- Mardi 16 juin 2026
- Projet de loi de sécurisation du travail le 1er mai des salariés volontaires des boulangers-pâtissiers artisanaux et des artisans fleuristes grâce au dialogue social de branche - Examen des amendements au texte de la commission
- Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à réparer les préjudices causés par la transplantation de mineurs de La Réunion en France hexagonale de 1962 à 1984 - Examen des amendements au texte de la commission
- Mercredi 17 juin 2026
- Projet de loi, rejeté par l'Assemblée nationale, portant approbation des comptes de la sécurité sociale de l'année 2025 - Examen du rapport
- Proposition de loi portant diverses dispositions d'adaptation du droit des outre-mer - Examen des amendements aux articles délégués au fond du texte de la commission des affaires économiques
- Audition de Mme Suzette Delaloge, candidate à la présidence du conseil d'administration de l'Institut national du cancer
Mardi 16 juin 2026
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 13 h 45.
Projet de loi de sécurisation du travail le 1er mai des salariés volontaires des boulangers-pâtissiers artisanaux et des artisans fleuristes grâce au dialogue social de branche - Examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Nous examinons aujourd'hui les amendements au texte de la commission sur le projet de loi de sécurisation du travail le 1er mai des salariés volontaires des boulangers-pâtissiers artisanaux et des artisans fleuristes grâce au dialogue social de branche. Ce projet de loi sera examiné en séance publique cet après-midi.
Après le retrait de deux amendements et l'irrecevabilité d'un amendement au titre de l'article 40 de la Constitution, 61 amendements et motions restent à examiner. Nous commençons par l'examen des motions.
EXAMEN DES MOTIONS
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à la motion n° 1 tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité, car le projet de loi ne paraît pas contraire à un principe constitutionnel.
La commission émet un avis défavorable à la motion n° 1 tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité au projet de loi.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis également défavorable.
La commission émet un avis défavorable à la motion n° 3 tendant à opposer la question préalable au projet de loi.
Demande de renvoi à la commission
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à la motion n° 16 rectifiée tendant au renvoi à la commission du projet de loi.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
Avant l'article unique
L'amendement n° 36 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements identiques de suppression nos 2, 4 et 15 rectifié, par cohérence avec le texte de la commission.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 2, 4 et 15 rectifié.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 53, car il est satisfait par le dispositif proposé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 53.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 37 qui vise à doubler la rémunération des salariés pour tous les jours fériés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 37.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 39 vise à remplacer la dérogation inscrite par le présent article par une simple information des travailleurs par leur employeur au sujet de la dérogation existante du code du travail. L'adoption de cet amendement conduirait à vider de sa substance le projet de loi. En conséquence, mon avis est défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 39, de même qu'aux amendements identiques nos 17 rectifié et 38, aux amendements nos 18 rectifié, 19 rectifié, 64, 6, aux amendements identiques nos 20 rectifié et 42, aux amendements identiques nos 12 et 40, aux amendements identiques nos 13 et 41, aux amendements nos 51, 8, 7, 9, 10, aux amendements identiques nos 11 et 49, à l'amendement n° 46, aux amendements identiques nos 22 et 44, aux amendements identiques nos 23 et 45, aux amendements nos 48, 47, 50, 59, 60, 58, 24, 25, 43, 55, 29, 61, 62 et 63.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 54, qui tend à interdire le travail des mineurs, et donc des apprentis, le 1er mai, en revenant sur la réglementation actuelle.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 54.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 27 qui vise à doubler la peine encourue pour travail dissimulé le 1er mai. Tel n'est pas l'objet du projet de loi.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 27.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements identiques nos 14, 21 rectifié et 52, car ils visent à créer une charge administrative disproportionnée pour l'ensemble des employeurs, et ce indépendamment de leur taille.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 14, 21 rectifié et 52.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 28 rectifié, comme à l'ensemble des amendements suivants, qui concernent des demandes de rapport,
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 28 rectifié, de même qu'aux amendements nos 31, 32, 33, 34 rectifié bis, 35 et 56.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 5. Il n'y a pas de raison de modifier l'intitulé du projet de loi.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 5.
TABLEAU DES AVIS
Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à réparer les préjudices causés par la transplantation de mineurs de La Réunion en France hexagonale de 1962 à 1984 - Examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Je constate qu'aucun amendement n'a été déposé au texte de la commission sur la proposition de loi visant à réparer les préjudices causés par la transplantation de mineurs de La Réunion en France hexagonale de 1962 à 1984.
La réunion est close à 13 h 55.
Mercredi 17 juin 2026
- Présidence de M. Jean Sol, vice-président -
La réunion est ouverte à 9 h 30.
Projet de loi, rejeté par l'Assemblée nationale, portant approbation des comptes de la sécurité sociale de l'année 2025 - Examen du rapport
M. Jean Sol, président. - Notre ordre du jour appelle l'examen du projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale (Placss) pour l'année 2025. Ce texte a été rejeté par l'Assemblée nationale en première lecture, le mardi 9 juin.
Je vais laisser la parole à nos rapporteurs en vous précisant que la rapporteure générale est, formellement, rapporteure de droit de ce texte. Néanmoins, Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse, et Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille, ont souhaité examiner certains enjeux relatifs à leur branche et nous les présenteront brièvement.
Par ailleurs, bien que cela ne fasse pas l'objet de développements dans le rapport, Corinne Imbert et Marie-Pierre Richer, rapporteures respectivement pour la branche maladie et pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), nous présenteront leurs analyses relatives à leur branche.
Il s'agit là d'une démarche qui s'inscrit tout à fait dans l'esprit de la loi organique et de l'existence du Placss ; et je les en remercie.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - C'est la quatrième fois, mes chers collègues, que nous nous réunissons pour examiner un projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale. (Mme la rapporteure générale projette une présentation PowerPoint en complément de son propos.)
On pourrait trouver cette routine ennuyeuse. Cette année, toutefois, il y a un fait nouveau : pour la première fois, et ce même s'il est peu probable que nous soyons suivis par l'Assemblée nationale, je vais vous proposer d'adopter le projet de loi.
Comme vous le savez, les Placss sont issus d'une initiative de mon prédécesseur Jean-Marie Vanlerenberghe, reprise par Thomas Mesnier, alors rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, lors de la révision organique de 2022.
Le Placss doit être déposé au printemps, pour un examen en juin-juillet. Il s'agit de profiter de l'approbation des comptes pour susciter un « chaînage vertueux » entre Placss et projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), en s'interrogeant sur l'efficacité de la dépense, et plus généralement en se tournant vers l'avenir. C'est pour cette raison que le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss) de la Cour des comptes, jusqu'alors publié à l'automne, l'est désormais lors du dépôt du Placss.
En termes de calendrier, le Placss doit être déposé avant le 1er juin. Aucune date limite n'est fixée pour son examen, mais une assemblée ne peut examiner le PLFSS avant d'avoir examiné le Placss. L'examen du texte suffit ; il n'est pas nécessaire de l'adopter : c'est ainsi que le Parlement a pu rejeter les trois Placss antérieurs à celui que nous examinons aujourd'hui.
Les trois précédents Placss ont tous été rejetés par chacune des deux chambres du Parlement.
Le Placss que nous examinons aujourd'hui a, quant à lui, été rejeté par l'Assemblée nationale le 9 juin 2026.
Comme nous sommes sur les questions de calendrier, je me permets d'attirer votre attention sur le fait que la date de production des comptes par les caisses ne permet pas au comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie de rendre son avis sur l'exécution de l'année en cours avant le 1er juin, comme il est censé le faire.
On pourrait se dire que les deux sujets n'ont rien à voir... Mais il y a un lien : la date de production des comptes par les caisses conditionne notamment la date de la première réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), qui ne peut actuellement avoir lieu avant fin mai-début juin.
Or, le rapport à la CCSS et l'avis du comité d'alerte mettent à contribution les mêmes personnes : le secrétaire général de la CCSS - un magistrat de la Cour des comptes - est de droit l'un des trois membres du comité d'alerte, dont il est chargé d'organiser les travaux, et la direction de la sécurité sociale (DSS) est bien sûr sollicitée par le comité d'alerte.
En pratique, le comité d'alerte ne peut donc pas respecter l'échéance du 1er juin, et le Parlement, au moment de l'examen du Placss, peut ne pas être informé des perspectives d'évolution de l'Ondam, alors même que l'examen du texte est censé être l'occasion d'une projection vers l'avenir.
La Cour des comptes, dans ses Ralfss 2023, 2024 et 2025s, demande que la production des comptes soit anticipée, de quinze jours selon le Ralfss 2023, de dix jours selon les Ralfss 2024 et 2025.
Dans son Ralfss de cette année, elle ne conserve pas explicitement cette recommandation, et s'aligne sur celle que nous faisons chaque année dans notre rapport sur le Placss, en préconisant la publication de l'avis du comité d'alerte lors du dépôt du Placss. L'administration devrait adapter son organisation pour rendre cela possible.
J'en viens maintenant à l'exécution 2025.
Après 10,8 milliards d'euros en 2023 et 15,3 milliards d'euros en 2024, le déficit de la sécurité sociale a encore augmenté, pour atteindre 21,6 milliards d'euros.
Sans nouvelles mesures, le déficit va se stabiliser à un niveau élevé, même en retenant les hypothèses de croissance du PIB et de croissance de l'Ondam du Gouvernement.
Le graphique suivant - présenté plus en détail dans le rapport - repose sur une analyse en termes de solde structurel et d'effort structurel. Il s'appuie sur le PIB potentiel, tel que l'évalue la Commission européenne.
Il montre que l'augmentation du déficit issu de la croissance spontanée des dépenses n'a pu être compensée par les diverses mesures d'amélioration du solde.
Du côté des dépenses, selon la Cour des comptes, les économies constatées sur l'Ondam ont été de 5,1 milliards d'euros et la réforme des retraites de 2023 a réduit les dépenses de 0,7 milliard d'euros supplémentaires par rapport à 2024, en permettant une économie passée de 0,1 milliard d'euros en 2024 à 0,8 milliard d'euros en 2025.
Du côté des recettes, les mesures sont d'environ 7 milliards d'euros, correspondant essentiellement à la réforme des allégements généraux pour 2 milliards d'euros et à l'augmentation du taux de cotisation à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) pour 1,8 milliard d'euros.
Si l'on s'intéresse, non aux déterminants de l'évolution du solde, mais à la comparaison entre prévision et exécution, on constate qu'en 2025, le déficit a été inférieur de 0,5 milliard d'euros à la prévision de la LFSS pour 2025.
Les recettes ont en effet été légèrement supérieures à la prévision - de 0,1 milliard d'euros - et, surtout, les dépenses ont été inférieures de 0,4 milliard d'euros à la prévision.
Ces moindres dépenses ont concerné les branches famille - pour 1 milliard d'euros - et autonomie - pour 0,8 milliard d'euros -, qui sont aussi celles qui présentent la plus forte amélioration du solde par rapport à la prévision - 0,8 milliard d'euros dans chaque cas.
S'agissant de la branche maladie, le déficit est supérieur de 0,5 milliard d'euros à la prévision, le supplément de dépenses constaté malgré le respect de l'Ondam - 0,8 milliard d'euros - n'étant pas compensé par le supplément de recettes de 0,3 milliard d'euros.
En 2025, l'Ondam a été inférieur de 0,5 milliard d'euros à l'objectif de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2025. Son taux de croissance a été de 3,4 %, à un niveau légèrement inférieur à la prévision de 3,6 %.
Ce résultat a été atteint grâce à des mesures correctrices prises en cours d'année à la suite de l'avis du 18 juin 2025 du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie.
Il s'agit d'une rupture remarquable par rapport à la pratique de 2020 à 2024, selon laquelle le constat en cours d'année d'un dérapage de l'Ondam n'entraînait aucune mesure correctrice. L'Ondam, toujours respecté de 2011 à 2019, ne l'avait jamais plus été ensuite.
Le déficit des administrations publiques fait peser un risque sur la soutenabilité de leur dette.
Dans le cas particulier de la sécurité sociale, le risque est accru par la « tuyauterie » utilisée pour financer la sécurité sociale. En effet, celle-ci est financée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), qui s'endette à court terme sur les marchés financiers.
Un endettement à court terme faisant peser le risque d'une crise de liquidité, la dette de l'Acoss est périodiquement transférée à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Celle-ci doit, en application d'une disposition organique, achever l'amortissement de sa dette au plus tard à la fin de 2033.
À l'automne 2025, les projections indiquaient que cet amortissement s'achèverait dès 2032. Aussi, pour réduire le risque de crise de financement jusqu'à la présidentielle, deux amendements identiques de la commission et du Gouvernement ont autorisé le transfert de 15 milliards d'euros de dette de l'Acoss à la Cades : il s'agit du montant maximal jugé compatible avec l'échéance de la fin 2033.
À partir de 2026, le pic annuel de besoin de trésorerie de l'Acoss devrait augmenter chaque année du montant du déficit de celle-ci, ce qui pourrait conduire à approcher en 2027 le besoin de trésorerie maximal que l'Acoss n'était pas parvenue à financer lors de la crise sanitaire, ce qui avait obligé à se tourner vers la Caisse des dépôts et consignations et un pool de banques.
Le rapport que je vous présente aujourd'hui comprend des considérations très générales sur la manière de ramener la sécurité sociale à l'équilibre, sans préconiser de mesure particulière.
Une première question est celle de l'effort à faire.
L'annexe à la LFSS 2026 inscrit dans la loi l'objectif de retour de la sécurité sociale à l'équilibre, en fixant pour échéance l'année 2029. L'affirmation de cet objectif et de l'échéance correspondante, préconisée dans le rapport « boîte à outils » de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de septembre 2025, figurait dans le texte initial.
Sur l'initiative de la commission, l'annexe précise l'effort annuel moyen à réaliser sur le périmètre de la sécurité sociale en 2027, 2028 et 2029 pour revenir à l'équilibre en 2029, sur la base des hypothèses de la LFSS 2026 : celui-ci est d'environ 12 milliards d'euros en incluant l'effort à réaliser pour respecter l'Ondam - environ 4 milliards d'euros par an.
La deuxième question est celle des mesures à prendre pour ramener la sécurité sociale à l'équilibre.
Les principales mesures envisageables sont connues. Le rapport « boîte à outils » a synthétisé les principales propositions de mesures d'amélioration du solde évoquées dans le débat public. Celles-ci sont au nombre d'une centaine, mais il ne saurait bien entendu être question de toutes les mettre en oeuvre. Leur rendement cumulé dépasserait 100 milliards d'euros.
Il s'agit donc moins de concevoir de nouvelles mesures auxquelles personne n'aurait pensé que de choisir parmi les nombreuses mesures figurant dans les rapports publiés depuis plus de dix ans.
Le Sénat préconise habituellement de privilégier l'action sur la dépense. C'est ce qu'il a fait, par exemple, dans le cadre du dernier PLFSS. Toutefois l'écart entre le texte initial du PLFSS et la loi adoptée montre la difficulté à mettre en oeuvre une telle stratégie dans le contexte politique actuel.
J'en viens maintenant au respect des obligations organiques.
L'évolution majeure par rapport à l'année dernière, c'est que la Cour des comptes a certifié les comptes de 2025 de la branche maladie et de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf).
Contrairement au budget de l'État, la sécurité sociale ne fait pas l'objet d'une unique certification. Il y a en fait dix certifications différentes, correspondant, d'une part, aux six branches et à l'activité de recouvrement, d'autre part, à quatre organismes, dont la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ne fait pas partie, ses comptes se confondant avec ceux de la branche autonomie.
Dans le tableau que je vous présente, la dernière ligne, celle de l'exercice 2025, est entièrement verte. Cela signifie que, pour l'exercice 2025, les dix comptes ont été certifiés.
Les cinq années précédentes, la Cour avait refusé de certifier certains comptes ou s'était dite dans l'impossibilité de les certifier.
De 2022 à 2024, les refus et impossibilités de certification concernaient la branche famille et la Cnaf.
La certification des comptes de la branche famille et de la Cnaf peut a priori sembler paradoxale, si on tient compte du fait que, selon les indicateurs disponibles, les erreurs de paiement des prestations de la branche famille ont continué d'augmenter en 2025.
Or, c'est l'aggravation de ces erreurs qui avait été mise en avant par la Cour pour justifier l'absence de certification des comptes des trois exercices précédents.
