Comptes rendus analytiques officiels du 13 novembre 2020

M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, adopté par l'Assemblée nationale, pour 2021.

Discussion des articles (Suite)

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 17

M. le président. - Amendement n°262 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, M. Sautarel, Mme L. Darcos, MM. J.B. Blanc et Bonne, Mmes Puissat et Malet, MM. Piednoir, Savary et Houpert, Mmes Di Folco et Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier.

Après l'article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l'article L. 165-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La fixation des prix des produits inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 tient compte de considérations de politique industrielle tels que les investissements réalisés par les entreprises pour le maintien, la modernisation et le développement de l'outil de production en France et dans l'Union européenne, les étapes de fabrication de ces produits dans des sites de production situés dans l'Union européenne, le ratio d'emplois liés à la fabrication de ces produits en France et dans l'Union Européenne. »

M. Alain Milon. - La crise sanitaire a mis en lumière notre dépendance vis-à-vis des pays tiers dans le domaine des médicaments et des dispositifs médicaux.

La baisse de prix de 150 millions d'euros sur les dispositifs médicaux ne saurait ignorer des considérations de souveraineté, de compétitivité et d'emploi. Une tarification différenciée en fonction de la localisation des activités de production et la clause de sauvegarde permettent de circonscrire l'impact de cette mesure sur les comptes sociaux.

Il faut inciter le Comité économique des produits de santé (CEPS) à intégrer systématiquement ces considérations industrielles dans le cadre des négociations conventionnelles.

M. le président. - Sous-amendement n°1071 à l'amendement n°262 rectifié de M. Milon, présenté par Mme Imbert.

Amendement n°262, alinéa 4

1° Remplacer les mots :

en France et dans l'Union européenne

par les mots :

dans l'Union européenne, au Royaume-Uni et en Suisse

2° Après les mots :

situés dans l'Union européenne

insérer les mots :

, au Royaume-Uni et en Suisse

Mme Corinne Imbert. - Ce sous-amendement rédigé avec M. Milon élargit l'aire géographique visée au Royaume-Uni et à la Suisse.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. - Avis favorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de l'autonomie. - Avis défavorable. La tarification des produits de santé repose sur leur valeur thérapeutique. Votre schéma créerait des surcoûts indus pour l'assurance maladie. Les industriels expliqueraient facilement ces surcoûts par le maintien de leur production dans l'Union Européenne. N'allons pas payer cher un médicament inutile au seul motif de sa production dans l'Union Européenne, au Royaume-Uni ou en Suisse.

Vous établissez un lien direct entre la fixation du prix et l'implantation de l'entreprise en France. Nous travaillons activement à la relocalisation industrielle, mais cela doit passer par une approche globale et des leviers autres que par la loi : crédit impôt-recherche, fiscalité, main-d'oeuvre locale... L'accord-cadre en cours de négociation avec l'industrie pharmaceutique y répondra.

Le sous-amendement n°1071 est adopté.

L'amendement n°262 rectifié ter, sous-amendé, est adopté et devient un article additionnel.

M. le président. - Amendement n°272 rectifié bis, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, M. Sautarel, Mme Malet, MM. Sol, Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet et Regnard.

Après l'article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le II de l'article L. 245-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 3°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° A un abattement d'un montant égal à 30 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer au titre des médicaments biologiques similaires définis à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché et inscrits sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du présent code ou sur la liste mentionnée à l'article L. 5123-2 du code de la santé publique. » ;

2° Au dernier alinéa, les références : « 2° et 3° », sont remplacés par les références : « 2°, 3° et 4° ».

II. - La perte de recettes résultant pour l'État du I est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Alain Milon. - Les biosimilaires sont une source d'économies pour le système de santé, estimées à 696 millions pour la seule année 2019. Pour encourager leur pénétration, notamment en ville, nous leur appliquons le même abattement que celui existant pour les spécialités génériques.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Si l'on peut assimiler scientifiquement les biosimilaires aux génériques, l'un comme l'autre étant source d'économies, cette identité thérapeutique n'est pas retrouvée entre bioprinceps et biosimilaires. Il ne peut y avoir de mesure d'économie qu'en cas de parfaite substituabilité. Avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Même avis pour les mêmes raisons. Le Gouvernement est mobilisé sur ce sujet.

M. Alain Milon. - Les génériques, c'est la chimie pure ; les molécules sont identiques. Certes, les biosimilaires sont différents, mais leur activité thérapeutique est aussi bonne que celles du princeps.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. - Cela fait trois ans qu'on nous dit que le Gouvernement y travaille... Les biosimilaires méritent une meilleure considération !

M. René-Paul Savary. - Nos auditions ont été éclairantes. On ne peut pas toujours faire des économies sur les mêmes et refuser les solutions proposées. Il faut soutenir les biosimilaires. Je voterai cet amendement.

Mme Corinne Imbert. - Je soutiens aussi cet amendement. Il y a quelques mois, nous avons connu une rupture de stock d'insuline. Évidemment, en accord avec les médecins, nous avons délivré le biosimilaire !

L'article n°272 rectifié bis est adopté et devient un article additionnel.

M. le président. - Amendement n°302 rectifié bis, présenté par M. Henno, Mme Létard, M. P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens, Delcros et Moga, Mme Guidez, M. Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Delahaye, Détraigne, Maurey, Hingray, Lafon, Le Nay et Cazabonne et Mmes Morin-Desailly et de La Provôté.

Après l'article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le 3° du III de l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 3° Tous les médicaments dérivés du sang. »

II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Olivier Henno. - Depuis la LFSS 2014, les médicaments dérivés du sang font partie des spécialités exclues de l'assiette de la contribution sur le chiffre d'affaires versée par les entreprises pharmaceutiques. Ces médicaments, pour la plupart sans alternative thérapeutique, sont destinés au traitement de maladies rares et graves.

Or une grande partie des médicaments dérivés du sang du marché français ne bénéficie pas de cette exonération, notamment les médicaments qui ont obtenu une autorisation de mise sur le marché centralisée européenne. Nous mettons fin à cette discrimination.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Tous les médicaments dérivés du sang ne présentent pas forcément d'intérêt thérapeutique majeur justifiant une exonération. Avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Ce marché est en forte tension du fait de la demande mondiale, mais la législation sur les médicaments dérivés du sang ne saurait être modifiée sans concertation avec les acteurs de la filière, au vu de la dimension éthique, au risque sinon d'entraîner un effondrement du don, et de menacer notre autosuffisance. En toute prudence, avis défavorable.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission. - Là aussi, cela fait plusieurs années que nous débattons du sujet, sans que rien ne change.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La commission avait émis un avis défavorable. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a l'impression de se voir retirer sa compétence, mais l'Agence européenne des médicaments (EMA) est tout aussi compétente. Il y a un conflit d'intérêt national..... Sagesse.

L'article 302 rectifié bis est adopté et devient un article additionnel.

M. le président. - Amendement n°804 rectifié bis, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 5121-29 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après les mots : « Espace économique européen », la fin de la première phrase est supprimée ;

2° Après la première phrase, sont insérées deux phrases ainsi rédigées : « Pour les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l'article L. 5111-4, ce stock correspond à quatre mois de couverture des besoins en médicament, calculés sur la base du volume des ventes de la spécialité au cours des douze derniers mois glissants. Pour les autres médicaments, ce stock doit être constitué dans une limite fixée dans des conditions définies par décret en Conseil d'État et qui ne peut excéder quatre mois de couverture des besoins en médicament, calculés sur la même base. »

II. - L'article L. 138-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le cas échéant, le stock légal de sécurité prévu par le deuxième alinéa de l'article L. 5121-29 du code de la santé publique donne lieu à une diminution de l'assiette de la contribution pour les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur. Le montant de cette diminution est fixé à 20 % de la valeur totale des médicaments stockés, dans la limite des quatre mois obligatoires de couverture des besoins, calculée en fonction des prix de vente hors taxes aux officines. »

III. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Bernard Jomier. - L'article 34, voté l'an dernier, prévoyait des stocks de sécurité de quatre mois pour lutter contre les pénuries de médicaments. Or le projet de décret d'application ne prévoit que deux mois pour les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur et un mois pour les autres. Quatre mois, c'était déjà un compromis ; deux mois, c'est très insuffisant.

Les indicateurs sont au rouge. Dès 2018, la mission d'information MM. Decool et Daudigny tirait la sonnette d'alarme. L'UFC-Que choisir annonce une multiplication par trois des pénuries et en appelle à l'État.

Il y avait 44 médicaments en pénurie en 2008, 1 200 en 2018 ; ils seront plus nombreux encore cette année.

Cet amendement fixe une obligation de stocks de quatre mois mais prévoit, comme en Finlande, de compenser en partie la charge résultant de ces stocks.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - C'est un sujet d'actualité brûlante, mais votre amendement se heurte à un problème de faisabilité et induirait des coûts logistiques importants. Inscrire dans le droit commun l'obligation de stockage risque d'organiser la pénurie en grippant les canaux de distribution. Il faut trouver d'autres solutions. Retrait ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Le projet de décret a été transmis au Conseil d'État et notifié à la Commission européenne. Il doit être proportionné afin de ne pas léser d'autres États membres. Nous avons donc retenu une durée de deux mois pour les médicaments à intérêt thérapeutique majeur et d'un mois pour les autres, avec des modulations possibles jusqu'à quatre mois. Mais 20 % des médicaments à intérêt thérapeutique majeur peuvent disposer d'un stock de quatre mois, selon une liste fixée par le directeur général de l'ANSM, liste qui sera régulièrement réévaluée. Nous verrons, un an après la publication du décret, s'il faut le faire évoluer. Avis défavorable.

Mme Laurence Cohen.  - Nous nous réjouissons que l'amendement de nos collègues socialistes ait été accepté alors que le nôtre, identique, a été jugé irrecevable. Les sénateurs doivent avoir leur mot à dire sur ces irrecevabilités.

À entendre le rapporteur général, il faut encore attendre. Nous aurions pu sous-amender cet amendement en commission !

Le Sénat a publié plusieurs rapports très détaillés sur la multiplication de pénuries de médicaments. En pleine pandémie, nous manquons de médicaments, y compris pour d'autres pathologies.

La loi avait fixé quatre mois, le Gouvernement nous dit : deux mois. C'est insuffisant. Appliquons ce qui a été voté.

M. Bernard Jomier.  - En Finlande, les entreprises du médicament et les autorités publiques ont négocié une prise en charge partagée des coûts de stockage. C'est ce que je propose dans mon amendement.

La durée de quatre mois est déjà un compromis, les pénuries étant en moyenne bien plus longues. La procédure dérogatoire qu'évoque la ministre est complexe : il faut six mois avant que la décision du directeur général de l'ANSM soit appliquée ! Or plus la pénurie dure, plus elle porte atteinte à la santé de la population.

