EXAMEN DES ARTICLES
Article premier - (art. L. 4312-1 et L. 4312-2 à L. 4312-9 nouveaux du code de la santé publique) - Création et définition des modalités de fonctionnement de l'ordre national des infirmiers
Objet : Cet article crée l'ordre national des infirmiers, en précise les missions et en organise le fonctionnement.
I - Le dispositif proposé
Cet article constitue, à lui seul, l'essentiel de la présente proposition de loi. Il propose une nouvelle rédaction, organisée autour de cinq sections, du chapitre II du titre I er du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique, qui comprend actuellement un article unique relatif aux règles professionnelles applicables à la profession d'infirmier. Ces règles sont calquées sur celles qui existent pour les autres ordres des professions médicales et paramédicales.
Section 1 - Ordre national des infirmiers
La nouvelle rédaction proposée pour l'article L. 4312-1 dispose que l'ordre des infirmiers regroupe l'ensemble de la profession, à l'exclusion des infirmiers militaires qui conservent, comme les médecins militaires, leur statut spécifique. L'inscription y est obligatoire.
L'ordre a pour mission générale de veiller au maintien des principes d'éthique, de moralité, de probité et de compétences de la profession et à l'observation, par ses membres, des règles de déontologie. A cet effet, le conseil national de l'ordre préparera un code de déontologie, édicté sous la forme d'un décret en Conseil d'Etat, qui concernera les droits et devoirs des infirmiers dans leurs rapports avec les patients et les autres professionnels. En conséquence, ils ne seront plus soumis aux règles du conseil des professions paramédicales, précision d'intérêt purement théorique puisque ces règles n'ont jamais été fixées à ce jour.
L'article L. 4312-2 nouveau précise plus avant le rôle de l'ordre :
- il assurera l'indépendance et la promotion de la profession et organisera toute oeuvre d'entraide et de retraite au bénéfice de ses membres ;
- il sera par ailleurs consulté par le ministre de la santé sur les projets et questions qui concernent l'exercice de la profession. Dans ce cadre, il pourra prendre l'attache des associations professionnelles, des syndicats, des associations d'étudiants en soins infirmiers et de toute association agréée d'usagers du système de santé ;
- il diffusera, en coordination avec la Haute Autorité de santé, les règles de bonnes pratiques en soins infirmiers et organisera leur évaluation auprès des professionnels ;
- il participera au suivi de la démographie de la profession, par le biais de la production de données statistiques homogènes et de l'étude prospective des effectifs au regard des besoins de santé. Il s'agit, à cet égard, de collaborer ou de compléter les travaux menés par l'Observatoire national de la démographie des professions de santé.
Enfin, l'ordre national des infirmiers, comme celui des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes, accomplira les missions qui lui sont dévolues par le législateur par l'intermédiaire des ses conseils départementaux, régionaux et national.
Section 2 - Conseils départementaux
L'article L. 4312-3 nouveau dispose, dans son I , que le conseil départemental, qui constitue le premier échelon de l'ordre, sera chargé à ce titre de représenter et de défendre la profession dans le département, d'inscrire les professionnels au tableau de l'ordre, de diffuser et d'évaluer les bonnes pratiques, d'organiser des oeuvres d'entraide, de participer au suivi démographique de la profession et d'exercer une mission de conciliation entre les patients et les infirmiers, ainsi qu'entre professionnels.
Le II de l'article s'attache à décrire la composition du conseil. Celui-ci comprendra un nombre égal de membres titulaires et de suppléants élus pour quatre ans, avec un renouvellement par moitié tous les deux ans, au suffrage direct par scrutin uninominal, le président étant élu après chaque renouvellement.
Le nombre d'élus de chaque conseil départemental sera fixé par voie réglementaire en fonction du nombre de professionnels établis dans le département. Ils représenteront chacun leur catégorie professionnelle - fonctionnaires, salariés du secteur privé ou infirmiers libéraux - et seront élus par leurs pairs inscrits au tableau.
Avant chaque élection, une assemblée générale sera réunie (chaque infirmier étant convoqué individuellement par courrier deux mois avant la date fixée) par le président du conseil départemental ou, à défaut, par le conseil national de l'ordre, les frais restant alors à la charge du conseil départemental intéressé.
Le III rend applicables aux conseils départementaux de l'ordre des infirmiers les dispositions des articles L. 4123-1 (possibilité, pour le président du conseil départemental, d'ester en justice, d'accepter des dons et legs au profit de l'ordre, de contracter des hypothèques et des emprunts et de créer des organes de coordination avec d'autres conseils départementaux de l'ordre), L. 4123-2 (institution d'une commission de conciliation constituée de trois membres qui statue en amont de la chambre disciplinaire de première instance), L. 4123-5 (condition d'éligibilité au conseil fixée à trois ans d'ancienneté dans la profession), L. 4123-7 (représentation de l'ordre par son président dans tous les actes de la vie civile), L. 4123-10 (nomination d'une délégation par le préfet lorsque le conseil départemental est dans l'impossibilité de fonctionner, dans l'attente de nouvelles élections), L. 4123-11 (après chaque élection, transmission du procès-verbal au conseil régional et au conseil national, au préfet et au ministre de la santé), L. 4123-12 (caractère non public des délibérations, voix prépondérante du président en cas d'égalité, voix consultative du médecin inspecteur départemental de santé publique), L. 4123-15 (constitution d'un conseil territorial à Saint-Pierre et Miquelon si le nombre d'infirmiers éligibles y est au moins égal à la moitié de celui requis pour les conseils départementaux), L. 4123-16 (représentation des infirmiers de Saint-Pierre et Miquelon au sein du conseil national par le conseiller de la région Basse-Normandie) et L. 4123-17 (règles de fonctionnement du conseil territorial de Saint-Pierre et Miquelon).
