(2) L'articulation du médecin traitant et du médecin référent
L'expérience de l'option conventionnelle du « médecin référent » a été lancée en 1999 et ne s'applique qu'aux médecins généralistes.
Le médecin référent : un développement limité, un impact non évalué
Le dispositif du médecin référent a été institué par la convention médicale pour les généralistes du 26 novembre 1998, dans un objectif de rénovation des modes d'accès aux soins. Il s'agit d'une option conventionnelle, qui résulte du libre choix du praticien et du patient. La mise en oeuvre d'un tel dispositif avait déjà été proposée en 1990 avec les « contrats de santé », option conventionnelle prévue par l'avenant n°1 de la convention nationale 1990-1992, qui n'a en pratique pas été appliqué.
Le médecin référent prend la forme d'un contrat de suivi entre le médecin et le patient, qui comporte des droits et des devoirs réciproques.
Le patient bénéficie du tiers payant intégral s'il s'engage à passer par son médecin référent pour toute demande de soins primaires, sauf en cas d'urgence ou de situation exceptionnelle. Pour les soins secondaires, le patient doit faire appel à des praticiens choisis en concertation avec son médecin référent.
Le médecin référent s'engage à suivre la santé de son patient dans sa globalité, en valorisant la prévention. Il doit limiter le nombre total de ses actes (7.500 consultations par visite et par an), prescrire un niveau minimal de génériques et d'équivalents thérapeutiques, assurer la permanence et la continuité des soins (sans engagements concrets précis), respecter les tarifs conventionnels et tenir un document médical de synthèse. En échange, il reçoit un forfait de 45,73 euros pour le suivi général du patient, en plus du paiement à l'acte.
Le médecin référent a été mis en oeuvre à la fois pour assurer une meilleure continuité des soins et rationaliser l'accès aux soins secondaires. Toutefois, il n'existe pas d'évaluation précise du dispositif, tant sur le plan sanitaire que financier. Le respect des différentes obligations du patient et du praticien, notamment la limitation annuelle du nombre d'actes, n'est pas contrôlé en pratique. Certaines de ces obligations ont d'ailleurs été assouplies. Ainsi l'avenant n°2 à la convention de décembre 1999 définit des possibilités de dérogation au seuil des 7.500 C+V, notamment en cas d'importance de la clientèle et de faible densité des médecins.
En tout état de cause, le système du médecin référent n'a été choisi que par 10 % des praticiens et 1 % des patients, malgré les incitations financières.
Source : inspection générale des finances - rapport d'enquête sur la régulation et l'organisation de la médecine de ville : les enseignements des expériences étrangères ; mars 2003
Ainsi que l'a indiqué M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale lors de l'examen du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, « cinq ans plus tard, c'est un échec. Il y a 6.751 médecins référents, dont seulement 5.654 ont vu un patient ayant opté pour ce système durant l'année 2002 (...). Un million de malades seulement sont soignés par environ 6.700 médecins référents ».
En effet, le mécanisme du médecin référent est apparu très complexe et insuffisamment incitateur. Il ne conduit pas à moduler le remboursement mais aménage, au bénéfice du patient qui s'inscrit dans cette filière, une dispense d'avance de frais.
Dans son rapport sur l'exécution des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2000, la Cour des comptes a mis en évidence que la montée en puissance du dispositif avait été marquée par des avatars juridiques, notamment des annulations de conventions, et par l'ambiguïté des objectifs poursuivis. Elle souligne notamment que « dans le dispositif actuel, la dispense d'avance de frais est le seul avantage pour les assurés. (...) Une incitation plus forte pourrait venir de la modulation des conditions de prise en charge des assurés suivant qu'ils ont ou non recours à un médecin référent, comme l'a parfois envisagé la CNAMTS. Mais une telle orientation a des conséquences si importantes qu'elle ne peut à l'évidence résulter de la seule volonté des partenaires conventionnels ».
Lors de l'examen du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, le ministre de la santé et de la protection sociale a toutefois indiqué que le gouvernement n'avait pas l'intention de supprimer le mécanisme du médecin référent.