J'entends l'argument du droit européen, mais ne détricotons pas d'entrée la mesure votée, alors que la situation ne cesse de se dégrader. Nous proposons une solution négociée et mesurée, qui ne vise que les médicaments à intérêt thérapeutique majeur.

Mme Marie-Noëlle Lienemann.  - Ces pénuries angoissent nos concitoyens qui craignent de ne plus pouvoir se soigner. Le Gouvernement oppose d'abord le coût, ensuite le droit européen. Mais la Finlande, que je sache, est membre de l'Union européenne ! Ce qui est possible en Finlande doit pouvoir l'être en France.

Nous avions déjà débattu de ces sujets avec Mme Buzyn, qui nous avait fait des promesses - mais la situation ne cesse de se dégrader. Allons-nous encore entériner l'impuissance de l'action publique ? Il faut voter cet amendement.

M. Alain Milon.  - Je voterai cet amendement des deux mains. En mars, l'absence de stocks a entraîné une angoisse importante de la population et une difficulté de communication de la part du Gouvernement. Reprenons les discussions avec les laboratoires car les stocks sont nécessaires pour rassurer concitoyens et soignants.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - L'amendement pose une bonne question, mais n'apporte pas la bonne réponse. Vous voulez légiférer sur la gestion des stocks ?

M. Bernard Jomier.  - Oui !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Si vous n'avez pas les entrepôts, les régulateurs... Il faut trouver une réponse, mais celle-ci n'est pas adéquate. (Mme Marie-Noëlle Lienemann s'exclame.) Discutons-en avec les industries pharmaceutiques.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission.  - Madame Cohen, votre amendement n'était pas identique à celui de M. Jomier, qui prévoit une diminution de l'assiette de contribution pour les médicaments. Ce n'est pas à la commission de rectifier les amendements mais à leurs auteurs de vérifier leur recevabilité.

L'amendement n°804 rectifié bis est adopté et devient un article additionnel.

ARTICLE 17 BIS

M. le président.  - Amendement n°960 rectifié ter, présenté par MM. Henno, Marseille et P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens et Moga, Mme Guidez, M. Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Hingray, Lafon, Le Nay et Cazabonne, Mme Morin-Desailly et MM. Duffourg et Chauvet.

I.  -  Au début

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Au premier alinéa de l'article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 162-22-7 » sont insérés les mots : « à l'exception, pour une période de trois ans suivant leur inscription en vue d'une prise en charge au titre de l'article L. 162-22-7, des produits et prestations innovants présentant un niveau d'amélioration du service attendu majeur, important ou modéré ».

II.  -  Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Pour l'année 2021, le montant Z mentionné à l'article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale est fixé à 2,09 milliards d'euros.

III.  -  Pour compenser la perte de recettes résultant des I et II, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  La perte de recettes résultant pour l'État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Olivier Henno.  - Nous remplaçons la clause de sauvegarde, pensée pour le secteur du médicament, par une clause de régulation des dispositifs médicaux afin de tenir compte de la spécificité du secteur. Nous sanctuarisons les dispositifs les plus innovants, qui représentent à peine 1 % des montants remboursés.

M. le président.  - Amendement n°288 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme L. Darcos, MM. Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier.

I. - Après l'alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Au premier alinéa de l'article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 162-22-7, », sont insérés les mots : « à l'exception, pour une période de deux ans suivant leur première inscription en vue d'une prise en charge au titre du même article L. 162-22-7, des produits et prestations innovants présentant un niveau d'amélioration du service attendu majeur, important ou modéré ».

II.  -  Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Alain Milon.  - Cet amendement exclut du périmètre d'application de la clause de sauvegarde les produits et prestations répondant aux deux critères suivants : un niveau d'amélioration du service attendu élevé et une inscription récente sur la liste en sus.

Cette exception temporaire préserverait les nouveaux dispositifs médicaux innovants pouvant nécessiter une diffusion progressive.

M. le président.  - Amendement n°260 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme L. Darcos, MM. Piednoir, Savary et Houpert, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier.

I.  -  Au début, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Après le premier alinéa de l'article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits et prestations bénéficiant d'une prise en charge au titre de l'article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale, ainsi que ceux présentant, après avis de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37 du même code, un niveau d'amélioration du service attendu majeur, important ou modéré, sont exclus du calcul du montant mentionné au premier alinéa pour une période de trois ans, selon des modalités définies par décret. »

II.  -  Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Le présent article est applicable aux produits et prestations pris en charge à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi.

III.  -  Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Alain Milon.  - Il faut un débat spécifique et objectif sur la régulation des dispositifs médicaux, qui n'a été jusqu'ici abordée que par le prisme du modèle des médicaments.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La commission avait émis un avis défavorable à ces trois amendements, mais je pencherai personnellement pour un avis de sagesse. Cela me semble de bon sens.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission. - Les dispositifs médicaux sont souvent assimilés aux médicaments, mais ils sont très hétérogènes. Ces amendements sont ciblés sur des dispositifs médicaux innovants, avec une grande amélioration du service rendu.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable, tant pour la restriction que pour l'exclusion de la clause de sauvegarde.

Les dispositifs médicaux à service rendu majeur à modéré sont à fort impact budgétaire pour l'assurance maladie. La clause de sauvegarde n'a pas vocation à être un levier de régulation de la dépense mais bien à sécuriser l'Ondam. Elle est plafonnée à 10 % du chiffre d'affaires de l'entreprise, et permet une régulation lisible. Revenir sur cette mesure votée l'an dernier augmenterait la complexité et limiterait la prévisibilité pour les entreprises.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Si nous devons adopter un de ces amendements, ma préférence va à l'amendement n°960 rectifié ter.

L'amendement n°960 rectifié ter est adopté.

Les amendements n°288 rectifié quater et 260 rectifié ter n'ont plus d'objet.

L'article 17 bis, modifié, est adopté.

L'article 17 ter est adopté.

ARTICLE 17 QUATER

M. le président. - Amendement n°159, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'objet du rapport prévu, sur les clauses de sauvegarde et l'opportunité de la bioproduction académique pour limiter les dépenses relatives au médicament, nous paraît mal ficelé.

M. le président. - Amendement identique n°218 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Deromedi, M. Pellevat, Mmes Lassarade et Dumas, MM. Dallier et Milon, Mme Gruny, MM. Savary, Lefèvre et Charon, Mmes L. Darcos, Bonfanti-Dossat et Berthet, MM. Rapin, Bascher, H. Leroy, E. Blanc et Piednoir et Mme Lavarde.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Les innovations thérapeutiques ciblées sont mises en place ponctuellement en fonction des spécificités des patients afin de réduire les pertes de chance. Les laboratoires investissent massivement dans ces innovations très coûteuses.

Le rapport prévu ici sur la soutenabilité économique du modèle de financement introduit une confusion entre les propriétés des médicaments de pointe visant à traiter des cas spécifiques et ceux pouvant être produits industriellement. L'urgence de la maîtrise des comptes sociaux ne doit pas nous conduire à voter des mesures contre-productives pour les soignants et les patients.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable, ce rapport nous paraît pertinent.

Les amendements identiques n°159 et 218 rectifié sont adoptés.

L'article 17 quater est supprimé.

ARTICLE ADDITIONNEL après l'article 17 quater

M. le président. - Amendement n°808 rectifié, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Après l'article 17 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 1221-14 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au septième alinéa, les mots : « il peut directement demander à être garanti des sommes qu'il a versées » sont remplacés par les mots : « ou lorsque les tiers payeurs ont pris en charge des prestations mentionnées aux 1° à 3° de l'article 29 de la loi n°85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation, ils peuvent directement demander à être garantis des sommes qu'ils ont versées ou des prestations prises en charge » ;

2° Après le même septième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'office et les tiers payeurs, subrogés dans les droits de la victime, bénéficient dans le cadre de l'action mentionnée au précédent alinéa de la présomption d'imputabilité dans les conditions prévues à l'article 102 de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Les assureurs à l'égard desquels il est démontré que la structure qu'ils assurent a fourni au moins un produit sanguin labile ou médicament dérivé du sang, administré à la victime, et dont l'innocuité n'est pas démontrée, sont solidairement tenus de garantir l'office et les tiers payeurs pour l'ensemble des sommes versées et des prestations prises en charge. »

II. - Le I s'applique aux actions juridictionnelles engagées à compter de la date du 1^er juin 2010, sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée.

M. Dominique Théophile. - Dans les années 1970 et 1980, nombre de patients ont été transfusés par des produits sanguins contaminés.

Cinquante ans après, les contentieux continuent car l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) peut continuer à poursuivre. Les organismes d'assurance maladie, eux, ne peuvent pas se retourner contre les assureurs des anciens centres de transfusion sanguine et sont contraints d'agir contre l'Établissement français du sang (EFS), ce qui n'est pas efficient.

Cet amendement étend aux tiers payeurs le droit d'action directe à l'encontre des assureurs des anciens CTS déjà ouvert à l'Oniam.

L'amendement n°808 rectifié, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté et devient un article additionnel.

ARTICLE 18

Mme Michelle Meunier. - Cela fait plus de 25 ans que les associations attendaient la création de la cinquième branche, 75 ans après la création de la sécurité sociale.

Nous attendons avec impatience la loi Grand Âge et autonomie, qui doit être le marqueur social du quinquennat.

Reste la question du financement de cette cinquième branche. Selon le rapport Libault, les besoins de la perte d'autonomie liée à l'âge s'élèvent à 6 milliards d'euros annuels à partir de 2024, 9 milliards d'euros à partir de 2030. Si l'on exclut le transfert de 0,15 point de CSG, les besoins à venir ne sont pas couverts. Or il faudra répondre à l'urgence démographique tout en limitant le reste à charge. Les nouveaux moyens, dérisoires, ne suffiront pas pour augmenter les effectifs de 25 %, soit 20 000 emplois supplémentaires, comme cela serait nécessaire. Hélas, les contributions nouvelles que nous proposions à l'article 16 ont été rejetées...

M. le président. - Amendement n°160, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéas 18 à 23

Supprimer ces alinéas.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Amendement de cohérence avec le refus du transfert à la sécurité sociale de l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI) à l'article 37. Le financement de l'ASI doit rester à la charge de l'État.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - La sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale. L'ASI relève de ce principe, il n'y a donc aucun obstacle à son transfert à la sécurité sociale, qui permettra un meilleur pilotage du risque d'invalidité. Avis défavorable.

L'amendement n°160 est adopté.

M. le président. - Amendement n°1064, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 28

Remplacer la référence :

L. 632-2

par la référence :

L. 631-1

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Correction d'une erreur de référence.

