Article 29 ter
(nouveau)
Prolongation des conventions nationales avec les professions de
santé
Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, prolonge jusqu'au 31 décembre 2004, sous certaines conditions, les conventions nationales conclues entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Le présent projet de loi modifie substantiellement les modalités selon lesquelles seront conclus les accords conventionnels entre les professions de santé et l'assurance maladie. Il confie la négociation à de nouveaux acteurs (Union nationale des caisses d'assurance maladie), ouvre de nouveaux sujets (modulation de la prise en charge des cotisations sociales en fonction de critères géographiques et médicaux) et accorde un droit d'opposition à l'encontre d'un accord conventionnel à une ou plusieurs organisations syndicales représentant la majorité de la profession concernée.
L'article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale, vise à prolonger jusqu'au 31 décembre 2004 les conventions actuellement en vigueur, et dont la date d'échéance intervient entre le 1 er août et le 31 décembre 2004.
Cette mesure devrait permettre aux parties en présence d'attendre la promulgation des nouvelles dispositions avant d'entamer les négociations pour aboutir à un nouvel accord.
Il semblerait que seules deux conventions nationales, celle des directeurs de laboratoires et celle des orthoptistes, soient susceptibles de bénéficier de cette mesure de prolongation.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Section 5
-
Organisation de l'assurance
maladie
Article 30
(art. L. 221-2
à L. 221-4 du code de la sécurité
sociale)
Réforme des instances dirigeantes de la Caisse
nationale
d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
Objet : Cet article aménage la répartition des compétences entre les instances dirigeantes de la CNAMTS afin d'instaurer un nouvel équilibre entre les fonctions d'orientation stratégique et celles de mise en oeuvre opérationnelle.
I - Le dispositif proposé
Établissement public à caractère administratif, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) gère, sur le plan national, la branche maladie du régime général de sécurité sociale qui rassemble plus de cinquante millions de bénéficiaires et représente 80 % des dépenses annuelles d'assurance maladie.
A ses côtés, 128 Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en France métropolitaine et quatre Caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer, seize Caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), vingt-deux Unions régionales de caisses d'assurance maladie (URCAM) et treize Unions de gestion des établissements de caisses d'assurance maladie (UGECAM), assurent la couverture de l'ensemble du territoire.
Cet article crée de nouvelles instances dirigeantes à la CNAMTS et aménage la répartition des compétences entre elles, afin d'instaurer un équilibre rénové entre les fonctions d'orientation stratégique et de mise en oeuvre opérationnelle. A cet effet, le nouveau schéma d'organisation propose de distinguer trois fonctions : l'orientation stratégique confiée au conseil (paragraphe II), la gestion confiée au directeur général (paragraphe III) et le contrôle confié au Conseil de surveillance, qui conserve les mêmes prérogatives.
Le paragraphe I de cet article complète la rédaction de l'article L. 221-2 du code de la sécurité sociale afin de préciser que la CNAMTS est désormais dotée d'un conseil, qui remplace son actuel conseil d'administration, et d'un directeur général.
Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction de l'article L. 221-3 du même code qui définit la composition et le fonctionnement du conseil.
Ce conseil est composé d'un nombre égal de représentants des assurés sociaux et de représentants des employeurs, tous désignés par leurs organisations syndicales ou professionnelles représentatives, ce qui réaffirme le principe de la gestion paritaire de l'assurance maladie.
Siègent également au conseil :
- des représentants de la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) ;
- des représentants « d'institutions désignées par l'État intervenant dans le domaine de l'assurance maladie ». Cette rédaction soulève la question d'une éventuelle ouverture du conseil aux associations de malades et d'usagers ou à des organismes d'assurance complémentaire autres que les mutuelles, voire aux professionnels de santé ;
- enfin, des représentants élus du personnel, mais qui ne disposent que d'une voix consultative.
Le nombre de représentants de chaque catégorie sera fixé non plus par la loi mais par décret et leur mandat est de cinq. Le conseil élit en son sein son président.
Le rôle du conseil est profondément modifié par rapport à celui de l'actuel conseil d'administration, qui avait pour mission générale d'administrer la caisse.
La nouvelle rédaction de l'article L. 221-3 attribue au conseil une série de compétences, en matière de définition des orientations, des principes et des objectifs qui conduiront son action stratégique.
Deux compétences d'orientation méritent une attention plus particulière. La première concerne la contribution de l'assurance maladie à la politique de santé, à l'organisation du système de soins et au bon usage de la prévention des soins. La deuxième est relative à la détermination des orientations relatives à la politique de gestion du risque.
Cette attribution va dans le sens d'une meilleure articulation entre l'assurance maladie et le système de santé souhaitée par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.
Le conseil est également chargé d'élaborer le projet de budget de la CNAMTS de définir les objectifs liés à l'amélioration de la qualité du service rendu aux usagers.
Enfin, il procède aux désignations nécessaires à la représentation de la caisse dans d'autres instances et à l'examen de toute question relative à l'assurance maladie sur saisine du ministre en charge de la sécurité sociale.
De facto , cet article décharge le conseil de sa mission d'administration de l'établissement public, mission qui échoit au nouveau directeur général dont les modalités de désignation et les compétences sont définies dans le paragraphe III , qui insère un nouvel article L. 221-3-1 au code de la sécurité sociale.
