Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997

Rapport n° 66 (1996-1997) de M. Charles DESCOURS , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 6 novembre 1996

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Sommaire du rapport

INTRODUCTION (p. 5)
PREMIERE PARTIE EQUILIBRES FINANCIERS GENERAUX (p. 7)
I. LA MISE EN PLACE TRES RAPIDE DE LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE DANS LE PAYSAGE INSTITUTIONNEL (p. 7)
A. LA PROCEDURE EN AMONT : UNE NECESSAIRE PERIODE DE RODAGE (p. 7)
1. La Conférence nationale de santé (p. 7)
2. Le rapport de la Cour des Comptes (p. 9)
3. Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale (p. 11)
4. La consultation des caisses de la sécurité sociale (p. 13)
5. Le passage au Conseil d'Etat (p. 14)
B. LES INNOVATIONS DE LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE (p. 15)
1. Le contenu de la loi de financement (p. 15)
a)
Des orientations et des objectifs présentés dans le cadre d'un rapport (p. 15)
b)
Les prévisions de recettes (p. 16)
c)
Les objectifs de dépenses par branches (p. 17)
d)
Des dispositions affectant directement l'équilibre financier des régimes ou améliorant le contrôle du Parlement (p. 17)
2. La procédure en aval (p. 18)
a)
La portée juridique des lois de financement est désormais incontestable (p. 18)
b)
Le caractère normatif de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie n'est pas moins évident (p. 19)
II. LE BILAN DES MESURES DE REEQUILIBRAGE A COURT TERME PRESENTEES DANS LE CADRE DU PLAN DU 15 NOVEMBRE 1995 DOIT ETRE APPRECIE A SA JUSTE MESURE (p. 21)
A. L'APUREMENT DE LA DETTE SOCIALE (p. 21)
1. Une mise en place encore incomplète (p. 22)
2. La nécessité d'une plus grande transparence (p. 23)
B. LES MESURES URGENTES DE REDRESSEMENT FINANCIER (p. 26)
1. Un plan de redressement très ambitieux (p. 26)
a)
Branche vieillesse (p. 29)
b)
Branche famille (p. 30)
c)
Branche maladie (p. 31)
2. Un rééquilibrage contrarié par le ralentissement de l'activité économique (p. 32)
a)
Une évolution des dépenses dans l'ensemble comparable aux estimations (p. 33)
b)
Un effondrement des recettes (p. 35)
III. LES PERSPECTIVES DE L'EQUILIBRE FINANCIER DE LA SECURITE SOCIALE RESULTANT DU PRESENT PROJET DE LOI DE FINANCEMENT (p. 39)
A. L'EXTENSION A L'ASSURANCE MALADIE D'UNE REFORME DEJA BIEN ENGAGEE DU FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE (p. 39)
1. L'évolution du financement de la sécurité sociale depuis 1990 (p. 39)
a)
Quelques rappels sur le financement de la protection sociale en général (p. 40)
b)
L'évolution du financement des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (p. 43)
2. Une nouvelle étape dans la réforme du financement de la sécurité sociale. (p. 44)
a)
La nouvelle assiette de la CSG reste légèrement inférieure à celle de la CRDS (p. 45)
b)
La déductibilité de la CSG maladie appelle des réserves (p. 47)
c)
Les modalités de la substitution de la CSG à la cotisation maladie doivent être équitables (p. 48)
3. Vers une réforme de l'assiette des cotisations sociales patronales ? (p. 50)
a)
Effets macro-économiques (p. 51)
b)
Effets ponctuels (p. 52)
B. LES DISPOSITIONS TENTENT DE REDUIRE, DE MANIERE REALISTE, LE SOLDE TENDANCIEL (p. 52)
1. Des prévisions de recettes cohérentes avec les hypothèses macro-économiques retenues pour le projet de loi de finances pour 1997 (p. 53)
a)
Une dépendance toujours très forte à l'égard de la conjoncture (p. 53)
b)
Le recours à de certaines recettes ponctuelles (p. 54)
2. Des objectifs de dépenses qui traduisent un réel freinage (p. 56)
3. L'amélioration du solde tendanciel (p. 58)
DEUXIEME PARTIE ASSURANCE MALADIE (p. 63)
