Article 45 Dotations pour 2011 des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à l'établissement de préparation et de réponses aux urgences sanitaires et aux agences régionales de santé
Objet : Cet article fixe le montant pour 2011 de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fiqcs, du Fmespp, de l'Oniam, de l'Eprus et des ARS.
I - Le dispositif proposé
Cet article détermine les contributions des régimes d'assurance maladie obligatoire au fonctionnement d'un certain nombre d'organismes.
Les dépenses correspondantes, de nature très diverse, n'ont pas de rapport avec la couverture du risque de santé, et n'ont par conséquent pas de vocation évidente à être financées sur les ressources de l'assurance maladie ; elles devraient plutôt relever d'un financement budgétaire.
On peut observer que l'évaluation de ces contributions, qui ne sont pas toujours intégralement consommées, ne semble pas procéder du même souci de maîtrise des dépenses que celle des dépenses qui relèvent plus directement du « coeur de mission » de l'assurance maladie.
Le paragraphe I fixe à 250 millions d'euros le financement en 2011, par l'assurance-maladie obligatoire, du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) , en augmentation 61 ( * ) de 22 millions par rapport à celle prévue par la LFSS pour 2010.
Il plafonne par ailleurs à 296 millions les dépenses totales du Fiqcs en 2011, compte tenu de l'utilisation du « fonds de roulement » disponible, autrement dit des dotations inutilisées du fonds, qui s'élevaient encore, fin 2009, à 75 millions d'euros, mais devraient avoir diminué de 30 millions au cours de l'année 2010.
Créé par l'article 94 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, le Fiqcs a repris la mission de deux fonds préexistants, le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv) et la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR).
Entièrement financé par l'assurance maladie obligatoire, il a vocation à financer des actions et expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville, notamment par l'octroi d'aides aux professionnels et à leurs regroupements, aux centres de santé, au développement de réseaux de santé, aux actions favorisant un « service pluridisciplinaire et regroupé des personnels de santé ».
Il contribue également à la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP).
La loi HPST a complété la définition, déjà étendue, des missions du Fiqcs en y ajoutant le financement du nouveau contrat d'engagement de service public, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) ambulatoires ainsi que celui des nouveaux « contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins » (Caqcs), que les ARS pourront proposer aux professionnels de santé conventionnés, aux centres de santé, aux pôles de santé, aux établissements de santé, aux Ehpad, aux maisons de santé, aux services médico-sociaux et aux réseaux de santé (article L. 1435-4 du code de la santé publique).
Pour 2011, les dotations du Fiqcs seront affectées :
* à hauteur de 66 millions d'euros (80 millions en 2010) à la dotation nationale , pour financer, notamment :
- le dossier médical personnel ;
- l'accompagnement du développement des plans de santé publique ;
- la rémunération des bénéficiaires du contrat d'engagement de service public ;
* à hauteur de 230 millions d'euros (260 millions en 2010) à la dotation régionale, au profit :
- de la mise en place, par les ARS, de l'organisation des soins de premier recours à travers le financement des maisons de santé pluridisciplinaires, des centres et pôles de santé, des Cpom ambulatoires et des Caqcs ;
- des réseaux de santé, de l'implantation des maisons médicales de garde et de dispositifs de régulation médicale ;
- des autres actions visant au maintien de l'activité et à l'installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires.
? Le paragraphe II fixe à 347,1 millions d'euros pour 2011 la dotation au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) . Ce chiffre est à comparer avec la dotation de 264 millions prévue par la LFSS pour 2010, ramenée à 159 millions par l'article 6 du projet de loi de financement (+ 118 %).
La consommation des crédits du Fmespp connaît un rythme inégal, ce qui, comme on l'a rappelé (cf. supra article 6), a justifié la mise en place d'un mécanisme de déchéance des crédits non délégués ou non utilisés du fonds.
A ce jour, les crédits disponibles du Fmespp s'élèvent déjà à 551 millions d'euros.
En 2010, les dépenses prévisionnelles du fonds devaient intégrer 73,63 millions d'euros de crédits non consommés , et il ne devait pas, à l'issue de l'exercice, y avoir de reports de crédits non consommés en 2011 62 ( * ) .
Le Fmespp participe au financement des dépenses de fonctionnement et d'investissement liées aux opérations de modernisation et de recomposition des établissements de santé publics et privés.
Les dotations demandées au titre de 2011 devraient être affectées :
- aux dépenses dites de « ressources humaines », consacrées aux actions d'amélioration des conditions de travail des personnels et d'accompagnement social de la modernisation des établissements de santé, à hauteur de 55,4 millions ;
- pour 241,1 millions, à des dépenses d'investissements, dont près de 220 millions pour le plan Hôpital 2012, 3,17 millions pour la mise en place des UHSA, 8 millions pour le plan Alzheimer et 4,5 millions pour la poursuite du plan « maladies rares » ;
- pour 51,25 millions à d'autres mesures - dont 10,15 millions pour la modernisation des équipements des Samu.
? Le paragraphe III fixe à 20 millions d'euros la dotation pour l'année 2011 de l'assurance maladie à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus).
Cette dotation est très nettement inférieure à celle fixée, de manière rectificative, à 170 millions pour l'année 2010 , par l'article 6 du projet de loi de financement (cf. supra le commentaire de cet article).
Elle s'inscrit dans le cadre de l'estimation, pour les trois années 2010 à 2012, des dépenses de l'Eprus auxquelles l'assurance maladie peut être appelée à contribuer dans la limite de la moitié de leur montant.