Cela vient du fait que, pour des raisons tenant à leur calendrier d'élaboration, les indicateurs que je viens de vous montrer ne prennent pas en compte la principale nouveauté de 2025, c'est-à-dire la généralisation en mars du dispositif de ressources mensuelles (DRM). Le DRM permet de sécuriser les données renseignées dans les déclarations pour les allocataires de la prime d'activité et du revenu de solidarité active (RSA), en s'appuyant sur des données disponibles par ailleurs.
Selon la Cnaf, la généralisation du DRM réduit les dépenses d'environ 1 milliard d'euros par an, en quasi-totalité pour la prime d'activité.
C'est en raison de cette avancée importante que la Cour des comptes a certifié les comptes de 2025.
On peut toutefois se demander si elle va continuer de certifier les comptes de la branche famille et de la Cnaf pour les prochains exercices.
En effet, la généralisation du DRM devrait se traduire dans le prochain rapport de certification par une baisse du pourcentage de prestations erronées.
Toutefois, comme on l'a vu, les indicateurs 2025, qui ne prennent pas en compte le DRM, continuent de se dégrader. Il est donc à craindre que cette tendance ne se poursuive, auquel cas la généralisation du DRM serait vite annulée par la tendance générale à l'augmentation de la proportion de paiements erronés.
Selon la Cour des comptes, l'absence d'amélioration des indicateurs hors DRM « tient principalement à la chute du nombre de contrôles sur place, pourtant les plus efficaces pour vérifier les situations personnelles et professionnelles ».
Deux éléments polarisent notre attention chaque année : la certification et l'actualisation des rapports d'évaluation des politiques de sécurité sociale (Repss).
Dans le cas du Placss 2022, les indicateurs des Repss, qui reflètent les objectifs et résultats des politiques menées par les différentes branches, n'étaient pas du tout à jour. En effet, en moyenne, les indicateurs s'arrêtaient en 2020, soit deux ans avant l'exercice concerné.
Dans le cas des Placss 2023, 2024 et 2025, la situation n'est toujours pas optimale, mais elle s'améliore : en moyenne, les indicateurs s'arrêtent l'année avant l'exercice concerné.
Toutefois, il est normal, je pense, que certains indicateurs ne soient actualisés que de manière périodique, comme dans le cas des données épidémiologiques. Faire que la majorité des indicateurs s'arrêtent l'année concernée par le Placss aurait forcément un coût important.
J'en viens enfin à une arlésienne, qui est l'évaluation de l'efficacité des niches sociales.
Selon la loi organique, l'annexe sur les niches devrait comprendre chaque année l'évaluation d'un tiers des niches en nombre. S'appuyant sur un rapport de 2023 de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'inspection générale des finances (IGF), le Gouvernement considère que les seules « vraies évaluations », dites « approfondies », ne doivent concerner que 82 niches sur 120. Cela n'est pas absurde.
Toutefois, même en limitant cette obligation à ces 82 niches, l'obligation d'en évaluer un tiers tous les ans est loin d'être respectée.
Aujourd'hui, en cumulé depuis le Placss 2023, c'est-à-dire en trois ans, seulement un peu plus de la moitié des niches ont été évaluées. On est donc loin de l'objectif d'évaluation d'un tiers des niches chaque année.
Néanmoins, si l'on raisonne non plus en pourcentage du nombre de niches, mais en pourcentage du coût total des niches, ce sont des niches représentant 98 % du coût total qui ont été évaluées en trois ans. C'est en particulier grâce au rapport Bozio-Wasmer sur les allégements généraux que nous avons pu atteindre ce niveau.
En conséquence, mes chers collègues, au vu de la qualité des éléments produits cette année, je vous propose d'adopter le Placss relatif aux comptes pour 2025.
Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - L'examen par le Sénat de ce projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale coïncide avec la sortie du rapport annuel du Conseil d'orientation des retraites (COR), ce qui replace le sujet de la soutenabilité de notre système de retraite au coeur de l'actualité.
Selon le COR, le déficit du système de retraite représenterait en 2025 quelque 5,1 milliards d'euros, soit 0,2 % du PIB. La baisse anticipée de la fécondité à 1,45 enfant par femme à partir de 2028 - contre 1,8 enfant actuellement -, d'une part, et les nouvelles règles de revalorisation des retraites complémentaires adoptées par les partenaires sociaux pour prendre effet en 2028, d'autre part, dégradent d'un point les projections du déficit du système de retraite à horizon 2070, qui atteindrait 2,4 % du PIB.
Le Placss ne se fonde pas sur le même périmètre ; il prend en compte, non pas l'ensemble des régimes de retraite de base et complémentaires, comme le fait le COR, mais les seuls régimes obligatoires de base de la sécurité sociale. Néanmoins, la tendance à l'aggravation du déficit est partagée : le déficit de la branche vieillesse s'élève en 2025 à 7,1 milliards d'euros, soit une aggravation de 1,5 milliard d'euros depuis 2024. Permettez-moi de rappeler ici que ce déficit s'élevait à 2,6 milliards d'euros en 2023. Il s'est donc aggravé de 4,5 milliards d'euros en deux ans.
Ce constat alarmant m'a amenée à dresser un état des lieux des différentes mesures de protection du pouvoir d'achat des retraités mises en place par le législateur. Le montant des pensions de retraite constitue en effet l'un des trois paramètres d'équilibrage du déficit des régimes de retraite, avec l'âge légal de départ en retraite et le niveau des prélèvements obligatoires finançant ces retraites. J'ai également souhaité inscrire cette réflexion dans le constat plus général des fortes inégalités de revenus entre les retraités, dont certains ne disposent pas de leurs seules pensions de retraite comme source de revenus.
À l'issue de cet état de lieux, permettez-moi tout d'abord de me féliciter d'avancées réelles qui ont certainement contribué à réduire le taux de pauvreté des assurés percevant des petites pensions de retraite de droit direct - inférieures à 85 % du Smic - ou qui n'en perçoivent pas, telles les femmes au foyer n'ayant pas cotisé à l'assurance vieillesse des parents au foyer.
Tout d'abord, le minimum vieillesse, qui vise à assurer sous condition de ressources un revenu minimal aux retraités indépendamment de leur contribution au système de retraite, a vu son montant revalorisé de façon continue depuis sa réforme en 2007 et la création de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), qui en constitue désormais la prestation principale. Ces revalorisations successives ont porté le montant maximal de l'Aspa pour une personne seule de 636 euros par mois en 2007 à 1 043 euros par mois en 2026.
Ces avancées ne doivent toutefois pas faire oublier que le taux de non-recours à cette prestation s'élève à 50 %, ce qui signifie que la moitié des personnes qui y seraient éligibles ne la sollicitent pas. Les députés ont approuvé jeudi dernier en première lecture à l'Assemblée nationale une proposition de loi visant à lutter contre ce taux de non-recours. Le dispositif adopté, issu d'un amendement du Gouvernement, minore l'Aspa des personnes propriétaires ou disposant d'un logement à titre gratuit, contre l'assurance du fait que les sommes versées au titre de leur succession ne seront pas recouvrées. Nous aurons certainement à connaître de cette proposition de loi dans les mois à venir.
L'augmentation du montant de l'Aspa s'est également accompagnée de fortes revalorisations des minima de pension. Ceux-ci visent à rehausser le seuil des pensions de retraite lors de leur liquidation, afin de garantir un montant minimal de pension de retraite aux assurés ayant travaillé un grand nombre d'années et n'ayant acquis qu'une faible pension en contrepartie de salaires faibles. Ces nombreuses revalorisations des minima ont été portées par la réforme des retraites de 2023, afin de permettre notamment à ces assurés ayant cotisé une certaine durée d'assurance, qui varie selon les régimes, de bénéficier d'une pension de retraite qui ne puisse être inférieure à 85 % du Smic net. Cet objectif figurait de longue date dans la loi, mais la revalorisation des minima de pension sur le Smic en lieu et place de l'inflation permet de l'atteindre factuellement.
Je me félicite de ces avancées, même si la complexité des règles de revalorisation d'une part, et les difficultés d'alimentation des bases de données qui répertorient l'ensemble des pensions de tous les régimes de retraite, d'autre part, créent un stock important de minima contributifs d'assurés polypensionnés en attente de calculs définitifs, comme le relève la Cour des comptes. L'effort d'alimentation de ces bases de données et d'harmonisation des règles de liquidation des pensions doit être poursuivi.
L'augmentation de l'Aspa et des minima de pension s'accompagne enfin d'une augmentation générale du niveau moyen des pensions de retraite. Celle-ci est principalement due à l'effet dit « de noria », selon lequel les gains de productivité permettent aux nouveaux retraités de bénéficier de pensions de retraite plus élevées que leurs aînés. Le montant mensuel moyen d'une pension de retraite de droit direct s'élevait ainsi à 1 198 euros courants en 2007 contre 1 620 euros courants en 2023. Ces chiffres ne doivent toutefois pas occulter qu'entre 2017 et 2023, le montant mensuel moyen de la pension de droit direct a certes augmenté de 11,8 % en euros courants, mais il a baissé de 2 % en euros constants, et ce en raison du retour d'une forte inflation.
Comme vous le savez, mes chers collègues, les pensions de retraite des régimes obligatoires de base sont automatiquement revalorisées au 1er janvier de chaque année sur l'inflation de l'année passée. Cela a été la source de nombreux débats lors des derniers exercices budgétaires. Aussi, je me suis attachée à retracer les précédents d'indexation, de sous-indexation et parfois même d'absence d'indexation, des pensions de retraite sur l'inflation depuis 2018. Dans le contexte d'un retour de l'inflation en lien avec l'envolée des prix de l'énergie depuis la guerre au Moyen-Orient qui s'est déclenchée en février dernier, nous aurons sans nul doute à rouvrir ce débat à l'automne.
En conclusion de mon propos, je rappellerai que si le seuil de pauvreté des retraités est de 10 %, contre 14,4 % pour l'ensemble de la population, 37,4 % des ménages identifiés en 2021 par l'Insee comme disposant d'un haut patrimoine et d'un haut niveau de vie comptaient en leur sein une personne de référence retraitée, ce qui atteste des fortes disparités de revenus entre les retraités.
J'espère que ces éclairages alimenteront utilement les débats des mois à venir sur les choix budgétaires qui seront les nôtres.
M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - J'ai souhaité, à l'occasion de cette présentation, mettre l'accent sur une question : l'implication des pères dans les tâches parentales, qui est essentielle pour le développement de son enfant. Pourtant, près de 45 % des pères - chiffre malheureusement éloquent - ne passent aucun moment seul avec leur enfant de moins de six ans au cours d'une semaine.
Cette situation doit être interrogée, car l'effort précoce des pères dans le soin à l'enfant produit des effets durables sur l'équilibre familial. En effet, plus un père est présent auprès de son enfant dans les premiers mois suivant la naissance, plus il s'impliquera dans le travail domestique du foyer sur le long terme. Cette présence précoce crée, selon les chercheurs que j'ai pu entendre en audition, des habitudes, des compétences et une légitimité paternelle dans le travail familial.
Cette implication bénéficie directement à l'enfant sur les plans cognitif, affectif et relationnel. Elle allège simultanément la charge pesant sur la mère et limite la spécialisation des rôles parentaux, source d'inégalité de genre. C'est pourquoi, comme le formulait l'un des sociologues consultés, il convient de « passer d'une logique centrée sur la libération du temps des femmes à une logique qui transforme aussi la place des hommes dans la famille ».
De plus, sur le plan de la natalité, la littérature scientifique suggère un lien entre l'implication des hommes dans les tâches domestiques et les intentions de fécondité des femmes, sans toutefois que le lien causal ne soit définitivement établi. L'exemple des pays nordiques est à cet égard instructif : la natalité est progressivement remontée après une baisse initiale liée à l'insertion des femmes sur le marché du travail, grâce à l'utilisation massive des congés parentaux par les pères.
Les femmes attendent de plus en plus des hommes une implication accrue dans le foyer domestique. Il s'agit parfois d'une condition pour la réalisation du désir d'enfants dans les discussions au sein du couple, bien que, je cite une sociologue auditionnée, « les mères se montrent souvent déçues après la naissance de l'écart entre ce qu'elles espéraient de l'investissement de leur conjoint ou des engagements de leur conjoint et l'investissement réel de ce dernier ».
Il est en outre observé que les pères privilégient principalement les tâches domestiques qui sont directement en lien avec les enfants, comme lui donner à manger ou le coucher, au détriment des tâches parentales plus logistiques, davantage assurées par les mères, comme préparer à manger ou laver le biberon. L'objectif des pères est de « se rendre visible auprès de l'enfant, de se montrer présent ».
En France, le principal levier d'action publique est le congé de paternité, mais il existe également d'autres dispositifs moins connus.
Institué le 1er janvier 2002, ce dispositif a connu une réforme majeure à compter du 1er juillet 2021, par l'article 73 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021. Sa durée a été portée de 11 à 25 jours calendaires, ou de 18 à 32 jours en cas de naissances multiples. Une période obligatoire de quatre jours - immédiatement consécutive au congé de naissance, lui-même rendu obligatoire - a été introduite.
Le coût de ce dispositif s'est élevé à 663 millions d'euros en 2023, auquel s'ajoutent 183 millions d'euros en 2025 consacrés aux structures d'accompagnement - lieux d'accueil enfants-parents, médiation familiale, contrats locaux d'accompagnement à la scolarité (Clas).
Ces dispositifs produisent des résultats tangibles. Le congé de paternité est devenu une norme sociale : près de 82 % des pères y ont eu recours pour les naissances de 2022. À court terme, il permet d'augmenter la participation des pères aux tâches domestiques d'une vingtaine à une trentaine de minutes par jour dans les premières années suivant la naissance. Il contribue en outre à transformer le regard que la mère porte sur le père lorsqu'elle constate que ce dernier est capable d'exercer pleinement les tâches parentales et de nouer un lien consistant avec l'enfant.
Pour autant, des limites structurelles demeurent. Comme je l'ai indiqué, près de 45 % des pères ne passent aucun moment seul avec leur enfant de moins de six ans au cours d'une semaine ordinaire. Par ailleurs, les freins traditionnels persistent : la crainte d'une pénalité de carrière, la perte de revenus - souvent significative pour les travailleurs indépendants - et les préjugés culturels persistent.
Il convient également de souligner un phénomène observé par les chercheurs : la tâche d'éducation à la parentalité des pères est fréquemment assurée par les femmes elles-mêmes, qui guident les pères dans les moments partagés avec l'enfant. Loin de réduire la charge des mères, ce phénomène peut constituer, en réalité, une charge supplémentaire pour les mères.
Je me permets de vous soumettre quelques éléments de réflexion pour orienter efficacement la politique publique d'éducation à la parentalité.
D'abord, il faut bien constater la faiblesse des dispositifs d'éducation à la parentalité, qui représentent sur le plan budgétaire un poids bien maigre par rapport au congé de paternité. Sur le long terme, afin de favoriser l'implication des pères dans le soin apporté aux enfants, il apparaît indispensable de mieux les éduquer à leurs fonctions parentales.
En outre, à plus court terme, il y a lieu de relancer la communication institutionnelle sur le congé de paternité. Certains publics - notamment les travailleurs indépendants et les demandeurs d'emploi indemnisés - se croient à tort inéligibles au dispositif. Une campagne d'information ciblée, mettant en exergue la souplesse du dispositif, permettrait d'augmenter le taux de recours dans ces catégories spécifiques.
Enfin, le rôle des entreprises est incontournable. L'implication des pères dans la sphère familiale est fréquemment contrainte par les exigences professionnelles. Sans une évolution de la culture d'entreprise, les dispositifs publics ne peuvent produire leurs pleins effets. Il appartient à l'État d'inciter les entreprises à développer des pratiques favorables à l'implication paternelle, notamment en valorisant le recours au congé de paternité comme un indicateur de responsabilité sociale.
Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - En complément de l'analyse de la rapporteure générale sur l'exécution de l'exercice 2025, j'interviendrai au titre de la branche maladie.
Fixé initialement à 265,9 milliards d'euros pour 2025, soit une hausse de 3,4 % par rapport à 2024, l'Ondam traduisait une volonté de réguler les dépenses de santé dans un climat économique incertain. Son exécution finale, établie à 265,4 milliards d'euros, marque un tournant : pour la première fois depuis 2019, l'objectif de dépenses a été rigoureusement respecté.
Cette bonne nouvelle doit toutefois être nuancée. En effet, cette sous-exécution de 500 millions d'euros par rapport à l'objectif de la LFSS votée en mars 2025 représente aussi un dépassement équivalent - 500 millions d'euros - par rapport au PLFSS initial déposé en octobre 2024.
