Profession d'infirmier (Conclusions de la CMP)
M. le président. - L'ordre du jour appelle l'examen des conclusions de la commission mixte paritaire (CMP) chargée d'élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi sur la profession d'infirmier.
M. Jean Sol, rapporteur pour le Sénat de la CMP . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Grâce aux échanges nourris avec Nicole Dubré-Chirat, rapporteure pour l'Assemblée nationale, la CMP est parvenue à un texte commun, ambitieux, répondant aux attentes de la profession, traversée par un sentiment de manque de reconnaissance.
Ce texte rénove le cadre de la profession d'infirmier, valorise la profession et reconnaît la diversité des modalités de son exercice.
Sur l'article 1er, les positions des deux chambres ont spontanément convergé. L'article réforme le cadre législatif de la profession qui était défini par la référence au monopole médical. Le décret définissant les actes était devenu obsolète. Désormais, la loi fixera les missions et les conditions d'exercice de la profession ; elle renverra à un décret les domaines d'activité et de compétence des infirmiers et à un arrêté la liste des actes réalisés.
L'article consacre également les notions de consultation et de diagnostic infirmiers, distinctes des actes médicaux. Il confie aux infirmiers un pouvoir de prescription élargi, qui sera précisé par décret. Enfin, il consacre l'accès direct aux infirmiers intervenant en souhait de premier recours. L'assurance maladie requiert trop souvent une ordonnance médicale pour prendre en charge certains actes. Le Sénat avait adopté 13 amendements pour sécuriser ces dispositions, réaffirmer la complémentarité du métier avec les autres professionnels et valoriser la recherche en sciences infirmières. Tous ces apports du Sénat ont été maintenus.
La CMP a réécrit les dispositions relatives à la rémunération des infirmiers. Une négociation sera lancée dès la promulgation de la loi. Il appartiendra à l'État et aux partenaires conventionnels de les revaloriser chaque fois qu'une extension des compétences le justifiera.
L'expérimentation prévue à l'article 1er quater ouvrira l'accès direct aux infirmiers en exercice coordonné au-delà de leur rôle propre. Là encore, les apports du Sénat ont été conservés.
La CMP a conservé l'article 1er bis dans la version du Sénat, qui reconnaît davantage le rôle des infirmiers dans les soins de premier recours, sans nier la contribution du médecin traitant.
Nous avons inséré un article 1er bis A pour renforcer le rôle des infirmiers coordonnateurs dans les Ehpad ; ceux-ci ont vocation à collaborer avec le médecin collaborateur sans être placé sous son autorité hiérarchique.
Mme Romagny précisera les autres apports du texte.
Ce texte nous offre l'occasion d'exprimer notre reconnaissance aux 600 000 infirmiers, qui sont essentiels au système de santé.
Cette proposition de loi est une étape importante dans l'évolution de la profession. Votons-la. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC)
M. Yannick Neuder, ministre chargé de la santé et de l'accès aux soins . - Nous sommes réunis pour l'ultime étape d'une réforme importante et attendue. Nous devons avancer vite, pour concrétiser dans la loi la refonte du métier d'infirmier.
Nous sommes investis sur cette réforme depuis plus de deux ans.
Je rends hommage à l'important travail transpartisan mené sur ce texte. Je salue Jean Sol et Anne-Sophie Romagny, ainsi que les parlementaires de tous les groupes politiques qui se sont investis.
Cette capacité de dialogue prouve que, dès lors qu'il faut trouver des réformes utiles pour le système de santé et pour les Français, nous savons nous rassembler au-delà des clivages.
Dès mon arrivée au ministère, j'ai annoncé que je voulais construire la politique de santé avec les parlementaires : c'est exactement ce que j'ai fait avec ce texte. Je veux continuer à travailler ainsi pour les prochains textes. Je pense à la proposition de loi Améliorer l'accès aux soins dans les territoires, de Philippe Mouiller, qui permet la mise en oeuvre de plusieurs mesures du pacte contre les déserts médicaux ; à l'adoption conforme de la proposition de loi dont je suis l'auteur, qui supprimera le numerus apertus ; ou encore à la proposition de loi de Bernard Jomier, pour laquelle j'ai saisi la Haute Autorité de santé (HAS) cette semaine.
