibilité. Or un mandat dure six ans ; quand on fait des investissements, c'est rarement pour un an !

M. Charles Torossian. - Les effets de la dénatalité s'inscrivent dans le temps long. Edouard Geffray est d'ailleurs, à ma connaissance, un des premiers ministres de l'éducation nationale à appréhender la question du temps long de manière systémique. D'ici à dix ans, nous allons perdre 2 millions d'élèves. Cela aura évidemment des conséquences terribles.

Je suis très favorable à continuer l'évaluation des écoles, afin que l'ensemble des parties prenantes, collectivités territoriales - directions académiques, directions de services départementaux de l'éducation nationale (DSDEN), etc. - puissent travailler ensemble sous l'égide du préfet sur ces questions de performance. Il ne faut pas regarder uniquement l'aspect comptable ; la priorité est de s'interroger réellement sur l'intérêt stratégique du parcours de l'élève. Les auto-évaluations et les évaluations nous permettent de disposer de données très utiles dans la réflexion stratégique.

Au lieu de subir les fermetures de classes, on peut réimaginer le territoire. Dans son programme Innovation dans la forme scolaire, le secrétariat général pour l'investissement (SGPI) avait posé quelques jalons à cet égard.

Mon conseil aujourd'hui est d'expérimenter. Nous en avons encore le temps avant de nous retrouver face au mur de la dénatalité.

Vous évoquez les classes dans les écoles, monsieur le sénateur. Mais, demain, la question se posera aussi pour les collèges. Il y a une véritable réflexion à mener. Elle doit inclure les questions d'économie territoriale, de performance scolaire. Une petite école est-elle moins performante qu'une grande ? Non. Un petit collège est-il moins performant qu'un grand ? Un peu plus. Les classes à double niveau augmentent-elles en soi la performance scolaire ? Si l'on étudie les nombres décimaux au mois de mai en CM1, non ; si on les étudie au mois de novembre en CM1 et en CM2, oui.

L'important, c'est le dialogue entre ce qui se passe dans la classe, les stratégies de cohérence sur le parcours et la structure. Cette question est rarement discutée, car les collectivités parlent de structure, les professeurs parlent de la classe et les chefs d'établissement essaient de faire la liaison entre les deux. Il faut aborder la question sous l'angle de la performance scolaire, en réinterrogeant ce qui se passe dans la classe. C'est quelque chose que l'on n'a jamais fait, et c'est l'un des objectifs de l'évaluation des écoles.

Dans le plan Mathématiques, lorsque nous avons mis en place les « constellations » premier degré et second degré, c'était la première fois depuis 200 ans que l'on avait de telles formations mixtes. Les laboratoires de mathématiques ont créé ce lien.

Nous ne résoudrons pas le problème en le prenant sous l'angle de la gestion soit des territoires, soit des ressources humaines. Il y a un vrai changement de paradigme intellectuel à opérer.

Pour cela, mon conseil aujourd'hui est de tester sur une petite centaine de territoires, afin de voir si l'on arrive à aligner les stratégies des collectivités territoriales, des académies, des départements, des mairies, eu égard aux exigences de parcours, et ce en relativisant la question des statuts, qui bloque souvent le dialogue social.

L'article L. 314-2 du code de l'éducation ouvre la voie à des expérimentations sur cinq ans. Je suggère de mettre cette disposition en oeuvre, de manière un peu suivie par de la recherche, des observations et des évaluations - le Conseil pourrait d'ailleurs donner quelques indications méthodologiques -, afin de répondre au problème que vous soulevez, monsieur le sénateur.

Sous l'égide de Béatrice Gille, sa première présidente, le Conseil d'évaluation de l'école - je rappelle qu'il a pour mission, entre autres, de proposer des « méthodologies de mesure des inégalités territoriales scolaires » et de formuler « toutes recommandations utiles pour les réduire » - avait mis en place un comité technique d'évaluation sur la question des inégalités scolaires intra et interétablissements.

Ce comité, qui est présidé par Pierre Mathiot, rendra ses conclusions auprès du Conseil au mois de mai, avec quelques recommandations. Il est apparu actuellement que les outils d'évaluation des iniquités scolaires ne sont pas assez solides.

Par exemple, d'après le comité technique d'évaluation, la question des indices de position sociale n'est pas réellement prise en compte dans le parcours scolaire.

Lorsqu'un professeur évalue ses élèves en leur donnant à tous le même devoir, c'est évidemment louable sur le principe, mais nous savons qu'il y a des biais du point de vue de la sociologie.

Pourquoi ne pas avoir une stratégie d'établissement qui prenne en compte les difficultés de l'élève dans son parcours ? Lorsqu'un élève a faim, il est possible que le conseiller principal d'éducation (CPE) le sache, mais ce n'est pas obligatoirement le cas du professeur de français ou de mathématiques. Idem s'agissant d'un élève dont les parents sont allophones.

Un premier axe serait donc d'avoir des stratégies ciblées par établissement pour réduire l'effet des facteurs irritants et, d'une certaine manière, pour compenser, afin de réduire la méconnaissance des logiques à l'oeuvre. On peut se croire impartial quand on donne le même devoir à tous les élèves de la sixième jusqu'à la troisième, mais, ce faisant, on ne compense pas les inégalités scolaires.

Mme Catherine Conconne. - C'est la différence entre égalité et équité !

M. Charles Torossian. - Tout à fait. Cela demande une mise en oeuvre stratégique. Il faut discuter entre professeurs.

Le deuxième axe serait d'accompagner des pratiques éventuellement mises en oeuvre par les établissements en faveur d'une politique de mixité porteuse de moins d'inégalités scolaires.

Nous avons le cas d'établissements avec des écarts-types d'IPS importants, de 40 ou de 50, alors que l'IPS global était dans la moyenne, par exemple à 100. C'est la différence entre écarts-types et moyenne. Un IPS moyen peut cacher des différences très fortes. Au sein même des établissements scolaires, il peut y avoir des profils très variés : dans un établissement avec un IPS de 120, on peut aller de 150 jusqu'à 80. C'est un élément à prendre en compte collectivement.

Nous avons repéré qu'il pouvait y avoir des stratégies d'établissement en matière de mixité sociale sans que le lien avec la classe soit fait. C'est le contraire d'un programme de mathématiques ou de parcours, qui part de la classe vers l'établissement. Là, il faut des axes stratégiques vers la classe, vers la pédagogie, vers la didactique.

On en revient à la question des langues. Je me suis rendu à plusieurs reprises en Guyane. J'ai vu des cas d'élèves qui avaient des aptitudes pour les mathématiques, mais dont le langage n'était pas fluide. Et les enseignants, tout en convenant que l'élève était très doué en mathématiques, prévoyaient de le faire redoubler du fait de son faible niveau en français. Je leur ai suggéré de faire plutôt passer l'élève dans la classe supérieure en mathématiques tout en le maintenant dans sa classe actuelle en français. Si nous voulons réduire les inégalités et augmenter la performance de chacun, il faut un peu tordre le cou à la structure, à la machine administrative, et ce au profit de l'élève !

Nous retrouvons toujours la même difficulté dans les établissements. Dans le monde anglo-saxon, cela ne pose aucun problème qu'un élève soit à un niveau en mathématiques ou en physique et à un autre niveau en sport. On pourrait très bien dissocier, par exemple, sciences et français, avec des dispositifs de séparation.

Certes, je comprends que cela puisse créer des complications dans l'élaboration des emplois du temps. Mais, dans un établissement idéal qui serait au service de la trajectoire des élèves, on mettrait des dispositifs de compensation d'équité pour chacun une fois les irritants stratégiques repérés. Car ces derniers sont prédictifs : d'une certaine manière, la sociologie nous dit ce qui va se passer.

Nous sommes souvent empêchés du simple fait que le système procède de la moyenne, quand les inégalités ou les difficultés scolaires procèdent de la variance.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Grâce aux évaluations, vous avez une visibilité sur l'ensemble des établissements. Selon vous, ceux d'outre-mer parviennent-ils à apporter une plus-value pédagogique ou en termes de lutte contre les inégalités socioéconomiques ? Pour nous, l'enjeu est de bien identifier ces inégalités systémiques pour en sortir les individus et leur permettre d'accéder à des parcours de vie qui ne soient plus discriminants.

M. Charles Torossian. - Sur ce point précis, nous vous apporterons une réponse écrite, en reprenant les éléments figurant dans les rapports consacrés à cette question. Le bilan publié cette année portait précisément sur la thématique des inégalités scolaires, afin de donner corps à la quatrième mission. Vous y trouverez ainsi, en fin de document - notamment aux pages 26 à 28 - un développement consacré à l'équité intra-établissement, à la distribution des écarts en fonction de l'origine sociale, ainsi que plusieurs données éclairantes.

Il ressort de ces travaux que plusieurs facteurs contribuent aux inégalités : l'éloignement géographique, les contraintes liées au transport scolaire, l'offre de formation - en particulier en lycée professionnel ou dans l'enseignement post-baccalauréat -, ainsi que les inégalités matérielles, notamment en ce qui concerne l'état, l'entretien et parfois la vétusté des bâtiments scolaires. À cela s'ajoutent les questions liées au prisme de l'IPS et à la coéducation, qui constitue en réalité un révélateur des inégalités sociales.

La question de l'équité de genre a également été soulevée. Depuis plusieurs années, le ministère de l'éducation nationale a fortement investi ce champ. Force est de constater que, lorsqu'une politique publique se saisit résolument de la question de l'égalité entre les filles et les garçons, des effets se font sentir. Certes, les résultats ne sont pas encore pleinement visibles dans les indicateurs quantitatifs, mais les rapports d'auto-évaluation comme les rapports d'évaluation témoignent d'une présence désormais systémique de cette thématique. Il s'agit là d'un phénomène relativement récent, qui traduit l'impact d'une politique volontariste. On peut donc considérer que, lorsque les conditions sont réunies, des avancées sont possibles.

Plusieurs enseignements peuvent être tirés de ces analyses. En particulier, nous faisons face à des difficultés en matière d'indicateurs permettant de mesurer l'équité et, par conséquent, l'évaluation de la plus-value des établissements. À cet égard, il me semble, sous réserve de confirmation par la Depp, que des difficultés méthodologiques ont été rencontrées, notamment à Mayotte et en Guyane, concernant le calcul de cette plus-value. S'agissant des autres départements d'outre-mer, des analyses complémentaires sont en cours. Quoi qu'il en soit, le rapport de cette année comporte déjà des éléments particulièrement éclairants, notamment des courbes de distribution.

Nous attendons par ailleurs le rapport final du comité technique d'évaluation, présidé par Pierre Mathiot, qui présentera ses recommandations au mois de mai devant le Conseil. Il pourrait être utile que vous auditionniez M. Mathiot et Mme Azéma, qui coprésident ce comité, afin d'entendre directement leurs conclusions.

Ce qui ressort également de manière assez nette, c'est l'installation d'une forme de fatalisme, qu'il convient de dépasser. Cela suppose de mieux analyser les difficultés scolaires, en les décomposant plus finement. Il ne s'agit pas seulement d'établir le lien, largement documenté, entre difficultés sociales et difficultés scolaires, mais d'identifier les facteurs spécifiques : éloignement du domicile, situation d'allophonie, conditions matérielles de travail à la maison, etc.

Nous avons tous les dispositifs permettant de réduire les inégalités scolaires, mais les rapports montrent que certains d'entre eux - tels que « Devoirs faits » ou les heures supplémentaires en français et en mathématiques en classe de seconde - reposent encore largement sur l'initiative des élèves. Ils ne s'inscrivent pas toujours dans une stratégie systémique d'établissement prenant en compte les difficultés sociales.

Les exemples de dispositifs ne manquent pas : distribution de petits déjeuners, dispositifs d'aide aux devoirs, groupes de besoins, ou encore initiatives locales adaptées aux contextes particuliers. En Guyane, par exemple, un établissement accueille les lycéens qui se sont levés très tôt et ont marché une heure pour se rendre en cours dans des conditions matérielles adaptées. Ces initiatives témoignent d'une réelle capacité d'imagination.

Toutefois, ce qui fait défaut, ce sont des stratégies de long terme permettant de prendre en compte les difficultés de chaque élève. Cette individualisation, que nous avons davantage réussi à développer dans le secteur médico-social, demeure plus difficile à mettre en oeuvre dans le champ des apprentissages scolaires.

Ainsi, lorsqu'un élève ne peut pas travailler chez lui, il serait pertinent de lui permettre de réaliser ses devoirs au sein de l'établissement. Le dispositif d'aide aux devoirs devrait donc être prioritairement ciblé sur ces publics. En cas de réticence des familles - ce qui peut se produire -, il faut réussir à les convaincre et ne pas renoncer à la première difficulté, dans le cadre d'une stratégie globale de parcours de l'élève visant à réduire les inégalités.

C'est également l'objectif de la différenciation pédagogique, que nous avons cherché à développer au sein des classes. Dans certains cas, cela suppose de proposer des exercices différenciés, comme cela se pratique déjà en classes de première et terminale, ou encore en classes préparatoires, où les enseignants adaptent les devoirs en deuxième année en fonction des concours visés par les élèves. Toutefois, des freins subsistent : certains s'interrogent, par exemple, sur la possibilité de concilier différenciation et devoirs communs. Ces interrogations conduisent parfois à des blocages, alors même que la question devrait porter sur les compétences acquises ou les stratégies du Programme international pour le suivi des acquis des élèves (Pisa) pour acquérir les concepts clefs en mathématiques.

En définitive, les rapports mettent en évidence une forme de catalogue de dispositifs. Ce qui fait défaut, de manière très claire, ce sont des stratégies d'ensemble. Nous avons tout sur l'étagère ; il faut maintenant raconter une histoire.

Mme Viviane Malet, présidente. - Nous arrivons au terme de notre audition. Je vous remercie pour cet éclairage de qualité. Vous pouvez bien entendu agrémenter vos propos par écrit d'ici la fin du mois d'avril.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 16 h 40.

- Présidence de Mme Viviane Malet, présidente -

La réunion est ouverte à 14 h 10.

Audition de Mme Caroline Pascal, directrice générale de l'enseignement scolaire (DGESCO)

Mme Viviane Malet, présidente. - Nous reprenons les travaux de notre commission d'enquête en auditionnant Mme Caroline Pascal, directrice générale de l'enseignement scolaire, que je remercie vivement de sa présence.

Vous le savez, la scolarité constitue l'un des angles d'analyse essentiels pour comprendre les inégalités qui frappent nos territoires ultramarins.

Madame, je vous rappelle que notre commission d'enquête a été constituée à la demande du groupe Communiste Républicain Citoyen Écologiste - Kanaky, qu'elle s'est réunie pour la première fois le 27 janvier dernier et que ma collègue Evelyne Corbière Naminzo en est la rapporteure.

Nos auditions ont commencé le 12 février dernier. L'objet de nos travaux est de comprendre la persistance, voire l'accroissement, des inégalités dans les outre-mer, notamment en matière de formation, d'emploi, de revenus, de partage de la richesse et de santé. Nous souhaitons saisir les causes profondes de ces inégalités économiques, sociales et sanitaires, non seulement entre les territoires ultramarins et la France hexagonale, mais aussi au sein des sociétés ultramarines.

Les inégalités externes et même internes aux outre-mer tiennent notamment à la persistance des inégalités scolaires. Le score moyen obtenu aux évaluations de mathématiques en classe de sixième n'est que de 234 à La Réunion, de 233 à la Martinique, de 231 en Guadeloupe, de 200 en Guyane et de 183 à Mayotte, quand la moyenne nationale s'établit à 254. Il convient de remédier aux inégalités scolaires en adaptant les solutions à chaque territoire ultramarin.

Dans un rapport de 2020, la Cour des comptes relevait l'inadaptation de l'organisation des services déconcentrés du ministère de l'éducation nationale face aux réalités locales. Nous souhaitons vous entendre sur ce point : la situation a-t-elle évolué depuis lors ?

Plus largement, des politiques publiques scolaires d'ampleur sont nécessaires pour remédier aux inégalités scolaires outre-mer. Dans le cadre du plan interministériel de prévention et de lutte contre l'illettrisme et l'illectronisme en outre-mer, annoncé fin 2025, quelles sont les actions que vous comptez déployer ? Au-delà, l'éducation nationale a-t-elle les moyens de réduire véritablement les inégalités scolaires outre-mer ? Nous sommes évidemment désireux de connaître vos propositions prioritaires de réforme. Vous voudrez bien, en outre, détailler divers exemples d'initiatives ayant réussi en précisant les raisons de leur succès.

Vous êtes accompagnée cette après-midi de Mme Céline Kerenfle'ch, cheffe du service du pilotage, du budget et des territoires, et M. Patrice Durand, sous-directeur de la performance des territoires et des systèmes d'information.

Un questionnaire indicatif vous a été transmis en amont ; il vous aura permis, je n'en doute pas, de mieux cerner nos premières interrogations.

Je vous rappelle que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.

Je vous invite maintenant à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « Je le jure. » S'ils sont également appelés à s'exprimer devant notre commission d'enquête, vos collaborateurs feront de même.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mme Caroline Pascal et M. Patrice Durand prêtent serment.

Mme Viviane Malet, présidente. - Je vous cède à présent la parole pour un propos liminaire de dix minutes maximum, puis Mme la rapporteure, ainsi que Mmes et MM. les commissaires, prendront soin de vous interroger.

Mme Caroline Pascal, directrice générale de l'enseignement scolaire (Dgesco). - En préambule, je vais vous présenter un panorama général. Je serai ensuite à votre disposition pour répondre à vos questions.

Avant tout, je tiens à vous remercier de nous recevoir dans le cadre de cette commission d'enquête. En effet, pour le ministère de l'éducation nationale, la question ultramarine est tout à fait essentielle, et nous la suivons avec beaucoup d'attention.

Si nos académies ultramarines sont traitées comme les vingt-cinq académies de l'Hexagone, nous leur portons une attention particulière du fait de leurs singularités. Je pense, bien sûr, à leurs caractéristiques géographiques, dont l'actualité récente a confirmé l'importance. La catastrophe survenue à Mayotte et la crise de l'eau qui a frappé la Martinique ont rappelé combien les problématiques de ces territoires étaient spécifiques - besoin d'internats, enjeux liés à la transition écologique et climatique, risque de cyclones, gestion de l'eau et des transports, etc. Ces éléments participent de notre analyse quand nous établissons et déployons nos politiques publiques.

S'y ajoutent les caractéristiques relatives aux équipements collectifs - je pense notamment à Mayotte -, qu'il s'agisse du bâti scolaire, des transports ou des réseaux informatiques. Ainsi, au titre de la continuité pédagogique que nous avons mise en oeuvre lors de la crise de la covid, nous avons pu constater qu'une solution numérique unique n'était pas envisageable dans certains territoires d'outre-mer, pour des raisons de connexion.

Il ne faut pas non plus négliger les caractéristiques socio-économiques des outre-mer, où les taux de pauvreté et de chômage sont très forts ; où une partie des familles relèvent, selon les classifications de l'Insee, des catégories socioprofessionnelles (CSP) « moins » ; où il faut tenir compte de divers modes de vie traditionnels et où se pose la question de la langue. J'aurai sans doute l'occasion d'y revenir.

En particulier, dans l'académie de La Réunion et dans l'académie de Guyane, nous déployons un certain nombre d'initiatives pour prendre en compte la langue maternelle des élèves lors de l'entrée dans les apprentissages. Le créole, ou plutôt les créoles, en particulier en Guyane, doivent devenir un appui, un soutien grâce auquel les professeurs des écoles faciliteront l'entrée de leurs élèves dans le français.

De manière structurelle, dans le cadre de la réorganisation de la Dgesco, que j'ai conduite au 1^er janvier dernier, j'ai tenu à ce que la mission dédiée aux territoires d'outre-mer devienne un véritable bureau des territoires ultramarins au sein du service du pilotage, du budget et des territoires, dirigé par Mme Céline Kerenfle'ch, et de la sous-direction de la performance des territoires et des systèmes d'information, confiée à M. Patrice Durand.

Nous nous interrogeons, de manière générale, sur la bonne position du curseur entre la décision nationale et son déploiement dans les territoires.

Dans ce cadre, nous devons porter une attention particulière aux territoires ultramarins, qui présentent une unité quand bien même ils sont très différents, qu'il s'agisse de leurs résultats scolaires, de leurs caractéristiques climatiques, géographiques ou socio-économiques.

Je tiens à revenir sur les résultats aux examens, en particulier au diplôme national du brevet (DNB). Nous distinguons, à ce titre, deux groupes réellement différents : d'une part, le groupe Guyane-Mayotte, qui concentre un taux de difficultés scolaires très élevé et des résultats nettement en dessous de la moyenne nationale, même quand on les compare à ceux d'académies dont les chiffres relatifs aux catégories socio-économiques et à la réussite scolaire sont assez bas ; d'autre part, les académies de Guadeloupe, de Martinique et de La Réunion, dont les caractéristiques scolaires et les résultats sont plus proches de ceux des académies de l'Hexagone.

Au sein de l'inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche (IGÉSR), un groupe chargé plus particulièrement de l'outre-mer a produit plusieurs rapports en tenant compte de la fiche signalétique de chacun des territoires considérés. Il s'agissait de traiter ces territoires dans leur unité tout en détaillant clairement leurs caractéristiques significatives.

Entre les différents départements d'outre-mer, la plus grande différence se manifeste sans doute au travers des taux de réussite au DNB et au baccalauréat.

Pour le bac technologique, le taux de réussite varie, dans certains départements d'outre-mer, entre 92 % et 94,5 %. Ces taux sont très proches de la moyenne de France métropolitaine. Il en est de même du taux de réussite au bac professionnel en Guadeloupe, lequel s'élève à 83 %. Pour ce qui concerne le bac général, les chiffres enregistrés à La Réunion sont également très proches de ceux de l'Hexagone, la moyenne nationale étant de 96,2 %. En revanche, toujours pour le bac général, la Guyane décroche à 87 % et Mayotte à 86 %. Ces territoires se situent ainsi environ dix points sous la moyenne nationale, alors que la Guadeloupe, la Martinique et La Réunion sont entre 95 % et 97 %, soit à des taux très proches de la moyenne nationale.

Pour le DNB, les écarts sont assez semblables, à ceci près que la Guadeloupe est assez en dessous des résultats nationaux. Il s'agit pour nous d'une source d'interrogations, sachant que la Martinique et La Réunion restent autour de 83 % ou 85 %, près de la moyenne nationale, qui est précisément de 85 %. La Guyane et Mayotte sont, respectivement, à 71 % et à 74 %. Quant à la Guadeloupe, elle est à 76 %. Dans les cas dont il s'agit, le décrochage est assez net.

Pour le bac professionnel, il en est de même : les académies dont nous parlons sont, malgré tout, assez en deçà de ce que nous pouvons faire.

Nous mettons d'ores et déjà en oeuvre un certain nombre de mesures d'accompagnement, en particulier pour renforcer l'égalité des chances.

Je pense tout d'abord, évidemment, à l'éducation prioritaire. En moyenne, à l'échelle nationale, un élève sur cinq est scolarisé dans un établissement relevant de l'éducation prioritaire - REP (réseaux d'éducation prioritaire) ou REP + ; il s'agit plus précisément, dans l'enseignement public, de 20 % des écoliers du premier degré et de 21 % des collégiens.

Ces taux sont beaucoup plus élevés dans les territoires ultramarins, en particulier à Mayotte, où toutes les écoles et tous les collèges relèvent de l'éducation prioritaire. En Guyane, tous les collèges, sauf un, sont classés REP +, relevant ainsi de l'éducation prioritaire renforcée. J'ajoute que 51 % des collèges relèvent de l'éducation prioritaire à la Martinique, contre 57 % à La Réunion et 33 % en Guadeloupe, le réseau d'écoles présentant les mêmes proportions.

Ce fort taux de classement en éducation prioritaire permet un accompagnement renforcé des élèves, dans des conditions d'apprentissage améliorées - temps de concertation accrus, encadrement renforcé, temps de formation supplémentaires pour les enseignants -, étant entendu que les conditions sociales et linguistiques de ces territoires supposent la présence soutenue d'enseignants aguerris. Nous aurons sans doute également l'occasion d'y revenir.