Enfin, l'article L. 4312-4 nouveau précise que les conseils départementaux de l'ordre national des infirmiers pourront se réunir avec leurs homologues des autres ordres pour l'examen de questions communes.
Conseils régionaux ou interrégionaux
La rédaction proposée pour le I de l'article L. 4312-5 nouveau prévoit que le conseil régional sera placé sous le contrôle du conseil national et exercera sur son territoire les missions générales dévolues à l'ordre.
A celles-ci s'ajouteront plusieurs tâches spécifiques :
- la coordination des différents conseils départementaux situés dans la région ou l'interrégion ;
- l'étude des projets et des demandes d'avis soumis par les instances régionales compétentes en matière de santé (ARH essentiellement), en particulier le plan régional de développement des formations professionnelles avant son adoption par le conseil régional ;
- la suspension temporaire du droit d'exercer en cas d'infirmité.
Ses délibérations ne seront pas publiques.
Le II dispose que les décisions prises par le conseil régional en matière d'inscription au tableau et de suspension temporaire du droit d'exercer peuvent faire l'objet d'un recours devant le conseil national de l'ordre.
Les règles relatives à l'élection des membres du conseil régional, précisées au III , sont en grande partie identiques à celles fixées à la section précédente pour le conseil départemental : élection au suffrage direct par scrutin uninominal par les représentants départementaux des trois catégories professionnelles (agents publics, salariés et libéraux), mandat de quatre ans, renouvellement par moitié tous les deux ans, élection du président après chaque renouvellement, nombre de membres du conseil fixé en fonction du nombre d'infirmiers inscrits au tableau.
Par ailleurs, le préfet de région pourra, sur proposition du conseil national de l'ordre, dissoudre le conseil régional lorsque ses membres le mettent dans l'impossibilité de fonctionner. Il nommera dans ce cas une délégation de trois à cinq membres, chargée d'assurer la gestion des affaires courantes jusqu'à ce qu'il soit procédé à de nouvelles élections. Cette disposition sera également applicable en cas de démission de l'ensemble du conseil. Si la majorité des membres de cette délégation restreinte démissionne à son tour, ses fonctions seront exercées jusqu'aux élections par le conseil national de l'ordre.
Le IV est relatif au fonctionnement, au sein du conseil régional, de la chambre disciplinaire de première instance pour les infirmiers libéraux. Celle-ci sera présidée par un membre du corps des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel désigné par le vice-président du conseil d'Etat. Elle sera composée de membres titulaires et suppléants élus en son sein par le conseil régional, dont le nombre varie en fonction de la population infirmière de la région.
Cette instance ne sera pas compétente pour les salariés du privé. Dans leur cas, l'employeur sera seulement tenu de prévenir le président du conseil national de toute sanction disciplinaire prononcée en raison d'une faute professionnelle.
Seront également applicables à la chambre disciplinaire de première instance les articles L. 4124-1 (elle doit statuer dans les six mois suivant le dépôt de la plainte), L. 4124-2 (les agents publics peuvent être traduits devant cette chambre par le ministre de la santé, le préfet, le procureur de la République et le directeur de l'ARH), L. 4124-3 (elle peut ordonner une enquête sur les faits sur lesquels elle doit statuer), L. 4124-4 (un procès-verbal est établi après chaque séance), L. 4124-5 (règles de suppléance des membres titulaires), L. 4124-6 (peines pouvant être prononcées : avertissement, blâme, suspension temporaire ou définitive d'exercer), L. 4124-7 (règles de fonctionnement), L. 4124-8 (réexamen d'une décision définitive de radiation tous les trois ans), le premier alinéa des articles L. 4124-9 et L. 4124-12 (les infirmiers de la Réunion dépendent de la chambre disciplinaire de première instance et du conseil interrégional de la Réunion-Mayotte), le premier alinéa de l'article L. 4124-10 et l'article L. 4124-13 (ceux de la Guadeloupe, de la Guyane et de la Martinique dépendent du conseil interrégional et de la chambre disciplinaire des Antilles-Guyane) et le premier alinéa de l'article L. 4124-14 (ceux de Saint-Pierre et Miquelon ressortent de la compétence du conseil régional et de la chambre disciplinaire de Basse-Normandie).
Comme leurs homologues départementaux, les conseils régionaux peuvent organiser des réunions communes avec les instances régionales ou interrégionales des autres ordres professionnels sur des sujets communs ( article L. 4312-6 nouveau).
C onseil national
Selon l'article L. 4312-7 nouveau ( I ), outre les missions générales dévolues à l'ordre, le conseil national est plus particulièrement chargé d'élaborer le code de déontologie, de veiller à son respect, d'étudier les projets et questions qui lui sont soumis par le ministre de la santé. Il exercera en outre les droits réservés à la partie civile pour les faits portant préjudice à la profession.