Les infirmiers et infirmières se sont largement mobilisés dans toutes les concertations et les groupes de travail mis en place depuis 2023.
Cette réforme, nous la devons aux 600 000 infirmiers et aux 100 000 étudiants. Ce sont les chevilles ouvrières de notre système de santé, à l'hôpital, en ville ou à domicile, y compris lors des crises - je pense à Mayotte.
Ils assurent au quotidien des missions importantes.
J'ai écrit au directeur de l'assurance maladie une lettre de cadrage ambitieuse : nous ouvrirons des négociations conventionnelles afin de traduire les avancées de cette proposition de loi.
Le travail parlementaire mené jusqu'à présent a permis d'aboutir à un texte équilibré et ambitieux, à la hauteur des attentes et des besoins.
Le métier d'infirmier s'est diversifié et élargi, sous l'effet d'une demande de soins croissante, et de la hausse des maladies chroniques et des polypathologies. Parallèlement, il est devenu plus technique, plus pointu et plus expert.
Le Parlement a joué un rôle moteur dans ces avancées : il a voté l'extension des compétences vaccinales, la validation des certifications de décès - je salue le travail de Mme Imbert sur ce dernier point. Ces mesures s'inscrivent pleinement dans le pacte de lutte contre les déserts médicaux.
Mais nous avons besoin d'une refonte globale de la profession : ce texte y pourvoit.
Il définit le métier d'infirmier. Surtout, nous sortons de la logique du décret d'actes, trop ancien. L'approche par grandes missions que nous concrétisons est plus cohérente, agile et réaliste. C'est une petite révolution. Les cinq grandes missions traduites dans la proposition de loi s'alignent parfaitement avec les besoins actuels du système de santé.
Le texte consacre la notion de consultation, en s'appuyant sur les 277 diagnostics infirmiers existants. Je le répète : la consultation infirmière ne concurrencera pas la consultation médicale.
Cette proposition de loi vise à faire progresser tout le système de santé et à faire levier de toutes les compétences. Nous n'opposons pas les professions entre elles. Nous faisons progresser tout le monde dans le champ propre de ses compétences.
La rédaction confirmée par la CMP est issue d'un travail important, mené en lien avec les rapporteurs et les représentants de toutes les spécialités infirmières. Nous préservons les spécificités de chacune d'entre elles : bloc, anesthésie et puériculture.
Les avancées permises par l'article 2 correspondent aux attentes des professionnels et aux impératifs de sécurité des soins ; je m'en réjouis, car la pratique avancée est un levier pour renforcer l'accès aux soins et dynamiser les carrières professionnelles. J'ai d'ailleurs signé un décret en janvier et un arrêté le mois dernier pour renforcer la montée en charge de la pratique avancée. Nous n'opposons pas les infirmiers en pratique avancée (IPA) et les infirmiers spécialisés.
Ce texte de reconnaissance et de confiance est la traduction en actes de l'importance prioritaire que nous accordons aux infirmiers. C'est un jalon majeur de la transformation de ce métier.
Les concertations avec la profession aboutiront à un décret en Conseil d'État qui définira l'exercice infirmier au travers des cinq domaines d'activité et de compétences.
Les autres textes réglementaires suivront le même rythme ; j'y veillerai. Je suis pleinement mobilisé pour déployer rapidement ces mesures sur le terrain.
Le travail continue : je travaille avec Philippe Baptiste à la réingénierie en cours des études d'infirmier, pour traduire dans le cursus les avancées de cette loi.
Depuis toujours, ce métier est innovant et en progression constante ; il a accompagné toutes les transformations du système de santé. Nous continuerons de construire l'avenir de cette profession, dont nous avons tant besoin pour relever le défi de l'accès aux soins. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC)
M. Xavier Iacovelli . - Ce texte est attendu depuis deux ans. Il était temps de répondre au mal-être, à la perte d'attractivité, à l'essoufflement de la profession. Une part importante des infirmiers envisageraient de quitter le métier dans les prochaines années. Formation insuffisante, rémunération faible, conditions de travail difficiles expliquent cette crise d'attractivité.