Cet article prévoit que le conseil est saisi pour avis de la proposition de nomination envisagée. Il peut, à la majorité des deux tiers de ses membres, « formuler son opposition » à celle-ci, ce qui ne signifie pas formellement, qu'il puisse s'y opposer.
Le directeur général est nommé pour une durée de cinq ans, soit une durée identique à celle du mandat des membres du conseil.
Le directeur général est chargé de la direction de l'établissement, il a autorité sur l'ensemble du réseau régional et local de l'assurance maladie, et assume la responsabilité du bon fonctionnement de l'ensemble des caisses nationale, régionales et locales.
A cette fin, il dispose de la capacité de prendre toute décision nécessaire et d'exercer toute compétence non dévolue à une autre autorité, notamment au conseil. Il n'exerce donc pas une compétence d'attribution mais une compétence de principe. Cette disposition concourt naturellement à faire du directeur général un exécutif fort.
Au titre des compétences qui lui sont expressément dévolues figurent :
- la négociation et la signature de la convention d'objectifs et de gestion, signée entre la caisse et l'État, ainsi que des contrats pluriannuels de gestion conclus avec l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale ;
- une compétence générale en matière de gestion de la caisse nationale et du réseau local, soit l'établissement et l'exécution des budgets, y compris la capacité de recourir à l'emprunt, l'organisation et le pilotage de l'ensemble des caisses et la mise en oeuvre des systèmes d'information participant à la maîtrise de l'évolution des dépenses et au respect de l'ONDAM ; à ce titre, il semble devoir être responsable, pour l'assurance maladie, de la mise en oeuvre du dossier médical personnel.
Pour exercer son mandat, le directeur général représente la caisse en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signe les marchés et conventions, ordonne les dépenses et recettes de la caisse et recrute et dirige le personnel.
En outre, son pouvoir est renforcé par la capacité qui lui est reconnue de suspendre ou annuler une délibération (d'un conseil) ou une décision (d'un directeur) adoptée par une caisse locale ou régionale méconnaissant les engagements contractuels conclus par la CNAMTS dans le cadre de la convention d'objectif et de gestion (COG) ou d'un contrat pluriannuel de gestion.
Enfin, le directeur général rend compte au conseil de sa gestion de la caisse et du réseau, après la clôture des comptes de chaque exercice.
Le paragraphe IV coordonne au sein de l'actuel article L. 221-4 du code de la sécurité sociale, les dispositions relatives au conseil avec l'organisation particulière de la branche accidents du travail et maladies professionnelles.
Sous réserve de dispositions qui lui seraient spécifiques, la commission des accidents du travail et maladies professionnelles, visée à l'article L. 221-5 du code de la sécurité sociale, exerce les missions dévolues au conseil par le paragraphe II du présent article et est régie par les mêmes règles de fonctionnement.
Le paragraphe V prévoit que le mandat des membres actuels du conseil d'administration de la CNAMTS, et de ceux de la commission de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles, prend fin à la date d'installation du nouveau conseil de la CNAMTS.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté, outre six améliorations rédactionnelles, huit amendements visant à :
- distinguer dans la composition du conseil, d'un côté, les représentants d'institutions intervenant dans le domaine de l'assurance maladie désignés par l'État, de l'autre, les représentants de la Fédération nationale de la Mutualité française ;
- préciser que la politique de communication à l'égard des assurés et des professions de santé sera conduite dans le respect des guides de bon usage de soins et de bonnes pratiques établis par la Haute autorité de santé ;
- indiquer que la convocation du conseil est de droit quand elle est demandée par la moitié de ses membres ;
- supprimer toute référence à la durée du mandat ;
- autoriser formellement le conseil à s'opposer, à la majorité des deux tiers de ses membres, à la nomination de son directeur général ;
- imposer au directeur général l'obligation d'informer le Parlement, le comité d'alerte et le ministre chargé de la sécurité sociale, des circonstances imprévues susceptibles d'entraîner un dépassement des objectifs de dépenses ;
- préciser que le directeur général rend compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier ;
- organiser la transition entre le conseil d'administration actuel et le futur conseil.
III - La position de votre commission
Votre commission observe que la composition du conseil de la CNAMTS reste proche de la situation actuelle, ce qui confirme le principe de la gestion paritaire mais ne la rénove pas en profondeur.
Néanmoins, il faut constater que, si les pouvoirs du conseil semblent réduits, c'est aussi en raison de la création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie qui bénéficie des nouvelles compétences transférées à l'assurance maladie dans le cadre du présent projet de loi.
Une compétence nouvelle du conseil de la CNAMTS mérite toutefois d'être soulignée. Elle concerne la contribution de l'assurance maladie à la politique de santé. En dépit d'une formulation presque anodine, cette mesure permettra, votre commission l'espère, une meilleure coordination entre le système de soins et les objectifs de santé publique.
Elle relève également un certain déséquilibre entre les pouvoirs confiés au conseil et ceux détenus par le directeur général, qui a été toutefois corrigé par l'Assemblée nationale, notamment en prévoyant que le directeur général rende régulièrement compte de son action au conseil.
Ces observations faites, votre commission vous propose quatre amendements qui précisent que :
- le directeur tient le conseil informé ;
- des conventions seront conclues entre la CNAMTS et les organismes qu'elle finance ;
- la CNAMTS est autorisée à procéder à des transactions pour clore les litiges ;
- les travaux du conseil de la CNAMTS et de la branche accidents du travail-maladies professionnelles seront coordonnés.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.