L'amendement n°1064, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 18, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 18

M. le président. - Amendement n°981, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du I de l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle tient également compte des informations transmises par l'entreprise exploitant le médicament au comité, concernant les montants consacrés au financement d'opérations de recherche liées au produit de santé, les montants effectifs consacrés au développement et notamment les montants affectés au financement d'essais cliniques cités lors de l'enregistrement du produit indiquant le nombre d'essais et de patients inclus dans ces essais, les lieux, les crédits d'impôt, les bourses et autres financements publics dont les industriels ont bénéficié en lien avec ces activités de recherche et de développement, les éventuels achats de brevets liés au produit de santé, le coût d'opérations d'acquisition ou de spéculation éventuellement liées à l'acquisition de brevets, les coûts de production du produit de santé, ainsi que les coûts de commercialisation et de promotion engagés par les entreprises. »

M. Fabien Gay - Cet amendement améliore la transparence en intégrant aux critères de fixation des prix des médicaments les montants consacrés au financement public de la recherche et les crédits d'impôt.

Cessons de faire payer deux fois le contribuable ! L'État contribue indirectement, en formant des scientifiques et des chercheurs et en investissant dans la recherche publique, et directement via le crédit d'impôt recherche (CIR), le crédit d'impôt compétitivité emploi (CICE) ou encore le crédit d'impôt de taxe sur les salaires (CITS), pour près de 30 milliards d'euros !

Il faut tenir compte des financements publics dans la définition du prix du médicament.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable. Il est difficile de suivre individuellement les financements affectés à chaque médicament.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Nous partageons votre objectif de transparence, et l'article 38 bis prévoit la publication des montants d'investissements publics en recherche et développement.

L'amendement n°981 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°971, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer l'article ainsi rédigé :

I.  -  Après le premier alinéa de l'article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Pour les rémunérations versées à compter du 1^er janvier 2020, le taux des cotisations d'assurance maladie mentionné au premier alinéa est réduit de quatre points.

« Pour les rémunérations versées à compter du 1^er janvier 2021, le même taux est réduit de 2 points. »

II.  -  À compter du 1^er janvier 2022, l'article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Cet amendement de repli prévoit l'extinction progressive de l'allègement de cotisations patronales d'assurance maladie, soit un coût annuel de 22,1 milliards d'euros pour l'assurance maladie.

En cinq ans, le CICE et les allégements patronaux ont totalisé 142 milliards d'euros, qui ont été accordés aux entreprises sans contreparties d'emploi, de développement écologique, d'investissement dans la recherche ou dans la formation. Quelle gabegie ! Ces crédits ont plutôt servi à verser des dividendes aux actionnaires des grands groupes. Le dernier rapport du comité de suivi du CICE souligne le peu d'efficacité de ce dispositif. Il est temps de mettre fin au gâchis. N'attendons pas un an de plus : la sécurité sociale a besoin de recettes.

M. le président.  - Amendement n°923, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après le premier alinéa de l'article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Pour les rémunérations versées à compter du 1^er janvier 2021, le taux des cotisations d'assurance maladie mentionné au premier alinéa est réduit de quatre points.

« Pour les rémunérations versées à compter du 1^er janvier 2022, le même taux est réduit de deux points. »

II.  -  À compter du 1^er janvier 2023, l'article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Nous évoquons ici des exonérations pérennes, et non liées à la crise sanitaire. Le lien entre cotisations et prestations sociales est mis à mal alors qu'il fonde notre modèle de protection sociale. Mettons progressivement fin à l'allégement de cotisations patronales d'assurance maladie.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Nous en avons largement débattu. Effectivement, les mesures que vous proposez alourdiraient le coût du travail. De plus, l'allégement de cotisations d'assurance maladie du CICE est intégralement compensé par l'État : les comptes de la sécurité sociale n'en pâtissent donc pas. Avant la crise sanitaire, le chômage avait reculé de 10 à 7 %, ce qui n'est pas négligeable. Les 35 heures ont également fait couler beaucoup d'encre et l'efficacité de cette mesure était discutée. Il est très difficile de chiffrer exactement l'impact de telles mesures sur l'emploi. Avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Les dispositifs adoptés en 2015 sont encore plus importants actuellement, car ils sauvent des emplois et donc du pouvoir d'achat. (Exclamations sur les travées du groupe CRCE) Avis défavorable.

L'amendement n°971 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°923

M. le président.  - Amendement n°925, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article ne s'applique pas lorsque les revenus distribués au sens de l'article 109 du code général des impôts sont supérieurs à 10 % du bénéfice imposable du dernier exercice clos. »

Mme Raymonde Poncet Monge.  - C'est un amendement de repli. Il supprime l'allègement de cotisations patronales CICE aux entreprises qui distribuent un pourcentage du bénéfice supérieur à 10 % sous forme de dividendes ou de distribution d'actions gratuites. En cette période de crise sanitaire et sociale, ce dispositif établirait un équilibre et une proportionnalité entre l'allègement de cotisations et les bénéfices distribués par les entreprises à leurs actionnaires. Un peu de décence aussi !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Avis défavorable, pour les mêmes raisons que précédemment.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

L'amendement n°925 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°972, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par sept alinéas ainsi rédigés :

« La réduction dont bénéficie chaque employeur peut être minorée en fonction :

« 1° Du nombre de fins de contrat de travail, à l'exclusion des démissions ;

« 2° De la nature du contrat de travail et de sa durée ;

« 3° De la politique d'investissement de l'entreprise ;

« 5° De l'impact de l'entreprise sur l'environnement ;

« 6° De la taille de l'entreprise ;

« Un décret précise les modalités de calcul de la minoration de la réduction du taux des cotisations d'assurance maladie. »

Mme Laurence Cohen.  - Dans la continuité, cet amendement de repli prévoit des contreparties aux aides publiques, notamment la suppression de la cotisation sociale de la branche famille pour les employeurs. Alors que le Gouvernement fait la chasse aux fraudeurs aux allocations sociales et réduit les indemnités chômage, il accorde 120 milliards d'allégements aux entreprises : quelle potion amère...

On reproche souvent au groupe CRCE d'insister sur les mêmes propositions. Si la politique du Gouvernement était efficace, nous ne déposerions pas ces amendements.

Bridgestone a bénéficié du CICE et ferme à Béthune, dans le département du rapporteur général. Quand on emploie des recettes qui échouent, on les change ; c'est logique.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Avis défavorable. Je n'argumenterai pas : nous en avons déjà discuté à maintes reprises.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

L'amendement n°972 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°924, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par dix alinéas ainsi rédigés :

« A.  -  Pour les entreprises soumises à l'obligation de déclaration de performance extra-financière prévue à l'article L. 225-102-1 du code de commerce, le bénéfice des réductions de cotisations prévues par le présent article est subordonné aux contreparties climatiques et sociales suivantes :

« 1° La publication, au plus tard le 1^er juillet de chaque année, et à partir du 1^er juillet 2021, d'un « rapport climat » qui :

« a) Intègre le bilan des émissions directes et indirectes de gaz à effet de serre de l'entreprise, en amont et en aval de leurs activités ;

« b) Élabore une stratégie de réduction des émissions des gaz à effet de serre dans les conditions définies au B, qui ne doit pas prendre en compte les émissions évitées et compensées. Elle fixe des objectifs annuels de réduction des émissions de gaz à effet sur un horizon de dix ans, notamment en précisant les plans d'investissements nécessaires pour les atteindre. Ce rapport s'appuie sur les informations fournies dans le cadre des obligations de l'article L. 225-102-1 du code de commerce et de l'article L. 229-25 du code de l'environnement.

« Le ministre chargé de l'environnement définit, en concertation avec le Haut Conseil pour le Climat, la trajectoire minimale de réduction des émissions de gaz à effet de serre à mettre en oeuvre par lesdites entreprises, en fonction du secteur d'activité et en conformité avec les budgets carbones fixés par la stratégie nationale bas-carbone.

« Les détails de la méthodologie sont fixés par décret ;

« 2° L'obligation de ne pas délocaliser et de ne pas transférer volontairement à l'étranger une partie ou de la totalité des activités de l'entreprise entraînant d'une diminution du nombre d'emplois en France, que ce soit au travers de filiales appartenant à la même entreprise ou par l'intermédiaire de sous-traitant auprès d'entreprises non affiliées.

« Cette obligation s'applique jusqu'à ce que l'allègement de cotisation prévue par le présent article soit compensée par un hausse équivalente de la fiscalité sur les entreprises concernées ;

« 3° L'obligation d'atteindre, avant le 1^er janvier 2022, un index d'égalité entre les femmes et les hommes prévu par l'article L. 1142-8 du code du travail égal au moins à 75 points.

« B.  -  Le non-respect par les entreprises mentionnées au A des obligations mentionnées aux 1°, 2° et 3° est passible d'une sanction pécuniaire définie par décret. »

Mme Raymonde Poncet Monge.  - C'est un amendement de repli, qui conditionne les allégements de cotisations patronales à des obligations en matières sociales, environnementales et fiscales.

Nous proposons la remise d'un rapport annuel faisant état de la trajectoire de réduction des émissions des gaz à effet de serre à l'horizon 2030, l'obligation de ne pas délocaliser des activités à l'étranger, la mise en place d'une réelle égalité salariale entre femme et homme. Il est nécessaire d'adopter des mesures d'incitation plutôt qu'un chèque en blanc inefficace comme le CICE.

Enfin, cet amendement répond à la forte sensibilité écologique de nos concitoyens.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Avis défavorable pour les mêmes raisons : les politiques sociales et environnementales sont distinctes et ne relèvent pas des mêmes instruments juridiques.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Nous sommes attachés aux objectifs que vous prônez : la réduction des émissions de gaz à effet de serre et l'égalité entre hommes et femmes. Nous pourrons avoir le débat sur la conditionnalité des aides à moyen terme, mais vu le contexte sanitaire et la crise économique, avis défavorable.

Mme Laurence Rossignol.  - Lors d'une de ses premières interventions télévisées, le Président de la République a dit qu'il était prêt à se remettre en cause. Nous avions compris qu'il visait la doctrine du libéralisme comme seule source de régulation de notre société et de création de richesses.

Or tous les amendements qui vont en ce sens font l'objet d'un avis défavorable du Gouvernement. Le Président de la République veut-il vraiment s'affranchir de son addiction au libéralisme ?

Mme Marie-Noëlle Lienemann.  - On est au coeur du problème de la production, du prix et des stocks de médicaments. Rien n'est réglé dans ce texte. Vous rendez-vous compte combien cela démoralise les Français ? Nous proposons la conditionnalité des aides publiques, tandis que vous vous contentez de pleurer à chaque fermeture d'usine. La désindustrialisation massive s'accentue, le Covid en est l'accélérateur.

Dites clairement que la puissance publique ne sert à rien ! Comme les aides publiques ne sont pas conditionnées, les grands groupes les engrangent pour délocaliser ensuite !

La transition écologique ne tombera pas du ciel : il faut des incitations de la part des pouvoirs publics. Le Président de la République a tout fait pour supprimer les contreparties au CICE en le transformant en exonération de charges. (Applaudissements sur quelques travées du groupe CRCE)

M. le président.  - Il faut conclure. Nous avons examiné vingt amendements en 1 h 30. À ce rythme, il reste 25 heures de débat, ce qui imposerait de travailler dimanche.