De plus, cette apparente stabilité cache des dynamiques très différentes selon les sous-objectifs.
Les soins de ville ont progressé de 3,6 %, atteignant 113,7 milliards d'euros, avec un dépassement de 500 millions d'euros par rapport à l'objectif initial. Ce dépassement s'explique principalement par la hausse des honoraires médicaux et dentaires - 5,6 % - et des indemnités journalières (IJ) - 4,6 %. Les indemnités journalières de plus de trois mois, notamment, ont connu une dynamique particulièrement forte, en croissance de 4,8 % en volume. Le rythme d'évolution des indemnités journalières et celui des honoraires doivent être des points majeurs d'attention à l'approche de l'examen de la LFSS pour 2027.
Les dépenses des établissements de santé s'élèvent à 109,4 milliards d'euros, en progression de 3,6 %, mais en sous-exécution de 300 millions d'euros par rapport à l'objectif initial. Cette sous-exécution s'explique par des mises en réserve de crédits et le gel du coefficient prudentiel, qui ont permis de compenser les dépassements sur la part tarifaire. Au final, une fois encore, le dépassement de l'objectif des dépenses de soins de ville - 0,5 milliard d'euros - a été compensé par une diminution des dépenses des établissements de santé - 0,3 milliard d'euros - et des établissements sociaux et médico-sociaux - 0,4 milliard d'euros.
Enfin, et surtout, ce résultat découle avant tout de mesures correctrices activées en cours d'exercice, à la suite de l'avis du comité d'alerte du 18 juin 2025. Ce sursaut marque une volonté de redressement par rapport à la période 2020-2024, durant laquelle les dérapages de l'Ondam constatés en cours d'année ne donnaient lieu à aucun ajustement budgétaire, dans un contexte, il est vrai, de gestion de la crise sanitaire.
Cette exécution confirme, une nouvelle fois, la difficulté structurelle à piloter la dépense de santé. Malgré les mesures de freinage mises en oeuvre à hauteur de 1,5 milliard d'euros après l'alerte de juin 2025, l'Ondam 2025 a frôlé le dépassement, et ce dans un contexte d'inflation modérée.
Concernant spécifiquement la branche maladie, ses dépenses se sont élevées à 262,6 milliards d'euros en 2025 et ses recettes à 246,7 milliards d'euros, soit un déficit de 15,6 milliards, supérieur de 500 millions d'euros à la prévision de 2025. Le supplément de dépenses constaté - 0,8 milliard d'euros -, malgré le respect de l'Ondam, n'a pas été compensé par le supplément de recettes enregistré - 0,3 milliard d'euros.
Pour 2026, l'Ondam a été voté à 274,4 milliards d'euros, soit une progression de 3,3 % par rapport à 2025. Les premiers signaux d'exécution, sans être inquiétants, méritent toutefois toute notre attention.
Dès le 20 avril, le comité d'alerte a pointé un risque de dépassement : les soins de ville affichent une progression des remboursements de 4,4 % sur douze mois à fin février 2026, contre un objectif global de progression de l'Ondam fixé à 3,1 %. Les postes les plus dynamiques incluent les médicaments, les honoraires de médecins spécialistes, les actes paramédicaux et les arrêts de travail. Concernant les médecins généralistes, cette dynamique s'explique notamment par la revalorisation à 30 euros du montant des consultations au mois de décembre 2024. Le risque de franchissement du seuil d'alerte, à partir d'un dépassement de 0,5 % de l'Ondam - soit 1,4 milliard d'euros - n'est pas écarté, même si le comité estime qu'un dérapage majeur est peu probable à ce stade.
L'Ondam reste donc un outil de régulation fragile. Les dépassements récurrents sur les soins de ville, compensés par des sous-exécutions de l'objectif des établissements de santé et par des mesures de freinage tardives, montrent que notre capacité à anticiper et à piloter la dépense de santé est perfectible. La Cour des comptes a d'ailleurs souligné à plusieurs reprises la nécessité de fiabiliser les prévisions et de mieux intégrer les signaux précoces, comme la progression des remboursements à fin février.
Cette situation rappelle également que les mesures de maîtrise médicalisée, trop souvent annoncées comme la solution miracle, peinent à produire leurs effets et restent trop peu documentées.
Alors que nous avons déjà commencé nos travaux en vue du PLFSS pour 2027, axes de réflexion me semblent prioritaires.
Premièrement, améliorer les prévisions sur les soins de ville en anticipant davantage les dynamiques de consommation et en évaluant plus rigoureusement les mesures de maîtrise médicalisée des dépenses. J'estime par ailleurs que la question de la mise en oeuvre d'une « réserve de précaution » sur les soins de ville, comme le suggère le comité d'alerte et comme il en existe pour les établissements de santé, doit se poser.
Deuxièmement, apporter des réponses fortes au « point de fuite majeur » que constitue le déficit des établissements de santé. Ce dernier est passé de 660 millions d'euros en 2019 à près de 3 milliards d'euros en 2025 et, malgré une légère amélioration l'année dernière, 56 % des établissements étaient en déficit en 2025. Parmi les pistes que nous devrions approfondir, je citerai le renforcement des parcours de soins coordonnés entre la ville et l'hôpital, pour éviter des hospitalisations inadéquates dont le surcoût pour l'assurance maladie était estimé par la Cour des comptes à 4,2 milliards d'euros, mais aussi l'optimisation des achats hospitaliers.
Voilà, mes chers collègues, quelques observations qui doivent, pour certaines, préparer notre grille de lecture du PLFSS pour 2027.
Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles. - Après une décennie d'excédents ininterrompus - si ce n'est par la crise sanitaire -, la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) a bel et bien accusé un déficit en 2025. Celui-ci atteint, certes, un niveau moins préoccupant que ne le laissaient augurer les prévisions du dernier PLFSS, puisqu'il s'établit à 200 millions d'euros, et non à 500 millions d'euros, grâce à des recettes plus dynamiques qu'attendu.
La dégradation de la situation financière de la branche tient à deux principaux facteurs, que j'avais déjà évoqués devant vous il y a quelques mois.
D'une part, les indemnités journalières, qui sont désormais le premier poste de dépenses du régime général devant les rentes, ont continué de progresser à un rythme préoccupant, sur une lancée non maîtrisée : le taux de progression s'établit à 10,6 % en 2025, après 10,1 % en 2024. Les IJ atteignent désormais 5,5 milliards d'euros pour le seul régime général, soit plus du tiers des charges de la branche.
L'article 81 de la dernière LFSS contribuera à endiguer cette dynamique en limitant à trois ans le versement des IJ AT-MP, mais il fait peu de doute que des mesures supplémentaires seront nécessaires pour garantir la soutenabilité de ce poste de dépenses. Il importera, naturellement, que les partenaires sociaux soient étroitement associés à leur définition. Vous connaissez, mes chers collègues, mon attachement sincère et profond à la garantie du caractère paritaire de la gouvernance de cette branche. Celui-ci, je crois, fait sa richesse et doit être préservé à tout prix.
Toutefois, ne vous y trompez pas, la principale cause de la dégradation de la situation financière de la branche n'est autre que la hausse des transferts, sur laquelle je n'ai eu de cesse d'alerter au cours des trois dernières années. En effet, plus de 600 millions d'euros de dotations supplémentaires ont été mis à la charge de la branche en 2025, dont une hausse sans précédent de 400 millions d'euros du transfert au titre de la sous-déclaration. Cette dynamique de ponction des ressources de la branche au profit d'autres ne devrait, hélas, pas s'interrompre dans les années à venir. Les transferts devraient encore s'accroître de 1,1 milliard d'euros d'ici à 2027, plaçant ainsi la branche AT-MP dans une situation de déficit structurel et obérant ses marges d'action.
Je ne serai plus parlementaire à l'automne prochain, mais j'estime plus que jamais nécessaire de mettre fin à cette logique de siphonnement. Je forme donc le voeu que les ressources de la branche AT-MP, dédiées aux risques professionnels, puissent effectivement être affectées à leur réparation et, surtout, à leur prévention. Seul un changement de paradigme dans la politique de prévention de la branche permettra de juguler la hausse des prestations et d'empêcher la survenue de sinistres, parfois dramatiques et souvent évitables. Seul le « choc de prévention » que les partenaires sociaux appellent de leurs voeux permettra d'atteindre l'objectif de 7 % des dépenses de la branche affectés à la prévention, figurant dans la mission d'information que j'ai eu l'honneur de rapporter avec Annie Le Houérou.
Cet objectif doit à tout prix être poursuivi dans les années à venir, car la meilleure réparation restera toujours celle que l'on n'aura jamais eu à mettre en oeuvre !
Mme Raymonde Poncet Monge. - La sous-évaluation est mesurée par la commission des comptes de la sécurité sociale, composée de sommités, notamment d'un membre de la Cour des comptes. On pourrait aussi estimer que le rapport est faux...
Je pense qu'il faudrait prendre comme point de départ ce rapport de sous-évaluation, produit tous les trois ans. J'ai assisté à l'audition lors de laquelle il a été présenté. Est-ce que cette sous-évaluation est vraie ? Si c'est le cas, il est normal que la branche AT-MP reverse à la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) la part qu'elle aurait dû prendre en charge pour un accident du travail ou une maladie professionnelle qui n'a été déclarée que comme une simple maladie. Je pense que le rapport est juste. Auquel cas, il ne faut pas simplement se plaindre, mais réduire effectivement cette part de sous-déclaration.
Ces sous-déclarations impactent les droits des travailleurs. En cas d'arrêt maladie, cela ne revient pas au même d'être indemnisé par la branche AT-MP ou par l'assurance maladie. La seconde option est très défavorable aux salariés. Il faut réduire la sous-déclaration, et tant qu'elle persiste, il faut rembourser ce qui n'aurait pas dû être pris en charge par la Cnam.
Je remercie les rapporteurs de leur travail.
Le compte administratif est un peu comme la sous-déclaration : on ne peut pas être contre. On peut éventuellement relever une erreur. La seule raison de voter contre serait en cas de mauvaise interprétation du compte, et pour proposer des voies d'amélioration pour les années suivantes.
Le rapport pointe un ralentissement de l'augmentation de la masse salariale - en quelque sorte l'assiette de la sécurité sociale -, mais surtout que la croissance spontanée des recettes, de 1,6 %, est inférieure à celle du PIB en valeur, qui augmente de 2,1 %. Quand on calcule des prévisions, on prend en compte le PIB, les recettes...
Si, par des mécanismes divers, la dynamique de la masse salariale ralentit, qu'est-ce que cela signifie ? Est-ce un problème de partage de la valeur ajoutée, qui est défavorable aux salariés ? Il y a aussi des raisons plus conjoncturelles à cette situation.
J'aimerais qu'à l'avenir figurent, tant en prévisionnel qu'en réalisé, la part non pas de la baisse des dépenses de santé, mais la part des dépenses de santé qui ont été transférées aux ménages, notamment au travers des franchises. C'est une sorte d'escamotage : on constate une dépense, et tout d'un coup il n'y en a plus, car elle est transférée aux ménages. Cette mention permettrait de mesurer l'efficacité de la dépense.
Nous avons entendu la Cour des comptes, mais aurons-nous une présentation du nouveau rapport du COR ? J'ai été étonnée par ce dernier, car je ne m'attendais pas à cela de la part de Gilbert Cette. À moyen terme, la part des dépenses de retraite n'évolue pas beaucoup, passant de 14,1 % à 14,2 % du PIB.
Selon le rapport du COR, les recettes sont un peu déprimées en raison d'une baisse de la part des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers dans l'ensemble des dépenses de retraite, d'environ 1 point de PIB, alors que cette part était auparavant équilibrée ; cela augmente donc le déficit.
Le rapport explique les raisons de la baisse, à savoir la déflation de la valeur du point et l'embauche de nombreux contractuels. Ces phénomènes compriment une sorte de deuxième assiette des fonctionnaires territoriaux. Les dépenses évolueraient peu à moyen terme, mais se poserait un problème à partir de 2032-2033. Le rapport du COR établit des projections jusqu'en 2070. Il pointe toutefois que le taux de fécondité de 1,45 enfant par femme n'est pas robuste au-delà de vingt ans. S'il tombe en dessous, cela modifierait la situation.
Le rapport indique aussi que si le décalage est comprimé, c'est parce que le flux migratoire n'a pas été celui de l'hypothèse. Le flux migratoire, c'est 140 000 personnes chaque année, mais, pour des raisons idéologiques, il a été estimé à 70 000 personnes. Il est toujours de 150 000 personnes, qu'on y soit favorable ou non... Dans le calcul des équilibres, on prend souvent en compte trois variables, mais pas celle du flux migratoire, qui améliore le réalisé, puisqu'il est deux fois plus important que ce qui est pris en compte dans les hypothèses.
De tous les leviers, le moins récessif est celui du report de l'âge, par rapport au fait d'augmenter les cotisations ou de réduire les pensions de retraite. Si l'on augmente l'âge de la retraite, on augmente la quotité de travail, la masse salariale...
Toutefois, si c'est la meilleure hypothèse et la moins récessive, le chômage, après augmentation, tend à s'aligner. Je ne suis pas sûre que le report de 64 à 67 ans de l'âge de la retraite, dans le contexte actuel et notamment la révolution numérique, soit aussi efficace que dans le passé, car son effet s'amoindrit. Si le chômage créé par le report de l'âge ne s'aligne pas peu à peu, il y a aura aussi un effet récessif.
M. Bernard Jomier. - Je remercie la rapporteure générale et les rapporteurs.
Oui, la présentation de ce Placss est une procédure utile, l'occasion de dresser un bilan de la situation de la sécurité sociale avant la préparation du PLFSS suivant.
Je commencerai, rapidement, par deux points positifs. D'abord, on ne peut que saluer la certification des comptes, après avoir dénoncé leur non-certification des années durant : nous revenons à des comptes plus conformes à la réalité, malgré quelques réserves.
Ensuite, l'Ondam est respecté, malgré aussi quelques réserves.
Malheureusement, il y a aussi beaucoup de points négatifs. Je me limiterai à en citer cinq.
Premièrement, la trajectoire des déficits est structurellement dégradée, au point qu'en 2025, pour la première fois depuis longtemps, il a fallu activer la procédure d'alerte. Cela prouve que la gestion n'était pas satisfaisante. En juin 2025, le Gouvernement a réagi avec deux mesures. D'abord, il a suspendu l'entrée en vigueur de la revalorisation conventionnelle : 150 millions d'euros ont été reportés sur 2026. Ensuite, il n'a pas dégelé les mises en réserve : 770 millions d'euros de crédit ont été retirés aux établissements de santé et médico-sociaux, impactant les Ehpad, le secteur du handicap et aboutissant à ce que le déficit des hôpitaux reste inchangé ; il devient complètement structurel. Les hôpitaux sont sous-financés à plus de 2,5 milliards d'euros en 2025. Le rapporteur général de l'Assemblée nationale a trouvé la juste formule, qualifiant ces mesures de « puissantes dans l'immédiat et inefficientes sur le plan organisationnel » : elles ont pénalisé des professionnels et des établissements qui n'étaient pas à l'origine du dérapage, en reportant une partie des charges sur 2026. Bienvenue 2026, quand on gère 2025 de cette façon-là...
Deuxièmement, un dérapage est en cours. Selon la Cour des comptes, la situation géopolitique, les révisions défavorables de la masse salariale et la hausse du Smic vont peser et entraîner une dégradation des comptes d'environ 3 milliards d'euros. Quelles mesures de correction le Gouvernement a-t-il décidées ? On ne le sait pas.
Troisièmement, je constate un défaut général de transparence. Le Gouvernement réunit le comité d'alerte des finances publiques pour nous annoncer 6 milliards d'économies, dont 2 milliards dans le champ social, sans dire où. Quinze jours plus tard, il réunit le comité de suivi de la LFSS au ministère et refuse de dire où seront pris ces 2 milliards d'euros. Quinze jours plus tard, la CCSS se réunit. Le rapporteur général de l'Assemblée nationale et moi-même posons la même question, mais personne n'y répond... Des mesures correctives vont-elles être prises ? Le Gouvernement refuse-t-il de dire comment il va procéder par voie réglementaire ? Il y a là un défaut de transparence alors même que l'année 2026 est une année réellement périlleuse pour nos comptes, parce que la situation économique se dégrade : cela nous prive de recettes et a des conséquences très fortes sur les comptes sociaux.