Nous mettons aussi en place des territoires éducatifs ruraux (TER), traduisant une démarche territoriale autour d'un projet commun. Le but est de réunir, au-delà des représentants de l'éducation nationale, l'ensemble des acteurs d'un bassin de vie - collectivités territoriales, caisses d'allocations familiales (CAF), agences régionales de santé (ARS), associations - autour de trois priorités nationales : premièrement, l'orientation ; deuxièmement, la santé et le bien-être ; et, troisièmement, la culture.

Ce travail est mené sur la base d'un diagnostic local partagé. Les TER reposent sur une gouvernance très souple et suivent une logique de coconstruction, le but étant de s'adapter aux réalités de chaque territoire.

À ce titre également, nous refusons les politiques uniformes. À l'inverse, nous nous efforçons de déployer des projets adaptés aux différents réseaux des territoires, comprenant le cas échéant des lycées - ce n'est pas le cas, je le rappelle, de l'éducation prioritaire. Il s'agit, ce faisant, d'assurer un suivi de la maternelle au lycée, ce qui est particulièrement précieux pour la sécurisation des parcours et de l'orientation des élèves. Les territoires d'outre-mer disposent de sept TER labellisés, représentant 21 500 élèves.

En faveur de l'égalité des chances, nous déployons, enfin, des contrats locaux d'accompagnement (CLA).

Ces contrats, qui, dans les territoires d'outre-mer, représentent 135 établissements ou écoles et près de 35 000 élèves, permettent d'agir en complément de l'éducation prioritaire. Établis par les autorités académiques pour une durée de trois ans, ils bénéficient aux écoles et aux établissements socialement proches de l'éducation prioritaire, présentant des besoins d'accompagnement particulier. Ils permettent d'apporter des outils supplémentaires, dans une logique de progressivité d'allocation des moyens, pour intensifier la prise en charge des élèves.

Les CLA ont été créés en 2021 et étendus aux cinq académies d'outre-mer. J'y insiste, cette politique est conçue comme un corollaire de l'éducation prioritaire : les deux dispositifs ne sont pas exclusifs l'un de l'autre.

En parallèle, vingt cités éducatives ont été créées en tout et pour tout outre-mer - trois à Mayotte, deux en Martinique, trois en Guyane, cinq en Guadeloupe et sept à La Réunion. Nous vous transmettrons évidemment l'ensemble de ces chiffres par écrit, en réponse à votre questionnaire. Les cités éducatives permettent, elles aussi, d'apporter des moyens supplémentaires, dans une logique éminemment interministérielle.

De manière ciblée, nous avons aussi mené en Guyane un plan lecture consistant à fournir 6 000 manuels de cours préparatoire (CP) à la rentrée de 2024 et à former, dans le même temps, tous les inspecteurs de l'éducation nationale (IEN), les conseillers pédagogiques départementaux (CPD), qui suivent le premier degré, et tous les conseillers pédagogiques de circonscription (CPC). L'effort de formation déployé dans ce cadre est massif.

En principe, les manuels sont fournis par les collectivités territoriales et plus précisément par les communes, pour ce qui concerne les écoles. En l'occurrence, l'État s'est substitué aux communes afin que l'ensemble des élèves de CP disposent d'un manuel. Le choix des ouvrages a été laissé aux établissements, dans un panel de manuels que nous avons considérés comme efficaces, en ce sens qu'ils assurent une bonne entrée dans la lecture. Il s'agit pour nous d'un point très important, le taux d'illettrisme restant très élevé dans ce territoire.

De même, à Mayotte, nous avons assuré l'achat d'un manuel pour tous les élèves ainsi que des formations, dispensées par l'inspection générale et par la Dgesco.

Nous proposons également des petits-déjeuners gratuits, qui ont toute leur importance face aux difficultés sociales. C'est même l'une des mesures phares de la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté, reprise dans le pacte des solidarités.

Institués en 2019 dans toutes les écoles maternelles et élémentaires de l'éducation prioritaire, ces petits-déjeuners gratuits font l'objet d'une subvention aux collectivités territoriales. Outre-mer, le montant versé est plus élevé. Il était initialement de 1,5 euro par petit-déjeuner contre 1 euro dans les académies nationales et, dès septembre 2020, il a été porté à 2 euros pour mieux compenser le coût des denrées et faire face aux contraintes sanitaires de ces territoires. Au total, 2 250 écoles bénéficient de ce dispositif pour 513 communes - ces chiffres sont ceux de l'année scolaire 2024-2025, ceux de l'année scolaire 2025-2026 n'étant pas encore stabilisés.

Cette mesure fait l'objet d'une très forte adhésion des territoires ultramarins. Ainsi, près de 31 % des élèves d'outre-mer en sont bénéficiaires, alors qu'ils ne représentent que 5 % des élèves du premier degré à l'échelle nationale et 17 % des élèves de l'éducation prioritaire. À ce titre, 18 millions d'euros ont été consommés en 2025, dont 8,5 millions d'euros ont été mobilisés dans les territoires ultramarins.

J'en viens au dispositif « Devoirs faits », qui a également été mis en oeuvre à l'échelle nationale. Au printemps de 2025, 12 600 élèves en étaient bénéficiaires dans les académies d'outre-mer, hors Mayotte, soit 10 % des élèves concernés et 61 % des écoles publiques et privées sous contrat. À ce titre, 2 millions d'euros sont mobilisés, avec 47,3 % de devoirs faits et d'accompagnement éducatif, 51 % des crédits du pacte étant déployés outre-mer.

Ce dispositif est réellement dynamique. Il fonctionne, notamment pour favoriser l'évolution des pratiques pédagogiques et l'accompagnement des élèves volontaires. Mais, je ne le nie pas, un certain nombre de freins subsistent.

On constate ainsi des difficultés à mobiliser et à former les intervenants, qu'il s'agisse des enseignants, des parents ou des membres d'associations agissant dans ce cadre. En parallèle, on déplore des problèmes de transports scolaires dans l'ensemble des territoires d'outre-mer, en particulier à Mayotte, qui plus est avec le régime des doubles journées - une partie des élèves vient en classe le matin, l'autre l'après-midi -, et en Guyane, où les distances peuvent être extrêmement longues et les horaires décalés. Mais - une étude menée au printemps 2025 nous le confirme - ce programme a un impact de plus en plus net et positif sur le climat scolaire. De plus, il a renforcé le lien école-famille, sujet important à nos yeux de manière générale et tout particulièrement dans les territoires ultramarins.

Quant au plan de lutte contre l'illettrisme, il a été mis en oeuvre en juillet 2023. Son but est de définir un certain nombre de mesures et de priorités stratégiques communes au ministère des outre-mer et aux autres ministères concernés.

Ces mesures sont le fruit d'un travail, mené en amont de la présentation du plan, entre la Dgesco et les académies ultramarines. Pour les élaborer, nous nous sommes appuyés sur les diagnostics établis par les recteurs et les équipes académiques.

Les objectifs sont très clairs : réussir la scolarisation des enfants de 3 ans et susciter l'implication des familles pour favoriser les acquisitions langagières en valorisant les contextes de plurilinguisme ; réduire les écarts de performance entre les outre-mer et l'Hexagone tout au long du parcours, de 3 à 18 ans, grâce à une identification précoce des difficultés - à cet égard, les évaluations nationales nous sont très utiles, car elles permettent de suivre les résultats des élèves dès le CP, parfois même dès la grande section ; développer la formation des enseignants, afin qu'ils soient, autant que possible, en mesure de répondre aux difficultés particulières de ces élèves ; et, enfin, renforcer la lutter contre le décrochage.

Le décrochage est un phénomène un peu plus important dans les territoires ultramarins que dans l'Hexagone ; cela étant, toutes les académies ultramarines ne sont pas dans la même situation.

À l'échelle nationale, le taux de décrochage a doublé après la covid, passant de 5 % à 10 % - il s'agit des élèves décrocheurs répertoriés dans nos bases, donc de ceux que nous identifions. Certaines académies ultramarines sont à la moyenne nationale, d'autres sont plus bas. Je vous communiquerai les taux exacts, si vous le souhaitez, sachant que ces chiffres doivent être pris avec précaution. Je le répète, nous ne parlons que des élèves que nous parvenons à identifier : il est possible que certains n'apparaissent plus dans nos bases et que nous ne soyons plus en mesure de savoir où ils sont.

Pour atteindre ces objectifs, le bureau compétent au sein de la Dgesco travaille en lien étroit avec le ministère des outre-mer. Je pense notamment à la lutte contre le décrochage et aux efforts menés en faveur de la réussite scolaire, de la construction et du suivi des parcours de ces élèves.

Au sujet des langues régionales, l'IGÉSR a évalué dans un rapport de décembre 2020 les dispositifs favorisant la prise en compte des situations de plurilinguisme mis en oeuvre dans les académies d'outre-mer, ainsi qu'à Wallis-et-Futuna.

Un certain nombre de recommandations ont été émises dans ce cadre. L'IGÉSR suggère notamment de développer à l'école maternelle les expériences d'accueil des élèves dans leur langue maternelle, puis à parité avec le français, l'objectif étant l'apprentissage de l'écrit et de l'oral dans les deux langues.

Ces initiatives ont été fortement développées dans un certain nombre d'académies, en particulier à La Réunion : ce territoire a déployé des politiques d'appui pour entrer dans le français à partir du créole. De même, en Guyane, un plan a été développé pour que des créolophones soient en mesure d'accompagner les professeurs des écoles uniquement francophones dans les apprentissages des élèves et leur entrée dans la scolarisation. Il s'agit également de permettre, dans un premier temps, un apprentissage dans les deux langues, puis une entrée progressive dans le français, langue de scolarisation.

Au titre de l'année 2024, les crédits d'exécution des cinq académies ultramarines atteignent 5,66 milliards d'euros, représentant près de 60 000 équivalents temps plein (ETP). Au titre de la loi de finances pour 2026, 5,76 milliards d'euros doivent être consacrés, en la matière, aux territoires d'outre-mer. Je précise que, depuis 2018, 1 958 emplois ont été créés à Mayotte, dont plus de 1 000 dans le premier degré.

Nous serons peut-être appelés à revenir sur les conditions de travail de nos personnels. Vous le savez, nous n'avons pas d'informations sur leur origine territoriale, et c'est bien normal. Cela étant, nous travaillons sur le retour des personnels ultramarins dans leur académie d'origine - ce dossier est suivi par la direction générale des ressources humaines (DGRH).

Je pense en particulier aux enseignants et, au-delà, à tous les personnels qui, après avoir passé quelques années dans l'Hexagone, souhaitent revenir dans leur académie d'origine et à qui nous cherchons à offrir un retour plus rapide. Ils bénéficient en pareil cas, je le précise, d'un barème exceptionnel leur attribuant 1 000 points supplémentaires après cinq années accomplies dans l'Hexagone.

Je suis bien sûr à votre disposition pour répondre à vos questions.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Merci de cet exposé très clair, au cours duquel vous avez pris soin d'aborder les points sensibles sur lesquels nous allons revenir au cours de cette audition.

Vous l'avez souligné, les territoires d'outre-mer sont particuliers et même singuliers - c'est le terme que vous avez employé - ; et pour cause, ils sont tous différents.

Les résultats au DNB et au baccalauréat diffèrent bien sûr d'un territoire à l'autre. Mais, en parallèle, un certain nombre d'indicateurs inquiétants nous ont conduits à examiner, dans le cadre de cette commission d'enquête, les inégalités systémiques existant outre-mer. Pour ce qui concerne la jeunesse, nous nous devons ainsi d'examiner de près ce qui se passe à l'école de la République.

Premièrement, je tiens à revenir sur la part de population en situation d'illettrisme dans les établissements scolaires ultramarins. Disposez-vous d'éléments plus précis à cet égard ? Au-delà des enfants scolarisés, c'est bien sûr des parents et, plus largement, des familles qu'il s'agit. Vous disposez sans doute d'indicateurs plus pointus que les catégories sociales. Ces derniers sont-ils en stagnation ? Au contraire, ont-ils tendance à se dégrader depuis dix ans, ou encore depuis la crise de la covid, que vous avez présentée comme un tournant ?

Deuxièmement, les plans relatifs aux langues régionales mis en place dans certaines académies fonctionnent-ils vraiment ? En avez-vous mesuré les effets sur les résultats scolaires des élèves ? Devraient-ils être déployés à une plus large échelle ?

Enfin, concernant la problématique des remplacements, nous sommes régulièrement alertés sur des heures d'enseignement qui ne sont pas assurées pour les élèves ultramarins. Je souhaiterais connaître votre point de vue sur la mise en oeuvre du décret qui réforme les congés de longue maladie et pour maladie grave, qui a des conséquences sur les dispositifs de remplacement des personnels enseignants. En effet, lesdits personnels renoncent à se mettre en arrêt maladie du fait de la perte considérable de salaire qu'engendre cette réforme ; par conséquent, à la fois on vient épuiser le vivier des remplaçants en diminuant leur nombre, avec des conséquences immédiates sur le nombre d'heures assurées, tout en renforçant les risques pour la sécurité des élèves dans la mesure où des enseignants renoncent à se soigner. Ce sujet est spécifique aux outre-mer : alors que la mesure était censée amener plus d'équité, les particularités de la rémunération ultramarine engendrent un effet pervers.

Mme Caroline Pascal. - Ce dernier point relève de la direction générale des ressources humaines, la DGRH, et je ne suis pas en mesure de vous apporter des éléments précis dès à présent, mais nous pourrons échanger avec nos collègues et compléter nos réponses. Au niveau national, nous recensons un nombre considérable de congés et de mi-temps thérapeutiques, ce qui soulève des questions en termes de remplacements, mais j'ignore s'il existe des spécificités au niveau des territoires d'outre-mer.

J'entends également votre remarque sur le fait que certains enseignants renonceraient à se mettre en arrêt, mais, de la même manière, je ne suis pas en mesure de vous répondre dans l'immédiat.

Pour ce qui est de l'illettrisme, le nombre de jeunes repérés lors de la Journée défense et citoyenneté (JDC) constitue pour nous un indicateur clé, puisqu'il s'agit du moment où toute une cohorte du même âge passe des tests d'illettrisme. L'éducation nationale s'est d'ailleurs fortement mobilisée afin que ces derniers soient maintenus dans le cadre du nouveau modèle de JDC souhaité par le ministère des armées.

Lesdits tests révèlent des chiffres impressionnants, mais dans le mauvais sens du terme : alors que la proportion de lecteurs en grande difficulté parmi les jeunes s'établit à 13,4 % en moyenne, elle s'élève à 31,5 % pour la Guadeloupe, à 31,8 % pour la Martinique, à 30,2 % pour La Réunion, à 52 % en Guyane et enfin à 58 % à Mayotte. L'ampleur du problème justifie les efforts que nous fournissons en faveur des plans dédiés à la lecture, dès le CP, au point de prendre la responsabilité de fournir nous-mêmes les manuels d'entrée dans la lecture : nous savons en effet que l'entrée dans l'apprentissage de celle-ci se joue dans les toutes premières années.

Il ne s'agit sans doute pas de l'unique réponse que nous pouvons apporter, mais des plans spécifiques ont été déployés pour les deux territoires les plus en difficulté, à savoir la Guyane et Mayotte. Ils comportent un volet consacré à la formation des enseignants, ces deux académies comptant de nombreux contractuels n'ayant pas forcément reçu la formation initiale dont bénéficient les titulaires.

Concernant les langues vivantes régionales, un dispositif a été déployé sur l'ensemble de l'académie de La Réunion afin d'appuyer les langues d'origine pour entrer dans l'apprentissage du français ; en Guyane, une centaine de personnes-ressources a été déployée pour accompagner les professeurs des écoles afin de permettre une entrée dans l'apprentissage du français en s'appuyant sur la langue maternelle. Cette approche basée sur les langues vivantes régionales s'appuie sur le constat - étayé par toutes les études - selon lequel le plurilinguisme est une richesse, s'appuyer sur une langue pour en apprendre une autre étant un processus naturel.

Au-delà de cette dimension de l'apprentissage du français, il s'agit aussi de valoriser un patrimoine et une culture, ce qui permet de rapprocher l'école des familles. Nous avons en effet besoin - encore plus dans les outre-mer qu'en métropole - de travailler sur cet aspect, car l'école peut non seulement être éloignée géographiquement, mais aussi socialement : certains parents ne l'ont pas connue, ou ont connu un autre système éducatif que celui de leurs enfants, ce qui peut les amener à éprouver de la crainte ou de la méfiance.

Des dispositifs intéressants sont déployés pour favoriser cette entrée des parents dans l'école, avec par exemple la lecture de légendes dans la langue d'origine. En Polynésie, une structure a ainsi été constituée afin de partir des traditions exprimées en langue créole pour ensuite en traduire le fond en français. La confiance que placent les parents dans l'école est un point essentiel, notamment pour la réussite des élèves : il importe de sentir la confiance des parents dans l'institution, et réciproquement, en précisant que ce retour des parents ne doit pas uniquement se faire dans une position d'infériorité, par exemple lorsqu'il faut récupérer un portable qui a été confisqué ou lorsqu'il faut dresser le bilan d'une scolarité difficile. La langue d'origine représente à cette fin un point d'appui très important.

Mme Jocelyne Guidez. - Le dispositif de repérage des enfants atteints de troubles du neurodéveloppement (TND) est-il doté des mêmes moyens dans les outre-mer et en métropole ? Ces enfants rencontreront des difficultés pour apprendre à lire lors de leur entrée au CP. Les mêmes formations sont-elles dispensées aux professeurs dans les territoires ultramarins ?

Mme Caroline Pascal. - Ils bénéficient de la même formation nationale consacrée aux troubles du comportement et du neurodéveloppement, ainsi qu'à leur traitement ; en revanche, je ne dispose pas d'une vision précise de la partie qui relève de la formation académique, notamment en termes de formation continue.

La formation dédiée à ces troubles a été intégrée au référentiel de formation initiale, en particulier pour la licence de professorat des écoles qui sera mise en place à partir de la prochaine rentrée, des modules spécifiques étant consacrés à l'école inclusive et à la façon d'accueillir et de suivre des élèves souffrant de ce type de troubles. Un important travail est accompli par la délégation interministérielle à la stratégie pour les troubles du neurodéveloppement (DITND), aussi bien en métropole que dans les outre-mer, Étienne Pot, délégué interministériel, s'étant déplacé à de multiples reprises pour promouvoir les actions qui peuvent être menées à destination de ces élèves.

Dans cette perspective, le déploiement des pôles d'appui à la scolarité (PAS) a également vocation à appuyer ce travail de repérage et à former directement les professeurs à partir d'une situation concrète, avec des ressources provenant à la fois de l'éducation nationale et du secteur médico-social pour suivre ces enfants.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Je voulais évoquer les recteurs d'outre-mer : disposent-ils d'une plus grande liberté d'action que leurs homologues métropolitains ? Si tel n'est pas le cas, des réflexions sont-elles en cours afin de leur confier davantage de prérogatives ?

J'en viens à Parcoursup : visiblement, cette plateforme nationale relève de l'éducation nationale à l'entrée et de l'enseignement supérieur à la sortie, ce qui génère de la complexité pour les populations d'outre-mer. Quel bilan tirez-vous de sa mise en oeuvre dans les outre-mer ? Contribue-t-elle à l'aggravation ou à la réduction des inégalités ? En tant que parlementaires ultramarins, nous avons été saisis de multiples cas particuliers qui nous mettent déjà sur la voie pour répondre à cette question, mais j'aimerais avoir votre avis sur ce sujet. Quels moyens pourrions-nous employer pour rendre cet outil plus égalitaire ?

Mme Caroline Pascal. - Les recteurs d'outre-mer ne disposent pas de marges de manoeuvre plus importantes : ils exercent les mêmes missions et ont la même relation avec l'administration centrale que les recteurs de l'Hexagone. Cet aspect est important à nos yeux, car ils sont les représentants du ministre dans les territoires et portent une politique éducative nationale.

S'ils appliquent la même de feuille de route, nous sommes tous conscients des spécificités des territoires ultramarins et avons estimé que la réunion mensuelle de l'ensemble des recteurs auprès du ministre ne suffisait pas, d'où la mise en place, depuis quelques années, d'une réunion des recteurs d'outre-mer qui se tient généralement la veille. Celle-ci permet de traiter des problèmes plus spécifiques à ces territoires, de partager les expériences couronnées de succès comme les difficultés rencontrées, et d'identifier les singularités de chacun de ces territoires.

D'une manière générale, nous tâchons de veiller à une répartition équilibrée des responsabilités entre l'échelon central et les recteurs. Vous me pardonnerez cette boutade, mais bien que j'occupe l'un des postes les plus jacobins de la République, j'essaye d'y introduire une dose de girondisme, en essayant de fixer des limites au périmètre d'action de l'administration centrale, de manière à ce que les mesures soient mises en oeuvre en tenant compte des caractéristiques locales, quitte à ce que les académies nous en rendent ensuite compte. Nous sommes ainsi en train de mettre sur pied un tableau de bord composé d'une quarantaine d'indicateurs nous semblant être les plus pertinents s'agissant des politiques éducatives portées par le ministère, afin d'évaluer les effets des dispositifs sur les élèves.

Par ailleurs, les recteurs ultramarins sont à la fois recteurs d'académies et recteurs de régions, et occupent souvent la fonction de directeurs académiques des services de l'éducation nationale (Dasen), ce qui les conduit à adopter une approche particulière, avec à la fois une très grande proximité et une vision plus globale de la chaîne enseignement scolaire-enseignement supérieur. En particulier - cela me permet de faire le lien avec Parcoursup -, ils sont chargés, en tant que recteurs de régions, de toutes les politiques d'orientation et disposent de pouvoirs très élargis par rapport à un recteur d'académie classique.

S'agissant donc de Parcoursup, je rappelle que nous ne voyons que l'amont et nous veillons à accompagner au mieux nos élèves, de manière à ce qu'ils ne se perdent pas dans le maquis des informations. J'emploie cette formule à dessein pour souligner la densité et la richesse de la plateforme : nous sommes en quelque sorte victimes de notre succès, car l'intégration de l'ensemble des formations dans Parcoursup aboutit à offrir une palette de choix extrêmement riche, ce qui peut être source de difficultés pour les familles et les élèves.

C'est pourquoi il importe de renforcer notre politique d'orientation, y compris en se penchant sur le passage de la troisième à la seconde avec Affelnet, en aidant les élèves à choisir entre le lycée général, le lycée professionnel ou le lycée technologique, ainsi qu'en évitant que l'orientation soit essentiellement subie, en particulier en voie professionnelle. Le plan Avenir, dont la mise en oeuvre a démarré cette année, a vocation à aider les élèves à s'orienter, notamment avec la nouveauté que constitue la libération de quatre demi-journées par niveau scolaire - de la cinquième à la terminale - afin de découvrir les métiers et de construire les choix.

Par ailleurs, en terminale, deux professeurs principaux sont désignés afin d'accompagner les élèves dans la formulation de leurs voeux, qui peut être une opération complexe. En résumé, il s'agit de faire découvrir des métiers et de travailler sur la connaissance de soi de la classe de 5^e à celle de 3^e afin de construire son projet ; au lycée, il est question d'apporter une aide dans le maniement de Parcoursup, afin de finaliser les choix.

Je ne suis pas en mesure de vous donner les détails des résultats des voeux formulés par les élèves ultramarins sur la plateforme. En tout état de cause, nous sommes en train de travailler sur l'enseignement supérieur de proximité - brevet de technicien supérieur (BTS), classes préparatoires -, mon collègue Olivier Ginez et moi-même envisageant de renforcer le rôle de la Dgesco dans le pilotage, de manière à réaliser une cartographie des formations et des parcours des élèves entre le lycée et ces formations, dans l'optique d'assurer une véritable cohérence avec notre enseignement scolaire.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Certains voeux proposés aux lycéens de terminale sont payants, une somme de 150 euros à 200 euros étant demandée. Qu'en pensez-vous ? Est-il envisageable que ces voeux puissent être gratuits pour des élèves ultramarins confrontés à une pauvreté plus élevée qu'en métropole ?

