COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 9 h 00.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 - Audition de M. David Amiel, ministre de l'action et des comptes publics (sera publié ultérieurement)

Le compte rendu de cette audition sera publié ultérieurement.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site internet du Sénat.

La réunion est close à 10 h 15

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 14 h 00.

Proposition de loi révisant le dispositif des stocks de sécurité des médicaments - Examen des amendements au texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Nous commençons nos travaux par l'examen des amendements au texte de la commission sur la proposition de loi révisant le dispositif des stocks de sécurité des médicaments.

Je rappelle, notamment à l'intention de nos nouveaux collègues, que, contrairement aux amendements examinés lors de l'élaboration du texte de la commission, les amendements de séance font uniquement l'objet d'un avis de notre commission, leur discussion et leur vote intervenant en séance publique.

Sur cette proposition, qui sera examinée en séance cet après-midi, neuf amendements ont été déposés.

EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION

Article 1^er

M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement n°  2 vise à supprimer l'article 1^er. Je vous propose d'émettre un avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 2.

M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Les amendements n^os  7 et  3, en discussion commune, visent à apporter des précisions quant aux situations pouvant autoriser la diminution des stocks de sécurité. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements n^os 7 et 3.

M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement n°  6 tend à fixer un délai maximal de six mois pour l'autorisation de diminution des stocks de sécurité. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 6.

M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement n°  4 vise à restreindre le délai d'autorisation de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) à une semaine. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 4.

M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement n°  5 vise à considérer que l'absence de réponse de l'ANSM vaut décision de rejet, et non autorisation. Avis défavorable.

M. Philippe Mouiller, président. - C'est l'essence même de cette proposition de loi.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 5.

Après l'article 1^er

M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Les amendements n^os  1 rectifié et  9, en discussion commune, visent à fixer un stock minimal de sécurité correspondant à quatre mois minimum de couverture des besoins. Le premier concerne la totalité des spécialités autorisées en France, tandis que le second porte sur l'ensemble des médicaments d'intérêt thérapeutique majeur (MITM). Avis défavorable à ces deux amendements.

La commission émet un avis défavorable aux amendements n^os 1 rectifié et 9.

Article 2

M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement n^o  8 vise à supprimer l'article 2. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 8.

TABLEAU DES AVIS

Proposition de loi visant à accélérer le développement de la médecine nucléaire thérapeutique en oncologie - Examen des amendements au texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Aucun amendement n'a été déposé sur le texte de la commission sur la proposition de loi visant à accélérer le développement de la médecine nucléaire thérapeutique en oncologie. Pour autant, notre rapporteure, Marie-Do Aeschlimann, nous propose un amendement.

EXAMEN DE L'AMENDEMENT DE LA RAPPORTEURE

Article 3

L'amendement de correction légistique n°  1 est adopté.

TABLEAU DES AVIS

Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, pour l'égalité d'accès aux soins des Ultramarins sur l'ensemble du territoire national - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Nous en venons à l'examen du rapport de Laurent Burgoa et l'élaboration du texte de la commission sur la proposition de loi pour l'égalité d'accès aux soins des Ultramarins sur l'ensemble du territoire national, adoptée par l'Assemblée nationale.

Cette proposition de loi est inscrite à l'ordre du jour des travaux du Sénat en séance publique le lundi 19 octobre.

M. Laurent Burgoa, rapporteur. - En 2004, dans un rapport relatif à l'assurance maladie, Jean-Louis Debré érigeait la « carte vitale » en « symbole populaire de [la] généralisation de l'accès aux soins ». Facilement reconnaissable par les praticiens, elle permet d'éviter le recours à des formulaires papier et les avances de frais.

Ce « moyen d'identification électronique », en termes plus techniques, ne bénéficie cependant pas aux ressortissants de Polynésie française, de Nouvelle-Calédonie, de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Wallis-et-Futuna, dont les systèmes de protection sociale répondent à des organisations spécifiques. Lorsqu'ils séjournent dans l'Hexagone, les ressortissants de ces quatre territoires ultramarins sont confrontés à des difficultés récurrentes pour l'accès aux soins.

C'est pour tenter de répondre à ces difficultés que l'Assemblée nationale a adopté, en première lecture, le 11 juin dernier, la proposition de loi pour l'égalité d'accès aux soins des Ultramarins sur l'ensemble du territoire national.

Je le dirai d'emblée, toutefois : la loi ne peut pas tout. Il est apparu, au fil des auditions, qu'un certain nombre d'améliorations dépendaient avant tout de l'actualisation de dispositions réglementaires, et notamment des « accords de coordination » liant le régime d'assurance maladie aux régimes ultramarins.

Je vous propose donc aujourd'hui de faire oeuvre utile en rendant plus opérationnel le dispositif de cette proposition de loi, dont je soutiens la teneur.

Quelques éléments de contexte sont cependant nécessaires.

En Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie, la protection sociale relève de la compétence des autorités locales et le risque maladie est géré par des caisses autonomes. Saint-Pierre-et-Miquelon dispose également de sa propre caisse de prévoyance sociale, même si une ordonnance du 22 juillet 2026 a rapproché le droit de la sécurité sociale saint-pierrais du droit commun. Wallis-et-Futuna se trouve dans une situation singulière, puisqu'il n'y existe pas de régime d'assurance maladie. Une agence de santé - établissement public d'État - dispense directement les soins et organise, lorsque cela est nécessaire, la prise en charge hors du territoire.

L'enjeu du texte est donc non pas de créer de nouveaux droits, mais bien d'en faciliter l'exercice.

Des accords de coordination précisent déjà les conditions dans lesquelles les affiliés polynésiens, calédoniens ou saint-pierrais peuvent bénéficier de soins dans l'Hexagone. Ces accords renvoient essentiellement à trois décrets, pris en 1994 pour la Polynésie française, en 2002 pour la Nouvelle-Calédonie et en 2011 pour Saint-Pierre-et-Miquelon, qui restent insuffisamment adaptés à la dématérialisation des procédures. Dans de nombreuses situations, les échanges reposent toujours sur des formulaires papier.

La proposition de loi comporte, outre son gage financier, deux articles de fond. L'article 1^er vise à créer un « moyen d'identification électronique » ad hoc au bénéfice des ressortissants de Polynésie française, de Nouvelle-Calédonie, de Saint-Pierre-et-Miquelon, et de Wallis-et-Futuna. L'article 1^er bis, introduit en commission à l'Assemblée nationale, porte, quant à lui, sur les ruptures de couverture lors des changements de régime. Sa portée est déclaratoire, j'y reviendrai. Enfin, l'article 2 est un gage financier.

Au terme de mes auditions - je remercie Micheline Jacques, qui présidait jusqu'à présent la délégation sénatoriale aux outre-mer, d'avoir assisté à nombre d'entre elles -, je vous propose sept amendements dont le but est de permettre à la réforme de s'appliquer.

Cinq amendements concernent l'article 1^er.

Le premier vise à mieux définir les situations dans lesquelles le moyen d'identification sera délivré. Le texte vise l'ensemble des séjours, quelles qu'en soient la durée ou la raison. Or la délivrance du moyen électronique suppose que la demande puisse être anticipée, que les droits aient été vérifiés et que les informations nécessaires aient été transmises entre organismes.

La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), la direction de la sécurité sociale (DSS) et la direction générale des outre-mer (DGOM) m'ont alerté - en l'état - sur les difficultés techniques que pose le texte. Or, pour citer mes interlocuteurs, « rien ne serait plus dommageable qu'un texte que l'on ne peut pas mettre en oeuvre ».

Je vous proposerai donc de recentrer le dispositif sur les déplacements motivés par la réalisation de soins programmés, pour lesquels l'intervention préalable de l'institution d'affiliation est prévue par les textes de coordination. Les autres situations continueront naturellement de relever des droits prévus par les accords de coordination, dont l'actualisation devra permettre de développer les échanges dématérialisés.

Le deuxième amendement concerne l'organisme chargé de délivrer le moyen d'identification. Le texte confie cette compétence à l'organisme ultramarin auquel la personne est affiliée. Cette solution soulève des interrogations au regard des compétences propres de la Polynésie française et de la Nouvelle-Calédonie. Elle paraît également peu cohérente techniquement, dès lors que l'outil devra être reconnu par le système d'information de l'assurance maladie. Je vous proposerai que le moyen soit délivré par la Cnam, par l'intermédiaire d'un ou plusieurs organismes locaux de son réseau.

Un troisième amendement, rédactionnel, visera à harmoniser le champ territorial du dispositif.

Un quatrième amendement tirera les conséquences de la situation de Wallis-et-Futuna, où les références à une institution d'affiliation ou à des droits ouverts au titre d'un régime d'assurance maladie sont sans objet.

Le cinquième amendement procédera, à l'article 1^er, à une coordination avec la suppression de l'article 1^er bis, que je vous proposerai.

J'en viens en effet à l'article 1^er bis.

Je partage pleinement la préoccupation ayant motivé son introduction : prévenir les ruptures de prise en charge lors des changements de régime. Le dispositif se borne toutefois à rappeler que la garantie de protection de la santé résultant du préambule de la Constitution de 1946 s'applique à ces changements d'affiliation. Or cette garantie s'impose déjà aux pouvoirs publics. L'article est donc dépourvu de portée normative et je vous proposerai, au travers d'un sixième amendement, de le supprimer.

Ces ruptures de couverture - fréquentes notamment chez les étudiants polynésiens présents dans l'Hexagone - appellent bien sûr des actions résolues, notamment un meilleur accompagnement des assurés. Le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss) est appelé à jouer un rôle en la matière, en lien avec la Cnam et les organismes ultramarins.

Enfin, mon septième amendement prévoit une entrée en vigueur différée. La réforme suppose en effet des ajustements informatiques, la définition des circuits de facturation et la prise en compte des exigences de prévention de la fraude.

La DSS a évoqué une entrée en vigueur au 1^er janvier 2030. Cette échéance me paraît trop lointaine. La caisse de Polynésie française estimait qu'un déploiement progressif pouvait être réalisé dans l'intervalle d'une année. Je propose un calendrier plus ambitieux : la loi entrerait en vigueur à une date fixée par décret et, en tout état de cause, au plus tard le 1^er janvier 2028.

En séance publique, j'appellerai parallèlement l'attention du Gouvernement sur la nécessité d'actualiser rapidement les accords de coordination, comme l'ont demandé les interlocuteurs des trois caisses ultramarines que j'ai auditionnées.

Enfin, il me revient, en application du vade-mecum sur l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution, adopté par la Conférence des présidents, de vous proposer un périmètre pour ce texte.

Je considère que ce périmètre inclut des dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations pour les personnes ressortissantes aux régimes d'assurance maladie ultramarins, à l'interopérabilité entre les systèmes d'information de l'assurance maladie et ceux des organismes chargés de la protection sociale ou de la prise en charge des soins dans les collectivités ultramarines, à la coordination entre les régimes en matière d'assurance maladie et à la prise en charge de certaines dépenses par ces régimes.

En revanche, ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte, des amendements relatifs à l'organisation territoriale des soins dans les collectivités ultramarines, aux conditions d'installation et aux compétences des professionnels de santé outre-mer, aux prestations de sécurité sociale autres que la prise en charge des frais de santé.

Il en est ainsi décidé.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1^er

M. Laurent Burgoa, rapporteur. - L'amendement COM-1 prévoit le recentrage de la délivrance du moyen électronique aux séjours de soins programmés.

L'amendement COM-1 est adopté.

M. Laurent Burgoa, rapporteur. - L'amendement COM-2 vise à confier la délivrance du moyen d'identification électronique à des organismes locaux d'assurance maladie désignés par la Cnam.

L'amendement COM-2 est adopté.

L'amendement rédactionnel COM-3 est adopté, de même que l'amendement de coordination COM-4.

M. Laurent Burgoa, rapporteur. - Contrairement aux trois autres territoires visés, Wallis-et-Futuna ne dispose pas de régime obligatoire d'assurance maladie ou d'institution d'affiliation. L'amendement COM-5 vise à adapter les dispositions du texte afin de permettre son application à ce territoire.

L'amendement COM-5 est adopté.

L'article 1^er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 1^er bis (nouveau)

M. Laurent Burgoa, rapporteur. - L'amendement COM-6 vise à supprimer l'article 1^er bis, qui se borne à rappeler la loi.

L'amendement de suppression COM-6 est adopté.

L'article 1^er bis est supprimé.

Après l'article 1^er bis (nouveau)

M. Laurent Burgoa, rapporteur. - L'amendement COM-7 prévoit une entrée en vigueur différée de la loi, au plus tard le 1^er janvier 2028, le temps que la loi soit définitivement votée et que les décrets d'application soient prêts.

L'amendement COM-7 est adopté et devient article additionnel.

Article 2

L'article 2 est adopté sans modification.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

TABLEAU DES SORTS

La réunion est close à 14 h 20.

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 09 h 30.

Audition de la Cour des comptes sur l'enquête sur le troisième cycle des études de médecine

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous entendons ce matin la Cour des comptes, représentée par la nouvelle présidente de sa troisième chambre, Mme Nathalie Casas, à qui je souhaite la bienvenue.

Je précise que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle sera consultable en vidéo à la demande.

Cette audition porte sur l'enquête que j'ai demandée à la Cour, en application de l'article LO132-3-1 du code des juridictions financières, sur le troisième cycle des études de médecine.

Elle fait suite aux travaux sur le premier cycle de ces mêmes études que votre prédécesseur, le président Nacer Meddah, nous avait remis en décembre 2024.

En effet, de nombreuses questions se posent à la suite de la mise en place de la réforme de 2019, qu'il s'agisse des modalités d'accès au troisième cycle, de la manière dont le troisième cycle répond aux enjeux d'accès territorial aux soins, ou encore en matière de coût et de conditions de vie et de formation des internes.

Sur tous ces aspects, le regard de la Cour nous sera précieux.

Madame la présidente, je vais sans plus attendre vous laisser la parole pour que vous présentiez les constats et les conclusions de la Cour.

Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger. Comme de tradition, je serai le rapporteur de vos travaux pour notre commission et vous poserai, à ce titre, les premières questions avant d'ouvrir le débat.

Mme Nathalie Casas, présidente de la troisième chambre de la Cour des comptes. - Je suis heureuse de venir vous présenter ce rapport, et ce d'autant plus que j'ai été très récemment nommée aux fonctions de présidente de la troisième chambre de la Cour des comptes - depuis jeudi dernier, précisément.

Pour cette raison, je suis accompagnée de l'équipe qui a véritablement travaillé sur le sujet et qui, afin de vous apporter des réponses les plus précises possible, interviendra avec moi. Celle-ci comprend Louis Vallernaud, président de la section « enseignement supérieur et recherche » de la troisième chambre, et l'équipe de contrôle appartenant, à la fois, à la sixième chambre - Eve Caroli et Benoît Vallet - et à la troisième chambre - Delphine Cervelle et
Anne Duclos-Grisier.

Le travail que cette équipe a porté ambitionnait de répondre à trois questions. La première portait sur les modalités d'accès au troisième cycle et à l'affectation des internes ; la deuxième sur la manière dont le troisième cycle pourrait répondre aux enjeux d'accès territorial aux soins ; la troisième sur les dernières réformes d'organisation du troisième cycle, leurs effets sur les coûts et conditions de vie et de formation des internes.

Pour vous répondre, nous avons fait travailler les troisième et sixième chambres, dans le cadre d'une instruction qui a démarré en novembre 2025 et s'est appuyée sur de nombreuses visites de terrain. Les territoires visités ont été choisis de sorte qu'ils présentent des situations contrastées et représentatives de la réalité nationale : nous nous sommes ainsi rendus en Île-de-France, dans les Hauts-de-France, à Limoges et à Orléans. Chaque fois, l'équipe a rencontré un ensemble de praticiens. Ces visites ont mis en lumière des difficultés communes à tous les sites, mais aussi la nécessité d'une approche territoriale au niveau le plus fin pour pouvoir apprécier les enjeux liés à la formation des internes et à l'accès aux soins. Parallèlement, vous le verrez dans le rapport, un travail très important d'analyse de données a été réalisé.

Permettez-moi tout d'abord quelques précisions.

Le troisième cycle des études de médecine correspond à cette période de formation que l'on appelle aussi « internat ». Les étudiants ont, derrière eux, au moins six années d'études, ils ont passé un concours d'accès au troisième cycle et choisissent une parmi 44 spécialités proposées pour se diriger, ensuite, vers une des 28 subdivisions territoriales. Selon la spécialité choisie, la durée de ce cycle est de quatre à six ans. C'est donc une période décisive pour la future carrière du médecin.

Les internes ont un double statut : ce sont des étudiants, mais aussi des praticiens, avec la qualité d'agents publics, rattachés à un centre hospitalier universitaire (CHU) et rémunérés à ce titre. Les stages constituent 80 % de leur temps de travail, stages au cours desquels ils sont pleinement intégrés au dispositif de soins, sous la supervision d'un médecin senior. Ils forment en particulier un maillon essentiel de notre système de permanence des soins.

L'internat - on comptait environ 39 000 internes sur l'année universitaire 2024-2025 - représente donc un enjeu majeur au regard de la réponse apportée aux besoins de la population en termes de soins.

L'enquête que nous avons menée est intervenue à la suite d'une succession de réformes législatives.

La plus importante, celle de 2016, a institué un diplôme unique pour les 44 spécialités de médecine, formalisé des maquettes de formation, instauré un cycle de formation en trois phases et créé un statut nouveau de docteur junior en fin d'internat.

Cette réforme a été complétée, en 2022, par une réforme très importante de la spécialité de médecine générale, qui a également créé une année de docteur junior - statut jusqu'alors réservé aux spécialistes - pour ces internes, faisant ainsi passer le troisième cycle de trois à quatre ans. L'année universitaire qui démarre est la première année de mise en place de ce dispositif.

Entre ces deux réformes, est survenue celle des modalités d'accès au troisième cycle portée par la loi de 2019. Les épreuves nationales ont été profondément revues, avec, notamment, une évaluation des compétences complétant celle des connaissances et une modification des règles de répartition des internes entre spécialités et subdivisions.

Notre rapport est organisé en trois parties, appuyées de douze annexes qui présentent les résultats de nos travaux quantitatifs et offrent des constats plus précis.

La première partie met en avant de réelles avancées pédagogiques permises par l'évolution du troisième cycle, avec, cependant, une spécialisation jugée excessive de la formation des futurs médecins. Sous l'angle pédagogique, le bilan des récentes réformes est en effet mitigé.

Le changement de paradigme visant à évaluer des compétences, plus que des théories, est un point positif. Il s'est traduit par la mise en place d'un examen clinique objectif structuré (Ecos), permettant de tester les compétences cliniques dans le cadre de mises en situation. Les attendus en termes de compétences ont été définis de manière précise dans des maquettes nationales, ce qui garantit une harmonisation de la formation sur le territoire. La formation proposée dans le cadre du troisième cycle se relève à la fois pratique, progressive et professionnalisante, et la mise en oeuvre du statut de docteur junior institutionnalise une étape intermédiaire vers l'autonomie.

Autre point positif, l'accompagnement pédagogique des jeunes médecins a été renforcé, avec des parcours plus personnalisés et un rôle important du coordonnateur de spécialité dans chaque université de rattachement.

Enfin, l'instauration du diplôme d'études spécialisées a permis d'unifier le parcours des médecins et d'améliorer la lisibilité des formations.

En revanche, certains progrès sont encore à réaliser. En particulier, la lourdeur de l'organisation des Ecos met parfois sous tension les universités. Nous recommandons donc, dans le rapport, de réduire le nombre de stations obligatoires, mais aussi de prévoir des épreuves locales de rattrapage en cas de difficultés à ce niveau.

Nous nous sommes également intéressés aux conditions de travail des internes, plus particulièrement à leur temps de travail et aux risques psychosociaux (RPS) auxquels celui-ci les expose. Ces conditions, nous l'avons constaté, demeurent éprouvantes, mais des avancées notables ont été réalisées, comme la systématisation de l'application du repos de garde et le déploiement progressif d'outils de mesure du temps de travail.

La Cour des comptes est plus critique sur l'allongement de la durée des études de médecine, à l'encontre de ce que prévoyait la réforme de 2016. La création d'une année supplémentaire d'internat sous statut de docteur junior devait permettre aux jeunes diplômés d'être opérationnels et prêts de s'installer à l'issue de la formation. Or l'objectif n'est pas atteint du fait d'une pression très forte à l'allongement de la durée des études dans les spécialités, que l'on ne parvient pas à endiguer. Certes, cette pression est liée à des phénomènes comme l'amélioration permanente des connaissances ou la technicité croissante des diagnostics et des traitements, mais il y a aussi des habitudes ou des présupposés contre lesquels il faut se battre.

Par ailleurs, les réformes menées ont paradoxalement poussé à une spécialisation de la formation trop précoce, excessive et peu adaptée à certains besoins de santé émergents en raison du vieillissement de la population et de l'augmentation des maladies chroniques - je pense notamment à la nécessité d'une prise en charge plus globale des patients.

Les modalités d'accès au troisième cycle intègrent des pondérations par blocs de spécialités, dont la plus-value n'est pas démontrée. Nous proposons donc de supprimer le classement par groupe de spécialités. Nous avons aussi dressé le constat d'une augmentation du nombre de spécialités, qui segmente la formation dès le début de l'internat.

Enfin, les possibilités d'options et de formations sont encore très liées à la concentration au sein des CHU et à la sur-spécialisation des internes. Cela nous conduit à présenter les recommandations suivantes : d'une part, accroître le nombre d'étudiants ayant un exercice généraliste de leur spécialité, en mobilisant des contrats de formation, des stages libres, des stages hospitaliers en centres de proximité et en régulant le nombre des options et formations spécialisées proposées ; d'autre part, évaluer plus périodiquement les maquettes de formation et les réviser, dans le cadre d'une concertation interdisciplinaire, pour une meilleure prise en compte prospective des besoins de santé et d'organisation des soins.

Dans la deuxième partie du rapport, nous invitons à tirer profit de l'augmentation significative du nombre d'internes à former dans les années à venir pour rééquilibrer l'offre de soins territorialement et sectoriellement.

Le nombre d'internes, qui a plus que doublé en vingt ans, va encore fortement augmenter à l'avenir. Il devrait passer de 39 000 à plus de 50 000 internes autour de l'année 2033. Deux facteurs expliquent cette évolution : l'arrivée en troisième cycle des promotions ayant bénéficié du numerus apertus et l'impact de l'allongement de la durée des études de médecine générale.

Cette augmentation constitue, selon nous, une opportunité unique de rééquilibrage si l'on parvient à l'anticiper. Nous jugeons donc nécessaire de réviser la procédure de répartition des postes d'internat et d'anticiper les besoins financiers et humains qui seront nécessaires pour former efficacement des médecins différemment répartis sur le territoire.

Que constatons-nous ? La procédure actuelle d'ouverture et de répartition des postes d'internat par subdivisions et spécialités ne permet pas d'accroître le nombre d'internes formés dans des spécialités médicales correspondant à des priorités de santé publique : gériatrie, psychiatrie ou encore spécialités permettant le développement de politiques de prévention. Néanmoins, des progrès sont réalisés dans la répartition pour la médecine générale.

Par ailleurs, la répartition des postes d'internat se fonde sur l'offre de soins existante et la remontée des besoins des services hospitaliers, plutôt que sur une vision fine et prospective des besoins de santé par spécialité et par territoire. Malgré certaines évolutions à la marge, le système continue de fonctionner sur une logique de postes à pourvoir. Nous préconisons donc que le ministère procède par planification pluriannuelle des médecins à former, en tenant compte des besoins de santé à venir par spécialité et par territoire, et répartisse en conséquence les postes d'internat.

Cela suppose évidemment d'adapter les capacités d'encadrement pédagogique des internes. Aujourd'hui, les effectifs d'enseignants, qui sont majoritairement constitués de personnels hospitalo-universitaires, n'évoluent pas, alors même que le nombre d'internes croît. Ces effectifs sont en outre fortement concentrés en Île-de-France, ce qui engendre des écarts extrêmement importants dans le taux d'encadrement des internes. Les chiffres parlent d'eux-mêmes : on comptabilise 2,4 internes par effectif hospitalo-universitaire en Île-de-France contre une moyenne de 4 sur le territoire national - à Poitiers, où l'équipe s'est rendue, ce ratio atteint 7,1 ! Il est donc indispensable d'avoir une gestion prévisionnelle des emplois d'enseignants en médecine, cohérente en nombre avec les objectifs des professionnels de santé à former et permettant de redéployer les postes entre les territoires, les filières universitaires et les spécialités. C'est une autre de nos recommandations.

Bien évidemment, les impacts financiers des réformes, de l'allongement de la durée des études et de l'accroissement des contingents formés doivent également être anticipés. Vous verrez dans l'enquête qu'il n'existe aujourd'hui aucune consolidation du coût du troisième cycle des études de médecine et, plus généralement, des études de santé. Nos estimations pour ce coût s'élèvent, a minima, à 2,6 milliards d'euros, constitués principalement par le salaire des internes. Selon nos évaluations, l'augmentation de ce coût serait comprise entre 700 millions et 1 milliard d'euros du fait de l'accroissement des cohortes à l'horizon de 2033.

Ces dépenses supplémentaires doivent absolument permettre d'améliorer l'offre de soins partout sur le territoire. C'est pourquoi la Cour des comptes invite les ministères à établir une méthodologie de calcul du coût total de la formation du troisième cycle pour mieux programmer et maîtriser les financements correspondants.

Cette procédure d'évaluation des moyens à mobiliser, comme la meilleure allocation des postes d'internes par spécialité, est indispensable, mais ces réformes ne sont pas suffisantes et - c'est l'objet de la troisième partie de notre rapport - il faut en parallèle mobiliser tous les autres leviers pour faire progresser la contribution des internes à l'amélioration de la qualité de l'offre de soins.

Nous avons constaté que la sous-densité médicale s'apprécie surtout au niveau territorial le plus fin, c'est-à-dire à un niveau bien plus restreint que celui de la subdivision. Pour prendre un exemple, accroître le nombre de médecins dans la subdivision de Limoges ne règlera pas les problématiques de terrain, notamment la situation du centre hospitalier de Guéret. Il faut donc impérativement développer des stages d'interne en dehors des villes universitaires, et ce, à la fois, pour contribuer à l'offre de soins au plus près des besoins des territoires et pour encourager les jeunes internes ainsi formés à s'installer, ensuite, dans les territoires.

C'est pourquoi nous nous sommes intéressés à la formation et à l'affectation des internes dans les lieux de stage. Nous avons constaté que 59 % des internes en stage dans un établissement de santé se trouvent dans un CHU et que les internes hors de la spécialité médecine générale ne font quasiment aucun stage en médecine de ville. Logiquement, la situation est légèrement meilleure pour la médecine générale puisque 38 % des internes sont en stage ambulatoire, et leur répartition est meilleure sur l'ensemble de la subdivision.

Pour inverser cette tendance, tous les leviers doivent être actionnés. Or, les freins nous paraissent nombreux. Au-delà de la spécialisation excessive de la formation, déjà évoquée, qui favorise la réalisation des stages en CHU au détriment de l'ambulatoire ou des centres hospitaliers de proximité, la procédure d'affectation est principalement centrée sur l'intérêt pédagogique et ne prend pas bien en compte les besoins en santé de la population des territoires. Autre frein, les capacités pédagogiques sont réduites dans les centres hospitaliers de proximité, alors que les internes ont besoin de référents pédagogiques pour continuer à apprendre leur métier. Enfin, les internes sont souvent peu enclins à s'éloigner du CHU car beaucoup craignent l'isolement ou des difficultés en termes de logement.

Pour améliorer l'attractivité des lieux de stage hors CHU, l'organisation de stages mixtes, entre CHU et médecine de ville ou CHU et centre hospitalier de proximité, nous paraît très intéressante. Ce type de coopérations, porteuses pour l'avenir, doivent être développées à hauteur de l'augmentation à venir du nombre d'internes, afin que celle-ci bénéficie avant tout aux territoires.

Pour y parvenir, il faut revoir la maquette des spécialités pour rééquilibrer la géographie des stages, les diversifier et accroître le nombre minimal de stages à effectuer en dehors des CHU, notamment pour les spécialités qui s'exercent aussi en ambulatoire. Il s'agit là d'une autre de nos recommandations.

La procédure d'affectation doit aussi être réformée pour mieux prendre en compte les besoins des centres hospitaliers de proximité et éviter que les stages éloignés des CHU ne soient pas pourvus. Pour cela, nous pourrions faire figurer dans les objectifs réglementaires la prise en compte des besoins de santé des territoires, et offrir un nombre de stages strictement égal au nombre d'internes.

Déployer de telles actions nécessite évidemment une concertation fine à l'échelon de chaque territoire, afin de définir une stratégie précise de renforcement de l'attractivité locale. Il nous semble que cette concertation devrait être menée par les agences régionales de santé (ARS), en lien étroit avec les universités et les CHU, mais aussi en collaboration avec les collectivités territoriales et les groupements hospitaliers de proximité. Dans ce cadre, la question de l'accessibilité des lieux de stage et du logement des internes devrait être traitée. Ces considérations matérielles recouvrent en effet des enjeux pratiques et peuvent faire échouer une stratégie par ailleurs très intelligemment élaborée.

Nous recommandons donc la définition, à l'échelle régionale et en concertation avec les collectivités locales, de stratégies de déploiement territorial, pour lesquelles on pourrait s'inspirer de certaines des expérimentations et démarches que nous avons essayé de mettre en valeur dans le rapport.

Pour conclure, le Cour des comptes estime qu'au-delà des leviers nationaux, ce sont surtout des leviers territoriaux qu'il faut actionner. Elle appelle donc l'ensemble des acteurs à se mobiliser pour que l'effet combiné de la réforme du troisième cycle des études de médecine et de l'accroissement des effectifs d'internes permette de garantir la qualité de leur formation, l'amélioration de leurs conditions de vie, mais aussi l'amélioration de la qualité de l'offre de soins, à laquelle ils contribuent au quotidien.

M. Philippe Mouiller, président. - Je vous remercie, madame la présidente, ainsi que l'ensemble de vos équipes, pour ce rapport particulièrement intéressant, qui conforte les travaux que nous avons menés.

La Cour des comptes souligne la pression qui s'exercera dans les prochaines années sur l'offre de stages en internat. Cette offre reste très concentrée dans les CHU, alors que la découverte des hôpitaux de proximité et de la médecine de ville peut influencer les choix d'exercice des futurs médecins et contribuer à répondre aux besoins territoriaux.

Votre recommandation n° 8 préconise d'augmenter le nombre minimum de stages réalisés hors des CHU et, pour les spécialités concernées, en ambulatoire. Dans quelle mesure les récentes évolutions permettant aux centres de santé et aux maisons de santé pluriprofessionnelles d'accueillir des étudiants de troisième cycle peuvent-elles élargir l'offre de stages ? Quels leviers favoriseraient l'orientation des docteurs juniors vers les structures ambulatoires, tout en assurant une supervision adaptée et davantage de souplesse dans l'organisation ?

Votre recommandation n° 5 appelle par ailleurs à une planification pluriannuelle du nombre de médecins à former, en tenant compte des besoins par spécialité et, surtout, par territoire, ainsi qu'à une répartition en conséquence des postes d'internes, avec les redéploiements nécessaires chaque année. Comment construire cette planification et accroître parallèlement les capacités de formation dans les territoires, notamment le nombre de praticiens agréés-maîtres de stage des universités (Pamsu) ?

Des objectifs pluriannuels de développement des lieux et des maîtres de stage pourraient-ils être fixés à l'échelle régionale, dans le cadre d'une concertation entre l'ARS, les universités, les CHU et les collectivités territoriales ? Ces dernières devraient, selon nous, constituer la porte d'entrée de cette démarche, au regard de l'analyse des besoins des territoires.

Comment, en définitive, traduire de manière opérationnelle ces recommandations, que nous partageons, dans l'organisation des lieux de stage ?