Il sera assisté, pour l'exercice de ses missions, par un conseiller d'Etat nommé par le ministre de la justice. Ses délibérations ne seront pas publiques.
Le II indique que le conseil national fixe également le montant unique de la cotisation obligatoirement versée par l'ensemble des infirmiers et en répartit le produit entre les conseils en fonction de leurs besoins.
Il sera enfin chargé de gérer les biens de l'ordre et de contrôler la gestion des conseils départementaux et régionaux.
Il est proposé que sa composition soit identique à celle des conseils départementaux et régionaux, de même que les modalités d'élection de ses membres (les représentants de chaque catégorie sont élus par leurs pairs au niveau des conseils régionaux ou interrégionaux) et de son président.
En cas de dissolution par le ministre de la santé ou de démission de l'ensemble de ses membres, une délégation de cinq membres sera nommée par le ministre de la santé jusqu'aux élections ordinales qui devront intervenir sans délai ( III ).
Le IV précise que le conseil national de l'ordre comprend une chambre disciplinaire nationale d'appel, présidée par un conseiller d'Etat, pour les infirmiers exerçant à titre libéral et les agents publics déférés devant les instances ordinales.
Outre l'auteur de la plainte et le professionnel intéressé, la chambre pourra être saisie par le ministre de la santé, le préfet du département ou de la région, le procureur de la République, le conseil départemental et le conseil national de l'ordre concerné. Ses décisions devront être motivées et seront susceptibles de recours devant le Conseil d'Etat.
Enfin, les dispositions relatives à la commission de contrôle des comptes et placements financiers seront applicables au conseil national de l'ordre des infirmiers dans les mêmes termes que pour les autres ordres : elle sera destinataire des comptes et du budget prévisionnels et consultée sur le montant de la cotisation ( V ).
Le conseil national de l'ordre des infirmiers pourra tenir séance sur des questions communes avec les conseils nationaux des autres ordres professionnels (article L. 4312-8 nouveau).
Section 5 - Dispositions communes
Cette dernière section comprend un unique article L. 4312-9 , qui rend applicables à l'ordre des infirmiers plusieurs dispositions prévues par le code de la santé publique pour les ordres existant en matière d'élection aux conseils et de procédure disciplinaire :
- les conseils de l'ordre sont dotés de la personnalité civile (article L. 4125-1) ;
- il y a incompatibilité entre les fonctions de président ou de trésorier d'un conseil de l'ordre et l'une des fonctions correspondantes d'un syndicat professionnel. Les fonctions de président et de secrétaire national d'un conseil départemental, régional ou national sont également incompatibles (article L. 4125-2) ;
- tout conseiller qui, sans motif valable, n'a pas siégé durant trois séances consécutives peut être considéré démissionnaire par le conseil national, sur proposition du conseil concerné. Les employeurs sont tenus de laisser leurs salariés membres d'un conseil participer à ses activités, qui sont assimilées à du temps de travail effectif (article L. 4125-3) ;
- les élections aux conseils peuvent être déférées au tribunal administratif par les professionnels ayant droit de vote et par le préfet (article L. 4125-5) ;
- aucune peine disciplinaire ne peut être prononcée sans que le professionnel ait été entendu ou appelé à comparaître (article L. 4126-1) ;
- les parties peuvent se faire assister ou représenter (article L. 4126-2) ;
- les dépens sont, sauf circonstances particulières, mis à la charge de la partie perdante (article L. 4126-3) ;
- quand un infirmier mis en cause devant la chambre disciplinaire nationale n'a pas produit de défense écrite, il est admis à former opposition à la décision rendue par défaut. L'opposition a alors un effet suspensif (article L. 4126-4) ;
- l'exercice de l'action disciplinaire ne constitue pas un obstacle aux poursuites que le ministère public ou les particuliers peuvent intenter devant les tribunaux, aux actions civiles en réparation d'un délit, aux actions disciplinaire devant l'administration dont dépend l'intéressé ni au contentieux technique de la sécurité sociale (article L. 4126-5) ;
- enfin, lorsqu'un professionnel est condamné par une juridiction pénale, la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre peut prononcer une peine ordinale à son encontre. A cet effet, le conseil national de l'ordre est informé sans délai par l'autorité judiciaire de toute sanction définitive prononcée contre un praticien (article L. 4126-6).
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a apporté trois modifications majeures au dispositif proposé par le texte :
- elle a supprimé la mention des conseils interrégionaux, estimant que la région constitue le seul échelon pertinent pour la mise en oeuvre des politiques de santé ;
- elle a précisé que le président de chaque conseil doit être choisi en son sein ; il s'agit donc obligatoirement d'un infirmier ;
- elle a enfin souhaité qu'aucune catégorie professionnelle - agents publics, salariés du secteur privé et libéraux - ne puisse détenir la majorité des sièges, et ce quelle que soit son importance numérique. Il s'agit ici d'éviter une surreprésentation des fonctionnaires dans les instances ordinales alors même qu'elles n'interviennent pas pour cette catégorie en matière disciplinaire.