Par ailleurs, l'accompagnement inclut-il une sensibilisation à la mobilité ? Lorsque l'on habite à l'autre bout du monde, on ne fait pas forcément la différence entre Paris et les autres grandes villes françaises, alors que choisir tel ou tel lieu a des impacts financiers et relationnels considérables pour les familles. Les personnels chargés de l'accompagnement sont-ils conscients des énormes difficultés auxquelles les élèves font face ? Je rappelle qu'un jeune de terminale navigue seul dans la plateforme, à laquelle il accède muni de ses propres identifiants : un parent ne pourra pas naviguer sur Parcoursup s'il n'est pas assis directement à côté de l'ordinateur ou du smartphone de son enfant.

Mme Caroline Pascal. - Vous avez évoqué des frais qui sont demandés aux candidats lorsqu'il est nécessaire de passer des épreuves pour accéder à la formation. Il me semble que ces frais sont ensuite remboursés...

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Non.

Mme Caroline Pascal. - Dont acte. Votre question portant sur la gratuité de ces frais est légitime, mais il s'agit du modèle économique des formations de l'enseignement supérieur, sur lequel je ne dispose pas véritablement de visibilité.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Il y a bien un tri social.

Mme Caroline Pascal. - Pour ce qui concerne la mobilité, les accompagnateurs des élèves de classes de 1^ère et de terminale sont leurs propres professeurs : ces derniers les connaissent donc bien, sur les plans à la fois économiques et socioculturels, et sont donc en mesure d'évaluer l'impact du lieu de la formation choisie en termes de possibilité de retour et d'accompagnement sur place, les centres régionaux des oeuvres universitaires et scolaires (Crous) ayant un rôle à jouer dans ce domaine.

La plupart des professeurs principaux sont eux-mêmes ultramarins et ont passé quelques années dans l'Hexagone, ce qui leur permet d'accompagner les élèves.

Mme Annick Petrus. - Madame la directrice générale, la situation de l'éducation dans mon territoire de Saint-Martin met en évidence, de manière très concrète, les limites d'une approche uniforme des politiques éducatives. Vous avez fait allusion à des réunions visant à examiner avec vos services les singularités de chaque territoire, Saint-Martin présentant justement de fortes particularités : ce territoire est en effet marqué par un environnement plurilingue dans lequel de nombreux élèves évoluent entre plusieurs langues - français, anglais, espagnol, créole -, sans disposer, pour une part significative d'entre eux, d'une maîtrise stabilisée de la langue de scolarisation. Les conséquences sur les apprentissages fondamentaux, notamment en français, sont directes, avec des écarts très importants par rapport aux moyennes académiques et nationales. Dans un territoire où la grande majorité des élèves relèvent de l'éducation prioritaire, ces difficultés ne sont pas conjoncturelles, mais structurelles.

Dans ce contexte, des initiatives locales existent, notamment pour développer l'enseignement bilingue. Si elles constituent une réponse pertinente en ce qu'elles sont ancrées dans la réalité du territoire, ces dynamiques se heurtent toutefois à plusieurs limites. Tout d'abord, sur le plan des moyens humains, des difficultés de recrutement persistent, y compris dans des disciplines essentielles comme l'anglais. Ensuite, des situations paradoxales existent : malgré des besoins identifiés sur le territoire, les enseignants formés, parfois originaires de Saint-Martin, peinent parfois à y être affectés.

Enfin, et c'est un point déterminant, la question du pilotage et de la connaissance fine du territoire se pose. Les données transmises par le rectorat à la suite de ma demande confirment une baisse globale des effectifs à l'échelle de l'académie de la Guadeloupe : cette diminution conduit mécaniquement à des ajustements du nombre de postes, mais sans qu'aucune déclinaison territoriale précise soit apportée pour Saint-Martin. Autrement dit, des décisions sont prises sur la base d'indicateurs globaux sans que l'on puisse objectiver, de manière transparente, leur pertinence à l'échelle du territoire. Cela pose une question de fond, à savoir l'adaptation de l'action publique.

La Dgesco définit les orientations nationales ; à Saint-Martin, leur mise en oeuvre repose sur une organisation articulée entre le rectorat et le vice-rectorat. La question centrale demeure celle de l'effectivité : comment s'assurer que les orientations, les moyens et les décisions centrales sont réellement adaptés à ce territoire spécifique ? Le risque réside dans un double écart : entre les besoins réels et les moyens alloués, d'une part, et entre les données utilisées pour décider et la réalité du terrain, d'autre part. À Saint-Martin, l'enjeu dépasse la définition d'une politique éducative ; il y va de la territorialisation elle-même.

Madame la directrice générale, comment la Dgesco accompagne-t-elle le développement de l'enseignement bilingue à Saint-Martin, et comment s'assure-t-elle que ce dispositif bénéficie des moyens humains nécessaires, notamment en matière de recrutement et de formation des enseignants ? Par ailleurs, comment la gestion nationale des affectations intègre-t-elle les besoins spécifiques de Saint-Martin, notamment pour des disciplines en tension, comme l'anglais, sachant que des enseignants demeurent sans affectation et des élèves sans professeur ?

Mme Caroline Pascal. - Je souhaite revenir d'abord sur vos premiers points. Saint-Martin est un territoire très spécifique, particulièrement du point de vue linguistique. Nous avons pris en considération cette spécificité en développant l'enseignement bilingue, dispensé dès les petites classes, jusqu'à sa pleine reconnaissance dans le diplôme. Il s'agit pour nous d'un axe essentiel.

Vous soulignez à juste titre que la difficulté prégnante à laquelle nous nous heurtons concerne les ressources humaines. Le niveau de vie y étant élevé, il est difficile d'inciter les personnels à s'installer dans l'île. La DGRH vous répondrait plus précisément, mais nous constatons parfois des refus d'affectation motivés par des questions de moyens financiers et de qualité de vie. Ce point est donc parfaitement identifié.

Je souhaite revenir sur la répartition des moyens entre académies, ce qui constitue une réponse indirecte à votre interrogation. Dans notre modèle d'allocation des moyens, nous prenons en considération la réalité géographique et sociale des territoires. Lors de la répartition, nous nous appuyons sur une vision fine de la Guadeloupe et de ses besoins, en intégrant les distances, la complexité des accès, l'indice de position sociale (IPS) - à Saint-Martin, les trois quarts des élèves relèvent de l'éducation prioritaire - et les effectifs. La baisse très importante du nombre d'élèves depuis la période 2015-2019 est un élément pris en compte dans notre modèle d'allocation, mais ce n'est pas le seul.

Par conséquent, l'enveloppe budgétaire allouée à la région académique de la Guadeloupe aura déjà tenu compte des différentes îles que regroupe l'académie. Ce travail se décline ensuite aux échelles académique et départementale, et plus spécifiquement pour Saint-Martin, dans l'articulation entre le rectorat et le vice-rectorat.

En principe, le recteur tient compte des réalités territoriales insulaires ; il répartit les dotations selon son propre modèle académique, en intégrant de nouveau la distance et l'indice de position sociale, auxquels s'ajoutent éventuellement d'autres critères locaux. Chaque académie adapte ainsi le modèle national à son propre contexte territorial. C'est par ce mécanisme que les moyens sont déconcentrés.

Je travaille étroitement avec les équipes afin que le niveau national bénéficie d'un meilleur retour sur les actions menées par les académies. Nous évaluons depuis toujours l'affectation des moyens en cours d'année. Toutefois, l'impact réel sur les classes, les enseignants et les élèves demeure une question centrale ; nous tâchons d'y répondre au moyen d'un tableau de bord plus précis, visant à connaître les ouvertures et les fermetures de classes, la proportion de classes bilingues, les modalités d'affectation des professeurs, etc.

Afin de vous rassurer quant au fait que notre vision macro demeure précise, je vous informe que nous tenons annuellement un dialogue stratégique de performance (DSP). Cet échange dense d'une demi-journée avec le recteur et ses collaborateurs nous offre une vision interne approfondie de l'utilisation des moyens alloués et de la mise en oeuvre des politiques déployées. À titre d'exemple, le recteur de Guadeloupe est interrogé spécifiquement sur sa conduite des politiques publiques à Saint-Martin.

Ces rencontres, menées avec les équipes de Patrice Durand, que je remercie, donnent lieu à de nombreux échanges entre l'administration centrale et les services déconcentrés, articulés autour de près de quatre cents indicateurs garantissant la bonne exécution des politiques éducatives.

À ce dispositif s'ajoute une politique d'animation de réseau : chaque bureau, particulièrement ceux qui traitent d'une politique éducative, anime son propre maillage territorial. S'il manque des correspondants à Saint-Martin, nous demanderons au recteur d'adjoindre des personnes-ressources locales à nos référents métiers. Nous assurons ce suivi qualitatif indépendamment des DSP annuels.

Enfin, nous partagerons régulièrement notre tableau de bord avec les recteurs pour être alertés au premier signal de difficulté, ou pour insister sur les leviers ayant fait la démonstration de leur efficacité.

Concernant la politique nationale des ressources humaines, je laisserai mes collègues vous répondre plus exhaustivement.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - J'ai deux questions plus pratiques.

La première concerne les cités éducatives. Vous avez signalé en introduction que vingt cités éducatives étaient déployées dans les outre-mer. Est-il prévu de nouvelles labellisations et, le cas échéant, à quel terme ? Les volontés existent, notamment à La Réunion, et j'imagine que des projets émergent dans d'autres territoires, ce programme ayant largement fait ses preuves.

Ma seconde question porte sur le dispositif « Devoirs faits ». Forte de mon expérience de professeure des écoles, je sais qu'il est efficace, à la condition de parvenir à toucher les élèves qui en ont le plus grand besoin. Or, comme vous l'avez souligné, la problématique du transport scolaire exclut de facto ceux d'entre eux qui pourraient en bénéficier pleinement.

L'objet de cette commission est d'identifier et de lutter contre les inégalités systémiques ; or résider dans un quartier isolé ou subir des difficultés de mobilité pénalise encore plus gravement la scolarité de ces élèves. Des mesures expérimentales ont-elles démontré la possibilité de surmonter ce frein lié au transport scolaire ? Est-il prévu d'y travailler, potentiellement en interministériel, ou avec d'autres partenaires ? Le dispositif et les moyens existent, les élèves sont présents, mais nous peinons à organiser la rencontre entre ces éléments.

Mme Caroline Pascal. - Concernant les cités éducatives, vous m'autoriserez à laisser la parole à Patrice Durand, qui en est le véritable spécialiste.

S'agissant du dispositif « Devoirs faits », je l'ai évoqué en introduction : il donne entière satisfaction lorsqu'il est correctement mis en place, c'est-à-dire lorsqu'il est adapté aux élèves qui en ont le plus besoin. J'ai mentionné les freins existants, notamment concernant la formation des éducateurs ou des associations susceptibles d'animer ces séances, plus que de celle des enseignants. Un travail doit être mené avec les académies pour s'assurer que cette formation est parfaitement adaptée.

Sur la question des transports, la compétence relève non pas de l'éducation nationale, mais des collectivités territoriales. Il s'agit par conséquent d'accords de gré à gré ou d'aménagements conclus en bonne intelligence entre les collectivités et l'éducation nationale. C'est un sujet sérieux, particulièrement dans le premier degré, pour lequel nous disposons de peu de marges de manoeuvre : les transports scolaires acheminent les élèves à l'entrée de l'école et les raccompagnent vers leur famille à la sortie. Le seul levier à notre disposition réside dans la formation et dans la conviction, de manière à persuader les familles de l'importance du dispositif. Au-delà de cela, l'efficacité repose sur la coopération instaurée entre les services de l'État, les préfets, les élus, les collectivités territoriales et nous-mêmes, pour favoriser l'implantation de « Devoirs faits ».

M. Patrice Durand, sous-directeur de la performance et des politiques éducatives territoriales à la direction générale de l'enseignement scolaire du ministère de l'éducation nationale et de la jeunesse (Dgesco). - Vous avez rappelé, madame la rapporteure, les effets bénéfiques des cités éducatives. La mise en oeuvre de cette politique publique, souhaitée par le Président de la République, permet aujourd'hui de comptabiliser deux cent cinquante cités éducatives. Ce nombre inclut une récente labellisation de quarante d'entre elles au mois de mai 2025. Ces projets mobilisent des montants importants, la moyenne s'établissant entre 300 000 et 350 000 euros annuels de dotations étatiques sur la durée de la convention.

Nous ne disposons d'aucune information à cette heure sur une éventuelle nouvelle vague de labellisations. Le sujet est en cours de discussion entre la ministre chargée de la ville et le ministre chargé de l'éducation nationale. Bien évidemment, les projets de loi de finances (PLF) pour 2026 et 2027 seront déterminants pour qu'une cinquième vague de labellisation voie le jour. Les parlementaires que vous êtes seraient d'ailleurs les plus à même de nous confirmer l'existence d'une volonté politique forte de soutenir un tel projet.

M. Victorin Lurel. - En complément de la question de ma collègue sur Saint-Martin, pourriez-vous nous transmettre des bilans chiffrés consolidés pour tous les territoires, intégrant notamment les réunions tenues par les recteurs ? Vous disposez probablement d'enquêtes. Pourriez-vous nous apporter des éléments sur la politique de rattrapage déployée dans les outre-mer concernant l'immobilier, le corps enseignant ou les recrutements ? Quel est le résultat effectif de ces politiques ?

Par ailleurs, l'enseignement se trouve souvent isolé face à des problématiques telles que l'alimentation ou la pauvreté. Disposez-vous d'évaluations ou de résultats comparatifs concernant les politiques mises en place pour y faire face, ainsi que sur les autres politiques globales mises en oeuvre dans les outre-mer au cours des dernières années ?

Enfin, pourriez-vous nous transmettre l'ensemble des tableaux, enquêtes, sondages et études sociologiques que vous détiendriez à ce sujet ?

Mme Caroline Pascal. - Je ne suis pas certaine que nous disposions d'une vision aussi précisément chiffrée de l'impact et des résultats des politiques que nous mettons en place. C'est précisément la raison pour laquelle j'ai insisté, tout au long de cette audition, sur le besoin impérieux de nous doter d'un certain nombre d'indicateurs de suivi. Toutefois, tout ne se calcule pas au moyen d'indicateurs.

Cela est d'autant plus vrai pour les sujets que vous citez fort justement, qui relèvent davantage de l'éducation transversale que de l'instruction stricte : l'alimentation, la santé ou encore la lutte contre la surexposition aux écrans.

Nous n'avons pas encore la possibilité d'identifier avec précision les résultats portés par ces éducations transversales que l'on exige de l'école. Celle-ci ne peut évidemment pas tout faire, mais elle y prend toute sa part. Si nous manquons aujourd'hui d'un bilan global chiffré, l'effort consenti demeure considérable.

La politique des petits-déjeuners constitue ainsi avant tout une réponse sociale aux difficultés économiques des familles, tout en représentant une forme d'éducation à l'alimentation, grâce à la diversité nutritionnelle apportée.

S'agissant du bâti scolaire et tout particulièrement des politiques de rattrapage déployées à Saint-Martin ainsi qu'à Mayotte, des territoires très lourdement impactés, nous examinerons nos éléments de bilan. Ces données relèvent davantage du secrétariat général que de la Dgesco, mais nous tâcherons de rassembler des informations pour compléter votre questionnaire.

M. Victorin Lurel. - S'agissant de Saint-Martin, j'ai entendu vos réponses, mais celles-ci demeurent trop généralistes. Nous souhaitons obtenir des précisions sur la répartition des moyens alloués et sur les indicateurs qui ont été adaptés localement, afin d'établir un benchmark rigoureux par rapport à ce qui se pratique dans l'Hexagone. Nous exigeons des données territorialisées précises, que vous possédez assurément dans vos suivis statistiques.

Disposez-vous d'éléments chronologiques sur les laissés-pour-compte, les drop-out, les jeunes sortant du système sans diplôme, sans qualification et sans emploi, les fameux Neet, pour Neither in Employment nor in Education or Training, c'est-à-dire ne travaillant pas et ne suivant pas d'études ni de formation ? Avez-vous cartographié cette réalité pour les outre-mer ? Disposez-vous d'études évaluant l'efficacité réelle de l'école, des politiques publiques, pour arracher ces élèves à leurs déterminismes sociaux ?

Mme Caroline Pascal. - Sur les Neet, nous disposons de données issues de notre politique de lutte contre le décrochage scolaire. La définition même des décrocheurs diffère toutefois entre la France et l'Europe, rendant les comparaisons internationales ardues. Nos propres critères d'identification varient également selon les académies, ce qui complique encore l'analyse à l'échelle nationale. Les chiffres précis vous seront transmis en réponse au questionnaire. Les académies de La Réunion et de la Guyane affichent un taux de décrochage supérieur aux autres territoires, dans lesquels celui-ci gravite autour de 10 %, une proportion proche de la moyenne hexagonale.

Nous avançons sur cette question en étroite concertation avec le ministère du travail pour interfacer nos systèmes informatiques respectifs. Le déploiement de ce système d'information communautaire relatif à la lutte contre le décrochage scolaire et à l'obligation de formation (Sicom), retardé pour des raisons budgétaires, devrait s'achever début 2027. Ce dispositif articulera les données de l'éducation nationale - qui n'identifie souvent les décrocheurs qu'à partir de l'âge de 16 ans, lors de l'entrée en seconde - avec celles du ministère du travail, issues des missions locales et de France Travail. L'objectif est de croiser ces informations afin qu'aucun jeune ne se perde entre le repérage par l'école et sa prise en charge professionnelle. Malgré nos marges de progression, cette lutte prioritaire est assumée conjointement par nos deux ministères.

Concernant les indicateurs précis de Saint-Martin, comme de tous les territoires, l'académie est l'échelon le mieux placé pour vous répondre. Nous avons défini des critères nationaux d'allocation, construits conjointement avec la direction de l'évaluation, de la prospective et de la performance (Depp) et l'Insee. Cependant, pour connaître la ventilation exacte des moyens par les académies, nous devons interroger directement ces dernières. Au moment du DSP, nous analysons la répartition des crédits et des emplois, mais de nombreux indicateurs demeurent au niveau académique.

Nous examinerons les données infraterritoriales disponibles au niveau national, telles que le nombre d'élèves par classe ou le nombre d'enseignants devant les élèves, mais l'essentiel des éléments de terrain ne remonte pas jusqu'à nous.

M. Victorin Lurel. - Une dernière question, madame la présidente. Au-delà des petits-déjeuners gratuits à Mayotte, disposez-vous de chiffres concernant les repas à zéro euro dans le primaire et le secondaire ?

Mme Caroline Pascal. - En l'état, ce dispositif n'existe que pour les étudiants.

M. Victorin Lurel. - Comment accompagnez-vous les collectivités territoriales ? La précarité est bien plus forte dans nos territoires ; la pauvreté endémique et les écarts criants avec l'Hexagone exigent une mobilisation d'urgence. Que fait l'État ?

Autrefois, la prestation d'accueil et de restauration scolaire (Pars) aidait les familles à régler la cantine. Existe-t-il aujourd'hui une politique publique accompagnant les collectivités pour instaurer une tarification à zéro ou à 1 euro ? Un repas coûte entre 5 et 6 euros, l'État subventionnant à hauteur de 3 euros. Menez-vous une politique forte en la matière, à l'image d'un véritable plan Marshall éducatif pour les outre-mer ?

Mme Caroline Pascal. - Mes réponses vous paraîtront sans doute générales, mais la première politique publique véritablement mise en oeuvre demeure celle du petit-déjeuner, bien souvent le seul repas pris par ces élèves. Du point de vue de l'éducation nationale, c'est incontestablement l'avancée la plus significative.

Concernant la tarification de la restauration scolaire, qui n'est pas une prérogative directe de l'éducation nationale, nous disposons de bourses et de fonds sociaux que les établissements peuvent mobiliser pour aider financièrement les familles à s'acquitter des frais de cantine ou des frais annexes. Ce n'est que par ce biais que nous avons la possibilité d'agir.

Enfin, nous avons relancé la politique de l'internat, répondant ainsi à la problématique de la mobilité et facilitant la vie économique des familles. Nous avons également incité les chefs d'établissement à consommer l'intégralité des fonds sociaux, ce qui n'est malheureusement pas toujours le cas aujourd'hui.

M. Victorin Lurel. - Quelle part prend l'État dans la politique d'hébergement des élèves les plus éloignés, tout particulièrement dans les îles archipélagiques ou pour ceux qui poursuivent leurs études dans l'Hexagone ?

Les régions de départ ont conclu de coûteux accords avec la Cité internationale universitaire ou avec Sciences Po via les cordées de la réussite. Il s'agit d'une compétence de l'État, certes cofinancée par les collectivités, mais les inégalités se pérennisent.

Nous exigeons des réponses claires. Je comprends que vous défendiez votre administration, mais certaines commissions d'enquête sont beaucoup plus dures que celle-ci. Vous possédez nécessairement ces documents. Ne me dites pas qu'aucune étude sur les trajectoires scolaires n'existe ! De nombreux chercheurs et sociologues documentent très rigoureusement ces sujets depuis des années.

Certaines directions du ministère, peut-être même la vôtre, sont en charge de l'évaluation des politiques publiques en matière d'éducation. Pourquoi cette demande légitime suscite-t-elle des difficultés ?

M. Jean-Gérard Paumier. - Sans vouloir allonger inutilement nos débats, je vous confirme, madame la directrice générale, que dans mon propre département, aucun des fonds sociaux n'est dépensé, qu'il s'agisse de ceux de l'État ou de ceux du conseil départemental. Cette situation suscite des interrogations, car les collèges accueillent précisément les populations les plus paupérisées.

Par ailleurs, si la tarification des repas ne relève pas d'une politique de l'État, comment expliquez-vous l'engagement du Gouvernement à financer des repas à 1 euro pour les étudiants ? Une telle décision provoque un effet d'entraînement et fait peser une immense pression sur des collectivités territoriales, dont les budgets sont déjà lourdement fragilisés.

Si ce sujet ne relève pas de la compétence du Gouvernement, il conviendrait au moins qu'il s'abstienne de s'en mêler !

Mme Caroline Pascal. - En effet, les repas à 1 euro relèvent de l'enseignement supérieur et sont exclusivement destinés aux étudiants.

S'agissant des fonds sociaux, cela constitue un véritable sujet de préoccupation. Nous avons relancé les chefs d'établissement, mais ces derniers constatent que les familles ignorent l'existence de ces aides ou n'en font tout simplement pas la demande. Par conséquent, nous avons exigé qu'une information claire, passant d'ordinaire par les assistants sociaux, soit formellement réitérée auprès des familles, afin que celles d'entre elles qui y sont éligibles en fassent la demande et que nos fonds soient ainsi pleinement consommés.

Mme Viviane Malet, présidente. - Cette situation engendre une inégalité : dans certaines communes, le trésorier public propose un échéancier de paiement aux familles, pour finalement prononcer une admission en non-valeur. Ce déséquilibre signifie concrètement que certaines familles respectent un échéancier et s'acquittent de leurs dettes, tandis que d'autres voient leur dossier annulé.

Mme Caroline Pascal. - C'est très exactement pour pallier ce phénomène que nous avons instauré l'automatisation de l'attribution des bourses scolaires depuis maintenant deux rentrées. Ce dispositif permet, sur le fondement des données fiscales, d'attribuer d'office une bourse à toute famille éligible, sans démarche préalable.

Nous progressons sur ces sujets complexes, bien qu'il demeure des améliorations à apporter.

Mme Viviane Malet, présidente. - Nous arrivons au terme de notre audition. Je vous remercie pour la grande qualité de vos propos, qui viendront utilement alimenter notre rapport. N'hésitez pas à nous transmettre par écrit les éléments que vous jugerez pertinents.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 15 h 45.

- Présidence de Mme Viviane Malet, présidente -

La réunion est ouverte à 16 h 30.

