EXPOSÉ GÉNÉRAL
I. LES GRANDS ÉQUILIBRES DU SYSTÈME DE SANTÉ FRANÇAIS
A. LES DEPENSES DE SANTE ET LEUR PRISE EN CHARGE
1. Un ralentissement de la croissance des dépenses
L'étude des dépenses de santé peut être abordée à partir de plusieurs notions ou agrégats, recouvrant des éléments variables selon les pays dans lesquels ils sont utilisés, et qui fournissent des éléments complémentaires sur l'évolution de ces dépenses.
La notion de dépense totale de santé correspond au plus large de ces agrégats ; communément utilisée pour établir des comparaisons internationales, elle résulte d'une définition commune à l'OCDE, Eurostat et l'OMS 1 ( * ) . Cet indicateur place la France, dont la dépense totale de santé s'élève en 2012 à 11,6 % du PIB (soit 235,6 milliards d'euros), au-dessus de la moyenne des pays l'OCDE (9,3 % en 2011). Les dépenses françaises se situent cependant loin derrière celles des Etats-Unis (17,7 %), qui font figure d'exception dans cette comparaison. Elles se situent globalement au même niveau que celles des Pays-Bas (11,9 %), de l'Allemagne et du Canada (11,3 %), ainsi que du Danemark (11,1 %), mais sont plus élevées qu'au Royaume-Uni (9,4 % en 2011).
La dépense totale de santé française, qui s'élevait en 1995 à un peu plus de 10 % du PIB, a connu une progression semblable à celle de l'Allemagne et de la Suisse. Elle est en revanche moins marquée qu'au Canada (environ 9 % en 1995), aux Pays-Bas (un peu plus de 8 % en 1995) ou aux Etats-Unis (dont un peu moins de 14 % du PIB était consacrés aux dépenses totales de santé en 2000).
Les dépenses courantes de santé , qui recouvrent les dépenses totales de santé moins les dépenses d'investissement, constituent un deuxième agrégat fréquemment utilisé. Elles se décomposent en 2012 en France à 35 % en soins hospitaliers, 19,5 % en soins de ville, 19,4 % en médicaments et biens médicaux, 5 % en indemnités journalières et 2,4 % en dépenses de prévention. Cet agrégat comprend également les coûts de gestion du système de santé, qui s'élèvent à 14,4 milliards d'euros (soit 6 % de l'ensemble).
Graphique n°
1
: Part des
dépenses totales de santé dans le PIB
dans les pays de l'OCDE
en 2012
* Données 2010
Source : Drees, comptes de la santé 2012
Graphique n° 2 : Les dépenses courantes de santé en France en 2012
Source : Commission des affaires sociales d'après la Drees, comptes de la santé 2012
Enfin, la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) retrace les dépenses de soins hospitaliers, de soins de ville, de transports de malades, de médicaments et d'autres biens médicaux. Elle représente ainsi la majeure partie des dépenses engagées par les financeurs du système de santé pour les consommations qui concourent au traitement d'une perturbation provisoire de l'état de santé. Les soins de longue durée aux personnes âgées ou handicapées et les services de soins à domicile (SSAD) n'entrent pas dans le champ de cet agrégat. La CSBM s'élève à 183,6 milliards d'euros en 2012, soit 9 % du PIB et 2 806 euros par habitant.
Alors que la croissance de la CSBM a été relativement forte entre 2000 et 2004 (+ 5,6 % en valeur par an en moyenne sur la période), il semble qu' un ralentissement de sa progression ait été amorcé , selon les comptes de la santé dressés par direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) du ministère des affaires sociales et de la santé. Entre 2011 et 2012, la CSBM a en effet progressé de 2,2 % seulement en valeur et 2,7 % en volume ; depuis 2010, sa croissance demeure significativement inférieure à 3 % par an (en valeur, + 2,5 % en 2011 et + 2,4 % en 2010).