Il convient de rappeler que cet article avait déjà été profondément remanié par la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale lors de l'examen de la proposition de loi initiale. A cette occasion, il avait été décidé de confier à l'ordre la mission d'élaborer le code de déontologie de la profession, et non pas seulement celle de participer à son écriture ; le montant de la cotisation avait, en outre, été rendu unique quel que soit le secteur d'activité ; la surreprésentation des infirmiers libéraux au sein de chaque conseil avait été supprimée et les modalités d'élection précisées ; enfin, il avait été décidé que l'ordre ne serait pas compétent en matière disciplinaire à l'encontre des infirmiers salariés et fonctionnaires.
III - La position de votre commission
Votre commission approuve la création d'un ordre national des infirmiers, qui constitue l'aboutissement d'un long processus parlementaire et d'une concertation approfondie entre les associations professionnelles, les syndicats, le Gouvernement et le Parlement.
Le présent article en détermine les missions, l'organisation et les modalités de fonctionnement, sur le modèle des ordres existants et en prenant en compte les particularités du métier d'infirmier, notamment l'existence de trois catégories professionnelles très différentes.
Pour en améliorer le dispositif, votre commission vous propose d'adopter, outre onze amendements rédactionnels et de précision, quatre amendements tendant à :
- supprimer les dispositions redondantes relatives aux conditions d'éligibilité aux conseils départementaux de l'ordre par les différentes catégories professionnelles, qui prêtent à confusion dans la rédaction actuelle de l'article dans la mesure où elles semblent définir les électeurs et non les candidats ;
- rendre également applicables à l'ordre des infirmiers les dispositions des troisième et quatrième alinéas de l'article L. 4123-8, relatifs au remplacement des membres titulaires du conseil départemental par leur suppléant, et de l'article L. 4123-9, qui prévoit des élections complémentaires lorsque les suppléants ne sont plus en nombre suffisant pour permettre le remplacement des titulaires en cas de besoin ;
- harmoniser la procédure disciplinaire de l'ordre avec celle qui existe pour les autres professions médicales et paramédicales : les infirmiers salariés du secteur privé seront donc soumis, comme les libéraux, à la compétence disciplinaire de l'ordre ;
- prévoir que l'ordre sera informé des sanctions disciplinaires prises à l'encontre des infirmiers du secteur public pour une faute lourde commise dans l'exercice de leurs fonctions, y compris lorsque l'intéressé n'a pas été déféré devant les structures disciplinaires ordinales.
Votre commission constate, par ailleurs, que l'article premier applique aux infirmiers les références à certaines interrégions existantes et que cette disposition n'a pas été modifiée en dépit de la suppression de la mention des conseils interrégionaux de l'ordre par l'Assemblée nationale. Il en résulte que la possibilité de créer de telles instances pour l'ordre des infirmiers demeure. Votre commission s'en félicite, dans la mesure où la plupart des ordres professionnels sont aujourd'hui dotés de ce type de structures lorsque le nombre de praticiens est trop faible sur un territoire donné. C'est notamment le cas en Outre-mer, où des conseils interrégionaux existent par exemple pour les médecins et les chirurgiens-dentistes de la Réunion-Mayotte et des Antilles-Guyane.
Vote commission vous demande d'adopter le présent article ainsi modifié.
Article 2 - (art. L. 4311-15 et L. 4311-16 du code de la santé publique) - Conditions d'exercice de la profession d'infirmier
Objet : Cet article a pour objet d'adapter le contrôle des conditions requises pour exercer la profession d'infirmier à la création du nouvel ordre.
I - Le dispositif proposé
Aux termes de l'article L. 4311-15 actuel du code de la santé publique, les infirmiers sont tenus, avant d'exercer leur activité, de faire enregistrer leurs diplômes et titres auprès du service ou de l'organisme compétent, en l'espèce la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass), qu'ils informent également de tout changement de leur situation professionnelle.
Ce service est par ailleurs chargé d'établir une liste des membres de la profession dans chaque département, portée à la connaissance du public. Chaque infirmier ne peut être inscrit que sur une seule liste départementale, sans que cela limite pour autant le champ géographique de ses activités professionnelles. Outre cette liste, les infirmiers doivent aussi, en principe, être inscrits au tableau du conseil des professions paramédicales.
Ces obligations relatives à l'inscription ne s'appliquent pas, en revanche, aux infirmiers militaires, aux professionnels enregistrés dans un Etat étranger, ni aux ressortissants de l'Union européenne ou de l'Espace économique européen (EEE), qui ont effectué une déclaration préalable et attesté de leurs diplômes.
Par ailleurs, un infirmier qui ne dispose pas d'une résidence professionnelle lui permettant d'être inscrit sur une liste départementale peut être autorisé par le préfet du département de son domicile, pour une période limitée mais renouvelable, à remplacer un confrère.
Le 1° du présent article confie au conseil départemental de l'ordre les missions actuellement dévolues au préfet en matière d'inscription au tableau de l'ordre des infirmiers et d'autorisation des remplacements professionnels. Par cohérence avec l'exclusion des infirmiers du conseil des professions paramédicales, effectuée par l'article 4 de la proposition de loi, l'inscription au tableau de ce conseil ne sera plus requise pour exercer la profession.