Les maladies chroniques en Outre-mer - Audition de Mmes Nathalie Le Moullec, endocrinologue-diabétologue, responsable du Centre spécialisé de l'obésité (CSO) du CHU de La Réunion, Monique Ricquebourg, directrice des études à l'Observatoire régional de la santé de La Réunion (ORS), et Nadia Sabbah, professeur des Universités, praticien hospitalier en endocrinologie au CHU d'Orléans, représentante de la Société francophone du diabète

Mme Viviane Malet, présidente. - Nous poursuivons les travaux de notre commission d'enquête avec une première table ronde dédiée à l'enjeu de la santé dans les outre-mer, qui est plus spécialement consacrée à la prévention et à la lutte contre les maladies chroniques dans les territoires ultramarins. À cette occasion, je suis heureuse de saluer Mme Nathalie Le Moullec, endocrinologue-diabétologue, responsable du Centre spécialisé de l'obésité (CSO) du centre hospitalier universitaire (CHU) de La Réunion ; Mme Nadia Sabbah, professeur des universités, praticien hospitalier en endocrinologie au CHU d'Orléans, représentante de la Société francophone du diabète ; et Mme Monique Ricquebourg, directrice des études à l'Observatoire régional de la santé (ORS) de La Réunion, qui sont présentes en téléconférence.

Notre commission d'enquête a été constituée à la demande du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky. Elle a débuté ses travaux le 27 janvier dernier et ma collègue Evelyne Corbière Naminzo en est la rapporteure. Nos auditions ont débuté le 12 février.

L'objet de nos travaux est de comprendre la persistance, voire l'accroissement, des inégalités dans les outre-mer, notamment en matière de formation, d'emploi, de revenus, de partage de la richesse, et de santé. Nous souhaitons saisir les causes profondes de ces inégalités économiques, sociales et sanitaires, à la fois entre les territoires ultramarins et la France hexagonale, mais aussi au sein des sociétés ultramarines.

Dans ce cadre, nous voudrions vous interroger sur les spécificités de la prévalence des maladies chroniques - et, en premier lieu, du diabète de type 2 - dans les territoires ultramarins, spécificités par rapport à la France hexagonale, mais aussi, le cas échéant, au sein de ces territoires, en vous basant, en particulier, sur l'exemple de La Réunion. Aujourd'hui, le diabète est parfois qualifié « d'épidémie » dans les outre-mer, sa prévalence étant le double de celle qui est constatée dans la France hexagonale. Nous voudrions aussi savoir quelles sont les personnes les plus vulnérables. En particulier, les jeunes ultramarins sont-ils plus touchés que leurs homologues de l'Hexagone ?

Nous sommes évidemment intéressés par vos constats, mais surtout par votre analyse des causes profondes de cette situation. Quels sont, en particulier, les liens existants entre la prévalence de l'obésité et du diabète et les inégalités sociales constatées dans les territoires ultramarins ? Selon vous, cette situation est-elle le produit d'inégalités « systémiques » ? Votre avis sur le choix de ce qualificatif sera aussi intéressant. Nous souhaiterions aussi connaître les indicateurs qui vous conduisent à ce diagnostic.

Enfin, nous sommes évidemment très intéressés par vos propositions prioritaires de réforme, ainsi que par votre retour sur des exemples d'initiatives qui réussissent et sur les raisons de leur succès.

Je rappelle qu'un questionnaire indicatif vous a été transmis en amont afin que vous puissiez mieux cerner nos premières interrogations. Cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat.

Je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal. Je vous invite maintenant à prêter successivement serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mme Nathalie Le Moullec, Mme Nadia Sabbah et Mme Monique Ricquebourg prêtent serment.

Mme Monique Ricquebourg, directrice des études à l'Observatoire régional de la santé de La Réunion (ORS). - (L'oratrice projette un diaporama en complément de son propos.) Je vous remercie de votre invitation. Le diabète est une maladie très fréquente dans les outre-mer. Je tiens à préciser que nous parlerons des départements et régions d'outre-mer (Drom) et non de l'ensemble des territoires ultramarins. Mon propos se focalisera sur le territoire de La Réunion, que je connais. Je ne suis évidemment pas légitime pour parler des autres territoires, aux contextes et aux réalités bien différents du contexte réunionnais.

Nous vous présenterons toutes trois un diaporama. Sur cette première diapositive sont présentées les prévalences régionales du diabète. Quels que soient les indicateurs, les méthodologies ou les définitions utilisées, les différents travaux disponibles actuellement rendent compte d'une prévalence de 1,5 à 2 fois plus élevée dans les Drom. La Réunion est un territoire particulièrement concerné : à structure d'âge comparable, nous avons la prévalence la plus élevée du diabète pris en charge et du diabète traité pharmacologiquement. En 2023, 87 400 Réunionnais étaient pris en charge pour le diabète par le système de santé.

Les travaux disponibles mettent en exergue plusieurs particularités dans les outre-mer concernant cette maladie. Je vais insister sur deux d'entre elles. La première est la prédominance féminine parmi les personnes vivant avec le diabète en outre-mer, contrairement à ce qui est observé en France hexagonale. À La Réunion, 54 % des personnes diabétiques sont des femmes, contre 45 % dans l'Hexagone, et cette part est proche de 60 % dans les autres Drom. La deuxième concerne la survenue plus précoce de la maladie dans certains Drom : en Guyane, à Mayotte et à La Réunion. À La Réunion, la maladie survient en moyenne cinq ans plus tôt, quels que soient les travaux réalisés.

Le diabète est une pathologie dont les conséquences peuvent être graves s'il n'est pas dépisté suffisamment tôt et pris en charge de manière adaptée et régulière, selon les recommandations des sociétés savantes. Actuellement, les données disponibles montrent que les fréquences des complications sont supérieures à celles de l'Hexagone, notamment en ce qui concerne les complications chroniques, podologiques et rénales. Cette gravité est particulièrement accrue et visible à La Réunion, où les fréquences sont supérieures, quelle que soit la complication concernée.

Dans notre territoire, ces complications représentent une réalité qui touche environ un patient diabétique sur vingt chaque année, soit environ 3 000 personnes concernées par au moins une complication. J'insiste particulièrement sur l'importance des complications rénales et podologiques chez les personnes diabétiques à La Réunion, avec des surincidences liées aux insuffisances rénales chroniques et aux amputations des membres inférieurs qui placent notre région comme première région concernée par ces complications par rapport aux autres régions françaises.

Le diabète est une maladie révélatrice des inégalités sociales de santé, sur notre territoire comme partout ailleurs. Il touche toute la population, mais de manière très inégalitaire. Plusieurs groupes de la population sont plus exposés au risque de développer la maladie. La fréquence du diabète augmente avec l'âge pour atteindre plus de quatre personnes sur dix à partir de 70 ans à La Réunion. Les personnes les moins diplômées et aux revenus les plus modestes sont davantage exposées au diabète. Ainsi, à La Réunion, les personnes pas ou peu diplômées sont quatre fois plus concernées par le diabète que les personnes ayant un niveau de diplôme supérieur au baccalauréat. Les personnes sans emploi sont les plus concernées, avec des disparités selon les catégories socioprofessionnelles, puisque les ouvriers sont près de trois fois plus touchés par le diabète que les cadres.

Le lien entre diabète et précarité est retrouvé partout ailleurs et il est déjà très documenté dans la littérature nationale et internationale. Cependant, le gradient socio-économique est encore plus fort dans les Drom, dans des contextes où nos populations sont très touchées par les vulnérabilités, la précarité et la pauvreté.

Pour compléter cette cartographie régionale, il faut aussi prendre en compte les inégalités territoriales qui sont visibles au sein même d'une région. À La Réunion, la répartition territoriale de la fréquence du diabète montre que les communes les plus concernées sont aussi celles qui ont les taux de pauvreté les plus élevés dans notre région. J'attire votre attention notamment sur la façade est de l'île, qui présente les indicateurs socio-économiques les plus défavorisés et qui est le territoire le plus concerné par le diabète. C'est une illustration de plus du lien entre le diabète et la précarité.

Ces situations dans les Drom ne sont pas le fruit du hasard ; elles résultent d'une combinaison de facteurs parfois spécifiques à notre territoire. Plusieurs facteurs démographiques expliquent cette situation, notamment un processus de vieillissement qui concerne certains de nos territoires et qui accroît la survenue des maladies chroniques, dont le diabète. S'y ajoutent des facteurs socio-économiques importants. Comment ne pas parler de la vie chère sur nos territoires, de la précarité, de la pauvreté particulièrement élevée qui touche nos populations, en particulier en Guyane et à Mayotte ? Il existe également des facteurs historiques : migrations, transition nutritionnelle rapide, dépendance alimentaire. Il y a aussi des facteurs biologiques et génétiques, avec la forte prévalence de l'obésité en outre-mer et de ses particularités. À cela s'ajoutent des facteurs culturels et comportementaux, les normes alimentaires étant différentes de celles que l'on retrouve en France hexagonale, tout comme les représentations du corps, du « bien manger », de l'activité physique ou du sport. L'influence des croyances et des traditions locales, fortement ancrées au sein de nos territoires, joue aussi un rôle. Les facteurs structurels et environnementaux sont également importants : l'alimentation saine est coûteuse et difficile d'accès, l'urbanisation favorise la sédentarité, et les difficultés d'accès à la santé sont majeures dans nos territoires, pour ne citer que ces exemples.

Nous pourrions évidemment parler longtemps de toute cette concentration de vulnérabilités sur nos territoires. À La Réunion, tout particulièrement, nous avons trois explications à cette situation et à nos particularités. La première est la fréquence élevée des facteurs de risque que sont, d'une part, l'obésité et, d'autre part, les comportements nutritionnels très éloignés des recommandations en matière d'alimentation, d'activité physique et sportive, mais aussi de sédentarité ; des inégalités apparaissant dans ce domaine dès l'enfance.

Nous avons un fort gradient socio-économique, que nous avons déjà évoqué, avec des fragilités très présentes sur le territoire réunionnais. La Réunion compte trois fois plus de personnes illettrées qu'au niveau hexagonal, deux fois plus de personnes pauvres, deux fois plus de personnes sans diplôme et deux fois plus de familles monoparentales, à titre d'exemple. Enfin, notre population a une histoire et des origines génétiques différentes de la France hexagonale, et présente des prédispositions génétiques aux maladies métaboliques. J'ajouterai une explication qui n'apparaît pas sur ma diapositive : une politique volontariste en matière de dépistage en population générale comme chez les femmes enceintes, avec un dépistage qui est universel chez ces dernières. Quand on cherche, on trouve aussi nos patients diabétiques.

J'aimerais insister sur certains points de vigilance. D'abord, il est difficile de mesurer le diabète. Nous utilisons des indicateurs et des méthodologies différents ; nous ne parlons pas du diabète de la même manière. Il y a plusieurs façons de le considérer : nous parlons du diabète traité, du diabète pris en charge, du diabète traité pharmacologiquement... Les portes d'entrée sont donc différentes. De plus, nous ne distinguons pas systématiquement le type de diabète en cause : les travaux ne traitent pas de manière différenciée le diabète de type 1 et le diabète de type 2. Il existe par conséquent de réels écarts de mesure du diabète.

Ensuite, malgré la richesse des données, les indicateurs disponibles sous-estiment la réalité, puisque les différents travaux ne prennent pas en compte le diabète non diagnostiqué, le diabète non connu. À Mayotte, la dernière enquête réalisée en 2019 en population générale montrait qu'un patient sur trois ignorait sa maladie. À La Réunion, des travaux réalisés au début des années 2000 aboutissaient au même constat. Une enquête en cours actualisera ces données vingt-cinq ans après les premiers résultats.

Deuxième point, malgré le développement des dispositifs sur ce problème de santé publique, il existe de très fortes inégalités en matière de connaissances et d'observations selon nos territoires. Une question se pose toujours quant à la pérennisation de ces dispositifs dans les Drom. Les grandes enquêtes nationales continueront-elles à y être déclinées ? Nous avons eu à batailler, si je puis m'exprimer ainsi, pour faire en sorte que ces travaux nationaux intègrent les Drom, et nous avons cette incertitude permanente concernant leur pérennité. De plus, pour améliorer les connaissances locales, il est souvent nécessaire de déployer des dispositifs locaux complémentaires qui nécessitent également des moyens financiers importants.

Troisième point, et j'insiste à nouveau sur ce fait, la situation de La Réunion n'est pas du tout le reflet de celle des autres territoires. Les Drom, c'est une diversité de contextes, à la fois géographiques, démographiques, historiques, socioculturels et économiques. Nous avons longtemps été très frustrés de voir des résultats ou des cartes où les Drom n'apparaissaient pas, ou d'obtenir des résultats globalisés pour l'ensemble de nos territoires. Nous avons souvent réalisé des plaidoyers locaux et nous continuerons à le faire si nécessaire pour faire apparaître les Drom, et ce, de manière individuelle.

Enfin, la comparaison avec l'Hexagone n'est pas toujours pertinente. Même si elle nous permet d'objectiver les situations dans les Drom, elle invisibilise les dynamiques locales, puisque certaines régions hexagonales ne se rapprochent en rien de nos territoires ultramarins.

Pour conclure, il faut évidemment adopter une approche territorialisée sur cet enjeu de santé publique comme sur d'autres enjeux de santé, avec une surveillance pérenne qui nous permette de produire des connaissances actualisées et fiables pour ajuster les actions publiques aux évolutions des pratiques, mais aussi des représentations des individus, d'évaluer l'impact des dispositifs existants et de contribuer à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé qui touchent nos populations.

Mme Nathalie Le Moullec, endocrinologue-diabétologue, responsable du Centre spécialisé de l'obésité (CSO) du CHU de La Réunion. - Je veux évoquer les réponses qui sont apportées à La Réunion.  Durant une vingtaine d'années, nous avons accumulé des données très importantes et réalisé des programmes d'action.

Comme premier niveau de réponse, bien entendu, il y a l'offre de soins sur notre territoire. Je parlerai beaucoup de La Réunion et un peu de Mayotte. Je vais vous présenter l'organisation des soins à La Réunion ainsi que les différentes structures sanitaires, qu'elles soient hospitalières ou privées, avec également des exemples d'exercice coordonné, notamment en maison de santé pluriprofessionnelle (MSP). Ce maillage est assez bien réparti sur le territoire. Les petits cercles bleus représentent le CHU. Il est multisite, principalement sur deux sites principaux au sud et au nord, à Saint-Pierre et à Saint-Denis, mais il est également présent sur d'autres sites. Les cercles rouges sont les deux autres établissements de santé publics. Nous définissons ainsi quatre sous-régions à La Réunion : Nord, Est, Sud et Ouest.

Le deuxième élément concerne les ressources humaines, en particulier les médecins spécialistes en endocrinologie-diabétologie-nutrition. Nous sommes un peu moins de quarante médecins spécialistes. Ce n'est pas si mal comparé à la situation hexagonale ; différentes régions sont d'ailleurs moins bien pourvues que La Réunion, mais avec une prévalence du diabète et des maladies métaboliques qui y est beaucoup plus faible.

Les hospitalisations sont nombreuses, comme l'a expliqué Monique Ricquebourg, puisque nous avons des complications chez nos patients diabétiques plus précoces et plus graves, et le niveau d'hospitalisation, notamment pour amputation, est 1,3 fois supérieur à la fréquence hexagonale, 1,5 fois pour les AVC et 1,7 fois pour les insuffisances rénales chroniques terminales.

Pour autant, ce maillage est différent selon les territoires. La carte de prévalence du diabète est très contrastée. La répartition des professionnels ou des structures de santé varie aussi fortement selon les régions. Ce n'est pas forcément la région la plus marquée par la prévalence de cette pathologie, la région Est, qui est la mieux pourvue en professionnels de santé par rapport au taux régional global.

Nous avons parlé de territorialisation : chaque Drom est différent d'un autre. Au sein de nos territoires, il existe également des différences infraterritoriales tout à fait nettes, qui doivent être prises en compte dans les politiques de santé régionales.

Le deuxième niveau de réponse est la réalité de la prise en charge des patients diabétiques à La Réunion. Je vous présenterai deux éléments un peu différents. Le premier est la « toile d'araignée » des niveaux de prise en charge des patients - que ce soit en consultation ou au niveau des examens à recommander - par rapport aux recommandations, avec une évolution de faible amplitude. Sur deux années, ce point évolue peu. Il est toujours intéressant de connaître les raisons de ce phénomène, qui ne tient pas forcément à un problème de disponibilité des ressources médicales, notamment des spécialistes.

Le deuxième élément est une étude réalisée en 2020 sur le parcours des patients diabétiques à La Réunion. Des patients qui avaient eu un primodiagnostic de diabète en 2010 ont été suivis, à partir des données de l'assurance maladie, pendant huit ans. Nous avons donc pu évaluer quels étaient leurs parcours pendant toute cette durée.

Il est important de constater que 80 % de ces patients diabétiques de type 2 sont suivis par leur médecin généraliste, contre 20 % qui voient un médecin spécialiste diabétologue. Ces chiffres ne sont pas extravagants par rapport à l'Hexagone, mais cela signifie que nous avons un enjeu important de formation des médecins généralistes. Nous devons aussi réfléchir aux moments particulièrement cruciaux pour lesquels il faudra que ces patients diabétiques puissent voir un médecin spécialiste diabétologue. Avec moins de 40 diabétologues, on ne peut pas suivre 86 000 diabétiques. Enfin, quatre patients sur dix, après les huit ans de durée de l'étude, se retrouvent sans traitement antidiabétique médicamenteux. Cela ne veut pas dire qu'il n'y en a pas d'autres. Ce phénomène existe aussi dans l'Hexagone. Ce n'est pas du tout une particularité « dromienne » ou réunionnaise, mais c'est presque deux fois plus que la situation nationale générale.

Cela fait maintenant une quinzaine d'années qu'une réflexion est menée à La Réunion sur la prévalence très importante du diabète, sa présence et son coût. On ne compte plus les études qui ont pointé cette évolution. Une réflexion s'est construite aussi sur les actions à mener et la manière de les mettre en oeuvre. La réponse apportée est particulière, assez unique et intéressante ; elle se veut globale, coordonnée et co-construite : la nouvelle version du programme réunionnais de nutrition et de lutte contre le diabète et l'obésité (PRNDO) a été lancée officiellement en février 2026. Il est bien sûr en co-construction depuis plusieurs mois, mais s'inscrit aussi dans le temps long, à la suite de différents programmes et événements qui se sont succédé depuis 2012. Ceux-ci nous ont apporté des informations qui ont permis de construire ce PRNDO, issu du premier PRND 2020-2023, auquel nous avons ajouté, logiquement, la thématique de l'obésité.

Ce PRNDO rassemble aussi un certain nombre de partenaires qui veulent justement que les réponses apportées en matière de prévention, de dépistage et de prise en charge le soient de façon coordonnée entre les différents services de l'État. Ce PRNDO se décline en objectifs stratégiques, tant chez les adultes que chez les enfants, avec un enjeu particulier d'évaluation du programme, qui manquait dans le programme précédent et qui constitue d'emblée un objectif stratégique à part entière. Nous voulons déployer cette démarche d'évaluation du programme sur les différents items et indicateurs. J'insisterai, parmi les huit objectifs principaux, sur la prévention et l'action sur les déterminants de la santé nutritionnelle. Ce n'est pas par hasard que le diabète survient dans nos populations ; il faut agir en amont de l'arrivée de l'obésité et du diabète.

Nous allons détailler l'un des programmes de prévention et d'éducation nutritionnelle, « Nutrition Marmay », ainsi qu'un élément de dépistage ciblé. Le lancement officiel de « Nutrition Marmay » au niveau régional a lieu demain. Ce programme est destiné aux très jeunes enfants, pour agir le plus tôt possible sur eux et, bien sûr, sur leur entourage et leurs parents. Des actions d'éducation nutritionnelle sont déjà menées depuis de nombreuses années, mais nous souhaitons les porter à un niveau supérieur. Nous allons décliner des outils pratiques déjà prêts à l'emploi. Nous disposons d'un guide méthodologique pour ceux qui voudraient se lancer dans une nouvelle action, avec un accompagnement. La région et l'agence régionale de santé (ARS) de La Réunion ont mobilisé des moyens importants pour cette action, afin qu'elle rencontre le public le plus large possible.

Miser fortement sur la prévention signifie également agir très précocement. Depuis 2021, nous avons conçu au sein du CHU de La Réunion un outil particulier pour savoir si une personne était particulièrement à risque de développer un diabète : le « FindRisk Péi ». Nous nous sommes inspirés d'autres tests , mais celui-ci est appliqué à la population réunionnaise. Il est utilisé dans des programmes de dépistage généralisés qui sont maintenant centralisés, afin qu'il y ait une démarche et une cohérence communes. À côté de cet outil, nous disposons également d'un guide pour les actions de dépistage. Des dépliants sont destinés au public qui effectuera ce dépistage pour savoir dans quelle zone de risque il se situe ; pour chaque zone de risque, des conseils et des recommandations sont apportés ; des applications en ligne permettent à la fois de développer une action et de l'évaluer.

Enfin, il existe des parcours de prévention qui s'adressent à des personnes prédiabétiques : le prédiabète est une situation qui peut évoluer dans 50 % des cas vers le diabète, mais qui peut aussi tout à fait revenir à une situation de normoglycémie, à condition qu'un certain nombre d'activités autour de l'alimentation, notamment l'activité physique, soient mises en place.

Nous avons mené de multiples actions durant ces quinze dernières années, voire davantage. J'habite depuis trente ans à La Réunion ; nous avons toujours beaucoup travaillé autour du diabète. C'est une priorité des projets régionaux de santé depuis le début ; c'est un axe thématique prioritaire au niveau, notamment, du centre d'investigation clinique (CIC). Le diabète fait aussi partie des priorités dans les projets des établissements de santé, du CHU en particulier. Néanmoins, j'attire votre attention sur ce diagramme qui concerne l'évolution du surpoids, de l'obésité et du diabète gestationnel depuis vingt ans, puisque nous le colligeons dans le sud de La Réunion depuis 2004 : nous recueillons un certain nombre de données sur toutes les femmes qui ont accouché. Nous constatons une évolution du surpoids et de l'obésité de façon linéaire. On peut se dire qu'on ne voit pas tout ce que nous avons fait depuis vingt ans, mais la situation serait peut-être pire si nous n'avions pas agi. Nous avons aussi l'impression d'avoir atteint un plafond et que la situation est en cours de stabilisation, mais il est trop tôt pour le dire ; nous attendons les chiffres de 2025, qui ne devraient pas tarder.

Dans ce contexte, il est vraiment important d'avoir à l'esprit que nous connaissons de sérieuses tensions sur les ressources humaines, et pas seulement les médecins. Il est nécessaire d'être vigilant sur les capacités d'hospitalisation. Nous avons connaissance de complications plus graves, plus fréquentes, et il faudra en tenir compte pour notre capacité. Certains sous-territoires de nos territoires conservent des inégalités d'accès aux soins ; cela nécessite des actions spécifiques, dont certaines sont d'ailleurs déjà conduites. Nous avons mis en évidence des ruptures dans les parcours de soins, que nous essayons d'analyser parce qu'elles nous interpellent sur nos pratiques. Je souligne la grande vulnérabilité des femmes et des jeunes enfants, notamment en matière de précarité, à La Réunion comme dans beaucoup d'endroits. Nous savons aussi de mieux en mieux que les enfants qui naissent de mères en surpoids ou en situation d'obésité, ou qui ont un diabète, même gestationnel, seront eux-mêmes fortement exposés à un risque accru d'obésité et de diabète dans leur vie future. Cela nous interpelle fortement. Si nous voulons intervenir et casser ce « cercle vicieux », il faut aussi agir à ce niveau. C'est ce que le professeur Sabbah vous expliquera sur l'exposome.

Je terminerai par un mot sur Mayotte. Je ne me permettrai pas d'établir un diagnostic sur ce territoire : je n'y vis pas, je n'y travaille pas. Nous y effectuons des missions d'endocrinologie tous les deux mois, car il n'y a pas de médecin endocrinologue sur l'île. Il y a un médecin formé à la diabétologie, fort compétent, mais il est seul, d'où nos missions.

Le CHU de La Réunion accueille aussi de nombreux évacués sanitaires (Évasan), dont le nombre croît depuis vingt ans, et qui relèvent de nombreuses spécialités. L'année dernière, nous avons accueilli 1 800 patients, dont la moitié ne sont pas affiliés. Cela signifie qu'essentiellement, ils viennent de l'archipel des Comores. Cela concerne aussi les mineurs, qui ne sont pas tous accompagnés. Une coopération existe entre La Réunion et les pays de l'océan Indien, en particulier les Comores, en matière sanitaire et de formation.