M. Pascal Savoldelli.  - Les emportements exprimés dans l'hémicycle correspondent à des colères rentrées des Français qui se traduisent par l'abstention vis-à-vis du politique, un attrait pour le populisme et les aventures extrêmes.

Tous les courants politiques sont touchés. Depuis plusieurs décennies, la force d'action de l'État est en déliquescence.

Le Gouvernement nous dit qu'on ne peut pas partager les dividendes des entreprises pour financer la protection sociale. Quand le Gouvernement imposera-t-il des conditions au versement des subventions aux entreprises ?

L'amendement n°924 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°967 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 241-13 du code de la sécurité sociale est abrogé.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Cet amendement supprime les exonérations de cotisations sociales patronales sur les bas salaires, très coûteuses, qui incitent les employeurs à ne pas augmenter les salaires. C'est une trappe à bas salaires et la situation s'est dégradée avec la crise sanitaire !

M. le président.  - Amendement n°968, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La première phrase du troisième alinéa du III de l'article L. 241-13 est complétée par les mots : « , sans pouvoir excéder 20 % à compter du 1^er janvier 2021 et 10 % à compter du 1^er janvier 2022 » ;

2° Au II de l'article L. 243-6-1, les mots : « des dispositions relatives à la réduction dégressive de cotisations sociales prévue à l'article L. 241-13, » sont supprimés ;

3° Au II de l'article L. 243-6-2, au premier alinéa du III de l'article L. 243-6-3 à l'article L. 243-6-7, les mots : « sur la législation relative à la réduction dégressive de cotisations sociales mentionnée à l'article L. 241-13, » sont supprimés ;

4° À l'article L. 711-13, les mots : « des articles L. 241-13 et » sont remplacés par les mots : « de l'article ».

II.  -  Après le taux : « 10 % », la fin de la deuxième phrase de l'article L. 2242-7 du code du travail est ainsi rédigé : « du chiffre d'affaires annuel. »

III.  -  Aux l'article L. 741-4 et L. 741-15 du code rural et de la pêche maritime, la référence : « L. 241-13, » est supprimée.

IV.  -  L'article 8-2 de l'ordonnance n°77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales est abrogé.

V.  -  L'article 4 de la loi n°96-1143 du 26 décembre 1996 relative à la zone franche de Corse est abrogé.

VI.  -  Au cinquième alinéa du VI de l'article 3 de la loi n°98-461 du 13 juin 1998 d'orientation et d'incitation relative à la réduction du temps de travail, les mots : « à l'article L. 241-13 et » sont supprimés.

VII.  -  L'article 10 de la loi n°2003-47 du 17 janvier 2003 relative aux salaires, au temps de travail et au développement de l'emploi est abrogé.

VIII.  -  Les dispositions des II à VII ci-dessus entrent en vigueur le 1^er janvier 2022.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Cet amendement de repli supprime de manière progressive les allègements de cotisations patronales sur les bas salaires, pour laisser aux entreprises le temps de s'adapter.

M. le président.  - Amendement n°571, présenté par Mme Lienemann.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le VIII de l'article L. 241-13 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« VIII.  -  La réduction est supprimée lorsque l'employeur n'a pas conclu d'accord ou de plan relatif à l'égalité professionnelle dans le cadre des obligations définies aux articles L. 2242-1 et L. 2242-3 du code du travail. Cette diminution de 100 % du montant de la réduction est cumulable avec la pénalité prévue à l'article L. 2242-5-1 du même code. »

Mme Marie-Noëlle Lienemann.  - Cet amendement supprime les exonérations de cotisations sociales patronales aux entreprises ne respectant pas leurs obligations en matière d'égalité salariale.

Les écarts de salaires entre les hommes et les femmes ne se réduisent plus depuis quatre à cinq ans. Le Name and shame, l'effet de honte, ne fonctionne pas. Il faut passer aux sanctions.

M. le président.  - Amendement n°964, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 241-13 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ....  -  La réduction est supprimée lorsque l'employeur n'a pas conclu d'accord relatif à l'égalité professionnelle dans le cadre des obligations définies aux articles L. 2242-5 et L. 2242-8 du code du travail dans les conditions prévues aux articles L. 2242-1 à L. 2242-4 du même code ou qu'il n'a pas établi le plan d'action mentionné à l'article L. 2323-47 dudit code. Cette diminution de 100 % du montant de la réduction est cumulable avec la pénalité prévue à l'article L. 2242-7 du même code. »

Mme Laurence Cohen.  - Cet amendement est similaire au précédent. Depuis vendredi dernier, à 16 h 16, les femmes travaillent gratuitement jusqu'à la fin de l'année, si l'on tient compte des écarts entre leurs salaires et ceux des hommes, 15,5 % selon Eurostat, soit 39,2 jours ouvrés travaillés. Le fossé se réduit très lentement.

Seules 6 % des entreprises versent des salaires égaux à leurs employés. Renforcer la lutte contre les inégalités est nécessaire. Il faut différencier les entreprises vertueuses de celles qui n'obéissent pas à la loi.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Avis défavorable. On alourdirait de plus de 50 milliards d'euros le coût du travail. La sanction financière existe déjà : 1 % des rémunérations versées.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable. (Exclamations sur les bancs du groupe CRCE)

Mme Laurence Cohen.  - Oui, la sanction existe, mais elle ne fonctionne pas. Nous ne sommes donc pas satisfaits ; il faut aller plus loin ou appliquer d'autres solutions.

Mme Marie-Noëlle Lienemann.  - Je veux expliquer mon vote. (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains) Parfaitement, je vais exercer mon droit de parlementaire ! Le débat vous gêne, pas nous. Ces amendements dégagent des recettes supplémentaires pour la sécurité sociale. Précisément, l'égalité salariale réduirait de 70 % les déficits actuels de la protection sociale.

Quand il s'agit de serrer le kiki aux avantages sociaux, vous êtes toujours là, mais pour faire progresser l'égalité entre les sexes, il n'y a plus personne !

Mme Annick Billon.  - Je voterai ces amendements car les inégalités salariales entre les hommes et les femmes se creusent. Sur ces sujets-là, nous n'avancerons que par la contrainte.

L'amendement n°967 rectifié n'est pas adopté, non plus que les amendements n^os968, 571 et 964.

M. le président.  - Amendement n°973, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l'article L. 241-6-1 du code de la sécurité sociale, le nombre : « 3,5 » est remplacé par le nombre : « 1,6 ».

M. Fabien Gay.  - Vous défendez le ruissellement et nous la conditionnalité. Je reviens sur les propos de notre rapporteur général : les chiffres de l'Insee le prouvent, les 35 heures ont engendré 300 000 à 400 000 créations nettes d'emplois.

France Stratégie, dans un rapport savoureux, explique que le CICE a créé ou sauvegardé - je vous rappelle que l'on nous avait promis un million d'emplois créés - 115 000 emplois en 2014 et environ 100 000 en 2015 ou 2016. Et ensuite ? Mystère.

L'effet sur l'emploi est hétérogène et concernerait essentiellement les entreprises individuelles ou les TPE et PME. Les grands groupes n'ont pas systématiquement créé d'emplois, voilà pourquoi nous exigeons une conditionnalité des aides. Pour l'industrie et le tertiaire, il n'y aurait pas d'effet.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Avis défavorable. Est-ce le bon moment pour alourdir le coût du travail ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis défavorable. (Exclamations sur les travées du groupe CRCE)

L'amendement n°973 n'est pas adopté.

ARTICLE 19

M. Bernard Jomier.  - Cet article prévoit un montant de 5,3 milliards d'euros qui compenserait les exonérations ou les abattements d'assiettes de cotisations de sécurité sociale décidées pour 2021.

Le montant n'a pas évolué depuis la présentation de ce texte, ce qui semble curieux. Certes l'article est estimatif et informatif, mais encore faudrait-il qu'il le soit vraiment...

M. le président.  - Amendement n°961, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Supprimer cet article.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - La réaction de M. Dussopt à notre question préalable était révélatrice de la position du Gouvernement sur la sécurité sociale, qu'il considère comme l'extension des dépenses sociales de l'État.

Pour nous, la sécurité sociale est distincte de l'État. C'est une caisse commune à laquelle chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins, selon les préceptes de 1945.

L'article 19 prévoit la compensation des exonérations de charges sociales par l'État. Or nous réfutons le principe même d'exonérations de cotisations sociales. Si l'on continue à remettre en cause la participation des entreprises et l'universalité des prestations, le pacte social s'effondrera.

M. le président.  - Amendement n°962, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  -  L'article L. 136-2 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ...  -  Le montant de la contribution est majorée de 15 % pour tout revenu d'activité ou du patrimoine dépassant un montant dépassant un seuil fixé par un décret en Conseil d'État, sans que ce montant puisse excéder quatre fois le salaire horaire minimum légal. »

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Défendu.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Cet article présente un caractère informatif et non normatif. La CSG dans son principe même est simple : assiette large, taux unique et modéré. Si vous voulez la transformer en impôt progressif, son rendement risque de décroître. Avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - L'article 19 que vous proposez de supprimer est prévu par la loi organique. Le montant budgété correspond au coût des exonérations.

Les allègements généraux n'entrent pas dans le champ de la compensation. Avis défavorable à l'amendement n°961.

L'amendement n°962 ne définit pas le niveau de revenu à partir duquel la progressivité de la CSG serait appliquée. Le Conseil constitutionnel a indiqué que la CSG était une imposition de toute nature dont le taux et l'assiette ne peuvent être renvoyés à un décret. Avis défavorable.

L'amendement n°961 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°962.

L'article 19 est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL après l'article 19

M. le président.  - Amendement n°965, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  À titre expérimental et jusqu'au 31 décembre 2021, un dispositif d'exonération de cotisations, nommé « Objectif 32 heures », est institué. Il est mis en oeuvre au bénéfice des entreprises situées sur le territoire national qui embauchent, en contrat à durée déterminée, un salarié pour une durée de trente-deux heures, payée trente-cinq heures, dans des territoires dont la liste est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de l'emploi, de santé et du budget.

Les conditions de mise en oeuvre de ce dispositif sont définies par décret.

Le présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2021.

Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation de l'expérimentation au plus tard le 15 septembre 2022.

II.  -  La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la majoration des droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - La crise sanitaire a conduit à la suppression de centaines de milliers d'emplois et ce n'est hélas pas terminé. Il apparaît donc urgent de mieux répartir le temps de travail en réduisant le temps hebdomadaire travaillé.

Nous proposons une expérimentation intitulée « Objectif 32 h », qui consisterait en l'exonération de cotisations pour les salariés qui ont signé un contrat à 32 heures payées 35. Ainsi nous pourrions étudier l'impact d'une telle mesure sur la productivité de l'entreprise, la santé des salariés, les besoins en recrutement.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Pour une fois, vous êtes favorables aux exonérations, mais c'est pour réduire le temps de travail à 32 heures. Avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

L'amendement n°965 n'est pas adopté.

