D. LA RÉNOVATION DE LA POLITIQUE CONVENTIONNELLE
1. Un processus engagé depuis quelques années dans un contexte de « crise » du système conventionnel
Le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a analysé l'évolution récente des conventions médicales et paramédicales en les replaçant dans une perspective historique.
Après un premier système de conventions négociées au niveau départemental dans lequel les tarifs pouvaient être différents selon les départements, le second système conventionnel mis en place à partir de 1970 a permis d'instaurer dans le cadre d'une convention nationale une uniformité de tarifs sur l'ensemble du territoire. Les professionnels de santé, dans ce système, sont tenus de ne pas dépasser ces tarifs et bénéficient en contrepartie de la prise en charge par les caisses de sécurité sociale d'une partie de leurs cotisations sociales (maladie, vieillesse et également famille pour les médecins).
Ce système vise à concilier les deux caractéristiques majeures du système français : l'exercice libéral de la médecine et des professions paramédicales assorti du libre accès aux soins d'une part, une assurance maladie obligatoire d'autre part .
Initialement limité à la fixation d'un tarif unique pour l'ensemble des professionnels de santé servant de base au remboursement de l'assuré, le champ des conventions a progressivement été élargi pour englober une part croissante de la relation entre le professionnel de santé et le patient.
De plus, si les premiers textes conventionnels, outre les tarifs, ont un contenu essentiellement administratif et définissent notamment les règles de procédure que doivent suivre les professionnels dans leurs rapports avec les caisses, les conventions comprennent aujourd'hui deux types de dispositions principales :
- celles relatives à la régulation collective des dépenses ;
- celles relatives à la qualité des pratiques des professionnels.
a) L'évolution du champ des conventions a été différente selon les professions
Les textes sont restés assez généraux et leur champ relativement restreint pour certaines professions, tels les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes ou les orthophonistes.
Le champ des conventions relatives aux infirmiers et aux masseurs kinésithérapeutes a été étendu, ces professions ayant accepté d'entrer dans un processus de régulation d'activité en vue d'obtenir une meilleure qualité des pratiques ou d'imposer des conditions d'accès au conventionnement.
En revanche, le champ des conventions médicales a été largement modifié, d'une part pour permettre la conclusion de conventions séparées entre les médecins généralistes et spécialistes, d'autre part, pour, en particulier :
- introduire des mécanismes négociés de maîtrise médicalisée et notamment des mesures appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés (références médicales opposables - RMO) ;
- traiter des sujets relatifs à la formation médicale professionnelle et l'évaluation des pratiques professionnelles ;
- permettre la mise en place d'un dispositif de soins coordonnés par le médecin généraliste ;
- prévoir les modalités de financement et d'organisation de la reconversion professionnelle des médecins libéraux.