Le préfet et le parquet du tribunal de grande instance conserveront cependant un droit d'accès permanent au tableau, qui pourra, comme la liste tenue par la Ddass, être porté à la connaissance du public dans des conditions définies par décret. Il convient de rappeler, à cet égard, qu'aux termes de l'article L. 4112-1, les tableaux départementaux de l'ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes sont également publics.
L'article L. 4311-16 dispose, pour sa part, que le préfet refuse d'inscrire sur la liste départementale des infirmiers tout professionnel qui ne remplit pas les conditions exigées, notamment en termes de diplômes, ou qui est frappé soit d'une interdiction temporaire ou définitive d'exercer en France ou à l'étranger, soit d'une suspension prononcée par l'employeur ou le conseil des professions paramédicales en cas de danger grave pour les patients.
Cependant, lorsque cette interdiction a été prise par les autorités d'un Etat non membre de l'Union européenne ou de l'EEE, le préfet peut y déroger et autoriser l'infirmier à exercer son activité professionnelle.
Le 2° de cet article supprime cette possibilité : il ne sera désormais plus possible pour un infirmier d'exercer en France lorsque qu'il a été frappé d'une interdiction dans un pays étranger.
En outre, il reviendra logiquement au conseil départemental de l'ordre auquel est confiée la gestion du tableau, et non plus au préfet, de refuser l'inscription d'un infirmier qui ne satisfait pas aux conditions légales d'exercice de la profession ou qui est sous le coup d'une décision d'interdiction ou de suspension de son activité.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a légèrement modifié cet article pour préciser que le refus d'inscription par le conseil départemental concerne l'inscription au tableau de l'ordre.
III - La position de votre commission
Votre commission approuve le transfert, à l'ordre des infirmiers, de la mission d'inscription au tableau de l'ordre actuellement effectuée par le préfet.
A terme, ce tableau devrait constituer le seul répertoire officiel de la profession, la liste départementale tenue par les Ddass étant progressivement amenée à disparaître. Cette réforme débutera dès 2007 pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens, avec la mise en place d'un numéro unique d'enregistrement au tableau pour chaque professionnel, qu'il conservera au long de sa carrière.
Votre commission est largement favorable à cette proposition, constatant que les Ddass sont actuellement débordées et incapables de connaître le nombre d'infirmiers exerçant sur leur territoire.
Par souci de coordination rédactionnelle, elle vous propose d'adopter un amendement visant à supprimer la référence aux articles L. 4393-1 et L. 4398-3 du code de la santé publique relatifs au conseil des professions paramédicales dont sont exclus les infirmiers par l'article 4 de la proposition de loi et qu'elle souhaite par ailleurs supprimer.
Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 3 - (art. L. 4311-17 et L. 4311-18 du code de la santé publique) Dispositions de coordination concernant les conditions d'inscription au tableau de l'ordre des infirmiers
Objet : Cet article vise à préciser le rôle des conseils départementaux de l'ordre des infirmiers en matière d'inscription au tableau.
I - Le dispositif proposé
L'article L. 4311-17 indique que le professionnel qui demande son inscription sur la liste départementale des infirmiers doit faire la preuve, dans son dossier de candidature, d'une connaissance satisfaisante de la langue française et du système de poids et mesures utilisé en France. A défaut, une vérification est effectuée par le médecin inspecteur départemental de santé publique ou, à la demande de l'intéressé, par le médecin inspecteur régional de santé publique.
Le paragraphe I du présent article apporte deux modifications mineures à ce dispositif :
- par cohérence avec l'article 2 de la proposition de loi, il précise que les conditions d'inscription précitées s'appliquent au tableau de l'ordre et non plus à la liste départementale ( 1° ) ;
- il indique que le conseil départemental de l'ordre pourra, de sa propre initiative ou à la demande de l'intéressé, exiger une vérification des compétences de ce dernier au médecin inspecteur départemental de santé publique ( 2° ).
Aux termes de l'article L. 4311-18 , le préfet est également tenu de refuser l'inscription sur la liste départementale lorsque l'infirmier est atteint d'une infirmité ou se trouve dans un état pathologique qui rend dangereux l'exercice de sa profession.
En application du paragraphe II de cet article, il reviendra désormais au conseil départemental de l'ordre de refuser l'inscription d'un professionnel pour des raisons de santé. En cas de doute, une vérification pourra cependant être effectuée à la demande de l'une des parties par le médecin inspecteur départemental de santé publique.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Dans le texte initial de la proposition de loi, cet article supprimait la disposition selon laquelle l'autorisation d'exercer la profession d'infirmier est subordonnée à une connaissance suffisante de la langue française et du système des poids et mesures. La commission des Affaires culturelles, familiales et sociales a souhaité rétablir cette précision.
L'Assemblée nationale a ensuite adopté cet article sans modification.
III - La position de votre commission
Votre commission est favorable aux conditions fixées par le présent article pour l'inscription au tableau de l'ordre par le conseil départemental.
Elle considère, à cet égard, comme essentiel le rôle du médecin inspecteur départemental de santé publique en matière de vérification, en cas de besoin, des compétences et de l'état de santé d'un candidat, afin d'éviter les abus et de limiter les erreurs de jugement à l'encontre des demandeurs.
Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 4 - (art. L. 4391-1, L. 4393-6 et L. 4393-8 du code de la santé publique) - Exclusion des infirmiers du champ de compétences du conseil réunissant certains professionnels paramédicaux libéraux
Objet : Cet article vise à exclure les infirmiers du conseil des professions paramédicales.