Quatrièmement, se pose un problème de situation patrimoniale, à l'article 3 de ce Placss, puisque le passif net de la sécurité sociale ou les fonds propres négatifs, c'est-à-dire les sommes des déficits qui restent à financer, s'élevaient à 99,7 milliards d'euros au 31 décembre 2025. Nous avons donc battu le record de 99,2 milliards d'euros atteint à la fin de la crise sanitaire fin 2022. Nous avons atteint un nouveau pic fin 2025 ; il est donc difficile de dire que l'année a été bien gérée. L'endettement financier net de la sécurité sociale a atteint à cette même date 124,5 milliards d'euros, porté à hauteur de 50 milliards d'euros par l'Acoss - ce qui pose problème -, le solde étant porté par la Cades. Le résultat net consolidé devient négatif de 4,4 milliards d'euros en 2025 alors qu'il était positif en 2024. L'ensemble des indicateurs financiers se dégradent.
Ce retournement traduit le fait que le résultat positif de la Cades et celui du fonds de réserve pour les retraites (FRR) ne suffisent plus à compenser les déficits de régime. En 2025, la sécurité sociale a continué à consommer ses faibles réserves. Il n'y a que l'excédent du fonds de solidarité vieillesse (FSV) qui disparaît au 1er janvier 2026, et qui a pu être affecté à la branche vieillesse du régime général. Pour le reste, faute de mesures de couverture adaptées, les déficits sont à nouveau reportés au report des bilans.
Cinquièmement enfin, personne ne regarde ce texte sous un angle technique : si son énoncé est technique et son contenu comptable, tous vos rapports étaient très politiques, notamment celui d'Olivier Henno. Cela montre bien la portée politique du texte. Lorsqu'on obtient de tels résultats, il n'y a pas besoin de se cacher derrière les tableaux... Ce texte est très politique.
Au vu des résultats de 2025, nous voterons donc contre ce texte, preuve de l'échec de la gestion de la sécurité sociale, depuis des années. L'année 2025 n'était pas une année de crise, d'inflation, ni de crise sanitaire, mais une année de gestion sans grand fait marquant. Le Gouvernement a échoué, en 2025, à gérer correctement la sécurité sociale.
J'ai pris note que le groupe Les Républicains, qui a rejeté ce texte à l'Assemblée nationale, va l'approuver au Sénat. Pour notre part, nous resterons dans la même ligne politique en le rejetant.
M. Olivier Henno. - Oui, j'ai un regard politique et je ne m'en cache pas. Je remercie la rapporteure générale de ce rapport très pédagogique.
Dans l'esprit de ce Placss figure une double dimension, qui peut amener à une hésitation légitime dans le vote final. Il y a la question structurelle et le regard sur les déficits. Cela saute aux yeux : il faut traiter le sujet des retraites. Même si cela ne fait pas consensus, mais l'objet de vifs débats, nous connaissons les leviers : les cotisations, le montant des pensions, l'âge de départ à la retraite et le nombre d'annuités. On ne maîtrise pas les solutions, mais le déficit est patent, comme l'a montré Pascale Gruny.
L'assurance maladie est l'éléphant dans la pièce. Le déficit, considérable, s'élève à 15,9 milliards d'euros. En réalité, nous sommes à court de solutions. Il n'y aura pas de solution ni de changement de trajectoire sans réforme structurelle profonde. Le Gouvernement, depuis plusieurs années, s'est refusé à aborder le sujet de la réforme structurelle et du déficit de l'assurance maladie, d'où la multiplication de propositions de lois sur la santé : on ne fait que mettre des rustines.
Dans les prochaines années, l'enjeu sera la maîtrise des dépenses de santé et la résolution du déficit, celui-ci ne pouvant être durable, dans l'intérêt du pays.
En outre, concernant la sincérité des comptes, ou plus exactement l'écart entre la prévision du PLFSS et la réalisation, l'amélioration est réelle. En particulier, l'Ondam a été respecté. C'est la raison pour laquelle le groupe Union Centriste votera ce projet de loi portant approbation des comptes.
Mme Monique Lubin. - Selon le dernier rapport du COR, le déficit du système de retraite devrait atteindre 2,4 % du PIB en 2070. Actuellement, il est inférieur à 0,2 % du PIB. À l'horizon 2045, il atteindrait 0,9 %, et en 2070, 2,4 % du PIB. C'est un horizon lointain.
Ne fondons pas nos raisonnements sur cette date, car même le président Cette, lors de la réunion d'étude du rapport du COR jeudi dernier, a estimé que si le COR bâtit des prévisions certes jusqu'en 2070, conformément à ses axes de travail depuis plusieurs années, il est difficile de construire des projections à 45 ans...
Le rapport prévoyait déjà en 2023 une dégradation du déficit sur deux ans ; ce dernier ne s'est pas dégradé davantage que les prévisions. Cette dégradation est due, en grande partie, aux mesures d'accompagnement des petites pensions qui ont été prises en 2023. Tout cela était parfaitement prévu.
Ce n'est pas le débat de ce jour, mais si nous organisons un débat sur les retraites, je suis à votre disposition pour échanger à partir du rapport.
Mme Frédérique Puissat. - Je remercie les rapporteurs de cette présentation ingénieuse, qui aborde les sujets à la fois de manière globale et thématique, chacun puisant des éléments éclairants sur sa branche. C'est loin d'être inintéressant.
Effectivement, il y a à la fois des aspects positifs et négatifs. Il faut toujours clarifier les choses, dans toutes les branches : la branche AT-MP n'est qu'un exemple. Il faut aussi fiabiliser les prévisions, et la branche maladie n'en est aussi qu'un exemple.
Notons le positif : c'est la première fois depuis 2019 que toutes les branches sont certifiées par la Cour des comptes. On peut s'en féliciter, dans un climat morose ; cela peut redonner un peu de moral aux Français.
Le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, dont j'étais rapporteur avec Olivier Henno, donne des perspectives pour améliorer encore la fiabilité des comptes et nous invite à l'optimisme.
En ce début d'année, nous pouvons aussi reconnaître des signaux positifs : une augmentation du nombre de médecins, l'augmentation du nombre de filières de formation pour les jeunes internes...
Certes, nous avons besoin de réformes structurelles, personne ne le nie. Nous n'avons pas la même vision des choses de chaque côté de l'hémicycle, mais c'est le débat démocratique. Nous considérons que se posent un vrai problème démographique et un problème de taux d'emploi, qui ont des conséquences sur les recettes. Nous avons débattu hier de la proposition de loi visant à permettre aux salariés de certains établissements et services de travailler le 1ermai et débattrons des retraites et d'autres sujets encore.
L'exercice de ce jour n'est pas un exercice prévisionnel, mais un constat, éclairé par des éléments positifs et négatifs. Même si nous n'avons pas la même vision que nos collègues députés, le groupe Les Républicains approuvera ces comptes.
Entre les recettes effectives, les alertes et l'atterrissage, la situation est « satisfaisante », même si nous avons encore beaucoup de travail à faire. Dans des contextes moroses, il faut savoir apporter un peu d'éclaircies. Les Français en ont besoin. Si, dans la lignée de la Cour des comptes, nous approuvons ces comptes et ceux de l'Etat - ce sera peut-être aussi le cas pour nos collègues de la commission des finances -, tout cela sera le bienvenu.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Nous sommes dans des logiques différentes. Le Placss est éminemment politique. Il y a des logiques différentes qui s'affrontent. Certains pensent qu'il y a beaucoup trop de dépenses, tandis que d'autres estiment qu'il faut aller chercher des recettes.
Le rejet du Placss serait sans incidence aucune sur la gestion des régimes, dont les comptes sont arrêtés avant même le dépôt du texte, mais son approbation donne évidemment un quitus politique.
Ce Placss est le dernier avant l'élection présidentielle de 2027. Il clôt un cycle de dix ans de dégradation méthodique du financement de la sécurité sociale. Il ouvre un débat de fond que les uns et les autres porteront devant le pays lors de l'élection présidentielle. Chacun devra dire ce qu'il entend faire du système de protection sociale.
Pour notre part, nous affirmons depuis plusieurs années que nous sommes pour une sécurité sociale intégrale avec le 100 % sécu, mais aussi pour la réduction et la conditionnalité des exonérations de cotisations sociales, la mise à contribution des revenus financiers, une politique de l'emploi et des salaires, et pour l'égalité salariale qui instaure l'assiette contributive.
Le Placss comporte quatre articles. Il constate évidemment un déficit record, mais aussi un fort déficit de recettes : 89,4 milliards d'euros de niches sociales amputent l'assiette chaque année. Le coût des allégements a triplé en dix ans, passant de 20,9 milliards d'euros en 2014 à 65 milliards d'euros en 2024. On pourrait aussi évoquer la non-compensation cumulée, qui atteint plus de 18 milliards d'euros. Se pose donc un problème de recettes. Mais vous choisissez, au final, de ne pas aller chercher ces recettes.
N'oublions pas les ponctions effectuées. L'État prélève aujourd'hui 3,35 milliards d'euros sur l'Unedic. Le chômage est en train de repartir à la hausse : on est en train de ponctionner les caisses de l'Unedic. La CNRACL a grevé nos hôpitaux. De nombreux hôpitaux sont déficitaires, et il n'y a pas de compensation à l'euro près.
Cela ne me gêne pas de faire de la politique dans le cadre du Placss, car nous n'avons pas les mêmes orientations ni les mêmes opinions. Ce n'est pas gênant que chacun puisse dire finalement la façon dont il voit les choses.
M. Martin Lévrier. - Le Placss est un constat à un instant t, une photographie. Son interprétation peut être politique, mais le Placss, en tant que tel, est un outil, que chacun de nous interprète. On pouvait comprendre le rejet du Placss lorsque les comptes n'étaient pas certifiés. Mais cette année, il en est autrement. Mon groupe le votera donc. Les interprétations sont passionnantes, mais ce n'est pas cela que nous votons.
M. Daniel Chasseing. - Je voterai ce projet de loi.
La branche vieillesse n'a pas un solde trop dégradé cette année, mais il va se dégrader de plusieurs milliards d'euros dans les années à venir en raison de la suspension de la réforme des retraites.
Selon le rapport du COR, il faudrait un âge moyen de départ à la retraite à 67 ans en 2070 pour équilibrer le système de retraites, en raison de l'augmentation de l'espérance de vie : elle sera de 85 ans pour les hommes, 90 ans pour les femmes C'est formidable, mais le nombre d'actifs va diminuer. Certes, on peut espérer, avec une modification du congé parental, une augmentation du nombre de naissances.
L'Ondam a été respecté, mais l'assurance maladie fera face à un défi énorme, avec une forte augmentation du nombre d'affections de longue durée (ALD) en raison de l'augmentation du nombre de personnes de plus de 65 ans. Les ALD représentent plus des deux tiers des dépenses d'assurance maladie. Nous aurons un défi : équilibrer les comptes de l'assurance maladie, alors que le déficit de la branche maladie atteint 15,9 milliards d'euros et que les dépenses de dépendance vont beaucoup augmenter. Le nombre des plus de 85 ans va doubler entre 2020 et 2045. Il importe donc d'avoir une politique de l'emploi beaucoup plus dynamique.
En Allemagne, le chômage des 16-24 ans est de 6 %, contre plus de 20 % en France. Le taux d'emploi des seniors atteint 65 % en Allemagne, contre 43 % en France, même si nous avons fait quelques progrès. Il faut continuer d'alléger les cotisations, ou à tout le moins de ne pas les augmenter, puisque nous avons davantage d'impôts de production en France que chez nos voisins européens. Les entreprises sont soumises également à davantage de cotisations. Pour créer de l'emploi, il faut être compétitifs. J'espère que ces défis pourront être relevés à partir de 2027.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je remercie les rapporteurs de branche qui nous ont éclairés sur ces différentes thématiques.
Nous avons devant nous un énorme défi : penser la protection sociale avec les réalités d'aujourd'hui. Nous voulons préserver cette protection sociale, mais nous n'avons pas tenu compte de la démographie. Le taux de natalité a baissé et l'espérance de vie s'allonge. Toutes les dépenses vont augmenter de façon exponentielle. Tels sont les défis devant nous.
Je remercie Mme Poncet Monge de son oeil affûté sur les statistiques. La masse salariale peut parfois augmenter plus ou moins rapidement que le PIB, pour des raisons conjoncturelles.
Pour la première fois depuis longtemps, le déficit a été plus faible que prévu - c'est à saluer.
Sur la part transférée de l'assurance maladie vers les ménages, il ne faut pas perdre de vue, du fait du développement des maladies chroniques, la part de la sécurité sociale dans les dépenses de santé a augmenté depuis dix ans. De nombreux rapports ont évoqué le sujet. Je ne suis pas sûre qu'il faille en faire davantage, même s'il s'agit d'un point important.
J'ai noté les remarques sur les flux migratoires.
Bernard Jomier nous a expliqué les raisons du vote défavorable du groupe SER. C'est bien de ne pas être toujours d'accord. C'est aussi en affrontant nos divergences que nous nous enrichissons de la richesse des sujets - et la sécurité sociale est un sujet majeur. Depuis la mise en oeuvre des Placss, la majorité sénatoriale a tracé comme lignes rouges la certification, l'évaluation des niches sociales, l'efficience des politiques sociales. Cette année, la réalisation est proche de la prévision. C'est pour cette raison que nous voterons ce Placss.
Cela étant, les mesures de réduction du déficit sont insuffisantes, faute de majorité à l'Assemblée nationale. Il est très compliqué de s'accorder sur des mesures souvent impopulaires... C'est absurde : nous sommes face à une réalité, sans prendre les décisions qui s'imposent.
Cathy Apourceau-Poly nous a présenté son programme présidentiel...
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Il ne s'agit pas d'un programme présidentiel, mais de notre avis, depuis plusieurs années, sur la sécurité sociale !
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Ce n'était pas une critique : chacun d'entre nous présente ses propositions.
La commission décide de proposer au Sénat d'adopter le projet de loi portant approbation des comptes de la sécurité sociale de l'année 2025.
M. Jean Sol, président. - Je vous rappelle que ce texte sera examiné en séance publique lundi 22 juin.
Proposition de loi portant diverses dispositions d'adaptation du droit des outre-mer - Examen des amendements aux articles délégués au fond du texte de la commission des affaires économiques
M. Jean Sol, président. - Nous examinons les amendements au texte de la commission sur la proposition de loi portant diverses dispositions d'adaptation du droit des outre-mer. Cette proposition de loi sera examinée en séance publique cet après-midi à 16h30.
Je vous rappelle que la commission saisie au fond est la commission des affaires économiques. Notre commission fait partie des trois délégataires pour avis, avec la commission des lois et la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.
Au total, 127 amendements ont été déposés sur ce texte. Toutefois, notre commission a été saisie des articles 9 et 10, avec délégation au fond. Sur ces deux articles, seulement quatre amendements sont à examiner.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE
Mme Annick Petrus, rapporteure. - L'amendement n° 67 vise à rendre prioritaires au volontariat en outre-mer créé par l'article 9 les jeunes qui justifient d'un « intérêt matériel ou moral » dans la collectivité concernée.
Cette précision répond à l'intention originelle de la collectivité de Guadeloupe, qui demande cette mesure législative. Ce volontariat doit inciter au retour dans l'emploi local des jeunes ayant étudié en France hexagonale.
Cela répond à une réelle préoccupation de nos territoires, et parfois également aux aspirations des jeunes de nos collectivités qui souhaitent revenir exercer leur profession là où ils ont grandi, sans forcément trouver les opportunités pour le faire.
Cependant, la priorité proposée par cet amendement entre en conflit avec l'exigence d'égalité de traitement entre les candidats... Et cette incertitude juridique, en dépit de ma conviction du bien-fondé de la mesure, me pousse à proposer un avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 67.
Mme Annick Petrus, rapporteure. - L'amendement n° 82 devait permettre de conclure des contrats aidés en faveur de la protection de la biodiversité, mais sa rédaction n'aboutit pas à cette possibilité. Demande de retrait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 82.
Mme Annick Petrus, rapporteure. - L'amendement n° 113 rectifié est irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution, en ce qu'il ne comporte aucun lien, même indirect, avec les dispositions du texte déposé de la proposition de loi.
La commission propose à la commission des affaires économiques de déclarer l'amendement n° 113 rectifié irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Annick Petrus, rapporteure. - L'amendement n° 115 rectifié est également irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution, pour les mêmes raisons.
La commission propose à la commission des affaires économiques de déclarer l'amendement n°115 rectifié irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
M. Jean Sol, président. - Mes chers collègues, nous venons de recevoir un amendement du Gouvernement à l'article 9.
Mme Annick Petrus, rapporteure. - L'amendement n° 131 vise à supprimer l'article 9. Avis défavorable, en raison de la position déjà adoptée par notre commission.