L'article 20 est adopté, ainsi que l'article 21.

ARTICLE 22

M. le président.  - Amendement n°1041, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 1

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Une cotisation spécifique est prélevée sur les revenus générés par les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes privés à but lucratif, dont le taux et l'assiette sont définis par décret.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - La crise sanitaire a mis en lumière les carences des Ehpad privés à but lucratif. La surmortalité dans ces établissements démontre l'urgence d'encadrer les multinationales qui réalisent des profits sur le dos de nos aînés au lieu d'investir pour protéger leur santé.

Un reportage d'Envoyé Spécial (Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains) en 2018 sur la qualité d'accueil des personnes âgées a provoqué un choc. Cet esclavage moderne n'est pas acceptable !

Les multinationales du secteur lucratif doivent contribuer au financement des Ehpad publics et privés à but non lucratif.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Cet amendement instaurerait une inégalité entre Ehpad. Avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis. En ce moment de crise sanitaire, je veux rendre hommage aux Ehpad. (Exclamations sur les travées des groupes CRCE et SER) Rendons plutôt hommage aux soignants et aux dirigeants de ces structures plutôt que de relayer les accusations portées par des documentaires uniquement à charge ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

M. Bernard Jomier.  - Alors que le niveau moyen des retraites s'établit à 1 376 euros par mois et le minimum vieillesse à 803 euros, le coût médian d'une chambre en Ehpad privé atteint 2 620 euros par mois, et 3 154 euros par mois à Paris et dans les Hauts-de-Seine. L'accueil n'y est pas forcément de meilleure qualité et le taux d'encadrement généralement inférieur à celui du public.

La gestion de maisons de retraite médicalisées est très rentable ! Korian a réalisé 15,5 % de marge et un bénéfice de 6 %. Une maison de retraite est plus rentable qu'un centre commercial. L'achat de chambres médicalisées rapporte 5 à 6 % ; c'est plus que l'assurance vie, et le statut fiscal est très intéressant. Nous voterons donc cet amendement.

Mme Monique Lubin.  - Reportages à charge ? Voyez aussi les témoignages de familles dans des journaux télévisés sur la façon dont sont traités leurs aînés ! On ne peut pas occulter cette réalité.

Nous rendons hommage au personnel. Notre propos concerne les groupes qui les emploient. Les résidents doivent être traités de façon humaine, ce qui n'est pas le cas dans de nombreux établissements.

Il est temps de favoriser le secteur public. Dans mon département des Landes, il n'y a que des Ehpad publics et le territoire est parfaitement couvert. Là où il y a une volonté, il y a un chemin. (Applaudissements sur les travées du groupe SER)

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Vous visitez les Ehpad, dites-vous, madame la ministre. Heureusement, c'est votre rôle ! Nous aussi, nous allons dans les hôpitaux et les Ehpad. Vous n'avez pas le monopole du terrain ! Nous rencontrons les soignants. Ils nous disent qu'ils maltraitent involontairement les pensionnaires, car on les oblige à travailler bien trop vite. Vous n'avez ni le monopole du coeur (Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains) ni celui des Ehpad.

Mme Marie-Noëlle Lienemann.  - Madame la ministre, tout comme vous, je rends hommage au personnel des Ehpad et à la plupart des établissements mais j'ai reçu une publicité sur la forte rentabilité des placements dans les Ehpad privés : ce marché est sécurisé, les loyers versés en grande partie par l'État et la fiscalité est avantageuse.

Cet amendement réformiste se contente de taxer les dividendes. Je suis beaucoup plus radicale ! Les Ehpad devraient être considérés comme des services publics. On ne fait pas de profit sur la gestion de la dépendance ! (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE et SER)

Mme Nadia Sollogoub.  - Je ne vois pas le rapport entre le PLFSS et la maltraitance des personnes âgées. Les Ehpad créent de l'emploi, ce qui est très utile en ce moment. Ce n'est pas un gros mot que de dire qu'un établissement est rentable ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

Mme Raymonde Poncet Monge.  - On nous reproche un Ehpad bashing. Tout le monde s'accorde à dire qu'il existe une maltraitance institutionnelle qui entraîne aussi une souffrance au travail du personnel. Dans la branche AT-MP, le risque psycho-social est le seul risque qui ne diminue pas.

La solution, c'est d'accroître le taux d'encadrement comme le demandent les soignants. Le Gouvernement a fait un premier pas, mais il en reste bien d'autres à faire.

Je rejoins Mme Lienemann : la marchandisation du secteur du prendre soin est un vrai problème. Les municipalités devraient disposer de plus de ressources pour construire des Ehpad municipaux. La profitabilité des grands groupes du secteur est inacceptable.

Mme Victoire Jasmin.  - Je ne porte pas de jugement de valeur et salue le personnel des Ehpad qui a montré son engagement, notamment pendant la première vague. Mais, comme vous le savez, la première lanceuse d'alerte sur les Ehpad privés, une infirmière, n'a pas été crue. Avec Mme Féret, nous avons auditionné l'un de ses défenseurs. Cette personne est maintenant en hôpital psychiatrique.

M. Bernard Bonne.  - Il ne faut pas dire n'importe quoi quand on parle des Ehpad. La responsabilité d'un président de département ou d'un chargé des affaires sociales est de contrôler les Ehpad, quel que soit leur statut. Dans mon département de la Loire, il y avait des contrôles inopinés. Que des bénéfices soient réalisés, peu importe, tant que les résidents sont bien traités. Il existe trois forfaits : hébergement, soin et dépendance. Nous pouvons contrôler les deux derniers qui sont les plus importants. La plupart des établissements s'occupent très bien des personnes âgées. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

Mme Véronique Guillotin. - N'opposons pas les Ehpad entre eux. Il y a des établissements publics où les choses ne se passent pas bien. On ne résoudra rien avec une taxation quelconque.

Le reste à charge est si important que les patients entrent dans les Ehpad de plus en plus tard et donc avec des soins de plus en plus lourds. On est au bout d'un système. Je ne voterai pas cet amendement.

L'amendement n°1041 n'est pas adopté.

L'article 22 est adopté, ainsi que l'article 23.

ARTICLE 24

M. le président. - Amendement n°985, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Supprimer cet article.

Mme Laurence Cohen. - Selon l'annexe B, l'Ondam devrait être de 3,5 % en 2021, 2,1 % en 2022, 2,3 % en 2023, et 2,4 % en 2024.

On peut s'étonner de tels chiffres : il manque des milliards et vous n'avez tiré aucune leçon de la crise. Nos hôpitaux ont besoin de moyens pérennes ; le personnel est à genoux ; les lits manquent. Il faut relever l'Ondam, d'autant que d'autres pandémies surviendront.

Nous ne partageons pas votre vision. Il est temps d'arrêter avec cette politique de coupes budgétaires qui nous envoie tout droit à la catastrophe.

Selon la fondation Concorde, l'égalité salariale entre les femmes et les hommes rapporterait 62 milliards d'euros à l'économie, dont 11 milliards d'euros pour la CNAV.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il s'agit plutôt de rallonges que de coupes budgétaires. Avis défavorable. Même si elle ne partage pas toutes les orientations du rapport du Gouvernement, la commission a choisi de l'amender afin d'affirmer son ambition d'un retour à l'équilibre des comptes sociaux dès que la situation économique le permettra.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable.

L'amendement n°985 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°161, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 15

Rédiger ainsi cet alinéa :

Pour autant, il est indispensable d'amorcer un retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale dès que la situation économique le permettra. À cette fin, il convient d'assurer la stabilité des ressources de la sécurité sociale en garantissant le respect du principe de compensation de toute mesure diminuant les recettes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) ou des organismes finançant et gérant des dépenses relevant de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Il faudra également maîtriser la croissance des dépenses de ces organismes, ce qui passera par des réformes structurelles, notamment en matière de retraites.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Notre rédaction demande précisément un retour à l'équilibre. À cette fin, il convient d'assurer la stabilité des ressources de la sécurité sociale en garantissant le respect du principe de compensation de toute mesure diminuant les recettes des régimes obligatoires de base.

Il faudra également maîtriser la croissance des dépenses de ces organismes, ce qui passera par des réformes structurelles, notamment en matière de retraites.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Nous partageons l'objectif de retour à l'équilibre dès que la situation le permettra.

Le Gouvernement s'est engagé à mettre en place un groupe de travail sur la trajectoire et la gouvernance des finances publiques qui réunira des experts des finances publiques et notamment des finances sociales. L'objectif est d'assurer la soutenabilité des finances publiques, y compris sociales, à moyen terme. N'anticipons pas ! Cet amendement est prématuré : retrait ou avis défavorable.

M. Jean-Noël Cardoux. - Cet amendement est bienvenu. Nous déplorons depuis des années la complexité de la tuyauterie des relations financières entre l'État et la sécurité sociale. Vous proposez d'y mettre de l'ordre ; c'est indispensable. Il est toutefois difficile d'avoir des perspectives pour 2024 : même dans les entreprises, la moindre prévision, à peine publiée, est aussitôt contredite. Nous savons déjà que les 136 milliards d'euros transférés à la Cades cet été, pour une échéance à 2033, ne suffiront pas.

Il serait utile de connaître le détail des exonérations non compensées et des charges indûment appliquées à la Cades depuis cinq ans.

M. René-Paul Savary. - C'est l'un des articles les plus importants du PLFSS car il donne une vision prospective sur quatre ans, malgré le contexte actuel.

Madame la ministre, je ne comprends pas votre position : pourquoi la règle d'or ne s'appliquerait-elle pas à toutes les branches ? Je vous invite tous, chers collègues, à voter cet amendement.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Le retour à l'équilibre de la sécurité sociale ne me semble pas constituer une urgence. Il faudrait confier cet objectif à un groupe d'experts financiers de Bercy et des Affaires sociales ? Nous imaginons bien les solutions innovantes qui seront retenues, d'autant que la Cour des comptes appelle à poursuivre les économies dans le système hospitalier et de santé, dans la même veine que ce qui a été fait jusqu'à présent !

On paie pourtant, avec la pandémie, notre manque de moyens et notre impréparation. Et nous voudrions reprendre les mêmes mesures d'économies, de suppression massive de lits et de départ de salariés ?

Des services que l'on prévoyait de fermer manquent de personnel car celui-ci a trouvé d'autres emplois. Dans maints endroits, il faudra désormais faire des heures de trajet jusqu'à un hôpital pédiatrique.

L'amendement n°161 est adopté.

M. le président. - Amendement n°1072, présenté par le Gouvernement.

Alinéas 41 à 46

Rédiger ainsi ces alinéas :

Prévisions des recettes, dépenses et soldes du régime général, de l'ensemble des régimes de base et du FSV

Recettes, dépenses et soldes du régime général

(En milliards d'euros)

Recettes, dépenses et soldes de l'ensemble des régimes obligatoires de base

(En milliards d'euros)

Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards d'euros)

Recettes, dépenses et soldes du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards d'euros)

Recettes, dépenses et soldes de l'ensemble des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards d'euros)

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Cet amendement tire les conséquences de la modification des soldes prévisionnels 2020 de l'Ondam, compte tenu du deuxième confinement dû au rebond de la crise sanitaire.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La commission n'a pas émis d'avis, mais il s'agit d'un amendement de cohérence. À titre personnel, j'y suis favorable.