Mme Nathalie Casas. - S'agissant du développement des stages, les évolutions permettant aux centres de santé et aux maisons de santé d'accueillir des étudiants sont essentielles. Elles contribuent à créer des lieux d'accueil pour nos jeunes internes et vont dans le sens de ce que nous souhaitons à la Cour des comptes et de ce que nous recommandons : augmenter considérablement le nombre de stages proposés hors des CHU.

Il ne s'agit évidemment pas de manifester une défiance à l'égard des CHU, dont nous avons besoin pour accueillir des internes et les former aux spécialités les plus pointues. Mais nous avons aussi besoin d'internes capables d'exercer de manière transversale, pour répondre aux besoins de premier rang, si j'ose dire - et sous le contrôle des médecins qui m'entendent.

Ces stages doivent, selon nous, être développés, mais il convient de veiller à la qualité de l'encadrement des internes, car cette étape est essentielle à leur formation.

Quelles pistes envisageons-nous ? Tout d'abord, la professionnalisation des maîtres de stage par la formation, ce qui est compliqué puisqu'ils exercent aussi leur métier au quotidien. Il faut aussi que les hôpitaux de proximité les soutiennent, dans le cadre d'un réseau organisé autour des CHU et à leur bénéfice.

Il faut également développer ce que nous avons appelé l'« universitarisation » du territoire. Il s'agit d'envoyer des formateurs de qualité assurer des vacations dans les territoires, afin d'apporter la pédagogie et l'encadrement au plus près des médecins et des apprentis médecins, lorsqu'ils effectuent leurs stages dans des lieux plus diversifiés.

Cette logique devrait également permettre de mieux accompagner les médecins juniors.

Mme Delphine Cervelle, conseillère référendaire à la troisième chambre de la Cour des comptes, rapporteure générale. - La crainte de l'isolement des internes constitue un enjeu important. À cet égard, l'exercice collectif, au sein des maisons de santé ou des centres de santé pluridisciplinaires, représente une piste intéressante pour accueillir des étudiants et des internes en stage. C'est l'un des sujets qui sont remontés très fortement lors de nos rencontres avec les étudiants.

Plusieurs leviers existent. Il nous paraît essentiel de développer une stratégie territoriale, sur laquelle nous reviendrons, fondée sur une analyse très fine du territoire. Comme nous l'avons indiqué, augmenter le nombre de places dans la subdivision de Limoges ne suffit pas à garantir que les étudiants iront à Guéret. La stratégie doit donc être déclinée à une échelle infra-territoriale, centre hospitalier par centre hospitalier et territoire par territoire, sous l'égide des ARS et avec le concours des collectivités territoriales.

Ces dernières peuvent notamment contribuer à lutter contre l'isolement en proposant des internats ruraux ou des résidences pour les étudiants en médecine ou dans les formations paramédicales. Ces dispositifs peuvent être intéressants dans certains territoires, mais leur pertinence dépend des situations locales. Il faut donc mener une analyse très fine des besoins de santé et de la capacité de chaque territoire à renforcer son attractivité.

À cet égard, il paraît intéressant d'associer les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), notamment pour l'exercice en ambulatoire, afin de mobiliser le soutien de l'ensemble de la communauté médicale et de renforcer l'attractivité auprès des jeunes médecins.

Pour les docteurs juniors, le recrutement en stage s'effectue de gré à gré. Il faut donc anticiper avec le futur médecin les conditions d'accueil en stage, en veillant à la qualité de la formation universitaire du maître de stage et à la préservation de ses liens avec l'université, mais aussi à l'ensemble des conditions d'accueil, qu'il s'agisse du cabinet, de l'exercice collectif ou de l'offre d'hébergement, qu'elle soit publique ou privée.

L'accueil des internes suppose une réflexion sur les pratiques médicales et l'offre de soins, ainsi que sur l'organisation en réseau entre les CHU, les centres hospitaliers et la médecine ambulatoire. Il s'agit de décloisonner l'exercice professionnel médical.

Les consultations avancées et les stages mixtes entre les CHU, les centres hospitaliers ou la médecine ambulatoire constituent des pistes intéressantes. Encore peu développée, cette formule peut fonctionner, car elle permet aux étudiants de conserver un lien avec l'université et un accompagnement par le CHU, tout en découvrant d'autres pratiques et en contribuant à renforcer l'offre de soins sur le territoire. Tout ce qui contribue à renforcer les liens entre les CHU, l'université et les territoires est donc bienvenu pour rassurer les étudiants sur le risque d'isolement et sur la qualité de leur formation.

Mme Nathalie Casas. - Plus on réussit à construire un environnement sécurisant, plus on donne envie à ceux qui en ont bénéficié de rester dans un réseau rassurant d'exercice professionnel. C'est un investissement dans la durée.

Concernant la recommandation n° 5, vous nous avez interrogés, monsieur le président, sur la construction d'une planification pluriannuelle. Nous avons constaté que la répartition actuelle repose sur une photographie à un instant T de la situation des territoires et des hôpitaux, consolidée au niveau national, et non sur les besoins de santé identifiés et prospectifs. Comme pour la formation des internes, notre recommandation appelle donc à un changement de paradigme.

Mme Delphine Cervelle. - La stratégie pluriannuelle doit être concertée dans les territoires et pilotée par les ARS. Aujourd'hui, la répartition est examinée dans des commissions qui se réunissent chaque année, où les CHU sont très représentés, davantage que les centres hospitaliers. L'idée serait de mener, en amont de ces commissions, une analyse très fine des besoins, centre hospitalier par centre hospitalier et territoire par territoire, y compris pour l'ambulatoire.

Actuellement, les demandes qui remontent correspondent surtout au fonctionnement courant des services, habitués à disposer d'un nombre prédéfini d'internes. Les ajustements annuels restent donc marginaux. Il s'agit de dépasser cette logique pour adopter une démarche prospective, tenant compte notamment du vieillissement et des évolutions des territoires, afin d'affiner les besoins spécialité par spécialité.

Mme Nathalie Casas. - C'est sans doute plus facile à dire qu'à faire, mais le rapport de la Cour souligne une occasion à saisir avec l'augmentation significative du nombre d'internes. Il s'agit non pas de déshabiller les CHU, qui ont besoin de cette main-d'oeuvre essentielle à la qualité des soins, mais de se doter d'un outil collectif pour que ce surplus, cet investissement de la Nation, serve à satisfaire les besoins dans l'ensemble du territoire.

Vous nous avez aussi interrogés, monsieur le président, sur les mesures qui permettraient d'augmenter le nombre de praticiens agréés et de fixer, à l'échelle de chaque région, des objectifs pluriannuels de développement des lieux de stage. C'est la logique de notre recommandation.

L'enjeu du succès de cette réforme est d'embarquer les généralistes pour qu'ils puissent devenir des maîtres de stage à part entière, malgré les tensions sur leur emploi du temps et leur exercice, ce qui suppose de structurer auprès d'eux une formation et un étayage.

Mme Delphine Cervelle. - Nous avons encore très peu de recul sur la médecine générale pour ce qui concerne les docteurs juniors, puisque la promotion est en cours. Il a été très compliqué de mobiliser, dans un temps si court, des médecins généralistes qui n'étaient pas encore identifiés comme maîtres de stage et de les former. Nous pouvons espérer que cette montée en charge répondra aux attentes.

L'un des leviers serait de mobiliser les communautés professionnelles territoriales de santé pour renforcer l'attractivité de chaque territoire et inciter les médecins généralistes à se former et à accueillir des internes en stage.

Mme Anne-Sophie Romagny. - Merci beaucoup pour cet excellent rapport. Je suis frappée par le grand écart entre la pertinence de vos recommandations, qui rejoignent les préconisations des rapports sénatoriaux, et leur non-application sur nos territoires. Les ARS portent peut-être une part de responsabilité dans cette situation. En tant que représentants des collectivités territoriales au Sénat, nous connaissons pourtant extrêmement bien les besoins de nos territoires ; mais le maillage pour y répondre ne se met pas en place.

Comment expliquer que les changements que nous appelons de nos voeux depuis des années ne s'opèrent pas plus facilement ? Avez-vous identifié quelques freins ? Je m'interroge sur la pertinence de placer les ARS au coeur de cette stratégie. L'échelle régionale est-elle la bonne ? Ne faudrait-il pas réfléchir à une stratégie départementale ou interdépartementale, plus proche des territoires ?

Par ailleurs, des soupçons de fuite de sujets et de grilles de correction des Ecos ont été soulevés. J'avais déjà interrogé le Gouvernement en 2024 sur les Ecos blancs, et de nouvelles fuites potentielles ont été évoquées en septembre 2026. Avez-vous identifié des défaillances dans l'organisation ou la sécurisation de ces épreuves susceptibles de favoriser certains candidats ? Quelles recommandations permettraient de prévenir ces risques de fraude et de garantir l'équité du classement des futurs internes ?

M. Philippe Mouiller, président. - Nous sortons du sujet.

Mme Corinne Bourcier. - Merci, madame la présidente, pour vos propos préliminaires, qui semblent aller dans le sens des territoires, pour une formation de qualité et la garantie de l'offre de soins. Vous avez déjà répondu partiellement à mes interrogations.

Le troisième cycle des études de médecine constitue une étape déterminante dans la formation des futurs médecins, pour leur permettre d'acquérir les compétences nécessaires à l'exercice de leur spécialité, tout en bénéficiant, autant que possible, d'un encadrement. Il représente également un enjeu majeur pour l'attractivité des spécialités et la répartition des médecins sur l'ensemble du territoire.

Cette question est particulièrement préoccupante en psychiatrie, comme vous l'avez souligné. Dans le Choletais, au sud-ouest du Maine-et-Loire, il n'y a plus de psychiatres libéraux et seuls cinq psychiatres exercent au CHU et dans un centre médico-psychologique (CMP). Alors que les besoins en santé mentale ne cessent d'augmenter, nous n'avons plus d'internes en psychiatrie et un seul docteur junior doit arriver. Nous rencontrons pourtant régulièrement l'ARS - je m'associe aux propos d'Anne-Sophie Romagny sur ce point -, et nos élus se mobilisent, notamment pour le logement et l'accueil.

La formation des internes, leur accompagnement et leur répartition territoriale constituent donc des enjeux essentiels. Il faudrait former des internes en dehors des CHU, dans les centres hospitaliers et en médecine de ville, notamment grâce à des stages mixtes.

J'ai trois questions. Quelles solutions avez-vous identifiées pour améliorer l'adéquation entre le nombre de postes proposés et les besoins des territoires, particulièrement en psychiatrie ? Face à la charge de travail, aux conditions de stage parfois difficiles et au risque d'épuisement professionnel des internes, quelles recommandations formulez-vous pour améliorer les conditions de leur formation et garantir un meilleur suivi de leur parcours ? Enfin, quelles mesures pourraient être mises en place pour renforcer l'attractivité de la psychiatrie et favoriser l'installation de jeunes psychiatres dans les territoires les plus en difficulté ?

M. Dominique Théophile. - Il me semble que les outre-mer constituent un angle mort de ce rapport.

Nous disposons depuis 1988 d'une faculté de médecine aux Antilles-Guyane, devenue faculté de plein exercice en 2023. En septembre 2026, nous avons eu nos premiers lauréats, avec 82 % de réussite en médecine et 95 % pour les sages-femmes. La major s'est classée 146^e sur près de 10 000 candidats au niveau national. C'est un succès non négligeable.

Cette faculté concerne la Martinique, la Guadeloupe et la Guyane. Or je n'ai pas relevé, dans les recommandations de la Cour, de solutions concernant les capacités réelles des lieux de stage et de formation, alors que les difficultés sont nombreuses.

Monsieur le président, une autre commande pourrait-elle être envisagée pour étudier la situation des outre-mer ? Il faut avoir le « réflexe outre-mer » sur ces sujets.

M. Philippe Mouiller, président. - Le message est entendu.

M. Jean-François Rapin. - Madame la présidente, j'ai cherché dans votre rapport, en vain, des éléments sur la possibilité de passerelles au cours d'un cursus très long, notamment sur le droit au remords. Un interne ayant choisi une spécialité au moment du concours peut se retrouver en déshérence et souhaiter changer d'orientation, par exemple pour passer de la chirurgie à la gynécologie ou à la chirurgie gynécologique. Cela reste un parcours du combattant, dans lequel les relations entre les doyens des facultés jouent un rôle important. Faciliter ces changements d'orientation serait pourtant une très bonne évolution.

Mon deuxième point, que j'ai déjà évoqué avec Corinne Imbert, concerne les médecins juniors. Il est peut-être encore tôt pour établir un diagnostic, mais il faudra apporter de la souplesse. Si un rapport vous est commandé sur ce point, je serai heureux de vous donner des exemples particuliers, car nous sommes très sollicités en la matière. En fin de parcours, ces étudiants sont parfois déjà pères ou mères de famille, avec un conjoint qui travaille. Changer de région pour exercer les fonctions de docteur junior devient alors très compliqué, voire impossible.

Mme Annie Le Houerou. - Je remercie la Cour des comptes pour ce rapport très intéressant. On peut se réjouir de l'augmentation du nombre d'internes. Vous faites des constats que nous partageons et décrivez plusieurs freins, tels que l'hyperspécialisation, la crainte de l'isolement des internes et la faible capacité pédagogique des hôpitaux locaux.

Votre rapport, circonscrit au troisième cycle, écarte toutefois certaines analyses, notamment l'origine géographique et sociologique des étudiants recrutés. Or les difficultés d'affectation dans les zones les plus rurales tiennent aussi au faible nombre de jeunes issus de ces territoires qui accèdent aux études de santé. Dans mon département, dépourvu de CHU, nous avons obtenu une première année de formation, mais les étudiants partent directement à l'étranger.

Vous avez évoqué un changement de paradigme pour former des médecins en fonction des besoins de soins. Or ces besoins existent aussi dans nos territoires, où nous manquons de médecins pour assurer le service minimum. Nous devons même recruter la plupart de nos professionnels de santé à l'étranger, faute de médecins formés en France en nombre suffisant. La situation est assez catastrophique dans nos hôpitaux locaux.

La difficulté tient notamment au fait que les internes choisissent leur spécialité et leur affectation. Ne faudrait-il pas imposer, dans les maquettes de stages, une double affectation, avec une période en CHU et des stages obligatoires pour tous les étudiants dans les hôpitaux locaux ? Comment surmonter les freins, notamment la volonté des CHU, eux-mêmes en tension, de capter leurs étudiants au détriment des territoires les plus ruraux, des hôpitaux de proximité ou de la médecine de ville en milieu rural ?

Les internes, généralement originaires des métropoles et issus de milieux socioprofessionnels très favorisés, sont également réticents à revenir dans les territoires ruraux. Pourtant, les conditions matérielles d'accueil ne me semblent plus constituer un argument : les collectivités territoriales ont consenti des efforts très importants et la plupart des maisons de santé, des centres de santé et des hôpitaux disposent désormais de lieux d'accueil de grande qualité.

Mme Céline Brulin. - Merci, madame la présidente, pour ce rapport très dense. J'ai été particulièrement intéressée par votre préconisation de redéployer les postes d'internat à partir des besoins de santé des territoires, plutôt que de leur disponibilité dans les CHU. Cela permettrait aussi de répondre aux déséquilibres entre spécialités, notamment en psychiatrie.

Cette évolution supposerait un redéploiement, voire un accroissement des moyens dans les CHU, mais aussi dans les centres hospitaliers de proximité, pour accueillir ces internes. J'ai également été alarmée, sans être surprise, par les écarts de taux d'encadrement selon les régions ou les CHU d'accueil. Comme mes collègues, j'espère que les territoires seront entendus. Mais pour mener à bien ces changements, il faudra des moyens, et le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) devra y contribuer.

J'ai aussi été intéressée par votre analyse selon laquelle la surspécialisation nuit à une prise en charge globale des patients, notamment dans un contexte de vieillissement de la population. Le contrat d'engagement de service public (CESP) semble intéressant pour attirer de jeunes médecins dans les territoires. Pourtant, certains m'ont indiqué devoir le signer dès le tout début de leurs études. Pourriez-vous nous éclairer sur ce point ?

Enfin, il me semble qu'une nouvelle réforme des études de santé se prépare. Avez-vous commencé à défricher ce sujet ?

M. Laurent Castillo. - Merci, madame la présidente. La Cour évoque dans son rapport la territorialisation de notre système de santé, qui passe aussi par la territorialisation de la formation et par l'« universitarisation ».

Il manque, à mon sens, une recommandation n° 9 sur la réforme du statut des hospitalo-universitaires. Avec l'augmentation du nombre d'étudiants, la situation des hospitalo-universitaires va considérablement évoluer, à Paris comme à Poitiers !

En tant que professeur des universités, je considère que le modèle actuel de la formation, qui repose sur le soin, l'enseignement et la recherche, ne peut plus tenir. Il faudra des soignants-enseignants et des chercheurs-soignants.

Mme Nathalie Casas. - Merci à toutes et à tous. Ce n'est absolument pas un effet de manche de ma part : il est toujours frustrant, lorsqu'on programme un contrôle à la Cour, de devoir en définir le périmètre et faire des choix. C'est particulièrement vrai dans le cadre de l'article 58-2 de la loi organique relative aux lois de finances (Lolf) : conduire une enquête en huit mois constitue en effet une gageure. Nous ne pouvons donc pas examiner tous les aspects d'un sujet.

Je n'étais pas présente lorsque ces choix ont été faits, mais je suis totalement solidaire de ceux de mon prédécesseur et de l'équipe. Il a été décidé de se concentrer sur votre demande, c'est-à-dire sur l'effet général de la réforme. Nous n'avons donc pas fait de focus sur l'outre-mer, pour des raisons tenant à la faisabilité de l'enquête, mais aussi au caractère récent de certaines réformes - Delphine Cervelle pourra y revenir.

Il va de soi que la Cour s'intéressera à l'outre-mer. Lorsque je travaillais sur la justice, nous étions parfois conduits à faire des choix écartant ces territoires, avant d'y revenir pour tenir compte de leurs particularités.

Nous n'avons pas non plus entrepris d'examiner dans sa globalité le statut des personnels hospitalo-universitaires. C'est un sujet différent, qui soulève d'autres questions et qui nécessitera, le moment venu, une analyse de la sixième chambre, éventuellement à votre demande.

Il en va de même pour la psychiatrie, dont les besoins sont patents. Quel que soit le sujet de politique publique concernant les personnes en difficulté, nous nous heurtons à cette question, comme à celles de la gériatrie et de la médecine de prévention. Une analyse particulière serait nécessaire. Je ne sais pas si la sixième chambre l'a inscrite à son programme, mais nous avons tous conscience de l'importance de ce sujet.

Voilà pour ces quelques regrets. Pour répondre plus précisément à vos questions, je me réjouis que le diagnostic de la Cour réponde à vos préoccupations et rejoigne les conclusions de précédents rapports du Sénat, dont je tiens à souligner la grande qualité.

Concernant le maillage territorial et le rôle des ARS, nous n'avons pas examiné en détail leur fonctionnement. La sixième chambre a déjà conduit des analyses sur leur capacité d'action et de réaction. Les ARS sont de bons petits soldats, mais elles doivent composer avec un ensemble de contraintes. Les CHU, notamment, accueillent beaucoup d'internes, mais nombre d'entre eux connaissent une situation difficile. On ne peut donc pas leur demander de rendre des arbitrages à leur détriment.

Ce qui nous a paru essentiel, c'est que, face aux besoins de médecins liés notamment au numerus clausus, un effort national a été consenti pour former davantage de praticiens et créer une ressource nouvelle. Il importe désormais que celle-ci soit non pas captée par les CHU, mais déployée. Cette nouvelle génération d'internes, plus nombreux, doit pouvoir exercer également en dehors des CHU.

Il appartient aux ARS de se saisir de ce levier et de lutter contre les freins liés à la persistance des procédures anciennes. Nous avons tous du mal à nous adapter, mais nous finissons par le faire, y compris dans la fonction publique et au sein des ARS, qui l'ont déjà montré.

À mon sens, l'augmentation du nombre d'internes constitue une réponse à cette question. Le dialogue entre les ARS et les élus sera également essentiel.

Mme Delphine Cervelle. - Il serait important d'affiner l'analyse du travail des ARS en distinguant les spécialités.

Certaines spécialités à faibles effectifs sont absentes ou très peu présentes dans certains centres hospitaliers. L'accueil des internes en stage y est donc compliqué, faute de praticiens pour assurer leur encadrement. Si les CHU n'accompagnent pas ces établissements, le risque est de voir disparaître une spécialité au départ à la retraite du dernier praticien, faute d'avoir accueilli des stagiaires ou des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Il est donc prioritaire d'identifier et de cartographier ces spécialités dans les territoires concernés.

Concernant la médecine générale, le constat est plus positif, même s'il est encore tôt pour en mesurer les améliorations dans les territoires. Longtemps dévalorisée par rapport aux autres spécialités, elle suscite désormais une appétence chez les internes. La première promotion de docteurs juniors arrive, ce qui représente une véritable opportunité pour les territoires, à condition que tous les acteurs s'en saisissent. Les collectivités territoriales et les ARS y sont attentives.

Il est donc essentiel que les ARS et les groupements hospitaliers de territoire se saisissent du sujet de l'accompagnement, par les CHU, du développement de l'offre de soins dans les groupements hospitaliers, mais aussi en médecine générale.

Enfin, concernant les passerelles, les étudiants choisissent leur spécialité en fonction de la rémunération et des modalités d'exercice. Pour valoriser certaines spécialités, notamment la psychiatrie, une refonte plus générale des conditions d'exercice paraît nécessaire.

Le sujet des passerelles a été bien identifié, ainsi que celui des reconversions, dans un contexte de spécialisation de plus en plus précoce. Nous constatons que, comme dans la plupart des formations en France, la reconversion en cours de carrière demeure très compliquée, particulièrement lorsqu'il s'agit de changer de spécialité.

Cette difficulté peut dissuader les étudiants de s'orienter vers certaines spécialités, comme la médecine d'urgence, dont l'exercice devient rapidement éprouvant. Développer les passerelles et les possibilités de reconversion constitue donc une piste intéressante pour rendre ces spécialités plus attractives dès le début de carrière.

Mme Nathalie Casas. - C'est aussi ce qui nous conduit à considérer que la spécialisation est trop forte et intervient trop tôt : moins les étudiants sont spécialisés, moins les enjeux liés aux passerelles sont importants.

Concernant la charge de travail des médecins, nous avons constaté des progrès pour les internes, même si la situation n'est pas idéale. En revanche, nous n'avons pas examiné la charge de travail au sein des services hospitaliers, où les médecins sont absorbés par leur activité. Cela aurait nécessité une analyse de l'organisation du travail à l'hôpital, qui dépasse le périmètre de notre enquête.

Vous avez beaucoup insisté sur les progrès accomplis dans les territoires, notamment grâce aux collectivités territoriales, pour améliorer les conditions matérielles d'accueil. Il faut valoriser cet effort en diversifiant les stages, qui constituent un levier important.

Nous vous rejoignons sur la nécessité de travailler sur les maquettes de stages. Tout en respectant la liberté d'installation, nous pouvons néanmoins agir sur un point - pardonnez-moi ce peu de jacobinisme - : l'ouverture de stages dans les territoires prioritaires. Cette priorité répond à un double objectif : contribuer à la prise en charge médicale grâce à la présence des internes et, de manière plus prospective, favoriser leur installation dans ces territoires, même si celle-ci n'est pas garantie.

Comme vous l'avez souligné, il est parfois trop tard pour intervenir auprès des docteurs juniors et des médecins diplômés, compte tenu de leurs contraintes familiales. Il faut donc diversifier les lieux de stage le plus tôt possible, dans un environnement sécurisé matériellement, notamment pour les étudiants sans voiture, mais aussi, et surtout, grâce à des maîtres de stage formés. Tous ces éléments complémentaires constituent à nos yeux des leviers très importants.

Les Ecos constituent un progrès, car ils donnent une dimension plus pratique à la formation des médecins. Leur organisation reste toutefois très lourde, en raison des nombreuses étapes et de la nécessité de simuler des situations cliniques. Nous recommandons donc de simplifier le parcours.

Les praticiens rencontrés étaient plutôt favorables à cette évolution de la formation, mais nous avons également mesuré l'angoisse des étudiants face à une épreuve déterminante pour leur avenir. En cas d'incident local, remettre en cause l'ensemble du processus national est particulièrement compliqué, notamment pour les étudiants non concernés. Nous proposons donc de réduire le nombre d'épreuves et de prévoir des solutions plus locales en cas de difficulté.

Mme Anne Duclos-Grisier, conseillère maître à la troisième chambre de la Cour des comptes, rapporteure. - Nous ne nous prononçons pas sur les fuites lors des Ecos, car une enquête de l'inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche (IGÉSR) est en cours. Nous n'avons donc aucun élément sur ce sujet.

Nous estimons que les Ecos constituent une véritable avancée, car ils amènent à évaluer les compétences cliniques. Cela évite qu'un étudiant entre à l'internat uniquement en ayant évalué des compétences théoriques. Surtout, cela conduit les étudiants de deuxième cycle à s'intéresser beaucoup plus à ces sujets et à acquérir ces compétences, sachant qu'ils vont être évalués dessus in fine. Sur le principe, il s'agit donc d'une excellente avancée.

Ces Ecos ont été construits avec un souci d'égalité absolue entre tous les candidats, avec des épreuves qui sont rigoureusement identiques partout, y compris outre-mer, et organisées exactement au même moment, ce qui conduit à des difficultés d'organisation massives et, par conséquent, à un risque d'incident majeur. C'est surtout sur ce sujet que nous avons réagi.

De nombreux concours classants existent dans d'autres formations. C'est notamment le cas dans les écoles d'ingénieurs, où il y a des oraux que personne ne passe de façon strictement identique. Néanmoins, à la fin, cela reste classant. C'est très engageant pour la suite de la carrière - même si cela l'est peut-être moins que de choisir sa spécialité au bout de six ans. Ce n'est peut-être pas parfaitement comparable, mais tout de même.

Nous avons donc formulé une proposition presque a minima, consistant à dire qu'en cas d'incident, on puisse ne pas refaire les épreuves absolument partout pour éviter un problème d'organisation majeur. Il est aussi nécessaire de réduire le nombre de stations, car les épreuves sont de plus en plus compliquées à organiser compte tenu du nombre croissant d'étudiants.

Autre point également important : le Conseil scientifique en médecine a obtenu, récemment, toutes les données lui permettant d'analyser et d'évaluer les deux premières sessions d'épreuves. Cela lui permettra d'étudier comment ajuster ces épreuves de la manière la plus pertinente possible pour parvenir au même résultat final -- évaluer convenablement les compétences cliniques --, mais en simplifiant le contenu de ces épreuves.

Mme Nathalie Casas. - Nous avons répondu à toutes les questions sauf à celle sur la formation initiale, qui n'est pas l'objet du présent rapport. Je vous renvoie au rapport que nous avions rédigé, à votre demande, et qui prônait une réforme pour notamment les raisons que vous évoquez. La distinction entre les deux modes d'accès aux études ne produit pas les effets attendus.

Vous souligniez que les médecins, une fois entrés en formation, ne choisissent pas nécessairement les territoires ruraux. Faire des stages le plus tôt possible dans les territoires ruraux est un élément de réponse possible.

M. Bernard Jomier. - Je vous remercie ainsi que l'ensemble des conseillers des troisième et sixième chambres.

J'aimerais obtenir une précision sur la répartition territoriale. La quatrième année a fait l'objet d'une nouvelle méthode, puisqu'ont été associés des acteurs - qui ne l'étaient pas jusqu'à présent - à la définition des lieux de stage, à une échelle plutôt départementale. Avez-vous pu analyser le fonctionnement de l'attribution des lieux de stage en quatrième année et ses enjeux ?

La rémunération des internes se complexifie fortement, puisque sont apparues des différenciations territoriales selon qu'ils exercent - pour ce qui relève de l'ambulatoire, donc de la quatrième année -, en zone d'intervention prioritaire (ZIP), en zone d'action complémentaire (ZAC) ou en quartier prioritaire de la politique de la ville (QPV). Jusqu'à présent, la rémunération était uniforme, ce qui ne manque pas de poser question.

Si, comme le préconise votre rapport - et nous le soutenons -, les stages ambulatoires se développent pour d'autres spécialités à exercice ambulatoire, la question se posera aussi pour les internes de ces spécialités qui, pour le moment, ont une rémunération uniforme, hors territoires ultramarins.

Par ailleurs, nous avons vu émerger des protestations d'organisations syndicales de praticiens hospitaliers spécialistes, car un chevauchement apparaissait entre des rémunérations d'internes et l'échelle de rémunération de praticiens hospitaliers.

Mme Corinne Imbert. - Je vous remercie pour ce rapport qui nous intéresse fortement.

Je vous ferai d'abord part d'un témoignage. Jusqu'à présent, j'étais bienveillante envers les ARS. Certes, l'analyse doit être faite à l'échelle des territoires, mais pas forcément sous l'égide des ARS : il faut associer les collectivités territoriales.

Pour la quatrième année d'internat de médecine générale, comme l'a dit Jean-François Rapin, peut-être faudrait-il prévoir, dans l'affectation des lieux de stage pour un docteur junior, une possibilité de changer de subdivision à titre exceptionnel, par dérogation, compte tenu de la situation familiale. C'est une piste à ne pas écarter, pour éviter des aberrations : par exemple, un docteur junior va être affecté dans un lieu de stage situé dans une zone non prioritaire alors qu'il aurait pu, pour suivre son conjoint, être affecté dans une zone où il y a des besoins.

Mon témoignage porte sur la mise en place de la quatrième année d'internat de médecine générale. Le législateur a fait son travail, il a mis en place toutes les spécialités en quatre ans. Vient ensuite la déclinaison territoriale. J'ai écrit au ministre de l'enseignement supérieur sur ce point : l'agrément des Pamsu en médecine générale ne prévoit pas d'exigence d'avoir préalablement accueilli un interne en stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (Saspas). Or, dans la subdivision d'une faculté, la commission qui a validé les lieux de stage a posé cette exigence : un Pamsu s'est vu refuser le droit d'accueillir un docteur junior au 1^er novembre sous prétexte qu'il n'a pas accueilli d'interne en deuxième ou troisième année de médecine générale.

D'un côté, on accorde un agrément à un médecin généraliste volontaire, installé en zone d'intervention prioritaire, qui avait trouvé l'interne acceptant de venir dans son cabinet. Et cela n'est pas un cas isolé, mais concerne deux ou trois cas. Hélas, la faculté répond par la négative au motif que ces médecins n'ont pas accueilli d'interne de deuxième ou de troisième année.

Je vous transmettrai le courrier du ministre qui m'indique veiller à ce qu'il n'y ait pas, au niveau des doyens, d'exigences qui ne correspondent pas à la réalité. Cela constitue un véritable frein. En Charente-Maritime, au lieu des 31 docteurs juniors que nous aurions pu potentiellement accueillir, nous étions passés à 25, et nous n'en aurons finalement que 19. C'est un vrai souci. Le législateur a fait son travail, mais l'ARS n'a pas fait le sien en ne s'opposant pas à la volonté du département de médecine générale de la faculté et du collège. Je ne suis pas très amène sur ce sujet, qui m'a passablement irritée. Il y a là une incohérence.

Vous n'avez pas évoqué l'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS). Dans ses missions, « il propose au ministre chargé de la santé et au ministre chargé de l'enseignement supérieur, à partir des propositions des comités régionaux, le nombre et la répartition des effectifs des professionnels de santé à former, par profession et par spécialité, et par région ou subdivision ». Pouvez-vous en dire plus sur ce rôle important ?

M. Khalifé Khalifé. - À la page 84 du rapport, vous évoquez la rémunération des internes. Pouvez-vous nous en dire un peu plus ? Il y a un problème dans la segmentation des rémunérations.

Vous avez évoqué une surspécialisation. Parlons un peu du passé, dont il ne faut pas avoir honte. Lorsque nous passions l'internat, nous faisions un an voire dix-huit mois de stage en dehors de la spécialité choisie. Or, désormais, les internes travaillent dès le premier jour dans leur spécialité. Il n'y aurait pas de honte à revenir un peu en arrière...

Les hôpitaux non universitaires ont de moins en moins de maîtres de stage. Avez-vous abordé ce problème dans votre rapport ?

Mme Nadia Sollogoub. - Des chirurgiens-dentistes nous indiquent que certains pays, comme l'Allemagne, analysent finement les besoins des patients alors qu'en France, nous formons sans nous interroger sur le moment où l'équilibre entre les besoins et l'offre sera atteint, voire dépassé. Compte tenu de l'inertie de la formation, il sera probablement largement dépassé, nous plaçant dans une situation difficile. Confirmez-vous ce point ?

Quelle est l'origine des étudiants ? Selon vous, les stages sont l'occasion de ramener les étudiants vers leurs territoires d'origine. Évidemment, lorsqu'ils sont originaires d'un territoire éloigné d'un CHU, nous avons plus de chance de les voir revenir. Nous avons aussi certains dispositifs innovants, comme dans la Nièvre, un campus connecté qui permet aux étudiants d'accéder aux études de santé. Cette année, nous avons un taux de réussite au parcours d'accès spécifique santé (Pass) de 80 %.

Je ne vous ai pas entendus sur l'hospitalisation privée. Je me souviens que dans une loi relative à la santé, nous avons voté la possibilité pour les établissements hospitaliers privés d'accueillir des internes. Ce dispositif est-il totalement marginal ou est-il monté en puissance ? Le secteur privé s'est-il emparé de cette possibilité, ou est-ce une piste à creuser ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je vous remercie pour la grande qualité de ce rapport. J'ai déposé une proposition de loi pour un CHU dans le Pas-de-Calais. Cet été, j'ai fait le tour des hôpitaux, et visité plus de dix établissements dans lesquels j'ai rencontré la direction et le personnel soignant. Tout ce que vous écrivez dans le rapport, je l'ai entendu dans ces hôpitaux.

Nous avons ajouté une année d'études supplémentaire aux études de médecine. Dans les années 1970, celles-ci duraient sept ans. Elles sont passées à neuf ans en 2004 puis dix ans désormais. Plus on ajoute des années de médecine aux médecins, moins nous avons de médecins dans nos départements, alors que les autres pays européens n'ont pas augmenté le nombre d'années d'études. Nous l'avons déjà dit à plusieurs reprises : nous n'avons pas l'impression qu'un médecin formé dans les années 1970 était bien plus mauvais que ceux formés actuellement. Quel est l'avantage de faire trois années supplémentaires ? Je m'interroge sur la pertinence de l'ajout d'une dixième année de médecine. Pensez-vous que c'est finalement une bonne chose ?

Il faut effectivement rééquilibrer territoire par territoire. Cela doit passer par le ministère, mais aussi par les territoires et les élus locaux, notamment les départements. Les ARS sont parfois un peu éloignées des départements. Il convient d'agir de concert.

Je suis très inquiète quant aux effectifs hospitalo-universitaires. Pour former des médecins, il faut plus d'effectifs hospitalo-universitaires, or ceux-ci n'augmentent pas. C'est le ministère de l'enseignement supérieur qui décide du nombre de postes à « ouvrir » chaque année. Cette décision doit-elle rester dans les mains de l'enseignement supérieur ?

M. Jean-Luc Brault. - J'évoquerai les étudiants en sixième année de médecine, en gériatrie, qui terminent leur cursus, et dont j'entends parler régulièrement. Il est important de respecter le temps réglementaire de travail en service cumulé - gardes et astreintes - lissé sur trois mois et non sur un mois. Actuellement, ils effectuent entre 70 et 90 heures - retenu par les syndicats à 70 heures - payées 1 600 euros par mois. Ils en ont assez. Ces jeunes sont en sixième année dans un grand CHU, et souhaiteraient consacrer leur temps au CHU. Mais ils nous disent qu'ils ne resteront pas dans le secteur hospitalier, parce que, véritablement, on se moque d'eux.

Ils me demandent si, au cours de la dixième année, ils devraient être capables de partir huit à quinze jours dans des maisons de santé pluridisciplinaires dans nos campagnes afin de bénéficier d'une formation plus concrète, notamment en gériatrie.

Mme Nathalie Casas. - La diversification des lieux de stage que nous préconisons va précisément dans ce sens.

Nous n'avons pas traité le sujet de l'augmentation du temps de travail des internes en tant que tel, car cela supposerait de remettre à plat le fonctionnement des hôpitaux. L'augmentation significative du nombre d'internes apporte aussi une réponse à ce besoin. Nous espérons donc que cela permettra aux hôpitaux de régler ce problème.

Mes collègues évoqueront l'échelle des rémunérations. Nous disposions de chiffres un peu plus élevés que les vôtres, car il y a une différenciation pouvant aller jusqu'à 3 000 euros en fin de carrière. La complexité du mode de rémunération découle aussi de l'allongement de la durée de leur formation et du statut de docteur junior en médecine générale.

Nous vous rejoignons sur la spécialisation trop marquée : nous avons dressé exactement le même constat.

Nous appelons à ce qu'une coopération entre les ARS et les collectivités locales permette de mieux identifier les besoins - ce qui est, en soi, aussi une critique du fonctionnement actuel des ARS. Alors que nous disposons d'une enveloppe supplémentaire de moyens et donc de personnels à affecter, l'enjeu consiste bien à ne pas les affecter uniquement là où les professeurs d'université souhaitent les recruter.

Nous ne disposons pas vraiment d'études fiables sur l'écart de durée des études à l'échelle européenne. Pour la néophyte que je suis, un élément apparaît évident : face à la complexité croissante des prises en charge permise par l'amélioration des techniques, dont découle également un allongement de la durée de vie, l'allongement des études de médecine procède aussi d'une amélioration des techniques de prise en charge et des soins.

Nous n'avons pas mené d'analyse particulière sur l'hospitalisation privée. Pour les dentistes, nous ne l'avons pas fait non plus, le sujet ayant été laissé hors champ.

Vous avez lu, comme nous, la dernière publication de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) : la question du point d'équilibre va se poser. Elle s'est longtemps posée en raison du numerus clausus ; elle se posera désormais compte tenu d'une éventuelle remise en cause du numerus apertus.

Mme Anne Duclos-Grisier. - Nous avons développé certains passages du rapport sur la rémunération des internes et des docteurs juniors, et montré notamment qu'elle avait beaucoup augmenté au cours de ces dernières années. Elle a progressé en particulier après les mesures du Ségur de la santé, mais elle continue d'évoluer : les rémunérations des astreintes ont encore été augmentées récemment. L'amélioration générale de la situation financière des internes mérite d'être soulignée.

Nous n'avons pas fait d'analyse comparative précise entre la rémunération d'un interne et celle d'un praticien hospitalier, mais ces derniers ont aussi été largement revalorisés. Je suis un peu étonnée qu'il puisse y avoir un chevauchement entre les deux, mais nous n'avons pas examiné ce point précisément.

La complexification concerne le statut des docteurs juniors en médecine générale, qui est nouveau. Nous avons examiné le sujet des docteurs juniors jusqu'en avril, mais nous n'avons pas eu d'échanges avec le ministère sur les tout derniers développements, à savoir les discussions portant à la fois sur la rémunération des docteurs juniors eux-mêmes et sur celle des maîtres de stage - qui a connu des évolutions. Nous disposions d'une première version qui a encore été modifiée par la suite. La difficulté consiste à trouver le bon équilibre entre la simplicité et le fait que les docteurs juniors en médecine générale se trouvent dans une situation un peu différente des autres docteurs juniors. Ils sont amenés à prendre en charge des patients, ce qui génère des honoraires ; il faut donc une certaine corrélation de leur rémunération avec cette activité, et les affecter le plus possible dans des zones sous-denses.

Parmi les difficultés fréquemment remontées figurait la rémunération des Pamsu et des difficultés de recouvrement de leurs indemnités et honoraires pédagogiques. Il ne s'agit pas de sommes importantes, mais c'était un point très irritant, susceptible de freiner la capacité à convaincre des médecins de devenir maîtres de stage agréés. Nous préconisons de simplifier le circuit, d'une complexité absolue, puisque tous les acteurs sont impliqués, de l'université au CHU - qui sert juste de « passe-plat », mais qui intervient néanmoins - jusqu'aux ARS, ce qui conduit à des délais de paiement des maîtres de stage parfois extrêmement longs.

Vous évoquiez la difficulté d'envoyer des docteurs juniors de quatrième année jusqu'au lieu de stage que nous avions trouvé. L'une de nos recommandations me semble importante : actuellement, dans les textes, les coordonnateurs de spécialité ont un poids très fort sur la décision d'agrément, puis sur l'ouverture des stages. Or, les textes ne demandent à ces coordonnateurs de spécialité que de prendre en compte la qualité pédagogique du stage et son intérêt pour l'interne. L'une de nos recommandations vise donc aussi à fixer comme objectif la prise en compte des besoins de santé des territoires, ce qui n'est pas du tout le cas actuellement.

Parmi les coordonnateurs de spécialité que nous avons rencontrés, beaucoup sont très sensibles au sujet et essaient véritablement d'envoyer le plus possible de jeunes, et notamment de docteurs juniors, à tous les endroits de leur territoire. Toutefois, l'appréciation de la qualité pédagogique d'un stage est très qualitative. Si l'on n'impose pas de prendre véritablement en compte ces besoins de santé et que l'on n'encadre pas davantage, nous nous retrouverons dans des situations où l'avis du coordonnateur de spécialité n'est pas forcément celui que tout le monde souhaiterait.

L'ARS n'a pas non plus complètement la main sur ce point. Les ARS que nous avons rencontrées sont très allantes pour travailler véritablement avec les universités et les coordonnateurs, et pour les inciter, parfois de manière un peu coercitive, à envoyer davantage les internes au sein des territoires.

Mme Delphine Cervelle. - Nous avions traité de l'ONDPS dans notre rapport sur l'accès au premier cycle il y a deux ans. Cet observatoire est sans doute sous-dimensionné, non pas dans l'absolu, mais au regard des enjeux que nous avons dressés pour l'offre de soins, de répartition territoriale, ainsi que des enjeux financiers.

L'augmentation du nombre d'internes représente un coût non négligeable. Si on le rapproche de votre préoccupation relative au point d'équilibre, il nous semble important de renforcer cette capacité à disposer d'une vision pluriannuelle, prospective, beaucoup plus fine, par territoire.

Nous constatons tout de même une amélioration, puisqu'il s'agit du deuxième exercice de concertation pluriannuelle que mène l'observatoire. Ses membres se sont dotés d'outils et d'indicateurs d'accessibilité aux soins assez intéressants, mais cette priorité doit être plus affirmée.

M. Philippe Mouiller, président. - Quelques sénateurs n'ont pas pu poser leurs questions. Je vous invite à le faire par courriel ; nous les transmettrons à la Cour pour poursuivre le débat.

Je vous remercie pour ce travail de qualité, qui nous servira pour la suite de nos travaux.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, portant reconnaissance de la Nation envers les rapatriés d'Indochine et réparation des préjudices subis par ceux-ci et leurs familles du fait de l'indignité de leurs conditions d'accueil et de vie dans certaines structures sur le territoire français - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Notre ordre du jour appelle l'examen du rapport de Jocelyne Guidez et l'élaboration du texte de la commission sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, portant reconnaissance de la Nation envers les rapatriés d'Indochine et réparation des préjudices subis par ceux-ci et leurs familles du fait de l'indignité de leurs conditions d'accueil et de vie dans certaines structures sur le territoire français.

Cette proposition de loi est inscrite à l'ordre du jour des travaux du Sénat le lundi 19 octobre.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Cette proposition de loi renvoie à plusieurs périodes oubliées de notre mémoire nationale.

Il s'agit d'abord de la guerre d'Indochine, souvent effacée de notre histoire malgré ses pertes militaires : 83 300 soldats morts pour la France et 500 000 combattants du Viêt-Minh morts ou disparus.

Il s'agit également de l'histoire tragique des populations françaises ou liées à la France en Indochine. Après la défaite de Diên Biên Phu, le 7 mai 1954, et les accords de Genève de juillet 1954, reconnaissant la souveraineté du Laos, du Cambodge et du Vietnam, un exode de population accompagna le retrait du corps expéditionnaire, fuyant les exactions du Viêt-Minh ou le sentiment anti-français qui croissait, y compris au Sud Vietnam.

De 1954 à 1974, 44 000 personnes ont été ainsi rapatriées d'Indochine, principalement entre 1954 et 1956 et souvent dans l'urgence. Durant ces années, entre 4 000 et 5 000 personnes, sans ressources ni solution d'hébergement, ont été accueillies dans des camps gérés par l'État, dénommés camps d'accueil des rapatriés d'Indochine (Cari), dont les principaux étaient situés au Vigeant (Vienne), à Bias et à Sainte-Livrade-sur-Lot (Lot-et-Garonne), ainsi qu'à Noyant-d'Allier (Allier).

Il faut souligner d'emblée que, derrière le terme officiel de « rapatriés », encore employé aujourd'hui, une grande diversité de situations coexiste. Si tous avaient la nationalité, très peu en réalité étaient nés en France ou même avaient vécu dans l'Hexagone. Pour l'immense majorité, composée de familles métisses eurasiennes, de compagnes de militaires, désormais isolées, ou de ressortissants d'autres territoires de l'Union française employés dans l'administration coloniale, ce rapatriement a pris la forme d'un déracinement et d'une véritable désillusion sur cette « mère patrie », qu'ils avaient imaginée bien différente.

L'accueil dans les structures de l'État de ces rapatriés fut indigne de la France. Outre le déclassement social et le traumatisme de l'exode, les habitants ont enduré des conditions de séjour particulièrement précaires : les lieux étaient rustiques et manquaient d'hygiène, voire étaient franchement délabrés. Ils étaient trop exigus pour l'accueil de familles souvent nombreuses. S'ajoutaient l'isolement social d'une structure close ou à l'écart du village, ainsi qu'un contrôle administratif et des mesures de sûreté exprimant toute la méfiance des autorités publiques pour ces populations.

La situation et l'histoire des rapatriés d'Indochine ont pendant longtemps été ignorées de la société française et absentes du débat public. Peut-être faut-il y voir, comme un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) de 2006 l'avançait, la faiblesse numérique des populations concernées ou bien est-ce en raison, comme cela a été soulevé en audition, d'une capacité importante de résilience collective ? Malgré les épreuves, les enfants ayant vécu dans ces camps ont plutôt bien réussi leur intégration sociale. M. André Forget, que j'ai eu l'honneur d'entendre en audition, en est la parfaite incarnation ; arrivé à l'âge d'un an, avec sa mère isolée, dans le camp de Sainte-Livrade, il est devenu en mars 2026 le maire de cette commune.

Quoi qu'il en soit, l'invisibilisation de leur situation dans notre mémoire nationale a conduit à une absence de prise en compte au sein des différentes lois concernant les rapatriés. Les Français d'Indochine n'ont ainsi pas pu réellement bénéficier du statut de rapatriés créé par la loi du 26 décembre 1961 relative à l'accueil et à la réinstallation des Français d'outre-mer.

Il est donc grand temps de mettre fin à l'oubli mémoriel dont sont frappés les rapatriés d'Indochine. Tel est bien l'objet de la présente proposition de loi déposée par Olivier Faure, co-signée de manière transpartisane par les députés, et adoptée à l'unanimité par l'Assemblée nationale le 3 juin 2025.

Son article 1^er vise à exprimer la reconnaissance de la Nation envers les rapatriés d'Indochine militaires, anciens membres des formations supplétives et agents publics qui ont servi la France. Je vous inviterai bien entendu à l'adopter.

L'article 2 institue une journée nationale, fixée au 8 juin, afin de rendre hommage aux morts pour la France en Indochine, aux combattants, militaires et membres des formations supplétives, ainsi qu'aux rapatriés d'Indochine et aux personnes qui leur ont porté secours et assistance à l'occasion de leur rapatriement sur le territoire français.

Cette journée du 8 juin correspond déjà à la journée d'hommage aux morts pour la France en Indochine, instituée par un décret de 2005. L'article 2 consacrerait au niveau de la loi cette commémoration et élargirait ainsi son objet aux rapatriés d'Indochine. Plutôt que de prévoir une nouvelle journée commémorative, comme le prévoyait le texte initial, il me semble que cette rédaction est préférable.

L'article 2 prévoit également d'instituer un ou plusieurs lieux de mémoire honorant les rapatriés d'Indochine, en particulier à Noyant-d'Allier et à Sainte-Livrade-sur-Lot. Cette mention de lieux de mémoire dans la loi serait inédite, et permettrait de soutenir le déploiement de projets en cours de réalisation. Il s'agit en particulier de la création, à Noyant-d'Allier, d'un espace muséal au sein de deux anciens corons, dans lesquels des familles de rapatriés ont été hébergées à partir de 1955. La commune de Sainte-Livrade-sur-Lot porte également un projet de création d'un centre de mémoire et d'histoire consacré à l'histoire du site du Moulin du Lot, à l'emplacement duquel demeurent les derniers baraquements du centre d'accueil des Français d'Indochine (Cafi).

En parallèle de ces mesures symboliques de reconnaissance, un second volet de la présente proposition de loi propose d'instaurer un mécanisme de réparation des préjudices subis.

L'article 1^er de la proposition de loi vise ainsi à reconnaître la responsabilité de la Nation du fait de l'indignité des conditions d'accueil et de vie des rapatriés d'Indochine et de leur famille dans certaines structures sur le territoire français.

Cette reconnaissance de responsabilité fonde ainsi l'instauration, à l'article 3, d'un dispositif de réparation du préjudice envers les rapatriés ayant vécu dans des structures listées par décret. Cette réparation prendrait la forme d'une somme forfaitaire dont le montant varierait selon la durée de séjour. Cette somme serait exonérée d'impôt sur le revenu et de contributions sociales en vertu des articles 5 et 6. Les demandes de versement au titre du droit à réparation seraient instruites par l'Office national des combattants et des victimes de guerre (ONaCVG), qui statuerait également sur les dossiers - c'est le sens de l'article 4.

Ce dispositif s'inspire largement du mécanisme de réparation créé par la loi du 23 février 2022 envers les harkis et les autres supplétifs rapatriés d'Algérie.

Je vous proposerai de soutenir l'adoption de ce dispositif légal d'indemnisation qui, bien que trop tardif, viendra réparer les préjudices subis par les rapatriés d'Indochine, citoyens qui n'ont pas eu d'autre choix que de quitter l'Indochine parce qu'ils avaient choisi la France.

Il faut toutefois avoir à l'esprit que la situation des rapatriés d'Algérie, dont les harkis, et celle des rapatriés d'Indochine ne sont pas tout à fait identiques. Alors que la loi de 2022 visait essentiellement des supplétifs, accueillis avec leurs familles, il convient de noter que très peu de supplétifs ont été rapatriés du Vietnam, du Laos et du Cambodge. Les centres d'accueil ont hébergé quasi exclusivement des civils et, en majorité, des femmes accompagnées de leurs enfants. Ainsi, 57 % des habitants des camps de Noyant et de Sainte-Livrade étaient des femmes.

S'il convient de prendre modèle sur la loi du 23 février 2022 en faveur des harkis, c'est bien parce que la similitude de leurs conditions d'accueil est manifeste. La Commission nationale indépendante des harkis (CNIH), instituée auprès du Premier ministre, l'a ainsi souligné, en notant que les camps du Vigeant et de Bias, ont successivement hébergé des rapatriés d'Indochine et des harkis. Dans son rapport d'activité 2022-2023, la CNIH plaidait pour que les rapatriés d'Indochine puissent en conséquence bénéficier des mêmes réparations que les anciens supplétifs rapatriés d'Algérie.

Comme déjà évoqué, l'indignité des conditions de séjour est caractérisée par l'insalubrité des logements occupés par les rapatriés dans ces camps. Ces derniers ont par exemple été aménagés en urgence : à Noyant-d'Allier, dans une cité de corons délaissée depuis plusieurs années ; à Sainte-Livrade, dans des baraquements annexés à une ancienne poudrerie construite avant la Seconde Guerre mondiale.

En outre, les habitants ont également souffert d'atteintes aux libertés individuelles, ce qu'incarne un arrêté du ministère de l'intérieur du 20 mai 1959, dit arrêté Morlot, portant règlement des centres d'accueil des Français d'Indochine. Celui-ci qualifiait par exemple de « précaire et révocable » l'accueil proposé par l'État. Il interdisait tout séjour d'une personne étrangère au camp sans autorisation administrative. Il prohibait enfin toute marque extérieure de richesse comme le fait de posséder une télévision, un réfrigérateur ou une machine à laver, sous peine de renvoi de la structure. Ces pratiques ont pu donner le sentiment aux rapatriés d'être des « Français de seconde zone », comme l'ont mentionné en audition M. Daniel Frêche, président du Collectif des Eurasiens pour la préservation du Centre d'accueil des Français rapatriés d'Indochine (CEP-CAFI) et M. Julien Cao Van Tuat, président de l'association des rapatriés d'Indochine de Noyant-d'Allier (Arina).

Pour que mon rapport soit exhaustif, il me reste, mes chers collègues, un dernier point dont je dois vous rendre compte. Il s'agit de la période de séjour au titre de laquelle un droit à réparation serait ouvert. Le texte transmis au Sénat opte pour une période s'étendant du 22 juillet 1954, lendemain des accords de Genève, au 31 décembre 1975. Cette date butoir, identique à celle retenue par la loi du 23 février 2022, a été choisie à l'Assemblée nationale afin d'aligner la fin de la période sur celle en vigueur pour les harkis.

En toute transparence, la justesse historique de l'année 1975 fait débat. Si la date correspond à la décision prise en conseil des ministres de fermer les structures accueillant des harkis, elle ne représente aucune évolution particulière s'agissant des rapatriés d'Indochine. Le Gouvernement ainsi que l'ONaCVG ont plutôt avancé la date de 1966 qui marque, pour Sainte-Livrade, dernier camp encore ouvert, le passage d'une logique de contrôle administratif à une logique d'accompagnement social. En témoignent par exemple le transfert de la tutelle du camp du ministère de l'intérieur au ministère chargé des affaires sociales, l'ouverture d'une seconde école à Sainte-Livrade ou même la destruction symbolique du portail du camp.

Toujours à la recherche de la date butoir parfaite, l'année 1981 trouverait également son sens puisqu'il s'agit de la date à laquelle la commune de Sainte-Livrade devient propriétaire des structures d'accueil. Cette municipalisation marque donc une étape décisive.

Après avoir évoqué ce questionnement, faut-il pour autant modifier cette date de fin ? Je ne le pense pas. D'abord, car les conditions matérielles d'accueil n'ont pas tant évolué après 1966 et les habitants du camp de Sainte-Livrade sont restés dans une grande précarité. L'année 1975 constitue une sorte de « compromis » et semble recueillir le consensus des associations de rapatriés, alors que le texte initial avait inscrit 2014 comme borne temporelle, année du relogement des derniers habitants du Cafi de Sainte-Livrade.

Ensuite, je crois, de manière très pragmatique, au vu de l'automne budgétaire et des échéances électorales à venir, qu'il convient de ne pas prolonger davantage la navette parlementaire au risque de compromettre l'adoption définitive de la proposition de loi.

Pour ces raisons, je vous proposerai d'adopter sans modification le texte. Encore faut-il que le Gouvernement fasse preuve de diligence pour la publication des décrets d'application, sans lesquels le droit à réparation ne pourra être mis en oeuvre. Les personnes concernées sont des populations vieillissantes qui ont déjà attendu si longtemps cette réparation financière, et, surtout, cette reconnaissance morale.

Pour finir, il m'appartient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère que cette proposition de loi comprend des dispositions relatives à la reconnaissance de la Nation et à la politique mémorielle en faveur des rapatriés d'Indochine ; à la reconnaissance de la responsabilité de l'État du fait des conditions d'accueil indignes et privatives de liberté dans certaines structures où ont séjourné des personnes rapatriées d'Indochine ; aux mesures et aux modalités de réparation des préjudices résultant de ces conditions d'accueil et de séjour.

En revanche, ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs à l'hommage ou à la reconnaissance de la Nation envers d'autres personnes que les rapatriés d'Indochine ; aux dispositifs de reconnaissance, d'aide et d'accompagnement de droit commun dont peuvent bénéficier les combattants ou les autres ressortissants de l'ONaCVG.

Il en est ainsi décidé.

Mme Carine Leroy. - Il est des pages de notre histoire nationale que nous ne devons jamais oublier. La guerre d'Indochine en fait partie. Pendant huit années, des milliers de soldats et de combattants issus de formations supplétives ont servi la France avec courage et fidélité, parfois au prix de leur vie. De la bataille de Diên Biên Phu au rapatriement des familles, cette histoire a marqué notre Nation. Aujourd'hui, nous avons le devoir d'en assumer pleinement l'héritage. Dans mon département du Var, à Fréjus, le mémorial des guerres en Indochine rend hommage à ces hommes et à leur engagement au service de la France. Mais le devoir de mémoire ne peut pas se limiter aux commémorations : il doit aussi nous conduire à reconnaître les injustices du passé et à prendre nos responsabilités. Derrière cette histoire, il y a des familles ayant tout abandonné, qui ont connu la précarité, l'isolement, et trop souvent le sentiment d'avoir été oubliées par la France. Il est temps que la reconnaissance de la Nation se traduise concrètement.

Cette proposition de loi constitue une étape importante pour rendre justice à ces familles et transmettre leur mémoire aux générations futures. C'est pourquoi le groupe Union Nationale pour les Territoires la votera.

M. Patrick Kanner. - Ils étaient Français, ils ont servi la France, ils ont été exilés. J'associe à mon propos Marion Canalès, qui a suivi ce dossier au nom de notre groupe.

Ces personnes ont été mises dans des situations impossibles, dans des conditions affreuses : des corons désaffectés à Noyant, des baraquements à Sainte-Livrade, un ancien dépôt de matériel militaire à Bias...

On leur avait promis du provisoire à leur arrivée dans l'Hexagone. Certains y ont passé leur vie, menacés d'expulsion, avec une absence totale de reconnaissance de la République de l'époque.

Pour ces enfants qui ont vieilli et veulent rendre hommage à leurs parents désormais disparus, le texte d'Olivier Faure permet d'engager la Nation : engager notre pays à reconnaître sa responsabilité, à réparer des préjudices, à transmettre une histoire. En adoptant ce texte, nous mettrions fin à des souffrances ayant traversé plusieurs générations et qui ne font pas honneur à nos valeurs.

Je salue le travail réalisé par la rapporteure et sa volonté de faire adopter conforme le texte, en préservant le terme de 1975 - important sujet de divergence potentielle. Ce choix nous permet d'avancer - je l'espère à l'unanimité - et de réparer après tant d'années d'oubli, engageant notre responsabilité commune pour faire aboutir une exigence de justice.

Soixante-dix ans après, cette exigence de justice trouvera une solution même si aucune indemnité ne rendra les années perdues.

Comme vous, je veux que le Gouvernement donne un avis favorable à ce texte et surtout publie les mesures réglementaires qui garantiront son application dans les meilleurs délais. Notre groupe votera ce texte ainsi adopté par l'Assemblée nationale.

M. Marc Laménie. - J'ai longtemps été rapporteur spécial à la commission des finances de la mission « Monde combattant, mémoires et liens avec la Nation » avec comme binôme Jocelyne Guidez, également présidente du groupe d'études Monde combattant et mémoire.

La rapporteure a excellemment rappelé le contexte : droit à la réparation, reconnaissance, respect. Treize commémorations nationales sont organisées chaque année. Le 8 juin est organisée une cérémonie d'hommage liée à la guerre d'Indochine dans la plupart des chefs-lieux d'arrondissement. Elle a aussi rappelé le contenu de la loi de février 2022 sur les harkis, texte également important.

Le droit à réparation pour les rapatriés d'Indochine est fondamental. Il est essentiel que ce travail soit réalisé par l'ONaCVG et j'en profite pour redire à quel point nous sommes attachés aux opérateurs de l'État dans le champ du monde combattant. L'ONaCVG maille le territoire, avec une antenne par département, en métropole et en outre-mer ainsi qu'en Afrique du Nord, et cette présence territoriale est précieuse

Combien de personnes sont concernées par cette loi ? La loi sur les harkis prenait en compte les ayants droit et les descendants Sur ce sujet, la priorité doit être le respect et la reconnaissance de ces personnes mais, malheureusement, je sais bien que tout doit trouver une traduction budgétaire. D'où ma seconde question : quel est l'impact financier estimé de cette mesure sur la mission budgétaire ?

Mme Ghislaine Senée. - Notre groupe salue l'examen de cette proposition de loi et le travail réalisé par la rapporteure. Il s'agit d'une injustice historique ignorée pendant soixante-dix ans. Nous saluons cette volonté de reconnaissance et de responsabilité de la Nation. Nous acceptons que la réparation puisse être à partir de 1975. Les associations des rescapés y sont favorables. Nous voterons ce texte sans modification.

Mme Silvana Silvani. - Je remercie la rapporteure de son rappel précis des conditions peu honorables d'accueil des rapatriés d'Indochine. Nous ne pouvons que nous féliciter de ce travail de réparation corrigeant une injustice incompréhensible.

Le rapport cerne parfaitement les choses. Nous voterons pour cette proposition de loi en l'état.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Nous saluons le travail et l'engagement de Jocelyne Guidez sur ce sujet. Il y a eu une histoire charnelle entre la France et cette région d'Asie du Sud-est, magnifiquement identifiée par le film Indochine, avec Jean Yanne et Catherine Deneuve, mais aussi une histoire tragique, comme le rappelle le rapport.

Ce texte n'est que justice. Il arrive un peu tard, mais mieux vaut tard que jamais. Nous sommes favorables à un vote conforme.

Mme Marion Canalès. - En quoi l'inscription dans la loi d'un lieu de mémoire serait-elle inédite ? Le 29 juin dernier, nous avons adopté la loi visant à réparer les préjudices causés par la transplantation de mineurs de La Réunion en France hexagonale de 1962 à 1984, échec cuisant de la politique de protection de ces enfants, qui prévoit un lieu de mémoire dans la Creuse. Pour quelles raisons pensez-vous qu'il est inédit d'avoir ces deux mentions ? Est-ce parce qu'il s'agit de villes et non d'un département ?

M. Laurent Burgoa. - Je remercie la rapporteure pour la qualité de son rapport. Le groupe Les Républicains votera ce texte conforme. L'unanimité du Sénat honorera notre chambre.

Je rends hommage à Marie-Pierre Richer qui avait beaucoup travaillé sur le texte relatif aux harkis, beaucoup moins consensuel ici et au sein de notre hémicycle. Je me félicite que la proposition de loi sur les rapatriés d'Indochine le soit.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Monsieur Laménie, il est très compliqué de déterminer le nombre exact de personnes concernées, car certains n'habitent même pas en France. L'ONaCVG avance le chiffre de 3 400 personnes au maximum, mais selon les associations, il serait bien moindre - quelques centaines de personnes - et en tout état de cause, bien inférieur au nombre de harkis.

Madame Canalès, de tels lieux de mémoire mentionnés aussi précisément seraient inédits, car il s'agit de lieux de mémoire liés à notre histoire combattante.

EXAMEN DES ARTICLES

Articles 1^er, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

Les articles 1^er, 2, 3, 4, 5, 6 et 7 sont successivement adoptés sans modification.

La proposition de loi est adoptée, à l'unanimité, sans modification.

Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, simplifiant l'ouverture des débits de boissons en zone rurale - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Nous en venons à l'examen du rapport d'Anne-Sophie Romagny et à l'élaboration du texte de la commission sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, simplifiant l'ouverture des débits de boissons en zone rurale.

Cette proposition de loi est inscrite à l'ordre du jour du jeudi 22 octobre, au sein de l'espace réservé au groupe Union Centriste et Indépendants (UCI).

Mme Anne-Sophie Romagny, rapporteure. - Ce texte qui vise à simplifier l'ouverture de débits de boissons en milieu rural est très attendu tant par nos concitoyens, nos élus locaux que par les acteurs économiques du secteur. Adopté à la quasi-unanimité par nos collègues députés le 10 mars 2025, il a suscité une mobilisation sur tous les bancs.