On compte déjà beaucoup d'emplois précaires dans nos territoires, mais je préfère qu'un jeune ait un emploi précaire plutôt que rien du tout.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 131.
TABLEAU DES AVIS
Audition de Mme Suzette Delaloge, candidate à la présidence du conseil d'administration de l'Institut national du cancer
M. Jean Sol, président. - Nous entendons à présent le docteur Suzette Delaloge, oncologue à Gustave Roussy, qui pourrait être nommée par décret présidente de l'Institut national du cancer (INCa). En effet, l'article L. 1451-1 du code de la santé publique prévoit que le président de l'INCa est « auditionné [...] par le Parlement avant [sa] nomination ». Le Premier ministre a saisi à ce sujet le président du Sénat par lettre en date du 19 mai 2026. Je vous précise que, dans le cadre de cette procédure, nous n'aurons pas à nous prononcer par un vote.
L'INCa est un groupement d'intérêt public, créé en 2004 dans le contexte du premier Plan cancer 2003-2007, pour coordonner les efforts en matière de prévention, de soins et de recherche. Son budget est d'environ 130 millions d'euros et il emploie environ 160 équivalents temps plein travaillés (ETPT). Il est placé sous la tutelle des ministères chargés de la santé et la recherche. Dernièrement, la loi du 30 juin 2025 a prévu la mise en place d'un registre national du cancer et confié à l'INCa le soin d'être le responsable de son traitement.
Madame Delaloge, je vais vous laisser la parole pour une présentation liminaire, à l'issue de laquelle nous vous poserons un certain nombre de questions et échangerons pour avoir une vue d'ensemble tant de vos motivations que de la situation de l'INCa.
Mme Suzette Delaloge, candidate à la présidence du conseil d'administration de l'Institut national du cancer (INCa). - Née à Irancy, village de l'Yonne de 300 habitants, j'ai fait mes études à Paris. À l'âge de dix ans, je voulais être médecin ; à l'âge de seize, je voulais être oncologue, en raison de motivations familiales.
J'ai commencé en 1990, il y a donc trente-six ans, à exercer l'oncologie comme interne dans les hôpitaux parisiens. Ensuite, j'ai été chef de clinique. J'exerce à Gustave Roussy comme oncologue médical depuis 1999, soit depuis vingt-six ans. Je suis devenue spécialiste du cancer du sein. Pendant dix-sept ans, j'ai dirigé le groupe « sein » de Gustave Roussy.
Mon autre passion depuis longtemps, c'est la prévention des cancers. Après trente-six ans d'exercice de l'oncologie, il m'apparaît de plus en plus évident que notre investissement dans la prévention doit évoluer pour changer la donne. Les progrès réalisés sont majeurs, mais encore insuffisants pour endiguer la progression du cancer aujourd'hui. Telle est ma formation sur le plan clinique. J'ai fait de la génétique et j'ai exercé dans le domaine de la prévention ces dernières années, mais je poursuis jusqu'à présent mon exercice d'oncologie médicale.
En matière de management, j'ai dirigé pendant dix-sept ans cet important groupe « sein » de Gustave Roussy ainsi qu'un certain nombre de programmes nationaux et internationaux, en particulier le groupe coopérateur national de recherche sur le cancer du sein et de nombreuses conférences internationales.
Actuellement, je dirige le programme national Interception, dont vous avez peut-être entendu parler. Interception est un nouveau programme créé à Gustave Roussy et que nous avons déjà mis en oeuvre dans de nombreux centres français, un peu partout sur le territoire national. Il s'agit d'un programme de prévention personnalisée des cancers, qui vise à apporter des solutions en complément de la prévention telle qu'elle existe aujourd'hui, qu'elle soit primordiale ou secondaire, avec les dépistages organisés. La prévention personnalisée vise à enrayer le fait qu'à un âge donné, malheureusement, du fait d'une certaine génétique et parce que nous avons été exposés à un certain nombre de facteurs de risques, nous avons un risque de cancer. Il s'agit d'essayer d'éviter la survenue du cancer et donc d'identifier, quelques années auparavant, les personnes à haut risque, de mettre en place un dépistage spécifique et des mesures de réduction des risques pour empêcher la survenue du cancer. Nous avons donc construit ce programme qui est à la fois un programme clinique, qui structure les parcours de soins, et un important programme de recherche, avec de gros efforts nationaux et internationaux. Nous sommes leaders sur cette thématique à l'échelle mondiale ; c'est l'une des facettes de la prévention du futur.
Par ailleurs, j'ai été leader de nombreux projets et initiatives européennes. J'ai une affinité assez forte pour l'organisation des soins et, en particulier, une appétence pour le diagnostic rapide. Par exemple, en 2004, lors de la mise en place du dépistage organisé du cancer du sein, nous ne savions pas faire rapidement un diagnostic. Nous avions des mammographies anormales et les délais étaient de 60 à 90 jours en France pour avoir une prise en charge diagnostique - même pas thérapeutique. Nous avons donc mis en place à Gustave Roussy un système d'accueil diagnostique en un jour, qui s'est ensuite développé en France et que nous avons également essaimé à l'international. Nous étions capables, dans la journée, de faire tous les examens de diagnostic et d'orienter la prise en charge thérapeutique, de rassurer les personnes qui n'avaient pas de cancer et de mettre en place un traitement pour celles qui en avaient un. Ce dispositif existe toujours. Nous avons accueilli à peu près 30 000 femmes dans ce parcours. À Gustave Roussy, nous l'avons étendu à beaucoup d'autres cancers. Ce modèle est vraiment intéressant, alors que nous constatons un recul de l'accès aux soins et, en particulier, de l'accès au diagnostic.
Le reste de mon ADN est très fortement constitué par la recherche. Je suis une clinicienne, j'ai aussi fait beaucoup de management et travaillé sur l'organisation des soins, mais la recherche est vraiment un élément très important que j'ai rencontré très tôt dans mon parcours. Dès les années 1990, j'ai eu une activité de recherche fondamentale, puis translationnelle, et j'ai fait beaucoup de recherche clinique, ainsi que des sciences humaines et sociales (SHS).
Ma vision de la recherche est celle d'une recherche assez transversale. Le dialogue entre les différents champs de la recherche est très important pour moi. Construire une recherche isolée, sans les autres champs, construire de la recherche fondamentale, translationnelle ou des transformations du système de soins sans les acteurs, sans la sociologie qui va nous aider à comprendre ce que les gens veulent réellement, sans les aspects médico-économiques, cela n'est plus possible aujourd'hui.
Dans le cadre de cette recherche très transversale, depuis 2018, j'ai monté un important programme européen de prévention, qui est un programme leader au niveau mondial, pour savoir si l'on peut faire mieux avec un dépistage personnalisé en fonction du risque individuel de cancer du sein, à la place d'un dépistage standard. Il s'agit d'une étude randomisée où les femmes tirées au sort ont soit un dépistage standard pendant quatre ans, soit un dépistage en fonction de leur niveau de risque. On réalise plus ou moins de mammographies, ou des IRM (imagerie par résonance magnétique), avec différentes fréquences, intensités, en variant l'âge de début, etc. Nous avons vingt-sept partenaires dans huit pays et il y a eu six pays investigateurs. C'est un projet unique. Nous avons inclus 53 000 femmes dans cette étude, dont nous aurons les résultats en 2027. C'est une expérience incroyable et probablement l'un des champs d'action les plus intéressants pour le futur.
J'ai coordonné la partie cancer du programme PrevAction de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), dont vous avez déjà entendu parler. Cet investissement de 60 millions d'euros est en train d'être lancé avec l'agence de programmes de l'Inserm et vise à construire la prévention du futur de façon très multidisciplinaire et transdisciplinaire - de la pneumologie, à l'enfance, etc. - avec des moyens communs.
Enfin, j'ai beaucoup travaillé sur les données de vie réelle avec la cohorte Esmé d'Unicancer. J'ai coordonné le comité scientifique, avec une expérience européenne également. Mes connaissances et mes compétences en données de vie réelle seront probablement importantes pour l'INCa. L'ancrage international est un enjeu crucial pour moi. Depuis longtemps, je travaille à l'échelle européenne et internationale.
J'ai passé ma vie entière, jusqu'à présent, au service des patients et de la lutte contre le cancer. C'est vraiment ce qui me motive pour cette présidence de l'INCa : aller plus loin, faire encore plus pour les patients, pour la société et contre le cancer.
L'INCa, créé par Jacques Chirac en 2004, est une réussite française. Très compétitif, il est envié par beaucoup de pays. Nous sommes face à une maladie emblématique sur le plan médical, social, sociétal, voire civilisationnel. L'institut intègre tous les enjeux de façon transversale, de la prévention aux soins, de l'organisation jusqu'à la recherche, et ce, avec une compétitivité internationale assez critique. Il interagit avec toutes les parties prenantes, et il faut amplifier ce rôle pour mobiliser tous ces acteurs : les patients, la société, les agences, les financeurs de la recherche, tous les professionnels de santé, bien au-delà des médecins. Au-delà des médecins oncologues, il faut mobiliser la médecine générale, ce que j'ai fait avec le programme Interception, avec un certain succès. Je pense aussi aux infirmières, personnes essentielles dans le système de soins, en particulier en oncologie.
Pour les citoyens, l'INCa est un tiers de confiance, une sorte de rempart très important contre l'adversité. Contre le cancer, il est primordial d'avoir à la fois des professionnels qui vous protègent, qui vous aident, mais aussi une organisation pour continuer à construire les choses intelligemment.
Trois grands enjeux se présentent.
Le premier enjeu est lié au mur - ou à la pente - épidémiologique que vous connaissez, l'augmentation des cas de cancer : plus 23 % de cas sont attendus dans les vingt prochaines années et beaucoup de décès, en raison du vieillissement mais aussi d'autres causes.
Le deuxième enjeu concerne les aspects financiers, la soutenabilité de nos dépenses. Le cancer coûte cher. Il représente 13 % des dépenses d'assurance maladie, mais l'évolution constatée est relativement impressionnante, avec une hausse de 60 % de ces dépenses dans les huit dernières années. Nous avons aussi des enjeux d'autonomie, d'indépendance, voire de souveraineté dans certains domaines.
Le troisième enjeu est celui de l'équité, de la justice sociale et de la justice territoriale. Vous connaissez bien ce sujet. Nous voyons se creuser des inégalités actuellement, en particulier territoriales, qui demandent à être adressées de façon probablement plus importante.
Mon action comporte trois priorités, une sorte d'ADN à trois brins de ma candidature.
Ma première priorité est la prévention. Vous l'aurez compris, j'ai beaucoup d'appétence pour la prévention. Nous devons nous donner les moyens de la construire ou de l'améliorer, et d'investir plus dans la recherche. Cependant, nous pouvons déjà faire beaucoup de choses d'une façon relativement simple, sans augmenter massivement les dépenses, pour améliorer et guider la décision publique - la vôtre -, pour parler avec les citoyens et pour anticiper. C'est très important, à la fois en prévention primordiale - quelles lois seront nécessaires dans les prochaines années pour se protéger d'un certain nombre d'expositions externes, etc. ? -, en prévention secondaire - comment améliorer le dépistage, en lien avec l'Europe en particulier ? - et en prévention personnalisée - quelle place doit-elle avoir ? On pourrait formuler des recommandations systématiques de prévention qui n'existent pas aujourd'hui. Nous avons vraiment des actions à mener, comme accompagner la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) dans la construction de parcours de prévention qui n'existent pas. Nous ne savons pas quels sont les acteurs de la prévention. L'INCa a donc un grand rôle à jouer dans ce domaine, et cela s'inscrit dans la stratégie décennale qui, évidemment, guidera mon action.
Ma deuxième priorité est l'équité et l'humanité. J'ai un exemple simple à vous donner, comme je viens du milieu du cancer du sein : la reconstruction immédiate en cas de mastectomie me paraît une chose assez évidente. À Gustave Roussy, ce taux est de 60 %, contre 36 % en Île-de-France et 7 % en Val de Loire. Il y a un problème évident. Il faut faire quelque chose. Des recommandations systématiques nationales de prise en charge et de bonnes pratiques sont indispensables, or nous n'avons pas de recommandations nationales systématiques émises par l'INCa. Il faut des parcours de soins augmentés avec les leviers de l'intelligence artificielle et du digital. Comment améliorer l'accès aux soins dans les territoires ? Le numérique peut aider, mais il peut aussi creuser les inégalités. Quels sont les leviers de coordination locale ? Par exemple, des centres de diagnostic rapide pourraient être des leviers assez intéressants auxquels nous pourrions réfléchir ensemble. Un aspect important est la participation, l'écoute des besoins des territoires, par les politiques, par les citoyens, etc.
Ma troisième priorité est la recherche, qui construit notre futur. Elle est indispensable et je suis sûre que vous en êtes absolument persuadés. Nous avons besoin d'un haut niveau de recherche, tant en ce qui concerne la production que la qualité de la recherche. C'est ce qui garantit notre autonomie, notre indépendance médicale, économique, sociale et politique dans le futur. Nous sommes très forts, mais nous nous situons quelque peu en deçà de certains pays qui sont en train de nous dépasser grâce à des investissements massifs. Nous disposons du registre national géré par l'INCa, qui sera un levier incroyable. Nous avons un tissu de scientifiques remarquable. Cependant, l'INCa peut mettre en place encore plus de leviers pour aller plus loin, en coordination avec les financeurs, notamment associatifs, les différentes agences et avec la participation des patients.
Permettez-moi de citer trois aspects méthodologiques cruciaux.
Un : la science et les données. Les décisions publiques doivent être guidées par la science et les données, mais évidemment dans un dialogue avec la société, les patients et les professionnels de santé.
Deux : la mobilisation générale. J'ai discuté avec des centaines de personnes pour construire cette candidature. La demande de contribution des professionnels de santé, des patients et même des usagers est énorme. Il y a là un incroyable levier d'expertise que l'INCa peut mobiliser. L'INCa n'a pas besoin de posséder toute cette expertise en interne, mais peut mobiliser beaucoup d'expertise, de motivation et d'énergie. Cette mobilisation générale est donc essentielle.
Trois : l'ancrage européen. Nous ne ferons rien seuls. Il faut absolument nouer des alliances. Certaines sont déjà parfaitement en place pour construire les choses ensemble avec certains pays qui ont les mêmes problématiques et avec lesquels nous travaillons en synergie.
Un mot sur les enjeux financiers : le budget de l'INCa a diminué de 5 millions d'euros cette année, dans un contexte de difficultés financières. Nous avons un enjeu de financement propre des actions de l'INCa avec notamment des pistes de mutualisation, voire de valorisation des actions de l'institut. Il y a également un enjeu de financement de la recherche, qui suppose peut-être d'aller chercher plus de fonds auprès de l'Union européenne et de nouer des partenariats plus forts avec certains financeurs privés.
L'INCa agit en propre et éclaire les décisions publiques, les vôtres. L'INCa doit être agile pour vous répondre ; il doit comprendre les enjeux politiques, en particulier territoriaux. Nous devons être mobilisés, unis et rassemblés contre le cancer. J'aimerais que l'INCa et moi-même soyons encore plus un partenaire, au travers d'entretiens et de rencontres régulières avec votre commission et le groupe d'études Cancer en particulier, à la fois pour connaître et comprendre vos problématiques et pour vous poser nos questions, dans une relation très bilatérale.
Mme Florence Lassarade, présidente du groupe d'études Cancer. - Je vous remercie pour votre enthousiasme et la clarté de vos propos. Lorsque les choses paraissent simples, on a plus facilement envie de venir vers ce sujet compliqué du cancer, qu'il faut dédramatiser ; vous y participez largement.
Les programmes de dépistages organisés en France ont de mauvais résultats. Nous participons tous à Octobre rose chaque année et, malgré tout, nous constatons que ce sont toujours les mêmes personnes qui viennent se faire dépister. Nous ne parvenons toujours pas à joindre ces femmes qui ont peur de la maladie. Il faut dédramatiser et expliquer qu'il est possible de s'en sortir, par un message d'espoir. Néanmoins, le dépistage est maintenant proposé par la Cnam. Vous proposez aussi, avec l'étude MyPeBS (My Personal Breast Screening), d'aller vers un ciblage renforcé des usagers en fonction de leurs antécédents et de leurs expositions.