Mme Nadia Sabbah, professeur des universités, praticien hospitalier en endocrinologie au CHU d'Orléans, représentante de la Société francophone du diabète. - Je remercie votre commission d'enquête d'avoir engagé ce travail sur ce sujet très important. Pourquoi une professeure d'Orléans parle-t-elle de la Guyane et des Antilles ? Je ne suis à Orléans que depuis cinq mois, mon coeur est encore aux Antilles et en Guyane : j'ai travaillé dix ans en Martinique et dix ans en Guyane. J'axerai donc mon propos sur ces territoires que je connais mieux, pour y avoir travaillé ; j'en connais les problématiques.

L'exposome est un point fondamental, car les maladies et la santé en général ne dépendent pas que de la génétique et d'un microbe. La maladie, c'est tout ce à quoi nous allons être exposés tout au long de notre vie. L'exposome comprend à la fois l'alimentation, la pollution, le mode de vie, les infections auxquelles nous allons être confrontés, mais aussi les facteurs sociaux, la précarité et le stress que cela peut engendrer. De très nombreuses études le montrent : quand on est dans la précarité, le stress est plus important et peut engendrer des pathologies, notamment cardiovasculaires, ou également lorsqu'on a une maladie chronique comme le diabète. Tous ces facteurs, très présents en Guyane française, peuvent augmenter le risque de pathologie et diminuer l'espérance de vie. Je compare souvent Mayotte à la Guyane, même si je connais moins bien Mayotte. Le retard structurel que nous avons dans ces territoires fait que la population est exposée à un exposome très défavorable. Les espérances de vie, par conséquent, sont beaucoup moins importantes.

En Guyane, tout comme à Mayotte, la précarité est extrêmement forte et cela a un fort impact dans la prise en charge. En Guyane, la moitié de la population vit sous le seuil de pauvreté. Il y a beaucoup d'immigration. La moitié de la population est d'origine étrangère et de nombreuses personnes sont en situation irrégulière. Tout cela complique le soin. Une personne dans une situation de grande précarité aura plus de difficulté à aller vers le soin, se faire soigner et prendre soin de soi.

L'accès aux infrastructures de santé est très limité en Guyane, car c'est un territoire très grand : 84 000 kilomètres carrés. Sur la carte que je vous ai présentée, les points noirs représentent les centres hospitaliers principaux, qui sont maintenant fusionnés en un CHU. Les autres points sont, pour la plupart, des centres de prévention et de soins relativement isolés ; 10 % à 15 % de la population vivent dans ces zones. Ces populations sont donc très en retrait des centres hospitaliers principaux, sachant que dans les centres de santé et de prévention, il y a parfois un infirmier et parfois un médecin. Le « turnover » y est important, hormis à Maripasoula et Saint-Georges, qui sont des centres un peu plus importants.

Tout cela complique l'accès aux soins, tout comme l'absence d'infrastructures routières. On voit là toute l'importance de cet exposome. L'infrastructure routière en Guyane n'est pas optimale. On ne peut accéder à certains territoires, comme Camopi, que par la pirogue ou par le ciel, donc par hélicoptère. Cela pose évidemment un problème pour l'accès aux soins. Cet accès aux soins est très limité en fonction de l'endroit où l'on se trouve, faute de route. De même, quand nous, soignants, voulons développer « l'aller-vers », c'est extrêmement compliqué, car nous ne sommes pas très nombreux dans ces territoires. Il est très difficile de se dire qu'un d'entre nous va se rendre dans ces zones, ne serait-ce que pour le trajet qui va durer deux ou trois jours. Pendant une semaine, le soignant ne sera pas là parce qu'il se rend dans ces endroits. C'est donc compliqué, pour les praticiens, lorsqu'ils ne sont pas assez nombreux.

Les territoires ultramarins ont une pauvreté plus importante qu'en France hexagonale. La Guyane connaît une très grande pauvreté - Mayotte est dans une situation encore pire. Nombre de nos patients et de la population vivent dans des habitats informels, sans eau et sans électricité. Cela complique forcément le soin et la prise en charge thérapeutique, ou même la prévention, car, pour ces populations, l'accès à l'information est extrêmement compliqué. Il nous appartient donc d'aller vers elles, ce qui n'est parfois pas simple.

Selon une étude publiée en 2019, 31 % des personnes interrogées ont renoncé aux soins pour des raisons financières. C'est déjà, à mon sens, une inégalité très marquante : un tiers des personnes ne consultent pas faute de ressources.

Les diabétiques de Guyane ont encore moins accès que ceux de la Réunion, durant l'année, à un médecin généraliste. Il en est de même pour l'accès à un dentiste, alors que c'est fondamental : les diabétiques développant parfois des parodontites, ils devraient faire examiner leurs dents au moins une à deux fois tous les deux ans. L'accès aux dentistes est encore plus compliqué en Guyane qu'à La Réunion ou même aux Antilles. Il en va de même pour les consultations chez l'ophtalmologue.

Nathalie Le Moullec, Monique Ricquebourg et moi avons pu comparer les éléments dont nous disposons concernant les parcours de soins. J'ai recueilli les chiffres de 2018 et 2019 relatifs aux patients traités en Guyane et enregistrés à la sécurité sociale. De nombreux patients perçoivent en effet l'aide médicale de l'État (AME) et ne sont donc pas enregistrés à la sécurité sociale. Par conséquent, les chiffres dont nous disposons sous-estiment légèrement la population diabétique.

Ces données montrent que le parcours de soins de ces patients n'est pas optimal. Certains ne reçoivent pas les prises de sang nécessaires pour mesurer l'équilibre de leur diabète, ne voient pas ou presque pas d'ophtalmologue et ne consultent jamais de podologue, de dentiste ou de cardiologue.

Lorsque nous avons mené ce travail d'évaluation chiffrée avec le service médical de l'assurance maladie, j'ai été surprise et déçue par ses résultats, car j'ai eu l'impression que le travail que nous avions mis en oeuvre ne portait pas ses fruits. Cependant, il est vrai que de nombreux éléments diffèrent de la France hexagonale.

Il reste que seulement 10 % du parcours de soins qui devrait être celui de l'ensemble des patients diabétiques est réalisé correctement en Guyane.

La Guyane, comme Mayotte, se distingue par ailleurs des autres départements par une forme d'originalité : jusqu'à mon arrivée, en 2015, il n'existait pas de service d'endocrinologie. Les patients diabétiques devaient se rendre dans des services polyvalents, ce qui posait problème.

Le sujet de la prévention est primordial et nécessite un suivi. Aux Antilles, les associations sont nombreuses, de nombreux soignants sont volontaires, et de nombreuses actions sont menées, notamment de dépistage. Mais il s'agit souvent d'actions ponctuelles, même lorsqu'elles sont répétées, et elles ne sont pas organisées. Chacun mène sa démarche de prévention de son côté. Certes, c'est mieux que rien, mais les actions ne sont pas évaluées - non par manque de volonté, mais par manque de budget. Compiler des statistiques, demander à des attachés de recherche de rentrer les données dans des fichiers, les analyser, et ce sur plusieurs années, prend beaucoup de temps. Il faudrait désigner quelqu'un pour coordonner tout cela, mais ce n'est pas fait. C'est pourquoi nous manquons de chiffres pour évaluer l'efficacité des démarches que nous entreprenons.

La Réunion est en avance en la matière par rapport aux Antilles et à la Guyane, comme en témoigne le PRNDO. Il faudrait travailler sur de tels projets aux Antilles et en Guyane, en coordination avec les institutions référentes, les associations de patients et les soignants.

Le manque de pérennité des actions menées est par ailleurs un problème fondamental. En effet, des initiatives sont engagées, parfois avec succès, mais ne sont pas pérennisées. Cela décourage les équipes, et c'est la raison pour laquelle je ne peux pas vous répondre concernant l'efficacité des démarches que j'avais entreprises aux Antilles et en Guyane lorsque je m'y trouvais.

Un autre élément est essentiel : chaque territoire diffère culturellement des autres par les populations qu'il abrite. Ainsi, on dénombre plus de vingt-deux ethnies en Guyane, dotée chacune de ses convictions et de sa culture. Par exemple, l'utilisation des plantes y est très développée. Nous devons arriver à travailler là-dessus avec les patients, car nous ne pouvons pas les prendre en charge ni faire de la prévention si nous ne comprenons pas leur culture. L'exemple des populations amérindiennes est à cet égard très parlant : il faut d'abord aller discuter avec les chefs coutumiers avant de déployer une démarche de prévention, pour expliquer ce qu'il est prévu de faire, puis avec les médiateurs culturels pour diffuser l'information. C'est fondamental. En Guyane, on ne peut pas travailler sans médiateur en santé.

Ainsi, nous avons mené des missions dans les centres délocalisés de prévention et de soins (CDPS) de Camopi, Grand Santi, Maripasoula et Saint-Georges. Et nous travaillions toujours pour ce faire avec les médiateurs en santé.

La prévention passe aussi par des infrastructures routières et des structures accessibles pour la population générale qui soient dédiées à l'activité physique. La sédentarité est en effet un problème important dans nos territoires. Il y a quinze ou vingt ans, en Guyane, les habitants avaient leur abattis et cultivaient beaucoup la terre. Il en allait de même aux Antilles. Or, cela est moins vrai aujourd'hui : les gens prennent la voiture pour toutes leurs activités. Ce phénomène s'observe également en France hexagonale, mais le virage vers les maladies métaboliques s'est opéré bien plus brutalement dans les territoires ultramarins.

En France hexagonale, il existe des parcs où l'on peut marcher. Mais en Guyane, les pistes cyclables sont toutes utilisées par les scooters. Pour avoir tenté de courir sur ces pistes, je peux vous assurer que cela n'est pas possible ! La population générale n'a pas d'endroit pour marcher ou faire un peu de vélo tranquillement, sans danger.

En Guadeloupe, un cardiologue a monté, en lien avec la collectivité, des parcours sportifs de santé sécurisés (P3S), accompagnés par un surveillant et parfois aussi par un coach. Les personnes qui y participent peuvent donc faire de l'activité physique en toute sécurité. C'est un bel exemple de réussite.

Vous nous avez demandé des exemples de démarches qui fonctionnent. Comme je vous l'ai dit, nous n'avons pas réellement pu évaluer nos actions. Néanmoins, notre projet d'éducation nutritionnelle, par exemple, baptisé « NutriSchool », a été une belle expérience, que j'entends d'ailleurs renouveler dans la région Centre-Val de Loire. Nous avons formé pendant trois mois, à raison de trois heures par semaine, des enseignants d'école primaire aux bases de la nutrition pour qu'ils soient ensuite autonomes pour faire de l'éducation nutritionnelle dans leurs classes. À la fin de ce travail, en juin, nous avons interrogé leurs élèves, en leur demandant ce qu'était le diabète, comment manger équilibré, etc. Ils ont fait des dessins pour nous répondre, qui ont donné lieu à un livre, intitulé Le monde coloré de la nutrition. Si cela vous intéresse, je pourrais vous en envoyer un exemplaire.

Nous avons été ravis de ce travail, mené avec des enfants qui ont compris les messages que nous souhaitions faire passer.

Comme l'a dit Nathalie Le Moullec, il faut diffuser ces messages nutritionnels dès le plus jeune âge, pour éviter que les phénomènes que l'on observe chez les générations actuelles se reproduisent : les difficultés en matière d'équilibre alimentaire, notamment. Il faut donc commencer ce travail avec les tout-petits pour avoir des résultats dans les années à venir.

Les boissons sont souvent plus sucrées en outre-mer et l'appétence au sucre ne diminue pas, y compris chez les petits. Elle naît dès le plus jeune âge et se maintient par la suite. Malgré la loi Lurel, on trouve toujours plus de sucre dans les boissons en outre-mer par rapport à l'Hexagone. On consomme donc beaucoup de boissons sucrées aux Antilles. A contrario, la consommation de produits réputés sains y est beaucoup moins importante qu'en France hexagonale.

Les offres de soins varient selon les territoires. À La Réunion, les spécialistes sont relativement nombreux. Ce n'est pas le cas en revanche en Guyane et à Mayotte, les Antilles étant pour leur part moins déficitaires dans ce domaine. En Guyane, il n'existe qu'un seul endocrinologue libéral, qui va partir à la retraite prochainement. En moyenne, on y recense trois à quatre praticiens hospitaliers, dont la moitié sont des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Ce dernier point ne poserait pas de problème si chaque service avait des seniors pour former ces praticiens. Mais en l'absence de référents, ces praticiens se retrouvent seuls dans les services, ce qui pose des difficultés.

En endocrinologie, il reste encore quelques praticiens, mais la situation est très fragile. Dans ces départements, la rotation des personnels de santé est souvent importante - non parce que les personnes concernées veulent partir, mais parce qu'on ne les garde pas, pour plusieurs raisons.

J'ai retrouvé les chiffres de la densité médicale de Saint-Martin. On n'y trouve pas d'endocrinologue et les médecins généralistes y sont beaucoup moins nombreux que dans l'Hexagone, qu'en Guadeloupe et en Martinique. Ce sont d'ailleurs des médecins guadeloupéens qui viennent en renfort pour les consultations d'endocrinologie.

Les praticiens hospitaliers sont moins nombreux, de manière générale, en outre-mer : 37 % des postes hospitaliers sont vacants en moyenne, soit 10 % à 15 % de plus qu'en France hexagonale. En outre, il n'existe pas de partenariat franc avec les centres de référence de l'Hexagone. Il serait bon d'en développer, y compris pour la recherche.

Nous avons monté une filière de soins ville/hôpital baptisée Diabète Amazonie et métabolisme (Diam), qui a duré cinq ans. Dans ces territoires, où l'accès aux soins est compliqué, il faut absolument décloisonner la ville et l'hôpital. C'est une priorité. C'était l'enjeu de cette filière, pour laquelle nous avons obtenu un financement de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) dans le cadre d'un appel à projets lancé au titre de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2018 pour une expérimentation d'incitation à une prise en charge partagée (Ipep).

Nous avons donc fait fonctionner cette filière pendant cinq ans. Les indicateurs de la DGOS qui m'ont été transmis à son sujet étaient assez imprécis. Je ne sais pas si nous avons réellement amélioré l'efficience et la qualité du soin sur les indicateurs propres au diabète. En revanche, les patients étaient contents ; nous avons reçu beaucoup de retours positifs. Malheureusement, encore une fois, cette expérimentation a pris fin avec l'arrêt du financement, qui a coïncidé avec mon départ de Guyane.

En Guadeloupe, un réseau interagit avec les patients souffrant de diabète et qui sont au RSA, pour les accompagner au moyen d'une éducation thérapeutique adaptée, impliquant une diététicienne et un enseignant en activité physique adaptée (APA). Ce réseau réalise un travail considérable, à propos duquel je n'ai pas trouvé d'évaluation chiffrée - peut-être parce que le programme est encore en cours.

Il serait intéressant de disposer régulièrement de données chiffrées sur ces filières éducatives, pour évaluer leur efficacité.

En Martinique, un programme d'accompagnement a été lancé autour du diabète gestationnel, qui constitue un enjeu important dans nos territoires. La prévalence augmente en effet aux Antilles et en Guyane, assortie de risques de complications pour les mères comme pour les enfants. Ce programme, intitulé « 1 000 jou pou santé nou », suit donc les femmes atteintes de diabète gestationnel au moyen d'éducation thérapeutique, de consultations diététiques, etc. Je ne dispose pas non plus d'évaluation de ce projet.

Par ailleurs, la recherche est un sujet central. Je suis très heureuse que vous nous ayez interrogées à ce sujet. Comme nous pouvons le voir à La Réunion, un CHU est un facteur d'attractivité pour les soignants. Les projets y sont plus nombreux, et mieux accompagnés. A contrario, en l'absence d'universitaire, il est difficile de mener des recherches. Juste avant de me rendre au Sénat, j'ai rencontré une praticienne de Guadeloupe qui travaille beaucoup sur le pied diabétique. Elle m'a dit qu'elle rencontrait de nombreuses difficultés pour publier ses recherches et que, toute seule, elle n'y arrivait pas.

Pour avoir passé mon agrégation en étant dans les outre-mer, j'ai pu constater également ce sentiment d'isolement. Il faudrait des partenariats avec les équipes de recherche de référence, pour favoriser les publications dans des revues correctes et développer des projets ambitieux.

Vous nous avez demandé également pourquoi les laboratoires ne nous faisaient pas participer à des essais nationaux. La raison en est facile à comprendre : c'est l'aspect financier. Lorsque nous exprimons le souhait de participer à une étude, on nous rétorque que cela coûte trop cher, en raison des droits de douane et de l'octroi de mer qui engendrent un surcoût compris entre 30 % et 40 %. Nous l'avons vu avec une cohorte nationale pour les diabètes de type 1, intitulée « suivi en France de patients avec un diabète de type 1 » (SFDT1), dans laquelle il nous a fallu deux ans pour inclure la Guyane.

Ce problème est donc majeur, car la recherche augmenterait l'attractivité du territoire pour des projets ambitieux et des médecins compétents ayant une appétence pour la recherche. Ces profils universitaires développeraient également l'enseignement local et les projets locaux.

Par conséquent, l'une de mes propositions est de monter un groupe de recherche sur le diabète outre-mer, pour avoir une voix au sein de la Société francophone du diabète (SFD). C'est ce que je proposerai au professeur Samy Hadjadj.

Pourquoi ne pas envisager par ailleurs un plan national diabète ? Souvent, le diabète est associé à l'obésité. Or, si l'obésité fait bien partie des facteurs de risque, elle n'est pas le seul : 40 % des diabétiques ne sont pas obèses, comme le soulignait Samy Hadjadj. Le diabète devrait donc faire l'objet d'un plan national prioritaire, car sa courbe d'évolution est très inquiétante, particulièrement en outre-mer - d'autant plus au vu de la diminution concomitante du nombre d'endocrinologues sur place.

Un plan national diabète serait donc une très belle idée, assorti d'une enveloppe budgétaire définie. Une commission ministérielle pourrait être créée, dédiée aux outre-mer. L'idée serait d'évaluer les actions mises en oeuvre, tant dans le domaine de la recherche que dans celui de la prévention.

Une centralisation et une pérennisation des moyens seraient également opportunes, plutôt que de multiplier les actions de prévention ponctuelles à faible budget dans chaque territoire. Il faut des budgets plus importants. Il est vrai néanmoins que les caisses sont vides... Nous devons donc nous assurer au préalable de l'efficacité des actions menées. Des économistes de la santé et des épidémiologistes pourraient effectuer les estimations nécessaires, afin de déployer de beaux projets en prévention.

Le développement de la recherche est donc un point essentiel. Pour avoir travaillé vingt ans dans les DOM-TOM et être restée proche de mes collègues ultramarins, je mesure toutes les difficultés qui se présentent sur place pour publier des études et développer des projets ambitieux. Les particularités de la Guyane expliquent ces difficultés, mais elles font aussi son charme : le multiculturalisme, la place importante de la forêt, qui occupe 90 % du territoire, etc. Pour exercer là-bas, il faut donc faire preuve de beaucoup d'innovation. Et cela s'applique dans tous les territoires ultramarins : lorsque l'on travaille dans ces départements, on a souvent de bonnes idées pour les filières. Il faut s'appuyer sur les initiatives des soignants.

La pérennité des équipes est également un enjeu fondamental, y compris aux Antilles. J'ai vu beaucoup de projets soutenus par une seule personne s'écrouler après le départ de celle-ci. Or, souvent, ces départs sont contraints. On pense à tort que telle personne est partie parce que sa mission ne lui plaisait plus. Mais, lorsqu'on reste longtemps outre-mer, on ne part pas parce que l'on a envie de partir, mais parce que l'on se heurte à des blocages.

Enfin, n'oublions pas que chaque territoire ultramarin est différent, et que les plans déployés ne sauraient être les mêmes partout.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Merci pour cet exposé très clair et documenté, assorti de vos propositions. Je salue votre travail.

Il est essentiel pour nous de saisir le sujet des inégalités systémiques en outre-mer dans leur globalité, y compris les inégalités en santé.

Le diabète est un fléau en outre-mer, certains parlent même d'épidémie. Il faut regarder cette réalité en face et mettre en oeuvre des politiques publiques à la hauteur des enjeux.

Le dernier rapport du Conseil économique, social et environnemental (Cese) consacré à la santé dans les outre-mer dresse les mêmes constats que vous. Vous avez souligné tout d'abord le lien existant entre la précarité, la pauvreté et le diabète. Avez-vous des chiffres à ce sujet, susceptibles de contribuer à définir un profil des patients que vous suivez ?

La précarité alimentaire augmente d'année en année dans nos territoires et explose même depuis la crise du covid-19.

Par ailleurs, vous n'avez pas évoqué la mortalité infantile, mais ce sujet est lié à celui dont nous parlons. Vous avez en effet mentionné la santé des femmes et le diabète gestationnel. Disposez-vous d'éléments chiffrés permettant d'établir un lien entre le risque diabétique et la mortalité infantile, laquelle est plus de deux fois supérieure dans nos territoires aux chiffres relevés dans l'Hexagone, qui sont d'ailleurs en augmentation ?

Le diabète des enfants est par ailleurs mis en lumière par plusieurs collectifs et associations de parents. C'est une maladie complexe, à la prise en charge difficile, qui affecte directement la scolarité des enfants concernés. Avez-vous des chiffres ou des retours du terrain à nous communiquer à ce sujet, ou des avis à nous faire remonter ? Notre commission d'enquête s'attache également à la question de la jeunesse ainsi qu'à celle de l'accès à l'éducation et à la formation.

Le diabète gestationnel est dépisté de façon systématique à La Réunion. Au vu de l'importance des taux de prévalence, plaidez-vous pour un dépistage en population générale, au-delà des seules femmes enceintes ? Plus le diabète est dépisté tard, plus lourde est la prise en charge et plus les complications sont nombreuses.

Pourquoi les médecins endocrinologues ne restent-ils pas en Guyane, étant donné les besoins qui existent ?

Enfin, je vous félicite d'avoir réussi à embarquer d'aussi nombreux partenaires institutionnels dans le PRNDO, mais je m'interroge sur l'absence des importateurs et des grands groupes dans ce programme. Les importations massives inondent les rayons des grandes surfaces et des supermarchés. Or vous avez souligné la part trop importante de sucre dans les boissons commercialisées dans nos territoires. Pourquoi des acteurs aussi importants ne participent-ils pas à ce programme régional ?

Mme Nathalie Le Moullec. - Ce sont effectivement des partenaires institutionnels qui participent au PRNDO. Toutefois, les grands groupes de l'industrie agroalimentaire y sont également inclus, par la force des choses, notamment en raison du travail prévu auprès d'eux pour développer l'étiquetage du Nutri-score à La Réunion et tenter d'expliquer le retard pris dans ce domaine.

Un travail est également prévu autour du bouclier prix, pour mettre en place un panier de produits aux prix contrôlés et adaptés, qui soient également satisfaisants d'un point de vue nutritionnel. Jusqu'à présent, ce n'était pas vraiment le cas. Il n'y avait d'ailleurs pas de nutritionniste dans le PRNDO, mais cela devrait évoluer.

À ce stade, une participation des grands groupes, en tant que tels, au programme régional ne paraît pas envisagée . Mais il faut effectivement les embarquer dans ce projet. Nous avons vu en effet toute la difficulté à laquelle s'est heurté le déploiement du Nutri-score en France comme en Europe. Néanmoins, un vrai dialogue a été noué avec ces acteurs malgré les difficultés qui se présentent, notamment sur le sucrage des aliments, à propos duquel on observe en revanche une prise de conscience des producteurs locaux. Le problème réside dans le fait que de nombreux produits sont importés.

Les grands groupes de l'industrie agroalimentaire sont donc bien partie prenante de la réflexion que nous menons autour d'une alimentation de qualité.

Mme Nadia Sabbah. - En Guyane, la « cohorte diabète » en Amazonie française (Codiam) concerne 90 % de diabètes de type 1. Pas moins de 1 200 patients y ont été inclus sur trois ans. Nous sommes encore en train d'analyser les données. Parmi les patients concernés, 7 % bénéficiaient de l'AME et 16 % de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Un tiers d'entre eux n'avaient pas fait d'études ou présentaient un niveau d'école primaire. La littératie en santé est donc une question majeure.

En revanche, nous ne connaissons pas le niveau de revenu de ces patients.