Ce texte refonde le socle législatif de la profession. Il identifie six grandes missions : les soins, la coordination, la mise en oeuvre du parcours de santé, la prévention, la formation et la recherche.
Pour la première fois, la loi reconnaît la consultation infirmière et le diagnostic infirmier. Nous passons d'une logique d'actes techniques à une approche par compétences et responsabilités. Les IPA pourront exercer dans de nouveaux champs : la santé scolaire, la PMI, l'ASE. Le statut d'infirmier-coordinateur, particulièrement en Ehpad, est enfin reconnu. Les infirmières scolaires sont désormais considérées comme une spécialité à part entière.
Nous saluons l'expérimentation, dans cinq départements, de l'accès direct à un infirmier, qui sera précieux dans les zones sous dotées.
L'accès à une forme de pratique avancée pour les infirmiers de spécialité est une reconnaissance supplémentaire.
Le texte touche aussi à la vie concrète. Il prévoit une procédure facultative pour la reprise d'activité après une interruption de carrière ; il engage la discussion sur la pénibilité du métier ; il prévoit l'harmonisation des indemnités kilométriques.
L'accord trouvé en CMP conserve les grands équilibres, respecte l'avis de l'Académie nationale de médecine sur les prescriptions tout en consolidant l'autonomie professionnelle des infirmiers, clarifie le cadre de l'accès direct sans remettre en cause le rôle du médecin traitant. C'est un compromis utile, solide et respectueux du travail parlementaire. Il reconnaît les compétences des infirmiers, soulage les médecins dans un contexte de fortes tensions et offre des perspectives de carrière attractive alors qu'il nous faudra recruter 80 000 infirmiers supplémentaires d'ici à 2050. Je salue l'esprit de responsabilité qui a présidé à son élaboration. (Applaudissements sur les travées du RDSE)
Mme Véronique Guillotin . - (Applaudissements sur les travées du RDSE) Dans un contexte de pénurie de soignants et de vieillissement de la population, les infirmiers ont la main qui rassure, le regard qui veille, le geste qui soigne. Ce texte répond à des attentes anciennes et légitimes. Le cadre fixé par le décret de 2004 était devenu inadapté ; le présent texte redéfinit donc les contours du métier. Il consacre les missions socles, introduit la consultation et le diagnostic infirmiers, ouvre un droit de prescription de certains produits et examens, et autorise l'accès direct pour les soins de premier recours.
Les IPA pourront désormais exercer dans des secteurs jusque-là fermés : PMI, santé scolaire, ASE. Les infirmiers spécialisés auront accès à la pratique avancée, tout en conservant leur spécialité.
Saluons également la reconnaissance des infirmiers coordonnateurs en Ehpad et des infirmiers scolaires et universitaires comme spécialité infirmière. Les infirmières scolaires exercent une mission singulière, entre écoute, prévention et accompagnement ; elles sont en première ligne face aux fragilités psychologiques des élèves. Nous adressons un signal de reconnaissance indispensable alors que le métier peine à attirer.
Une expérimentation de l'accès direct sera lancée dans cinq départements. Le Sénat avait souhaité le réserver aux infirmiers exerçant dans les structures d'exercice coordonné les plus intégrées ; je me réjouis que la CMP nous ait suivis. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ne garantissent pas toujours un niveau de coordination suffisant. Il faudra toutefois veiller à la fluidité de la circulation des informations entre infirmiers et médecins, et impérativement évaluer le dispositif avant toute généralisation.
Ce texte consensuel est attendu depuis longtemps. Les décrets d'application devront être publiés rapidement. La loi Rist nous l'a appris : un texte sans décret, c'est une promesse sans effet !
Enfin, la question de la revalorisation financière ne peut plus être éludée. La reconnaissance passe par une meilleure rémunération !