Je m'interroge sur la possibilité de regrouper les dépistages du cancer du sein, du col de l'utérus, du côlon... Pourquoi ne les réalise-t-on pas en même temps ? Les différents organismes semblent ne pas souhaiter les regrouper. Pourtant, nous pourrions peut-être explorer cette piste intéressante. L'année dernière, il y a eu quelques remous avec les organismes de dépistage du cancer, déjà très structurés, en particulier en Nouvelle-Aquitaine, avec des coûts un peu élevés. Une autre organisation s'est mise en place pour l'invitation au dépistage des cancers ; dispose-t-on déjà d'un bilan ?
Nous nous réjouissons de l'instauration du registre national du cancer, que nous avons soutenue. Toutefois, lors de l'examen du projet de loi de finances (PLF) pour 2026, le Sénat a souhaité maintenir ses registres régionaux et locaux, comme Francim, parallèlement au registre national, en amputant une partie du budget de ce dernier au profit des premiers. Cette transition vous paraît-elle logique, dans la mesure où il s'agissait de registres déjà efficaces, ou est-ce que leur disparition vous pénalise ? Comment allez-vous, si vous êtes élue, organiser cette transition ?
J'étais inquiète du modèle du nouveau registre, fondé sur une extrapolation à partir de certaines données, et que ce registre ne soit donc pas complètement exhaustif. Pouvez-vous nous expliquer pourquoi ?
Je ne serai pas plus longue, même si je souhaitais poser une question sur la prévention avec le vaccin contre le papillomavirus (HPV), qui ne rencontre pas un grand succès.
Mme Brigitte Bourguignon. - Votre parcours de clinicienne est une chance pour l'INCa. J'ai pris connaissance de certains de vos travaux, et je salue l'attention particulière que vous portez à la prévention, à travers le diagnostic en un jour et votre programme Interception.
Demain, si vous êtes confirmée à la tête de l'INCa, il s'agira non plus de diriger un centre d'excellence francilien, mais bien de piloter une politique de santé publique au service de l'ensemble de la Nation, avec trois points de vigilance à mon sens, que vous avez en partie évoqués : la fracture territoriale, la pénurie de médicaments et le financement de la prévention. Les chiffres que vous annoncez ne sont pas rassurants.
Comment comptez-vous agir pour que cette vision de la prévention ne reste pas métropolitaine ? Dans nos territoires ruraux et même périurbains, la réalité du cancer est loin des algorithmes prédictifs, de l'intelligence artificielle... Ce sont des délais de rendez-vous qui s'allongent pour une mammographie, des dizaines de kilomètres en voiture, parfois, pour une séance de chimiothérapie, et des services en pénurie de personnel.
La stratégie affiche de grandes ambitions sur le papier, mais concrètement, comment l'INCa, sous votre impulsion, peut-elle imposer des critères d'équité territoriale ? J'ai entendu que cela faisait partie de vos trois priorités. L'innovation et les méthodes de diagnostic rapide doivent enfin arriver au coeur de nos territoires.
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Je vous remercie pour votre exposé liminaire, qui traduit bien votre enthousiasme et votre volonté de faire avancer les sujets. Vous avez cité deux points qui vous motivent particulièrement : la recherche, qui est dans votre ADN, et la prévention.
La France occupe l'une des meilleures places au classement mondial des pays en termes de recherche en cancérologie : elle se trouve à la troisième place européenne et à la septième place mondiale. Notre position, néanmoins, faiblit, notamment sur les essais cliniques : l'Espagne nous a doublés en ce qui concerne le nombre de patients inclus ; elle a justement simplifié son cadre réglementaire pour proposer un véritable guichet unique. Quelles sont les faiblesses de la France dans le champ de la recherche en cancérologie ? Sur quels axes devrions-nous travailler en priorité pour être plus compétitifs ?
Notre commission est en train de finaliser son rapport d'information sur la prévention en santé, dont j'ai l'honneur d'être l'une des rapporteures. Quelque 40 % des cancers sont considérés comme évitables grâce à l'adoption de comportements plus favorables à la santé et à la diminution de l'exposition à certains facteurs de risques comportementaux. La prévention primaire, qui fait l'objet de plus d'efforts en France, sera-t-elle l'une de vos priorités ? Vous avez énuméré assez schématiquement votre position sur chacun des niveaux de prévention, mais pourriez-vous nous préciser vos priorités dans le champ de la prévention et les actions dans lesquelles ces priorités pourraient s'incarner ? Pourriez-vous mener davantage d'actions coordonnées avec Santé publique France en matière de prévention et notamment de communication ?
Ma dernière question concerne plus particulièrement les territoires ultramarins. Avez-vous des priorités ou des axes d'action et d'intervention renforcés, puisque les possibilités d'accès au diagnostic, au traitement et au suivi y sont plus compliquées en raison de l'éloignement et des difficultés liées à la faiblesse des équipements dans ces territoires ? Avez-vous déjà des idées claires à ce sujet pour permettre une véritable égalité de traitement de nos concitoyens ultramarins ?
Mme Corinne Bourcier. - Votre parcours est extrêmement intéressant et, en effet, le cancer est une préoccupation importante pour l'ensemble de nos concitoyens.
Lors des différents travaux menés sur la lutte contre le cancer du sein, que ce soit avec des associations de patients, des professionnels de santé ou des acteurs de la recherche, deux enjeux majeurs ressortent : le dépistage, que vous avez déjà évoqué, et l'accès aux thérapies innovantes. Quelles sont vos propositions sur ces deux points, vous qui disposez d'une expertise reconnue en la matière ?
En France, la participation au dépistage organisé reste malheureusement insuffisante, avec un taux de 47 % pour le cancer du sein, très en deçà de l'objectif européen de 70 %. Dans ce contexte, la Haute Autorité de santé (HAS) a été saisie sur l'évolution éventuelle des tranches d'âge concernées, tandis que l'INCa a inscrit l'augmentation de la participation au dépistage parmi les axes de sa nouvelle feuille de route décennale.
Si détecter plus tôt permet de traiter plus précocement, notamment grâce aux innovations thérapeutiques, l'excellence française en oncologie ne se traduit pas encore pleinement dans l'accès à ces traitements. Seuls 68 % des traitements anticancéreux autorisés dans l'Union européenne entre 2021 et 2024 sont aujourd'hui remboursés en France, contre 91 % en Allemagne, selon l'EFPIA Patient W.A.I.T. Indicator 2025.
Comme présidente du conseil d'administration, quelles actions envisageriez-vous pour renforcer la position de la France en oncologie, en matière de recherche clinique comme d'accès effectif aux thérapies innovantes, et pour augmenter significativement la participation au dépistage du cancer du sein notamment ?
M. Dominique Théophile. - Merci pour votre connaissance très poussée du sujet. Je vous parlerai du territoire que je connais le mieux, la Guadeloupe, qui présente quelques particularités, de même que la Martinique.
Comment analysez-vous les risques cancérogènes spécifiques aux outre-mer et notamment l'exposition à la chlordécone aux Antilles ? Quelles priorités de recherche et de surveillance épidémiologique souhaitez-vous y consacrer ?
Je sais que les registres de la Guadeloupe et de la Martinique suivent attentivement le lien entre l'exposition à la chlordécone et l'incidence de certains cancers, notamment les cancers de la prostate et du foie, dans un contexte de forte sensibilité politique et sanitaire du dossier dans ces territoires. C'est un sujet qui fait l'actualité.
Je voudrais vous donner quelques chiffres pour vous faire part de mon inquiétude au sujet du territoire de la Guadeloupe. C'est un petit territoire à l'échelle de la France ; nous avons environ 1 400 cas de cancers par an. Dans ces 1 400 cas, 55 % des cancers chez l'homme sont des cancers de la prostate et, chez la femme, 38 % sont des cancers du sein. Je ne sais pas s'il existe des études définitives ; y a-t-il un lien avéré entre le cancer de la prostate et l'exposition à la chlordécone ? Quelle est l'action de l'INCa sur ce sujet important pour nos territoires ?
Mme Anne Souyris. - Je vous remercie de votre candidature et de votre engagement. L'INCa représente un véritable engagement, qui comporte de nombreux enjeux.
Je suis heureuse que vous ayez évoqué la prévention, l'équité, l'humanité ; vous avez aussi mentionné la participation des usagers. Les médecins parlent trop rarement de cette participation, pourtant importante pour mieux lutter contre cette maladie mais également contre les maladies chroniques.
L'Europe est un échelon majeur, notamment pour avoir une lutte efficace et des recherches à la hauteur des enjeux. Vous avez parlé des financements privés de la recherche, puisqu'il y a toujours un besoin d'argent dans ce domaine. En France, nous manquons de moyens pour la recherche, et ce déficit s'aggrave.
Les partenariats privés peuvent être un atout, mais leur revers est la dépendance à certains lobbies. Sur de nombreux sujets, les lobbies pharmaceutiques et les lobbies économiques - qui peuvent être liés à des enjeux économiques de santé environnementale, notamment les pesticides - sont très présents. Comment envisagez-vous de lutter contre ces influences et faire en sorte que la santé publique prime sur les enjeux économiques ? Ce n'est pas le moindre des enjeux actuellement, notamment sur la question de la santé environnementale, que vous avez peu mentionnée dans votre présentation. Ces enjeux peuvent être comportementaux, mais aussi industriels, et sont liés à la prévention. La France est l'un des champions d'Europe du cancer du sein, notamment l'Île-de-France et Paris. Je suis sénatrice de Paris. Il est clair que la santé environnementale en est l'une des principales causes. L'INCa se penchera-t-il sur ces questions ? En ferez-vous une priorité ?
J'ai effectivement souhaité que les registres des cancers soient à la fois nationaux et régionaux. L'année dernière, lors de la présentation de la mise en place des registres, il s'agissait de constituer des échantillons choisis sur le territoire, sans que l'on sache très bien selon quels critères. Mais nous demandions que le registre national soit un registre total, couvrant l'ensemble du territoire, et pas uniquement composé d'échantillons. Il faut pouvoir comprendre ce qui se passe à certains endroits que l'on n'a pas forcément identifiés, or il n'est pas toujours possible de procéder à un échantillonnage a priori, car on ne connaît pas toujours les facteurs de risque présents. D'où l'idée - qui figurait dans ce que l'INCa avait présenté l'an dernier - d'arrêter les registres régionaux existants, qui souvent avaient été créés en raison de problèmes avérés. Comment voyez-vous cette articulation entre les registres régionaux et le registre national, pour qu'ils couvrent vraiment le territoire français et prennent en compte les spécificités purement régionales, sans a priori ?
Mme Suzette Delaloge. - Je suis ravie de voir que ce sujet vous passionne au moins autant que moi.
Madame Lassarade, la fragmentation des dépistages est effectivement l'un des grands problèmes français. Par rapport à d'autres pays européens que je connais plutôt bien, où des centres régionaux de dépistage coordonnent tous les dépistages, invitent les personnes, réalisent des examens, rendent les résultats et organisent les parcours de soins, la France est extrêmement fragmentée.
Nos parcours de soins sont absolument différents, ce qui constitue un énorme problème. Cela fait plusieurs années que j'essaie de travailler sur la manière dont le numérique et un certain nombre de moyens peuvent nous aider pour créer des parcours de soins ou de santé plus tôt axés sur la prévention et le dépistage.
Nous fragmentons le dépistage d'un côté et la prévention de l'autre, voire le diagnostic, puisque nous recourons encore à des entités différentes pour l'établir. Par exemple, si un radiologue réalise votre mammographie, il ne vous donnera jamais de conseils sur votre consommation de tabac, ni sur votre risque de cancer du sein alors que vous êtes potentiellement obèse. Cette fragmentation est importante et je partage totalement votre analyse : nous avons besoin de repenser complètement la façon dont nous procédons.
Grouper les dépistages est faisable. Des expérimentations dans d'autres pays ont été assez probantes. Actuellement, nous ne sommes pas vraiment en état de le faire en France. Cependant, une expérimentation est en cours ou débute dans les Pyrénées - je ne sais plus dans quel département - et pourrait nous apporter des pistes assez intéressantes à ce sujet, pour attirer davantage de personnes.
Une autre piste est mise en oeuvre par beaucoup d'autres pays où elle fonctionne bien. Une étude anglaise vient de paraître sur l'invitation au dépistage du cancer du sein par le National Health Service (NHS), équivalent anglais de la Cnam. Les invitations sont très centralisées, et fixent ou non une date de rendez-vous. On passe de 45 % de participation sans date de rendez-vous à 67 % si une date est fixée : on gagne 20 points de participation si l'on a fixé une date de rendez-vous. Cela serait faisable en France avec les outils numériques. Toutefois, vous connaissez l'écueil : il y a jusqu'à neuf mois de délai pour obtenir une mammographie dans certains départements de l'Ouest. Actuellement, la situation est assez dramatique.
Il existe un certain nombre de solutions, que je ne vais pas énumérer ici, mais dont l'INCa doit s'emparer, en travaillant avec la Cnam. À l'avenir, il faudrait que nous ayons une approche mixte, qui soit potentiellement et en partie plus personnalisée - en fonction du risque, comme avec MyPeBS, mais aussi en fonction du domicile, du milieu social... Dans tous les dépistages, la participation est moitié moindre chez les personnes qui sont dans les déciles les plus démunis par rapport aux personnes les plus riches. Pour le cancer du côlon, c'est 16 % contre 33 %, et c'est la même chose pour le cancer du sein. La personnalisation territoriale est un enjeu absolument majeur. Nous devons travailler sur ce sujet, intelligemment, avec les territoires, les patients et les professionnels de santé.
Il a été question, ensuite, du registre national. J'ai beaucoup aidé et défendu celles et ceux qui ont porté ce dossier - en particulier les associations et les sénateurs -, je les remercie de l'avoir fait. C'est un outil indispensable pour le futur, qui couvre un vaste périmètre et dont tout le monde attend quelque chose. D'ailleurs, les citoyens en attendent beaucoup sur le plan épidémiologique. Or il n'est pas certain que, pour le moment, l'outil soit très efficace sur ce plan, car nous intégrons les cancers sans bien intégrer les facteurs de risques.
Néanmoins - bien qu'en dehors du projet, j'ai les informations - il y a eu de nettes améliorations grâce aux discussions avec les parties prenantes.
D'abord, il y a la complémentarité des données nourrissant le registre. Le système national des données de santé (SNDS) constitue une porte d'entrée utile, mais il est totalement insuffisant. La méthodologie de l'INCa consiste à construire sur les registres existants - sans les détruire - et à démontrer que l'on peut, avec des données subsidiaires, les compléter ou les égaler avant de décider d'une éventuelle généralisation. Les registres existants sont en effet d'une valeur inestimable. Il y a toutefois d'autres données à récupérer, comme les données issues de l'organisation de la surveillance coordonnée des urgences (Oscour), des dossiers communicants de cancérologie (DCC) ou des cohortes françaises.
La construction retenue et la coordination mise en oeuvre à l'INCa, sous la houlette de Norbert Ifrah et Nicolas Scotté, me semblent donc très intelligentes, pour un investissement élevé - 12 millions d'euros. Il sera utile de venir discuter régulièrement avec vous des différents aspects du projet et de la façon dont ils rencontrent, ou pas, vos attentes.
J'ai été interpellée sur les politiques de santé publique et les fractures territoriales, ce qui englobe des problématiques comme les pénuries de médicaments, les financements de la prévention, l'accès aux soins, l'accès aux professionnels de santé, etc.
L'INCa a conscience de toutes ces problématiques, mais ne dispose pas pour l'instant de suffisamment de données pour nourrir la réflexion autour des modifications nécessaires. Le registre apportera des données complémentaires, mais pour l'heure nous ne sommes pas très performants sur l'étude des délais. Contrairement aux Anglais, par exemple, nous ne connaissons pas bien les délais d'entrée dans le parcours de soins, entre l'apparition d'un symptôme, le recours au premier professionnel, l'examen, le diagnostic et la prise en charge. Cela nous renvoie à l'enjeu majeur de fragmentation, que nous avons déjà évoqué.
Comme s'ajoutent à cela des questions d'autorisations d'exercice, le tout appelle à la mise en place de parcours de soins revisités, augmentés, grâce au digital et à l'intelligence artificielle. Cela doit être possible !
Dans un parcours de soins, tout ne se fait pas dans le même centre : on peut effectuer une chirurgie qui éloigne le patient pour quelques jours du domicile ou réaliser ponctuellement des expertises déplacées, la prise en charge étant ensuite assurée par le centre de proximité. Il revient à l'INCa de s'assurer de la qualité de l'accès territorial. Je pense que le programme EUnetCCC (European Network of Comprehensive Cancer Centres) peut y aider, en permettant la construction d'un maillage territorial favorisant l'émergence de parcours de soins.