Nous avons publié un article en Guyane en 2020 ou 2021 sur la relation entre la précarité et les complications du diabète, qui a montré que les risques de rétinopathie diabétique comme les risques d'infection - infection urinaire, ou infection au pied - étaient plus élevés chez les patients précaires que chez les autres.

Une bonne nouvelle, néanmoins : nous avons aussi publié un article sur les femmes enceintes et le diabète gestationnel. Cette étude s'appuyait sur une petite cohorte de 130 patientes, dont 70 % percevaient la CMU. De telles patientes ont un risque généralement élevé de macrosomie foetale et de complications. Nous avons décidé de les suivre de manière drastique, toutes les semaines, pendant toute leur grossesse, à partir du dépistage du diabète gestationnel qui est également universel aux Antilles et en Guyane. Or, cette étude montre que, malgré la précarité, lorsque le système de santé universel fonctionne bien et que ces patientes sont suivies correctement, les complications sont moins nombreuses qu'en France hexagonale. Les résultats étaient donc plutôt bons. Cela montre que, quand le système fonctionne bien, nous pouvons y arriver, même chez les populations précaires.

Mme Nathalie Le Moullec. - Que devons-nous intégrer dans la prise en charge des patients ? Cette question se pose aussi en France hexagonale. De manière générale, nous pouvons nous demander si nos programmes sont adaptés, par exemple, en matière d'éducation thérapeutique, ou d'alimentation. Lorsque l'on n'est pas certain d'avoir de quoi se nourrir ou nourrir sa famille, la sécurité alimentaire peut devenir une question obsédante ; on est alors moins disponible pour le reste.

Nous devons déployer des efforts encore plus importants qu'aujourd'hui dans ce domaine. Des publications montrent ainsi que les produits les mieux notés au Nutri-score ne sont pas forcément toujours les plus chers. Nous devons prodiguer des conseils et des recommandations adaptables selon les situations, tout en restant réalistes.

Cette préoccupation est donc déjà bien présente dans nos actions et le sera de plus en plus, car nous rencontrons très souvent des populations précaires.

Mme Nadia Sabbah. - Nous avons tendance à nous comporter différemment également pour la prise en charge thérapeutique, en fonction des patients. Ainsi, en Guyane, le traitement par insuline est beaucoup utilisé, car les patients issus de populations en grande difficulté et de territoires où l'accès aux soins est compliqué ne prennent pas de médicaments oraux et présentent des marqueurs de déséquilibre glycémique très importants. Lorsqu'ils perçoivent l'AME, nous prescrivons donc la venue d'une infirmière à domicile pour leur administrer de l'insuline. Se pose alors le problème de la conservation de l'insuline en l'absence d'électricité, donc de réfrigérateur. En ce cas, ce sont les soignants de proximité, donc les infirmières libérales, qui conservent l'insuline chez elles pour les patients.

Mme Monique Ricquebourg. - L'assurance maladie a développé un outil pour décrire la patientèle des médecins généralistes au moyen de plusieurs indicateurs, notamment sociodémographiques - par exemple, le nombre de patients bénéficiaires de la complémentaire santé universelle, mais également l'histoire de la maladie, la prise en charge, les complications. Nos partenaires de l'assurance maladie se rendent dans les cabinets de médecins généralistes pour leur présenter les écarts qui se présentent en matière d'accès aux soins entre ces patients et leur patientèle. Cette initiative est à souligner, car elle aide les professionnels de santé à mieux connaître leur patientèle et à se repérer par rapport à un ensemble régional.

Par ailleurs, non seulement le diabète est un marqueur fort des inégalités sociales, mais la survenue plus précoce de cette maladie et de ses complications a un impact considérable sur la vie sociale des personnes concernées. Nous le constatons à La Réunion, particulièrement pour les personnes en âge de travailler, qui représentent la moitié des personnes prises en charge. Les complications de la maladie affectent forcément leur vie professionnelle.

Les données disponibles montrent que plus d'un tiers des patients ayant un diabète déclare être limité dans les activités du quotidien. Cette situation peut justifier un accompagnement social spécifique. Nous avons donc à approfondir le volet social, pour réduire les conséquences de la précarité, mais également éviter la précarisation qui peut résulter de la découverte d'une maladie chronique comme le diabète et de ses complications. Le diabète est donc à la fois un marqueur et un amplificateur des inégalités sociales de santé.

Nous n'avons pas évoqué la question des enfants. À La Réunion, 400 enfants sont pris en charge pour leur diabète, dont 80 % pour un diabète de type 1. Selon les données de la surveillance nationale assurée par Santé publique France publiées en octobre 2023 - qui montrent l'incidence et la prévalence du diabète de type 1 chez l'enfant -, les valeurs régionales sont inférieures dans ce domaine aux valeurs moyennes nationales. Le risque de développer un diabète de type 1 est moins élevé à La Réunion qu'en tendance nationale, notamment pour la période 2010-2017.

En revanche, deux éléments nous préoccupent concernant le diabète chez l'enfant. D'abord, le dépistage est tardif ; les associations alertent d'ailleurs les pouvoirs publics à ce sujet. Nous avons lancé une campagne de communication spécifique en 2024 et en 2025, pour sensibiliser la population au dépistage des symptômes et dépister plus précocement le diabète de type 1 chez l'enfant.

Ensuite, la continuité des soins entre la prise en charge chez l'enfant et la prise en charge adulte est un point d'attention particulier pour les acteurs du territoire.

Mme Nadia Sabbah. - Le diabète de type 2 concerne environ une cinquantaine d'enfants en Guyane. Je n'ai pas de chiffres précis à ce sujet. C'est une réalité assez nouvelle, qui s'est développée dans les dix à quinze dernières années, assortie de cas d'obésité plus ou moins sévère. Ce phénomène pose un problème de prise en charge important.

Plus l'on est jeune diabétique, plus le risque de complication est élevé, et cela est encore plus vrai avec le diabète de type 2, qui, associé à l'obésité, constitue presque une double maladie chronique.

Une association avec le rectorat est nécessaire pour développer le dépistage chez l'enfant des maladies nutritionnelles et métaboliques en général. Cette association est encore trop peu développée et les enfants malades sont pris en charge trop tardivement. Ainsi, avant mon départ de Guyane, je recevais des adolescents en situation d'obésité souffrant probablement depuis longtemps de prédiabètes. Or je ne les recevais qu'à 17 ou 18 ans, alors qu'ils étaient déjà en situation d'obésité à 10 ou 12 ans !

Si une action avait été engagée avec le rectorat et les infirmières scolaires, ces enfants seraient arrivés bien plus tôt dans le circuit du soin.

Cela rejoint une autre notion importante : le tabou qui entoure le diabète de type 2. De nombreux patients ne veulent pas dire qu'ils sont diabétiques. C'est un problème considérable. La vie sociale s'arrête parfois au diagnostic du diabète, parce que les patients ont l'impression d'avoir une maladie honteuse et qu'ils ne pourront plus vivre normalement.

Nous devons essayer de transmettre ce message : on peut vivre normalement lorsqu'on est diabétique. Or ce message est parfois difficile à diffuser dans les outre-mer.

Pour tenter de lever ce tabou, je suis intervenue à plusieurs reprises à la radio et à la télévision lorsque j'étais en Guyane. Un jour, j'ai pris la décision d'organiser un marathon avec des patients diabétiques, pour montrer que la vie ne s'arrête pas lorsque l'on est diabétique. C'est ainsi qu'est née l'association des diabétiques de Guyane (Adiag). Cet événement a eu un impact important : le nombre de consultations a augmenté, les gens semblaient parler de la maladie plus facilement.

Si on parle davantage de la maladie, les parents d'un enfant en situation d'obésité l'emmèneront plus facilement, et sans honte, chez le médecin pour s'assurer qu'il ne présente pas de trouble glycémique. Cela rejoint vos propos sur le dépistage universel. Lorsque j'étais en Guyane, nous organisions presque un dépistage par mois à une certaine période, avec l'association Diabète Guyane Obésité (DGO). Nous nous rendions au marché, en disant aux personnes que nous rencontrions qu'il ne s'agissait que d'une petite piqûre au doigt. Certaines d'entre elles - en surpoids, ou ayant des antécédents dans leur famille - ne voulaient pas savoir. C'est un vrai problème.

Il faut donc communiquer sur la maladie ; d'où l'importance de disposer d'enveloppes budgétaires suffisantes pour la prévention. Les personnes concernées ne doivent pas avoir honte, et avoir envie de participer au dépistage.

Le dépistage universel est donc une très bonne idée, à condition qu'il soit accompagné. Une personne dépistée doit entrer dans le circuit du soin. Certains patients dont les résultats au dépistage n'étaient pas bons et à qui nous avions dit qu'ils devaient consulter leur médecin traitant n'en faisaient rien, et leur suivi s'arrêtait là.

Mme Nathalie Le Moullec. - La Réunion présente de mauvais indicateurs en matière de mortalité périnatale. Ce problème est très étudié, car ces chiffres nous interpellent. Il existe forcément un lien avec les maladies chroniques et l'obésité. Une femme sur deux est en surpoids ou obèse dans le sud de La Réunion avant sa grossesse.

Mais le problème ne se résume sans doute pas à cela, sans quoi ce phénomène aurait déjà été bien identifié. Nous cherchons à comprendre pourquoi ces indicateurs se dégradent.

Mme Nadia Sabbah. - Nous avons travaillé avec Mathieu Nacher et plusieurs sages-femmes sur la dénutrition des femmes enceintes. Je pourrais vous communiquer cette publication si cela vous intéresse. Agir dans ce domaine est une réponse à la mortalité infantile. Quand la maman souffre d'un déficit de nutriments, sa grossesse ne se passe pas bien.

Nous avons également consacré une étude au déficit en iode. Nous l'ignorons dans nos départements, mais l'iode est fondamental pour la constitution de la thyroïde et a un impact majeur sur l'évolution cérébrale du foetus.

Notre publication montre que les femmes enceintes en Guyane sont souvent dénutries et manquent de nutriments importants pendant la grossesse, ce qui accroît le risque de mortalité infantile. Et cette réalité ne concerne pas uniquement les patientes diabétiques.

Mme Nathalie Le Moullec. - Il existe également un lien avec la précarité. C'est une réelle préoccupation dans nos territoires.

Mme Viviane Malet, présidente. - Vous avez souligné les coûts supplémentaires liés au transport et aux taxes, notamment les droits de douane, que représente l'inclusion de territoires ultramarins dans des essais cliniques. Ces territoires se trouvent-ils donc privés d'essais cliniques autorisés sur des traitements innovants, fournis gratuitement, dans un cadre scientifique ou médical ?

Mme Nadia Sabbah. - Oui. C'est un obstacle majeur. Même si nous souhaitons participer à des études nationales, sur des thérapeutiques innovantes, par exemple - comme celle qui vient de paraître en endocrinologie pour une maladie rare -, c'est impossible pour des raisons financières.

Et « le serpent se mord la queue », puisqu'on nous dit que nous ne sommes pas un grand centre au motif que nous publions très peu d'études. Mais si l'on ne nous donne pas l'occasion de le faire, nous resterons toujours dans la posture du « petit nouveau ».

Nous subissons donc un double problème : le coût et un manque de confiance des industriels, qui préfèrent s'adresser aux centres qui publient davantage.

Mme Nathalie le Moullec. - Il faut tenir compte aussi du surcoût représenté par les personnels de recherche associés aux essais cliniques, les salaires étant plus élevés dans les DOM. Ce que l'on appelle le surcoût domien joue donc également un rôle en la matière.

Toutefois, paradoxalement, les industriels souhaitent de plus en plus étudier l'effet des nouveaux médicaments liés à l'obésité sur plusieurs types de population. Il en va de même pour le diabète. Il est en effet intéressant de voir si les réponses au médicament varient selon les origines. Il y a là un vrai potentiel.

Mme Nadia Sabbah. - Nos territoires sont de petite taille. Comme je le disais à mes collègues ultramarins, nous avons la chance de nous rencontrer à la SFD chaque année avec beaucoup de plaisir. Chaque fois, nous faisons la même remarque : nos territoires, pris isolément, ne représentent pas des populations très nombreuses. Si La Réunion rassemble 1 million d'habitants, les Antilles et la Guyane en comptent chacune 300 000 à 400 000. Mais, tous ensemble, en fédérant un groupe ultramarin, nous pourrions avoir un poids important dans les études. Nous présenterions en outre des profils de patients très hétérogènes, qui permettraient aux industriels de voir des réponses différentes de celles qu'ils recueillent sur des patients de type caucasien.

La recherche est un vrai enjeu pour les territoires ultramarins. La Réunion s'en sort mieux que les autres en la matière, car elle dispose d'un CHU depuis longtemps, qui abrite des soignants investis dans la recherche, notamment au sein d'une unité de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). En revanche, en Guadeloupe, en Martinique et en Guyane, la situation est tout autre. En Martinique, la Délégation à la recherche clinique et à l'innovation (DRCI) conduit peu de recherches fondamentales et la recherche clinique s'arrête à l'épidémiologie - quand cette dernière ne s'avère pas également trop compliquée... Il en va de même en Guyane, où nous ne parvenons pas à développer la recherche interventionnelle.

La pérennité des équipes de soignants est par ailleurs un sujet qui me tient à coeur. Souvent, on les présente comme des « coeurs d'artichauts », qui ne restent jamais sur place longtemps. Mais le changement de feuille de route des gouvernances y est pour beaucoup. En dix ans, j'ai connu quatre ou cinq directeurs d'ARS en Guyane. Une seule, Mme Clara de Bort, est restée plus longtemps. C'est d'ailleurs à cette période que j'ai pu mener à bien le plus de projets, car la gouvernance était assez stable.

Le fait que les projets ne soient pas suivis engendre un réel épuisement, tout comme le manque d'écoute, ou l'arrêt brutal des projets en cas de changement de gouvernance. Construire et déconstruire ainsi en permanence est épuisant. Cela explique en grande partie le manque d'attractivité de ces territoires, qui ne tient donc pas seulement aux locaux ou aux plateaux techniques. En effet, si nous sommes là-bas, c'est parce que nous avons accepté de travailler dans ces conditions - a fortiori si nous sommes là depuis longtemps. En revanche, on ne peut laisser des praticiens s'épuiser à construire un projet pour leur dire en définitive qu'ils doivent revoir leur copie parce que ce projet n'est plus d'actualité. C'est l'une des raisons principales des départs de praticiens.

Mme Annick Petrus. - Merci pour vos interventions éclairantes. La collectivité de Saint-Martin me semble assez représentative de certaines des tensions structurelles que vous avez évoquées. Ce territoire est marqué par une forte précarité sociale et une population jeune, ainsi que par une présence importante de populations migrantes, ce qui complique l'accès aux droits et au suivi médical. S'y ajoutent des déterminants alimentaires contraints, avec un recours important à des produits importés, souvent plus accessibles que les produits frais.

Sur le plan sanitaire, cela se traduit concrètement par une prévalence élevée de l'obésité, y compris chez les enfants, des taux significatifs d'hypertension et de diabète et des pathologies qui apparaissent plus tôt dans le parcours de vie. À cela s'ajoute une difficulté majeure d'organisation des soins : un centre hospitalier de 94 lits, une offre spécialisée limitée et une dépendance structurelle à la Guadeloupe pour les prises en charge complexes.

Par conséquent, dès que la pathologie s'aggrave - complications du diabète, suivi spécialisé -, les patients sortent du territoire. Cela pose des difficultés considérables : ruptures de suivi, délais, contraintes logistiques et, parfois, renoncement aux soins.

La prévention est également un enjeu majeur. Les mesures, quand elles existent, restent encore insuffisamment adaptées aux réalités culturelles, linguistiques et sociales locales.

Au regard de ces caractéristiques, comment adapter concrètement les stratégies de prévention, notamment sur les enjeux nutritionnels et de mode de vie, pour qu'elles soient réellement efficaces dans des territoires plurilingues comme Saint-Martin ?

Concernant l'organisation des soins, quels modèles vous paraissent-ils les plus pertinents pour des territoires de petite taille, afin d'éviter les ruptures de parcours que nous constatons aujourd'hui ?

Comment mieux sécuriser le suivi des patients diabétiques dans la durée, notamment lorsqu'ils doivent être pris en charge hors du territoire ?

Enfin, plus largement, quelles priorités identifiez-vous pour améliorer la prise en charge des maladies chroniques dans des territoires cumulant contraintes sociales, géographiques et sanitaires ?

Mme Nadia Sabbah. - Saint-Martin présente des caractéristiques semblables à celles de la Guyane : précarité, multiculturalité, difficultés d'accès. Les évacuations sanitaires posent effectivement des problèmes, même à l'intérieur du territoire. Nous le voyons avec les patients issus des populations amérindiennes : lorsqu'ils se rendent à Cayenne, on ne les comprend pas, et leur culture est tellement différente qu'ils sont perdus en cas d'hospitalisation. Ils ne veulent donc plus revenir ensuite. Il en va de même lorsque des patients sont envoyés dans l'Hexagone et découvrent l'hiver pour la première fois, se retrouvent isolés et doivent parfois payer une chambre d'hôtel s'ils ne sont pas immédiatement hospitalisés. Ces contraintes et cette pression sociale s'ajoutent à leur maladie.

J'en viens aux stratégies de prévention. Lorsque je suis arrivée en Guyane, il n'y avait pas d'endocrinologues. Nous avons créé un service. Et j'ai commencé par agir sur la formation des infirmières. Il faut s'appuyer sur les infirmières, notamment les infirmières en pratique avancée (IPA), qui forment une vraie ressource pour la prise en charge des maladies chroniques : pour faire passer des messages, voir les patients en prédiabète ou à risque de diabète, et agir en coopération avec les médecins généralistes. C'est une bonne approche pour aller vers la population.

Les patients ne comprennent pas forcément la langue et ont parfois une culture différente de la nôtre. Ils ne comprennent donc pas toujours les messages que nous verbalisons. C'est pourquoi les médiateurs en santé et médiateurs culturels jouent aussi un rôle essentiel dans ces territoires. L'investissement consistant à mobiliser quelques médiateurs en santé pour travailler en partenariat avec les IPA et les médecins généralistes est une des stratégies possibles pour prévenir le diabète : voir les patients à risque, faire des dépistages, expliquer la maladie, passer du temps.

La prévention secondaire est également importante. Les IPA ont le droit de prescrire un lecteur de glycémie pour les patients diabétiques, de prescrire des médicaments et de les renouveler. Elles forment donc une réelle solution dans les territoires dénués de praticien.

Votre remarque concernant l'organisation des soins est très pertinente. À Saint-Martin, les complications du diabète sont très nombreuses, notamment au niveau du pied. Il faut trouver un praticien - de préférence un endocrinologue, sinon un praticien qui se forme en diabétologie. Ensuite, l'idée serait de missionner des experts tous les deux à trois mois pour l'accompagner et le former sur place et éviter ainsi de priver les équipes locales de son appui le temps de sa formation. Il est fondamental en tout cas qu'un praticien soit chargé de gérer la diabétologie. Saint-Martin dépend actuellement de la Guadeloupe en la matière, ce qui est très compliqué pour les patients.

Parfois, le fait qu'un praticien s'installe sur un territoire peut donner envie à d'autres praticiens de faire de même. C'est ce qui s'est produit en Guyane avec moi. Cependant, je n'ai jamais vu de publication d'annonce de poste à Saint-Martin. Il faut valoriser l'île. De jeunes endocrinologues auront peut-être envie de s'investir à Saint-Martin, mais ne le savent pas encore. Il faut faire passer des messages via la SFD.

Les IPA apporteront par ailleurs une bonne réponse aux complications des parcours de soins. Elles orientent en effet les patients déjà diabétiques chez le podologue, les aident à prendre leurs rendez-vous, leur prescrivent les prises de sang, etc. Si les ophtalmologues sont trop peu nombreux, comme c'est le cas en Guyane, la situation demeure compliquée. En revanche, les complications podologiques peuvent se trouver diminuées. Des coopérations avec les podologues sont possibles, ils peuvent avoir une délégation médicale pour faire certains gestes ou prescrire certains pansements. Il existe donc plusieurs moyens d'action, en lien avec les paramédicaux.

La priorité, à Saint-Martin, est de développer une mini-équipe, rassemblant une IPA, un médiateur culturel et un médecin dédié, puis d'essayer d'attirer un jeune endocrinologue susceptible de s'associer à ce médecin. Certes, ce territoire est petit, mais les maladies métaboliques y sont très nombreuses ; un endocrinologue associé à un ou deux médecins généralistes formés à la diabétologie serait donc largement occupé !

Mme Nathalie Le Moullec. - Je ne connais pas le territoire de Saint-Martin, mais je lui trouve quelques similitudes avec Mayotte.

Mme Nadia Sabbah. - La semaine prochaine, je vais donner des cours à Cayenne. Si vous me le demandez, je serais ravie de venir vous aider à structurer la diabétologie à Saint-Martin, afin que ce territoire dispose d'une réponse pérenne à ces problématiques, appuyée sur des IPA ou sur des infirmières dotées de délégations de tâches.

M. Jean-Gérard Paumier. - Seul sénateur d'origine hexagonale présent ce jour, j'ai été très intéressé par vos interventions. Lorsqu'on est élu d'un département qui abrite, à Tours, le onzième CHU de France, on n'est pas à l'aise d'entendre ce que je viens d'entendre. Je ne suis pas surpris d'apprendre que la situation est sans doute meilleure à La Réunion en raison de la présence d'un CHU.

Je ne suis pas sûr que nos concitoyens soient conscients des difficultés importantes en matière de santé qui résultent des composantes de la pauvreté. L'image de carte postale des outre-mer est encore très présente dans les esprits de nombre d'entre eux. Il y a là un travail pédagogique important à mener.

Je vous remercie pour vos propositions. Il faudrait peut-être en formuler davantage pour les endroits qui ne disposent pas d'un CHU.

Enfin, je ne suis malheureusement pas très surpris de vos propos concernant la santé des enfants, au vu de l'état de la médecine scolaire. Merci de la précision de vos réponses à ce sujet.

Le diabète est donc un problème majeur dans les outre-mer. Il faudra le traiter, sans quoi il en résultera un coût important non plus en prévention, mais en curatif.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - On dénombre entre 300 et 370 amputations par an à La Réunion. Avez-vous des données chiffrées par territoire concernant cette complication particulière du diabète ?

Que pensez-vous du médicament cubain, déployé à Cuba, qui permet de prévenir ces amputations ? Est-ce un espoir ? Sinon, pour quelle raison ? Considérez-vous que la puissance publique fait le nécessaire pour avancer sur ce sujet ?

Bien souvent, les personnes qui demandent des colis alimentaires à La Réunion finissent par les refuser, car ils ne correspondent pas à leurs besoins nutritionnels spécifiques, notamment les personnes diabétiques. Un Plan cantine serait-il une solution dans les outre-mer, pour nourrir les enfants et les éduquer à la nutrition, au moyen de collations gratuites ou de repas à 1 euro ?

Mme Nathalie Le Moullec. - Une étude récente a été conduite à La Réunion autour du parcours de patients diabétiques ayant subi une amputation, l'idée étant de voir à quel moment les problèmes se sont présentés, quelles réponses y avaient été apportées, etc. Cette étude a été publiée, il reste désormais à mettre en oeuvre un plan d'action.

L'amputation est une étape ultime. Toute amputation débute par une plaie au pied, mais toutes les plaies n'aboutissent pas, fort heureusement, à une amputation. Il y a donc tout un travail à mener autour des plaies du pied.

Nous nous trouvons ce jour au congrès annuel de la SFD. Les présentations auxquelles nous avons assisté ce matin sur le pied diabétique soulignent l'extrême gravité de l'état des patients concernés. Une forte proportion d'entre eux décède dans l'année qui suit l'amputation.

Il existe d'autres complications graves du diabète, mais cette complication-là est particulièrement sévère.

Nous, diabétologues, ne disposons pas d'informations concrètes, malheureusement, sur le médicament cubain. Nous en entendons parler de temps en temps ; cela suscite beaucoup d'espoir, mais nous n'avons pas de preuves. Pourquoi ne pas réaliser une véritable étude sur ce sujet, mais en respectant les critères de la recherche en France ? Nous sommes ouverts sur ce point, si cela peut améliorer la situation.