Il ne change rien, du reste, à l'analyse de la commission, qui a exprimé sa volonté d'un retour à l'équilibre. Avec un comité d'experts, pourquoi pas ? Je rappelle qu'il existe un Haut Conseil du financement des politiques de protection sociale et des finances sociales.

L'amendement n°1072 est adopté.

L'article 24, modifié, est adopté.

La troisième partie est mise aux voix par scrutin public de droit

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°19 :

Le Sénat a adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS avant l'article 25 A

M. le président. - Amendement n°12 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Rapin et Piednoir, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier.

Avant l'article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au II de l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de dépassement de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie au sens du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1, et dès lors qu'il apparait que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de celui » sont supprimés.

M. Laurent Burgoa. - Les efforts d'efficience réalisés par les établissements de santé sont absorbés par le dynamisme immodéré des dépenses de soins de ville. L'Ondam exécuté s'avère donc éloigné de celui qui nous avait initialement été soumis.

Comme l'a constaté la Cour des comptes, la progression des dépenses de soins de ville rend nécessaire l'adoption de mécanismes de régulation. Les augmentations tarifaires en cours d'exercice pourraient être différées en cas de non-respect de l'objectif prévisionnel de dépenses des soins de ville.

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie. - Je partage votre objectif mais il existe déjà une procédure d'alerte en cas de risque de dépassement. Il serait plus utile de mobiliser d'autres instruments en amont pour limiter la progression des dépenses de soins de ville, dans une logique de concertation. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Le Gouvernement a missionné en septembre le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) pour réfléchir à des pistes de réforme pour l'Ondam. Avis défavorable.

M. René-Paul Savary. - Il faut réformer l'Ondam en plaçant le patient au coeur du dispositif de soins. Cela nécessite un décloisonnement et une réflexion avec l'ensemble des acteurs. Cet amendement ne reflète que l'avis de la Fédération hospitalière de France (FHF). Nous avions fait des propositions avec Mme Deroche dans notre rapport, après avoir réalisé de nombreuses consultations.

L'amendement n°12 rectifié ter est retiré.

M. le président. - Amendement n°8 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier, D. Laurent, de Legge et H. Leroy, Mme Garriaud-Maylam, M. Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Bouloux et Bonne, Mmes Puissat et Malet, MM. Sol, Bonhomme, Rapin, Piednoir, Savary et Pointereau, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard, Babary et B. Fournier.

Avant l'article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le comité est également chargé de concerter les représentants des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé sur les objectifs stratégiques assignés à l'objectif national de dépenses d'assurance maladie en fonction des prévisions épidémiologiques et démographiques disponibles. À cette fin, il se réunit une fois par an dans sa composition habituelle élargie aux représentants des professionnels de santé exerçant en ville. »

M. Bernard Bonne. - Le Ségur de la santé a conclu à la nécessité de revoir profondément la place, la régulation, les objectifs et les responsabilités de chacun dans le cadre de l'Ondam.

Le ministre de la Santé a mobilisé à cette fin le Hcaam.

Nous proposons d'associer les acteurs de ville et les représentants des établissements de santé pour réfléchir aux priorités médicales de l'Ondam en s'appuyant sur des données épidémiologiques et démographiques. Cela sortirait l'Ondam d'une logique comptable, au profit d'une logique médicalisée et de santé.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - C'était le sens du rapport Savary-Deroche. Le Gouvernement a souhaité lancer une réflexion sur l'avenir de l'Ondam. Avis favorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Les acteurs territoriaux et ceux du système de santé seront associés à cette réflexion au sein de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, dont les conclusions seront connues au printemps 2021. Avis défavorable.

L'amendement n°8 rectifié quater est adopté et devient un article additionnel.

M. le président. - Amendement n°11 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Bonne, Mmes Puissat et Malet, MM. Sol, Rapin et Piednoir, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier.

Avant l'article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase du 1° de l'article L. 1435-9 est complété par les mots : « ainsi que d'une mise en réserve constituée sur le sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville, dans les conditions définies à l'article L. 1435-10 du présent code » ;

2° Le second alinéa de l'article L. 1435-10 est ainsi rédigé :

« La répartition régionale des crédits, ainsi que les modalités de constitution et d'utilisation de la mise en réserve mentionnée au 1° de l'article L. 1435-9 du présent code, sont fixées chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé et au regard de l'avis mentionné au sixième alinéa de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale. »

M. Bernard Bonne - Alors que les mises en réserve sont calculées sur l'ensemble de l'Ondam, cet amendement prévoit un mécanisme prudentiel pour les sous-objectifs hospitaliers, soit par des mises en réserve, soit par des annulations de crédits.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je ne suis pas certaine que cela contribue à la régulation des soins de ville. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable.

L'amendement n°11 rectifié ter est retiré.

ARTICLE 25 A

Mme Cathy Apourceau-Poly .  - Cet article nous laisse un sentiment mitigé. L'État accordera 150 millions d'euros aux services d'aide à domicile : c'est une bonne mesure, mais elle demeure insuffisante, même si elle atteint 200 millions en année pleine, d'autant qu'elle nécessite une participation équivalente des départements.

Il est urgent de mettre en oeuvre une politique ambitieuse de maintien à domicile pour s'adapter au vieillissement de la population, en renforçant l'attractivité des métiers et des rémunérations, ainsi que le nombre de personnels formés.

Mme Monique Lubin .  - Cette aide est bienvenue, mais les aides à domicile ne comprennent toujours pas pourquoi elles sont les grandes oubliées du Ségur. Les départements seuls ne pourront revaloriser les salaires. L'État doit les accompagner. Il convient également d'améliorer les conditions de travail.

Quel avenir, en outre, pour la réforme de la tarification de l'aide à domicile qui avait démarré ? Une partie du fonds est redirigée vers la nouvelle aide aux départements.

Mme Nadège Havet .  - Cet article, attendu par les professionnels, renforce l'attractivité de leurs métiers.

L'enveloppe prévue ira aux départements qui s'engageront dans une démarche de revalorisation partagée avec l'État, sur le modèle de la prime de 1 000 euros annoncée en août par le Président de la République. Je m'oppose à la différenciation que font certains départements entre établissements privés et publics, et suis attachée au caractère universel de cette aide. J'ai d'ailleurs soutenu les établissements privés du Finistère qui n'avaient pas reçu cette prime de la part du département. Il s'agit de prendre en compte l'ensemble des aides à domicile.

M. le président. - Amendement n°926, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

I. - Alinéa 1

Remplacer les mots :

dignité

par les mots :

juste rémunération

et les mots :

verse une aide aux départements finançant

par le mot :

finance

II. - Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

Ce financement de 200 millions d'euros par an est versé chaque année par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au titre du 1° de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles dans sa rédaction issue de la présente loi.

III. - Alinéa 3

Remplacer les mots :

Elle est répartie

par les mots :

Il est réparti

IV. - Alinéa 4

Remplacer les mots :

l'aide aux départements qui le financent

par les mots :

ce financement

V. - Alinéa 6

Remplacer les mots :

la limite est ramenée

par les mots :

ce financement est ramené

Mme Raymonde Poncet Monge. - Après des années de déflation salariale, les services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) connaissent des problèmes de recrutement, de maintien dans l'emploi et de manque d'attractivité, ce qui pèse sur les personnes en perte d'autonomie.

L'engagement de l'État s'élève à 200 millions d'euros par an - or il faudrait 600 à 800 millions d'euros.

Cet amendement rationalise le dispositif prévu en rendant son déploiement uniforme, afin que la somme de 200 millions d'euros soit non plus un plafond mais un montant fixe réparti entre les départements.

M. le président. - Amendement n°52 rectifié, présenté par MM. Bonne et Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, M. Bonhomme, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Cardoux et Courtial, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Deromedi et Dumas, M. B. Fournier, Mme F. Gerbaud, M. Gremillet, Mme Gruny, M. D. Laurent, Mme Lavarde, M. Lefèvre, Mme Micouleau, M. Moga, Mmes Noël, Puissat et Richer et MM. Saury, Sautarel, Sol, Vogel, Rapin, H. Leroy et Charon.

I. - Alinéa 1

Remplacer les mots :

verse une aide aux départements finançant

par le mot :

finance

II. - Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

Ce financement de 200 millions d'euros par an est versé chaque année par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au titre du 1° de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles dans sa rédaction issue de la présente loi.

III. - Alinéa 3

Remplacer les mots :

Elle est répartie

par les mots :

Il est réparti

IV. - Alinéa 4

Remplacer les mots :

l'aide aux départements qui le financent

par les mots :

ce financement

V. - Alinéa 6

Remplacer les mots :

la limite est ramenée

par les mots :

ce financement est ramené

M. Bernard Bonne. - Le dispositif prévu n'est pas adapté aux revalorisations salariales. Cet amendement le modifie en conséquence.

M. le président. - Amendement identique n°646, présenté par Mme Lienemann.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Défendu.

M. Philippe Mouiller, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche autonomie. - Avis favorable à l'amendement n°926, retrait des amendements identiques n^os52 rectifié et 646 à son profit.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Cet article m'est cher. La revalorisation salariale est une nécessité partagée sur tous les bancs. Le dispositif mis en oeuvre pour la prime covid, élaboré avec les départements, est simple : une répartition 50-50 qui a permis à 99 départements - contre 19 en juillet - de s'engager à verser une prime de 1 000 euros pour un équivalent temps plein.

Au-delà de la revalorisation salariale, nous travaillons sur un plan métier complet à partir du rapport El Khomri, conjointement avec les départements.

Auparavant, il n'y avait jamais eu plus de 25 millions d'euros, et vous vous plaignez des 200 millions d'euros que nous avons mis sur la table ? Ces 200 millions d'euros seront renouvelés l'an prochain : nous n'avons jamais tant donné au secteur !

Nous négocions l'avenant 43, l'avenant 44 étant acté. Ces crédits faciliteront la négociation en cours. C'est une première avancée très attendue par le secteur : portons-la ensemble ! Avis défavorable.

L'amendement n°926 est adopté.Les amendements identiques n^os52 rectifié et 646 n'ont plus d'objet.

M. le président. - Amendement n°271 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mmes Puissat et Malet, MM. Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier.

Alinéa 1

Après le mot :

familles

insérer les mots :

et des personnes morales ou des entreprises individuelles d'un service d'aide à domicile agréées en application des dispositions de l'article L. 7231-1 du code du travail

M. Alain Milon. - L'article 25 A exclut les intervenants au domicile au titre d'autres aides que la prestation de compensation du handicap (PCH) et l'aide personnalisée à l'autonomie (APA), alors que leur mission et leurs compétences sont identiques. L'accès aux dispositifs de soutien de l'aide à domicile doit comprendre l'intégralité des salariés du secteur selon leurs fonctions et non selon le système d'allocation ou le mode d'intervention.

