NOTE DE SYNTHÈSE

Au 1 ^er janvier 2007, selon les chiffres publiés par l'INSEE, la France comptait 101 549 médecins généralistes et 106 642 spécialistes, ce qui correspondait à une densité médicale de 338 médecins pour 100 000 habitants.

Cette moyenne recouvre d'importantes disparités géographiques. Les médecins s'établissent en effet davantage dans le sud que dans le nord du pays, et davantage aussi dans les grandes villes et les villes universitaires que dans les zones rurales et les banlieues. Ainsi, au 1 ^er janvier 2007, la densité médicale était de 416 en Île-de-France et dans la région PACA, mais seulement de 260 en Picardie et de 270 dans la région Centre.

Le nombre total de médecins résulte essentiellement du numerus clausus , qui fixe le nombre de places en deuxième année d'études de médecine. Le numerus clausus a été créé en 1971. Il est fixé par arrêté pris conjointement par les ministres chargés respectivement de l'enseignement supérieur et de la santé. Il a été assez élevé jusqu'en 1983 (environ 8 000 places), puis a diminué jusqu'à atteindre son niveau le plus bas en 1993 (3 500 places). C'est notamment en raison de cette baisse que les installations de médecins libéraux sont peu nombreuses actuellement. Depuis le début des années 2000, le numerus clausus a augmenté progressivement, afin de pallier la possible pénurie de médecins. Pour l'année universitaire 2006-2007, il était fixé à 7 100. Il est de 7 300 pour l'année universitaire en cours, 2007-2008.

Quant à la régulation du nombre des spécialistes, elle résulte depuis 2004 d'un examen national en fin de deuxième cycle. Intitulé « épreuves nationales classantes », cet examen permet aux étudiants entrant en troisième cycle de choisir, en fonction de leur rang de classement, un des postes d'interne offerts dans onze disciplines, dont la médecine générale. Le nombre de postes, qui correspond à celui des étudiants inscrits à l'examen, ainsi que la répartition de ces postes par discipline et par centre hospitalier universitaire sont fixés chaque année par arrêté des ministres chargés respectivement de l'enseignement supérieur et de la santé. Ce système est critiqué, car il ne garantit pas l'installation des jeunes médecins dans leur région de formation.

En effet, s'agissant de la répartition géographique des médecins sur le territoire français, le principe de la liberté d'installation a été jusqu'à ce jour préservé. De même, l'accès au conventionnement est libre. Seules, des mesures incitatives ont été mises en place récemment pour favoriser l'installation ou le maintien des médecins dans les zones où l'offre de soins médicaux est insuffisante, ces zones étant identifiées notamment par les missions régionales de santé.

Beaucoup de ces mesures ont été instituées par des textes relatifs à l'aménagement du territoire, comme la loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux . Elles consistent principalement en des bourses allouées aux étudiants en médecine sous condition de stage ou d'installation, des aides directes à l'installation ou au maintien (primes, mise à disposition de locaux professionnels ou de logements), des aides indirectes, comme la prise en charge des frais liés aux remplacements temporaires, ainsi que des exonérations fiscales et sociales. Une majoration de 20 % de la rémunération des médecins exerçant en groupe pendant au moins trois ans dans les zones sous-médicalisées, ainsi qu'un dispositif dérogatoire au parcours de soins, d'une durée de cinq ans, en faveur des médecins installés dans de telles zones sont également prévus. Par ailleurs, des aménagements des conditions d'exercice de la médecine sont favorisés (exercice sur lieux multiples, contrat de collaboration libérale).

À l'exception des exonérations fiscales, ces aides sont financées par l'assurance maladie et par les collectivités territoriales. Même si elles sont récentes et encore peu connues, elles semblent peu efficaces. C'est pourquoi la Cour des comptes, dans son rapport de septembre 2007 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, recommandait de les compléter par des pénalités financières qui toucheraient les médecins s'installant dans les zones les mieux dotées.

Lors de la conclusion de la première étape des états généraux de l'organisation de la santé, le 8 février 2008, le ministre chargé de la santé a annoncé les axes d'une réforme visant à améliorer la répartition des médecins généralistes sur le territoire. Ainsi, le gouvernement souhaite « améliorer l'attractivité du métier de médecin généraliste de premier recours », entend favoriser le regroupement des professionnels de santé et compte proposer la discussion de « mesures d'orientation de l'offre de soins sur le territoire » dans le cadre conventionnel, mais sans exclure « des mesures de régulation respectueuses de la solidarité intergénérationnelle dans les zones très surdotées ». Le 9 avril 2008, le ministre a clôturé ces états généraux en indiquant que les résultats de leurs travaux serviraient de cadre aux prochaines négociations conventionnelles sur les mesures de régulation entre zones à faible et forte densité médicale et seraient pris en compte pour la préparation du projet de loi de modernisation de l'accès aux soins présenté à l'automne.