Ce ralentissement observé depuis 2008 résulte à la fois d'une faible croissance des volumes et d'une légère diminution des prix (- 0,3 % en 2010, - 0,2 % en 2011 et - 0,4 % en 2012). Si les prix des soins de ville sont en hausse, ceux des soins hospitaliers et des médicaments connaissent respectivement un ralentissement et un mouvement de baisse continue.
Pour l'année 2012, cette moindre croissance résulte principalement, selon la Drees, d'un « recul historique de la dépense de médicaments conjugué à un ralentissement de la dépense de soins de ville ». L'année 2012 marque pour la première fois un recul en valeur de la consommation de médicaments (- 0,9 %), qui s'explique par une diminution des prix et un tassement des volumes. Si ce mouvement affecte principalement les médicaments remboursables, il touche également les médicaments non remboursables, en raison à la fois de la diminution des prescriptions et de l'évolution des comportements. Le mouvement des prix est principalement à rattacher aux baisses de prix ciblées, qui ont été particulièrement importantes en 2012, et au développement des formes génériques.
2. Les financeurs du système de santé : une stabilisation de la part prise en charge par l'assurance maladie, une augmentation de celle des organismes complémentaires
La consommation de soins et biens médicaux demeure principalement financée par la sécurité sociale , qui prend en charge 75,5 % de ces dépenses en 2012 comme en 2011. Cette stabilisation fait suite à un mouvement d' érosion constaté entre 2005 et 2008, puisque cette part s'élevait à 77 % de 1995 à 2005.
La part de la CSBM financée par les ménages , après une augmentation entre 2005 (date à laquelle elle était de 9 %) et 2008 (9,7 %), s'est stabilisée sur la période 2009-2012 . Elle s'élève en 2012 à 9,6 % , soit 17,6 milliards d'euros. Le montant des dépenses restant à la charge des ménages varie cependant selon les secteurs : s'il est élevé pour l'optique et les soins dentaires, il est faible s'agissant du transport de malades et des soins hospitaliers (environ 3 %).
Afin de rendre compte de l'effort total consenti par les ménages, il faut ajouter à ce reste à charge net la part des dépenses de santé financée par les organismes complémentaires . Celle-ci a connu une hausse continue et régulière au cours des dernières années, passant de 12,4 % en 2000 à 13,7 % en 2012.
La participation de ces différents financeurs aux dépenses de santé varie cependant largement selon le secteur considéré.
Les soins hospitaliers demeurent très largement financés par l'assurance maladie obligatoire (90,8 % en 2012). On observe sur ce secteur une progression sensible de la part des organismes complémentaires (5,2 % en 2012 contre 3,6 % en 2000), en raison à la fois des hausses du forfait journalier et des tarifs journaliers de prestations (TJP) dans les hôpitaux publics, ainsi que de l'introduction de la participation forfaitaire sur les actes lourds à compter de 2008.
Les soins de ville ne sont en revanche pris en charge par la sécurité sociale qu'à hauteur de 62,5 % en 2012 (contre 65,5 % en 2000), les ménages et les organismes complémentaires assurant respectivement 13,4 % et 22,4 % de leur financement.
Le financement des médicaments est assuré à 65,9 % par la sécurité sociale, 14,6 % par les organismes complémentaires et 18,3 % par les ménages. On observe une nette diminution de la part des complémentaires santé, qui s'établissait à 18,7 % en 2000 et 16,2 % en 2008. Cette baisse résulte principalement des mesures de déremboursement mises en oeuvre depuis 2006 et de l'instauration d'une franchise de 0,50 euro par boîte en 2008, qui a augmenté la part restant à la charge des ménages et mécaniquement réduit celle des autres financeurs.
* 1 La dépense totale de santé est évaluée, à partir de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), en ajoutant les dépenses de soins aux personnes handicapées et aux personnes âgées en établissement, les services de soins à domicile (SSAD), une partie des dépenses de prévention, les subventions au système de soins, les coûts de gestion et les dépenses en capital du secteur de la santé ainsi que certaines dépenses liées au handicap et à la dépendance.