Le constat de départ est, hélas, bien connu. Au cours des dernières décennies, en proie à la désertification commerciale, beaucoup de villages ont vu leur vie sociale et économique s'éteindre. Aujourd'hui, 62 % de nos communes ne disposent d'aucun commerce, contre 28 % en 1980. Les cafés et les bistrots sont souvent les derniers commerces à résister, mais leur nombre a fondu. Il existait 200 000 débits de boissons sur le territoire national en 1960, contre seulement 35 000 aujourd'hui. Ce déclin, qui s'ajoute souvent à d'autres fragilités, affecte directement et durablement le cadre de vie des habitants.

La présence de commerces de proximité est certes le signe d'un dynamisme économique, mais elle garantit aussi l'existence de lieux de rencontre et d'échanges entre les habitants. À l'heure où l'isolement et les troubles de santé mentale progressent chez toutes les classes d'âge, ces lieux jouent un rôle crucial pour maintenir le lien social. Les cafés, les bars et les bistrots représentent aussi tout un pan de notre culture française qu'il nous faut sauvegarder. Je tiens à mentionner l'Association des bistrots et des cafés de France qui s'emploie avec une grande motivation à cette tâche, en oeuvrant pour l'inscription des pratiques sociales et culturelles de ces commerces au patrimoine mondial de l'Unesco après avoir obtenu, il y a deux ans, leur admission à l'inventaire national du patrimoine culturel immatériel.

Des initiatives fleurissent, depuis plusieurs années, pour redonner vie aux centres-bourgs. L'association 1 000 cafés, créée en 2019, soutient par exemple la création de cafés multiservices proposant un panel de services de proximité : vente de boissons, dépôt de pain, supérette, animations culturelles... Ces nouveaux lieux sont essentiels dans les villages où les habitants doivent parcourir plusieurs kilomètres pour des services autrefois accessibles à quelques pas de chez eux. Les pouvoirs publics aussi se sont emparés de l'enjeu de la revitalisation des petites centralités, notamment par le biais des programmes pilotés par l'Agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT) tels qu'Action coeur de ville, Petites Villes de demain, Villages d'avenir et le fonds de soutien au commerce rural.

Malgré ces initiatives bienvenues et utiles, les porteurs de projets d'ouverture de débits de boissons en zone rurale continuent de se heurter à des difficultés, ce qui porte préjudice à l'objectif de revitalisation des centres-bourgs.

Permettez-moi un bref rappel de la réglementation de l'activité des débits de boissons.

En raison des risques sanitaires liés à la consommation d'alcool, cette activité est strictement encadrée. Le code de la santé publique impose à tout établissement qui vend de l'alcool à consommer sur place la détention d'une licence. La licence III permet de vendre des boissons titrant à moins de 18 degrés d'alcool pur, tandis que la licence IV permet également de vendre des alcools forts. Dans le but de limiter les lieux de consommation d'alcool, la loi fixe des limites à la création de nouvelles licences. L'ouverture de tout nouvel établissement doté d'une licence IV est interdite, tandis qu'un établissement doté d'une licence III ne peut ouvrir que si le seuil d'un débit de boissons pour 450 habitants n'est pas dépassé sur le territoire de la commune.

La création de nouvelles licences est donc limitée, mais les licences existantes peuvent être transférées à l'échelle du département. Si le propriétaire d'un débit de boissons ayant cessé son activité n'a pas transféré sa licence dans les cinq ans, celle-ci disparaît. Le nombre de licences a donc décru au fil du temps, avec des répercussions sur le prix des licences transférées. En zone rurale, celui d'une licence III s'établit autour de 5 000 euros et celui d'une licence IV autour de 12 000 euros. Ces prix peuvent être bien plus élevés, puisqu'il s'agit de moyennes... À mon regret, il n'existe aucun registre national des licences, ce qui nous empêche de connaître leur nombre exact et leur répartition sur le territoire.

En l'état actuel de la législation et du marché des licences, les personnes désireuses d'ouvrir un débit de boissons dans les petites communes rencontrent souvent d'importantes difficultés pour obtenir une licence IV. Il arrive fréquemment qu'aucune licence ne soit disponible à l'achat, que les licences soient trop chères, ou que la procédure administrative de transfert décourage les initiatives.

La présente proposition de loi s'attache à lever ces obstacles. Dans sa version initiale, elle instaure une dérogation à l'interdiction d'ouvrir un nouveau débit de boissons titulaire d'une licence IV, qui s'appliquerait dans les communes de moins de 3 500 habitants où n'est installé aucun établissement de cette catégorie.

Ce dispositif me paraît proportionné à l'égard des enjeux de santé publique, auxquels notre commission doit être attentive. Il ne concerne que les petites communes qui n'ont aucun commerce de cette catégorie, et permet l'ouverture d'un seul établissement. Si j'ai entendu les voix qui appréhendent que l'ouverture d'un bar ou d'un bistrot ne porte à la hausse la consommation d'alcool, je tiens à souligner qu'aucune étude n'établit un tel lien de causalité. Le niveau d'alcoolisation peut être bien supérieur lorsque les personnes boivent à leur domicile et s'approvisionnent dans les supermarchés, à des prix plus faibles. La consommation n'a d'ailleurs pas diminué pendant la crise du covid-19, malgré la fermeture des établissements... En revanche, nous savons combien l'isolement social est destructeur, et savons que l'ouverture de nouveaux lieux de sociabilité peut contrer ce phénomène.

Bien sûr, il ne faut en aucun cas occulter les risques liés à la consommation d'alcool, en conciliant le mieux possible l'objectif de la préservation de la santé avec celui de la revitalisation de nos territoires et de la restauration du lien social. À ce titre, j'ai retenu des auditions que des efforts doivent être réalisés sur le plan de la formation des professionnels des débits de boissons et que les contrôles des tenanciers doivent être plus soutenus, notamment s'agissant de la vente d'alcool aux mineurs. Je tiens néanmoins à rappeler que, loin de l'image d'Épinal qui colle encore aujourd'hui à la profession, les gérants des cafés, des bars et des bistrots sont dans leur immense majorité des professionnels responsables et qu'ils sont assujettis à un ensemble de règles qui encadrent la vente d'alcool aux clients.

En séance publique, l'Assemblée nationale a porté plusieurs modifications substantielles au dispositif initial, sur lesquelles je vous proposerai de revenir partiellement.

En premier lieu, les députés ont souhaité que l'ouverture de l'établissement titulaire d'une licence IV soit subordonnée à un arrêté du maire de la commune. Cette disposition part d'une bonne intention, celle de conférer un pouvoir d'appréciation aux maires, mais elle risque de les mettre en difficulté. Un arrêté emporte d'importantes responsabilités, notamment sur le plan de la motivation de la décision, qui exposent les maires à un risque élevé de contentieux juridique. Or, les maires ne disposent pas toujours, a fortiori dans les petites communes, des ressources juridiques nécessaires pour contenir ce risque.

En deuxième lieu, les députés ont souhaité permettre au conseil municipal d'autoriser l'ouverture de débits de boissons titulaires de licences IV supplémentaires. Cela expose les mairies aux mêmes risques juridiques que je viens d'évoquer ; mais surtout, aucune limite n'est fixée quant au nombre de licences IV pouvant être créées ! Cela me semble éloigné de l'objet initial de ce texte. En revanche, j'entends l'argument avancé au cours des débats : dans certaines communes, il existe déjà une licence IV, mais l'établissement est situé en périphérie, ou n'ouvre que sur des plages horaires limitées. Je vous proposerai donc une solution médiane, qui autorisera l'ouverture supplémentaire d'un débit de boissons titulaire d'une licence IV dans les communes qui ne comptent qu'un seul établissement de cette catégorie.

En troisième lieu, les députés ont inséré une disposition qui interdit le transfert des nouvelles licences en dehors du territoire de la commune. Cet ajout me semble tout à fait cohérent avec l'objet de cette proposition de loi, qui doit profiter exclusivement aux petites communes.

En quatrième et dernier lieu, ils ont souhaité soumettre tout transfert de licence IV à un avis favorable du maire, quelle que soit la taille de la commune concernée. Je vous proposerai de retirer cette disposition, qui porterait une atteinte disproportionnée à la liberté d'entreprendre.

L'objet de ce texte est finalement simple : créer une dérogation permettant de tenir compte de la situation particulière des petites communes qui n'ont plus de commerces, tout en maîtrisant les risques de santé publique en limitant le nombre de licences pouvant être octroyées. Je vous invite à le soutenir dans l'intérêt de nos territoires ruraux, de leurs habitants, et d'un secteur économique que l'on sait durement éprouvé.

Il me revient enfin de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère que ce périmètre comprend les dispositions relatives à la régulation des conditions de la vente d'alcool à consommer sur place, notamment à la limitation du nombre de débits de boissons et aux conditions d'ouverture d'un débit de boissons ; aux modalités de transfert des licences de troisième et de quatrième catégorie fixées à l'article L. 3332-11 du code de la santé publique.

En revanche, je considère que ne présentent pas de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs à la politique de prévention de l'alcoolisme ; à la classification, à la fabrication et à la publicité des boissons ; à la formation du personnel des débits de boissons et à la répression de l'ivresse publique et à la protection des mineurs.

Il en est ainsi décidé.

Mme Ghislaine Senée. - Ce texte me pose un vrai problème. Il a pour objectif de lutter contre la dévitalisation des zones rurales, mais n'apporte comme seule réponse qu'une dérogation à la licence IV pour les communes de moins de 3 500 habitants.

Si l'on avait privilégié la licence III, je n'y verrais aucun problème, et nous aurions pu voter ce texte. Mais puisqu'il ne s'agit exclusivement que de réaugmenter le nombre de licences IV, cela nous interroge, au vu du code de la santé publique.

À mon avis, il faut plutôt revitaliser les centres-villes des petites communes. Telle devrait être notre préoccupation : la hausse des coûts, la baisse du pouvoir d'achat. Il faut trouver une réponse au fait que des cafés et des commerces sont en difficulté.

Une bonne partie de notre groupe votera contre ce texte, d'autant que vos amendements sont encore plus insidieux : ne pas autoriser les maires à publier un arrêté en raison d'un risque de contentieux prouve bien qu'il y aura des contentieux... Cela pose un vrai problème. Tant qu'y figure la licence IV et non la licence III, nous voterons contre ce texte.

Mme Corinne Féret. - J'ai pu participer à quelques auditions très intéressantes.

Ce texte est issu des travaux de l'Assemblée nationale, où il a été adopté à une quasi-unanimité : 2 votes contre et plus de 170 votes pour, car cet enjeu de revitalisation des territoires ruraux et des commerces de proximité est largement partagé.

Toutefois, ce consensus ne doit pas conduire à ce que la revitalisation des territoires ruraux repose principalement sur l'ouverture de débits de boissons. Les territoires ruraux ont besoin d'une politique plus globale de maintien des services publics, d'accès aux soins, de commerces de proximité, d'équipements et de lieux de sociabilité. Le développement des cafés et des bistrots peut y contribuer, mais il doit s'inscrire dans une stratégie plus large de lutte contre les déserts commerciaux et les inégalités territoriales.

Soyons vigilants sur la manière dont nous articulons le renforcement de l'attractivité des territoires ruraux et les impératifs de santé publique. Le texte ne prévoit pas de mesures spécifiques de prévention, de formation des exploitants, d'ouverture des établissements et de sécurité aux abords des établissements. Or les territoires ruraux ne sont malheureusement pas épargnés par les comportements à risque en matière de consommation d'alcool, notamment chez les jeunes, et en matière de sécurité routière dans des territoires où l'usage de la voiture, par définition, demeure souvent indispensable.

J'ai toutefois noté que vous proposerez quelques amendements qui ouvrent trop fortement les possibilités d'octroi de cette licence IV. Nous n'y sommes pas favorables. Nous sommes favorables à ce texte s'inscrivant dans un consensus, mais ne voulons pas élargir autant les facilités d'accès à l'ouverture de débits de boissons. Nous y reviendrons lors du débat.

M. Marc Laménie. - Je remercie la rapporteure de son travail en faveur de la revitalisation du monde rural. Malheureusement, de nombreuses communes n'ont plus le moindre commerce.

Les licences IV sont gérées par l'administration des douanes. Connaît-on une estimation du nombre de licences IV existantes à l'échelle de chaque département ?

Il est important de soutenir le monde rural, tout en encadrant la consommation d'alcool.

M. Laurent Burgoa. - Je remercie la rapporteure pour la qualité de son rapport. Nous sortons des élections sénatoriales où nous avons entendu la préoccupation de voir les cafés fermer. À chaque fois, c'est un service en moins. Les élus tirent le signal d'alarme.

Ce texte ne va pas résoudre tous les problèmes de la ruralité, mais peut-être apporter une réponse à ce cri d'alarme des élus ruraux ; je le voterai.

J'apprécie votre remarque et votre proposition de modification sur l'arrêté : les maires ruraux en ont assez de porter certaines responsabilités. Cela va dans le bon sens.

Madame Féret, à vouloir diminuer la consommation d'alcool - objectif que je peux partager -, faisons attention qu'il n'y ait pas plus d'établissements de restauration rapide dans les territoires ruraux que de cafés. Je préfère un bon bistrot qu'un fast-food !

Mme Nadia Sollogoub. - Ce texte est très attendu. Nous connaissons les demandes pour sauver ou rouvrir le café du village. On constate des dérives avec l'apparition d'une sorte de marché des licences IV ; il est urgent de traiter ce problème.

Je voterai sans réserve cette proposition de loi. Il est absolument nécessaire d'avoir un fichier national des licences IV, qui circulent dans tous les sens : on ne sait exactement où se trouvent les établissements concernés, ni comment elles se vendent ou s'achètent.

M. Martin Lévrier. - Je remercie la rapporteure : cette proposition de loi est très importante pour le milieu rural.

Les cafés jouent un rôle très important pour favoriser le lien social. Certes, on y vend de l'alcool. Toutefois, les derniers rapports sur la consommation d'alcool montrent que la jeunesse a considérablement baissé sa consommation d'alcool par rapport à nos générations. J'ai observé un véritable changement de consommation et de fonctionnement de ces cafés. Il faut raison garder, considérer que notre jeunesse est tout à fait apte à ne plus consommer - voyez ce qui se passe dans les discothèques.

Il faut continuer à informer la jeunesse et ne pas se bloquer sur la consommation d'alcool dans ces lieux, surtout conviviaux. Nous avons perdu du lien social. Le lien social du café est plus important que le lien social des réseaux sociaux qui sont, eux, bien plus dangereux pour notre jeunesse. Je voterai avec enthousiasme cette proposition de loi.

M. Nicolas Fricoteaux. - Ce texte ne va pas régler le problème de la désertification rurale, mais y contribue. J'habite dans une commune de moins de 1 000 habitants. De plus en plus souvent, les investissements sont portés par les collectivités territoriales. Les cafés peuvent être une porte d'entrée pour un commerce multiservices. En zone rurale, il faut de la polyvalence, voire de la mutualisation. Les espaces France Services offrent de la polyvalence administrative ; il faut aussi de la polyvalence commerciale. Ce texte peut y contribuer.

On constate une sorte de marché noir ou de valorisation des licences IV. Ce texte contribuera à faire baisser le prix de ces licences. Les collectivités pourraient investir pour mettre en place des espaces multiservices et contribuer à rétablir des écosystèmes actuellement en grande difficulté. Attribuer davantage de licences IV peut y contribuer. Je partage les propos de Martin Lévrier. Je voterai sans hésiter cette proposition de loi.

Mme Monique Lubin. - Ne nous voilons pas la face sur l'installation de cafés dans les villages. Moi aussi, j'ai été maire d'un village de 250 habitants. Le modèle économique ne fonctionne pas, d'après mon expérience. Nous n'aurons pas pléthore d'installations de cafés ni de multiservices.

Nous sommes interpellés sur les licences souvent par la dernière association du village, le comité des fêtes, qui aimerait obtenir une licence IV pour organiser, légalement, des fêtes locales. Concrètement, quelles structures seront concernées par ce texte : uniquement des porteurs de projets économiques ou aussi le secteur associatif ? Auquel cas il faut l'autoriser, mais aussi l'encadrer encore plus.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Nous voterons ce texte même si nous déposerons quelques amendements. J'ai beaucoup apprécié l'intervention de M. Lévrier - une fois n'est pas coutume ! - sur le lien social.

Nous pensons que la revitalisation de la ruralité ne passe pas que par les bistrots. Malheureusement, des fermetures de services publics en série ont touché les territoires ruraux récemment : 471 bureaux de poste vont fermer cette année, c'est une catastrophe ! Dans mon département, la plupart des bureaux qui fermeront se trouvent dans les territoires ruraux.

Dans un bistrot, hormis la consommation de boissons, on y trouve du lien social, mais aussi des services. Faute de distributeur automatique de billets (DAB) dans un village, une personne âgée en ruralité, sans moyens de transport, se rend au bistrot du coin pour retirer de l'argent. Il faudrait regarder les choses précisément : à chaque retrait d'argent dans un bistrot, la personne paie un euro. C'est une rupture d'égalité, et nous évoquerons cette question au cours du débat. Nous voterons ce texte.

Mme Anne-Sophie Romagny, rapporteure. - Je suis d'accord avec Mme Senée : ce texte est une réponse complémentaire. Il n'est pas l'alpha et l'oméga de la revitalisation de nos territoires ruraux, mais un moyen supplémentaire en sus d'actions déjà menées.

La licence IV n'a pas nécessairement comme conséquence une consommation d'alcool plus élevée. J'en veux pour preuve la prolifération des bars à bière qui ont une licence III.

Lors des auditions, nous avons appris que l'alcoolisme mondain ne se fait pas sur des boissons à plus de 18 degrés d'alcool... La licence IV peut jouer sur l'équilibre économique, et pas au détriment de la santé publique. La consommation d'alcool dans ces cafés et bistrots représente seulement 10 % de la consommation nationale d'alcool. Je ne pense pas qu'attribuer de nouvelles licences IV soit totalement inconsidéré : ce n'est pas le lieu où l'on va s'alcooliser en priorité.

Le risque de contentieux n'est pas nécessairement lié à l'obtention d'une licence IV. Les maires ont peur que les citoyens ne contestent l'opportunité de tel ou tel projet dans tous les sens. Leur donner une responsabilité par arrêté va les placer dans un risque de contentieux qu'ils risquent de ne pas pouvoir gérer.

Merci, madame Féret, d'avoir assisté aux auditions. Je ne vois pas où est l'ouverture de mes propositions, car, au contraire, je restreins le dispositif. Je viens d'expliquer quels étaient le risque de contentieux et la complexité administrative induits par un arrêté du maire. Selon moi, une déclaration en mairie, telle qu'elle existe aujourd'hui, est suffisante.

Cependant, je restreins la version de l'Assemblée nationale qui ne limite pas le nombre de licences IV pouvant être créées.

Le texte n'aborde pas les sujets de la prévention, de la formation et des contrôles.

Monsieur Laménie, ce ne sont plus les douanes qui régulent les licences, mais les mairies qui reçoivent les déclarations. Il n'y a pas de registre national. Je voudrais alerter le Gouvernement sur ce point, mais ne peux le faire figurer dans la proposition de loi, car cette disposition serait déclarée irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution. Toutefois, toutes les personnes auditionnées sont favorables au registre.

Merci, messieurs Burgoa et Lévrier, pour vos témoignages : maintenir un lien social est extrêmement important dans nos territoires ruraux. Ce texte couvre aussi des enjeux de santé mentale et de lien social.

Madame Lubin, monsieur Fricoteaux, ce texte pourra profiter aussi bien aux entreprises qu'aux associations. Un bar associatif est soumis aux mêmes règles qu'un acteur privé lucratif s'agissant de la lutte contre l'alcoolisme.

Mme Monique Lubin. - La proposition de loi s'applique donc aux associations ?

Mme Anne-Sophie Romagny, rapporteure. - Oui.

EXAMEN DE L'ARTICLE UNIQUE

Article unique

Mme Anne-Sophie Romagny, rapporteure. - L'amendement COM-1 prévoit une nouvelle rédaction du dispositif dérogatoire afin de le rééquilibrer, car, comme je l'ai évoqué lors de la discussion générale, l'Assemblée nationale en a modifié les paramètres.

Premièrement, des modifications ont été apportées pour que l'ouverture du débit de boissons soit autorisée par arrêté du maire, et que des débits supplémentaires puissent être autorisés par le conseil municipal, sans limitation du nombre de licences. Je rappelle que le régime en vigueur pour la création de licences III repose sur une simple déclaration en mairie. Conférer de telles responsabilités aux maires et aux conseils municipaux comporte des risques importants en matière de contentieux juridique, en plus de les exposer à des pressions citoyennes. L'Association des maires de France et des présidents d'intercommunalité (AMF) m'a d'ailleurs alertée sur ce point ; c'est pourquoi j'estime préférable de conserver le mécanisme déclaratif.

Ensuite, s'agissant du nombre de licences IV pouvant être créées, l'objet initial était de permettre la création d'une seule licence dans les communes qui en sont dépourvues. La rédaction adoptée par l'Assemblée nationale fait sauter ce verrou, ce qui me semble peu souhaitable, pour des raisons de santé publique comme pour des raisons de concurrence. En revanche, j'ai entendu les arguments notamment des maires dont les villages ont parfois un établissement avec une licence IV, mais qui est situé en périphérie de la commune, ou n'ouvre qu'à des horaires restreints. Je vous propose donc une solution médiane, qui permettra d'ouvrir un nouvel établissement lorsque la commune dispose au plus d'une licence IV.

L'amendement COM-1 est adopté.

L'amendement rédactionnel COM-3 est adopté.

Mme Anne-Sophie Romagny, rapporteure. - L'amendement COM-2 vise à supprimer la disposition qui conditionne tout transfert de licence IV à un avis favorable du maire de la commune dans laquelle le débit de boissons est installé, quelle que soit la taille de la commune.

L'amendement COM-2 est adopté.

L'article unique constituant l'ensemble de la proposition de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

TABLEAU DES SORTS

Projet de loi de finances pour 2027 - Désignation de rapporteurs pour avis

Sont désignés rapporteurs pour avis sur le projet de loi de finances pour 2027 :

Mme Jocelyne Guidez pour la mission « Monde combattant, mémoire et liens avec la Nation » ;

Mme Nadia Sollogoub pour le programme « Hébergement d'urgence » de la mission « Cohésion des territoires » ;

Mme Marie-Do Aeschlimann pour la mission « Régimes sociaux et de retraite » et le compte d'affectation spéciale « Pensions » ;

M. Jean-François Rapin pour la mission « Santé » ;

Mme Micheline Jacques pour la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » ;

Mme Frédérique Puissat pour la mission « Travail, emploi et administration des ministères sociaux ».

La réunion est close à 12 h 20.

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 16 h 40.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 - Audition de Mmes Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, et Camille Galliard-Minier, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous poursuivons nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027 en accueillant Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, et Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées. Je vous précise que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle sera consultable en vidéo à la demande.

Mesdames les ministres, je vous remercie d'avoir accepté l'invitation de notre commission.

Dans ce PLFSS, le Gouvernement prévoit un redressement sensible de la situation de la branche maladie, dont le déficit serait ramené à 7,8 milliards d'euros, à comparer aux 12,5 milliards d'euros en 2026. C'est une évolution importante. Cette nette amélioration résulterait notamment, pour citer trois grands postes que nous jugeons marquants, des économies sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), de la reconduction de la contribution des organismes complémentaires et de la taxe sur les produits transformés sucrés.

En ce qui concerne la branche autonomie, le déficit serait contenu à 0,2 milliard d'euros en 2027. Cependant, les courbes laissent apparaître une dégradation, avec un déficit attendu à 1,6 milliard d'euros pour 2030. En effet, les charges de la branche autonomie sont amenées à croître mécaniquement du fait du vieillissement de la population et du développement de solutions médico-sociales pour accompagner les personnes âgées.

Mesdames, nous souhaiterions que vous puissiez, dans vos propos liminaires, nous éclairer sur les orientations retenues dans ce PLFSS et exprimer votre sentiment sur les perspectives à moyen terme annoncées. Interviendront, en premier lieu, le rapporteur général et les rapporteurs de branche, puis l'ensemble de nos collègues sénateurs et sénatrices.

Madame la ministre Stéphanie Rist, je vous laisse la parole.

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. - Je suis heureuse de vous retrouver cet après-midi pour le démarrage d'un nouveau marathon budgétaire.

Je veux d'abord saluer et féliciter vos collègues nouvellement élus ou réélus à l'occasion des élections sénatoriales, ainsi que les nouveaux rapporteurs du PLFSS. J'ai une pensée particulière pour Élisabeth Doineau, avec qui j'ai eu le plaisir de travailler pendant plusieurs années sur le budget de la sécurité sociale.

Comme je l'ai exprimé devant l'Assemblée nationale la semaine dernière, je souhaite que ce PLFSS continue d'être celui du dialogue. Bien évidemment, le Gouvernement présente, avec ce texte, une orientation, mais il appartient souverainement au Parlement de l'amender et de proposer des alternatives.

Cependant, il faut traverser ce débat budgétaire avec lucidité et volonté d'agir : lucidité sur l'état de nos comptes sociaux, sur le contexte macroéconomique et géopolitique que nous subissons ; volonté d'agir pour éviter que l'absence de choix n'impose, dans le futur, des options brutales pour les Français. Il nous faut nous saisir de la liberté que nous avons encore de réformer.

C'est ce qu'a fait le Gouvernement. Nous avons assumé, cet été, 1,5 milliard d'euros de mesures de freinage. Avec ce PLFSS, nous souhaitons porter ce freinage à près de 10 milliards d'euros.

Mais cela ne se fait pas à l'aveugle. L'effort proposé est collectif, partagé notamment, par ordre croissant, entre dépenses de médicaments, dépenses d'arrêts maladie et efforts demandés aux complémentaires.

Pour autant, freinage ne signifie pas diminution des dépenses. Les moyens alloués à la santé, à l'autonomie et à nos familles augmentent de plus de 14 milliards d'euros, avec notamment un Ondam en progression de plus de 2 %, c'est-à-dire supérieur à l'inflation, un Ondam « établissements de santé » à plus de 3 % et un objectif général de dépenses pour nos personnes âgées et en situation de handicap de plus de 2,6 %.

Vous le constatez, maîtriser la dépense ne veut pas dire protéger moins : c'est protéger mieux et protéger durablement, selon trois priorités pour mon portefeuille - je laisserai le soin à ma collègue Camille Galliard-Minier de vous présenter celles du champ de l'autonomie et du handicap.

La première priorité est l'accès aux soins partout où les difficultés sont les plus fortes - votre commission, à raison, y est particulièrement attentive. Cela passe par l'objectif du déploiement de 5 000 maisons France Santé d'ici la fin de l'année prochaine : nous portons l'ambition d'un accès à une solution à moins de 30 minutes et sous 48 heures lorsque l'état de santé de nos concitoyens le nécessite. Cela passe aussi par la consolidation du modèle économique des centres de santé et par la valorisation de l'engagement des professionnels qui prennent en charge davantage de patients, notamment les plus fragiles et les plus éloignés du soin.

Ce PLFSS prévoit également 3 milliards d'euros d'efforts supplémentaires pour l'hôpital, permettant notamment de maintenir des tarifs hospitaliers en moyenne stables et de mettre en place la protection sociale complémentaire (PSC) des agents.

La deuxième priorité est la prévention. La dépense la plus utile est celle qui évite la maladie, l'hospitalisation ou la perte d'autonomie, comme vous l'avez encore très bien décrit dans un rapport de juin dernier sur l'impératif de la prévention. Sur ce plan, le PLFSS renforce la vaccination des personnes âgées et fragiles partout où elle est utile, ainsi que la couverture territoriale des actions de dépistage et de prévention, dans un pays où la moitié des adultes sont en situation de surpoids ou d'obésité. Nous assumons aussi la taxation des aliments transformés, trop sucrés et contenant des additifs.

La troisième priorité est la protection des enfants et l'accompagnement des familles. Malgré la baisse de la natalité, il nous faut préserver les capacités d'accueil et garantir aux parents davantage de solutions. Le congé de naissance, plébiscité par les familles, poursuit sa montée en charge. Le plan crèches permettra de soutenir le secteur, et nous améliorerons résolument la prise en charge et le suivi des enfants protégés.

La version initiale du texte n'élude pas les difficultés : il convient de les traiter pour que nous ayons encore des marges pour agir. Le débat parlementaire permettra de l'enrichir. Le cas échéant, il devra permettre de trouver des solutions alternatives, car notre modèle social est le ciment le plus puissant de la solidarité. C'est notre responsabilité pour les Français d'aujourd'hui et, surtout, pour les générations qui viennent.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée auprès de la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, chargée de l'autonomie et des personnes handicapées. - J'adresse à mon tour mes félicitations aux sénateurs nouvellement élus, ainsi qu'à M. le président de la commission : je suis ravie d'avoir participé à l'issue positive qu'a connue votre proposition de loi, cosignée avec Mme Lubin - je rappelle qu'elle a été votée à l'unanimité à l'Assemblée nationale. Je vous remercie de cette initiative, et me réjouis que le Gouvernement ait pu accompagner votre démarche.

Comme je l'ai rappelé devant l'Assemblée nationale, les politiques de l'autonomie répondent à une attente forte de nos concitoyennes et de nos concitoyens, et elles sont au coeur de nos territoires, au plus près de leurs besoins. Le PLFSS pour 2027 traduit cette priorité par une progression de 2,5 % des dépenses de la branche autonomie, qui atteindront ainsi 44,4 milliards d'euros. Il prévoit une hausse de 2,6 % de l'objectif global de dépenses, soit une progression supérieure à celle de l'Ondam, fixée à 2 %, et à l'inflation, estimée à 1,8 %. Ce sont au total 900 millions d'euros supplémentaires qui seront consacrés aux politiques de l'autonomie. Ces chiffres montrent l'engagement soutenu et réel du Gouvernement envers les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. La branche autonomie réduit par ailleurs son déficit puisqu'il sera de 0,2 milliard d'euros en 2027, contre 0,3 milliard en 2026.

Concernant les personnes âgées, nous devons rappeler ensemble le défi de la transition démographique que la France va connaître dans les vingt prochaines années. En 2030, une personne sur quatre aura plus de 60 ans. En 2050, ce sera une personne sur trois. Dans le même temps, le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans va doubler. À cet horizon, notre pays comptera plus de 700 000 personnes âgées supplémentaires en perte d'autonomie ; il y en aura, au total, 2,8 millions.

Il faut relever ce défi. Le PLFSS 2027 apporte des réponses très concrètes aux différentes priorités avec la mobilisation France Autonomie. Il prévoit les moyens nécessaires avec à la fois la poursuite du recrutement de professionnels supplémentaires en Ehpad, le développement de l'offre d'accompagnement à domicile par la création de places de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et de centres de ressources territoriaux (CRT) - l'objectif est de 500 CRT en 2030.

Nous avons rappelé le rôle important de la prévention. Dans une logique de prévention de la perte d'autonomie et afin de permettre à chacune et chacun de vieillir en bonne santé, le PLFSS renforce la politique vaccinale. Il lève ainsi les freins financiers à la vaccination dans les établissements pour personnes âgées.

Le PLFSS 2027 incarne aussi un nouvel élan pour accompagner la transformation des 7 500 Ehpad en maisons France Autonomie, au travers de l'article 39, qui vise à créer un mécanisme d'intéressement à la qualité et à la transformation. L'ambition est de faire évoluer le modèle de financement des Ehpad pour mieux valoriser la prévention de la perte d'autonomie, la qualité des accompagnements et l'efficience.

Un fonds de 140 millions d'euros permettra ainsi d'attribuer des bonus aux établissements sur le fondement d'indicateurs de qualité et d'efficience, comme la diminution des hospitalisations évitables, la consommation de médicaments, la prise en compte de l'iatrogénie médicamenteuse et, plus globalement, en tenant compte de la mise en oeuvre d'actions concrètes de prévention de la perte d'autonomie. Je le précise d'emblée : aucun malus n'est prévu dans ce texte.