Le déséquilibre régional de l'offre de soins dans notre pays conduit à s'interroger sur la situation non seulement dans les pays qui nous sont proches et qui sont, à des degrés divers, confrontés au même problème, mais aussi au Québec, où la géographie accentue les difficultés.

Pour chacun des pays retenus, l'Allemagne, l'Angleterre, l'Autriche, la Belgique, l'Espagne, les Pays-Bas et la Suisse , ainsi que pour le Québec , les deux points suivants ont été analysés :

- le dispositif par lequel le nombre des médecins généralistes et spécialistes est fixé (limitation du nombre des étudiants, du nombre des médecins conventionnés, critères en fonction desquels cette limitation est décidée, etc.) ;

- les mesures prises pour améliorer la répartition géographique des médecins sur le territoire national (restrictions à la liberté d'installation, mesures incitatives en faveur des régions sous-médicalisées, etc.). Seules, les dispositions applicables à la médecine de ville, à l'exception de la médecine dentaire, ont été retenues. En outre, les mesures spécifiques applicables aux médecins étrangers n'ont pas été prises en compte.

Cette analyse fait en particulier apparaître que :

- le numerus clausus qui limite l'accès aux études de médecine dans tous les pays étudiés n'est pas nécessairement déterminé en fonction des besoins futurs ;

- l'Allemagne, l'Autriche, l'Angleterre, la Suisse et le Québec restreignent la liberté d'installation des médecins conventionnés ;

- la Belgique limite le nombre annuel des nouveaux médecins conventionnés ;

- le Québec a multiplié les mesures d'incitation à l'installation dans les régions sous-médicalisées.

1) Dans tous les pays étudiés, un numerus clausus limite l'accès aux études de médecine, mais il n'est pas toujours déterminé en fonction des besoins futurs

Dans tous les pays retenus, l'accès aux études de médecine est contingenté, et le nombre des étudiants en médecine limité. Toutefois, si l'on met à part le cas de l'Angleterre, des Pays-Bas et du Québec, la fixation de ce nombre ne résulte guère d'une évaluation des besoins futurs en médecins.

Ainsi, en Allemagne, le nombre des étudiants en médecine n'est pas établi au niveau fédéral, mais est fixé par les Länder , qui sont responsables de l'enseignement. Il dépend donc des places offertes dans les universités, et non d'une estimation des besoins futurs, comme le souhaitent le ministère de la santé et l'Ordre fédéral des médecins, qui plaident pour une régulation fédérale.

La situation est comparable en Autriche, en Belgique, en Espagne et en Suisse, où le nombre des étudiants en médecine est davantage déterminé par la capacité d'accueil des universités et par les moyens alloués à celles-ci que par l'évaluation de l'offre de soins nécessaire pour assurer la couverture sanitaire de la population.

En revanche, en Angleterre, le nombre d'étudiants en première année de faculté de médecine est déterminé chaque année par le ministre chargé de la santé, qui s'appuie notamment sur les recommandations à long terme faites par un comité d'experts. De même, aux Pays-Bas, le ministre de l'éducation établit le nombre d'étudiants en première année de médecine après avoir consulté les professionnels concernés. Au Québec, le gouvernement fixe chaque année par décret le nombre d'étudiants en première année de médecine ainsi que leur répartition dans les diverses facultés de médecine sur la base d'un plan triennal, qui est révisé chaque année et qui est établi en fonction de la demande présumée d'offre de soins après que trois instances réunissant toutes les parties prenantes ont donné leur avis.

On peut faire la même constatation pour l'accès à une spécialité : si les Pays-Bas et le Québec déterminent le nombre de spécialistes qu'ils forment à partir d'une analyse des besoins, dans les autres pays, le nombre de postes offerts pour la préparation des différentes spécialités résulte d'autres éléments, comme l'offre de stages ou les contraintes financières.

2) L'Allemagne, l'Autriche, l'Angleterre, la Suisse et le Québec restreignent la liberté d'installation des médecins conventionnés

Dans les cinq cas, l'installation des médecins non conventionnés est libre, alors que celle des médecins conventionnés est subordonnée à l'obtention d'une autorisation.