Nous avons les moyens d'améliorer la coordination - de nombreux actes d'oncologie, par exemple en dermatologie, peuvent se déporter sur du digital. Cela implique des recommandations professionnelles très claires. J'estime que les recommandations professionnelles nationales systématiques, qui n'existent pas aujourd'hui, pourraient aller jusqu'à dire où l'on fait quoi. Partout, mes collègues professionnels de santé l'attendent ; cela faciliterait beaucoup le travail en commun. Il y aurait ensuite un travail indispensable à mener au niveau territorial - c'est là où le programme EUnetCCC peut aider -, l'INCa devant être force de coordination nationale. Nous connaissons de nombreux cas où cela fonctionne ; il faut capitaliser sur ces expériences.
En matière de recherche, nous occupons une bonne place au niveau international, mais sommes en train de descendre dans le palmarès des productions et publications. Deux raisons à cela : les pays asiatiques - Chine et Corée du Sud - sont en train de nous dépasser ; il y a par ailleurs un désinvestissement dans les essais cliniques des industriels, qui vont inclure des patients dans des pays où cela coûte moins cher, le tout dans un contexte de remise en cause du prix du médicament du fait de récentes réglementations américaines.
Nous faisons donc face à un réel problème de compétitivité, pas tant sur la recherche fondamentale que sur la recherche clinique - c'est néanmoins critique car la recherche clinique offre le premier accès des patients à l'innovation.
Alors que 2 % des médicaments d'oncologie sont fabriqués sur notre sol, il faut absolument travailler plus et mieux avec les industriels. Nous disposons en particulier de données reconnues comme étant de grande qualité. Dans le cadre de notre programme Esmé, nous avons par exemple aidé à une prise en charge précoce du Trastuzumab Déruxtécan dans le cancer du sein HER2 positif en permettant la création d'un bras synthétique grâce à nos données de santé ; nos patients ont ainsi pu recevoir les traitements trois ans plus tôt.
Mais il y a d'autres enjeux, à l'heure actuelle, que ceux qui concernent le médicament classique. La France est assez indépendante, voire souveraine, sur les biomarqueurs. Si nous avons « raté le coche » sur les médicaments industriels, nous sommes plutôt bons, aussi, sur les biomédicaments, qui demandent beaucoup de potentiel de conception académique. Il faut continuer à investir dans ces domaines. Enfin, dans le domaine des radiothérapies vectorisées, l'INCa investit dans un plan d'ampleur sur les radioligands, des médicaments qui reconnaissent les cellules tumorales et amènent de la radiothérapie vectorisée locale. Nous avons donc aussi nos chances sur ce sujet.
J'en viens à la prévention. Il a été dit que 40 % des cancers sont potentiellement évitables. La prévention primaire - que je distingue parfois de la prévention « primordiale », c'est-à-dire l'action par laquelle l'État fait en sorte que les personnes ne soient pas exposées - revêt deux aspects. Le premier concerne les politiques publiques et appellera, dans les prochaines années, des sujets de plus en plus nombreux à traiter : la chlordécone, le cadmium, les substances perfluoroalkylées et polyfluoroalkylées (PFAS), etc. Le rôle de l'INCa à cet égard doit être d'anticiper, de repérer les sujets qui vont vous échoir dans les prochaines années et de travailler aux données probantes afin d'éviter des retards que l'on a connus, par le passé, sur des dossiers comme celui de la chlordécone.
Dans notre feuille de route, il est question d'une génération de moins en moins exposée. Nous parlons là des expositions extérieures classiques, mais il y en a beaucoup d'autres, qui sont actuellement endémiques et sur lesquels il va falloir travailler : la cigarette électronique ; les problématiques de croissance et d'obésité ; les questions liées à l'alimentation ultratransformée ; le sujet de l'alcool, avec des seuils peut-être à revoir entre consommation courante et addiction.
Les outre-mer sont importants pour l'INCa, qui y a investi beaucoup au cours des dernières années. Sur la chlordécone, par exemple, un important projet de recherche a débuté, en particulier avec la Martinique et la Guadeloupe : l'INCa y a investi 3 millions d'euros.
La chlordécone est maintenant reconnue comme étant en cause dans l'incidence du cancer de la prostate, et les Antilles ont malheureusement l'incidence la plus élevée au monde. Plusieurs pistes sont envisagées, dont la révision des modalités du dépistage : au-delà de l'indicateur du taux de PSA dans le sang, on peut apporter des typages génétiques permettant de mieux définir les susceptibilités de cancer et compléter avec un examen d'IRM. Il s'agit, avec ce travail, d'améliorer le dépistage, mais aussi de réduire les risques pour ceux qui ont été exposés à la chlordécone, en combinant diagnostics précoces et prises en charge de meilleure qualité.
D'autres actions sont en cours en outre-mer car les problèmes ne se limitent pas à la chlordécone et à l'épidémie de cancers de la prostate. Pour être en relation régulière avec mes collègues ultramarins, je connais très bien la problématique d'accès aux soins. S'y ajoutent de légères divergences en termes d'incidences. Nous observons en particulier des augmentations de cancers liées à l'obésité, et à certaines expositions qui ne sont pas toujours bien déterminées. L'INCa investit beaucoup sur ce sujet et de nombreux travaux sont menés.
J'ai oublié de mentionner, pour la chlordécone aux Antilles, un grand plan d'aide sur les parcours de soins. Je mettrai toute mon énergie pour que celui-ci puisse être amplifié.
Je reviens un instant sur la question du dépistage et des moyens d'augmenter la participation. J'espère que l'étude MyPeBS apportera les réponses en matière d'âge. Beaucoup de femmes de 40 à 50 ans sont entrées dans cette étude. Or, typiquement, entre 40 et 50 ans, nous avons besoin d'un dépistage stratifié. Il n'est pas nécessaire que toutes les femmes aient une mammographie, car sinon, nombre d'entre elles en subiraient inutilement. L'un des enjeux de cette prévention personnalisée est aussi de ne pas inquiéter et de faire moins - de dépenser moins, mais surtout de faire moins, d'irradier moins celles qui ont moins besoin de dépistage - et de faire plus pour celles qui en ont besoin. Il s'agir de répartir les financements avec des rapports bénéfices-risques qui seront bien meilleurs pour les personnes à bas risque par rapport à celles à haut risque.
Pour améliorer la participation au dépistage, les pistes évoquées - une meilleure organisation, des parcours de soins mieux définis, la mutualisation des dépistages - sont vraiment très intéressantes. Concernant l'accès aux thérapies innovantes et les 68 % d'anticancéreux remboursés, je discute énormément avec les associations de patients - j'aime beaucoup travailler avec elles ; je trouve cela très inspirant.
Il y a, à mon sens, une fracture entre la perception de nos concitoyens - à la fois pour le dépistage et l'accès aux thérapies innovantes - et la réalité. En France, nous sommes globalement très bien traités jusqu'à aujourd'hui. Lorsque nous regardons les données dont nous disposons, par exemple sur notre grande cohorte de 40 000 femmes atteintes d'un cancer du sein métastatique - et ce sont des données de vie réelle - nous sommes très bons en matière d'espérance de vie. Cette cohorte nous permet de surveiller comment, grâce aux investissements réalisés au fur et à mesure, l'espérance de vie après un cancer métastatique s'améliore. Globalement, nous sommes bons et l'accès aux médicaments essentiels est bon. Il ne faut pas s'arrêter aux chiffres.
En général, personnellement, je suis relativement, voire très en accord avec les décisions de la HAS. Je trouve qu'elles sont généralement raisonnables, mais il nous appartient d'être plus pédagogiques, d'expliquer aux personnes les enjeux et que la réalité est celle-ci : nous avons accès à beaucoup de traitements. La médecine de précision est accessible. Aujourd'hui, on peut accéder sur tout le territoire à de la médecine de précision, où que l'on soit. On fait une prise de sang dans le laboratoire de proximité, le tube est envoyé pour examen... Des dispositifs existent. Par conséquent, peut-être ne sommes-nous pas assez pédagogiques pour expliquer la situation.
Bien évidemment, l'INCa travaille avec la HAS. Nous avons besoin d'une analyse d'impact pour déterminer les enjeux et l'impact d'un accès plus ou moins précoce à certains médicaments, selon qu'il y a remboursement ou non. Évidemment, nous souhaitons être un pays dans lequel on a accès à beaucoup de thérapeutiques, mais il faut être raisonnable. L'exemple de l'Allemagne est tronqué, car il s'agit d'un affichage, en réalité faussé. Nous avons besoin de suivre ces données, de les analyser, de les modéliser économiquement. C'est l'un des enjeux importants pour moi. Avoir une bonne modélisation, de bonnes analyses à tous les niveaux, de la prévention jusqu'aux phases très avancées de la maladie, est essentiel pour pouvoir informer nos concitoyens et pour pouvoir discuter tous ensemble.
Des efforts doivent être faits pour un meilleur accès aux essais cliniques, et sont en train d'être faits. Nous sommes assez mauvais, vous l'avez dit, par rapport à l'Espagne, en termes de rapidité d'ouverture d'un certain nombre d'essais cliniques. Par conséquent, nous ne sommes pas très compétitifs. En matière d'accès, un certain nombre d'efforts ont été réalisés. La situation s'est beaucoup améliorée, mais nous devons faire encore mieux. Il est très difficile, si l'on a une maladie avancée, de parcourir 800 kilomètres, souvent toutes les semaines, pour avoir accès à un traitement innovant. Dans tous les cas, même si nous ne sommes pas aux États-Unis, il subsiste un reste à charge qui est élevé. Nous devons aller encore plus loin en matière d'accès aux essais cliniques, et encore plus loin pour informer les professionnels. Nous l'avons vu : en informant les patients de cet accès, nous avons considérablement amélioré la situation, en coordination entre les patients et leurs cliniciens.
Aujourd'hui, en tant que clinicien, il faut être modeste. Les gens arrivent avec des connaissances. Il arrive parfois qu'ils connaissent un élément que nous ignorons, parce qu'ils ont accès à Claude, à ChatGPT, ou aux informations diffusées par les associations. Parfois, ils peuvent être au courant de l'accès à une étude clinique que leur clinicien ne connaît pas. Ce n'est pas grave. Au contraire, les patients sont là, bien évidemment, pour s'occuper d'eux-mêmes et nous aider, nous aussi, à progresser. Les oncologues, comme tous les médecins, doivent prendre conscience de cela aujourd'hui. Nous avons donc un enjeu d'autonomie sur ce point.
En Guadeloupe, nous rencontrons actuellement un véritable problème d'accès aux soins. Nous avons aussi le problème majeur de la chlordécone avec le risque de cancer de la prostate. Ce n'est pas la seule problématique, mais elle est émergente. Au-delà de l'investissement important que j'ai mentionné, le lien est très fort avec l'INCa, en particulier grâce à Jérôme Viguier, ancien directeur de l'agence régionale de santé (ARS) de Martinique, qui connaît vraiment bien la situation locale. Des projets sont donc en train de se construire, et je mettrai mon énergie dans ce dossier.
Je vois arriver à Gustave Roussy de nombreux patients qui se sont déplacés, dans des situations souvent psychologiquement et socialement très difficiles ; je trouve cela absolument anormal. Je mettrai toute mon énergie à ce que cette situation s'améliore considérablement dans les années à venir.
Je vous remercie d'être revenu sur l'aspect participatif, qui me tient particulièrement à coeur. J'ai appris à quel point la participation, c'est-à-dire le dialogue avec les patients, est importante, non seulement au quotidien, au travers de cette alliance thérapeutique qui me nourrit depuis trente-six ans, mais aussi dans l'intelligence collective que l'on peut avoir quand on travaille avec eux. Ce que me donnent les patients est considérable. Quand on travaille à plusieurs, on est toujours infiniment plus intelligent. Quand on travaille à plusieurs avec des regards aussi croisés, c'est encore plus incroyable. Pour moi, cette participation doit être l'un des ADN de l'INCa. C'est déjà en partie le cas, mais nous pouvons faire bien mieux.
Je suis absolument persuadée que l'Europe est cruciale. Nous pourrions nouer des alliances assez fortes avec un certain nombre de pays dans les années à venir sur certaines problématiques que nous pouvons avoir ponctuellement en commun. Les Anglais sont très bons en matière de prévention, de santé publique et d'épidémiologie, les Allemands aussi en matière de structuration et d'organisation des soins ; les Néerlandais ont une vision de l'économie de la santé assez intéressante, complémentaire de la nôtre, et nous travaillons beaucoup avec eux, ainsi qu'avec les pays nordiques. J'étais par exemple membre de l'Advisory Board de l'institut Karolinska de Stockholm ; ils ont des pistes d'organisation des soins, mais aussi sur la prévention, qui peuvent nous nourrir énormément. Ils sont également assez bons sur le plan des registres, même si ce n'est pas aussi simple qu'il n'y paraît chez eux non plus ; ce n'est pas aussi merveilleux qu'on le croit vu de l'extérieur.
Vous avez posé une question très importante sur la participation du secteur privé au financement de la recherche. Quand je parle de participation privée, je parle aussi des associations et des mécènes. Évidemment, à Gustave Roussy, je connais bien ce financement par des mécènes. Ce financement par le mécénat doit être un financement en totale indépendance.
En aucun cas, l'INCa ne sera directement financé, ni même ne nouera des partenariats « contre-nature » avec des groupes économiques qui pourraient faire du lobbying. C'est absolument impossible. En revanche, il existe un certain nombre d'incitations à s'adosser à une stratégie de financement de la recherche qui peut intéresser des mécènes. Nous pourrions dire que nous sommes, en France, très performants dans tel domaine, et qu'il serait bon que les mécènes, s'ils le souhaitent, investissent plutôt sur ce sujet, etc. Nous pourrions potentiellement nouer un certain nombre de partenariats dans des domaines émergents, comme l'intelligence artificielle ou le numérique, où nous voyons bien que les partenariats publics et privés sont bénéfiques. Nous ne parlons pas du tout de partenariats directs de l'INCa - sinon il s'agirait de travail pro bono potentiel -, mais plutôt d'inciter à des partenariats public-privé dans les financements pour pouvoir avancer plus rapidement. Évidemment, l'indépendance est un élément critique qui doit être surveillé, maintenu et auquel je serai extrêmement attachée.
Vous avez évoqué les enjeux environnementaux et industriels. Effectivement, ces enjeux sont très importants, notamment pour l'INCa. Par conséquent, nous les avons mentionnés à divers niveaux. Il y a un travail à mener sur la manière dont nous anticipons les enjeux environnementaux, sur les questions qu'il faut traiter en urgence, sur la façon de les prioriser et de garantir - en étant un partenaire critique - la santé des Français. Les situations diffèrent selon les âges.
Nous allons maintenant disposer de données : l'INCa et l'Agence nationale de la recherche (ANR) ont financé de grandes cohortes transgénérationnelles en France, par exemple la cohorte E3N-Générations, anciennement appelée cohorte E3N-E4N. Nous aurons des données qui nous permettront de savoir à quel point les expositions très précoces dans la vie, et même dans la génération précédente, ont un impact sur les générations suivantes, ce qui guidera nos politiques de santé. Nous attendons donc de la cohorte Constances, de NutriNet-Santé, de la cohorte E3N-Générations, de ces importants investissements qui ont été faits, de nombreuses données.
L'INCa finance également le Centre international de recherche sur le cancer (Circ), qui produit actuellement des données extrêmement importantes. Il nous appartient donc de bien savoir quelles données vont arriver, comment nous les anticipons et comment nous discutons avec vous de ce que doivent être les interrogations politiques sur ces sujets.
Votre dernier point concernait le registre, et j'en attends tout autant que vous. Je ne suis pas sûre qu'il répondra à toutes nos questions, surtout sur les aspects épidémiologiques. Qu'est-ce qui a créé le cancer de chaque personne ? C'est une question difficile. J'examinerai les choses de plus près, et je m'impliquerai vraiment dans ce sujet du registre, car c'est le nerf de la guerre.
Il est prévu pour l'instant de conserver les registres existants, qui sont une mine d'or que nous n'allons pas détruire ; nous n'allons pas casser ce qui fonctionne. Le registre vise ensuite à intégrer vraiment intelligemment, avec les outils actuels et sans que cela coûte une fortune, d'autres données complémentaires.