M. le président. - Amendement n°444 rectifié bis, présenté par M. Rapin, Mme Lavarde, M. Daubresse, Mmes Noël, Gruny, Dumas, M. Mercier et Goy-Chavent, MM. D. Laurent, Courtial et Lefèvre, Mme Richer, MM. Sautarel, Vogel, de Nicolaÿ, Cambon, Savary et Calvet, Mme Deromedi, MM. Pellevat, Belin, Bonne et Charon, Mme L. Darcos, MM. Savin, Le Gleut, Perrin, Rietmann, Bizet, Somon, Brisson, Babary, Bascher, H. Leroy, Piednoir, de Legge et Meurant, Mmes Boulay-Espéronnier et Garriaud-Maylam, M. Mandelli, Mmes Estrosi Sassone et Canayer, M. Gremillet, Mme Delmont-Koropoulis, M. Darnaud et Mmes de Cidrac et Di Folco.

Alinéa 1

Compléter cet alinéa par les mots :

exerçant au sein d'organismes mentionnés à l'article L. 7232-6 du code du travail

Mme Christine Lavarde. - Cet amendement précise que le dispositif concerne bien les salariés exerçant au sein d'une association ou d'une structure comme prestataire ou mandataire.

M. Philippe Mouiller, rapporteur. - Cet amendement étendrait le dispositif bien au-delà du champ de l'aide à domicile, à des cas comme la garde d'enfants. Or à trop l'étendre, il perd son sens : il s'agit d'une politique médico-sociale, pas d'une politique de l'emploi. Avis défavorable aux deux amendements.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable.

Les amendements n^os271 rectifié ter et 444 rectifié bis sont retirés.

L'article 25 A, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 25 A

M. le président. - Amendement n°34 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme Malet, M. Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier.

Après l'article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 162-22-8-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les activités de soins de médecine, chirurgie, obstétrique, de soins de suite et de réadaptation et de psychiatrie, à seuil de rentabilité économique faible en outre-mer et en Corse bénéficient, dans le cadre des crédits du fonds d'intervention régional, d'un financement complémentaire aux produits de la tarification à l'activité, afin de garantir l'équilibre médico-économique des activités autorisées et de les maintenir dans les établissements de santé désignés par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé. »

M. Alain Milon. - Cet amendement introduit un dispositif complémentaire compensatoire aménageant le cadre juridique et financier actuel aux spécificités des établissements d'outre-mer et de Corse sans alourdir les charges publiques à l'intérieur de l'Ondam hospitalier et sans baisse tarifaire associée.

M. Philippe Mouiller, rapporteur. - Cette préoccupation est partagée. L'article 33 de la précédente LFSS a sollicité un rapport sur le financement de ces établissements, mais il ne nous a toujours pas été transmis. Avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Je n'ai pas d'information sur ce rapport. Il existe déjà un coefficient géographique pour augmenter les recettes de ces établissements. En outre, le Gouvernement va engager une réforme de la T2A. Votre amendement est donc satisfait. Avis défavorable.

M. Dominique Théophile. - C'est une revendication ancienne destinée à combler les disparités entre les territoires et départements d'outre-mer. Lorsque je présidais la fédération hospitalière de Guadeloupe, l'absence de tels coefficients mettait en danger nos établissements. Une étude est menée pour envisager de porter le coefficient correcteur de 27 % à 32 %. Il faut aller vite : le déficit des établissements publics se creuse avec des charges en hausse de 6 %, mais une activité, donc des recettes, qui augmentent de 2 % seulement.

L'amendement n°34 rectifié ter est adopté et devient un article additionnel

M. le président. - Amendement n°30 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet et Bouloux, Mmes L. Darcos et Malet, MM. Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier.

Après l'article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, une étude sur les écarts de rémunération entre les carrières des secteurs hospitaliers publics et privés au regard de leurs missions. Cette étude porte notamment sur le différentiel de rémunération à l'embauche et tout au long de la carrière, en fonction du lieu et des modalités d'exercice et, pour les professions paramédicales, sur les perspectives de promotion professionnelle par métier et sur l'accès à la protection sociale complémentaire.

M. Alain Milon. - Il s'agit d'une demande d'étude - c'est-à-dire de rapport, le rapporteur ne s'y est pas trompé... (Sourires) Je le retire donc.

M. le président. - C'est prudent ! (Sourires)

L'amendement n°30 rectifié ter est retiré.

M. le président. - Amendement n°488 rectifié ter, présenté par Mme Lubin, MM. Fichet et Antiste, Mmes Van Heghe, Lepage et Jasmin, MM. Jeansannetas et Kerrouche, Mme Préville, M. Vaugrenard, Mmes Féret et Poumirol, MM. Bourgi, Montaugé, Redon-Sarrazy, Cozic, Tissot, Temal et Dagbert, Mme Monier et M. P. Joly.

Après l'article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement dépose au Parlement un rapport détaillant les conséquences sur l'attractivité des métiers des établissements sociaux et médico-sociaux du Ségur de la Santé et proposant les mesures à prendre pour assurer l'égalité de traitement entre les professionnels.

Mme Monique Lubin. - C'est le même procédé. Il faut engager une négociation.

L'amendement n°488 rectifié ter est retiré.

ARTICLE 25

M. Jean-Luc Fichet .  - Les temps ont changé. La pandémie a mis en évidence l'importance des professionnels de la santé et du secteur social et médico-social. Leurs rémunérations sont généralement faibles et leurs conditions de travail difficiles. Les primes ne sont pas une solution satisfaisante ; elles font toujours peu d'heureux, mais beaucoup de mécontents.

Il n'est pas acceptable que le secteur médico-social n'ait pas été intégré au dispositif de revalorisation salariale. Les professionnels en sont marris. Ils ont besoin de reconnaissance. Ils doivent être pris en compte, ils n'ont pas démérité.

Mme Laurence Cohen .  - La mobilisation de ces professionnels a permis la tenue du Ségur et l'augmentation bienvenue de 183 euros par mois, même si leurs revendications portaient sur 300 euros. Il faut les entendre, leur assurer la reconnaissance qu'ils méritent, de meilleures conditions de travail et une meilleure attractivité.

Attention à ne laisser personne de côté. Quelque 40 000 personnels du médico-social sont exclus des bénéfices du Ségur. Il faut mettre fin à cette injustice. Ils ont besoin d'un coup de pouce pour leur pouvoir d'achat et d'une vraie reconnaissance.

Mme Annie Le Houerou .  - Cet article donne une base légale aux conclusions du Ségur, mais exclut les professionnels, pourtant fonctionnaires hospitaliers, qui interviennent via un groupement d'intérêt public (GIP), alors que les contractuels d'autres groupements en bénéficient. Cela crée des inégalités entre les structures et les agents. C'est une injustice incompréhensible pour ces agents qui se sentent méprisés, comme dans mon département des Côtes-d'Armor. Ces agents sont les invisibles de la chaîne de lutte contre la covid, essentiels à la bonne marche de l'hôpital. Il importe de rectifier cet oubli malencontreux, pour un coût négligeable.

M. Vincent Delahaye. - On croyait avoir le système de santé le plus performant - la crise a montré que tel n'était pas le cas. Il reste toutefois le plus cher d'Europe et sans doute du monde. Notre modèle repose trop sur l'hôpital public. L'administratif représente 35 % des coûts salariaux à l'hôpital, contre 24 % en Allemagne, qui a des résultats bien meilleurs.

Il faut réduire la bureaucratie hospitalière et rééquilibrer les moyens alloués au profit des soignants, mais sur le fondement d'une étude comparative européenne incluant la rémunération des soignants, le PIB par habitant, le temps de travail hebdomadaire et l'absentéisme. Je l'avais demandée au ministre de la Santé, qui m'a laissé sans réponse. Ce n'est pas la première fois et sans doute pas la dernière...

Une telle étude objectiverait les choses et nous permettrait de fonder nos propositions sur des bases solides, en évitant une gestion à l'aveugle.

Mme Corinne Féret. - Le secteur médico-social est essentiel et doit être reconnu à sa juste valeur. Hélas, près de 40 000 agents de la fonction publique hospitalière ont été oubliés du Ségur. Ils sont pourtant la première ligne depuis le début de l'épidémie.

Cette injustice doit être corrigée. Hélas, notre amendement a été jugé irrecevable.

Je ne donnerai qu'un exemple concret : celui du personnel de l'établissement public de santé mentale de Caen.

Mme Colette Mélot. - Les accords du Ségur, signés le 13 juillet pour 1,5 million d'euros, ont permis de revaloriser les salaires. C'était une reconnaissance méritée. Je salue cette action du Gouvernement qui rendra plus attractifs les métiers d'infirmier et d'aide-soignant. Mais cette revalorisation devrait concerner également le secteur du handicap. Le Gouvernement a apporté une aide aux départements pour les personnels à domicile, mais il faut aller plus loin encore, et consentir un réel effort, dans le plan Grand Âge, pour le maintien à domicile. Il y avait 2,5 millions de personnes dépendantes en 2019, il y en aura 4,5 millions en 2050.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Le secteur social et médico-social, oublié du Ségur, est en crise. Il faut revaloriser les conditions de travail, les salaires, les parcours, dans les Instituts médico-éducatifs (IME) et les établissements et services d'aide par le travail (ESAT) entre autres.

À attendre les crises pour réagir, on se retrouve à ne plus réussir à recruter du personnel qualifié.

Madame la Ministre, écoutez donc les professionnels de ces secteurs, leurs revendications ne sont pas que corporatistes ! Un mouvement de protestation est annoncé pour le 3 décembre, en pleine crise. Pourquoi attendre d'être en tension plutôt que d'inscrire une stratégie de négociation dans la durée ? J'espère que le Gouvernement entendra le Sénat.

M. Patrice Joly. - Le système de santé français n'est pas plus coûteux que le système américain : nous y consacrons 10 % du PIB, contre 17 % aux États-Unis. Et plus de 50 millions d'Américains ne sont pas correctement couverts !

M. le président. - Amendement n°319 rectifié quater, présenté par Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, MM. Cambon, Sido, H. Leroy et Charon, Mmes Richer et Puissat, MM. Piednoir et Cuypers, Mme Deromedi, M. Bascher, Mmes Micouleau et Garriaud-Maylam, M. Bonne, Mme Malet, M. Brisson, Mmes Raimond-Pavero et V. Boyer, MM. de Nicolaÿ, B. Fournier, Sol et Mandelli, Mme Delmont-Koropoulis et M. Gremillet.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d'information ayant pour objectif d'analyser la prise en compte dans le champ d'application du décret n°2020-1152 du 19 septembre 2020 relatif au versement d'un complément de traitement indiciaire aux agents des établissements publics de santé, des groupements de coopération sanitaire et des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes de la fonction publique hospitalière, des agents de la fonction publique hospitalière intégrés dans les services de soins infirmiers à domicile et des agents des établissements et des services sociaux et médico-sociaux.