Toutefois, j'y insiste : l'amputation est l'étape ultime d'un parcours. C'est ce parcours qu'il est intéressant de pouvoir bien analyser et surtout d'améliorer, car, bien sûr, lorsque les patients arrivent à ce stade, ils sont extrêmement fragiles. Ce sont des patients qui, malheureusement, arrivent aussi un peu au bout de leur maladie diabétique, car il n'y a pas que le pied qui est affecté. L'atteinte du pied est l'expression du fait que beaucoup d'organes sont déficients et atteints, ce qui se traduit très rapidement, souvent, par des issues extrêmement défavorables.

Mme Nadia Sabbah. - Cela fait quelques années qu'on entend parler du médicament cubain. En France, le « problème » est que les études sont extrêmement rigoureuses. Il y a tout un parcours, heureusement d'ailleurs, de tolérance et de sécurité des pansements avant d'aboutir à une autorisation de mise sur le marché (AMM). C'est là où le système pèche. Il n'y a pas eu d'essais randomisés, et c'est là toute la difficulté. Nous avons maintenant sur le marché des pansements qui sont de plus en plus efficaces. Nous rêverions d'avoir un médicament, un pansement miracle. En Guyane, cette complication n'était pas surreprésentée par rapport aux Antilles et à la Guadeloupe, qui sont malheureusement parmi les départements où l'on compte le plus d'amputations, avec Saint-Martin. Je vois d'ailleurs plus d'amputations à Orléans ; Orléans fait partie des départements où l'on dénombre le plus d'amputations et de plaies du pied. Il n'y a pas, à mon avis, une volonté de l'État de bloquer le pansement cubain. Il faut simplement qu'il franchisse les étapes obligatoires de reconnaissance pour la sécurité des patients.

Sur la précarité alimentaire, vous avez entièrement raison pour les paniers-repas. Chaque année, j'essaie d'examiner cette question. En Guyane, nous sommes beaucoup intervenus parce que, parfois, il y avait des chips, ce qui n'était pas acceptable pour nous. Effectivement, les patients, quand ils n'ont rien d'autre, mangent ce qu'on leur donne, mais pour le diabète, certains aliments qu'ils consomment tous les jours et qui ne sont pas nutritionnellement adaptés posent problème ; cela ne peut être accepté. Je suis tout à fait d'accord, il faut travailler sur cet axe de travail avec les associations.

Je suis très favorable au Plan cantine. Le goût se forge en effet dès le plus jeune âge. Plus nous mettrons des goûts très sucrés dans la bouche de nos enfants, et plus nous le ferons tôt, plus ils développeront cette appétence pour le sucre. Il faut donc leur apprendre très jeune à manger des fruits plutôt que des bonbons. Des repas équilibrés et adaptés à la cantine, avec un suivi nutritionnel, seraient une excellente chose.

En Guyane, nous avions mené une étude qui montrait qu'un enfant sur trois ne prenait pas de petit-déjeuner, non pas parce qu'il ne voulait pas déjeuner, mais en raison d'une grande précarité dans la famille, qui n'avait pas grand-chose à manger le matin. Les enfants partaient donc à l'école sans avoir mangé. Si l'école peut mettre en place des goûters adaptés sur le plan nutritionnel, les enfants qui ne peuvent pas bien manger chez eux mangeront au moins correctement à l'école.

Mme Nathalie Le Moullec. - Cette réflexion se pose, car il y a aussi le problème de l'obésité. Si certains mangent leur petit-déjeuner plus la collation...

Mme Nadia Sabbah. - Ce sont des collations nutritionnellement adaptées.

Mme Nathalie Le Moullec. - Le programme « Nutrition Marmay » comporte un axe sur la restauration scolaire. C'est un élément essentiel, vous avez raison de le souligner. Il faut délivrer une éducation nutritionnelle le plus tôt possible.

Mme Monique Ricquebourg. - Nous avions attiré votre attention sur les engagements de qualité nutritionnelle des dispositifs d'accompagnement des publics précaires, notamment l'aide alimentaire, mais aussi le bouclier qualité prix, tel qu'il est mis en place à La Réunion. Il convient d'être vigilant sur le contenu de ces colis, de ce bouclier alimentaire. Il n'y a pas si longtemps, des concertations avaient lieu pour savoir s'il fallait mettre du « Nutella » ou non dans le bouclier qualité prix. Cela ne semblait effectivement pas pertinent. Il faut mener ces réflexions pour que les enjeux de santé soient aussi convergents avec les enjeux d'environnement et d'économie.

S'agissant des actions en matière de restauration scolaire, à La Réunion, par exemple, le repas est à 1 euro dans les lycées. Pour autant, on observe un désintérêt des élèves, notamment au lycée, pour la restauration scolaire. Il faut donc, en parallèle, travailler sur la restauration commerciale. Il faut privilégier les actions aux alentours des établissements scolaires, car il y a une accessibilité très forte à la « junk food »à proximité des établissements scolaires ; il faut donc vraiment travailler en parallèle sur ce point. Comment attirer nos collégiens et nos lycéens vers la restauration scolaire, qui propose un menu équilibré ?

Dans « Nutrition Marmay » sont proposés un ensemble d'outils, dont des ateliers du goût, déjà testés à La Réunion, ainsi que, chez les tout-petits, l'éveil aux sens, qui permet d'éduquer les enfants dès le plus jeune âge à tous ces sens, notamment au goût. On pourrait valoriser ces initiatives localement.

M. Victorin Lurel. - Je remercie nos invités, qui m'ont beaucoup appris. Dans le document que vous nous avez remis, vous évoquez des particularités à La Réunion, sur la prévalence du diabète, des inégalités génétiques. Pourriez-vous nous en dire plus ? Comment peut-on en tenir compte ? En face de ces inégalités génétiques, y a-t-il une politique dédiée, une sorte de thérapie génique pour les traiter ?

Vous préconisez de sortir de la politique curative actuelle pour passer à une politique plus systémique, tenant compte de la pluralité des facteurs et de la prévalence du diabète dans nos territoires, en vous appuyant sur l'exposome, notion intéressante. Mais c'est un exposome un peu particulier, fondé surtout sur la nutrition et la santé ; il ne concerne pas les polluants. Avez-vous des études précises sur ce sujet ? Vous avez exposé quelques facteurs pour la Guyane. Cela se fonde sur une comparaison avec l'Hexagone, mais c'est pour moi l'avenir. Disposez-vous donc des chiffres très précis sur l'exposome et sur « l'effet cocktail » pour la Guyane ou pour les TOM ? Pourriez-vous nous les communiquer si ces études existent ? Je pense notamment à de possibles études de Santé publique France, des études universitaires, de l'Inserm, des CHU, de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses)... On pourrait aussi faire le lien entre le chlordécone et le diabète. Il faut passer du curatif à une politique plus globale, notamment en raison des difficultés méthodologiques, pour tenir compte de la pluralité des facteurs.

De ce que j'en sais, il n'existe pas vraiment de recherche dédiée sur ce thème ni de crédits suffisants attribués à Santé publique France. Les enquêtes réalisées, notamment Timoun en Guadeloupe et à Martinique, sont réalisées plutôt pour rechercher les effets sur le cancer de la prostate. L'exposome pourrait expliquer les impacts sur le neurodéveloppement, sur le cognitif, sur la reproduction... Ce sujet est-il suffisamment pris en compte ?

Il faudrait une stratégie nationale de santé. La nouvelle stratégie nationale de santé n'est toujours pas publiée ; le projet comportait sept pages sur les outre-mer. La précédente se terminait en 2023. Faut-il une stratégie ou un plan de santé outre-mer spécifique, doté de fonds dédiés ?

Mme Nathalie Le Moullec. - Les populations sont tellement brassées qu'il n'y a pas de facteur génétique particulier, en dehors de certaines formes très particulières tant de diabète que d'obésité, mais extrêmement marginales. En revanche, la recherche a prouvé que tous les patients diabétiques ne se ressemblent pas, et, qu'en particulier, ils ne ressemblent pas forcément à d'autres patients diabétiques sous d'autres latitudes, notamment hexagonaux. Nadia Sabbah évoquait des patients diabétiques qui ne sont pas forcément en situation d'obésité. Nous avons des situations d'insulinorésistance tout à fait singulières, en dehors de maladies particulières comme les lipodystrophies que l'on connaît bien sous nos latitudes, en particulier à La Réunion, et pour lesquelles il y a sûrement un support génétique.

Nous étudions aussi l'épigénétique, c'est-à-dire tout ce qui se passe justement avant la naissance, qui peut se transmettre aux générations suivantes, et dans lequel interviennent toutes sortes de facteurs, pas seulement nutritionnels. Cela peut être climatique - il y a de vraies études sur ce point. Des perturbateurs endocriniens peuvent aussi intervenir à ce niveau-là. Nous n'en sommes pas encore à une médecine préventive ou prédictive ; mais il est certain qu'avancer sur la typologie, le phénotypage des patients diabétiques, encore plus que ce que nous faisons actuellement est un axe de recherche important partout, aussi sous nos latitudes.

Des démarches sont menées sur l'exposome. En décembre, nous assistions à des congrès nationaux où l'on s'interroge justement sur toutes ces situations qui peuvent intervenir sur la santé future. Une grande cohorte nationale est en cours de création, Filomene, avec 100 000 couples mère-enfant. Ce projet porté par l'Inserm vise à identifier ces exposomes et à analyser le devenir de l'enfant jusqu'à ses vingt ans. Ce projet extrêmement ambitieux prolonge les cohortes Elfe qui existaient déjà, mais à un plus petit niveau. Les outre-mer y participent au même titre que l'Hexagone.

À La Réunion, nous avions postulé pour un certain nombre de programmes et de projets, qui n'ont pas été retenus en tant que tels. Nous allons sans doute intégrer d'autres programmes plus nationaux, pour porter la voix des outre-mer. Y figurent des éléments liés au climat et à ses effets sur les enfants, ainsi que sur la santé future de ces enfants devenus adultes. Vous avez tout à fait raison, de nombreux facteurs entrent en jeu. C'est précisément là que se situe l'une des possibilités de réponse pour une médecine véritablement préventive, enjeu majeur pour notre système de santé en grande difficulté. Il faut absolument mettre les moyens nécessaires pour que ces facteurs puissent être identifiés et, bien sûr, autant que possible, corrigés.

Mme Nadia Sabbah. - Je vous remercie beaucoup, monsieur Lurel, pour cette remarque. Vous l'avez bien compris, ce sujet nous tient à coeur. Effectivement, le diabète ne se résume pas au fait d'avoir une prédisposition génétique. Il s'agit réellement de tout ce à quoi l'enfant - puis la personne - a été exposé.

L'article que je vous ai présenté dans le diaporama ne correspond qu'à l'étude Guyane, sans analyse chiffrée des polluants. Nous y avons inclus l'environnement, bien sûr, avec une arrière-pensée... Bientôt, nous aurons des chiffres, grâce à la stratégie métaux lourds (StraMeLo) sur l'intoxication au plomb et au mercure de nos populations, surtout les femmes enceintes qui vivent près du fleuve et qui sont réellement contaminées par l'orpaillage illégal, ce qui entraîne probablement des pathologies chez le foetus et l'enfant ensuite. Tous ces éléments sont en cours d'étude, en tout cas en ce qui concerne la pollution.

Comme le disait Nathalie Le Moullec, des études sont en cours au niveau national, mais existe-t-il des chiffres déjà publiés sur les Antilles ou sur d'autres départements ultramarins ? Je n'en ai pas l'impression, à part cet article que nous avions réalisé en Guyane. Il me semble qu'il n'y a pas grand-chose. C'est une notion finalement assez récente ; nous étions persuadés depuis longtemps que l'environnement a une véritable influence.

Concernant le chlordécone, nous ne savons pas finalement quels sont ses effets sur le plan métabolique. J'ai beaucoup travaillé avec Lucien Lin, qui continue d'étudier, avec son fils, les liens entre le chlordécone et la thyroïde. Peut-être le chlordécone s'accumule-t-il dans la masse adipeuse ; tout cela n'a pas encore été étudié et, à mon avis, il serait très intéressant de le faire. La pollution a un rôle fondamental dans les pathologies métaboliques. De nombreux écrits scientifiques internationaux ont été publiés ; toutefois, comme je vous le signalais, la recherche sur les outre-mer est compliquée. Nathalie Le Moullec le rappelait : nous avons postulé, mais nous n'avons pas été retenus. C'est souvent le cas, et c'est assez pénible.

Faut-il un plan vraiment dédié aux outre-mer ? Oui, bien sûr. Il faut, à mon sens, un plan national sur le diabète avec une enveloppe véritablement dédiée aux outre-mer, afin d'attribuer les moyens et les compétences nécessaires. Il faut, en matière de recherche, pouvoir disposer de compétences pérennes sur chacun des territoires.

Mme Viviane Malet, présidente. - Je vous remercie pour ces propos qui vont éclairer notre rapport. N'hésitez pas à nous adresser des documents supplémentaires avant fin avril ou début mai.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Vous pouvez aussi nous faire part de préconisations sur la gouvernance en matière de politique de santé publique axée autour de la lutte contre le diabète. Ce serait vraiment intéressant pour pérenniser les moyens et l'organisation de ces politiques publiques. Je vous remercie.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 18 h 40.

- Présidence de Mme Viviane Malet, présidente -

La réunion est ouverte à 10 h 30.

Audition de M. Lionel Collet, président, et Mme Céline Mounier, directrice de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, de la Haute autorité de santé (HAS)

Mme Viviane Malet, présidente. - Mes chers collègues, nous poursuivons les travaux de notre commission d'enquête avec l'audition de la Haute Autorité de santé (HAS), afin de continuer à examiner les systèmes de santé de nos territoires ultramarins.

À cette occasion, je suis heureuse de saluer M. Lionel Collet, président de la HAS, et Mme Céline Mounier, directrice de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Madame, monsieur, je vous rappelle que notre commission d'enquête a été constituée à la demande du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky. Elle a débuté ses travaux le 27 janvier dernier. Ma collègue Evelyne Corbière Naminzo en est la rapporteure.

Nos auditions ont commencé le 12 février. L'objet de nos travaux est de comprendre la persistance, voire l'accroissement des inégalités dans les outre-mer, notamment en matière de formation, d'emploi, de revenus, de partage de la richesse et de santé. Nous souhaitons saisir les causes profondes de ces inégalités économiques, sociales et sanitaires à la fois entre les territoires ultramarins et la France hexagonale, mais aussi au sein des sociétés ultramarines.

Dans ce contexte, nous aimerions connaître la vision de la HAS sur le fonctionnement des systèmes de santé dans les outre-mer, et mieux analyser les difficultés d'accès à la prévention, au dépistage et aux soins dans les outre-mer, ainsi que d'organisation des soins. En raison de la triple mission de la HAS - certification des établissements hospitaliers, recommandations de bonnes pratiques aux professionnels de santé et contribution aux stratégies de vaccination -, vos observations seront très utiles à nos réflexions.

Nous sommes évidemment intéressés par vos constats, mais surtout par votre analyse des causes profondes de cette situation. Les difficultés existantes sont-elles le produit d'inégalités « systémiques » ? Votre avis sur le choix de ce qualificatif sera aussi intéressant. Nous souhaiterions aussi connaître les indicateurs qui appuient vos observations et votre diagnostic.

Enfin, nous serons à l'écoute de vos propositions de réforme, ainsi que de votre retour sur des exemples d'initiatives ayant réussi et les raisons de leur succès.

Je rappelle qu'un questionnaire indicatif vous a été transmis en amont, afin de mieux cerner nos premières interrogations.

Je souhaite maintenant vous rappeler que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat.

Je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Lionel Collet et Mme Céline Mounier prêtent serment.

Mme Viviane Malet, présidente. - Si vous le voulez bien, vous pourriez faire une brève présentation liminaire de cinq à dix minutes maximum, après laquelle je cèderai la parole à Mme la rapporteure, puis à Mmes et MM. les commissaires pour vous poser des questions.

M. Lionel Collet, président de la Haute Autorité de santé (HAS). - Madame la présidente, madame la rapporteure, mesdames, messieurs les sénateurs, nous aimerions tout d'abord vous remercier d'avoir pensé à auditionner la HAS dans le cadre des travaux de cette commission d'enquête, même si ce n'est peut-être pas la structure la mieux placée pour répondre à l'ensemble de vos questions.

La HAS est une autorité publique indépendante. Elle a aujourd'hui un peu plus de vingt ans, puisqu'elle a été créée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Sa mission est d'expertiser la qualité du système de santé.

Cela inclut l'évaluation des produits de santé à des fins de remboursement. Nous évaluons ainsi l'utilité médicale du produit de santé. L'évaluation de la sécurité des produits de santé relève de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Mais il est évidemment indispensable pour nous de disposer de ces données, afin de pouvoir évaluer la place de ces produits dans la stratégie thérapeutique.

Nous élaborons également des recommandations de bonne pratique, en matière tant de santé que sociale ou de médico-sociale.

Et nous évaluons des établissements, qu'il s'agisse des quelque 2 500 établissements de santé français - c'est ce que l'on appelle la « certification » - ou, de manière indirecte, les près de 45 000 établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Comme en atteste le fait que la HAS a été créée par une loi relative à l'assurance maladie, la finalité de cette autorité était bien avant tout d'oeuvrer à la soutenabilité financière de notre système social, plus précisément sur le volet santé, notamment en déterminant ce qui justifie, ou non, un remboursement.

À cette fin, le législateur a fait le choix de conférer à la HAS un statut particulier, celui d'autorité publique indépendante. Nous ne sommes donc pas sous tutelle ministérielle, et nous pouvons nous exprimer en toute indépendance sur les différents dossiers.

L'approche de la HAS est une approche scientifique, rigoureuse. En outre, la transparence fait partie de nos valeurs. Nous allons donc être transparents devant votre commission d'enquête.

Vous nous interrogez sur la situation ultramarine. Nous pouvons vous présenter un état des lieux de ce que nous constatons dans le cadre de nos missions.

La première question est de savoir s'il y a des différences entre les établissements de santé ultramarins et ceux de la France métropolitaine en termes de certification. Je pense qu'il convient d'abord de vous exposer comment la certification s'opère, en vous précisant notre méthodologie, nos référentiels et la périodicité - en l'occurrence, c'est tous les quatre ans - de nos évaluations.

La deuxième question concerne la place de l'outre-mer dans les recommandations de bonnes pratiques. Sur chaque dossier - je songe par exemple à la prise en charge de l'obésité, nous regardons s'il y a une spécificité ultramarine.

La troisième question, qui vous concerne directement, est relative aux vaccins. En effet, il y a des recommandations vaccinales très spécifiques à l'outre-mer. Je pense notamment à la dengue ou au chikungunya.

Mme Céline Mounier, directrice de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de la Haute Autorité de santé. - Depuis une vingtaine d'années, la HAS organise la certification des établissements de santé sur la base d'un référentiel qui est travaillé avec l'ensemble des représentants des établissements et des professionnels de santé.

La certification, qui a lieu tous les quatre ans sur la base de ce référentiel, vise à apprécier de manière indépendante la qualité et la sécurité des soins prodigués dans les établissements de santé, publics comme privés, et ce sur l'ensemble des territoires.

La HAS est engagée dans un processus d'amélioration continue de la qualité de la certification. En effet, le référentiel est revu de manière extrêmement régulière. Depuis le mois de septembre 2025, nous en sommes à la sixième itération de ce référentiel. Nous apprécions la qualité et la sécurité des soins des établissements de santé au regard des attendus de ce référentiel.

Pour ce faire, nous envoyons sur place des équipes d'« experts visiteurs », composées de professionnels de santé, en exercice ou en retraite, voire de directeurs d'établissement. Nos équipes se rendent dans l'établissement évalué pendant une période pouvant aller de deux à cinq jours et vérifient, selon différentes procédures, la conformité des soins prodigués aux attendus du référentiel de certification.

Pour la sixième itération, qui est en place depuis le mois de septembre dernier, nous avons tenu à simplifier les attendus. Le référentiel est organisé autour de trois chapitres. Le premier concerne le patient, qui doit être au coeur du soin : nous analysons un certain nombre d'attendus par rapport au respect de sa dignité, etc. Le deuxième a trait à la qualité du travail en équipe. Et le troisième porte sur le positionnement et la politique de l'établissement de santé.

À l'issue de la cinquième itération, nous pouvons tirer quelques éléments de bilan.

D'abord, 2 144 décisions de certification ont été rendues. Je le précise, les rapports des équipes d'experts visiteurs font l'objet d'un contradictoire avec l'établissement de santé, puis ils sont examinés par la commission de certification de la HAS. Cette dernière rend ensuite sa décision, avec quatre niveaux possibles : la non-certification, la certification sous conditions, la certification et la certification avec mention.

Dans le cadre des 2 144 décisions auxquelles je viens de faire référence, 90,5 % des établissements de santé ont été certifiés, dont près de 24 % avec la mention « Haute qualité des soins ». Et il y a eu 5,7 % d'établissements qui ont été certifiés sous conditions et 3,7 % de non-certifiés.

Je souhaite apporter une précision s'agissant des établissements certifiés sous conditions. Sur la base du rapport et des axes d'amélioration, qui sont évidemment discutés avec l'établissement au cours de la visite, puis entre l'établissement de santé et l'agence régionale de santé référente, l'établissement va pouvoir travailler un plan d'action. Ensuite, la HAS envoie une nouvelle équipe pour une revisite de certification dans les six mois à vingt-quatre mois qui suivent la décision de certification sous conditions. On observe que les établissements de santé se saisissent véritablement des résultats de la certification comme levier d'amélioration de la sécurité et de la qualité des soins.

Les établissements de santé publics et privés des territoires ultramarins font évidemment l'objet de visites de certification comme celles que je viens de décrire. Globalement, les taux de certification sont similaires à ceux de la France hexagonale, avec le même profil d'établissements certifiés et non-certifiés ; il n'y a pas de différences significatives selon que l'établissement est public, privé ou privé à but non lucratif.

Il y a tout de même une petite exception pour la Guadeloupe, où le taux de non-certification dans le cadre de la cinquième itération est plus élevé qu'en France hexagonale, à 30 % contre 3,7 %. C'est la seule différence vraiment notable. Pour le reste, on note de grandes similitudes entre les territoires ultramarins et ceux de la France hexagonale.

M. Lionel Collet. - Je souhaite apporter quelques précisions complémentaires.

Sur ces vingt-quatre établissements de Guadeloupe, sept ne sont pas certifiés. C'est un taux de non-certification relativement élevé par rapport aux autres territoires, métropolitains ou non. Mais 70 % des établissements sont certifiés, et certains le sont même très bien, puisque 12 % le sont avec la mention « Haute qualité des soins ».

À La Réunion, absolument tous les établissements sont certifiés, et près de la moitié - 48 % - le sont avec mention. C'est un meilleur taux que la moyenne nationale.

À Saint-Pierre-et-Miquelon, le taux de certification est de 100 %, mais il faut dire qu'il n'y a qu'un seul établissement...

Les treize établissements de Martinique sont certifiés, mais quatre le sont sous conditions.

Enfin, sur les quatre établissements de Guyane, trois sont certifiés, parfois avec mention, et un ne l'est pas.

En résumé, La Réunion est à un très haut niveau pour la qualité de ses établissements tels que nous les évaluons, et la Martinique et la Guadeloupe sont aussi à un bon niveau, malgré quelques petites faiblesses dans certains établissements, surtout en Guadeloupe.

Mme Evelyne Corbière Naminzo, rapporteure. - Vous l'avez compris, notre commission d'enquête a pour objectif de travailler sur les inégalités systémiques en outre-mer.

Il nous a paru essentiel d'aborder la question de la santé. En effet, ainsi que Mme la présidente l'a rappelé, les inégalités en la matière sont persistantes et criantes, avec de forts taux de prévalence sur certains cancers, ainsi que sur le diabète et l'obésité. Cela interroge l'accès aux soins, leur organisation et le pilotage des politiques de santé dans ces territoires.

Je le rappelle, le droit à la santé est consacré constitutionnellement. Le terme d'« exposome » a été utilisé hier pour aborder le respect du droit à la santé et la santé environnementale de nos concitoyens ultramarins, qui vivent dans des climats, des environnements et des situations géographiques bien différents les uns des autres.

