Question de M. MASSON Jean Louis (Moselle - NI) publiée le 19/05/2005
M. Jean Louis Masson attire l'attention de M. le ministre des solidarités, de la santé et de la famille sur le fait que dans son rapport annuel pour 2004, le médiateur a formulé une proposition de réforme ainsi libellée : « Obligation, pour les caisses françaises d'assurance maladie, de rembourser les soins prodigués à leurs assurés lorsqu'ils sont en voyage hors de France. Une ordonnance a satisfait à cette demande du médiateur pour tous les soins reçus au sein de l'Union européenne ». Eu égard à l'intérêt de cette suggestion, il souhaiterait qu'il lui indique les suites qu'il envisage d'y donner.
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Transmise au Ministère de la santé et des solidarités
Réponse du Ministère de la santé et des solidarités publiée le 02/02/2006
L'article L. 332-3 du code de la sécurité sociale (CSS) a été modifié par l'ordonnance n° 2004-329 du 15 avril 2004 allégeant les formalités applicables à certaines prestations sociales, publiée au Journal officiel de la République française du 17 avril 2004. Désormais, l'article L. 332-3 prévoit clairement que la prise en charge par l'assurance maladie française des soins dispensés au sein d'un État membre de l'Union européenne (UE) ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE) n'est pas soumise au principe de territorialité posé dans cet article. Depuis le décret n° 2005-386 du 19 avril 2005 relatif à la prise en charge des soins reçus hors de France, qui fait suite à la modification législative précitée, plusieurs articles réglementaires (R. 332-3 et suivants du CSS) ont complété le dispositif de prise en charge des soins reçus en UE-EEE et adapté le droit français aux exigences de la jurisprudence communautaire relative à libre prestation de services et à la libre circulation des marchandises en matière de soins de santé. Ainsi, pour les soins reçus en UE-EEE, ne donnant pas lieu à la coordination des systèmes de sécurité sociale des États membres prévue par les règlements (CE) n° 1408/71 et n° 574/72, les organismes d'assurance maladie français n'ont plus la faculté d'apprécier l'opportunité des demandes de prise en charge formulées par leurs assurés. En effet, des critères objectifs, dégagés par la Cour de justice des Communautés européennes, ont été précisés dans le CSS, afin d'encadrer les décisions des caisses, dont la disparité avait été soulignée par le médiateur de la République, notamment en termes de motivation des refus de remboursement ou encore de délais de réponse à la demande de l'intéressé. En revanche, en matière de prise en charge des soins reçus hors UE-EEE, pour des raisons liées à l'existence d'abus et de fraude, les exceptions au principe de territorialité du service des prestations de l'assurance maladie française doivent rester réduites et les organismes d'assurance maladie toujours être en mesure de maîtriser le contrôle des dossiers de demande de remboursement des assurés, qui nécessitent d'être examinés au cas par cas. La prise en charge des soins reçus hors UE-EEE, prévue à l'article R. 332-2 du CSS, reste ainsi toujours facultative et soumise à la libre appréciation des caisses.
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