I. UNE ANNEE DIFFICILE POUR L'ASSURANCE MALADIE (p. 63)
A. UN DEFICIT PERSISTANT, MAIS DES SIGNES ENCOURAGEANTS EN FIN D'ANNEE (p. 63)
1. L'hôpital : une augmentation des dépenses de 2,1 % (p. 64)
2. Les médecins libéraux : malgré un mauvais premier semestre, le respect de l'objectif de 2,1% n'est pas hors de portée (p. 65)
a)
Un objectif prévisionnel 1996 rigoureux (p. 65)
b)
De mauvais résultats au cours des sept premiers mois de 1996, notamment pour certains régimes et certaines catégories d'honoraires (p. 66)
c)
Les prévisions de la Commission des comptes sont néanmoins optimistes (p. 67)
d)
Les leçons de l'année 1996 (p. 68)
3. Les établissements de santé privés : un objectif de 1,9 % difficile à respecter (p. 68)
4. Les laboratoires privés d'analyse pourraient, cette année encore, respecter un objectif en forte baisse (p. 69)
5. Les infirmières libérales : le respect de l'objectif est incertain (p. 70)
6. Les médicaments remboursables : cette année encore, les chiffres risquent d'être décevants (p. 70)
a)
Des résultats peu satisfaisants en 1995, 1996 et 1997 selon la Commission descomptes (p. 70)
b)
D'importants transferts entre l'hôpital et la médecine de ville doivent être soulignés (p. 72)
c)
L'accord-cadre conclu entre l'Etat et le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique : la commission des Affaires sociales souhaiterait obtenir un bilan détaillé. (p. 73)
7. Relevé des prestations à fort taux de progression pour le régime général en 1 (p. 996)
(p. 74)
B. DES PROFESSIONNELS DE SANTE INQUIETS (p. 75)
1. En fond de tableau : une crise d'identité des médecins (du demi-dieu au boucémissaire)
(p. 76)
a)
Premier indice : la féminisation s'accélère (p. 76)
b)
Deuxième indice : aux Etats-Unis, les médecins salariés sont désormais plus nombreux que les médecins libéraux isolés (p. 77)
c)
Troisième indice : l'affichage obligatoire des honoraires et l'incitation à " dévisser les plaques " (p. 77)
d)
Les médecins : boucs émissaires ? (p. 78)
2. La crainte de l'inégalité de la répartition de l'effort (p. 79)
a)
Les médecins libéraux s'estiment lésés par rapport à l'hôpital (p. 80)
b)
L'hôpital estime être le seul à supporter d'importantes dépenses sociales et à ne plus disposer de marge de manoeuvre budgétaire (p. 80)
c)
Les cliniques privées font valoir un important effort de restructuration et craignent d'être moins bien loties que l'hôpital (p. 81)
d)
En bout de chaîne, les officinaux craignent de faire les frais de toutes les mesures appliquées en amont (p. 81)
II. LA REFORME DU SYSTEME DE SANTE ET DE L'ASSURANCE MALADIE EST ENGAGEE (p. 83)
A. LES ORDONNANCES PORTANT REFORME DU SYSTEME DE SANTE ET DE PROTECTION SOCIALE ENTRENT PROGRESSIVEMENT EN APPLICATION (p. 84)
1. Les principaux textes d'application des ordonnances devraient être publiés avant la fin de l'année (p. 84)
a)
Etat d'application de l'ordonnance n 96-344 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale (p. 85)
b)
Etat d'application de l'ordonnance n 96-345 du 24 avril 1996 relative à lamaîtrise médicalisée des dépenses de soins (p. 85)
c)
Etat d'application de l'ordonnance n 96-346 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée (p. 86)
2. La réforme des relations entre l'Etat et l'assurance maladie : dans l'attente d'une convention d'objectifs et de gestion (p. 87)
a)
L'assurance maladie devrait disposer de moyens nouveaux pour mieux garantir la maîtrise des dépenses. (p. 88)
b)
Une convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAMTS entrera en application au 1er janvier 1997 (p. 90)
3. La mise en place des agences régionales de l'hospitalisation et de l'Agencenationale d'accréditation et d'évaluation en santé va permettre l'entrée en vigueur de la réforme hospitalière (p. 91)