Aujourd'hui, il y a des données d'intelligence artificielle, de grands modèles de langage (Large Language Models ou LLM), qui nous permettent de récupérer des données hospitalières à grande échelle, diverses, évidemment sous la surveillance de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) et en respectant les droits des personnes, bien sûr. Mais au final, nous allons créer un registre d'une façon pas tout à fait identique à celle dont nous le faisions il y a quelques années, mais qui va quand même être très pertinente.
Nous devons veiller absolument à cela et l'INCa doit venir régulièrement vous voir. C'est un sujet qui vous tient tous à coeur. J'adorerais venir régulièrement discuter avec vous de l'état d'avancement des dépistages, d'une prévention plus intelligente, de la situation dans les territoires d'outre-mer, des enjeux environnementaux et du registre. Cela va être vraiment essentiel.
Mme Émilienne Poumirol. - Je serai très brève car vous avez balayé l'ensemble du spectre. Merci pour votre enthousiasme et votre passion. Vos réponses sont extrêmement intéressantes, même si elles sont peut-être un peu biaisées par le fait que votre expérience s'est principalement construite à Gustave Roussy...
Je n'ai donc pas de questions à ajouter, mais je voudrais insister sur la nécessité de changer de paradigme en matière de prévention : nous devons arrêter d'être dans le curatif et veiller à la santé environnementale.
Vous avez exposé l'enjeu de la soutenabilité financière. C'est en effet un problème puisque les dépenses en cancérologie représentent 13 % des dépenses d'assurance maladie et sont en augmentation. Cela nous amène à la question du prix des médicaments et au rapport que nous finalisons actuellement sur les innovations thérapeutiques. Il y a là une question importante...
J'en finis avec la recherche, domaine dans lequel il faut également investir.
Nous vous avons interrogée comme si l'INCa pouvait tout. Mais votre rôle n'est pas de régler tous les problèmes. En termes de prévention, par exemple, nous avons certes besoin de l'INCa, mais nous avons aussi besoin d'un engagement politique ferme et interministériel.
Mme Corinne Imbert. - Merci pour la qualité de votre exposé et de vos réponses, pour votre professionnalisme et votre parfaite connaissance des sujets.
Je souhaite vous interroger sur le développement de molécules contre les maladies rares. Gustave Roussy a pu mettre au point un médicament contre le cancer NUT, un cancer rare et très agressif. Cet exploit a été réalisé en six mois, parce qu'un laboratoire qui ne commercialisait plus le médicament a accepté de le mettre à la disposition des équipes de recherche de l'institut. Aujourd'hui, celui-ci est le seul à fabriquer ce produit, ce qui est une chance évidente pour les patients.
Ma question est double. Quelle piste proposeriez-vous pour soutenir la recherche sur des molécules aussi rares ? Pensez-vous qu'il faille faire évoluer le modèle d'évaluation des médicaments, qui exige aujourd'hui des essais de phase III réalisés sur de grandes cohortes, ce qui est quasiment impossible pour les cancers rares ?
Mme Élisabeth Doineau. - J'ajoute mes louanges à celles de mes collègues. Il est passionnant de vous écouter et d'entendre les ambitions que vous avez pour l'INCa.
J'ai été destinataire d'un courrier d'un chirurgien cancérologue de mon territoire, le département de la Mayenne : il attire mon attention sur l'augmentation de l'incidence des cancers dans son activité, en particulier chez les agriculteurs, et souhaite m'alerter sur les risques sanitaires majeurs liés à la contamination de notre alimentation par les métaux lourds, plus particulièrement le cadmium. Comment répondre à ce type de préoccupations ? Les registres suffiront-ils ? Vous avez évoqué une « mobilisation générale », l'INCa a-t-il la capacité de mobiliser tous les professionnels de santé pour que toutes les informations remontent et que nous, législateurs, puissions disposer des données consolidées pour répondre à l'inquiétude ?
Mme Chantal Deseyne. - Merci pour votre engagement et votre enthousiasme. Je souhaite vous poser une question de la part de mon collègue Khalifé, qui a dû partir avant la fin de cette audition.
Un rapport de la Cour des comptes publié en janvier 2026 sur la prévention et la prise en charge du cancer du sein en France dénonce le non-respect persistant, par les établissements de santé, des seuils d'activité exigés pour pouvoir pratiquer la chirurgie du cancer. Pour les cancers du sein, environ 10 % des établissements de santé ne respecteraient pas le seuil minimal de 30 séjours par an. Or ces seuils ont une utilité, puisqu'ils répondent à des impératifs de sécurité du patient et de qualité des soins.
Comment expliquez-vous cette situation ? Comment améliorer le respect de ces seuils ? Faudrait-il envisager de les faire évoluer ?
Mme Laurence Muller-Bronn. - Merci pour votre connaissance qui prête à l'admiration. Je me dis qu'elle est tellement vaste que vous avez aussi certainement un regard sur les dépistages : nous avons beaucoup parlé des enjeux sous-tendus, mais qu'en est-il des dérives ? Le cancer, on le sait, représente un marché colossal. C'est par ailleurs une maladie excessivement anxiogène, dont la fréquence augmente partout dans le monde.
Le dépistage n'est pas une prévention à proprement dit ; c'est la détection d'une anomalie déjà présente. De nombreuses études évoquent la question du surdiagnostic. Celui-ci est évalué en France, sur les femmes, à environ 83 %, soit 25 000 patientes en chiffre brut. Le cancer de la thyroïde enregistre une augmentation spectaculaire dans plusieurs pays depuis qu'on le dépiste, mais sans véritable retentissement bénéfique sur la mortalité. La question est donc : le dépistage, mais jusqu'où ? À quelle fréquence ? Et à partir de quel âge ?
Mme Suzette Delaloge. - Je voudrais tout d'abord confirmer que l'INCa n'est pas seul à décider et à agir - cela peut être un problème d'ailleurs, par exemple pour les seuils : il les fixe, mais, n'étant pas en charge de faire appliquer la loi, il ne peut pas mener les contrôles. L'institut travaille de manière très rapprochée avec des partenaires comme la Cnam, la HAS ou l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Donc, oui, il ne peut pas faire tout seul, mais il joue un rôle assez unique de coordination. C'est un modèle emblématique ; à nous de continuer à faire en sorte qu'il demeure « transformant » vis-à-vis du système de soins !
Il est juste de souligner que j'ai passé une bonne partie de ma vie professionnelle à Gustave Roussy. Mais l'échange et l'inspiration existent dans les deux sens. Toutes les bonnes pratiques n'émanent pas de Gustave Roussy et je ne suis pas certaine qu'en termes d'organisation des soins, mon centre soit forcément le meilleur au monde. Il m'est arrivé notamment, quand mon père était hospitalisé pour un cancer à l'hôpital d'Auxerre, de repérer de bonnes pratiques et de les ramener avec moi.
La prévention n'est certainement pas la seule affaire de l'INCa - je suis totalement d'accord avec cette observation -, mais ce n'est pas non plus l'affaire que du ministère de la santé. En réalité, c'est très bien dit dans le rapport du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) de l'été dernier, la prévention doit être dans toutes les politiques. Un peu comme pour l'environnement, il faut penser « prévention et santé » dans tous les domaines.
S'agissant des maladies rares, un exploit de transposition de médicament a en effet été réalisé à Gustave Roussy. C'est le fruit de plusieurs années de recherche pour identifier la biologie du cancer, ce qui permet, ensuite, de croiser avec l'efficacité d'un médicament. Cela étant, nos moyens sont aujourd'hui décuplés pour aller plus vite. L'IA, notamment, permet de screener beaucoup plus rapidement, d'un côté, des banques de données biologiques et, de l'autre, des médicaments qui pourraient correspondre. On devrait donc voir augmenter notre capacité à trouver ce type de solutions dans les prochaines années.
Cela passera par des essais cliniques très différents des essais cliniques traditionnels. Il faut donc discuter avec l'ANSM et la HAS pour traiter cette question avec intelligence et voir comment progresser sur cette partie. Les données de vraie vie auront leur importance - il y a eu pas mal de publications en France sur le sujet. Si l'on parvient à les recueillir suffisamment en temps réel, nous pourrons créer des groupes de contrôle synthétiques. Ces données nous permettent aussi de voir, après une mise sur le marché d'un médicament, si celui-ci fonctionne comme on l'avait prévu. Sur ce sujet, nous avons des leviers d'action et le registre doit nous aider à progresser.
S'agissant du constat du chirurgien cancérologue de la Mayenne, nous sommes saisis très souvent - et vous devez l'être beaucoup - par des personnes, des patients et aussi des médecins, qui nous font des remontées, potentiellement fondées sur des impressions. Moi aussi, en tant que médecin, j'ai des impressions en permanence ; je me dis, par exemple, que les femmes qui viennent à Gustave Roussy pour un cancer du sein sont de plus en plus jeunes. Mais il faut toujours se méfier de ses impressions : on m'envoie toutes les femmes jeunes, parce que j'ai une expertise sur ce sujet ! Les remontées citoyennes sont donc très importantes, car elles identifient souvent des problèmes, mais gardons en tête que notre intuition ne fait pas toujours une certitude.
Il nous appartient de savoir où trouver les données. Malheureusement, la surveillance épidémiologique - les registres, en particulier - ne sera pas très pertinente à l'échelle d'un tout petit microcosme. Si jamais un problème remonté paraît suffisamment pertinent, nous devons mettre en place des mécanismes pour aller au-delà d'un simple registre ou des registres existants, ce qui a un certain coût. Dans ce cas, souvent, les professionnels sont d'accord pour se mobiliser en partageant leurs observations et en demandant des remontées de données, ce qui crée une collaboration intéressante. On ne peut pas faire cela pour tout, tout le temps, mais quand on le peut, cela fonctionne plutôt bien.
Vous évoquiez le rapport de janvier 2026 de la Cour des comptes et le non-respect des seuils. Globalement, les seuils sont respectés. Des travaux sont en cours pour les augmenter, puisque nous disposons de données de plus en plus probantes pour montrer à quel point les seuils de certaines activités sont associés au pronostic. Il faut faire attention : si l'on prend un seuil de chirurgie, ce seuil est souvent associé à un parcours de soins - un aspect fréquemment occulté. Ce n'est pas seulement le chirurgien ou le centre qui est excellent, c'est ce chirurgien ou ce centre associé à un parcours de soins. Il faut garder une logique de parcours. Les seuils, c'est bien, mais c'est une donnée un peu brute. Sinon, je ne serais pas là : j'ai passé toute ma vie à faire de l'oncologie non chirurgicale. Il n'y a pas que le chirurgien ou l'oncologue. Nous devons réfléchir à des seuils combinés. On peut avoir un seuil à un endroit, être très bon sur la chirurgie, mais ne pas l'être sur la prise en charge oncologique. Nous devons donc nous assurer que les gens aient des parcours de soins pertinents. Il y a là une petite subtilité sur laquelle l'INCa doit se pencher dans les prochains mois pour aller plus loin que ces données brutes, qui existent cependant, et qu'en général il faut respecter.
Il nous appartient donc de débattre, avec ce rapport - cela a déjà été fait avec les autorités compétentes -, pour voir comment nous faisons respecter les seuils. Souvent, les ARS échangent sur le sujet, car elles se sont beaucoup saisies de ces problématiques. Il va y avoir une discussion et, parfois, la situation sera transitoire. Cela dépend beaucoup des professionnels de santé qui partent à la retraite et qui ne sont pas remplacés, avec pour conséquence un non-respect du seuil. Le temps de former quelqu'un, il ne faut pas forcément tuer l'oeuf avant la poule. Il faut bien réfléchir. Il peut y avoir des problématiques très particulières sur un territoire.
On observe certes des dérives dans les dépistages, qui peuvent aussi avoir des inconvénients. Les dérives, malheureusement, existent en santé : certaines personnes font n'importe quoi. Parfois, elles surcotent ou réalisent des dépistages en dehors du dépistage organisé pour pouvoir facturer davantage. Ces personnes sont peu nombreuses. Globalement, en France, l'ensemble des professionnels de santé sont assez incroyables. Pour moi, ils jouent le jeu. Il peut aussi y avoir des dérives diagnostiques.
Nous avons toujours connu des dérives : nous avons toujours opéré énormément d'appendicites pour rien, puis réalisé des amygdalectomies pour rien - nous nous en rendons compte a posteriori. Pour la thyroïde, en France, il n'y a pas de dépistage, fort heureusement, car si l'on dépiste des nodules de la thyroïde, nous savons très bien que cela ne sert absolument à rien de les enlever ; nous allons créer énormément de morbidité et engendrer des coûts énormes, alors que cela est inutile. J'essaie de lutter même contre certains centres de soi-disant bilan, qui réalisent des échographies thyroïdiennes, car c'est une hérésie. En fait, ces centres desservent les personnes qu'ils prennent en charge en procédant ainsi. Il faut vraiment faire attention à cela. En France, nous sommes bien sensibilisés à cette question. Souvent, les dépistages sont plutôt réalisés à la suite de symptômes cliniques. Il y a des symptômes, et là, nous allons faire un diagnostic en un jour, par exemple. On réalise une cytologie, c'est très simple, et il n'y a pas de chirurgie de la thyroïde. Au contraire, grâce à ces pratiques récentes, nous avons plutôt diminué les chirurgies de la thyroïde. L'augmentation de l'incidence du cancer de la thyroïde au cours des vingt dernières années a été en partie faussée par cela, même en France.
Se pose ensuite la question du rapport bénéfices-risques. Malheureusement, comme pour tout soin, il y a toujours des avantages et des inconvénients. Dans le traitement des cancers, c'est très important ; dans la prévention des cancers, et le dépistage en particulier, c'est encore plus important. Le dépistage est une prévention secondaire. Effectivement, ce n'est pas une prévention de réduction de risque, mais l'Organisation mondiale de la santé (OMS) considère le dépistage comme l'une des formes de la prévention. On peut en discuter, je suis d'accord avec vous. Dans le cas du cancer du sein, c'est emblématique. Quand on réalise des dépistages, actuellement entre 50 et 74 ans, sur 100 cancers que l'on va identifier, il y en aura entre 12 et 15 qui sont des surdiagnostics. C'est-à-dire que l'on a diagnostiqué ce cancer alors qu'en réalité, il n'aurait jamais affecté la femme. Entre 40 et 50 ans, il n'y en a pratiquement pas. Avant 40 ans, il ne faut pas faire de mammographie de dépistage, c'est ultra-délétère. Certains en font, mais il ne le faut pas. Même chez les femmes à risque génétique, nous faisons des IRM, et non des mammographies, car cela irradie les seins ; il ne faut surtout pas le faire avant cet âge, c'est très clair.
Le surdiagnostic est une problématique très liée à l'âge. Plus l'on vieillit, plus il y a un risque de surdiagnostic.
Pour l'instant, nous considérons que le rapport bénéfices-risques est néanmoins favorable. Les inconvénients sont les faux positifs : dans 3 % des cas de mammographie, nous allons faire une biopsie alors qu'en réalité, il ne s'agissait pas d'un cancer. Ce taux est relativement acceptable, mais les personnes doivent en être informées au préalable. Nous aimerions avoir un rapport bénéfices-risques encore meilleur. Cela ne change pas le fait que la diminution de la mortalité par le dépistage est de 20 %. Je rêverais que la diminution de la mortalité soit bien meilleure. Pour cela, soit nous améliorons le dépistage, soit nous mettons en place la personnalisation. Pour les personnes à haut risque, le rapport bénéfices-risques est meilleur. En cas de faible risque, il est meilleur aussi, parce qu'il y aura moins d'inconvénients.
L'autre aspect concerne, par exemple, le cancer de la prostate. À une époque, en France, nous nous sommes mis à réaliser des dépistages de PSA alors que cela n'était pas autorisé. La HAS les a interdits ensuite. En réalité, nous avons doublé l'incidence du cancer de la prostate, qui est ensuite redescendue. En revanche, nous avons développé - et dans le cancer du sein, c'est en train d'arriver - des moyens pour, lorsqu'il s'agit d'un petit cancer qui ne semble pas agressif, le traiter de façon très simple, voire simplement le surveiller. Dans le cancer du sein, nous avons énormément diminué les traitements. L'impact devient donc moins important. Nous travaillons sur toutes ces pistes ; c'est un point absolument crucial.
M. Jean Sol, président. - Madame, nous vous remercions de vos réponses. Votre nomination à la présidence de l'INCa ne passe pas par un vote de notre part. Nous espérons avoir l'occasion de vous rencontrer à nouveau dans le cadre de vos nouvelles fonctions.
Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
La réunion est close à 12 h 45.