Au-delà de l'amélioration de l'accompagnement des personnes âgées, cette mesure répondra à un objectif d'efficience de notre système de santé. Elle pourrait ainsi contribuer à réduire de 6 % les hospitalisations évitables et à diminuer les séjours anormalement longs, pour une économie estimée à 160 millions d'euros par an.

Ce nouvel élan pour accompagner la transformation des Ehpad passe également par des mesures très concrètes de simplification pour le gestionnaire. Sur cet aspect, la fusion des sections soins et dépendance depuis le 1^er janvier 2025 est une avancée majeure. Ce sont 1 570 Ehpad qui fonctionnent avec un forfait global unique dans 23 départements expérimentateurs. Les établissements interrogés demandent sa pérennisation, les 23 départements concernés souhaitent également la poursuivre et toutes les fédérations en demandent la généralisation.

Dans ce contexte, le PLFSS va prolonger jusqu'au 31 décembre 2027 l'expérimentation qui devait s'achever le 31 décembre 2026. Cette année supplémentaire permettra de conduire la concertation utile et indispensable avec les départements en vue de la généralisation. Le Gouvernement sera évidemment très ouvert à tout outil de généralisation qui pourrait être introduit par voie d'amendement lors de la discussion du texte.

D'autres mesures de simplification absolument indispensables concernant les Ehpad sont actuellement travaillées avec les acteurs, touchant à la fois les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), les coupes Pathos, les états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD) et, évidemment, les régimes d'autorisation.

Concernant les politiques en faveur des personnes en situation de handicap, l'enjeu est de construire une société qui soit pleinement accessible à toutes et à tous. Cet enjeu a été au coeur de la Conférence nationale du handicap (CNH) qui s'est tenue le 4 septembre dernier. Le Président de la République y a pris, devant les personnes en situation de handicap et leurs familles, seize engagements, déclinés en soixante-cinq mesures, pour passer d'une société inclusive à une société pleinement accessible.

Ce PLFSS en finance une première étape en matière de solutions d'accompagnement nouvelles, d'accès aux soins, de transformation des établissements en dispositifs de coordination intégrée, de soutien aux aidants, etc. Ainsi, il poursuit la mise en oeuvre du plan « 50 000 solutions » engagé en 2023, en y consacrant 180 millions d'euros en 2027 pour des réponses à la fois diversifiées, territorialisées et orientées vers des parcours de vie, auprès des enfants comme des adultes.

Il poursuit également le déploiement des pôles d'appui à la scolarité dans les écoles, conformément aux trois priorités de la CNH relatives à la scolarisation : l'école pour tous, l'amélioration du parcours des élèves et la simplification de la vie des familles.

Ce PLFSS fait également de l'accès aux soins et à la santé des personnes en situation de handicap une priorité. Ainsi, il instaure à leur profit une consultation longue, dont la nécessité doit être reconnue. Il prévoit également le déploiement de dispositifs dédiés et identifiés pour améliorer l'accès aux soins des personnes en situation de handicap, Handiconsult et Handibloc.

Par ailleurs, la CNH 2026 inscrit son action dans la continuité de la transformation du secteur médico-social engagée depuis près de dix ans, en poursuivant le mouvement vers une société accessible et une évolution de l'offre au bénéfice des personnes en situation de handicap.

Le PLFSS 2027 tient les engagements pris envers les personnes âgées : plus de professionnels, davantage d'accompagnement à domicile et la transformation des Ehpad.

Il tient également les engagements pris envers les personnes en situation de handicap afin de poursuivre le développement de nouvelles solutions.

Comme l'a rappelé ma collègue, il est un point de départ pour un dialogue que je souhaite riche, constructif et à la hauteur des enjeux de nos politiques en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Vous l'avez dit, et le président l'a rappelé, nous sommes dans un contexte particulier sur le plan macroéconomique, mais aussi au regard de nos obligations de freiner les dépenses de sécurité sociale. Nous devons freiner sans réforme structurelle, ce qui rend les choses encore bien plus complexes au vu de l'ampleur de nos déficits, de la dette et des taux d'intérêt.

Ma première question concerne les indemnités journalières (IJ) de l'assurance maladie. Vous souhaitez en effet confier aux partenaires sociaux, avec un objectif de 1 milliard d'euros d'économies en 2027, une réflexion structurelle sur l'indispensable réforme des arrêts maladie. Lancer une telle réforme reposant sur la négociation une année d'élection présidentielle est ambitieux, même si nous n'allons pas tout arrêter au motif qu'il y a des élections ! Pouvez-vous nous indiquer ce qui, à ce stade, a été engagé avec les partenaires sociaux ? Où en sont vos échanges ? S'agit-il d'une économie raisonnable ? Les objectifs seront-ils tenus ?

Ma deuxième question porte sur les transferts vers les complémentaires santé, chiffrés à 0,7 milliard d'euros. Quels sont vos échanges avec les complémentaires à ce sujet ? Quelles pistes envisagez-vous ? Les objectifs sont-ils tenables dans la durée ?

Ma troisième question concerne le chiffrage de l'effort sur les soins de ville. L'annexe 5 du PLFSS l'évalue à 1,5 milliard d'euros, dont 1 milliard sur les IJ, ce qui laisse 0,5 milliard sur les soins de ville hors IJ. Comment envisagez-vous cet effort ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je vous rejoins : il s'agit d'un freinage sans réforme structurelle.

Je veux le dire d'emblée : la construction de ce PLFSS a été guidée par deux volontés. La première est que toutes les mesures inscrites dans ce texte soient possiblement réversibles. C'est la raison pour laquelle certaines mesures chiffrées se déclinent par voie réglementaire, afin de laisser la possibilité à ceux qui nous succéderont au mois de mai de faire évoluer très rapidement les décrets s'ils décident de revenir sur les décisions prises.

La seconde est évidemment, dans un contexte budgétaire contraint, que les mesures que nous proposons puissent être discutées et évoluer lors du débat. Nous souhaitons ce débat. Il nous semble important que, avant l'élection présidentielle, chacun puisse disposer d'un temps pour exprimer ses convictions, négocier et faire avancer les dispositions.

Concernant le chiffrage des arrêts maladie, je sais que vous auditionnez demain le ministre du travail, M. Farandou, qui mène les concertations à ce sujet avec les partenaires sociaux. Il existe un « pack » de mesures sur les arrêts maladie de plus de 2 milliards d'euros, dont certaines ont déjà été prises par décret durant l'été - j'ai moi-même pris le décret concernant les arrêts maladie courts, visant à éviter le nomadisme médical et les comportements abusifs de certaines personnes, capables de consulter plus de cinq praticiens différents autres que leur médecin traitant pour obtenir quelques jours d'arrêt.

J'ai également pris un décret relatif aux affections de longue durée (ALD) non exonérantes, qui réintègre dans le droit commun les personnes ayant besoin d'un arrêt de travail sans être en ALD. Cette mesure s'accompagne de parcours de réadaptation pour favoriser le rétablissement des patients qui seront pris en charge dès le mois de janvier.

L'économie de 2 milliards d'euros sur les arrêts maladie fait baisser l'Ondam de ville, qui s'établit à environ 1 %, contre 3 % pour l'Ondam des établissements de santé. L'Ondam de ville paraît bas parce qu'il intègre 3 milliards d'économies sur le médicament ainsi que les mesures relatives aux arrêts maladie. Mais, si nous regardons ce qui reste dans l'Ondam de ville pour les professionnels de santé, son augmentation se situe plutôt à hauteur de 3 % pour les professionnels médecins et de près de 5 % pour les professionnels non médicaux.

Comme vous le savez, des transferts ont été opérés sur les complémentaires santé, à hauteur de 1,5 milliard d'euros. Le PLFSS prévoit 500 millions d'euros pour l'hôpital et maintient la contribution additionnelle de 2,05 % prévue l'année dernière, laquelle représente 1,1 milliard d'euros.

Je pense avoir répondu sur les soins de ville.

M. Jean-François Rapin, rapporteur pour la branche maladie. - Premièrement, de nombreuses mesures sont prises sur l'antibiorésistance, en complément ou en substitution de dispositions adoptées en 2023 et dont le résultat n'a pas été des meilleurs - le principe reposait sur une compensation financière accordée aux laboratoires pharmaceutiques qui délivreraient ou vendraient moins d'antibiotiques, à commencer par l'amoxicilline. Dans le PLFSS, les mesures relatives à l'antibiorésistance semblent plutôt axées sur la délivrance et la dispensation de ces médicaments, en prévoyant une distribution à l'unité ou en envisageant des dispositifs visant à réduire la consommation. Pensez-vous que le résultat soit meilleur ?

Ma deuxième question rejoint celle d'Olivier Henno au sujet des complémentaires santé - je n'ai pas le sentiment que nous ayons obtenu la réponse attendue. Au-delà du 1,1 milliard d'euros que vous avez évoqué, les 700 millions d'euros mentionnés dans la présentation du budget nous paraissent flous. S'agit-il d'une mesure préventive de transfert simple du financement de la sécurité sociale vers les complémentaires, assortie d'un panier de soins et d'une perspective de prévention ? Ce serait sans doute une bonne chose. Quoi qu'il en soit, nous avons besoin de précisions au moment où s'ouvre le débat parlementaire.

Ma troisième question concerne l'article 21, à savoir le développement du réseau France Santé et la mission de solidarité territoriale. Je sais que vous avez défendu ce dispositif, mais il a parfois fait l'objet de vives critiques et son bilan apparaît très nuancé. Nous avons le sentiment que l'on souhaite aujourd'hui le renforcer alors même qu'il s'avère moyennement satisfaisant. Quelles précisions pouvez-vous nous apporter sur son devenir ?

Enfin, je constate que, aux termes de l'article 30, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) pourrait, après expertise bien sûr, autoriser, à terme, la délivrance de certains médicaments sans ordonnance. Cela signifie-t-il que les médicaments délivrés sans ordonnance, qui figureraient vraisemblablement sur une nouvelle liste, ne seraient plus remboursés ? Je ne vois pas comment l'assurance maladie pourrait rembourser un médicament qui n'a pas été prescrit...

M. Jean Sol, rapporteur pour la branche autonomie. - Les années se suivent et les constats ne changent pas pour la branche autonomie. Une fois encore, la cinquième branche est relativement préservée, puisque son objectif de dépenses est en hausse de 2,5 %, contre 2 % pour l'Ondam.

Néanmoins, les perspectives financières sont un peu moins réjouissantes. Le déficit devrait atteindre 1,6 milliard d'euros à l'horizon 2030, ne laissant aucune marge de manoeuvre pour financer un effort massif en faveur de l'attractivité des métiers, du virage domiciliaire - particulièrement préoccupant au regard de la démographie vieillissante - et de l'habitat intermédiaire.

J'aimerais tout d'abord vous interroger, madame la ministre, sur l'article 38, qui prolonge l'expérimentation relative au régime de financement des Ehpad. Le consensus autour de cette réforme, parmi les départements comme parmi les gestionnaires d'établissements, est connu de longue date. Notre chambre avait d'ailleurs été à l'initiative de la réduction de la durée de l'expérimentation, estimant qu'une généralisation rapide était souhaitable. Dès lors que le Gouvernement souhaite également une généralisation, pourquoi ne pas l'acter dans ce PLFSS ? Les évaluations sont, pour autant que nous le sachions, positives, et tous les acteurs souhaitent cette généralisation, quitte à prévoir une entrée en vigueur en cette fin d'année. Combien coûterait sa mise en oeuvre à l'échelle nationale, sachant que le coût de l'expérimentation menée dans les 23 départements est estimé, sauf erreur de ma part, à 300 millions d'euros ?

Ma deuxième question concerne l'article 39, qui prévoit un mécanisme d'intéressement à l'efficience des Ehpad et des services d'autonomie à domicile prenant la forme de financements complémentaires octroyés par les agences régionales de santé (ARS). Ce mécanisme d'incitation me paraît positif, mais je m'interroge, car nous savons que certaines structures pâtissent d'un manque structurel de moyens, notamment de personnel, pouvant compromettre l'atteinte d'objectifs relatifs à la qualité de l'accompagnement que nous avons tous et toutes en ligne de mire. Ne risque-t-on pas de creuser l'écart entre les structures disposant de marges de manoeuvre pour gagner en efficience et les autres ? Quel accompagnement sera proposé aux structures en difficulté ?

Enfin, je m'interroge sur l'article 13, qui prélève une partie de la contribution sociale généralisée (CSG) affectée à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) pour l'attribuer aux départements. Les concours versés aux départements pour le financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) seront, me semble-t-il, réduits à due concurrence. Cette mesure constitue un jeu à somme nulle pour les départements, qui ne verront pas leurs ressources augmenter, mais elle fragilisera le pilotage national du financement de l'autonomie. Nous confirmez-vous que cette mesure ne garantit en aucun cas le fléchage de la fraction de la CSG attribuée aux départements vers le financement de l'APA et de la PCH ?

S'agissant de l'article 48, qui concerne les mesures réglementaires de maîtrise de la dépense, le Gouvernement indique que les dépenses d'APA devraient diminuer de 0,25 milliard d'euros pour les départements et de 0,1 milliard d'euros pour la branche autonomie, sous l'effet du recentrage du barème de l'APA sur les bénéficiaires les plus modestes et les restes à charge les plus lourds. Le détail de cette mesure ne nous est pas indiqué. Pouvez-vous nous en dire un peu plus ?

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure pour la branche famille. - Madame la ministre, le PLFSS pour 2027 prévoit plusieurs mesures d'économies sur les prestations familiales, sans en préciser les modalités : gel des prestations à leur niveau de 2026 pour 500 millions d'euros, ralentissement des dépenses du Fonds national d'action sociale (Fnas) pour un montant équivalent et réduction de l'allocation de rentrée scolaire, à hauteur de 600 millions d'euros. Pouvez-vous nous éclairer sur les modalités concrètes selon lesquelles le Gouvernement entend mettre en oeuvre ces différentes mesures ?

Par ailleurs, comment justifier un tel effort demandé à la branche famille alors qu'elle est la seule branche de la sécurité sociale en excédent ? La baisse démographique ne pourrait-elle pas être mise à profit pour préserver les prestations légales et renforcer les prestations extralégales, notamment en développant les places en crèche ? Alors que 63 % des femmes et 59 % des hommes déclarent rencontrer des difficultés à concilier vie professionnelle et responsabilités familiales, notamment faute de solutions d'accueil suffisantes, ne serait-il pas préférable de renforcer les moyens consacrés à la politique familiale plutôt que de les réduire ?

Enfin, pourriez-vous préciser les modalités concrètes de mise en oeuvre de l'article 37 par les services de l'État ? Compte tenu du nombre important de conventions de sécurité sociale conclues par la France ou par l'Union européenne avec des pays tiers, quels seraient en pratique les bénéficiaires de cette disposition ? Quelle stratégie le Gouvernement entend-il adopter pour renégocier ces accords afin d'étendre le champ d'application effectif de cette mesure ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Monsieur Rapin, je n'ai pas été claire sur les complémentaires. Les transferts demandés s'élèvent à 700 millions d'euros : 500 millions pour l'hôpital et 200 millions pour les cures. Il y aura une diminution du remboursement des cures, comme nous l'avons fait pour les médicaments à service médical rendu (SMR) modéré à faible. Cela représente un transfert aux complémentaires de 200 millions d'euros. S'y ajoute, comme l'année dernière, un transfert de 500 millions d'euros pour le ticket modérateur à l'hôpital, soit un total de 700 millions d'euros, plus 1,1 milliard d'euros au titre de la contribution, qui demeure identique à celle de l'année dernière.

Sur l'antibiorésistance, vous avez raison : ce que nous avions entrepris n'a pas fonctionné pour le Clamoxyl, mais nous faisions face à des limitations dans les outils juridiques. C'est ce que nous proposons de corriger dans l'article qui vise à lutter contre l'antibiorésistance. Vous savez que la France est en avance sur ce sujet, qui a été porté par le Président de la République lui-même lors du sommet One Health à Lyon. Nous devons avancer, et cela se fait à l'échelle mondiale. Avec ces mesures du PLFSS, nous concrétisons la possibilité de délivrer les médicaments antibiotiques à l'unité pour ceux qui seront fléchés comme pouvant induire une antibiorésistance en cas de surprescription, avec des mesures de compensation pour les laboratoires qui ne seront plus nécessairement rémunérés à la boîte - compensation que nous n'avions pas pu mettre en oeuvre pour l'amoxicilline, en raison d'obstacles juridiques - ainsi que l'accompagnement des professionnels pour une meilleure prescription des antibiotiques, via notamment l'intégration de dispositifs d'intelligence artificielle aux logiciels d'aide à la prescription des médecins. Tous ces outils participent aux mesures de lutte contre l'antibiorésistance.

Vous m'interrogez sur France Santé. D'une part, 50 000 euros de financement en moyenne sont prévus pour les structures du réseau France Santé - qui ne sont d'ailleurs pas que des maisons de santé - qui s'engagent à proposer des rendez-vous sous 48 heures et à moins de 30 minutes pour les patients qui en ont besoin. Nous renforçons ce dispositif. Nous poursuivons la mise en oeuvre de l'engagement du Premier ministre, qui était de compter 5 000 maisons France Santé à la fin de l'année 2027. Selon les dernières remontées dont je dispose, leur nombre avoisinerait 3 000.

Dans les mesures d'accès aux soins figure également une disposition permettant de poursuivre et de renforcer les dispositifs de solidarité territoriale des médecins. Il s'agit notamment de soutenir les centres de santé Médecins solidaires, du nom de l'association qui fait se relayer chaque semaine des médecins dans les territoires sous-dotés, en vue d'améliorer l'attractivité territoriale en matière de santé.

Pour ce qui concerne le délistage de médicaments, l'objectif est d'examiner, d'un point de vue scientifique, la possibilité d'autoriser l'accès à certains médicaments que les personnes qui le souhaitent pourraient acheter directement en pharmacie sans avoir besoin de consulter et sans être remboursées, à l'instar du paracétamol. L'idée est que ceux qui le peuvent ne seraient pas remboursés. Ainsi, pour le paracétamol, on est remboursé si l'on présente une ordonnance en pharmacie, mais on peut se passer d'une telle ordonnance et n'être pas remboursé. Une liste de médicaments pour lesquels il serait possible de procéder de la même façon serait ainsi définie.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Monsieur le rapporteur, merci pour vos questions. Je vous remercie d'avoir relevé - c'est très important - que le budget de la branche autonomie est préservé, puisque l'augmentation proposée est supérieure à la fois à l'Ondam et à l'inflation, qui est de 1,8 %. Je tiens à dire qu'un déficit à 1,6 milliard d'euros en 2030 n'est qu'une perspective et qu'il nous appartient aujourd'hui de faire en sorte, par des politiques publiques appropriées, que cette perspective ne se concrétise pas.

C'est notamment l'une des priorités de la mobilisation France Autonomie que nous avons lancée, qui donnera lieu à la Conférence nationale de l'autonomie, articulée autour de six priorités, parmi lesquelles figure précisément la prévention. Nous savons qu'un an de gain d'espérance de vie en bonne santé engendre 1,5 milliard d'euros d'économies sur nos dépenses de santé. La prévention est donc précisément un moyen de lutter contre le déficit et de faire face aux éléments démographiques, parfaitement connus, que j'ai rappelés.

Cette mobilisation nous oblige aujourd'hui. La Conférence nationale de l'autonomie prévue par la loi « Bien vieillir » de 2024 permettra de suivre l'évolution des indicateurs chaque année. Permettre aux gens de bien vieillir en bonne santé sera également une bonne chose pour nos comptes publics ! En tout état de cause, c'est un engagement que nous pouvons prendre collectivement autour de l'ensemble de ces priorités.

Pour ce qui concerne l'article 38 et la fusion des sections, le retour des 23 départements comme celui des établissements sont, je l'ai dit, positifs. Le caractère positif de cette expérimentation est, me semble-t-il, partagé par tous.

Pour ce qui est du financement, je répète que le coût annuel de l'expérimentation est de 350 millions d'euros par an : une telle somme a été mobilisée la première année et le sera de nouveau si la mesure est prolongée. Quoi qu'il en soit, si la prolongation est proposée à ce stade, c'est parce qu'un dialogue se poursuit avec les départements et avec l'association Départements de France.

Comme ma collègue et moi-même l'avons indiqué, ce budget est aujourd'hui une proposition que nous soumettons au dialogue, à la construction et au débat. Nous pourrons examiner attentivement les propositions qui nous seront certainement faites.

Concernant le dispositif de l'article 39 et la capacité à accompagner les établissements, il convient effectivement de ne pas confondre deux choses. Il y a, d'une part, ce qui relève du soutien aux établissements dans une situation qui va en s'améliorant : selon les derniers chiffres, 42 % des Ehpad étaient en déficit en 2025, contre 58 % en 2023 et 49 % en 2024. Nous pouvons considérer que c'est toujours trop, mais la situation s'améliore, grâce aux fonds de soutien et d'urgence de plus de 300 millions d'euros qui ont été accordés. Bien évidemment, ce soutien continuera, notamment via les ARS. D'autre part, le fonds pour la qualité permettra - c'est important - de soutenir la transformation des Ehpad en maisons France Autonomie, ou en tout cas d'offrir la possibilité d'améliorer la qualité de l'accompagnement. Comme je l'ai indiqué, il permettra aussi de réaliser des économies sur les dépenses de la branche maladie, grâce à une moindre consommation de médicaments et à des hospitalisations moins longues.

Cet ensemble permettra, demain, de soutenir les Ehpad qui en ont encore besoin, mais aussi d'accompagner dans leur transformation ceux qui le souhaitent - il y a une demande en ce sens. Cela permettra aussi d'améliorer le taux d'occupation de certains établissements et, ce faisant, d'améliorer leur situation financière.

Les établissements dans lesquels les sections ont été fusionnées présentent tous une situation excédentaire à la fin de l'expérimentation - c'est un de ses résultats très positifs. Ajoutée à cette fusion des sections, la politique que nous proposons en direction des établissements pourra avoir des effets très forts.

Concernant l'article 13 et la CSG, il prévoit 300 millions d'euros de financements directs, lesquels constituent une ressource pérenne pour les départements par comparaison avec d'autres sources de financement dont ils peuvent bénéficier aujourd'hui, comme les droits de mutation à titre onéreux (DMTO). Cette ressource leur donnera la capacité d'agir sur l'autonomie sans que cela vienne fragiliser le rôle de la CNSA, laquelle n'est absolument pas remise en cause dans son rôle d'acteur central. C'est très important. J'entends les inquiétudes, mais ce n'est ni la volonté ni l'effet de cet article.

Enfin, votre dernière interrogation portait sur l'APA et sur les économies qui résulteraient d'un décret encore en cours d'examen, soumis à différents avis et consultations, notamment du Conseil d'État. Comme vous l'avez indiqué, si ces économies sont le résultat d'une recommandation de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et participent de l'économie générale de ce budget exigeant, elles préservent parfaitement les concitoyens et les personnes âgées les plus modestes. En effet, en dessous de 940 euros, la participation est en tout état de cause égale à zéro. Au-delà, elle s'échelonne de 10 à 90 %. Le montant moyen d'une heure d'aide sera de 12 euros, pour s'élever jusqu'à 36 euros pour les tranches les plus hautes, avec un effort qui portera principalement sur les plans d'aide les moins lourds, c'est-à-dire les personnes les moins dépendantes. Comme vous l'avez indiqué, cet effort s'accompagnera d'une économie de 250 millions d'euros, répartie à parts égales entre les départements et l'État.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je remercie Mme Guidez pour ses questions concernant la branche famille. Il est vrai qu'un effort important est demandé à la branche, à hauteur de 1,6 milliard d'euros. Cet effort est collectif. Il se décompose ainsi : 600 millions d'euros sur l'allocation de rentrée scolaire, que nous proposons de recentrer ; le gel des prestations familiales, à hauteur de 500 millions d'euros - elles ne baisseront ni n'augmenteront, ce qui engendrera des économies du même montant ; 450 millions d'euros sur le Fonds national d'action sociale (Fnas).

Vous avez raison, il convient de veiller aux places de crèche, pas assez nombreuses malgré la baisse de la natalité. J'ai pu obtenir un arbitrage positif - c'était important dans un contexte contraint -, qui se traduira par un plan d'urgence pour les crèches doté de 90 millions d'euros : 30 millions en 2026 et 60 millions en 2027. Ces montants permettront de revaloriser la prestation de service unique (PSU) de 0,75 % en 2026 et de 0,5 % en 2027, mais aussi de proposer le bonus territorial pour les crèches les plus en difficulté et de soutenir le développement des maisons d'assistantes familiales et des assistantes maternelles.

Je rappelle que le Fnas évoluera à la hausse et que l'économie s'apprécie au regard de la trajectoire fixée par la convention d'objectifs et de gestion (COG). Comme je l'ai indiqué, nous portons une attention particulière aux crèches.

S'agissant de l'article sur les délais de carence, je vous prie de m'excuser : je n'ai pas bien entendu votre question.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure pour la branche famille. - Je vous interrogeais sur la condition de durée de résidence pour les étrangers extracommunautaires.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Cette mesure ne concerne pas exclusivement les étrangers : elle porte sur la durée de résidence requise avant de pouvoir percevoir certaines prestations, selon un principe comparable à celui qui s'applique, par exemple, au revenu de solidarité active (RSA). Elle concerne donc les aides personnalisées au logement (APL) et les allocations familiales.

Plusieurs propositions de loi avaient été adoptées sur ce sujet, mais le Conseil constitutionnel les a censurées, notamment parce que le délai prévu était trop long et le dispositif insuffisamment ciblé. La mesure proposée prévoit un délai d'un an et un ciblage plus précis, afin de garantir sa constitutionnalité.

Je rappelle que l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) et l'allocation journalière de présence parentale (AJPP) sont exclues du champ de cet article. Nous limitons donc le délai à un an, et la mesure ne s'applique pas aux personnes qui travaillent.

Mme Corinne Bourcier. - Madame la ministre, depuis plusieurs mois, les acteurs du médicament nous alertent sur les conséquences de la politique américaine de la Most Favoured Nation (MFN) tant sur l'accès des patients aux traitements innovants que sur les investissements des entreprises en Europe et en France.

Comment ces inquiétudes ont-elles été prises en compte dans l'élaboration du PLFSS pour 2027 ? Quels leviers entendez-vous mobiliser pour concilier la maîtrise des dépenses de santé, l'accès à l'innovation et l'attractivité de la France pour les investissements industriels dans ce secteur ?

Les entreprises du médicament jouent un rôle essentiel dans la recherche, le développement de nouveaux traitements et la réponse aux besoins des patients, notamment dans le domaine du cancer et des maladies rares. Pourtant, les délais d'autorisation, d'évaluation et de remboursement peuvent retarder l'accès aux innovations thérapeutiques et fragiliser l'attractivité de notre pays. Comment le PLFSS pour 2027 entend-il concilier la maîtrise des dépenses de santé avec un soutien durable à la recherche, à l'investissement et à la production de médicaments en France et en Europe ?

Quels moyens seront consacrés à l'accès précoce aux traitements innovants, à la sécurisation des approvisionnements ainsi qu'au développement des biothérapies et des médicaments de thérapie innovante ?

Enfin, quelles garanties le Gouvernement entend-il apporter aux entreprises du médicament pour leur donner une visibilité suffisante sur les prix, les conditions de remboursement et les investissements nécessaires, tout en veillant à ce que l'innovation reste accessible à tous les patients et soutenable pour l'assurance maladie ?

Mme Anne-Sophie Romagny. - Mes questions rejoignent celles de ma collègue Corinne Bourcier. C'est bien évidemment au titre de mes fonctions de présidente du groupe d'études Industrie que je souhaite exprimer mes inquiétudes.

Le PLFSS constitue certes un exercice comptable. Faisons toutefois en sorte d'élargir notre vision court-termiste afin de tenir collectivement compte des réalités industrielles qui découlent de ce texte ou des contraintes qu'il fait peser sur nos industries.

En application des articles R. 163-19 et R. 163-21 du code de la sécurité sociale, la Haute Autorité de santé (HAS) peut déjà réévaluer les médicaments remboursés, de sa propre initiative ou sur saisine des pouvoirs publics. L'article 30 confère à cette compétence un fondement législatif et en élargit l'objet. Au-delà du service médical rendu, la HAS pourra se prononcer sur la pertinence de la prise en charge, notamment au regard des alternatives et des critères médico-économiques. Selon l'étude d'impact, ces réévaluations seront également plus régulières et plus dynamiques.

Cette démarche me paraît pertinente et je vous en remercie, puisque je vous avais alertée sur ce point lors de l'examen du précédent PLFSS.

L'étude d'impact indique que ces réévaluations cibleront en priorité les médicaments dont le SMR est faible ou modéré, soit environ 250 molécules. Or cette priorité ne figure pas dans le texte : en l'état, tous les médicaments remboursés pourraient être concernés, y compris les médicaments matures, souvent produits en France et essentiels à notre souveraineté sanitaire.

Pouvez-vous nous confirmer que ce dispositif sera strictement ciblé sur les médicaments dont le SMR est faible ou modéré ? La rédaction ne devrait-elle pas être clarifiée afin de ne pas fragiliser le modèle des médicaments matures essentiels, indispensables à la prise en charge des patients et à notre souveraineté sanitaire ?

Cette question m'amène à revenir sur la situation de ces médicaments matures essentiels, aujourd'hui fragilisés par une politique de prix restrictive et une fiscalité élevée, qui menacent la rentabilité de leur production en France.

C'est regrettable, alors que nous avons tous oeuvré collectivement, dès la sortie de la crise de la covid-19, pour relocaliser la production de matières premières et de certains principes actifs sur notre sol. Il faut désormais veiller à ce que nos industries du médicament disposent des moyens nécessaires pour acheter leurs matières premières en France, afin d'éviter que des millions, voire des milliards d'euros d'investissements ne soient anéantis.

Alors que les médicaments innovants et coûteux contribuent fortement à la hausse des dépenses de santé, les médicaments matures, caractérisés par des volumes importants et de faibles marges, restent soumis à une régulation inadaptée à leur modèle économique. Cette situation risque d'aggraver les pénuries et la dépendance aux importations.

Dès lors, madame la ministre, quelles mesures le Gouvernement entend-il prendre pour instaurer une régulation différenciée entre médicaments matures et médicaments innovants, sans les opposer, afin de mieux tenir compte de leurs modèles économiques respectifs, de préserver la production nationale et de garantir durablement l'accès des patients aux médicaments essentiels ?

Mme Annie Le Houerou. - Madame la ministre, vous nous présentez un PLFSS dont le budget ne réduit pas les dépenses, mais vise à en freiner la progression. Cette orientation nous paraît très insatisfaisante et ne correspond absolument pas aux besoins de soins de la population.

Vous présentez un Ondam en hausse de 2 %, soit un niveau supérieur à l'inflation, évaluée à 1,8 %. Toutefois, la Cour des comptes mesure une croissance naturelle des dépenses de 3,7 % en ville et de 5 % à l'hôpital. Freiner leur progression dans un contexte de vieillissement de la population revient donc à réduire les moyens par patient, sans même tenir compte des mesures d'économies de plus de 5 milliards d'euros nécessaires au respect de l'Ondam.

Votre propre annexe reconnaît que l'évolution tendancielle de l'Ondam atteindrait 3,4 %. Comment parvenir à s'en sortir avec un Ondam limité à 2 % alors que les hôpitaux et les services de soins sont déjà complètement asphyxiés par le manque de moyens ?

Vous parlez également d'un effort collectif. Or cet effort n'a rien de collectif lorsqu'il repose sur les malades et sur les assurés. Je pense aux franchises médicales, dont le montant a été relevé : 700 millions d'euros transférés aux complémentaires santé, environ 1,5 milliard d'euros de déremboursements, 400 millions d'euros de CSG sur les indemnités journalières et 900 millions d'euros d'efforts demandés aux hôpitaux et aux Ehpad. Je ne vois pas comment nous pourrons boucler ce budget sans conséquences sur l'accès aux soins de nos concitoyens.