Le RDSE votera ce texte, pour renforcer un système de santé en souffrance qui tient grâce au dévouement de ses professionnels. (Applaudissements sur les travées du RDSE et du groupe Les Républicains)
Mme Anne-Sophie Romagny . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Ce texte, dont j'ai été rapporteur avec Jean Sol, marque une étape décisive dans l'évolution et la reconnaissance du métier d'infirmier.
L'article 2 permet la reconnaissance d'une forme de pratique avancée pour les infirmiers de spécialité, qui ne se recoupe pas avec celle des IPA. Le Sénat avait utilement clarifié la rédaction. Les domaines d'intervention en pratique avancée pourront être définis selon une approche populationnelle, comme le demandent les IPA. Enfin, l'exercice en pratique avancée est ouvert à de nouveaux lieux - toujours en lien avec un médecin, comme l'a souhaité le Sénat.
L'article 1 quater A, inséré par le Sénat et maintenu en CMP, confère un statut d'infirmier de spécialité aux infirmiers de l'éducation nationale et du supérieur et ouvre la voie à un diplôme de bac+5. C'est un message de confiance adressé à ces professionnels.
L'article 1er ter sur l'accompagnement de la reprise d'activité a connu des modifications substantielles en CMP : il prévoit une évaluation des compétences pour les infirmiers qui ont interrompu leur activité pendant au moins six ans et, le cas échéant, des formations ou stages, que le Sénat avait rendus obligatoires. À notre initiative, la CMP a réécrit ce dispositif pour l'inscrire dans une démarche d'accompagnement fondée sur le volontariat, afin de fluidifier le retour en activité.
Afin d'améliorer le suivi de la démographie infirmière, l'article 1er ter issu du Sénat imposait de déclarer à l'ordre toute interruption d'activité de plus de six ans. La CMP a renvoyé la définition du seuil à un décret, et l'a borné à trois ans.
Enfin, l'article 2 bis, inséré au Sénat, renvoie la définition uniforme de l'agglomération aux partenaires conventionnels, pour une facturation plus équitable des indemnités kilométriques.
Ce texte salue ceux qui soignent avec courage dans des conditions souvent dégradées. Témoignons-leur notre reconnaissance en l'adoptant définitivement, pour une entrée en vigueur rapide. (Applaudissements)
Mme Céline Brulin . - La CMP a trouvé un accord ; c'est une bonne nouvelle pour les infirmières et infirmiers qui attendent depuis des années une reconnaissance.
Monsieur le ministre, j'ai entendu vos ambitions sur la lettre de cadrage pour les futures négociations. Nous serons vigilants à ce que les infirmiers libéraux voient leurs rémunérations revalorisées - mais nous serons aussi attentifs aux infirmiers hospitaliers, qui sont 50 % à quitter la profession durant les dix premières années d'exercice, en raison des salaires trop faibles.
M. Yannick Neuder, ministre. - 20 %.
Mme Céline Brulin. - C'est un très beau métier, mais il faut tenir compte de la pénibilité. La reconnaissance des missions des infirmières, la création de consultations infirmières, l'autorisation de prescrire des médicaments et la consécration d'un accès direct ne seront de réelles avancées que si des revalorisations les accompagnent.
Nous avons clarifié la pratique avancée et les spécialités. Reste la question du financement des formations des IPA : de nombreux hôpitaux souhaiteraient pouvoir former des infirmiers mais n'ont pas les moyens de les remplacer pendant leur formation...
Je me réjouis que la CMP ait refusé la suppression de l'article 1er quater A, introduit par le Sénat, qui confie un statut d'infirmier de spécialité aux infirmiers de l'éducation nationale et de l'enseignement supérieur. Les enjeux de santé de la jeunesse, surtout de santé mentale, l'exigent.
