Article additionnel après l'article 40 Expérimentation de centres autonomes pour la chirurgie ambulatoire
Objet : Cet article additionnel vise à permettre l'expérimentation d'alternatives à l'hospitalisation dans des conditions précises de sécurité.
La technique de la chirurgie de la cataracte a considérablement évolué durant les quinze dernières années, passant d'une chirurgie sous anesthésie générale en hospitalisation complète à une chirurgie réalisable sous anesthésie locale, ce qui a permis d'alléger les contraintes de structure. En conséquence, des praticiens ont développé la chirurgie de la cataracte en cabinet libéral, mais le cadre juridique en est incertain. Des opérations de ce type sont assez largement pratiquées à l'étranger et d'autres actes chirurgicaux ou interventionnels peuvent être concernés par ces innovations technologiques.
Votre commission se propose donc de fournir un cadre légal à l'expérimentation de ces pratiques sous des conditions de sécurité strictement définies :
- la HAS devra édicter des prescriptions techniques correspondant à l'activité ;
- l'ARS accordera un agrément sous réserve d'une visite de conformité et au vu d'un dossier détaillé ;
- ces structures nouvelles, communément appelées « centres autonomes », devront conclure une convention avec un établissement de santé, dans le respect d'une convention-type ;
- la liste des actes sera fixée par arrêté ministériel.
Cette expérimentation pourrait débuter le 1 er juillet 2011 pour une durée de trois ans.
Cette disposition aurait pour intérêt d' ouvrir le débat sur la question des alternatives à l'hospitalisation , tout en conservant un niveau élevé de sécurité et de qualité des soins pour les patients.
Sur le principe, de telles structures peuvent améliorer le confort des personnes en leur évitant les désagréments d'une hospitalisation ; en outre, elles sont sources potentielles d'économies pour le système de santé.
Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article 41 (art. 33 de la loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004) Modification de la convergence tarifaire intersectorielle
Objet : Cet article tend à modifier la cible de la convergence tarifaire intersectorielle pour orienter celle-ci vers les tarifs les plus bas et non plus vers ceux du secteur privé.
I - Le dispositif proposé
La convergence tarifaire regroupe deux processus distincts :
- une convergence intrasectorielle consistant à rapprocher les tarifs des établissements exerçant dans un même secteur ;
- la convergence intersectorielle dont l'objet est le rapprochement des tarifs du secteur public et du secteur privé.
La convergence des tarifs des établissements hospitaliers a été mentionnée pour la première fois dans un document normatif à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui a prévu la mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Son article 33 a prévu la réalisation de la convergence intrasectorielle à travers la mise en place de coefficients de transition permettant le rapprochement des tarifs des établissements d'un même secteur.
Toutefois, la convergence tarifaire entre établissements publics et privés n'a véritablement été inscrite dans la loi qu'à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. La loi ainsi votée a en effet modifié l'article 33 de la loi de financement pour 2004 afin de préciser que :
« Pour les années 2005 à 2012, outre les éléments prévus au II de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° du I de l'article L. 162-22-10 du même code sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 dudit code et ceux des établissements mentionnés au d du même article, devant être achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. L'objectif de convergence des tarifs devra atteindre 50 % en 2008. »
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 est venue à son tour apporter trois modifications importantes aux dispositions sur la convergence :
- elle a précisé que le processus de convergence est orienté vers les tarifs des établissements privés ;
- elle a supprimé l'échéance intermédiaire de 2008, date à laquelle le processus de convergence devait être réalisé à hauteur de 50 % ;
- elle a prévu la remise au Parlement d'un bilan des travaux sur la mesure des écarts de coûts avant le 15 octobre 2008.
L'année suivante, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a rendu systématique l'obligation de transmettre au Parlement un bilan d'avancement du processus de convergence avant le 15 octobre de chaque année jusqu'en 2012.
La loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) du 21 juillet 2009 a prévu, à l'initiative du sénateur François Autain, que le bilan d'avancement du processus de convergence serait remis chaque année au Parlement jusqu'en 2018.
Enfin, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a reporté de 2012 à 2018 l'achèvement du processus de convergence.
Dans le même temps, le Gouvernement a engagé en 2010 une démarche de convergence ciblée sur un groupe de trente-cinq GHM 54 ( * ) .
Le présent article tend à apporter une nouvelle modification à l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 pour prévoir que le processus de convergence est orienté vers les tarifs les plus bas et non vers les tarifs des établissements privés .
De fait, si, en moyenne, les tarifs du secteur privé sont inférieurs à ceux du secteur public 55 ( * ) , il existe des GHM pour lesquels la situation inverse est vérifiée.