En matière de prévention, ce PLFSS prévoit d'étendre la taxe sur les produits sucrés, une mesure comportementale que nous soutenons, tout comme nous soutenons la facilitation de l'accès au dépistage et à la vaccination.

Dans le même temps, nous constatons une baisse de 10,6 % des crédits de Santé publique France et de 34,2 % de ceux de l'Agence du numérique en santé, alors même que les travaux sur les usages du numérique en santé sont indispensables, notamment pour optimiser les pratiques et développer l'utilisation de l'intelligence artificielle. J'ai du mal à comprendre ces diminutions budgétaires particulièrement sensibles. Peut-être pourrez-vous nous éclairer sur ce point.

Vous présentez également la protection des enfants et des familles parmi vos grandes priorités. Or les décisions que vous prenez concernant la baisse de l'allocation de rentrée scolaire ou le délai de carence que vous venez d'évoquer pour les étrangers extraeuropéens en situation régulière sont préoccupantes. Vous réalisez ainsi une économie de quelques dizaines de millions d'euros. En réalité, il s'agit d'une mesure très politique, qui répond à des propositions relevant de l'extrême droite et du Rassemblement national, auxquelles nous nous opposons et qui pénaliseront d'abord les enfants.

Pourquoi viser la branche famille, pourtant excédentaire ? Pourquoi cibler ces prestations familiales, notamment l'allocation de rentrée scolaire, mais aussi les autres prestations que je viens d'évoquer ?

Par ailleurs, je souhaiterais obtenir une précision sur les propos que vous avez tenus au sujet des moyens nécessaires aux départements pour assurer le versement de l'APA. Aucune nouvelle recette n'est prévue, hormis, si j'ai bien compris, un transfert de la CNSA.

Je vous serais reconnaissante de bien vouloir préciser ce mécanisme. Selon mon interprétation, il ne s'agit pas de moyens supplémentaires destinés à accompagner les départements face au mur démographique auquel ils se heurtent, avec l'augmentation des besoins liés à l'APA et à la PCH.

En définitive, votre budget ne comporte aucune réforme structurelle - vous le reconnaissez vous-même. Il laisse les professionnels de santé et du secteur médico-social aux prises avec les immenses difficultés qu'ils rencontrent déjà. Surtout, il ne répond absolument pas aux besoins de soins des Français, qui renoncent de plus en plus à se soigner, ce qui entraîne, par ailleurs, une augmentation des besoins de financement de ces soins.

Mme Monique Lubin. - Avez-vous d'ores et déjà décidé que les cures thermales ne seraient plus remboursées et que leur prise en charge serait transférée aux complémentaires santé ? Cette décision est-elle ferme et définitive ou allons-nous reprendre la discussion comme l'an dernier ?

M. Martin Lévrier. - J'ai plusieurs questions à vous poser. La première concerne la mission chargée de l'articulation entre l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, qui a rendu ses conclusions le 22 septembre dernier. Une vingtaine de propositions sont sur la table et doivent servir de base à une réforme d'ampleur. Quelles propositions retenez-vous à ce stade ? Quelles pistes envisagez-vous de privilégier ?

J'irai un peu plus loin sur la question des complémentaires santé. La réflexion porte-t-elle sur leur gestion générale et sur leurs frais de gestion, parfois dispendieux au regard de leur mission de service public ? Je m'interroge également sur leurs activités de sponsoring, qui m'étonneront toujours, qu'il s'agisse de bateaux aux couleurs d'une complémentaire santé ou d'équipes de football.

J'en viens au rattrapage vaccinal. J'aimerais vous interroger sur les choix que vous avez faits pour accélérer la prise en charge, par l'assurance maladie, des vaccins administrés dans les établissements de santé disposant d'une pharmacie. L'étude d'impact précise que la mesure concerne, dans un premier temps, les vaccins contre la grippe, la covid-19 et le pneumocoque, ainsi que l'immunisation contre le virus respiratoire syncytial (VRS). Cette liste a-t-elle vocation à évoluer ? À combien estimez-vous l'augmentation de la couverture vaccinale susceptible de résulter de cette mesure ? Vous savez que j'étais favorable à la vaccination obligatoire en Ehpad.

Autre sujet : les négociations conventionnelles. Le PLFSS doit servir de cadre aux négociations conduites par l'assurance maladie avec les pharmaciens, les entreprises de transport sanitaire, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes et les sages-femmes. À quelle échéance estimez-vous qu'elles pourraient aboutir ? En avez-vous déjà défini le cadre ?

Ma dernière question porte sur la mise en place d'une complémentaire santé dans la fonction publique hospitalière (FPH). À combien estimez-vous le montant du forfait transitoire qui sera versé l'année prochaine aux agents de la FPH au titre de la participation de leurs employeurs à leurs contrats de protection sociale complémentaire ? Où en sont les négociations sur ce sujet, qui revêt également une grande importance ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Madame Bourcier, je vous remercie de votre question sur la Most Favoured Nation, sur la manière dont nous tenons tête dans un monde complexe et, plus particulièrement, sur la politique du médicament.

La France est pionnière en matière d'accès à l'innovation. Nous disposons aujourd'hui de traitements innovants. La question est de savoir comment nous pourrons encore en bénéficier dans dix ans. Les décisions doivent être prises dès maintenant, face à une concurrence difficile, notamment avec les États-Unis.

Nous disposons de deux leviers. Nous défendons la mise en place d'un dispositif national d'accès au marché prévisible, robuste et, bien évidemment, fondé sur l'évaluation de la valeur clinique. C'est ce que nous avons inscrit dans l'accord-cadre signé il y a quelques jours par les différents laboratoires et le Comité économique des produits de santé (CEPS).

Cet accord-cadre est important, car il fera évoluer la régulation des prix. Il prévoit notamment une trajectoire pluriannuelle de baisse tarifaire pour chaque spécialité, ce qui donne de la visibilité, ainsi que l'introduction d'un prix de lancement, mesure particulièrement attendue, qui valorisera notamment la réalisation d'essais cliniques en France. C'est dans cette perspective que j'ai pu annoncer plusieurs mesures en faveur du développement de la recherche clinique dans notre pays.

L'accord-cadre prévoit également l'arrêt de la régulation des prix des médicaments matures après plusieurs baisses, après la perte du brevet ou lorsque les conditions économiques ne sont plus tenables. Il élargit aussi la prise en compte de la localisation des sites de production dans la tarification des médicaments matures, ce qui relève directement de notre souveraineté.

Enfin, cet accord-cadre fait évoluer les procédures de négociation du CEPS afin de réduire la durée des négociations tarifaires et d'accélérer l'accès aux médicaments. Il s'agit donc d'un accord-cadre réellement important.

Par ailleurs, je travaille étroitement avec nos partenaires européens et les autres ministres de la santé, notamment en Allemagne, pour élaborer des réponses européennes qui renforcent l'attractivité de notre pays auprès des laboratoires pharmaceutiques. Nous devons absolument poursuivre nos efforts pour que la France reste un marché permettant encore, dans dix ans, l'accès aux médicaments innovants.

Cette question devrait également figurer parmi les thèmes du débat de la prochaine campagne électorale.

Ces éléments répondent en partie aux questions de Mme Romagny sur la réévaluation des médicaments. La HAS dispose déjà de la possibilité de réévaluer un médicament lorsqu'elle décide de modifier son service médical rendu. Nous souhaitons que cette liste soit actualisée beaucoup plus régulièrement, au fil de l'eau, plutôt que par à-coups.

La mesure proposée vise à instaurer une dynamique de réévaluation continue : celle-ci pourra et devra intervenir beaucoup plus régulièrement, afin que nous puissions continuer à rembourser les innovations.

J'en viens aux questions de Mme Le Houerou, qui a notamment évoqué la trajectoire de l'Ondam. La Cour des comptes relève effectivement une progression tendancielle des dépenses. Pour la branche maladie, cette progression atteint 10 milliards d'euros. Or nous ne proposons que 6 milliards d'euros de dépenses supplémentaires dans ce PLFSS. Nous savons toutefois, comme le souligne également la Cour des comptes, que certaines dépenses peuvent être évitées.

La réduction des hospitalisations évitables permet ainsi de réaliser 1 milliard d'euros d'économies. Par conséquent, ce n'est pas parce que la progression naturelle des dépenses atteint 10 milliards d'euros et que nous n'en finançons que 6 milliards que nous ne répondrons pas aux besoins de soins ! Nous pouvons également mener des travaux d'efficience. C'est ce que nous avons engagé avec les établissements de santé pour continuer, bien évidemment, à soigner les patients.

Comme je l'ai indiqué, un Ondam en hausse de 3 % pour les établissements de santé permet de maintenir des tarifs globalement stables. C'était l'une des conditions que j'avais fixées, avec l'accès aux soins et la protection des enfants.

Concernant les franchises médicales, des décrets ont été pris cet été en raison de contraintes économiques imprévisibles pour notre pays, qui n'étaient pas anticipées lorsque nous nous sommes réunis l'année dernière pour examiner le précédent PLFSS. À cette occasion, je m'étais engagée, avec Amélie de Montchalin, à ne pas toucher au plafond des franchises. J'ai néanmoins revu cette décision en responsabilité, compte tenu de la situation budgétaire de la France, de la crise, notamment dans le détroit d'Ormuz, et de la nécessité de maintenir un déficit soutenable.

Il s'agit donc de transferts visant à réduire le remboursement, par l'assurance maladie, des médicaments dont le SMR est modéré, pour l'aligner sur celui des médicaments dont le SMR est faible. La prise en charge correspondante est ainsi transférée aux complémentaires santé, qui constituent les deuxièmes financeurs.

Je rappelle également que 97 % des Français disposent d'une complémentaire santé susceptible de prendre en charge ces dépenses. Quant au plafond des franchises, qui passe de 50 à 70 euros, il s'agit effectivement d'un effort demandé aux patients, mais cet effort s'élève à 10 euros par an en moyenne pour les Français.

Concernant la taxe sur le sucre, je vous remercie de votre soutien à cette mesure.

S'agissant de l'Agence du numérique en santé, il existe effectivement un effort collectif d'économies dans ce PLFSS. Les enjeux du numérique restent majeurs. L'agence dispose d'une trésorerie liée à une sous-exécution de ses crédits ; nous prélevons donc une partie de ces crédits non consommés.

Je rappelle également que, compte tenu de l'importance des enjeux numériques, la direction de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé a été créée et est opérationnelle depuis le début du mois de septembre. Cette organisation nous permettra de gagner en efficacité sur un sujet majeur, comme vous l'avez souligné.

Madame Lubin, concernant les cures thermales, le texte prévoit effectivement, comme je l'ai indiqué, 200 millions d'euros d'économies correspondant à un transfert de prise en charge vers les complémentaires santé. Le taux de remboursement par l'assurance maladie obligatoire passerait de 65 %, niveau correspondant à celui des médicaments dont le SMR est modéré, à 15 %, soit le taux applicable aux médicaments dont le SMR est faible.

Les cures thermales seraient donc remboursées à hauteur de 15 % par l'assurance maladie obligatoire. Les complémentaires santé qui prennent en charge les cures couvriraient la part restante.

L'année dernière, j'avais saisi la HAS, qui doit se prononcer dans les mois à venir. Vous savez qu'elle a défini une méthode d'évaluation adaptée, puisque les cures thermales ne constituent pas des médicaments et ne peuvent donc pas être évaluées comme tels. L'avis de la HAS permettra de déterminer s'il convient de continuer à rembourser les cures thermales ou de mettre fin à leur prise en charge.

Mme Monique Lubin. - On reviendra donc en arrière ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Si la HAS conclut à un service médical rendu très important, la question pourra être réexaminée. Cette décision relève du domaine réglementaire. Le prochain Président de la République ou le gouvernement qui me succédera pourra également se saisir de cette question. Le décret correspondant n'a pas encore été publié, mais nous proposons cette mesure au titre des économies prévues dans le présent PLFSS.

Monsieur Lévrier, vous avez soulevé la question des réformes structurelles des relations entre l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, ainsi que celle de l'évolution de notre mode de financement.

À mon sens, ces sujets doivent faire l'objet d'un débat présidentiel, car ils concernent la manière dont nous financerons demain notre modèle social. Il faut notamment réfléchir à l'articulation entre les deux financeurs qui interviennent dans notre pays : l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire. Pour alimenter cette réflexion, j'avais proposé de confier un rapport à quatre personnalités qualifiées. Celles-ci ont formulé des propositions particulièrement intéressantes et pragmatiques, qui permettent à chacun d'approfondir sa réflexion sur la place respective des deux financeurs, leur coordination et les évolutions possibles de notre modèle.

Concernant la vaccination dans les établissements de santé, plusieurs mesures prévues par cet article permettront d'élargir l'accès à la vaccination. L'une d'elles répond à une situation assez illogique : lorsqu'un patient venait en consultation, par exemple dans un service de maladies infectieuses, le vaccin ne bénéficiait pas d'un remboursement s'il lui était administré au cours de cette consultation. Les dispositions proposées permettront désormais aux médecins de vacciner les patients qu'ils reçoivent en consultation. Ce sont des mesures pragmatiques.

Pour 2027, elles concernent effectivement la grippe, la covid-19 et le VRS. Nous examinerons ensuite les possibilités d'élargissement : les textes ultérieurs pourront prévoir d'autres modalités.

S'agissant des négociations conventionnelles, nous les inscrivons dans ce budget afin qu'elles puissent débuter en 2027. Je ne dispose pas, à ce stade, d'une date plus précise au cours de l'année.

Enfin, concernant la PSC des professionnels hospitaliers, un forfait de 20 euros est prévu pour 2027. Encore faut-il que les représentants concernés acceptent cette proposition : j'ignore quelle sera leur décision. En tout état de cause, la proposition actuellement formulée prévoit un forfait de 20 euros pour 2027, puis le démarrage de la PSC en 2028.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Madame la sénatrice Le Houerou, en réponse à votre question sur les départements, l'article 13 et les 300 millions d'euros qui leur sont destinés, je vous confirme que cette somme leur sera bien affectée en supplément.

En 2026, la CNSA a pris en charge 6 milliards d'euros au titre de ses concours, soit 2,5 milliards d'euros de plus qu'en 2021. Les 300 millions d'euros affectés aux départements constitueront donc une somme supplémentaire, mais surtout pérenne et dynamique, puisqu'elle pourra être indexée chaque année sur l'inflation.

Cette somme sera fléchée vers la prise en charge des politiques de l'autonomie. Elle sera répartie entre les départements, globalement en fonction de leur part dans le montant des concours déjà versés. Son montant sera donc indexé sur l'inflation.

M. Philippe Mouiller, président. - Vous avez affirmé tout à l'heure que l'opération était neutre puisqu'il s'agissait d'un nouveau canal de recettes pour les départements, qui s'accompagnait d'une diminution à due concurrence des concours versés par la CNSA. Or vous indiquez maintenant qu'il s'agirait d'une recette supplémentaire.

Les départements bénéficieront-ils, au total, de 300 millions d'euros supplémentaires ou s'agit-il, à l'instant T, d'une opération blanche, même si nous comprenons que ce nouvel outil permettra une évolution dynamique de cette recette dans le temps ?

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Le montant des concours n'évoluera pas. En tout état de cause, 300 millions d'euros seront directement affectés aux départements.

M. Philippe Mouiller, président. - Il s'agit donc bien de 300 millions en plus ?

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Oui, si l'on se place par rapport à 2026.

M. Philippe Mouiller, président. - Il faudra clarifier ce point au cours des débats.

Mme Nadia Sollogoub. - J'ai deux questions concernant la prévention.

La première porte sur l'article 29. L'an dernier, la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) a mis en évidence une augmentation des dépassements d'honoraires pour les actes liés au dépistage organisé du cancer du sein, alors même que ces actes ne permettent, en théorie, aucune facturation de dépassements. Le PLFSS pour 2027 propose de répondre à cette problématique en instaurant une obligation de participation des professionnels de santé aux campagnes de dépistage, éventuellement assortie de sanctions.

L'objectif est bien sûr louable, et nous le partageons. Pourquoi, toutefois, choisir une obligation hypothétique, qui ne serait mise en oeuvre que lorsque l'accès de la population au dépistage serait jugé insuffisant ? Par ailleurs, la désertification médicale constitue elle-même un facteur de difficulté d'accès aux soins, notamment aux actes de dépistage. Cette obligation pourrait en outre s'accompagner de sanctions, ce qui risque de crisper une nouvelle fois les professionnels de santé, alors que l'accès au dépistage devrait faire l'objet d'un véritable consensus.

Pourquoi avoir privilégié l'obligation de participer aux campagnes de dépistage plutôt que la proposition formulée par la Cnam l'an dernier, qui consistait à interdire les dépassements d'honoraires pour les actes liés aux dépistages organisés ?

Ma seconde question porte sur la prévention et sur l'article 8, relatif à l'extension de la taxe aux produits sucrés et transformés. Là encore, je partage l'objectif. Toutefois, je lis que la taxe s'appliquera aux fabricants et aux producteurs. Si le but est d'amener les enfants à cesser de consommer des produits sucrés, il faudrait éviter qu'ils se tournent exclusivement vers des produits sucrés importés.

Mme Corinne Imbert. - L'antibiorésistance constitue un enjeu majeur de santé publique. En quoi la dispensation à l'unité permettra-t-elle de lutter contre ce phénomène ?

L'encadrement de la prescription me paraît essentiel. L'ANSM travaille d'ailleurs depuis plusieurs années sur ce sujet et a publié des travaux. Dès lors, une fois les antibiotiques concernés identifiés, pourquoi ne pas exiger, plutôt que la présentation à l'officine d'un justificatif délivré par le médecin et apporté par le patient, une ordonnance de prescription particulière pour ces médicaments ? Sur le plan pratique, cette solution me semblerait beaucoup plus pertinente.

Le manque d'observance des patients contribue également à l'antibiorésistance. C'est bien ce qui se passe lorsqu'un patient se dit : « Il me reste quelques comprimés dans l'armoire à pharmacie, j'ai un peu mal à la gorge, je les prends. » La campagne du ministère, « Les antibiotiques, c'est pas automatique ! » avait permis de sensibiliser nos concitoyens sur cet aspect. Il me semble nécessaire de relancer une campagne de ce type.

Enfin, je souhaite formuler une remarque sur la sérialisation. Quelle est la position du ministère à ce sujet ? Je rappelle que cette procédure est obligatoire pour assurer la traçabilité de la chaîne du médicament et lutter contre la contrefaçon.

Par ailleurs, plus de 90 % des antibiotiques sont destinés aux animaux, faisant également de l'antibiorésistance un enjeu majeur dans ce secteur.

M. Bertrand Dupont. - Vous avez évoqué l'instauration de délais de carence pour certaines aides destinées aux personnes qui immigrent en France, à l'exception, bien sûr, de celles qui travaillent. Aujourd'hui, l'accès aux soins est immédiat et couvert pour nombre d'entre elles. Or les Français de l'étranger qui souhaitent revenir en France sont soumis, pour l'accès aux soins, à un délai de carence de trois mois, ce qui constitue non seulement une iniquité entre Français, mais est également inacceptable, puisque les étrangers ne subissent pas cette contrainte.

De plus, vous savez certainement que la Caisse des Français de l'étranger (CFE) est en déficit, principalement du fait du désengagement de l'État pour les catégories dites « aidées ». Quelles mesures comptez-vous prendre pour corriger cette injustice et soutenir cette caisse ?

Enfin, sauf erreur de ma part, je n'ai pas entendu votre réponse sur la manière dont vous comptiez transcrire les mesures dont vous avez parlé dans les accords bilatéraux conclus entre la France et de nombreux pays, qui bénéficient aux Français de l'étranger. Plus généralement, je souhaiterais savoir s'il y a une volonté d'accroître le nombre de ces accords bilatéraux, qui sont extrêmement importants pour nos compatriotes établis hors de France.

Mme Brigitte Bourguignon. - Mes premières remarques s'adressent à Mme la ministre Rist. Comme je l'ai indiqué hier au ministre Amiel, notre commission et le Sénat sont attachés à la maîtrise de la dépense sociale, dans un souci d'équité sociale.

J'ai entendu vos explications sur l'Ondam. Sans formuler véritablement une question, je souhaite relayer les préoccupations exprimées par mes collègues. Nous savons tous qu'un Ondam aussi restrictif que celui qui nous est proposé ne constitue pas seulement un outil macroéconomique : ses conséquences sont microlocales. Dès lors, comment garantir à nos concitoyens que cet effort de maîtrise ne se traduira pas par un rationnement silencieux de l'offre de soins, déjà particulièrement fragilisée dans les territoires ruraux et les villes moyennes ?

Nous n'avons pas abordé la prise en charge des troubles sévères de santé mentale. Or le rapport de l'assurance maladie Charges et produits pour 2026 souligne les insuffisances de la prise en charge des troubles psychiatriques sévères chez les jeunes, auxquels le dispositif « Mon soutien psy » répond moins directement. Il recommande notamment d'étendre les expérimentations prometteuses menées dans le cadre de l'article 51, comme le dispositif d'intervention précoce (DIP), qui propose une prise en charge précoce et intensive des troubles psychotiques émergents chez les jeunes de quinze à trente ans. Cette possibilité fait-elle partie des pistes que vous envisagez de retenir ?

Madame la ministre chargée de l'autonomie, je crains un effet de trompe-l'oeil. Vous mettez en avant, comme l'ont relevé de nombreux collègues, la pérennisation des concours de la CNSA. Toutefois, soyons clairs : cette mesure ne suffira pas à résoudre l'effet de ciseaux mortifère qui étrangle les départements, pris au piège entre l'explosion de leurs dépenses et l'atonie de leurs recettes. Puisque les circuits de financement sont grippés, donnons au moins davantage de souplesse aux acteurs locaux.

D'une part, êtes-vous prête à assouplir et à faciliter le recours aux expérimentations, notamment pour toutes les formes d'hébergement et d'accompagnement alternatives aux Ehpad, comme nous l'avions souhaité ? Je vous l'assure, les territoires sont prêts à s'engager dans cette voie, selon un modèle comparable à celui du plan « 50 000 solutions ».

D'autre part, où en est le projet de transformation des Ehpad en maisons France Autonomie ? Nos aînés et nos soignants ont besoin de savoir s'il s'agit d'un véritable changement de modèle, auquel nous aspirons toutes et tous et dont la mise en oeuvre a commencé depuis le Ségur de la santé, notamment dans son volet consacré à l'investissement, ou s'il ne s'agit que d'un label supplémentaire - hypothèse que je n'ose imaginer.

Mme Corinne Féret. - Mesdames les ministres, je souhaite intervenir sur la situation des personnes en perte d'autonomie, plus particulièrement sur l'article 39 du PLFSS, qui vise à instaurer un intéressement à l'efficience des Ehpad et des services autonomie à domicile (SAD). Cet article prévoit la possibilité d'attribuer une dotation financière complémentaire aux Ehpad et à certains services médico-sociaux, en fonction de leurs résultats en matière d'efficience et de pertinence des soins, ainsi que de prévention de la perte d'autonomie.

Or le scandale Orpea a mis en lumière les risques d'une recherche excessive de rentabilité, au détriment de la qualité de l'accompagnement et du bien-être des résidents en Ehpad. Dans ce contexte, votre objectif annoncé de 900 millions d'euros d'économies suscite des inquiétudes quant aux conséquences d'un mécanisme de financement fondé sur la performance. La rédaction actuelle de l'article ne fait aucune référence explicite à la qualité de la prise en charge ni au bien-être des personnes accueillies.

Ne vous semble-t-il donc pas essentiel d'intégrer ces critères, afin que la recherche d'efficience ne se fasse pas au détriment des besoins et de la dignité des résidents ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Pour répondre à Mme Sollogoub sur la prévention, un article me tient particulièrement à coeur : celui visant à améliorer le dépistage organisé du cancer du sein, qui repose notamment sur une seconde lecture des mammographies. Nous constatons en effet que, malgré l'augmentation du nombre de radiologues dans notre pays, le nombre de dépistages diminue. À cela s'ajoutent des inégalités territoriales et sociales.

Après avoir échangé avec des radiologues, notamment ceux qui travaillent sur le cancer du sein, nous soumettons au débat une mesure incitative destinée à rappeler aux praticiens qui réalisent des mammographies et prennent en charge les cancers du sein la nécessité de participer également au dépistage organisé. Celui-ci, vous le savez, s'effectue sans dépassement d'honoraires. Cette mesure vise donc à inciter tous les radiologues qui réalisent des mammographies à prendre part à ce dépistage.

Si la situation ne s'améliorait pas, nous pourrions renforcer considérablement ces incitations, jusqu'à conditionner les autorisations d'exercice, d'installation ou de poursuite d'activité. Il s'agit d'une mesure forte, qui vise à rappeler à tous la nécessité de participer au dépistage organisé.

S'agissant des dépassements d'honoraires, des travaux sont en cours entre les professionnels de santé et la Cnam afin de mieux les maîtriser. Nous en avions déjà parlé lors du débat de l'année dernière. Ces travaux ont commencé, puis ont été interrompus ; ils reprennent désormais avec vigueur.

Concernant la taxe sur le sucre, tous les produits ne seront pas concernés. Seuls seront taxés les produits emballés qui contiennent plus de 10 grammes de sucre pour 100 grammes et au moins un additif. Il ne s'agit pas d'une taxe comportementale visant à inciter les enfants à arrêter de manger des bonbons, mais d'une taxe destinée à dire aux industriels : « Vous avez la capacité de diminuer la quantité de sucre dans vos recettes. »

Cette taxe, dont le rendement est estimé à 300 millions d'euros, sera progressive : si un industriel réduit la teneur en sucre de ses produits pour 100 grammes, le montant de sa taxe diminuera. Il s'agit véritablement de sensibiliser les industriels à un problème majeur de santé publique.

Je rappelle que 80 % des enfants consomment davantage de sucre que les quantités recommandées. Cette surconsommation favorise le développement de maladies cardiovasculaires et du diabète, qui pèseront également, à terme, sur les dépenses de la sécurité sociale, si l'on se place d'un point de vue strictement économique. Nous devons donc regarder la réalité en face et demander aux industriels de réduire la quantité de sucre dans leurs recettes.

J'en viens à l'antibiorésistance. Nous proposons un arsenal de mesures qui feront l'objet d'une concertation avec les acteurs concernés lors de l'élaboration des décrets et de la mise en oeuvre du dispositif. Nous avons annoncé la création d'un statut particulier pour les antibiotiques. Ces médicaments présentent en effet des spécificités liées au développement de l'antibiorésistance.

Vous avez raison : nous devons également traiter cette question avec le secteur agricole, selon l'approche One Health. C'est ce que nous faisons depuis plusieurs années : nous avons réduit de 50 % la quantité d'antibiotiques administrée aux animaux depuis 2011. Nous poursuivons également le plan ÉcoAntibio.

L'ordonnance prévue est bien une ordonnance renforcée, dont le modèle existe déjà. Il s'agit non pas des ordonnances bleues, mais des ordonnances sécurisées récentes. Je le répète, l'ensemble de ces mesures fera l'objet d'une concertation afin d'organiser la lutte contre l'antibiorésistance. Il est essentiel que nous progressions sur ce sujet.

Concernant la question de M. Dupont sur la CFE, une mission conjointe de l'Igas et de l'Inspection générale des finances (IGF) vient de s'achever. Les travaux se poursuivent, notamment sur les contrats aidés, mais ce dossier relève du ministère de l'Europe et des affaires étrangères. Par ailleurs, la règle des trois mois vise à éviter les fraudes, mais nous pouvons élargir les possibilités de dérogation. Je vous propose que nous en débattions.

Madame Bourguignon, concernant l'Ondam, je rappelle tout d'abord que les baisses de prix décidées par décret cet été ont permis de réaliser 1,5 milliard d'euros d'économies. Cette mesure minore mécaniquement l'Ondam.

Cet Ondam permet néanmoins, et telle était ma volonté lorsque j'ai accepté de présenter ce texte - c'est d'ailleurs sur ce point que je me suis battue -, de maintenir des tarifs relativement stables. Comme vous l'avez souligné, les choix budgétaires ont des conséquences sur le terrain. Des tarifs stables permettent d'éviter de mettre les établissements de santé en difficulté avec un Ondam limité à 2 %. Cet élément me paraît important au regard de vos préoccupations.

L'Ondam est également minoré par les mesures prises cet été. Je l'ai notamment expliqué pour les soins de ville : le plan d'économies de 2 milliards d'euros sur les arrêts maladie réduit mécaniquement son montant. Pour autant, ces économies ne portent pas sur l'accès aux soins, contrairement à ce que vous craigniez.

S'agissant de la santé mentale, nous finançons l'augmentation du nombre de professionnels, notamment de médecins et, en particulier, d'internes. Nous bénéficions d'une hausse des effectifs liée à la fin du numerus clausus. Une bonne nouvelle mérite d'être soulignée : 627 internes en psychiatrie seront formés en novembre. La psychiatrie devient ainsi la deuxième spécialité en nombre d'internes, après la médecine générale. Nous sommes sur une trajectoire de croissance très importante, qui donne de l'espoir.

De nombreuses mesures en faveur de la santé mentale ont également été annoncées dans le cadre du plan dédié. Leur traduction financière figure dans cet Ondam et dans ce budget. Nous avons notamment prévu des mesures en faveur de la santé mentale des jeunes, en particulier des lycéens. Nous aurons l'occasion d'approfondir ces sujets, puisqu'ils font partie des chantiers sur lesquels le Premier ministre nous a demandé de travailler d'ici à la fin du mois d'octobre. Certaines mesures ont déjà été annoncées avec Édouard Geffray ; nous les renforçons et les présenterons dans les prochains jours.

La santé mentale constitue une grande cause. Le détail de ces mesures ne figure évidemment pas explicitement dans le PLFSS, mais leur financement y apparaît. Je peux notamment citer le renforcement des centres médico-psychologiques (CMP), le dispositif « Mon soutien psy », les formations aux premiers secours en santé mentale ou encore le développement des infirmiers en pratique avancée (IPA), dont je propose de doubler le nombre.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Madame Bourguignon, vous mettez l'accent sur les concours de la CNSA. Comme je l'ai indiqué tout à l'heure, ils représentaient 6 milliards d'euros l'année dernière, avec un taux de couverture de 49,5 % pour l'APA et de 34 % pour la PCH.

Je tiens à le rappeler pour que les choses soient parfaitement claires : les 300 millions d'euros prévus à l'article 13 constituent bien des moyens supplémentaires par rapport à 2026. Il s'agit également de moyens pérennes, propres et dynamiques, contrairement à certaines ressources actuelles qui ne présentent pas ces caractéristiques, et ce, sans augmentation des concours. Ces précisions répondent à l'ensemble de vos questions sur ce sujet.

Vous avez parfaitement raison concernant les expérimentations. C'est grâce à l'innovation sociale que nous parvenons à développer des solutions permettant d'accompagner les personnes différemment et, parfois, de manière plus pertinente. Le Village landais Alzheimer en constitue une parfaite illustration. Nous comptons aujourd'hui 426 expérimentations sur le territoire.

C'est précisément ce que j'indiquais tout à l'heure au sujet de la proposition de loi visant à assouplir la procédure d'autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux à caractère expérimental de M. Mouiller et de Mme Lubin, adoptée par les deux chambres. Alors que ces expérimentations étaient jusqu'à présent limitées à cinq ans, avec une durée maximale de dix ans, elles pourront désormais s'étendre sur vingt-cinq ans.

Les porteurs de projets pourront ainsi inscrire leur action dans le temps long, avec l'appui des ARS, qui sont au plus près du terrain. Le rôle de leurs délégués départementaux sera également renforcé : ceux-ci disposeront de la maîtrise du fonds d'intervention régional (FIR) et seront ainsi davantage en prise avec les territoires et les initiatives qu'il convient de soutenir pleinement.

S'agissant de la transformation des Ehpad, je vous confirme que la dénomination « maisons France Autonomie » ne constituera pas un simple label. En vertu d'un texte sur lequel nous travaillons, tous les Ehpad porteront demain ce nom. Ils accompagneront naturellement la transformation du modèle que nous appelons tous de nos voeux. La Conférence nationale de l'autonomie, actuellement en préparation, permettra précisément d'en définir les principes directeurs.