I - Le dispositif proposé
Le conseil des professions paramédicales a été créé par l'article 71 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Il rassemble, de manière obligatoire, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les orthophonistes et les orthoptistes qui exercent à titre libéral. Ses missions et ses modalités de fonctionnement sont décrites par les articles L. 4391-1 à L. 4398-5 du code de la santé publique.
Ce conseil participe à l'évaluation des pratiques professionnelles de ses membres et au contrôle de leur déontologie, ainsi qu'à l'élaboration et à la diffusion des bonnes pratiques paramédicales. Il assure également l'information de ses membres et des usagers du système de santé sur l'exercice des professions paramédicales.
Il comprend deux niveaux d'instances : régional , avec des collèges professionnels, une assemblée interprofessionnelle et une chambre disciplinaire de première instance, et national , avec des collèges professionnels, une assemblée interprofessionnelle et une chambre disciplinaire d'appel.
Le niveau régional est chargé de l'inscription au tableau du conseil, de la suspension de l'autorisation d'exercer pour les professionnels dont l'état de santé est jugé dangereux, ainsi que de l'élaboration et de l'évaluation des règles de bonnes pratiques. Une mission de conciliation en cas de litige entre professionnels lui est également confiée.
L'assemblée interprofessionnelle nationale est, pour sa part, consultée par le ministre de la santé sur les questions qui intéressent les professions paramédicales. Elle coordonne l'élaboration des règles de bonnes pratiques, qu'elle soumet à la Haute Autorité de santé, et est saisie des recours contre les décisions des collèges professionnels régionaux en matière d'inscription au tableau du conseil. Enfin, elle définit le montant de la cotisation payée par les membres et en répartit le produit entre les instances régionales. La chambre disciplinaire nationale assure l'appel des dossiers traités par les chambres de première instance.
Les membres titulaires et suppléants des instances régionales et nationales sont élus pour cinq ans par les collèges électoraux professionnels, qui rassemblent par métier les personnes inscrite au tableau du conseil. Les assemblées interprofessionnelles régionales et nationale ne peuvent comporter une majorité absolue de membres d'une même profession.
Ce conseil, qui dispose d'une organisation et de compétences proches de celles dévolues à une structure ordinale, a donc été conçu comme un palliatif à l'absence d'ordre pour les professions paramédicales, notamment pour leur permettre d'être représentées, défendues et de disposer d'une instance de règlement des conflits.
Il n'a toutefois jamais vu le jour et a été pour partie vidé de son contenu par la création de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et de celui des pédicures-podologues par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. De fait, la participation de ces professions au conseil des professions paramédicales a été limitée aux assemblées interprofessionnelles régionales et nationale.
Le présent article participe au démembrement progressif de cette structure en en excluant totalement les infirmiers, compte tenu de la création d'un ordre professionnel par l'article premier de la proposition de loi. Ainsi, son intitulé est désormais dénommé « Conseil des professions de masseur kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste » ( 1° ) . Une nouvelle rédaction est également prévue pour les articles L. 4391-1, L. 4393-6 et L. 4393-8, afin que les infirmiers n'y figurent plus ( 2° à 4° ).
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de votre commission
Créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, le conseil de professions paramédicales devait réunir les métiers pour lesquels aucun ordre n'existait à l'époque : les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les orthophonistes et les orthoptistes. Or l'absence de décrets, la création de deux ordres spécifiques pour les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures-podologues par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et celle, à venir, de l'ordre des infirmiers, le rendent désormais dénué d'utilité.
Plutôt que d'en exclure les infirmiers, ce qui accroît la singularité de sa situation, votre commission vous propose, par voie d' amendement , de supprimer le conseil des professions paramédicales et d'abroger les références correspondantes dans le code de la santé publique.
Il conviendra toutefois de réfléchir à la structure la mieux adaptée à la fixation des règles déontologiques et au traitement des contentieux des orthophonistes et des orthoptistes, trop peu nombreux - respectivement 14.500 et 2.000 - pour relever d'une instance ordinale classique.
A cet égard, la création d'un Haut conseil des professions paramédicales, proposée par Edouard Couty 2 ( * ) en remplacement de l'actuel conseil supérieur des professions paramédicales, organisme consultatif placé auprès du ministre de la santé et dont les insuffisances ne sont plus à prouver, pourrait constituer une piste constructive. Une telle structure permettrait également de traiter les nombreuses questions interprofessionnelles, dans un objectif d'une meilleure coordination des soins paramédicaux.
Sous réserve de cette observation, votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 5 - (art. L. 4311-24, L. 4311-25 et L. 431-28 du code de la santé publique) - Dispositions de coordination concernant la suspension du droit d'exercer et les conventions passées entre les entreprises et les infirmiers
Objet : Cet article a pour objet d'apporter des modifications de cohérence aux dispositions relatives à la suspension du droit d'exercer et aux conventions passées entre les entreprises et les professionnels, compte tenu de la création de l'ordre des infirmiers.