4. La réforme de la médecine de ville : une grande ambition, dont il reste à définir les modalités d'application (p. 94)
a)
Une tentative de maîtrise de la démographie des médecins (p. 94)
b)
Une volonté d'amélioration des pratiques médicales : formation continue des médecins et références médicales (p. 96)
d)
Un objectif de dépenses opposable aux médecins (p. 100)
B. LES PROPOSITIONS DU PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE L'ASSURANCE MALADIE (p. 101)
1. La Conférence nationale de santé : malgré une certaine impréparation et les conséquences d'un nécessaire rodage, des travaux qui peuvent être très utiles au Parlement (p. 101)
a)
L'ordonnance n 96-345 exprime la volonté de définir une politique de santé (p. 101)
b)
Les travaux de la conférence et les 10 priorités de santé publique (p. 102)
c)
La prise en considération des 10 priorités (p. 104)
2. Les propositions essentielles du projet de loi : réduction du déficit prévisionnel, amorce d'une réforme du financement de l'assurance maladie, fixation d'un objectif national de dépenses (p. 106)
a)
La réduction du déficit prévisionnel de l'assurance maladie (p. 106)
b)
L'amorce d'une réforme du financement de l'assurance maladie (p. 107)
c)
La fixation d'un objectif national de dépenses d'assurance maladie (p. 109)
III. LES CONDITIONS DE LA REUSSITE : LES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES (p. 113)
A. RENOUER LE DIALOGUE ET RETABLIR LA CONFIANCE (p. 115)
1. Rétablir le dialogue avec les médecins et les autres professionnels de santé (p. 115)
2. Poursuivre la mise en oeuvre rapide des ordonnances (p. 116)
3. Rétablir la confiance chez les professionnels et dans l'opinion publique : les objectifs pour 1996 et 1997 peuvent être atteints (p. 117)
B. MEDICALISER AUTANT QUE POSSIBLE LA POLITIQUE DE MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE (p. 117)
C. FAVORISER UNE PLUS JUSTE REPARTITION DE L'EFFORT (p. 119)
1. Placer le secteur médico-social dans un mécanisme de régulation des dépenses (p. 119)
2. Faire en sorte que la réforme hospitalière ne s'arrête pas à la porte de l'hôpital (p. 119)
3. Procéder à une rapide remise à plat des conditions d'exercice de la pharmacie d'officine (p. 120)
D. INSTAURER UNE PLUS GRANDE TRANSPARENCE (p. 121)
1. Réfléchir à une éventuelle inclusion de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris dans le champ de compétence de l'agence régionale de l'hospitalisation de l'Ile-de- France (p. 121)
2. Procéder à une révision rapide de la nomenclature des actes professionnels et du TIPS (p. 122)
3. Renforcer la transparence des comptes (p. 122)
ANNEXE N 1 STATUT DES DIVERSES CATEGORIES DE REVENU AU REGARD DES COTISATIONS DE LA CSG ET DE LA CRDS (p. 125)
ANNEXE N 2 VERSEMENTS DE LA CNRACL AU TITRE DE LA COMPENSATION GENERALISEE ET DE LA COMPENSATION ENTRE REGIMES SPECIAUX (p. 131)
ANNEXE N 3 PRODUIT DES IMPOSITIONS AFFECTEES A DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE (ANNEXE AU PROJET DE LOI DE FINANCES POUR 1997)
(p. 133)
INTRODUCTION (p. 3)
I. LE BILAN DE LA POLITIQUE FAMILIALE MENEE CES DERNIERES ANNEES : COÛT PLUS ELEVE QUE PREVU DE L'APPLICATION DE LA LOI RELATIVE A LA FAMILLE ET RESULTATS MITIGES, SELON LA COUR DES COMPTES, DES AIDES A L'ACCUEIL DES JEUNES ENFANTS (p. 5)
A. LE COÛT PLUS ELEVE QUE PREVU DE L'APPLICATION DE LA LOI RELATIVE A LA FAMILLE (p. 10)
B. LES RESULTATS MITIGES, SELON LA COUR DES COMPTES, DES AIDES A L'ACCUEIL DES JEUNES ENFANTS (p. 16)
A. LES DISPOSITIONS RELATIVES A LA POLITIQUE FAMILIALE DU PLAN DIT JUPPE TROUVENT LEUR PROLONGEMENT DANS LES MESURES CONTENUES DANS LE PRESENT PROJET DE LOI OU ANNONCEES DANS CE CADRE (p. 23)
