Section 6
-
ONDAM
Art. 33
Objectif national de dépenses
d'assurance maladie (ONDAM)
Objet : Cet article fixe le montant de l'objectif
national de
dépenses d'assurance maladie. Un amendement adopté par
l'Assemblée nationale prévoit en outre l'information du Parlement
sur la répartition prévisionnelle.
L'objectif national de dépenses de l'assurance maladie comprend :
- les dépenses de soins ambulatoires et d'hospitalisation des trois
risques maladie, maternité et accidents du travail ;
- les dépenses correspondant aux prestations en espèces des deux
risques maladie et accidents du travail (incapacité temporaire).
Outre les dépenses de gestion administrative et d'action sanitaire et
sociale et de prévention ainsi que les frais financiers, ne sont
exclues, en ce qui concerne les prestations, que les indemnités
journalières maternité et les rentes d'accidents du travail.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999
fixe à 629,8 milliards de francs le montant de l'ONDAM 1999. En
progression de 2,6 % par rapport à 1998, cet objectif n'a pas
été modifié en première lecture. Il convient de
rappeler que la progression de l'ONDAM avait été fixée
à : 1,7 % pour 1997 et 2,2 % pour 1998.
Votre commission tient à souligner, pour le regretter, le manque
d'informations du Parlement, cette année, sur la répartition
prévisionnelle de cet objectif ainsi que sur l'impact des
différentes mesures du projet de loi de financement.
La répartition prévisionnelle de l'ONDAM a été
connue par votre rapporteur à la suite de la consultation du conseil
d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs
salariés (CNAMTS) engagée par le Gouvernement le 15 octobre 1998.
Cette répartition est la suivante :
Objectif national de dépenses
d'assurance maladie pour 1998 et 1999
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Objectif 1999 |
Evolution 99-98 |
Evolution 98-97 |
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1. Soins de ville |
273.506 |
2,39 % |
2,18 % |
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2. Versements aux établissements |
340.882 |
2,65 % |
2,08 % |
|
2.1. Etablissements de santé hors cliniques |
254.435 |
2,49 % |
2,29 % |
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dont établissements de santé sous dotation globale |
244.826 |
2,50 % |
2,20 % |
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2.2. Etablissements médico-sociaux |
43.809 |
3,72 % |
3,15 % |
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2.3. Cliniques privées |
42.638 |
2,52 % |
1,51 % |
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dont OQN (avant prise en compte évolution 1998) |
34.127 |
2,29 % |
1,85 % |
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Marge de manoeuvre |
516 |
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Objectif national |
629.800 |
2,6 % |
2,27 % |
Cette
répartition appelle plusieurs remarques :
1. Elle comporte une marge de manoeuvre de 516 millions de francs dont les
conditions d'emploi ne sont pas précisées
Votre commission ne conteste pas le principe d'une marge de manoeuvre : le
Sénat avait ainsi voté, au titre de 1997, un
" supplément " de 0,2 milliard de francs, non affectés.
Mais votre commission avait précisé, dans son rapport, que cette
marge de manoeuvre devait être consacrée au financement soit
d'événements sanitaires exceptionnels, soit d'avancées
thérapeutiques particulièrement coûteuses.
Le souci de votre commission était de ne pas voir perturbées, en
cours d'année, les données qui avaient servi de base aux
décisions gouvernementales, pour l'hôpital, ou aux
négociations conventionnelles entre les caisses et les professionnels de
santé et les établissements de santé privés.
Pour 1999, ces conditions ne sont pas réunies. Votre commission ne peut
que constater l'existence d'une marge de manoeuvre, et, pour les seuls
médecins, d'un dispositif de régulation qui prévoit une
" marge de tolérance ", au-delà de l'objectif de
dépenses médicales, avant le déclenchement du
mécanisme de reversements.
Mais les autres secteurs dont les dépenses sont encadrées par
l'ONDAM ne bénéficient pas de réelles dispositions.
2. L'impact des mesures du projet de loi de financement n'est pas
précisé
L'annexe C du projet de loi présente, en effet, pour les seules
dépenses du régime général, l'impact de certaines
mesures.
Hors ONDAM :
• impact de la revalorisation des retraites 120 MF
• modification des règles capital décès 270 MF
• fonds d'aide à la qualité des soins 470 MF
Dans l'ONDAM :
• dépistage cancer 250 MF
• prise en charge CHAA 120 MF
Cette annexe demeure bien silencieuse sur l'impact de ces deux mesures sur
l'ONDAM :
- on ne connaît pas le montant des dépenses qui seront
effectuées au titre des centres d'hygiène alimentaire et
d'alcoologie
(CHAA) par les autres régimes ;
- selon le rapport de la commission des finances de l'Assemblée
nationale, la mesure " dépistage des cancers " aurait un
impact de "
250 millions de francs pour l'ensemble des
régimes, dont 211 millions de francs pour le seul régime
général mais également, hors ONDAM, 254 millions de
francs à la charge du Fonds national de prévention,
d'éducation et d'information sanitaires de la branche maladie du
régime général
".
Aucune de ces données n'est cohérente avec celles fournies par
l'annexe C, qui prévoit 250 millions de francs pour le seul
régime général, sans distinguer entre dépenses
prises sur le risque et la prévention.
L'annexe ne fournit pas non plus d'évaluation de l'impact de
différentes autres mesures du projet de loi. Il en est ainsi de
l'article 17 (réseaux et filières de soins) ou de l'article 27
(encadrement des dépenses du secteur médico-social).
De même, l'impact de l'institution du droit de substitution n'est pas
affiché. Le secrétaire d'Etat a chiffré à 4
milliards de francs le montant des économies attendues du
développement des génériques ; mais l'effet de la
substitution n'a pas été individualisé et, surtout, il
faudrait prendre en considération l'ensemble des effets-prix du
développement des médicaments génériques, qui
incluent aussi la revalorisation parallèle des prix des
médicaments innovants.
3. L'impact de certaines mesures salariales décidées par le
Gouvernement n'est pas, non plus, chiffré
Il en est ainsi des mesures salariales pour 1998 et 1999 dans la fonction
publique hospitalière.
La Fédération hospitalière de France avait ainsi
estimé à 0,8 point l'impact de l'effet report des mesures
salariales 1998 (y compris l'augmentation du point indiciaire) et à 0,59
point celle des mesures salariales prévues en 1999.
Il en est de même, aussi, de l'impact de la diminution de la durée
hebdomadaire du travail dans les cliniques.
Votre commission rappelle, à cet égard, que le champ de l'OQN des
cliniques privées devrait être redéfini : il englobe en
effet les consommations intermédiaires : or, les cliniques
privées n'ont pas de prise sur l'évolution de ce poste pour
lequel un autre type de régulation devrait être envisagé.
Elle présentera deux amendements à cet article.
Le premier diminue d'un milliard de francs le montant de l'ONDAM 1999 afin
d'abonder le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des
hôpitaux doté, pour 1999 comme en 1998 (hors ONDAM), de
300 millions de francs seulement.
Votre commission estime, comme le conseil d'administration de la CNAMTS, que
les marges existantes, du fait de la croissance doivent être
utilisées, non pour accompagner l'évolution spontanée des
dépenses, mais pour adapter l'offre de soins, notamment l'offre de soins
hospitalière.
Le second amendement complète le dispositif introduit par
l'Assemblée nationale en prévoyant que l'annexe C du projet de
loi de financement de la sécurité sociale comportera une
évaluation de l'impact prévisionnel des mesures, qu'il comporte
sur les comptes des régimes obligatoires de bases, du régime
général et sur l'ONDAM.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.