Question de Mme DEMONTÈS Christiane (Rhône - SOC) publiée le 09/06/2005
Mme Christiane Demontes attire l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur les très vives inquiétudes qui se font jour dans les hôpitaux publics. Cette crise sans précédent est due à la fois à leur sous-financement, puisque les dépenses autorisées ne pourront augmenter que de 3,6 % cette année, alors que la simple reconduction de leur activité aurait nécessité une hausse de 5 %, ainsi qu'à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Cette dernière entrée en vigueur depuis le 1er mars dernier se substitue au mécanisme préexistant du budget global pour les hôpitaux et du « prix de journée ». Reste que la mise en application de ce mode de financement en fonction des diverses pathologies traitées n'inclut pas suffisamment les missions de l'hôpital. De fait, cette logique risque à la fois d'aboutir à une sélection des patients ainsi qu'à la mise en péril de la mission même de ce service public. Compte tenu de ces observations et du fait que les tarifs du secteur commercial ont quant à eux progressé, elle lui demande quelles mesures il compte très rapidement mettre en oeuvre afin de garantir et de promouvoir un service hospitalier public dont chaque concitoyen peut être fier.
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Réponse du Ministère de la santé et des solidarités publiée le 01/12/2005
L'attention du ministre a par ailleurs été appelée sur les difficultés que rencontreraient actuellement les établissements publics de santé dans la mise en oeuvre de la réforme du financement de l'hospitalisation publique et sur l'inquiétude et la perplexité que la réforme soulève parmi les membres de la communauté hospitalière au moment où les budgets des établissements ont été présentés. En ce qui concerne le financement de l'hospitalisation publique en 2005, que certaines organisations représentant les établissements de santé jugent insuffisant, indiquant qu'un taux de progression des ressources financières supérieur à 5 % serait nécessaire pour couvrir l'évolution des dépenses, le taux prévisionnel d'évolution de la part hospitalière de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie à été fixé à 3,6 % pour 2005. Il convient de rappeler que ce taux d'évolution est cohérent avec celui de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie limité à 3,2 % dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 qui doit assurer le retour à l'équilibre de l'assurance maladie. Il correspond en effet à un effort pour les établissements de santé qui doivent contribuer à cet objectif majeur de retour à l'équilibre de l'assurance maladie, notamment grâce à la réalisation d'économies sur les achats hospitaliers. Il convient d'insister sur le fait que ce taux prévisionnel de 3,6 % reste très largement supérieur à la croissance prévisible du produit intérieur brut pour 2005, évaluée à 1,5 % par l'INSEE dans sa note de conjoncture de juin 2005. Il reste que ce taux de 3,6 % permet effectivement de couvrir l'ensemble des facteurs d'évolution des dépenses, notamment de personnel : mesures salariales générales telles qu'elles sont actuellement arrêtées, achèvement du financement de la RTT médicale et mesures nouvelles adoptées dans le cadre de la réforme des retraites. La marge dégagée par le taux de croissance de l'objectif permettra de financer en même temps la tranche annuelle 2005 des plans de santé publique (cancer, urgences, maladie rares, périnatalité et santé mentale). En ce qui concerne les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS), le perfectionnement du modèle de la T2A entre 2004 et 2005 par l'introduction de suppléments pour certaines activités, dont la réanimation, par la réévaluation de certains forfaits et surtout par une meilleure prise en compte des missions d'intérêt général assurées par les établissements a conduit, à enveloppe constante, à revoir les tarifs des GHS à la baisse. Si l'introduction de suppléments et le choix de payer en sus des tarifs certains dispositifs médicaux a conduit à de fortes baisses pour certains tarifs de GHS - jusque 40 % - il reste que l'enveloppe constituée par les produits des GHS et des suppléments diminue effectivement de 2,8 % avant application des mesures nouvelles pour 2005 comme cela avait été indiqué par les services du ministère de la santé et des solidarités. Il convient d'insister sur le fait que la baisse apparente des seuls tarifs des GHS - en moyenne environ 8,5 % - correspond bien à un réajustement du modèle dans sa phase de démarrage : elle trouve sa compensation dans l'augmentation importante des suppléments d'une part et des ressources des enveloppes « missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC) » et des forfaits annuels (urgences notamment) d'autre part. A activité prévisionnelle inchangée, en intégrant l'ensemble des ressources dans le calcul, les établissements bénéficieront en 2005, au terme de l'exercice budgétaire, de ressources supérieures à leur niveau de 2004. Afin de répondre aux critiques dont elles ont pu faire l'objet, les modalités de calculs des tarifs ont été communiquées aux experts des fédérations représentant les établissements de santé. En ce qui concerne l'évolution comparée des tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS) pour le secteur public et le secteur privé commercial et la convergence tarifaire entre établissements anciennement financés par dotation globale et établissements anciennement sous objectif quantifié national, il faut rappeler qu'il correspond à un engagement politique fort affirmé par le Parlement et inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 qu'il appartient au Gouvernement de mettre en oeuvre dès cette année. Il convient de préciser sur ce point que les établissements privés commerciaux sont, depuis le 1er mars 2005, dans le système de T2A à 100 %. L'échelle et la valorisation de leurs GHS leur sont propres. Une étude de coût est en cours de réalisation, appliquée à un échantillon d'établissements privés et publics avec une méthodologie commune d'élaboration de comptabilité analytique. Ses résultats seront connus en 2007. Cette étude permettra de poursuivre, à partir de 2008, le processus de convergence, toutes choses égales par ailleurs, des modalités de financement et des tarifs entre secteurs public et privé sur des bases solides et validées scientifiquement. Par ailleurs, le ministère de la santé et des solidarités va confier à l'inspection générale des affaires sociales une mission portant sur les modalités, les fondements méthodologiques et le calendrier du processus de convergence.
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