4. Un renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières
En complément des articles 13 et 14 du présent projet de loi, l'article 15 prévoit le renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières et les sanctions à leur encontre.
L'Assemblée nationale a précisé que le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie. Cette disposition apparaît de bon sens.
Le I de cet article, qui modifie l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, prévoit ainsi que la caisse d'assurance maladie informe l'employeur en cas de suspension du service des indemnités journalières . Cette mesure apparaît pertinente dans la mesure où l'employeur peut verser à l'assuré une indemnisation complémentaire aux indemnités journalières versées par l'assurance maladie. Ce complément est même obligatoire lorsque le salarié justifie de plus de trois ans d'ancienneté et ne relève pas d'une convention collective, d'un accord de branche ou d'un accord d'entreprise. Or, si l'article L. 315-2 précité du code de la sécurité sociale prévoit l'information de l'assuré en cas de suspension du versement des indemnités journalières, aucune information de l'employeur n'est prévue, ce qui nuit à l'efficacité du dispositif global. Les dispositions du I de cet article viennent donc utilement compléter les dispositions existantes.
Le 2° du I de cet article pose le principe selon lequel tout assuré est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. Il est précisé que la caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation. Dans les cas d'affection de longue durée ou d'arrêts de travail ou de soins continus prolongés, d'une durée supérieure à six mois, ces dispositions ne s'appliqueront que sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, qui prévoit des dispositions spécifiques.
Le II de cet article modifie l'article L. 315-2-1 du code de la sécurité sociale. Celui-ci dispose actuellement que, « au vu des dépenses présentées au remboursement », le service du contrôle médical peut convoquer un assuré s'il estime nécessaire de procéder à une évaluation de l'intérêt thérapeutique, compte tenu de leur importance, des soins qui lui sont dispensés. L'article 15 du présent projet de loi propose que cette possibilité soit désormais également ouverte au vu de la fréquence des prescriptions d'arrêts de travail , ce qui participe de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Le III de cet article modifie enfin le 2° de l'article L. 321-2 du code de la sécurité sociale. Celui-ci dispose qu'« en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues dans son règlement intérieur , une lettre d'avis d'interruption de travail dont le modèle est fixé par arrêté ministériel et qui doit comporter la signature du médecin ».
Le III de l'article 15 propose que les sanctions soient fixées par décret, ce qui permettra d'harmoniser les pratiques des caisses. Des mesures de nature réglementaire devraient également intervenir, visant notamment à faciliter l'accès des agents enquêteurs aux échelons locaux du service médical. L'Assemblée nationale a précisé que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie mettrait en oeuvre le dispositif de sanctions prévu.
Cet article comporte donc des dispositions qui devraient permettre de renforcer le contrôle des bénéficiaires des indemnités journalières, suivant en cela les recommandations formulées par l'IGF et l'IGAS dans leur rapport précité sur les dépenses d'indemnités journalières.
Votre rapporteur pour avis approuve cette orientation mais tient à souligner que le succès de ces dispositions dépendra ensuite de l'action des acteurs concernés, et en particulier des médecins conseils, qui ne s'occupaient jusqu'à présent que très minoritairement du contrôle des arrêts maladie : entre 2 et 6,5 % de leur temps de production : seuls 6,3 % des arrêts maladie ont été contrôlés en 2001, dans 94 % des cas sur des arrêts de plus de trois mois, ce qui signifie que moins de 0,5 % des arrêts de courte durée sont contrôlés. Le rapport précité de l'IGF et de l'IGAS relevait que les caisses primaires d'assurance maladie n'utilisaient pas toutes les possibilités existantes de contrôle de la même manière. Comme le notait leur rapport, « pour atteindre un seuil de crédibilité, le contrôle doit être plus fréquent. Le budget (645 millions d'euros en 2003) est suffisant pour permettre ce renforcement par des redéploiements, en particulier en provenance de la partie la plus « académique » des actions de santé publique ».
La clé de la réussite réside donc autant dans la redéfinition des priorités des agents chargés du contrôle que dans les dispositions de ce projet de loi. La mise en place, par la CNAMTS, d'un programme d'amélioration de l'efficacité des contrôles et d'un plan spécifique concernant les indemnités journalières vont dans ce sens, ce dont votre rapporteur pour avis se félicite.