Là encore, des initiatives émergent dans tous les territoires. Les Ehpad ont commencé à engager cette transformation à des rythmes différents et autour de projets variés, mais particulièrement prometteurs.

Je le constate à chacun de mes déplacements. Cette évolution concerne les modalités d'accompagnement, notamment avec les méthodes Montessori, mais aussi l'ouverture d'établissements sur leur territoire. La semaine dernière encore, un café a été inauguré au sein d'un Ehpad. Ailleurs, une école de musique s'est installée dans un établissement. Des centres de ressources territoriaux voient également le jour dans les Ehpad, parfois accompagnés de chambres destinées aux étudiants, de projets intergénérationnels ou de crèches. C'est bien ce modèle que nous souhaitons développer demain, au bénéfice des personnes accueillies comme des professionnels.

La valorisation des lieux de travail participe de notre devoir de valoriser ces métiers. Elle contribuera certainement à fidéliser les personnels dans les établissements, notamment grâce à une attention accrue à la qualité de vie au travail. Il faut rappeler que ces professions connaissent un taux de sinistralité particulièrement élevé. Nous devons donc poursuivre notre action. Les maisons France Autonomie s'adresseront ainsi aussi bien aux résidents qu'aux professionnels.

Madame Féret, votre question me permet de préciser la portée de l'article 39. Vous avez évoqué tout à l'heure le modèle Orpea, ou, plus largement, un type d'établissement auquel nous souhaitons mettre fin. C'est précisément l'objet de cet article.

Il ne s'agit pas de réaliser 900 millions d'euros d'économies : ces 900 millions d'euros correspondent, au contraire, à des ressources supplémentaires que nous allouons à la branche autonomie. Par ailleurs, grâce au fonds prévu à l'article 39, nous attribuons 140 millions d'euros supplémentaires aux Ehpad. Ces moyens additionnels viendront soutenir la qualité de l'accompagnement, en plaçant les personnes au coeur des projets, grâce aux initiatives portées par les territoires et à la possibilité de continuer à accompagner les établissements.

Il s'agit véritablement d'encourager toutes les démarches qui contribueront à cette transformation du modèle. J'ai déjà cité plusieurs exemples : la prévention, la lutte contre les chutes, la prévention de l'iatrogénie médicamenteuse, mais aussi la réduction des hospitalisations évitables et de leur durée.

Vous souhaitez que les personnes soient mieux accompagnées et placées au centre des préoccupations de ces établissements, qui sont avant tout des lieux de vie, mais aussi des lieux de soins. C'est précisément ce type d'initiatives que ces moyens supplémentaires permettront d'encourager, les financements pouvant être attribués aux établissements en fonction des projets qu'ils développent.

La qualité de l'accompagnement constitue donc véritablement le coeur de l'article 39.

M. Philippe Mouiller, président. - Le chantier est désormais engagé : nos travaux vont donc se poursuivre, et nous aurons certainement des échanges avec les différents ministères pour faire avancer ces dossiers.

La réunion est close à 18 h 20.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 10 h 30.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 - Audition de M. Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027, nous accueillons ce matin M. Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités. Nous profiterons de sa présence parmi nous pour évoquer également des sujets propres au projet de loi de finances (PLF), que notre assemblée examinera dans quelques semaines.

Monsieur le ministre, je vous remercie d'avoir accepté l'invitation de notre commission. Dans le cadre du PLFSS, vous êtes plus particulièrement chargé des branches vieillesse et accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP).

Pour ce qui concerne la branche vieillesse, le déficit serait ramené de 8 milliards d'euros en 2026 à 4,8 milliards d'euros en 2027, principalement sous l'effet d'une mesure permettant de déroger à l'indexation automatique des pensions de retraite sur l'inflation et renvoyant à un décret la fixation des coefficients de revalorisation des pensions de retraite d'un montant supérieur à 1260 euros par mois. On relève aussi la prise en charge par la branche famille des majorations de pensions pour enfants versées par la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), qui se traduirait par une économie de 0,8 milliard d'euros à partir de 2027.

Quant à la branche AT-MP, qui a longtemps fait figure de régime en bonne santé au sein de la sécurité sociale, elle serait placée, à compter de 2027, dans une situation de déficit structurel, qui atteindrait 1,5 milliard d'euros dès l'année prochaine.

En outre, vous pourrez bien sûr compléter votre propos en évoquant le projet de loi de finances, en particulier les missions « Travail, emploi et administration des ministères sociaux » et « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

M. Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités. - Je le dis d'emblée, en tant que ministre du travail et des solidarités, je souhaite poursuivre le travail fructueux que j'ai engagé depuis maintenant plus d'un an avec le Sénat, en particulier avec votre commission des affaires sociales, sur l'ensemble des textes qui relèvent de mon périmètre, selon une méthode chère à votre assemblée et qui privilégie le dialogue, l'écoute et le respect.

Je tiens d'abord à dresser un bref état des lieux de l'année 2026, particulièrement difficile, marquée par des tensions internationales liées au conflit entre les États-Unis et l'Iran et le blocage du détroit d'Ormuz, qui ont handicapé notre économie dans la durée. Je pense naturellement à la hausse des carburants, véritable enjeu pour nos concitoyens.

Le réchauffement climatique n'a pas non plus épargné notre pays : incendies, canicules, sécheresse particulièrement sévère, et ce, dès le mois de mai, dans des régions qui, jusqu'alors, avaient été quelque peu épargnées. Ces événements ont eu un impact très négatif à la fois pour les entreprises et les salariés, ce qui a inévitablement conduit à un ralentissement de la croissance. La partie recettes du projet de loi de finances et celle du projet de loi de financement de la sécurité sociale s'en sont naturellement trouvées affectées.

Pour autant, le Gouvernement ne s'est pas contenté de gérer la crise : il a fait en sorte de faire avancer un certain nombre de réformes structurelles.

Ainsi, l'an dernier, nous sommes parvenus à faire voter une loi de financement de la sécurité sociale qui a eu le grand mérite d'empêcher un dérapage de nos finances sociales. Sans cela, le déficit de la sécurité sociale aurait atteint près de 30 milliards d'euros. J'en profite pour rendre hommage à Élisabeth Doineau, qui officiait en tant que rapporteure générale de votre commission l'an passé, et qui a notamment contribué à la validation par votre assemblée du transfert, ô combien important, de 15 milliards d'euros des comptes de la sécurité sociale vers la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Il était indispensable pour préserver la trésorerie de notre système de protection sociale.

Je veux également revenir sur le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, adopté en juin dernier, et dont Olivier Henno et Frédérique Puissat étaient les rapporteurs pour la commission des affaires sociales du Sénat. Ce texte nous permet de mettre en oeuvre de nouveaux outils pour lutter plus efficacement contre le travail dissimulé et la fraude à la formation, ce qui devrait nous permettre, j'en forme le voeu, de récupérer plus de 300 millions d'euros.

Le Sénat a également joué un rôle essentiel dans l'adoption du projet de loi portant transposition de l'avenant n° 3 du 25 février 2026 relatif à l'assurance chômage, qui a contribué à une hausse des revenus de l'Unédic de l'ordre de 1 milliard d'euros.

Concernant l'Unédic toujours, je n'ai pas ménagé mes efforts pour revenir sur un règlement européen très injuste de mon point de vue, puisqu'il contraignait les instances françaises à régler les indemnités chômage des travailleurs transfrontaliers, même dans le cas où ceux-ci étaient licenciés par un employeur localisé au Luxembourg ou en Suisse, pays dans lequel ils cotisaient durant leurs années d'activité...

Cette année, le Gouvernement affiche une ambition forte, à la fois dans le cadre du PLF et du PLFSS. Nous visons un déficit de 5 % du PIB pour 2027, ce qui représente un effort énorme - 1 point de PIB ! - par rapport à l'évolution tendancielle de nos comptes. Cela se traduit par des économies importantes que nous entendons réaliser : 11 milliards d'euros résultant de décisions déjà prises, et 43 milliards d'euros liés à des mesures nouvelles inscrites dans les textes fiscaux et sociaux de cette fin d'année. Il y a là un enjeu de sauvegarde nationale : il faut absolument que nous parvenions à maîtriser nos déficits. Nous sommes actuellement scrutés et malmenés par les marchés financiers : nous n'avons d'autre choix que de réagir pour éviter que la situation s'aggrave.

Dans le cadre du PLFSS pour 2027, le Gouvernement prévoit de réduire par deux le déficit des comptes de la sécurité sociale. Permettez-moi de rappeler un poncif : notre système de sécurité sociale se doit d'être à l'équilibre. On le sait, cet équilibre a été presque atteint en 2019, mais la pandémie de covid-19 est passée par là, et nous ne sommes pas parvenus à rétablir nos comptes sociaux depuis lors. Nous n'avons pas réussi à revenir à l'équilibre de nos comptes sociaux. La situation est aujourd'hui inquiétante, puisque nous observons chaque année un déficit de 20 milliards d'euros supplémentaires. Votre commission, je le sais, sera sensible à cet enjeu majeur.

Qui dit réduction du déficit social dit donc économies. Pour autant, le Premier ministre a demandé à chaque membre de son gouvernement de fixer des priorités.

Pour ce qui me concerne, ma première priorité, c'est la jeunesse - j'ai pris cet engagement, je le précise, bien avant le déclenchement du mouvement de grogne des lycéens : mon ministère s'est ainsi fixé pour objectif 800 000 nouveaux apprentis et 270 000 nouveaux contrats d'engagement jeune chaque année. C'est un effort important en direction de nos jeunes.

Ma deuxième priorité est de préserver les plus démunis dans ce contexte budgétaire difficile. C'est pourquoi nous avons maintenu l'indexation du revenu de solidarité active (RSA), de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et du minimum vieillesse sur l'inflation. De la même manière, nous avons souhaité protéger les retraités les plus fragiles en ne désindexant pas les pensions en deçà d'un seuil de 1 260 euros, ce qui représente 85 % du Smic.

Ma troisième priorité concerne l'égalité professionnelle femmes-hommes, une cause importante, pour laquelle il reste beaucoup à faire. Nous avons pris plusieurs mesures en matière d'égalité salariale et d'orientation, mais nous entendons aussi agir en matière de retraites : les femmes ont généralement des métiers moins rémunérateurs et des carrières nettement plus hachées que les hommes. Aujourd'hui, la pension de retraite des femmes est en moyenne inférieure d'environ 35 % à celle des hommes - un peu moins, 20 %, si l'on tient compte des pensions de réversion.

Nous avons la volonté de travailler sur ce sujet, et notamment - c'est directement lié - sur une problématique qui fait débat aujourd'hui, celle des droits familiaux bénéficiant aux foyers ayant trois enfants et plus. J'ai considéré que, compte tenu des réalités sociologiques et économiques propres à notre pays, il convenait de réformer la majoration de pension de retraite accordée aux parents ayant élevé trois enfants et plus, et cela dans le sens d'une forfaitisation, à l'image de ce qui se pratique pour les allocations familiales. Cette mesure, inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027, suscitera, je n'en doute pas, de nombreuses discussions au Parlement.

Après les priorités, permettez-moi de vous présenter les mesures les plus ambitieuses du PLFSS pour 2027.

La disposition la plus symbolique est sans conteste le gel des pensions de retraite de base. Soyons parfaitement clairs, nous n'avons rien contre les retraités ; simplement, nous privilégions un effort partagé par tous pour réaliser les économies que j'évoquais précédemment. Chacun doit donc contribuer à l'effort commun.

En France, les retraités représentent 25 % de la population totale. Nous attendons de leur part une contribution de l'ordre de 5,5 milliards d'euros - un chiffre à comparer aux 400 milliards et quelques d'euros de dépenses de retraite chaque année ! Cet effort budgétaire, qui concerne un quart de la population donc, ne constitue que 10 % de l'effort total demandé. La mesure ne nous semble donc pas incohérente.

La réforme envisagée par le Gouvernement dans ce domaine, qui constitue naturellement une copie de départ et qui fera sans aucun doute l'objet de modifications ou de retouches, repose sur deux dispositifs principaux, l'un dans le PLFSS pour 2027 - la fin de l'indexation automatique des pensions de retraite sur l'inflation pour les pensions au-delà de 1 260 euros, pour un gain estimé à environ 4 milliards d'euros -, l'autre dans le PLF pour 2027 - la réduction de l'abattement sur l'impôt sur le revenu, pour une économie évaluée à près de 1,5 milliard d'euros.

Je me dois aussi d'évoquer devant vous le maintien du gel des allègements généraux de cotisations sociales pour les entreprises. Je suis, certes, le premier défenseur des entreprises - n'oublions pas que ce sont elles qui créent l'emploi ! -, en particulier dans le contexte de crise sévère et de concurrence internationale que nous connaissons, mais il me semble normal de faire appel à elles pour contribuer à l'effort national.

L'article 7 du PLFSS prévoit d'intégrer à l'assiette intervenant dans le calcul de ces allègements des éléments variables de rémunération, notamment ceux qui sont liés à l'intéressement. Un dispositif du même ordre concernant la prime de partage de la valeur avait d'ailleurs été voté en 2024. Cela représenterait des recettes supplémentaires de 3,6 milliards d'euros. Pour autant, je le précise, les avantages fiscaux relatifs au dispositif de partage de la valeur ne seraient pas affectés.

S'agissant de la branche AT-MP, nous observons effectivement, monsieur le président, un dérapage des comptes et l'apparition d'un déficit. Cela doit nous inciter à poursuivre nos efforts en matière de prévention. Surtout, le Gouvernement n'a eu d'autre choix que de proposer des mesures paramétriques de régulation de la dépense. Nous avons soumis plusieurs axes de travail aux partenaires sociaux qui, pour faire bref, ont globalement validé le plan que nous leur proposions.

Celui-ci se fonde sur deux mesures sociales et deux mesures fiscales, pour un total d'un peu plus de 800 millions d'euros d'économies qui profiteront au budget de la branche et qui, si elles ne permettent pas un retour à l'équilibre, le comblent au moins partiellement.

Par ailleurs, ma collègue Stéphanie Rist et moi-même sommes favorables à une réforme de la durée des arrêts de travail. Ce poste budgétaire représente aujourd'hui 18 milliards d'euros, un montant en hausse d'un milliard d'euros chaque année. On ne peut pas continuer ainsi, c'est pourquoi nous proposons de moins protéger les arrêts de travail les plus courts et de réfléchir à la meilleure manière de réduire le nombre des arrêts longs. Il existe désormais des réponses thérapeutiques pour lutter contre les troubles musculo-squelettiques (TMS) ou les dépressions, par exemple.

Enfin, nous voulons combler un trou dans la raquette connu de tous : 3 millions de salariés, intérimaires, intermittents, agents d'entretien, ne bénéficient actuellement d'aucune complémentaire santé d'entreprise.

Pour conclure, l'objectif du Gouvernement est avant tout de trouver des économies pour permettre un retour à l'équilibre de nos comptes sociaux, en faisant en sorte que les efforts soient répartis le plus équitablement possible. L'État lui-même prend sa part ; tout le monde doit donc prendre la sienne. La situation budgétaire de la France est sérieuse : la charge de la dette est devenue le premier budget de l'État.

Au-delà des réformes de fond qu'il importe de mener à bien, il nous faut voter les textes fiscaux et sociaux cet hiver. Il faut absolument un budget à notre pays, car, j'insiste sur ce point, une loi spéciale ne permet pas - on l'a bien vu - à un État de fonctionner durablement.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Merci, monsieur le ministre. La majorité sénatoriale aborde ce débat avec gravité et responsabilité, consciente de l'ampleur du déficit de la sécurité sociale, qui est estimé à plus de 20 milliards d'euros cette année, ce qui représente près de 700 euros par foyer. Un tel montant est bien évidemment considérable et cette situation ne peut plus durer.

S'ajoute à cela le fait que la dette ne peut plus servir de variable d'ajustement, d'autant que les taux d'intérêt auxquels notre pays emprunte ont atteint un niveau insoutenable. Aujourd'hui, réaliser des économies relève d'une obligation morale vis-à-vis des générations futures.

La principale difficulté à laquelle nous sommes confrontés est que nous sommes contraints de donner un coup de frein sans pouvoir mener de réformes structurelles. Telle est la réalité politique dans laquelle nous nous trouvons.

Monsieur le ministre, je ne voudrais pas empiéter sur les compétences de mes collègues rapporteurs de branche ; mes interrogations se limiteront donc à la méthode que vous prônez, celle de l'écoute et du dialogue, notamment dans les négociations avec les partenaires sociaux.

En ce qui concerne les indemnités journalières, d'abord, comment comptez-vous atteindre 1 milliard d'euros d'économies l'an prochain ? De la même façon, comment parvenez-vous aux économies annoncées sur l'Unédic ?

Ma deuxième question porte sur l'article 6 du PLFSS, relatif au régime social applicable aux indemnités de rupture, qui doit également rapporter 300 millions d'euros en 2027. Si la rationalisation du régime social applicable poursuit un objectif louable de simplification et présente un rendement élevé et concentré sur les très hauts niveaux d'indemnités de rupture, elle présente deux inconvénients.

Premièrement, elle conduira à renchérir le coût du licenciement et des ruptures conventionnelles pour l'employeur ; deuxièmement, elle minorera l'indemnisation reçue par le salarié. Comment réagissent les partenaires sociaux, et notamment les organisations d'employeurs, face à une telle mesure ?

Enfin, en quoi consiste plus précisément la réforme de la tarification des AT-MP, qui, selon l'annexe 3 du PLFSS pour 2027, doit aussi permettre de réaliser un gain de 300 millions d'euros ? Quels seraient le véhicule juridique utilisé et le calendrier de mise en oeuvre ?

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Vous avez raison de souligner l'importance de conduire des réformes structurelles. Les retraites en sont un bon exemple : tous les candidats à l'élection présidentielle y vont de leur réforme personnelle !

Je précise que le Gouvernement pourrait amender les mesures qu'il envisage dans le cadre de ce PLFSS, notamment autour d'un scénario alternatif relatif au mécanisme d'indexation automatique des pensions sur l'inflation. Ce mécanisme, je le rappelle, a alourdi les charges de retraite de plusieurs dizaines de milliards d'euros au fil des ans, dont 15 milliards d'euros pour la seule année 2024.

Peut-être est-il temps de remplacer le dispositif de revalorisation existant par un système reposant sur une décision prise par, ou en accord avec, les partenaires sociaux, à l'image de ce qui existe pour l'Agirc-Arrco, un régime pour lequel les organisations syndicales et patronales décident chaque année du niveau de revalorisation. Cela suppose que les partenaires sociaux puissent s'entendre et fassent preuve de maturité et d'un grand sens des responsabilités - après tout, c'est l'équilibre de notre régime de retraite qui est en jeu.

J'aimerais bien que les débats parlementaires nous permettent de réfléchir sur ce point : en prenant inspiration de cette méthode, on pourrait imaginer que, chaque année, ait lieu une sorte de négociation annuelle globale autour du niveau de revalorisation des pensions de retraite. Il faudrait sonder les partenaires sociaux, représentants des entreprises et des salariés, à ce sujet, car, après tout, ils sont les principaux contributeurs du régime à travers leurs cotisations.

Bien sûr, au terme du processus, il reviendrait à l'État de trancher, d'arbitrer ; c'est son rôle. Il s'agirait d'une rupture structurelle, disons-le, qui permettrait de repenser les choses et de s'appuyer sur le dialogue social, dont je suis un fervent partisan pour tout ce qui touche aux problématiques liées au travail.

D'après mon expérience, ce type de méthode fonctionne. Il y a quelques mois, nous avons demandé aux partenaires sociaux de s'entendre sur les ruptures conventionnelles. Ils l'ont fait, ce qui nous a permis de gagner un milliard d'euros. Pour ma part, je préfère que l'on économise moins, mais de manière certaine, plutôt que l'on se lance dans une réforme plus sévère, qui pourrait se révéler hypothétique.

S'agissant de la branche AT-MP, les partenaires sociaux se sont mis d'accord en deux mois pour réaliser 800 millions d'euros d'économies. C'est loin d'être négligeable. Un autre exemple : les partenaires sociaux se sont entendus dans le cadre de la conférence sur le travail, l'emploi et les retraites (CTER) sur ce que l'on a appelé des « voies de convergence ». Disons-le, cela ressemblait à une réforme des retraites pré-discutée, prémâchée, et, croyez-moi, ce n'est pas inintéressant par les temps qui courent.

Pour ma part, j'ai confiance dans leur capacité à se mettre d'accord. Ce sera le cas, j'en suis certain, sur les arrêts de travail : il faut réformer notre système qui protège trop les arrêts courts, si on le compare à ceux de nos voisins européens, sauf dans la fonction publique où des jours de carence sont prévus.

Pour faire bref, notre système surprotège ces arrêts, qu'il est pourtant très difficile de contrôler, compte tenu de leur faible durée, et protège insuffisamment les salariés en arrêt de longue durée, alors que la cessation d'activité, dans ce cas, résulte souvent de maladies graves. Il faut donc réfléchir sérieusement à cette question.

Je le répète, un second axe de travail devra être exploré : l'absence de couverture complémentaire pour environ 3 millions de salariés dans notre pays.

Enfin, troisième et dernier point, qui empiète un peu sur le périmètre de ma collègue ministre de la santé : on observe que les prescripteurs, les médecins, établissent des arrêts de travail d'une durée plus longue que ce que recommande la Haute Autorité de santé (HAS). Il faudra probablement trouver un moyen de mettre un terme à ce phénomène de surprotection.

Cela signifie non pas que les abus sont généralisés, mais qu'il faut davantage de dérégulation pour éviter des comportements préjudiciables à notre protection sociale. Notre système protège, c'est une bonne chose pour tout le monde, salariés comme entreprises, et pour les comptes publics. Il faut évidemment soigner les salariés malades quand c'est nécessaire, car cela est dans l'intérêt général. Je fais confiance aux partenaires sociaux pour trouver une solution dans ce domaine.

Concernant l'Unédic, appelons un chat un chat : les partenaires sociaux sont contre moi ! Après tout, peut-être est-ce la preuve que le dialogue social fonctionne. Quel est l'objet du désaccord ? Depuis quelques années, par principe, l'État demande une contribution à l'Unédic en contrepartie des efforts que celui-ci fournit pour réduire le chômage au travers notamment de France Travail, de la formation, de l'accompagnement par le RSA, etc. Nous estimons que, dans la mesure où ces efforts financiers de la puissance publique profitent à l'Unédic, il n'est pas anormal de lui demander une participation.

Reste la question du niveau de cette participation : c'est cela qui pose problème.

L'an passé, l'effort, de 4 milliards d'euros, était particulièrement élevé. Ce montant a même fait l'objet de débats au sein du Gouvernement, au sein duquel coexistent des sensibilités un peu différentes : j'ai obtenu que cette participation financière ne grève pas trop les comptes de l'Unédic, afin que ces derniers restent à peu près à l'équilibre.

Cette année, pour respecter ce même objectif de stabilité des comptes, le Gouvernement estime que la contribution devra s'élever à 2,1 milliards d'euros. C'est la réponse que je peux apporter à la question sous-jacente que vous me posiez, monsieur le rapporteur général.

J'ai oublié d'évoquer dans mon propos liminaire les salariés aisés, qui, comme les autres - entreprises, retraités, etc. - doivent contribuer aux efforts en vue du redressement de nos comptes sociaux et fiscaux. Or certains d'entre eux - dirigeants, cadres supérieurs - parviennent à pratiquer l'optimisation lorsqu'ils rompent leur contrat de travail. Il semble en effet qu'un licenciement soit davantage exempté de cotisations qu'une rupture de travail négociée, ce qui est évidemment anormal.

Pour éviter cela, nous souhaitons homogénéiser la fiscalité sociale et les exonérations de charges s'appliquant à l'ensemble des modalités de rupture des contrats de travail. Nous avons ainsi envisagé que, au-delà d'un plafond d'environ 50 000 euros, aucune exonération de cotisations ne soit plus possible, quel que soit le cas de figure. Si elle était adoptée, cette mesure ne concernerait que 5 % des cas de rupture de contrat de travail. À titre d'illustration, une indemnité de départ de 100 000 euros, dans le système que nous vous proposons, conduirait au paiement de 5 000 euros de cotisations. Cela ne nous paraît pas complètement déraisonnable, d'autant que cette disposition s'inscrit dans l'effort partagé dont j'évoquais l'importance.

Pour tout vous dire, j'ai eu des échanges à ce sujet avec les représentants du Mouvement des entreprises de France (Medef) pas plus tard que la semaine dernière. Ils ne sont pas satisfaits des choix du Gouvernement. Je peux les comprendre, car certains d'entre eux - la réforme des allègements généraux de cotisations notamment - renchérissent le coût du travail, mais il n'en reste pas moins que la gravité de la situation commande de faire des économies. Cela étant, nous en sommes au tout début du parcours parlementaire de ce PLFSS. Nous verrons bien par la suite comment les choses évoluent.

Mme Marie-Do Aeschlimann, rapporteure pour la branche vieillesse. - Monsieur le ministre, je vous remercie pour ce point de méthode qui nous permet d'y voir clair sur la manière dont vous envisagez le déroulement des débats budgétaires à venir. Je vous remercie également d'avoir souligné que le Sénat, et singulièrement la commission des affaires sociales, était souvent un partenaire précieux pour apporter des réponses justes et responsables aux problèmes posés, et proposer des solutions à la hauteur des enjeux.

En ma qualité de rapporteure pour la branche vieillesse, je souhaite vous interroger sur l'article 35 du PLFSS pour 2027, qui prévoit de déroger au droit commun en matière d'indexation automatique de la revalorisation des pensions sur l'inflation. Le texte prévoit ainsi plusieurs seuils fixés par décret. Le Gouvernement a-t-il l'intention de revaloriser certaines pensions dont le montant est supérieur au seuil de 1 260 euros par mois que vous avez mentionné ?

Vous avez également prévu de fixer à 2 000 euros par mois le seuil en deçà duquel un prochain gouvernement pourrait modifier le montant des pensions dans le cadre du budget dit « réversible ». Sur quels critères ces deux seuils de 1 260 euros et de 2 000 euros de pension par mois ont-ils été retenus ? Il s'agit d'un point important pour que nous puissions juger de la pertinence de ces mesures. Sur la population totale des retraités, combien de personnes seraient-elles concernées par l'application de chacun de ces seuils ?

Monsieur le ministre, il convient de tenir compte de l'acceptabilité des mesures. Il faut à la fois expliquer, informer nos concitoyens et leur faire prendre conscience des enjeux avec pédagogie, afin de faire accepter l'effort collectif demandé.

J'en viens à l'article 34 et notamment à la substitution de la majoration de 10 % des pensions versées aux parents ayant trois enfants ou plus par une majoration forfaitaire. D'après l'étude d'impact, cette mesure aurait un coût nul, ce qui conduit à s'interroger sur son intérêt : à quoi bon une mesure qui ne permet pas de faire des économies ? J'en comprends cependant l'idée sous-jacente : rétablir une forme d'équité entre pensionnés. La disposition devrait en effet contribuer à revaloriser les petites pensions, notamment celles des femmes.

Nous sommes très nombreux à partager cet objectif, mais des voix se sont élevées pour remettre en cause ce choix, et nous nous devons de les entendre. Je pense en particulier au chef d'état-major des armées, M. Fabien Mandon, qui s'est récemment ému de cette réforme devant la commission de la défense de l'Assemblée nationale, considérant qu'elle pourrait avoir des conséquences désastreuses pour les militaires. Or le budget de la défense est au coeur des priorités du Gouvernement et des nôtres, ces propos doivent donc être entendus : M. Mandon considère que la disposition que vous proposez conduirait un sous-officier à perdre jusqu'à 90 000 euros sur l'ensemble de sa retraite, une somme considérable, et pourrait, de ce fait, entraîner le départ massif des cadres de l'armée et nuire à l'attractivité des métiers.

Pourriez-vous nous indiquer la proportion des majorations versées aux hommes militaires parmi l'ensemble des majorations de pensions versées aux parents de trois enfants et plus ? À titre d'information, quels seraient les effets d'une exclusion des militaires de ce dispositif ? Enfin, de manière plus générale, disposez-vous d'une vision précise des gagnants et des perdants de cette réforme ? Pourriez-vous par ailleurs nous transmettre des études statistiques pour compléter notre information ?

Mme Micheline Jacques, rapporteur pour avis de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». - Les crédits du programme 157 « Handicap et dépendance » augmentent de 5,5 % pour atteindre 17,3 milliards d'euros en 2027, une hausse principalement portée par la dynamique des dépenses d'allocation aux adultes handicapés (AAH), dont le nombre de bénéficiaires devrait croître de 1,9 %.

Pourtant, les objectifs d'insertion professionnelle demeurent modestes : le taux de bénéficiaires de l'AAH exerçant une activité en milieu ordinaire ne progresserait que de 0,2 % entre 2025 et 2027. Le projet annuel de performances (PAP) reconnaît par ailleurs que le moratoire sur les créations de places en établissements et services d'accompagnement par le travail (Ésat), en vigueur depuis 2013, pèse sur les perspectives d'emploi en milieu protégé.

Si la progression continue des dépenses d'AAH répond naturellement à d'importants besoins sociaux, elle ne saurait dispenser le Gouvernement d'une politique ambitieuse d'insertion professionnelle. Comment expliquez-vous la faiblesse des perspectives de progression de l'emploi des allocataires en milieu ordinaire ? Envisagez-vous de lever le moratoire sur les créations de places en Ésat et de renforcer les passerelles vers le milieu ordinaire ?

Plus fondamentalement, comment entendez-vous faire évoluer notre politique du handicap afin que l'accompagnement vers l'autonomie et l'emploi constitue un objectif aussi central que le soutien financier ?

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Notre proposition initiale de revalorisation ajustée des retraites pour l'année prochaine, dont nous attendons un rendement de 4 milliards d'euros, repose sur deux seuils fixés par la loi : 1 265 euros et 2 000 euros. Le premier, qui correspond à 85 % du Smic, est un seuil historique dans le domaine pour définir administrativement la notion de « petite retraite », bien que l'on puisse en débattre à l'infini ; le second ne répond à d'autre logique que celle d'un compte rond. Si vous souhaitez modifier ces seuils, ils relèvent de la loi et donc de l'amendement.

En revanche, nous proposons que le taux soit fixé par décret, nous verrons comment la discussion évoluera à ce sujet. L'idée est celle d'un décret réversible : comme l'a souligné le Premier ministre, il s'agit d'un budget pour quelques mois, compte tenu de l'élection présidentielle de l'année prochaine. Procéder par voie réglementaire permettrait au nouveau gouvernement, s'il estimait insuffisants les niveaux que nous avons arrêtés et souhaitait les modifier, de réagir très vite pour mettre en oeuvre la politique pour laquelle il aura été élu. Ce mécanisme ne pourrait jouer qu'à la hausse : pour ajouter et non pour diminuer. Tel est le sens de cette proposition : si le Parlement n'en veut pas, elle ne figurera pas dans le texte. Dans le cadre des amendements à venir, l'attitude du Gouvernement consistera à préserver le quantum.

Nous additionnons au fond deux instruments distincts : l'indexation partielle et la révision à la baisse de l'abattement. Pour freiner la dépense sociale l'année prochaine, nous devons tenir compte du fait que, sans mesure nouvelle, les dépenses de retraite augmenteront de 13 milliards d'euros, répartis en deux moitiés à peu près égales.

La première résulte mécaniquement du vieillissement : les entrées en retraite sont plus nombreuses que les sorties, et les nouveaux pensionnés disposent de revenus moyens légèrement supérieurs en raison de la progression des salaires au fil des ans. Hors réforme - un sujet dans lequel je n'entrerai pas à ce stade -, nous n'avons aucune prise sur cet effet mécanique. Le seul frein disponible réside donc dans l'indexation partielle ou l'abattement.

La compréhension et l'acceptabilité de cet effort sont effectivement importantes. Il ne faut toutefois pas nous caricaturer en nous accusant de nous acharner contre les retraités : ceux-ci représentent 25 % de la population et contribuent à hauteur de 10 % de l'effort, soit un peu plus de 5 milliards d'euros sur un total de 54 milliards.