B. ... ET SE SONT ACCOMPAGNEES D'UN NECESSAIRE MECANISME DE CONCERTATION, LA CONFERENCE DE LA FAMILLE (p. 28)
CONCLUSION (p. 31)
INTRODUCTION (p. 3)
A. LES CONSEQUENCES DE LA REFORME DES RETRAITES DU REGIME GENERAL ET LA SITUATION PARFOIS PREOCCUPANTE DES AUTRES REGIMES (p. 9)
1. les conséquences de la réforme des retraites du régime général (p. 9)
2. ..., Et la situation parfois préoccupante des autres régimes (p. 11)
B. LA MISE EN OEUVRE DES MESURES CONTENUES DANS LE PLAN DIT " JUPPE " (p. 15)
C. LA NECESSITE D'INSTAURER UN MECANISME DE CONCERTATION PREALABLE (p. 18)
A. ACCROITRE L'EFFICACITE ET LA COHERENCE DES ACTIONS DES CAISSES DE SECURITE SOCIALE A DESTINATION DES PERSONNES AGEES DANS LE CADRE DE LA COORDINATION PREVUE PAR LE TEXTE SUR LA PRESTATION SPECIFIQUE DEPENDANCE (p. 19)
B. ... TOUT EN PRENANT DES INITIATIVES FAVORISANT LA PREVOYANCE INDIVIDUELLE QUI POURRAIENT TROUVER LEUR PLACE AU SEIN DE LA FUTURE LOI SUR L'EPARGNE-RETRAITE (p. 26)
1. Les leçons du débat du 30 mai 1996 (p. 27)
2. L'avant-projet de loi soumis aux partenaires sociaux (p. 29)
CONCLUSION (p. 31)
TRAVAUX DE LA COMMISSION (p. 5)
I. AUDITION DE M. JACQUES BARROT, MINISTRE DU TRAVAIL ET DES AFFAIRES SOCIALES ET DE M. HERVE GAYMARD, SECRETAIRE D'ETAT A LA SANTE ET A LA SECURITE SOCIALE (p. 5)
II. EXAMEN DU RAPPORT (p. 12)
EXAMEN DES ARTICLES (p. 31)
TITRE I ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTE ET DE SECURITE SOCIALE (p. 31)
Article premier Approbation du rapport annexé (p. 31)
Article additionnel avant l'article premier bis Contrôle de l'exécution des lois de financement de la sécurité sociale (p. 43)
Article premier bis Rapport au Parlement sur le contrôle médical (p. 44)
Article premier ter Rapport au Parlement sur la réforme de la nomenclature générale des actes professionnels (p. 45)
Article premier quater Transmission au Parlement des informations reçues par les membres des conseils de surveillance (p. 46)
TITRE II DISPOSITIONS RELATIVES AUX CONDITIONS GENERALES DE L'EQUILIBRE FINANCIER (p. 47)
Art. 2 Prévision des recettes par catégories (p. 47)
Art. 3 Fixation des objectifs de dépenses par branche (p. 51)
Art. 4 Fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (p. 57)
Article additionnel après l'article 4 Opposabilité d'un taux d'encadrement pour les établissements sociaux et médico-sociaux relevant de la loi n 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales (p. 61)
Art. 5 Plafonnement des ressources non permanentes (p. 63)
Art. 5 bis (nouveau)
Rapport justifiant le dépassement des limites prévues au (p. 5)
du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale (p. 66)
TITRE III DISPOSITIONS RELATIVES AUX RESSOURCES (p. 69)
Section I Extension d'assiette de la CSG (p. 69)
Art. additionnel avant l'article 7 Modalités de perception de la contribution sociale généralisée (CSG)
sur les revenus de source étrangère (p. 69)
Art. 7 Extension de l'assiette de la CSG sur les revenus d'activité et de remplacement (p. 72)
Article additionnel après l'article 7 Assujettissement des indemnités de licenciement ou de mise à la retraite pour la fraction excédant le minimum légalou conventionnel (p. 79)
Art. 8 Modalités de recouvrement applicables à la contribution sociale généralisée sur les revenus d'activité et de remplacement (p. 80)
Art. 9 Extension de l'assiette de la contribution sociale généralisée sur les revenus du patrimoine (p. 82)
Art. 10 Extension de l'assiette de la CSG sur les produits de placement (p. 85)
Art. 11 Modalités d'entrée en vigueur de l'article 10 (p. 89)
Art. 12 Assujettissement du produit des jeux et paris à la CSG (p. 90)