Enfin, nous devons travailler sur les conditions d'études dans les Ifsi, alors que les abandons progressent, et pas seulement en première année : 7 % des étudiants abandonnent en deuxième année et 4 % en troisième année, signe d'un profond mal-être. Nous devons apporter des solutions. Mon groupe avait déposé un amendement pour sortir les Ifsi de Parcoursup. Monsieur le ministre, vous étiez favorable à travailler avec le Sénat sur le sujet, et le président Mouiller s'était engagé à élargir la mission Pass-LAS aux Ifsi. Nous souhaitons participer à ces travaux.
Cette proposition de loi crée beaucoup d'attentes. Le groupe CRCE-K la votera. Pour transformer l'essai, le Gouvernement devra tenir ses engagements en matière de revalorisation des rémunérations. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K)
Mme Anne Souyris . - Ces prochains jours, avec la vague de chaleur annoncée, nous allons suffoquer. L'objectif des accords de Paris de maintenir le réchauffement global à 1,5 degré d'ici à la fin du siècle n'est désormais plus atteignable : nous y serons dès la fin de la décennie ; localement, l'Hexagone s'est déjà réchauffé de 1,9 degré. L'avenir est sombre. Lors de la canicule de 2003, 15 000 personnes sont mortes ; en 2023, 5 000. Le changement climatique fragilise et embolise notre système de santé. Il est donc impératif de l'y préparer.
Je me réjouis qu'après le Ségur de la santé, nous reconnaissions enfin le rôle central de la profession infirmière, pilier de l'accès aux soins, de la prévention et de la santé environnementale, indispensable à la santé publique, à la santé scolaire, à la prévention de la perte d'autonomie, à la santé mentale - bref, à notre humanité.
Je salue le travail des auteurs et des rapporteurs. La CMP a préservé les principaux apports des débats, dont la reconnaissance de la spécialité infirmière du corps de l'éducation nationale et de l'enseignement supérieur, essentielle pour le repérage et la prévention.
Signalons aussi l'accès direct aux infirmiers dans le cadre d'un exercice coordonné.
Nous serons attentifs à l'application de la loi, notamment l'ouverture des discussions conventionnelles et la revalorisation des revenus ; au renforcement des moyens pour la santé mentale, avec notre proposition de créer une spécialité d'infirmier psychiatrique ; aux moyens ouverts pour prévenir les risques climatiques et environnementaux.
Le GEST votera le texte tout en restant vigilant.
M. Bernard Jomier . - Ces évolutions étaient attendues. Avec 600 000 professionnels, les infirmiers sont un pilier de notre système de santé. Je salue leur travail et leur engagement. Mieux reconnaître la profession est crucial pour la pérennité du système - c'est à eux que je pensais en déposant la loi sur le nombre minimum de soignants par patient.
Les infirmiers jouent un rôle essentiel pour prendre en charge la perte d'autonomie et accompagner le vieillissement de la population, notamment en se rendant à domicile. Or les besoins en soins infirmiers progressent plus vite que les effectifs : nous risquons de manquer d'infirmiers. Il fallait donc réviser le cadre de la profession.
Ce texte lui reconnaît un domaine de compétences propres et cinq missions socles ; il consacre la recherche en sciences infirmières.
Notre groupe est satisfait de son évolution, et je salue le travail des rapporteurs.
Le texte inscrit dans la loi la consultation infirmière, ainsi que le diagnostic infirmier, qui existe dans les textes réglementaires depuis trente ans ; distinct du diagnostic médical, il est pratiqué depuis longtemps et bien délimité.
Nous sommes en revanche réservés sur l'expérimentation prévue à l'article 1erquater de l'accès direct aux infirmiers pour des actes ne relevant pas de leur rôle propre. Il faut reconnaître les compétences des infirmiers, mais rester vigilants sur les compétences de chacun et ne pas désorganiser le parcours de soins.
Autre enjeu majeur, l'ouverture de l'exercice en pratique avancée pour les infirmières spécialisées, qui articule autonomie et maintien des conditions d'exercice et de formation.
Enfin, nous nous félicitons de la création d'une spécialité pour les infirmiers de l'éducation nationale et de l'enseignement supérieur, attendue depuis trente ans. L'exercice en milieu scolaire s'articule autour de la prévention et de l'éducation à la santé. La formation de niveau master renforce l'attractivité du métier. Nous nous réjouissons que la CMP ait suivi le Sénat.
