3. Faire participer les établissements de santé au redressement des comptes de l'assurance maladie
L'hôpital est le grand absent de la réforme de l'assurance maladie même si, avec la mise en oeuvre du plan Hôpital 2007, le gouvernement précédent avait tout de même engagé une réforme profonde du secteur hospitalier. Toutefois, celle-ci ne donne pas à l'heure actuelle les résultats escomptés et plusieurs dossiers doivent impérativement faire l'objet d'une impulsion nouvelle afin d'associer plus étroitement les établissements de santé au redressement des comptes de l'assurance maladie.
a) Définir une stratégie claire de mise en oeuvre de la tarification à l'activité
Dès l'origine, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) a été conçue comme progressive, sur une période de huit ans, entre 2004 et 2012. Ce délai n'a rien d'exceptionnel et des transitions comparables ont été ménagées dans la plupart des pays qui ont fait basculer le financement des établissements de santé vers une tarification fondée sur l'activité. Cette période de transition a pour objet, d'une part, de permettre une montée progressive de la fraction des activités des établissements publics prise en charge par la T2A, et, d'autre part, d'enclencher un processus de convergence tarifaire afin qu'au terme du processus l'ensemble des établissements pratique les mêmes tarifs.
La montée en charge de la T2A dans les établissements publics se déroule selon le calendrier prévu , et même avec un peu d'avance, puisque d'ores et déjà la part des activités financées selon les nouvelles modalités de prise en charge atteint 50 %.
En revanche, le processus de convergence entre le secteur public et le secteur privé paraît en panne et votre commission s'était déjà inquiétée de cette situation lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Or comme le souligne le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) dans son rapport de juillet 2007 « l'analyse des écarts de performance des établissements, très élevés, montre qu'on peine à dégager des gains de productivité pourtant potentiellement élevés ».
Il apparaît donc indispensable de relancer le processus de convergence afin de clarifier les efforts demandés à chaque établissement et de fixer les règles de coexistence au sein du même sous-objectif de dépenses entre établissements publics et privés. Dans ce cadre, votre commission rappelle qu'elle a souhaité , comme le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et la Cour des comptes, que ce processus de convergence se dirige vers les tarifs les plus efficients et non pas vers une moyenne des tarifs constatés.
Cette clarification doit être complétée par l'annonce d'une stratégie tarifaire pluriannuelle . Ces dispositions permettront de fixer un cadre clair et transparent à l'ensemble de la communauté hospitalière, seul à même de donner aux acteurs une visibilité aussi complète que possible sur les objectifs et le déroulement de la réforme. C'est à ce prix que pourront être définies les conditions de leur responsabilisation.
Dans ce schéma, une interrogation subsiste sur la place de l'assurance maladie . Votre commission s'est plusieurs fois prononcée en faveur d'une plus grande implication de l'assurance maladie dans la gestion et le contrôle des dépenses hospitalières. Elle persiste donc, et souhaiterait que soit engagée une réflexion sur les moyens d 'accorder à l'Uncam une responsabilité plus importante en matière de fixation des tarifs hospitaliers
b) Initier l'hôpital aux principes de la maîtrise médicalisée
Un nouvel axe d'optimisation des dépenses hospitalières doit être esquissé ; il doit déboucher sur la mise en oeuvre de plusieurs actions de maîtrise médicalisée, proches des principes en vigueur dans le domaine des soins de ville .
Cette démarche s'appuie sur les dispositions de l'article 13 de la loi du 13 août 2004 qui autorise la conclusion d'accords-cadre.
Un premier accord concernant le bon usage des antibiotiques a été signé le 26 janvier 2006, l'objet de cet accord étant d'améliorer la prescription des antibiotiques dans les établissements de santé. Cet objectif répond à la fois à un fort intérêt de santé publique et à un souci de maîtriser les dépenses. Une partie des sommes ainsi économisées peut être ensuite reversée à l'établissement.
Des négociations sont en cours pour la signature de deux autres accords-cadre, l'un sur la prescription en dénomination commune internationale (promotion des médicaments génériques), l'autre sur la prescription des statines. Ces trois thèmes font déjà l'objet d'accords conventionnels dans le secteur des soins de ville où les économies cumulées entre 2005 et 2006 s'élèvent à environ 300 millions d'euros.
D'autres dispositifs de maîtrise médicalisée doivent être implantés à l'hôpital, votre commission ayant pris l'initiative de faire adopter des mesures législatives ou d'émettre des recommandations en ce sens.
C'est le cas de l'identification individuelle des médecins hospitaliers qui figure dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Cette identification doit permettre aux caisses d'assurance maladie de disposer d'un tableau individualisé des prescriptions hospitalières sur le modèle des informations dont elles disposent pour les médecins de ville. Cette information permet un suivi individualisé des objectifs conclus dans le cadre de la maîtrise médicalisée et permet aux délégués de l'assurance maladie d'informer régulièrement les médecins sur les caractéristiques et les inflexions de leur mode de prescription. La mise en oeuvre effective de cette mesure favorisera le suivi des objectifs de maîtrise médicalisée conclus dans les établissements de santé.
Trois ans après l'introduction de ces dispositifs de maîtrise médicalisée, leur mise en oeuvre doit se faire sur une échelle plus large afin que les établissements de santé contribuent véritablement à la maîtrise médicalisée des dépenses.
Compte tenu de l'ampleur des déficits de l'assurance maladie, et de leur caractère structurel, il est indispensable d'engager des réformes à la hauteur des enjeux financiers en cause.