Section 2 Substitution de la contribution sociale généralisée à la cotisation maladie (p. 94)
Art. 13 Taux de la CSG et modalités d'affectation de son produit (p. 94)
Art. 14 Affectation de certaines ressources aux régimes obligatoires d'assurance maladie (p. 96)
Art. 15 Ressources de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
(p. 98)
Art. 16 Ressources de la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF)
(p. 99)
Art. 17 Ressources de la Caisse nationale d'assurance maladie maternité des professions indépendantes (CANAM)
(p. 100)
Art. 18 Ressources des régimes généraux (p. 101)
Art. 19 Ressources du régime des salariés agricoles (p. 101)
Art. 20 Ressources du régime des exploitants agricoles (p. 102)
Art. 21 Ressources du Fonds de solidarité vieillesse (FSV)
(p. 102)
Art. 22 Conditions d'entrée en vigueur des différentes dispositions relatives à la CSG (p. 107)
TITRE IV AUTRES DISPOSITIONS FINANCIERES (p. 109)
CHAPITRE PREMIER Branche maladie (p. 109)
Art. 23 (Art. L. 241-2 du code de la sécurité sociale)
Affectation à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés d'une fraction du droit de consommation sur les tabacs (p. 109)
Art. 24 (Art. 403 et 520 A du code général des impôts)
Relèvement du tarif deconsommation sur les alcools et des droits spécifiques sur les bières (p. 110)
Art. 24 bis (p. 111)
Institution d'une taxe sur les boissons " premix " (p. 111)
Art. 25 (Art. L. 176-1 du code de la sécurité sociale)
Versement annuel de labranche accidents du travail à la branche maladie du régime général (p. 112)
Art. 26 Intégration financière du régime spécial des militaires dans le régime général (p. 114)
Art. 27 (Art. L. 138-1 à L. 138-7 du code de la sécurité sociale)
Extension du champ d'application de la contribution des grossistes répartiteurs (p. 116)
CHAPITRE II Toutes branches (p. 118)
Art. 28 Suppression du bénéfice de l'abattement de cotisations sociales patronales en faveur du travail à temps partiel au titre des salariés en préretraite progressive (p. 118)
Art. 29 Extension du régime de garantie des créances des salariés aux cotisations sociales salariales (p. 120)
CHAPITRE III Autres mesures (p. 124)
Art. 30 Financement de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités territoriales (CNRACL)
par un prélèvement sur les réserves du fonds d'allocation temporaire d'invalidité (ATI)
(p. 124)
Art. 31 Report sur l'exercice 1997 du reliquat de la contribution sociale desolidarité des sociétés constaté après la première répartition de son produit (p. 132)
Art. 32 Affectation d'une fraction du produit de la taxe sur les grandes surfaces aux régimes d'assurance vieillesse des non-salariés agricoles (p. 137)
Art. 33 Modalités de calcul des ressources ouvrant droit à l'allocation de parent isolé (p. 140)
Art. 34 (nouveau)
Rapport annuel au Parlement sur le contrôle d'attribution des prestations (p. 143)
Article additionnel après l'article 34 Codification de la Conférence de la famille et alignement de ses modalités sur celles de la Conférence nationale de la santé (p. 144)
Article additionnel après l'article 34 Création d'une Conférence nationale annuelle des personnes âgées (p. 145)
TABLEAU COMPARATIF (p. 147)
RAPPORT DU GOUVERNEMENT PRESENTANT LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE DE SANTE ET DE SECURITE SOCIALE ET LES OBJECTIFS QUI DETERMINENT LES CONDITIONS GENERALES DE L'EQUILIBRE FINANCIER (p. 209)
ANNEXE LISTE DES PERSONNES AUDITIONNEES (p. 235)
I. PERSONNES AUDITIONNEES PAR M. CHARLES DESCOURS (p. 235)
II. PERSONNES AUDITIONNEES PAR M. JACQUES MACHET (p. 239)
III. PERSONNES AUDITIONNEES PAR M. ALAIN VASSELLE (p. 240)