Reste à traiter les chantiers de la rémunération et des conditions de travail. Le groupe SER votera en faveur de cette proposition de loi.
Mme Corinne Bourcier . - (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains) Ce texte est une étape déterminante pour nos 640 000 infirmiers. Il porte la reconnaissance de leurs compétences, leur savoir-faire, leur engagement. Demandé depuis vingt ans, il réorganise la profession comme maillon de la chaîne de l'accès aux soins et fluidifie le parcours de soins, alors que 6,7 millions de personnes n'ont pas de médecin traitant.
Sans remplacer le médecin traitant, les infirmiers pourront conduire des consultations et établir un diagnostic infirmier : cela sera reconnu et, surtout, rémunéré. Ils pourront prescrire des antalgiques de niveau 1, ainsi que d'autres produits et examens.
Le texte issu de la CMP préserve l'équilibre trouvé au Sénat. Il veille à ce que les missions des infirmiers s'exercent toujours en coordination avec le médecin traitant. Le diagnostic infirmier ne remplacera pas le diagnostic médical. L'intégralité du suivi infirmier sera versée au dossier médical partagé.
La pratique avancée est mieux reconnue : les IPA pourront exercer dans les services de PMI, de santé scolaire et d'ASE.
Nous saluons le maintien de l'amendement de Daniel Chasseing sur les infirmiers coordonnateurs en Ehpad.
Pour ma part, je me félicite de la suppression de la mesure imposant une remise à niveau après une interruption de carrière - c'était injuste.
Ce texte répond aux attentes de la profession et des patients et respecte le champ de compétences des différents professionnels.
Il faut désormais publier rapidement les décrets - et que les négociations conventionnelles soient à la hauteur des attentes, pour renforcer l'attractivité de la profession et adresser un message d'espoir.
Je remercie et félicite les auteurs du texte, ainsi que nos rapporteurs.
Mme Marie-Pierre Richer . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Ce texte, enrichi par le Sénat, marque une étape décisive dans la reconnaissance du métier d'infirmier. Il apporte des réponses concrètes pour fluidifier les parcours de soins.
Nous sommes satisfaits de retrouver les apports du Sénat, qui évitent d'opposer les professionnels de santé et apaisent les tensions. Je pense au rétablissement de l'avis de l'Académie nationale de médecine, ou au principe de coordination interprofessionnelle : les missions des infirmiers ont vocation à être toujours exercées en complémentarité avec les autres professions de santé, à commencer par les médecins.
Ce texte est attendu, notamment la consultation infirmière et le diagnostic infirmier. Nous soutenons l'expérimentation d'un accès direct dans le cadre d'un exercice coordonné.
La CMP a su rendre effective la reconnaissance du statut d'infirmier en Ehpad. Parmi nos apports, elle a conservé la reconnaissance d'une spécialité d'infirmier scolaire, le recentrage des domaines d'intervention en pratique avancée sur une approche populationnelle, les avancées sur le calcul des indemnités kilométriques. La reprise d'activité des infirmiers demeure conditionnée à une évaluation des compétences, mais qui n'est plus obligatoire.
Ces mesures doivent désormais se concrétiser. Le texte acte l'ouverture des négociations conventionnelles sur la rémunération.
Compte tenu de l'urgence, nous comptons sur vous, monsieur le ministre, pour une parution rapide des décrets d'application. Notre groupe votera avec conviction en faveur du texte. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP)
M. le président. - En application de l'article 42, alinéa 12, du règlement, le Sénat statue par un seul vote sur l'ensemble du texte.
À la demande de la commission, la proposition de loi est mise aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°330 :
| Nombre de votants | 341 |
| Nombre de suffrages exprimés | 341 |
| Pour l'adoption | 341 |
| Contre | 0 |
La proposition de loi est définitivement adoptée.
(Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP)
La séance est suspendue quelques instants.