I - Le dispositif proposé
Le paragraphe I de cet article abroge les articles du code de la santé publique relatifs à la suspension de l'autorisation d'exercer la profession d'infirmier du fait de l'infirmité ou de l'état pathologique de l'intéressé. Aux termes des articles L. 4311-24 et L. 4311-25, cette suspension est aujourd'hui prononcée par le tribunal de grande instance, qui prescrit à cet égard les mesures de publicité qu'il juge utiles. Il est saisi au préalable par le ministre de la santé, le procureur de la République, le préfet ou le médecin inspecteur régional de santé publique.
Ce rôle sera désormais celui des conseils régionaux de l'ordre, conformément aux termes de l'article premier, les conseils départementaux étant pour leur part tenus, comme le prévoit l'article 3 de la proposition de loi, de refuser l'inscription au tableau lorsque l'état de santé du demandeur ne lui permet pas d'exercer la profession d'infirmier.
Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction de l'article L. 4311-28. Cet article prévoit actuellement que les articles L. 4113-5 (interdiction, pour un membre d'une profession médicale, de partager ses honoraires avec une personne qui n'appartient pas à cette profession), L. 4113-6 (interdiction de recevoir des avantages offerts par un laboratoire pharmaceutique) et L. 4113-8 (interdiction de bénéficier d'intérêts ou de ristournes en fonction du nombre d'appareils ou de médicaments prescrits) sont applicables à la profession d'infirmier. Toutefois, il peut être dérogé aux dispositions de l'article L. 4113-6 par une convention passée avec le laboratoire, dès lors que les avantages offerts ont pour objet explicite des activités de recherche ou d'évaluation scientifique et que la convention a été soumise au collège professionnel régional du conseil des professions paramédicales concerné.
La rédaction proposée pour l'article L. 4311-28 élargit les dispositions relatives aux relations avec les entreprises qui s'appliqueront désormais aux infirmiers dans des conditions précisées par voie réglementaire. Ceux-ci ne pourront ainsi pas exercer leur profession sous un pseudonyme (article L. 4313-3) et devront transmettre au conseil départemental de l'ordre, dans un délai d'un mois après leur conclusion, tous les contrats et avenants relatif à l'exercice de leur profession (article L. 4313-9). En revanche, l'article L. 4113-8 ne les concernera plus, dans la mesure où ils ne sont en réalité pas autorisés à prescrire d'appareils ni de médicaments.
En outre, leur seront applicables certaines règles relatives à l'inscription au tableau de l'ordre existant actuellement pour les médecins, les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes :
- le conseil départemental dispose de trois mois pour statuer sur la demande d'inscription d'un candidat et doit motiver ses décisions de refus (article L. 4112-3) ;
- les décisions du conseil départemental peuvent être frappées d'appel devant le conseil régional ou le conseil national (article L. 4112-4) ;
- l'inscription à un tableau départemental permet d'exercer la profession sur l'ensemble du territoire national mais un changement de résidence doit être suivi d'une inscription sur le tableau du département du nouveau domicile (article L. 4112-5) ;
- enfin, en cas d'urgence et de danger grave pour les patients, le préfet peut prononcer la suspension immédiate du droit d'exercer la profession d'infirmier pour une durée maximale de cinq mois, en en informant le président du conseil départemental de l'ordre et les organismes de sécurité sociale concernés et en respectant les conditions de recours définies à l'article L. 4113-14.
Ces dispositions ne concerneront toutefois pas les infirmiers militaires (article L. 4112-6).
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de votre commission
Votre commission est favorable à ces dispositions de coordination, qui permettent aux infirmiers de se voir appliquer les mêmes règles que les autres professions de santé.
Elle vous propose en conséquence d'adopter cet article sans modification.
Article 6 - (art. L. 145-5-1 à L. 145-5-5, L. 145-7-1 à L. 145-7-3, L. 145-9-1 et L. 145-9-2 du code de la sécurité sociale) - Dispositions de coordination concernant le contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale
Objet : Cet article a pour objet de prendre en compte la création de l'ordre infirmier dans les dispositions du code de la sécurité sociale relatives au contentieux technique.
I - Le dispositif proposé
Les principes du contentieux technique de la sécurité sociale
Le contentieux technique de la sécurité sociale vise à assurer le respect des règles médicales, administratives et techniques par les professionnels de santé lors des soins dispensés aux assurés sociaux.
Il se distingue du contentieux général de la sécurité sociale, qui recouvre l'ensemble des litiges à caractère individuel ayant pour objet l'assujettissement, le paiement des cotisations et les droits aux prestations.
Le contentieux technique relève de juridictions administratives spécialisées présidées par des magistrats administratifs, soit un membre du corps des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel en première instance et un conseiller d'Etat pour l'instance d'appel. Les procédures y sont contradictoires.
Pour les professions qui disposent déjà d'un ordre - médecins, chirurgiens-dentistes, masseurs-kinésithérapeutes et sages-femmes -, les fautes, abus et fraudes, qui concernent l'exercice professionnel, relèvent des sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance et d'appel de leur ordre, aux termes des articles L. 145-1 et suivants.