En outre, même s'il convient de manipuler ce sujet avec précaution sans jamais opposer les générations, nous entendons le souci des actifs de ne pas être les seuls sollicités et de voir l'effort partagé. Il ne me paraît dès lors pas anormal de faire appel aux retraités, bien que ce débat de fond exige du dialogue et de la pédagogie, à laquelle les travaux parlementaires contribueront peut-être. Il me semble que certains retraités commencent, du reste, à le comprendre et souhaitent participer à l'effort général pour leurs enfants et leurs petits-enfants.

S'agissant des majorations pour enfants, il me semble que vous partagez le principe d'une plus grande équité. Historiquement, la répartition présente un écart très marqué, 62 % du total pour les hommes contre 38 % pour les femmes, que rien ne justifie. Je tiens à rassurer chacun : contrairement à ce que certains ont cru au début en nous prêtant l'intention d'être créatifs, cette mesure ne poursuit aucun objectif budgétaire ; elle est réalisée à masse constante dans un but de justice. Dès lors, les femmes en sont les gagnantes et les hommes les perdants.

Par ailleurs, la forfaitisation induit un second mouvement entre les petites retraites, gagnantes, et les hautes retraites, perdantes.

Or, si l'on entend peu les gagnants, les perdants s'expriment, en l'occurrence les militaires. Je pèserai mon commentaire : j'eusse préféré que cette discussion eût lieu au sein du Gouvernement entre les ministres concernés. Si le chef d'état-major des armées, personnage militaire le plus élevé du pays, a naturellement le droit d'avoir des préoccupations et des désaccords, la bonne manière de les traiter ne passe pas, à mon sens, par des articles dans les journaux. Le débat démocratique, interne ou partagé au Parlement, me semble de meilleure nature pour aborder de tels sujets, qui prennent, à défaut, très rapidement un tour passionnel.

Au demeurant, si notre mesure désavantage, certes, les officiers supérieurs, elle avantage à coup sûr les hommes de troupe. L'institution forme une pyramide : il revient aux chefs militaires d'apprécier où réside l'intérêt général de leur corps.

Ne disposant pas ici de la part que représentent dans le total les militaires, lesquels relèvent d'un système à part, je retiens la proposition du président de vous transmettre cette réponse par écrit, assortie d'un calcul plus précis des gagnants et des perdants. Dans la mesure où le forfait s'élève à 200 euros pour la fonction publique, dont font partie les militaires, un taux de 10 % situe le point de bascule à 2 000 euros : en deçà, on est à peu près assuré d'être gagnant ; au-delà, on perd, peu lorsque l'on dépasse légèrement ce seuil, davantage avec une pension de 7 000 euros. Mathématiquement, le quantum de perte croît en proportion du niveau de la pension et du nombre d'enfants.

Enfin, le régime des militaires étant déjà détouré au sein du calcul des retraites, il demeure techniquement possible de les exclure du périmètre, tout en maintenant la mesure générale.

Madame la rapporteure, il n'est pas dans mon style de me défiler : n'étant pas le ministre délégué chargé des personnes en situation de handicap, je vous répondrai sur le champ du ministère du travail, avec une bonne nouvelle dont je ne me priverai pas, tant elles sont rares : les crédits des entreprises adaptées, dont les Ésat, relèvent de mon périmètre et vont augmenter de 1,36 % pour atteindre 432 millions d'euros. Par les temps qui courent, préserver et même accroître une ligne budgétaire traduit l'importance que nous accordons à cette politique.

Plus largement, la situation s'améliore, mais il faut poursuivre nos efforts. Le taux de chômage des personnes en situation de handicap a reculé de 17 % à 11 %, mais il demeure supérieur d'environ 3 points au taux de chômage général, lequel avoisine 8 %. Notre objectif est très clair : aligner ces deux taux, au niveau le plus bas possible.

Les personnes en situation de handicap ont le droit de travailler ; nous y tendons, mais un effort reste à accomplir avec l'Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées (Agefiph), le Conseil national handicap et emploi des organismes de placement spécialisés (Cheops), France Travail et les entreprises, afin d'accueillir chacune d'entre elles, quel que soit son handicap, et de lui trouver un emploi.

Mme Monique Lubin. - Monsieur le ministre, mes collègues et moi-même aurons beaucoup à dire lors des débats ; je souhaite commencer par revenir sur votre affirmation initiale selon laquelle votre projet de budget épargnerait les plus démunis.

Non : en ne touchant pas aux prestations telles que le revenu de solidarité active (RSA), il épargne les plus démunis des plus démunis, mais non les plus modestes, que le gel des prestations frappera nécessairement.

Lorsque vous appelez à partager l'effort, je constate quant à moi que celui-ci repose toujours sur les mêmes : ceux qui ne perçoivent pas de prestations disposant de revenus un peu plus élevés, leur gel touche forcément les plus modestes. Ne dites donc pas que ce projet de budget ne concernera pas essentiellement les plus pauvres, car tel sera bien le cas.

Le seuil de 1 260 euros pour les retraites fera également débat. Peut-on se dire non pas aisé, mais simplement tranquille, avec 1 260 euros lorsque l'on vit seul - vous avez notamment évoqué les femmes - et que l'on doit encore acquitter un loyer, tous les Français n'étant pas propriétaires de leur logement ? Comment vit-on avec une telle somme ? Vous me répondrez que ces pensions seront revalorisées ; toutefois, entre 1 260 et 2 000 euros, la revalorisation sera moindre. Or, en deçà de 2 000 euros, une personne seule qui paie un loyer n'est pas un retraité aisé.

Ces discussions auront lieu et nous n'en sortirons pas. Pour autant, nous aurons l'occasion de rappeler comment nous en sommes arrivés à la situation budgétaire effectivement dramatique de notre pays. Face à cela, vous n'évoquez que des baisses de dépenses, qui frappent toujours les mêmes, sans jamais parler de hausses de recettes ni des Français les plus aisés. Je regrette de devoir relever que l'effort, dont vous dites qu'il doit être partagé, l'est toujours par les mêmes classes sociales !

Quant à l'Unédic, je sais que la présentation de certains budgets exige des efforts de langage, mais j'admire les vôtres : le Gouvernement organise en réalité sa faillite. Vous ponctionnez chaque année ses caisses de sorte que son budget diminue, après quoi vous expliquez aux demandeurs d'emploi qu'ils doivent consentir des efforts. La durée d'indemnisation ne cesse d'être réduite, jusqu'à atteindre aujourd'hui quinze mois.

Nous verrons ce que cela produira, dans la conjoncture économique, pour certaines catégories de chômeurs, notamment les plus de 50 ans, alors même que le Medef, qui nous enjoint de travailler plus longtemps, se refuse à employer les plus de 55 ans, voire les met à la porte dès qu'il en a l'occasion - c'est un autre débat.

Sur l'Unédic, j'avoue peiner à trouver les mots, tant la ficelle est énorme. Nous aurons de riches débats !

M. Martin Lévrier. - Je suis convaincu de la nécessité de trouver une solution afin que les retraités participent davantage à la solidarité nationale. Pour autant, je rappelle qu'en 2018, lors de notre première réforme transférant les cotisations d'assurance chômage et d'autres prélèvements vers la contribution sociale généralisée (CSG), nous avions déjà envisagé d'appliquer la hausse de CSG à tous les retraités ; après le mouvement des gilets jaunes, fin 2018, le seuil a été relevé, de mémoire, à 2 000 euros, alors que notre groupe demandait 1 800 euros dès l'origine du débat.

Je rejoins donc mes collègues socialistes pour vous appeler à la vigilance : le seuil de 1 260 euros constitue un sujet très sensible. Je ne suis pas certain que commencer au plus bas soit bien compris ; or nous avons besoin de l'être. Il faut peut-être demander davantage à d'autres.

Peut-être faudrait-il également interroger le niveau du minimum vieillesse, quasi identique à celui de la retraite minimale. Je le dis clairement : j'ai du mal à comprendre qu'une personne n'ayant pas cotisé, n'ayant donc pas participé à la solidarité nationale, durant toute sa vie, perçoive autant qu'un retraité touchant la pension minimale. Ce vrai sujet mériterait, à mon sens, d'être abordé, peut-être au cours de ces discussions.

Vous savez, par ailleurs, combien je suis attaché à l'apprentissage, pour lequel je me battrai jusqu'au bout : je vous remercie d'avoir évoqué ce dispositif et de poursuivre le développement de ces formations, qui constituent une richesse pour nos jeunes, d'abord, et pour notre pays, ensuite.

J'ai toutefois une question à la marge concernant les annonces relatives à la formation continue. Alors que la réforme de 2018 reposait sur une philosophie dans laquelle chaque individu prenait la main sur sa formation, maintenons-nous cette orientation, revenons-nous progressivement à la logique ancienne confiant bien davantage la main à l'employeur, ou recherchons-nous un juste équilibre ? Il me semble important que vous nous précisiez vos propositions en la matière.

Sur le chômage, vous aviez créé l'an dernier une sorte de task force avec les industries désireuses de recruter, notamment dans le secteur de la défense. Ce dispositif a-t-il été évalué et poursuivons-nous dans cette voie ?

Conduisant actuellement des auditions en tant que rapporteur sur un sujet relatif au temps de travail, je mesure le nombre d'entreprises qui cherchent des salariés sans en trouver : cette dissonance nous échappe complètement et appelle sans doute d'importants efforts pour susciter l'envie de rejoindre ces métiers. Continuez-vous d'y travailler ?

Enfin, ma question paraîtra peut-être idiote, mais vos propos sur les accidents du travail m'ont conduit à rapprocher ceux-ci de la maladie. C'est la collectivité, la solidarité nationale, qui finance tant l'accident du travail que l'arrêt maladie. Face à des générations que l'on dit, non sans raison, de plus en plus individualistes, ne serait-il pas pertinent de diffuser des messages de prévention, à l'image de la campagne « Les antibiotiques, ce n'est pas automatique », qui avait bien fonctionné ? Sans culpabiliser quiconque, il s'agirait de rappeler que la solidarité paie ces arrêts et que chacun doit prêter attention à la manière dont il aborde ce sujet.

Mme Nadia Sollogoub. - Je souhaite vous alerter sur la suppression, à l'article 5, des exonérations sociales bénéficiant aux ateliers et chantiers d'insertion. À l'issue du débat nourri que nous avons eu cet été sur les personnes les plus éloignées de l'emploi, j'ai compris combien ce sujet vous tenait à coeur, et je partage pleinement votre préoccupation. J'ai toutefois voulu faire passer le message que, face à la diversité des dispositifs permettant de ramener ces publics vers l'emploi, nous ne pouvons nous permettre d'en favoriser un au détriment d'un autre : tous doivent être traités à égalité.

Même s'il existe d'autres outils, les chantiers d'insertion jouent un rôle essentiel dans nos territoires. La suppression de ces exonérations, qui occupent une place très importante dans leur budget en raison du nombre de contrats concernés, provoquera assurément de la casse.

Alors que j'entends parler de milliards d'euros depuis le début de cette réunion, il s'agit ici de 15 millions d'euros : la mesure n'en est pas moins extrêmement grave pour nous. Soyez attentif à nos chantiers d'insertion, monsieur le ministre : on ne saurait déshabiller Paul pour habiller Pierre ou Jacques.

Mme Annie Le Houérou. - Je souhaite vous interroger sur les exonérations et exemptions de cotisations sociales, qui représentent un coût annuel de 75 milliards d'euros et constituent dès lors un gisement de recettes important pour rétablir les comptes de la sécurité sociale. Vous dénoncez vous-même la trappe à Smic créée par les allègements généraux - et généreux, pour certains ! -, dont le rapport Bozio-Wasmer ainsi que les travaux d'autres économistes ont démontré l'absence d'efficacité sur l'emploi au-delà de 1,6 Smic.

L'assiette des cotisations sociales devrait correspondre à celle de l'ensemble des revenus d'activité soumis à la CSG, en intégrant les compléments de salaire dans toute leur diversité : intéressement, actionnariat salarié, indemnités de rupture.

Ne serait-il pas plus efficace de borner simplement et clairement les allègements généraux à deux Smic, soit 3 734 euros bruts mensuels ? Outre leur manque de lisibilité et leur complexité, les exemptions d'assiette qui s'ajoutent aux exonérations profitent d'abord aux grandes entreprises et aux plus hauts revenus.

Puisque vous appelez à un effort collectif et partagé, pourquoi ne pas mettre ceux-ci à contribution avant de geler les prestations des familles et des retraités, lesquels seront affectés par la désindexation dès le seuil de pauvreté à 1 260 euros ?

Je m'interroge également sur la suppression des exonérations sociales destinées aux ateliers et chantiers d'insertion publics, acteurs absolument essentiels du retour à l'emploi des personnes les plus éloignées, qui emploient 9 000 salariés. Dans votre budget, cette économie, si l'on ose dire, ne représente que 15 millions d'euros, soit bien peu au regard de l'équilibre général.

Tout le monde doit participer à l'effort, dites-vous ; en réalité, certains y participent plus que d'autres dans ce texte.

M. Jean-François Rapin, rapporteur pour la branche assurance maladie. - J'aborderai deux points. Premièrement, comment le Gouvernement parvient-il à s'étonner que la branche AT-MP, bénéficiaire pendant plus de dix ans au point de contribuer à résorber le déficit de la sécurité sociale, soit brutalement devenue déficitaire depuis deux ans ? Ce basculement a des causes, parmi lesquelles, sans entrer dans le détail, une contribution très forte - quoique peut-être inférieure aux attentes de l'assurance maladie - ou la sous-déclaration d'accidents du travail passés en maladie. J'aimerais recueillir votre éclairage général sur ce sujet.

Deuxièmement, vous avez glissé vers la branche maladie à propos des arrêts de travail, en estimant que les professionnels de santé ne respectaient pas nécessairement les recommandations de la HAS, voire les interprétaient dans un sens plus protecteur.

Pour avoir l'expérience de ces logiciels, je voudrais vous faire remarquer, même s'il ne s'agit peut-être que d'un détail dans la masse globale des indemnités journalières, que les référentiels de la HAS ne prennent pas en compte, ou très peu, la polypathologie. Or il est assez fréquent que celle-ci, malgré un diagnostic précis sur une affection donnée, donne lieu à un arrêt de travail beaucoup plus long.

Mme Ghislaine Senée. - Parmi la multitude de sujets dont nous débattrons lors de l'examen du PLFSS, je souhaite vous interroger particulièrement sur l'article 37, qui restreint l'accès aux prestations familiales des ressortissants étrangers hors Union européenne.

Comme vous le savez, dès le mois de septembre, vingt et un syndicats et organisations des secteurs de la lutte contre la pauvreté, du logement, de l'asile, de l'enfance, de la famille et du grand âge se sont élevés, dans un courrier qui vous a été adressé, contre ce projet instaurant un délai de carence pour l'ouverture des prestations sociales non contributives aux étrangers en situation régulière.

Bien que présentée comme ciblant des prestations indépendantes de l'activité professionnelle, cette mesure frapperait d'abord des travailleurs, notamment des salariés à bas revenus qui cotisent et paient l'impôt. Elle toucherait tout particulièrement les métiers en tension, aides-soignantes, cuisiniers, agents d'entretien, pour lesquels l'État organise lui-même le recrutement de main-d'oeuvre étrangère. Priver ces salariés des aides au logement et des prestations sociales dont bénéficient leurs collègues placés dans une situation identique fragiliserait des secteurs qui peinent déjà à recruter et contredirait les objectifs mêmes de la politique de l'emploi.

Monsieur le ministre du travail et des solidarités, comment justifier que des salariés en situation régulière, qui cotisent et s'acquittent de l'impôt, soient exclus de droits ouverts à leurs collègues dans une situation strictement identique ?

Mme Monique Lubin. - Puisque cette audition porte tant sur le projet de loi de finances (PLF) que sur le PLFSS, ma question est simple : quand mettrez-vous fin à cette petite musique qui monte dans certains médias autour du coût de la retraite des fonctionnaires ?

On voit bien resurgir par là ce qui n'avait pas fonctionné il y a deux ans environ au Conseil d'orientation des retraites (COR), lorsqu'avait été évoquée une troisième convention intégrant les pensions de la fonction publique.

La publication actuelle de ce coût ministère par ministère laisse aisément deviner les commentaires et les calculs de pourcentages sur le déficit des retraites qui s'ensuivront. Une telle démarche ne servira qu'à monter les Français les uns contre les autres : ce n'est vraiment pas le moment, et je pense qu'il faut faire cesser très vite ces murmures.

M. Dominique Théophile. - Vos propos de ce matin sur le budget ne concernent presque pas l'outre-mer, en particulier pas les Antilles, car nous ne relevons pas du même paradigme.

Les chiffres nationaux ne parlent pas à nos territoires, caractérisés par la part de la population vivant sous le seuil de pauvreté, l'exiguïté du marché, la faiblesse de l'industrie, une forte précarité et surtout un déclassement massif : pour avoir choisi de rester au pays, plus d'un tiers des débutants occupent un emploi inférieur à leur qualification, y compris des diplômés à bac + 5 dont leurs perspectives sont bloquées par l'étroitesse des opportunités.

Pour ne pas me borner à un constat, je réitère une suggestion : la France devrait modifier sa maquette budgétaire, conçue pour l'Hexagone alors que la réalité ultramarine est tout autre. Pour ce qui nous concerne, le document qui nous est soumis ne constitue pas un budget, mais une simple ligne, consacrée à la défiscalisation. Il faudrait ménager au sein de cette maquette un véritable débat sur l'outre-mer, afin d'aborder les mêmes problématiques à une autre échelle. Cela coûterait moins cher à la France, en permettant d'intégrer la coopération avec notre bassin géographique.

Il faut bien comprendre que cette ouverture représente non pas un danger, contrairement à l'appréhension qui régnait dans les années 1950 et 1960 quant à un éventuel départ de ces territoires vers d'autres pays, mais bien une chance d'entretenir avec nos voisins, sans même parler des États-Unis, une coopération aujourd'hui entravée par le veto de la France. Même en matière sportive, il nous est interdit de participer à des championnats extérieurs, de crainte que le drapeau français ne soit, dit-on, galvaudé de la sorte pour des territoires.

Le paradigme ayant également changé à l'échelle nationale, il importe de repenser ce cadre : les mouvements sociaux s'annoncent très durs et feront resurgir les revendications d'indépendance comme les enjeux d'insécurité.

C'est maintenant, au terme du double quinquennat d'Emmanuel Macron, qu'il convient, à mon sens, d'amorcer ce mouvement pour ouvrir une perspective, au lieu d'en laisser l'initiative à d'autres sans savoir à quel saint nous serons voués.

Nos concitoyens, lorsque nous tentons de leur restituer localement les débats nationaux, ne parviennent pas à saisir leur lien avec leur réalité. Accordez donc une attention particulière à l'outre-mer, car, en matière de travail et de solidarité, rien n'y correspond à votre description.

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Sans surprise, quelques nuances nous séparent de Mme Lubin. Je ne souscris pas à l'idée que ce budget toucherait « essentiellement les plus pauvres » : nous ratissons large et, à écouter le Medef, celui-ci se sent lui aussi très concerné. J'ignore si l'on peut s'en consoler, mais le fait que cela râle partout est peut-être le signe que nous avons trouvé un point d'équilibre. J'entends votre ressenti et je conçois que la définition même du partage de l'effort fasse débat, mais telle est bien notre intention.

En revanche, j'assume notre désaccord sur le volet des recettes : nous cherchons effectivement à limiter le recours à l'impôt et à la taxe. Ce débat de fond, presque de société, que nous avons déjà eu l'an dernier, se poursuit : faut-il accroître les recettes par la fiscalité, sur quels contribuables et pour quel montant ? De manière générale, notre taux de prélèvements obligatoires étant déjà très élevé, nous ne sommes pas favorables à de nouvelles hausses de barème, indépendamment d'éventuels effets d'assiette. Nous avons d'ailleurs posé un acte en indexant le barème de l'impôt sur le revenu, afin d'éviter que de nouveaux ménages modestes n'y entrent.

Sur l'Unédic, chacun ayant exposé ses arguments, il n'est sans doute pas utile que je répète les miens. En revanche, vous avez entièrement raison de pointer le sujet majeur que constitue l'emploi des seniors dès 50 ans. Ceux qui, comme moi, estiment que la réforme des retraites impose de demander aux Français de travailler plus longtemps doivent impérativement traiter cette question, sous peine d'incohérence : il faut faire en sorte que l'on travaille à 48, 50, 52, 55, 60 et 62 ans. Je me bats sur ce point fondamental pour que les seniors trouvent un emploi, et les entreprises ont à cet égard un rôle important à jouer.

Je vous rejoins sur la piste que vous ouvrez : je souhaite qu'elles déploient à l'intention de leurs seniors une véritable politique de ressources humaines (RH), en les conservant, quitte à aménager les postes de travail et à identifier leurs besoins, en leur faisant confiance, en les formant et, pourquoi pas, en en recrutant à l'extérieur. Même s'il ne relève pas nécessairement du budget, cet enjeu de politique publique est essentiel.

Quant au chiffrage de la retraite des fonctionnaires, cela n'émane pas du ministère du travail.

Mme Monique Lubin. - Cela vient de Bercy.

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Le mécanisme n'a rien de nouveau : chacun sait que ces pensions sont portées par le budget de l'État et retracées dans la comptabilité des ministères, lesquels ne sont pas logés à la même enseigne selon leurs effectifs. Les montants sont ainsi spectaculaires à l'éducation nationale, qui compte de nombreux agents, tandis qu'ils sont bien moindres dans mon ministère, par exemple.

Comme pour d'autres régimes, ce problème tient principalement à la démographie et traduit l'application du principe de solidarité, à ceci près que l'État, en qualité d'employeur, assume directement cette charge dans son budget.

Sur la formation continue, la question vise, je pense, le compte personnel de formation (CPF). Le principe selon lequel la décision appartient au titulaire du compte est maintenu.

Toutefois, face à un élargissement parfois excessif des formations éligibles, nous rappelons que l'esprit du dispositif réside dans l'accompagnement d'un projet professionnel, d'autant que ce financement provient des entreprises, avec un léger complément de l'État. Il n'est donc pas illogique d'adresser un signal en ce sens : si chacun demeure libre de puiser dans notre très vaste catalogue, nous instaurerons des tickets modérateurs modulés selon l'éloignement de la formation par rapport à un projet professionnel.

Ce reste à charge sera nul dès lors qu'un tel projet existe, sans pour autant que le salarié soit prisonnier de son entreprise, puisqu'il peut légitimement souhaiter changer de métier ou d'employeur. De même, aucun ticket modérateur ne s'appliquera à l'intelligence artificielle (IA), dont nous allons accélérer l'apprentissage afin d'inciter l'ensemble des salariés français à acquérir un socle minimal de compétences sur cet outil appelé à se généraliser dans toutes les entreprises.

Je vous remercie d'avoir soulevé ce sujet, qui emporte bien une traduction budgétaire. J'ai effectivement engagé dès mon arrivée une action en faveur des recrutements industriels. Comme je l'ai constaté, le risque que des secteurs porteurs, qui créeront, heureusement, dans notre pays de bons emplois industriels, plus qualifiés, mieux rémunérés et riches de sens, car essentiels à notre souveraineté, ne parviennent pas à recruter n'est pas nul.

D'ici à 2030, entre les créations nettes et les nombreux départs à la retraite, les besoins atteindront 100 000 emplois dans l'industrie de la défense et 500 000 dans le nucléaire, l'énergie et la transition écologique, sans oublier près de 200 000 chefs d'exploitation agricole qu'il faudra remplacer dans les prochaines années : à défaut de candidats, la machine ne tournera pas.

Sans nier le travail déjà accompli, il faut toujours rester humble, j'ai eu le sentiment, en partie justifié, qu'il fallait passer à la vitesse supérieure. J'ai d'abord expérimenté cette méthode dans l'industrie de la défense en recrutant une générale pour faire le pont entre le monde complexe du travail et le secteur un peu fermé de la défense, lequel fonctionne en autarcie sous le sceau du secret-défense ; ces deux univers collaboraient déjà, mais pouvaient le faire plus étroitement.

Six mois plus tard, nous avons mis au point un prototype dans le Var : nous disposons désormais d'un process, de données et d'une cartographie inédite des besoins par métier sur chaque territoire.

Mon tropisme de directeur des ressources humaines (DRH) reprenant le dessus, je suis dès lors en mesure de déployer une véritable gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) pour organiser la fabrication des ressources nécessaires : recrutements, formations, centres d'apprentissage, création d'écoles. J'ai d'ailleurs écrit à une vingtaine de préfets afin de décliner ces projets territoriaux autour des métiers de la défense, avant d'étendre la démarche au nucléaire et aux autres filières.

Nous obtenons ainsi de premiers effets très concrets, marqués par des passages à l'acte et une montée en échelle sur l'ensemble du territoire.

Pour rappel, les accidents du travail sont financés par les employeurs, tandis que les arrêts maladie relèvent pleinement de la solidarité nationale. La prise en charge des accidents du travail et des maladies professionnelles incombe à l'employeur, car il est chargé de la prévention : il est responsable à la fois juridiquement, moralement et techniquement de la santé de ses travailleurs. Il s'agit d'un principe fondamental dont découle une série d'obligations, notamment l'élaboration du document unique d'évaluation des risques professionnels (Duerp).

La responsabilité économique des entreprises les incite à faire davantage en matière de prévention, car, encore une fois, il faut éviter les accidents. Lorsque ces derniers surviennent, il faut les gérer et remédier à leurs conséquences, mais la priorité absolue reste la prévention. Or celle-ci peut exiger des moyens : adaptations des postes de travail ou équipements de sécurité supplémentaires pour le travailleur, par exemple. Il s'agit ici d'une forme d'application du principe pollueur-payeur, et c'est la raison pour laquelle les cotisations sont variables : une entreprise qui enregistre de nombreux accidents du travail voit son taux de cotisation augmenter, ce qui est une saine pénalisation permettant de rappeler aux employeurs qu'ils doivent veiller à la protection de leurs salariés.

L'arrêt maladie, en revanche, relève davantage d'une logique de solidarité : il n'est pas un congé, et il faut donc en appeler tant à la solidarité qu'au sérieux de chacun.

Concernant les ateliers et les chantiers d'insertion, vous avez évoqué un principe d'équité. Il est effectivement question d'une mesure de justice : les autres types de structures ne bénéficiaient pas d'exonérations, il s'agit donc d'un alignement sur le droit commun des employeurs publics.

J'en viens aux allègements généraux « purs », c'est-à-dire aux réductions de charges, qui représentent 65 milliards d'euros. Ils ont fortement diminué puisqu'ils s'élevaient précédemment à près de 90 milliards d'euros ; la tendance est donc bien à la réduction des allègements.

Il existe par ailleurs un débat sur les seuils, les industriels étant très attachés à un seuil de trois Smic, car de nombreux salariés du secteur se situent à ce niveau de rémunération. Il faudra donc manipuler ce levier avec précaution : alors que nous souhaitons promouvoir l'industrie, prenons garde aux signaux que nous pouvons envoyer.

Il me semble d'ailleurs que nous ne couperons pas à une réforme de fond des allègements généraux, en nous inspirant du fameux rapport Bozio-Wasmer. Comme cela a été souligné, l'effet de trappe à Smic est redoutable et est lié au fait que l'on envoie de mauvais stimuli aux patrons dans les entreprises : sortir quelqu'un du Smic et lui verser 100 euros de plus coûte 450 euros supplémentaires à l'entreprise, qui hésitera forcément. Il faudra nécessairement revenir sur cette barrière, parce qu'elle provoque une concentration des salaires autour du salaire minimum.

Il y a donc là un sujet qui supposera une réforme plus en profondeur du système, comme je l'ai indiqué aux représentants du Medef, qui le savent et qui, au fond, admettent la nécessité d'un changement, même si la réforme à mener reste à définir.

Quant aux causes du dérapage de la branche AT-MP, certains publics doivent être suivis de près, à commencer par les jeunes et les primo-arrivants dans l'entreprise. Dans le cadre du plan Santé au travail (PST) que nous avons lancé cette année, nous demandons aux entreprises de renforcer la prise en charge des nouveaux arrivants, car les statistiques montrent que ceux-ci sont particulièrement exposés aux accidents : nous ne voulons pas que des drames se produisent, à plus forte raison pour les jeunes.

La santé mentale constitue également un enjeu dans ce domaine : il peut s'agir de l'importation d'un problème de santé mentale dont la cause est extérieure à l'activité professionnelle, mais l'entreprise peut aussi en être responsable lorsque le management est toxique ou que les salariés sont exposés à une surcharge de travail. Les entreprises doivent reconnaître qu'elles peuvent être source de problèmes en termes de santé mentale, et mener des actions de prévention.

En outre, les TMS restent l'une des principales causes d'accidents du travail, ce qui est irritant alors que des moyens sont disponibles pour les réduire sensiblement, qu'il s'agisse des gestes et postures ou d'équipements tels que les exosquelettes.

S'agissant des travailleurs étrangers, je ne me déroberai pas en prétendant que le sujet ne relève pas de mon ministère : je suis partisan d'une immigration de travail, car les entreprises ont besoin de salariés étrangers. Les Français répugnent à effectuer certains métiers pourtant indispensables, qu'il s'agisse du ménage, du nettoyage du matériel roulant la nuit, ainsi que j'ai pu le constater lorsque j'étais à la SNCF, de la restauration ou encore des métiers du soin. Il ne s'agit d'ailleurs pas uniquement de métiers peu qualifiés, puisque nous sommes bien contents de disposer de médecins étrangers pour faire tourner nos hôpitaux.

Je suis donc très clair sur ce point : notre pays aura besoin d'immigration de travail. Compte tenu du vieillissement de la population, je ne vois guère comment nous pourrions nous en passer. En lien avec le ministre de l'intérieur, nous sommes d'ailleurs en train d'examiner les suites à donner à la circulaire Retailleau, qui arrive à terme en fin d'année, car nous devons absolument pouvoir procéder à des régularisations s'agissant de personnes qui exercent des métiers en tension, afin que ceux qui le méritent puissent travailler et s'insérer dans notre pays.

Pour ce qui est des outre-mer, enfin, je mesure bien les différences géographiques et culturelles qui les distinguent de l'Hexagone. Comme vous l'avez dit, monsieur Théophile, vous vous sentez peut-être autant américain qu'européen, et il faut l'entendre. Les outre-mer sont autant de cas particuliers : les Antilles ne sont pas La Réunion, qui n'est pas Mayotte, qui n'est pas la Polynésie, qui n'est pas la Guyane. Par conséquent, quand nous évoquons « l'outre-mer », et pour aller dans votre sens, il faudrait presque examiner la situation de chaque territoire ultramarin séparément.

Tout part de l'économie et je souhaiterais travailler avec chacun des territoires sur un projet de développement, en tenant compte de ses forces comme de ses faiblesses. Nous avons avancé sur l'outre-mer avec le dispositif d'exonération de cotisations patronales dit Lodéom - en référence à la loi du 27 mai 2009 pour le développement économique des outre-mer - auquel nous ne touchons finalement pas.

M. Dominique Théophile. - Il suffirait d'élaborer une loi-programme par territoire !

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Mon ministère a un bilan s'agissant de l'outre-mer : nous allons donner un cadre pour la mise en oeuvre de la convergence sociale à Mayotte, tandis que le dispositif Lodéom est stabilisé. De plus, les outre-mer ne sont pas concernés par la politique générale visant à diminuer le nombre de contrats aidés : nous tenons bien compte des spécificités de ces territoires, même si cela peut vous sembler insuffisant.

M. Dominique Théophile. - Il faut mener chaque année un combat pour maintenir un dispositif économique mis en place l'année précédente : ce n'est pas normal ! C'est la raison pour laquelle j'évoque une loi-programme : nous ne devrions pas avoir à nous battre pour maintenir un dispositif tel que Lodéom, que nous avons sauvé !

M. Philippe Mouiller, président. - Tous les allègements de charges font l'objet d'un débat chaque année.

Je vous remercie, monsieur le ministre.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 heures.