En Allemagne par exemple, dans chaque Land , une commission paritaire rassemblant des représentants des médecins et des caisses de sécurité sociale délivre les autorisations d'installation , qui sont attribuées en fonction des directives d'une instance fédérale, paritaire elle aussi. Ces directives définissent des quotas de médecins pour quelque 400 territoires et pour une quinzaine de spécialités médicales soumises à restriction. Dans un territoire donné, l'installation n'est possible que si le nombre de médecins de la spécialité considérée ne dépasse pas 110 % du quota. Actuellement, dans la plupart des territoires, aucune installation de spécialiste n'est possible.

De la même façon, en Autriche , les caisses d'assurance maladie et les ordres régionaux de médecins concluent des contrats fixant le nombre et la répartition des médecins conventionnés nécessaires pour assurer la couverture sanitaire. Pour être conventionnés, les médecins doivent répondre à une annonce de la caisse d'assurance maladie, et la plupart des postes proposés correspondent depuis quelques années à des reprises de cabinet.

Au Québec , les installations de médecins conventionnés sont subordonnées à l'obtention d'un avis de conformité au plan de l'agence régionale de la santé, et les généralistes qui exercent sans avis de conformité voient leur rémunération réduite.

En Angleterre , la plupart des généralistes concluent un contrat avec le Service national de santé, la signature d'un tel contrat étant notamment subordonnée à l'évaluation de l'offre locale de soins, à l'estimation des besoins futurs, à l'évolution démographique et à la taille des listes de patients par médecin par rapport à la moyenne nationale.

En Suisse , une ordonnance de juillet 2002 a gelé le nombre de professionnels de santé conventionnés , et donc en particulier le nombre de médecins généralistes et spécialistes. Cette ordonnance détermine, pour chaque canton et chaque spécialité, le nombre maximal de prestataires. Elle offre néanmoins aux cantons la possibilité de moduler ces effectifs en fonction des besoins locaux, mais en tenant compte de l'offre de soins des cantons voisins.

3) La Belgique limite le nombre annuel des nouveaux médecins conventionnés

En Belgique, le nombre de nouveaux médecins conventionnés chaque année est établi par voie réglementaire , un arrêté fixant, pour la communauté française et pour la communauté flamande, le nombre annuel des nouveaux généralistes conventionnés ainsi que celui des nouveaux spécialistes. En revanche, après voir obtenu leur conventionnement, les intéressés ne subissent aucune restriction lors de l'installation.

La Belgique a choisi de limiter le nombre des médecins conventionnés et non celui des étudiants en médecine, parce que la politique de la santé constitue une compétence de la fédération, alors que l'enseignement fait partie des compétences des communautés. Au cours des dernières années, celles-ci ont cependant restreint l'accès aux études de médecine, pour tenir compte des mesures fédérales.

4) Le Québec a multiplié les mesures d'incitation à l'installation dans les régions sous-médicalisées

La pénurie de médecins, aggravée dans certaines régions éloignées des villes ou difficiles d'accès, a conduit le Québec à multiplier à partir des années 80 les dispositions destinées à favoriser l'installation des professionnels dans ces territoires.

Les mesures applicables dépendent du degré de sous-médicalisation de la région et varient selon que le bénéficiaire est généraliste ou spécialiste. Elles se traduisent cependant essentiellement par l'attribution d'une rémunération majorée, d'une prime d'installation, d'une prime de maintien pour chaque année d'exercice et d'un congé de formation. Dans les régions où la pénurie de médecins est la plus marquée, les intéressés peuvent en outre bénéficier d'une prime d'éloignement ainsi que du remboursement de certains frais, en particulier de transport.

Par ailleurs, lors de l'inscription en faculté de médecine, quelques places sont réservées aux personnes originaires des territoires éloignés ou isolés. Les intéressés bénéficient de points de bonification dans la procédure de sélection et peuvent se voir accorder une bourse contre l'engagement d'exercer dans leur région d'origine à l'issue de leur formation.

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Aucun des dispositifs mis en place pour améliorer la répartition géographique n'a permis de résoudre la totalité des problèmes. Du reste, plusieurs pays envisagent de modifier le leur. Ainsi, à compter de 2010, le système de rémunération des médecins allemands devra tenir compte de la densité médicale. De même, la réforme des soins de santé adoptée en Autriche en 2005 prévoit une planification détaillée de l'offre fondée sur les densités médicales locales.