4. L'élargissement du champ conventionnel aux dispositifs d'aides à l'installation et à la prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux
L'article 29 du présent projet de loi vise à étendre le champ d'intervention des conventions afin d'élargir la palette des outils dont disposent les parties conventionnelles dans la gestion des soins de ville.
a) Les dispositifs conventionnels d'aides à l'installation des médecins exerçant à titre libéral
Cet article propose d'abord de confier aux partenaires conventionnels (organismes d'assurance maladie et représentants des professionnels de santé) de nouvelles responsabilités s'agissant de la définition de dispositifs d'aides visant à faciliter l'installation des professionnels de santé libéraux ou des centres de santé dans les zones en situation de « sous-densité » médicale . Les obligations auxquelles sont soumis les professionnels ou les centres de santé qui bénéficieront de ces aides pourront être adaptées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) après consultation des organisations représentatives des professionnels de santé pour tenir compte de la situation régionale.
La définition réglementaire des zones déficitaires en matière d'offre de soins
Le décret n° 2003-1140 du 28 novembre 2003, relatif à la détermination des zones déficitaires en matière d'offre de soins en vue de l'attribution des aides à l'installation des médecins généralistes, précise que pour déterminer ces zones, le représentant de l'Etat dans la région procède au recensement des difficultés d'accès aux soins à partir des données relatives à la géographie, à la densité médicale, à la démographie et aux politiques publiques relatives à la politique de la ville et aux zones de revitalisation rurale ainsi que l'organisation des soins sur ces secteurs.
Ce décret précise également qu'une zone est considérée comme déficitaire lorsque, sur un territoire comportant au moins 5.000 habitants, sont constatées des difficultés d'accès au médecin généraliste .
Ces difficultés sont établies lorsque trois des quatre conditions suivantes sont réunies :
1 - les habitants ne peuvent bénéficier de soins dispensés par un médecin généraliste dans un délai de déplacement inférieur à 40 minutes ;
2 - l'effectif de médecins est inférieur à l'équivalent de trois médecins généralistes exerçant la médecine générale à temps plein pour 5.000 habitants ;
3 - le volume d'activité des médecins généralistes est supérieur à 7.500 actes par an pour 75 % des médecins du territoire considéré ;
4 - est satisfait au moins l'un des trois critères suivants :
a) la proportion de personnes âgées de plus de 75 ans est supérieure à 10 % de la population sur le territoire considéré ;
b) la proportion de bénéficiaires de minima sociaux, de la couverture médicale universelle ou de personnes souffrant d'une affection de longue durée est supérieure à la moyenne nationale et régionale sur le territoire considéré ;
c) le territoire considéré est qualifié au titre de la politique de la ville ou des zones de revitalisation rurale.
En outre, le représentant de l'Etat dans la région arrête les zones éligibles après avis du comité régional de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé. Tous les trois ans au moins, il est procédé à une révision des zones retenues.
Par coordination le dernier paragraphe de cet article propose de modifier les dispositions de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 55 ( * ) afin de supprimer les dispositions prévoyant qu'un décret détermine les conditions dans lesquelles le préfet définit les zones dans lesquelles les professionnels de santé, autres que les médecins, peuvent bénéficier d'aides à l'installation du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) .
L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée a créé, pour une durée de huit ans à compter du 1 er janvier 1999, au sein de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, un fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), à la gestion duquel les professionnels de santé exerçant en ville et les centres de santé sont associés.
De manière générale, le fonds finance des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville ou à des regroupements de ces mêmes professionnels et, le cas échéant, d'aides au développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins liant des professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé.
En outre, l'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 56 ( * ) a modifié l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée de manière à autoriser le fonds d'aide à la qualité des soins de ville à contribuer au financement des aides aux professionnels de santé, autres que des médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins . Cet article prévoit, d'une part, qu'un décret détermine les conditions dans lesquelles ces zones sont définies par le représentant de l'Etat dans la région, d'autre part, qu'un décret en Conseil d'Etat devra préciser les obligations auxquelles sont soumis les professionnels bénéficiant de ces aides.
Le paragraphe X de l'article 29 du présent projet de loi supprime la référence à ces deux décrets, dont l'un était paru à la fin de l'année 2003 57 ( * ) mais n'avait pas été appliqué en raison de son caractère trop complexe d'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, et l'autre n'était toujours pas paru.
Ce paragraphe procède également à une modification analogue de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins concernant le Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL) qui peut attribuer des aides en vue de faciliter l'installation des médecins libéraux dans des zones où est constaté un déficit en matière d'offre de soins.
L'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 avait en effet modifié l'article 4 de l'ordonnance du 24 avril 1996 précitée de manière à autoriser le FORMMEL à financer des aides en vue de faciliter l'installation des médecins libéraux dans des zones rurales où est constaté un déficit en matière d'offre de soins. Il prévoit également qu'un décret en Conseil d'Etat devra préciser les obligations auxquelles sont soumis les médecins bénéficiant de ces aides.
Toutefois, d'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, le décret fixant les obligations auxquelles sont soumis les professionnels de santé bénéficiant des aides n'est toujours pas paru . Dès lors, les aides n'ont pu être attribuées à ce jour.
Une modification adoptée à l'Assemblée nationale, à l'initiative de la commission spéciale et avec l'avis favorable du gouvernement, précise que les dispositifs d'aide à l'installation des professionnels de santé exerçant à titre libéral feront l'objet d'évaluation régionales annuelles et d'une évaluation nationale adressée au Parlement d'ici trois ans afin de mesurer l'efficacité des politiques mises en oeuvre et d'améliorer l'offre de soins libérale.
* 55 Loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998.
* 56 Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001.
* 57 Décret n° 2003-1140 du 28 novembre 2003 relatif à la détermination des zones déficitaires en matière d'offre de soins.