Elle correspond à la deuxième tranche annuelle de ces dépenses « cofinançables », qui s'élèveront au total à 401,2 millions d'euros, dont 200,6 millions à la charge de l'assurance maladie.
? Le paragraphe IV fixe à 45 millions d'euros la dotation 2011 de l'assurance-maladie obligatoire au financement de l'Oniam (contre 70 millions pour 2010).
L'Oniam est un établissement public de l'Etat créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Il est chargé de l'indemnisation des victimes d'aléas thérapeutiques, des victimes d'accidents médicaux résultant de mesures sanitaires d'urgence ou de vaccinations obligatoires, ainsi que des victimes contaminées par le VIH ou le VHC à l'occasion de transfusions sanguines (cf. article 39).
? Enfin, le paragraphe V fixe le montant de la contribution pour 2011 des régimes d'assurance maladie obligatoire aux agences régionales de santé (ARS) , soit une participation de 151 millions d'euros au budget de gestion des ARS et de 40 millions au titre de leurs actions de prévention.
Pour 2010, votre commission, qui avait proposé au Sénat une nouvelle rédaction de l'article relatif à la contribution de l'assurance maladie au financement des ARS, avait évalué cette contribution, en année pleine, à 110 millions pour les dépenses en personnel - correspondant aux personnels de l'assurance maladie transférés aux ARS - et à 40 millions pour les dépenses de prévention - correspondant aux crédits du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (Fnpeis) transférés aux ARS.
Elle avait accepté de fixer, pour tenir compte des préoccupations du Gouvernement, à 135 millions d'euros le plafond en année pleine des moyens en personnels des ARS, soit un montant légèrement supérieur à celui que les régimes d'assurance maladie obligatoire (régime général, MSA, RSI) consacraient aux activités reprises par les ARS.
En séance publique, le Sénat avait à son tour accepté, à la demande du Gouvernement, de porter à 173 millions d'euros le plafond en année pleine des dépenses en personnel des ARS prises en charge en 2010 par l'assurance maladie.
Votre rapporteur général n'a pas obtenu, et il le regrette, les informations détaillées que la ministre de la santé s'était engagée à lui apporter sur l'emploi de ces crédits, ni sur la contribution de l'assurance maladie aux dépens d'installation des ARS.
La contribution de l'assurance maladie aux dépenses des ARS, mise en place le 1 er avril, se serait élevée en 2010 à un montant de 157,8 millions d'euros tous régimes confondus.
Il ne dispose pas de davantage de détails sur les raisons qui conduisent à fixer, pour 2011, la contribution des régimes d'assurance maladie au fonctionnement des ARS aux montants inscrits au paragraphe V de cet article.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de la commission
Cette année encore, cet article, comme les dispositions homologues des précédentes lois de financement de la sécurité sociale, illustre une gestion que l'on pourrait presque qualifier de schizophrénique des ressources de l'assurance-maladie.
Alors que les dépenses consacrées à la couverture du risque maladie, c'est-à-dire celles qui relèvent de la mission des régimes obligatoires d'assurance-maladie, sont calculées au plus juste, avec le souci de limiter les dérives susceptibles de menacer la survie même d'un régime de protection sociale qui est au coeur de notre pacte républicain, on constate simultanément un inquiétant saupoudrage des ressources de l'assurance-maladie au profit de dépenses qui ne relèvent pas de son rôle.
Fonds d'intervention destinés à financer la politique d'organisation de l'offre de soins, prise en charge des dépenses liées aux missions régaliennes de l'État en matière de protection de la population contre les risques sanitaires exceptionnels, indemnisation des victimes d'aléas thérapeutiques ou d'accidents médicaux, contribution au fonctionnement d'établissements publics de l'État, mise en oeuvre du plan Hôpital 2007 et financement des outils de réforme du pilotage de la politique hospitalière... La liste est longue de ces dépenses qui devraient relever du financement de l'État et qui sont couvertes, en tout ou partie, par les ressources de l'assurance-maladie, ainsi détournées de leur objet.
La Cour des comptes s'en émeut à l'occasion, mais sans effet apparent.
Qui pis est, l'État, ménager de ses deniers, évalue généreusement et gère sans rigueur excessive ses « emprunts » aux finances sociales.
Sans même évoquer la grippe H1N1 et les mécomptes du plan Hôpital 2007, la surestimation et la sous-consommation de ces dotations, l'évaluation aléatoire de leur utilisation, par ailleurs peu transparente, apportent à la dégradation des finances sociales une contribution particulièrement inopportune par les temps que nous vivons.
Pour ces motifs, votre commission a adopté un amendement tendant à supprimer la contribution en 2011 de l'assurance maladie à l'Eprus.
La contribution prévue pour 2010 - 170 millions d'euros sur un total de dépenses « cofinançables » de 270 millions d'euros - correspond en effet à un déséquilibre certain entre les contributions de l'Etat et de l'assurance maladie, reproduisant un schéma que l'on avait déjà observé en 2007, première année du « triennat » 2007-2009 (cf. supra commentaire de l'article 6).
Afin de réduire ce déséquilibre, il est donc proposé de limiter à 170 millions d'euros, sur les deux années 2010 et 2011, la contribution de l'AMO aux dépenses de produits de l'Eprus.
Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
* 61 Que la fiche d'évaluation de l'article 45 qualifie de « légère ».
* 62 Annexe 8 au PLFSS.