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Je pressens le sort de cette demande de rapport... Il s'agit d'envisager l'extension aux agents des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et des services sociaux et médico-sociaux du complément de traitement décidé à la suite du Ségur de la Santé. Soutenons ces professionnels qui font un travail indispensable.

M. le président. - Amendement identique n°430 rectifié bis, présenté par Mme Létard, MM. Henno, Louault et Levi, Mme Férat, M. Duffourg, Mme Billon, MM. Détraigne, Kern et Cazabonne, Mmes Saint-Pé et Gatel, M. Delcros, Mmes Guidez, Sollogoub et de La Provôté, M. P. Martin, Mme C. Fournier, M. Cadic, Mme Jacquemet et MM. Canevet, Capo-Canellas, Le Nay, Hingray, Poadja, Longeot et Chauvet.

Mme Annick Billon. - Rien que pour les 2 000 SSIAD, ce sont 40 000 salariés qui sont oubliés, alors que près de 100 000 personnes sont accueillies dans ces services. C'est inacceptable, non seulement pour le personnel, mais aussi pour les directeurs, qui ont à gérer des situations conflictuelles - c'est le cas notamment en Vendée.

Mme Corinne Imbert, rapporteure - J'ai conscience de la difficulté et de l'importance de ces métiers, dont il faut renforcer l'attractivité. Au-delà de la revalorisation indiciaire dans le contexte de la crise sanitaire, il faut aller plus loin avec une réorganisation structurelle. Avis défavorable à cette demande de rapport.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable. Je veux souligner que 8 milliards d'euros de revalorisation salariale, c'est un effort sans précédent. Les oubliés du Ségur ont été oubliés pendant de très nombreuses années ! Nous sommes à leurs côtés. Le Ségur, cela a été 90 participants, 100 réunions bilatérales, 200 réunions territoriales et 118 407 participants en ligne. La revalorisation des grilles indiciaires bénéficiera à de très nombreux professionnels de santé, y compris dans les établissements médico-sociaux.

Avec Olivier Véran, nous avons demandé un point complet sur la situation au sein des établissements et rencontré les partenaires sociaux de la fonction publique hospitalière le 12 octobre. Une expertise est en cours, inutile de passer par un rapport. Avis défavorable.

Les amendements identiques n^os319 rectifié quater et 430 rectifié bis ne sont pas adoptés.

M. le président. - Amendement n°846 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Bonnus, Calvet, Bacci, Cambon et Duplomb, Mmes M. Mercier, Goy-Chavent et Micouleau, MM. Chaize, D. Laurent et Bouloux, Mme Malet, MM. Piednoir, H. Leroy et Perrin, Mme Drexler, MM. Bascher et Paccaud, Mme Thomas, M. Rietmann, Mmes Chauvin, Deromedi et L. Darcos, MM. Belin, de Nicolaÿ et Savin, Mmes Raimond-Pavero, Garriaud-Maylam et Ventalon, MM. Darnaud, Regnard et Cuypers, Mme Dumont, MM. Pointereau, Houpert et Babary et Mme Noël.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d'information ayant pour objectif d'analyser la prise en compte de la « Prime Ségur » issue des accords du Ségur de la santé au sein de la fonction publique territoriale et plus précisément au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes territoriaux. Il étudie, notamment, les possibilités de financement de cette prime par l'agence régionale de santé.

Mme Viviane Malet. - La revalorisation des rémunérations consécutive au Ségur de la santé devra être financée. Il s'agit d'étudier les possibilités de financement de cette prime par l'ARS.

La prime Ségur pourra s'échelonner entre 200 000 et 250 000 euros pour un EHPAD territorial de 60 lits, soit l'équivalent de cinq infirmières ou sept aides-soignantes, soit quasiment 25 % d'une dotation de soins, sachant que beaucoup d'Ehpad sont déjà sous-dotés.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable à cette demande de rapport.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable. La prime Ségur est prévue pour tout le personnel des Ehpad, quel que soit leur statut.

L'amendement n°846 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°847 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Bonnus, Calvet, Bacci, Cambon et Duplomb, Mmes M. Mercier, Goy-Chavent et Micouleau, MM. Chaize, D. Laurent et Bouloux, Mme Malet, MM. Piednoir, H. Leroy et Perrin, Mme Drexler, M. Paccaud, Mme Thomas, M. Rietmann, Mmes Chauvin, Deromedi et L. Darcos, MM. Belin, de Nicolaÿ et Savin, Mmes Raimond-Pavero, Garriaud-Maylam et Ventalon, MM. Darnaud, Regnard, Houpert et Pointereau, Mme Dumont, MM. Cuypers et Babary et Mme Noël.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d'information ayant pour objectif d'analyser la prise en compte dans le champ d'application du décret n°2020-1189 du 29 septembre 2020 portant création d'une prime « Grand âge » pour certains personnels de la fonction publique territoriale des possibilités de financement de cette prime par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ou l'agence régionale de santé.

Mme Viviane Malet. - Défendu.

L'amendement n° 847 rectifié, rejeté par la commission et le Gouvernement, est retiré.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission. - Les médecins des centres de lutte contre le cancer, qui ont un exercice public exclusif, sont particulièrement mobilisés en cette période rendue très difficile par les déprogrammations, les retards dans le diagnostic et la prise en charge. Ils ne doivent pas être oubliés dans la revalorisation.

L'article 25 est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 25

M. le président. - Amendement n°475 rectifié, présenté par MM. Bonne et Babary, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet et Brisson, Mmes Chauvin et L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Deromedi, Dumas et Estrosi Sassone, M. B. Fournier, Mmes Gruny et Guidez, MM. Henno, D. Laurent et Lefèvre, Mme M. Mercier, M. Moga, Mme Puissat, MM. Canevet et de Legge, Mme Garriaud-Maylam et MM. Laménie, Mandelli, P. Martin, Piednoir, Somon, Tabarot, H. Leroy, Charon et Gremillet.

Après l'article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les conventions prévues à l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale définissant les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé, mentionnées au 5° de l'article L. 162-14-1 du même code, peuvent être révisées avant l'arrivée de leur terme à la demande d'au moins cinq organisations syndicales nationales les plus représentatives adressée au directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie. Un décret fixe les conditions de cette négociation.

M. Bernard Bonne. - Cet amendement d'appel demande la réouverture des négociations pluriprofessionnelles sur la prise en charge par l'assurance maladie d'une part de la cotisation pour l'Avantage social vieillesse (ASV), interrompues par la crise sanitaire.

Les praticiens libéraux participent à la continuité de soins sur l'ensemble du territoire auprès de personnes isolées et fragilisées ; ils méritent que l'on avance sur ce sujet.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Quel calendrier le Gouvernement entend-il retenir ? Cela dit, la réouverture des négociations ne relève pas de la LFSS. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - L'Uncam peut à tout moment, avant l'expiration du délai de cinq ans, rouvrir les négociations qui feront alors l'objet d'un avenant à la convention. Cette ouverture peut être prévue par la convention elle-même ou sur demande des organisations syndicales représentatives. Avis défavorable.

M. Bernard Bonne. - Je suis prêt à retirer l'amendement si la ministre m'assure que la négociation sera rouverte et s'engage sur une date. (Mme la ministre fait signe de la tête que cela lui est impossible.) Je le maintiens donc.

L'amendement n°475 rectifié est adopté et devient article additionnel.

M. le président. - Amendement n°1042, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de trois mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet un rapport au Parlement relatif aux nouvelles embauches nécessaires dans l'hôpital public.

Mme Céline Brulin. - Article 40 oblige, nous demandons un rapport sur les embauches nécessaires à l'hôpital public, actuellement au bord de la rupture, à tel point que nous vivons un deuxième confinement.

Cette situation n'est pas nouvelle, et tient à des décisions anciennes.

Mme Laurence Rossignol. - La loi Bachelot !

Mme Céline Brulin. - On peut même remonter à l'instauration du numerus clausus.

Objectivons les besoins et faisons un peu de prospective : les régions qui financent la formation des infirmières et des aides-soignants ont besoin de connaître les recrutements envisagés. Idem pour les universités qui doivent ouvrir de nouvelles places.

L'attractivité passe par une revalorisation des salaires mais aussi par une stratégie de recrutement.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable à cette demande de rapport. Au-delà des moyens humains et des conditions de travail, il faut s'inquiéter de la perte de sens que vivent les médecins, qui se sentent parfois infantilisés par l'administration, au point de quitter l'hôpital public, alors qu'ils ne demandent qu'à faire leur métier.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable. Le suivi des effectifs doit se faire dans le cadre du dialogue social. Le Ségur prévoit déjà des études d'impact réalisées par les établissements hospitaliers, en lien avec les organisations syndicales au niveau local, pour aboutir à un diagnostic partagé.

L'amendement n°1042 n'n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°575, présenté par Mme Lienemann.

Après l'article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de trois mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet un rapport au Parlement évaluant les effets sur la loi de financement de la sécurité sociale d'une embauche massive de personnel dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Ces embauches doivent permettre d'assurer un taux d'encadrement auprès des résidents d'au moins un personnel pour un résident et 0,6 soignant pour un résident. Elles doivent également permettre d'anticiper l'augmentation du nombre de personnes âgées dans les années à venir.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Défendu.

L'amendement n°575, rejeté par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

ARTICLE 26

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Une partie du financement de l'article 26 repose sur le financement européen du plan de relance. Les partisans de l'austérité sont toujours aux commandes, malgré la remise en cause du libéralisme financiarisé ! Nous n'acceptons pas cet argent accordé en contrepartie de mesures régressives comme la réforme des retraites ou la diminution du nombre de fonctionnaires.

Nous rejetons le chantage à l'emploi pratiqué par le Gouvernement, qui prétend imposer l'austérité aux hôpitaux en conditionnant la reprise de dette à un plan social.

Nous proposons plutôt que l'État reprenne intégralement la dette, en profitant des taux d'intérêt négatifs, pour apporter aux hôpitaux une bouffée d'oxygène.

Mme Annie Le Houerou. - Nous voterons cet article. L'effort est incontestable mais pas inédit : en 2012, quelque 10 milliards d'euros avaient été consacrés au plan Hôpital.

Ce financement est bienvenu, même s'il ne suffira pas vu l'ampleur des besoins. Les établissements sont vétustes, les capacités d'autofinancement dégradées voire négatives, les investissements ont chuté...

Nous comptons sur une répartition transparente des crédits. Comment assurer l'équité territoriale, garantir que les hôpitaux des zones rurales ne seront pas oubliés ? Plus les invités à la table sont nombreux, plus les parts du gâteau s'amenuisent. Attention à ne pas l'émietter !