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Liste des 37 GHM pour lesquels les tarifs du secteur ex-OQN (privé) sont supérieurs aux tarifs du secteur ex-DG (public) |
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(en euros) |
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ghsv11b |
ghmv11b |
Libellé |
Tarif privé |
Tarif public |
Ecart |
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324 |
01M32Z |
Explorations et surveillance pour affections du système nerveux |
835 |
771 |
64 |
|
|
442 |
02C093 |
Allogreffes de cornée, niveau 3 |
8 600 |
7 631 |
969 |
|
|
443 |
02C094 |
Allogreffes de cornée, niveau 4 |
14 495 |
12 436 |
2 058 |
|
|
449 |
02C101 |
Autres interventions intraoculaires pour affections sévères, en ambulatoire |
620 |
589 |
31 |
|
|
462 |
02C093 |
Allogreffes de cornée, niveau 3 |
7 630 |
6 663 |
967 |
|
|
463 |
02C094 |
Allogreffes de cornée, niveau 4 |
13 525 |
11 468 |
2 057 |
|
|
823 |
03M022 |
Traumatismes et déformations du nez, niveau 2 |
1 974 |
1 848 |
127 |
|
|
824 |
03M023 |
Traumatismes et déformations du nez, niveau 3 |
3 184 |
2 768 |
417 |
|
|
827 |
03M032 |
Otites moyennes et autres infections des voies aériennes supérieures, âge inférieur à 18 ans |
2 653 |
2 286 |
367 |
|
|
828 |
03M033 |
Otites moyennes et autres infections des voies aériennes supérieures, âge supérieur à 18 ans |
4 497 |
3 424 |
1 072 |
|
|
1223 |
04322Z |
Explorations et surveillance pour affections de l'appareil respiratoire |
688 |
686 |
2 |
|
|
1441 |
05C044 |
Pontages aortocoronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographique |
21 491 |
20 985 |
507 |
|
|
1449 |
05C064 |
Autres interventions cardiothoraciques, âge supérieur à 1 an, ou vasculaires |
22 280 |
16 960 |
5 319 |
|
|
1460 |
05C093 |
Autres interventions cardiothoraciques, âge inférieur à 2 ans, sans circulation |
16 647 |
15 470 |
1 177 |
|
|
1717 |
05K111 |
Traitements des troubles du rythme par voie vasculaire, niveau 1 |
2 585 |
2 353 |
232 |
|
|
1711 |
05K11T |
Traitements des troubles du rythme par voie vasculaire, très courte durée |
1 806 |
1 686 |
119 |
|
|
1804 |
05M21E |
Infarctus aigu du myocarde avec décès : séjours de moins de 2 jours |
1 341 |
928 |
413 |
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|
1808 |
05K111 |
Traitements des troubles du rythme par voie vasculaire, niveau 1 |
6 000 |
4 991 |
1 009 |
|
|
1812 |
05K11T |
Traitements des troubles du rythme par voie vasculaire, très courte durée |
4 191 |
3 577 |
614 |
|
|
2913 |
08C54J |
Autres interventions sur le genou, en ambulatoire |
747 |
650 |
97 |
|
|
3152 |
08M35Z |
Explorations et surveillance de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif |
766 |
660 |
106 |
|
|
3539 |
09M06T |
Ulcères cutanés, très courte durée |
654 |
394 |
260 |
|
|
3564 |
09M13Z |
Explorations et surveillance des affections des seins |
811 |
644 |
168 |
|
|
5236 |
13M09Z |
Exploration et surveillance gynécologiques |
961 |
686 |
275 |
|
|
5833 |
15Z08Z |
Nouveau-nés de 1 000 g à 1 499 g, sortis en vie |
5 178 |
4 058 |
1 120 |
|
|
5835 |
15Z09Z |
Nouveau-nés de moins de 1 000g, sortis en vie |
8 987 |
7 000 |
1 987 |
|
|
7133 |
19M21Z |
Explorations et surveillance pour maladies et troubles mentaux |
981 |
731 |
250 |
|
|
7264 |
20Z032 |
Abus de drogues non éthyliques sans dépendance, niveau 2 |
2 708 |
2 085 |
624 |
|
|
7265 |
20Z033 |
Abus de drogues non éthyliques sans dépendance, niveau 3 |
3 451 |
3 287 |
164 |
|
|
7266 |
20Z034 |
Abus de drogues non éthyliques sans dépendance, niveau 4 |
4 757 |
4 282 |
475 |
|
|
7589 |
21M112 |
Effets toxiques des autres substances chimiques, niveau 2 |
3 066 |
21 990 |
76 |
|
|
7593 |
21M122 |
Autres effets toxiques, niveau 2 |
2 525 |
1 800 |
725 |
|
|
7594 |
21M123 |
Autres effets toxiques, niveau 3 |
4 156 |
2 684 |
1 473 |
|
|
7595 |
21M124 |
Autres effets toxiques, niveau 4 |
7 648 |
4 690 |
2 958 |
|
|
7980 |
23M112 |
Autres motifs concernant majoritairement la petite enfance, niveau 2 |
6 307 |
3 712 |
2 595 |
|
|
7981 |
23M113 |
Autres motifs concernant majoritairement la petite enfance, niveau 3 |
9 252 |
6 276 |
2 977 |
|
|
7982 |
23M114 |
Autres motifs concernant majoritairement la petite enfance, niveau 4 |
13 125 |
8 934 |
4 191 |
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Source : Atih, tarifs mars 2010, sans honoraires |
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L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de la commission
La commission des affaires sociales du Sénat soutient depuis l'origine le processus de convergence tarifaire, qui doit permettre de délivrer des soins de qualité au meilleur coût possible. Dès lors que certains tarifs du secteur privé sont supérieurs à ceux du secteur public, il est normal que la convergence soit orientée vers les tarifs les plus bas et non plus vers les tarifs du secteur privé.
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
* 54 Sur les conditions de mise en oeuvre du processus de convergence, voir le tome II, Assurance maladie, du présent rapport.
* 55 Le secteur « public » est composé des établissements publics hospitaliers et de tous les établissements privés non lucratifs antérieurement financés par dotation globale (ex-DG). Cette catégorie comprend tous les établissements privés participant au service public hospitalier (ex-PSPH). Le secteur « privé » est constitué de l'ensemble des autres établissements, financés antérieurement hors dotation globale, essentiellement par un tarif de prestation fixé dans le cadre de l'objectif qualifié national (ex-OQN).