Pourriez-vous nous transmettre une cartographie permettant de visualiser la répartition des établissements de santé et les niveaux de certification par territoire ultramarin ? Il serait intéressant d'examiner comment les choses ont évolué dans le temps, puisque nous en sommes - vous l'avez indiqué - à la sixième itération du référentiel.

De même, auriez-vous un historique des recommandations de bonnes pratiques formulées par la HAS pour conforter ou influer les politiques de santé en outre-mer ?

Quelles sont vos observations et vos préconisations en matière de santé environnementale dans le cas des outre-mer, où il y a un certain nombre de singularités ? Je pense non seulement à la prévalence importante du diabète et de l'obésité, mais également à l'exposition au mercure en Guyane, à l'exposition au chlordécone dans les Antilles et, bien entendu, au problème des sargasses, même si nous ne disposons pas encore de toutes les données en matière de santé sur ce point.

J'aimerais également connaître vos préconisations sur la vaccination, les populations ultramarines ayant des différences avec d'autres du point de vue de la génétique, de la prévalence et même de la vulnérabilité : nous avons vu lors de la crise du covid 19 que les malades ultramarins présentaient des comorbidités importantes. Et le fait que les premières vaccinations aient été dramatiques pour certaines personnes a fait naître beaucoup de défiance. Idem s'agissant du chikungunya. Comment abordez-vous ces problématiques ? Selon vous, comment pourrait-on mieux piloter les politiques de santé publique en outre-mer, afin de prendre en compte toutes ces spécificités et de protéger véritablement les populations par la vaccination ?

M. Lionel Collet. - Je vous réponds d'abord sur la cartographie. Il faut le savoir, tout est en ligne sur le site de la HAS. Notre outil, appelé « Qualiscope », permet d'avoir les informations sur les certifications établissement par établissement, voire région par région, et même de rentrer dans le détail de l'établissement, avec l'ensemble des indicateurs le concernant.

Je vous propose de vous faire parvenir la cartographie et les éléments relatifs à l'évolution des certifications dans le temps que vous avez sollicités en complément des réponses au questionnaire que vous nous avez adressé.

Je vous prie cependant de noter qu'entre la première itération et la sixième, les référentiels ont évolué. Notamment, dans le cadre du cinquième cycle, nous avons utilisé un référentiel reposant sur les résultats, et non sur les « process ». Cela peut donc créer des difficultés de compréhension. Mais nous allons vous transmettre un historique lisible.

Vous nous avez également interrogés sur nos recommandations de bonnes pratiques. J'aimerais revenir sur l'exemple de la prise en charge de l'obésité. Un membre du groupe de travail ayant exercé en outre-mer avait fait savoir que, physiologiquement parlant, les adolescents ultramarins étaient globalement plus en avance que les métropolitains du même âge et qu'il convenait de les prendre en charge plutôt comme des adultes que comme des enfants.

Nous avons aussi des recommandations propres aux territoires ultramarins, notamment en matière de santé environnementale. C'est par exemple le cas en ce moment, s'agissant du chlordécone. Plusieurs agences et autorités travaillent à l'heure actuelle sur ce sujet. Pour notre part, nous nous centrons sur la question du dosage de la chlordéconomie. Que fait-on en termes de prise en charge des personnes ayant une chlordéconomie élevée ? Vous l'avez rappelé, le problème se pose particulièrement aux Antilles, en Guadeloupe comme en Martinique. Nous faisons tout notre possible pour pouvoir rendre nos conclusions dans les prochaines semaines ou les prochains mois. En l'occurrence, cette problématique est véritablement spécifique à l'outre-mer.

Votre question sur la vaccination comporte plusieurs volets : nos recommandations à proprement parler, la couverture vaccinale et la défiance par rapport aux vaccins.

Comme nous ne mesurons pas la couverture vaccinale - c'est le rôle de Santé publique France, qui a une mission de veille sanitaire -, je ne peux pas vous communiquer d'éléments chiffrés. La seule information dont nous disposons est qu'elle est à l'évidence plus faible en outre-mer qu'en métropole. Vous avez pointé à juste titre la défiance qui peut exister.

Mais il y a un autre aspect à prendre en compte. Certaines pathologies infectieuses, comme la dengue ou le chikungunya, sont propres aux territoires ultramarins. Nous sommes ainsi amenés à avoir des recommandations propres à la vaccination sur le chikungunya.

Le problème s'est notamment posé à La Réunion et à Mayotte l'année dernière. Les recommandations vaccinales que nous avons été conduits à émettre ont concerné une tranche d'âge prioritaire, les personnes âgées de 65 ans et plus, d'autant qu'il y avait une comorbidité importante. Puis, la question s'est posée pour les moins de 65 ans avec comorbidité. Comme vous le savez, des interrogations sont vite apparues sur la tolérance au vaccin, qui créait des formes de « chikungunya-like », c'est-à-dire de maladies ressemblant au chikungunya, souvent très douloureuses, avec des arthralgies. Il faut aller au-delà de la seule question de la mortalité, car il y a d'autres conséquences, nous en sommes bien conscients. Nous avons dû, à la demande du ministre, procéder à un réexamen en urgence. En vingt-quatre heures, nous avons recommandé par précaution la suspension de la vaccination chez les personnes âgées de 65 ans et plus.

Vous le voyez, nous travaillons spécifiquement sur ces sujets. C'est vrai aussi s'agissant de la Guyane, pour laquelle nous rendrons prochainement - c'est une question de jours - notre recommandation vaccinale. Je n'entre pas dans les détails, mais, comme vous le savez, il existe actuellement deux vaccins différents. Nous allons donc apporter un certain nombre d'explications et préciser ce qui, selon nous, doit s'appliquer.

Vous avez abordé un autre point : que se passe-t-il une fois que nos recommandations ont été formulées ? Pour l'essentiel, c'est le ministre qui nous saisit. Ensuite, c'est une question de mise en oeuvre d'une politique publique. Ce n'est pas nous qui informons la population - cette tâche incombe aux décideurs publics - pour faire appliquer nos recommandations, ce qui peut évidemment susciter des interrogations quant à leur impact. Pour ma part, j'ai tendance à penser qu'en matière vaccinale, lorsque nos recommandations sont immédiatement prises en main par les pouvoirs publics, notamment par le ministère, elles ont un impact. Certes, tout dépend ensuite des choix de la politique s'agissant de la vaccination.

Pour les recommandations de bonnes pratiques, les choses sont un peu plus compliquées. En effet, certaines, par exemple sur les suites à donner en cas de chlordéconomie élevée des personnes, peuvent avoir des conséquences de politiques publiques. Dans d'autres cas, il revient aux professionnels de santé de les mettre en oeuvre. C'est très différent d'une politique publique totalement dirigée depuis le ministère.

L'une de nos préoccupations est de faire en sorte que nos recommandations soient réellement suivies d'effets, qu'il s'agisse de la prévention des caries dentaires ou du parcours des personnes ayant eu un accident vasculaire cérébral. Cela nous a amenés à nous rapprocher des conseils nationaux professionnels (CNP), qui regroupent les sociétés savantes en France, pour élaborer des recommandations avec ces instances. Il y a deux cas de figure. Parfois, nous élaborons nos recommandations en propre au sein de la HAS. Mais, d'autres fois, il nous semble intéressant que la société savante élabore sa recommandation. Dans ce cas, nous l'accompagnons, nous consacrons du temps humain, pour que cela devienne une recommandation de la société savante labellisée par la HAS. Et le fait que les recommandations de la société savante soient lues par les professionnels de la spécialité nous paraît un argument supplémentaire pour la mise en oeuvre de politiques de bonnes pratiques. .

Mme Annick Petrus. - Lorsque nous vous avons auditionnés en commission des affaires sociales, au mois de février dernier, nous avons mis en avant le rôle de la télémédecine comme levier d'amélioration de l'accès aux soins dans les outre-mer.

Je souhaiterais aujourd'hui vous interroger plus directement sur votre coeur de mission : la qualité et la sécurité des soins.

À Saint-Martin, nous disposons d'un établissement hospitalier de quatre-vingt-quatorze lits. Celui-ci joue un rôle essentiel pour la population de Saint-Martin et de Saint-Barthélemy. Ses équipes sont particulièrement engagées. Mais il est confronté à des contraintes importantes : une taille limitée, des difficultés d'accès à certaines spécialités, ainsi que des enjeux de recrutement et de fidélisation.

Nous demandons à un hôpital de proximité de répondre à des besoins qui dépassent largement ses capacités. Dès que les situations se complexifient, notamment pour les maladies chroniques, les patients sont orientés vers la Guadeloupe. Les parcours de soins s'organisent donc entre plusieurs territoires.

Par ailleurs, l'île présente une situation particulière. Elle est partagée entre une partie française et une partie néerlandaise, avec des circulations quotidiennes de populations. À Saint-Martin, les parcours de soins ne s'arrêtent pas à la frontière. Mais nos organisations, elles, s'y arrêtent encore.

Comment la HAS évalue-t-elle la qualité des soins lorsque le parcours du patient est, de fait, fragmenté entre plusieurs territoires ?

Alors que la sécurité des soins repose, notamment, sur la continuité et la coordination, comment ces exigences sont-elles appréciées lorsque les patients sont pris en charge en partie hors du territoire, notamment dans le cadre des évacuations sanitaires vers la Guadeloupe ou la Martinique ?

Les référentiels de certification et les indicateurs de qualité construits à l'échelle nationale sont-ils pleinement adaptés à des établissements dont l'environnement limite certaines capacités ? Existe-t-il un risque d'apprécier défavorablement des situations qui relèvent de contraintes structurelles ?

Enfin, comment la HAS intègre-t-elle la question des inégalités territoriales dans son approche de la qualité et de la sécurité des soins ?

M. Lionel Collet. - Madame la sénatrice, je me souviens très bien de cette audition ; vous aviez effectivement évoqué la télémédecine.

Notre système de santé est en tension. Nous ne pouvons pas faire semblant d'ignorer la difficulté de recruter des professionnels dans un certain nombre de secteurs. En outre, la recherche du médecin, et pas seulement du médecin est souvent difficile.

Au sein de la HAS, notre souci est de pouvoir nous assurer de la qualité des soins malgré les difficultés que je viens de décrire. Ainsi que Mme la rapporteure l'a rappelé, dans notre pays, la sauvegarde de la santé publique est un principe d'ordre constitutionnel. Il est donc indispensable de garantir cette qualité de soins. Mais le fait que notre système soit en tension est aussi une donnée à intégrer.

En l'occurrence, nous ne pouvons pas ne pas prendre en considération ces éléments au moment de procéder à l'évaluation de l'établissement de Saint-Martin. D'ailleurs, les experts visiteurs les ont en tête, d'autant qu'une note de contexte est préparée par le directeur de l'établissement avant la certification.

Ce que nous avons ensuite, c'est une « photographie » de la situation à un moment donné. Et il y a des mesures à prendre. En métropole, en cas de difficulté, il appartient au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) d'examiner de près ce qui se passe dans l'établissement.

Je laisse Mme Mounier vous répondre plus précisément sur le cas de Saint-Martin.

Mme Céline Mounier. - Dans le cadre de la cinquième itération, le centre hospitalier Louis Constant Fleming, à Saint-Martin, et le centre hospitalier de Bruyn, à Saint-Barthélemy, ont été certifiés, en tenant compte de certaines spécificités.

Mme Jocelyne Guidez. - Combien d'établissements hospitaliers assurent des soins psychiatriques en outre-mer ? Y a-t-il dans certains d'entre eux des cas de mauvaises pratiques, comme cela peut exister en métropole ?

M. Lionel Collet. - Il y a un établissement public de santé mentale (EPSM) en Guadeloupe. Malheureusement, il n'est pas certifié.

Si vous le souhaitez, nous pouvons répertorier l'ensemble des établissements de santé mentale d'outre-mer et ajouter ces données dans la fiche qui vous sera adressée.

Globalement, les établissements de psychiatrie rencontrent plus de difficultés que les établissements généraux en termes de certification, même s'il y en a qui sont extrêmement bien certifiés. C'est une réalité. Nous avons des réunions avec les présidents de commission médicale d'établissement des centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie pour en discuter.

Mais nous allons regarder ce qu'il en est spécifiquement en outre-mer.

Mme Céline Mounier. - En Martinique, l'établissement de psychiatrie est certifié sous conditions.

M. Lionel Collet. - Il y a donc un établissement non-certifié en Guadeloupe et un établissement certifié sous conditions en Martinique.

Mme Evelyne Corbière Naminzo. - Je partage les préoccupations de ma collègue Jocelyne Guidez. Nous avons vu hier que le stress, l'anxiété et, par conséquent, d'éventuels problèmes de santé mentale avaient une incidence directe sur des pathologies telles que le diabète ou l'obésité. Je vous confirme donc que nous sommes demandeurs d'éléments chiffrés sur les établissements en santé mentale dans les outre-mer.

Selon vous, y a-t-il des réserves ou des difficultés qui reviennent plus fréquemment dans le cas des établissements certifiés sous conditions ? Et quelles sont les insuffisances qui vous conduisent à prendre des décisions de non-certification ? Si vous avez des exemples concrets, nous sommes preneurs.

Estimez-vous disposer de données suffisamment précises pour édicter des recommandations éclairées spécifiquement pour les outre-mer ? La faiblesse de la recherche et des effets cliniques en outre-mer constitue-t-elle, à vos yeux, un manque important à cet égard ?

Avez-vous fait un retour d'expérience sur la gestion de la crise covid en outre-mer ? Quelles recommandations avez-vous formulées ? Le raté de la vaccination sur le chikungunya n'est-il pas la conséquence d'un retour d'expérience insuffisant ? Quelles leçons en tirez-vous ? Je le rappelle, les Réunionnais ont eu le sentiment de servir de cobayes pour des vaccins qui ont été homologués de manière un peu trop hâtive.

Quelles sont les conséquences concrètes de la non-certification d'environ un tiers - sept sur vingt-quatre - des établissements en Guadeloupe ? Cela peut-il aller jusqu'à la fermeture ? Et, au vu de résultats aussi inquiétants, une action plus globale est-elle envisagée ?

M. Lionel Collet. - Mme Mounier pourra vous expliquer comment le référentiel est bâti et vous décrire les différences entre les critères standards et les critères impératifs.

Je n'étais pas président de la HAS - je ne le suis que depuis 2023 - lors de la crise covid. Je tiens toutefois à souligner que la Haute Autorité a été extrêmement engagée, à l'instar de l'ensemble des agences sanitaires françaises, et qu'elle a formulé des recommandations, notamment vaccinales. Le retour d'expérience sur cette crise ne concerne pas uniquement la HAS ; c'est d'abord une question de politique publique.

Je considère que l'on peut difficilement parler de « raté » à propos de la vaccination sur le chikungunya. Je rappelle les circonstances. Une épidémie majeure, telle que l'on n'en avait pas connu depuis une vingtaine d'années, est arrivée sur le territoire de La Réunion. Or, cette fois - ce n'était pas le cas auparavant -, il y avait un vaccin disponible. Celui-ci était déjà recommandé aux voyageurs depuis un peu moins d'un an. Concrètement, un grand nombre de voyageurs se déplaçant, notamment, en Amérique du Sud avaient été vaccinés. Nous disposions donc d'un recul suffisant pour considérer qu'en raison de la tolérance constatée à ce vaccin, celui-ci pouvait être proposé. Les données dont nous disposions - certes, fournies par le laboratoire intéressé, mais il en va souvent ainsi pour les données de recherche - permettaient de recommander cette vaccination, non sans prudence, car nous étions conscients que la population concernée était en situation d'épidémie.

Un certain nombre - je n'ai plus les chiffres en tête - d'effets indésirables ont été constatés. Je pense au « chikungunya-like », dont j'ai parlé tout à l'heure, voire à des choses beaucoup plus graves chez certaines personnes, même si cela concerne peu de cas. Cela a conduit à suspendre cette vaccination - je le rappelle, le vaccin en question est ce que l'on appelle un vaccin vivant atténué - s'agissant de la population réunionnaise.

Pour autant, le fait que la tolérance au vaccin soit globalement établie ne permet pas d'affirmer, comme j'ai pu l'entendre, que La Réunion aurait été un « territoire cobaye ». Nous avions le recul nécessaire. Il y avait nécessité de protéger la population, et il y a eu une réaction rapide, au sens sanitaire du terme, quand il a fallu prendre la décision de suspendre la vaccination chez les personnes âgées de 65 ans et plus. C'est ce que le ministre a fait.

Je laisse Mme Mounier vous répondre sur les conséquences des décisions de certification ou de non-certification, en précisant d'emblée qu'une non-certification n'implique pas une fermeture automatique d'établissement.

Mme Céline Mounier. - Comme je l'ai indiqué précédemment, ce que nous évaluons, c'est la conformité aux attendus du référentiel de certification. Nous avons un peu moins de 120 critères d'évaluation, avec trois niveaux d'exigence.

Il y a d'abord des critères standards, qui sont les attendus socles de la qualité et de la sécurité des soins.

Il y a ensuite vingt et un critères impératifs. C'est notamment lorsque l'un d'eux n'est pas rempli que la HAS peut être amenée à prendre une décision de non-certification ou de certification sous conditions.

Il y a enfin cinq critères dits « avancés », qui sont optionnels pour les établissements les plus matures.

Je vous donne quelques exemples de critères impératifs. Comme je le disais, le patient est vraiment au coeur du dispositif. Ces critères impératifs incluent donc le respect de son intimité et de sa dignité, le fait que les soins soient adaptés à la douleur ou le fait que la prise en charge soit bientraitante.

Trois éléments expliquent principalement les décisions de non-certification ou de certification sous conditions d'établissements ultramarins.

D'abord, la prise en charge des urgences vitales n'est pas nécessairement suffisamment organisée.

Ensuite, le processus de déclaration et d'analyse des effets indésirables n'est pas forcément complètement maîtrisé. En effet, en principe, lorsqu'un effet indésirable, notamment un effet indésirable associé aux soins prodigués dans l'établissement, est détecté, il faut le déclarer, puis l'analyser et mettre en place un plan d'action.

Enfin, l'exigence de traçabilité dans le dossier du patient, s'agissant en particulier de l'information relative aux soins, n'est pas toujours bien respectée.

Ce que la non-certification déclenche - nous sommes vraiment dans un processus d'amélioration continue de la qualité -, c'est un rapprochement avec l'agence régionale de santé (ARS). Cette dernière et l'établissement de santé s'emparent des conclusions du rapport, qui font évidemment ressortir des axes d'amélioration, mais également - c'est important de le souligner - des points forts, afin de pouvoir mettre en place des plans d'action.

Puis, comme je l'ai indiqué, la HAS organise une revisite entre six mois et vingt-quatre mois plus tard pour voir comment l'établissement a évolué, et une nouvelle décision est prise. En pratique, on constate qu'il y a une véritable prise en compte des conclusions des rapports et que davantage d'établissements sont certifiés à l'issue de la revisite.

Mme Viviane Malet, présidente. - Je souhaite pour ma part vous interroger sur la faiblesse de la recherche. Les privations d'essais cliniques et de traitements innovants à cause des frais de transport et des taxes ont été mises en lumière hier lors de la table ronde sur le diabète. Dressez-vous le même constat ?

M. Lionel Collet. - Je ne peux malheureusement pas vous répondre, car je n'ai pas cette information. La HAS n'a pas de mission de recherche en soi.

En revanche, il y a une autre question qui se pose : des personnes d'outre-mer sont-elles incluses dans les essais cliniques de médicaments dès lors qu'il existe une population cible spécifique ultramarine ? Vous le savez, c'est une problématique générale qui va au-delà du seul cas de l'outre-mer.

Aujourd'hui, il y a un grand développement de la recherche des essais cliniques en Asie. Une publication récente a montré que près de la moitié des essais cliniques sur les tumeurs solides étaient menés sur une population asiatique. La question qui est posée est donc de savoir si un médicament reconnu comme efficace sur une population asiatique le serait aussi sur une autre population, en l'occurrence la politique française, métropolitaine comme ultramarine.

Je n'ai pas la réponse à cette question ni à la vôtre. Ceux qui l'ont, ce sont les laboratoires pharmaceutiques lorsqu'ils bâtissent leurs essais cliniques et qu'ils décident des critères d'inclusion clinique. Nous, nous n'intervenons pas là-dessus. Il faut à peu près une dizaine d'années pour qu'un médicament arrive sur le marché, après avoir obtenu toutes les autorisations. Les essais cliniques sont très en amont.

Mme Evelyne Corbière Naminzo. - Au regard du taux de non-certification en Guadeloupe, prévoyez-vous une revisite plutôt dans les six mois ou dans les vingt-quatre mois ? Quel est le calendrier envisagé ?

Nous le savons, la vaccination pour les infections à papillomavirus humains (HPV) en outre-mer est très faible. Pourtant, le taux de prévalence au cancer du sein et au cancer gynécologique est important. Quelles sont les recommandations ? Qu'est-il prévu de mettre en place pour infléchir cette faible vaccination ?

Voilà vingt ans, lors de la première épidémie de chikungunya à La Réunion, des recommandations avaient été adressées à la population. En particulier, on avait exhorté les femmes prévoyant une grossesse à décaler leur projet, le virus atteignant le foetus in utéro, avec des conséquences possibles sur l'enfant à naître et des risques avérés de fausse couche. Vingt ans après, il n'y a plus de telles recommandations. En d'autres termes, les leçons de la première épidémie n'ont pas été tirées.

La HAS a-t-elle émis des recommandations que la population n'aurait pas reçues ? Quel rôle cette instance créée en 2004 a-t-elle joué lors de la première épidémie, puis lors de la deuxième ?

Les premiers cas sont apparus au mois d'août 2024. Même si les alertes qui ont été lancées dès cette date n'étaient peut-être pas suffisamment audibles, il était au moins clair que le taux d'immunité en population générale était trop bas et qu'une épidémie était à venir. La décision relative au vaccin est arrivée très tardivement, au milieu de l'année 2025. Outre sur l'aspect vaccinal, quelle a été la réponse de la HAS à chacune de ces épidémies ?

M. Lionel Collet. - La création de la HAS date de 2004. La Haute Autorité a été opérationnelle en 2005, mais elle n'a de mission sur les vaccins que depuis 2018. En effet, auparavant, il existait un comité technique des vaccinations, qui appartenait au Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Puis, la mission nous a été transférée, et nous avons créé une commission technique des vaccinations.

De mémoire, nous avons élaboré notre recommandation vaccinale relative à l'épidémie de chikungunya au premier trimestre de l'année 2025.

La vaccination contre le HPV constitue un outil pour espérer éradiquer un jour certains cancers, à commencer par le cancer du col utérin. Il doit y avoir une politique majeure de santé publique dans ce domaine. L'an passé, nous avons travaillé sur l'âge limite de prise en charge de la vaccination. En France, jusqu'à l'an dernier, il était de 19 ans pour les femmes et les hommes, sauf dans le cas des hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes, pour lesquels cet âge limite était de 26 ans. Nous avons reculé le seuil à 26 ans pour tous, indépendamment des préférences sexuelles.

La moindre vaccination outre-mer n'est pas propre au HPV. Vous avez évoqué tout à l'heure une défiance. Ce sujet relève non de la HAS, sauf si nous étions saisis sur des opportunités de mise en oeuvre, mais des politiques publiques. Notre position est de formuler des recommandations de stratégie vaccinale.

Mme Céline Mounier. - Nous avons cette fourchette de six mois à vingt-quatre mois pour prendre, à chaque fois, une décision individuelle. Il faut à la fois laisser à l'établissement le temps de définir un plan d'action en lien avec l'ARS et de commencer à le mettre en place, et valoriser la dynamique à l'oeuvre sans trop attendre.

De fait, nous prenons en compte les résultats de la certification, donc les écarts observés par rapport à l'attendu, mais également les avancées de l'établissement, ainsi que des aspects matériels, comme la disponibilité des équipes. Ce délai de revisite est à chaque fois discuté. La décision est prise collégialement en lien avec les établissements de santé. Il arrive parfois que l'on nous demande un décalage, ce qui est possible si nous jugeons cette demande légitime.

Mme Viviane Malet, présidente. - Je vous remercie de vos réponses. N'hésitez pas à nous transmettre les documents complémentaires par écrit.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 11 h 30.