Les sanctions susceptibles d'être prononcées dans ce cadre sont diverses et ont des conséquences plus ou moins graves sur la carrière de l'intéressé : l'avertissement et le blâme entraînent la privation de la participation aux instances ordinales pendant une durée de trois ans ; l'interdiction temporaire ou permanente d'exercer rend cette privation définitive. Ces sanctions ne sont toutefois pas cumulables avec celles prévues à l'article L. 4124-6 du code de la santé publique prononcées par les chambres disciplinaires de l'ordre en première instance et en appel (avertissement, blâme, interdiction temporaire d'exercer, radiation du tableau). Lorsqu'elles sont prises par le conseil national de l'ordre, elles sont susceptibles de recours en cassation devant le Conseil d'Etat.
Pour les professions paramédicales relevant du conseil créé par la loi du 4 mars 2002, dont les infirmiers font en principe partie actuellement, il est prévu de confier ce contentieux aux sections des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et d'appel de ce conseil (article L. 145-6 et suivants). Les sanctions qui peuvent y être prononcées sont identiques à celles autorisées aux instances disciplinaires ordinales et sont également susceptibles de recours devant le Conseil d'Etat.
Les modifications apportées au contentieux de la profession d'infirmier
Par cohérence avec la création d'un ordre national des infirmiers et leur exclusion du conseil des professions paramédicales, il convient d'adapter les règles applicables au contentieux technique de la profession. Tel est l'objet du présent article.
Le paragraphe I modifie l'article L. 145-5-1 pour exclure les infirmiers du champ de compétence de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et d'appel du conseil des professions paramédicales, pour ce qui concerne les fautes, abus et fraudes constatés dans l'exercice de la profession ( 1° ).
Il complète par ailleurs ce même article pour indiquer que ces faits relèveront désormais de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance au sein du conseil régional de l'ordre des infirmiers et, en appel, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire du conseil national ( 2° ).
Le paragraphe II précise, dans l'article L. 145-5-2, que les instances disciplinaires ordinales de l'ordre infirmier pourront prononcer un avertissement, un blâme ou une interdiction temporaire ou définitive d'exercer.
Aux termes de la rédaction proposée par le paragraphe III pour l'article L. 145-5-3, ces sanctions entraîneront, pour les infirmiers concernés, la privation du droit de faire partie des instances de l'ordre pendant une durée de trois ans en cas d'avertissement ou de blâme. Cette mesure sera définitive à la suite d'une interdiction d'exercer.
Le paragraphe IV indique que le professionnel qui contreviendra à une décision de l'ordre des infirmiers en donnant des soins à un assuré social alors qu'il a été privé de ce droit, devra rembourser à l'organisme de sécurité sociale le montant des prestations payées à l'assuré, comme le prévoit déjà l'article L. 145-5-4 pour les autres professions paramédicales.
Les sanctions prises par l'ordre des infirmiers au titre du contentieux technique de la sécurité sociale seront susceptibles de recours en cassation devant le Conseil d'Etat, selon les modifications apportées par le paragraphe V à l'article L. 145-5-5.
Le paragraphe VI modifie l'article L. 145-7-1 pour préciser que, comme c'est actuellement le cas pour les masseurs-kinésithérapeutes, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre des infirmiers sera présidée par un membre du corps des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel nommé par le vice-président du Conseil d'Etat, sur proposition du président de la cour administrative d'appel dans le ressort duquel se trouve le conseil régional ( 1° ). Elle comprendra un nombre égal d'assesseurs membres de l'ordre et d'assesseurs représentant les organismes de sécurité sociale ( 2° ).
Le paragraphe VII prévoit des dispositions du même ordre pour la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire d'appel : elle sera présidée par un conseiller d'Etat ( 1° ) et comprendra un nombre égal d'assesseurs praticiens conseils des organismes de sécurité sociale et d'assesseurs membre de l'ordre des infirmiers ( 2° ), ces derniers étant nommés par le conseil national en son sein ( 3° ).
Les infirmiers membres des sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance et d'appel ne pourront par ailleurs siéger, pour les faits dont ils auraient eu à connaître dans le cadre des chambres disciplinaires (article L. 145-7-3 modifié par le paragraphe VIII ).
Enfin, selon l'article L. 145-9-1 dans sa rédaction proposée par le paragraphe IX , la procédure applicable au contentieux technique des infirmiers sera contradictoire. A cet égard, les présidents des sections des assurances sociales pourront, par ordonnance, donner acte des désistements et rejeter une requête ou des conclusions entachées d'irrégularité ( paragraphe X modifiant l'article L. 145-9-2).
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de votre commission
Dans un souci de cohérence législative, votre commission approuve les modifications apportées aux dispositions du code de la sécurité sociale relatives au contentieux technique des professions paramédicales rendues nécessaires par la création d'une instance ordinale disciplinaire destinée aux infirmiers.
Elle vous propose toutefois, par voie d' amendement , une nouvelle rédaction du présent article afin de tenir en compte, dans ces dispositions, de la suppression du conseil national des professions paramédicales qu'elle a souhaité voir adopter à l'article 4 de la proposition de loi. Il serait illogique que cette instance demeure la juridiction chargée du traitement du contentieux de la sécurité sociale pour les orthophonistes et les orthoptistes.
Cet amendement prévoit également qu'un magistrat de l'ordre administratif qui ne serait plus en activité puisse présider la section des assurances sociales de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et des infirmiers, afin d'élargir les possibilités de recrutement pour la présidence de ces instances.
Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
* 2 Rapport précité de la mission de concertation et de médiation concernant le projet de création d'un ordre infirmier.