Article 21
(art. L. 111-11 du
code de la sécurité sociale
et article 31 de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2003)
Association des
caisses à la préparation du budget de l'assurance maladie
Objet : Cet article impose aux caisses nationales d'assurance maladie de formuler au ministre chargé de la sécurité sociale des propositions en vue de l'élaboration du cadrage financier annuel de l'assurance maladie.
I - Le dispositif proposé
Le paragraphe I propose de créer un chapitre premier ter dans le titre premier du livre premier du code de la sécurité sociale, constitué d'un article unique L. 111-11 consacré aux « dispositions relatives aux objectifs de dépenses » .
Cet article prévoit que le conseil d'administration de chaque caisse nationale (régime général, mutualité sociale agricole, CANAM) transmet au ministre en charge de la sécurité sociale des propositions relatives à l'évolution des produits et des charges pour l'année suivante afin que puisse être respecté le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ces propositions doivent également tenir compte des objectifs de santé publique.
Le paragraphe II abroge l'article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 qui prévoit l'établissement d'un rapport sur la politique conventionnelle de la CNAMTS. Cette disposition est rendue inutile par la rénovation du dispositif conventionnel prévue par le présent projet de loi.
II Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Outre un amendement rédactionnel, l'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à soumettre les propositions de la CNAMTS à l'avis de son conseil de surveillance.
III - La position de votre commission
Votre commission ne reprendra pas ici les considérations déjà développées en matière de pilotage des finances publiques, et des finances sociales en particulier.
Réitérant ses réserves sur les modifications institutionnelles opérées par ce projet de loi en dehors de toute révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, elle se bornera à formuler trois remarques :
- la première, de caractère rédactionnel, porte sur le titre proposé pour le chapitre premier ter à créer car la référence aux « objectifs de dépenses » est à préciser. En effet, les lois de financement, dont les dispositions figurent juste avant ledit chapitre, comportent quatre objectifs, un par branche de la sécurité sociale. Or, on ne vise ici que l'objectif de dépenses de la branche maladie ;
- la deuxième tient aux modifications proposées par le projet de loi et visant à améliorer l'élaboration de l'ONDAM . Le 15 mai 2003, Jean-François Mattei, alors ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a confié à Alain Coulomb, président de l'ANAES, le soin de proposer « une méthode de médicalisation de l'ONDAM » . Les dispositions du projet de loi s'inspirent pour partie des recommandations par lui formulées en matière de coordination des soins. En revanche, les recommandations faites en faveur de la concertation préalable à la construction de l'ONDAM médicalisé, afin de justifier le caractère opposable de l'objectif, n'ont, semble-t-il, pas été entièrement entendues ;
- la troisième se rapporte à l'articulation des dispositions de cet article avec l'économie générale du projet de loi . Ces dispositions attribuent l'essentiel du pouvoir financier à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (négociation des conventions, inscription et rémunération des actes, fixation de la part forfaitaire à la charge de l'assuré, relations avec les complémentaires). Le présent article confie aux caisses la mission de proposer d'éventuelles mesures d'équilibrage mais ces instances n'exercent pas la réalité de ce pouvoir. En conséquence, les dispositions du présent article risquent de n'avoir pour effet que de faire remonter, au niveau du ministre, les éléments du cadrage budgétaire prévisionnel de chacune des caisses. Or, les ministères de la santé et du budget disposent déjà de ces éléments, par le biais de ses représentants siégeant au sein des conseils d'administration.
En conclusion, votre commission observe que cet article, comme l'article suivant, ne constituent pas l'un des aspects les plus aboutis de la réforme.
Mais, considérant que la révision des lois organiques précitée constituera l'occasion de parfaire ce dispositif, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification .