2. La nécessité de prendre des mesures structurelles dans le domaine des soins de ville
La réforme de 2004 doit encore être complétée . Il convient, d'une part, de faire évoluer les règles de gouvernance en réfléchissant à la création d'une structure de régulation régionale qui assure enfin un rapprochement entre les soins de ville et l'hôpital, et, d'autre part, d'obtenir des pouvoirs publics et des responsables des caisses qu'ils proposent des économies structurelles susceptibles de permettre un retour à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie.
Cette nécessité est d'autant plus forte que les dépenses de santé pourraient augmenter de 50 % d'ici à 2015 53 ( * ) , notamment sous l'effet du vieillissement de la population.
a) Le poids financier croissant de la prise en charge des affections de longue durée
Une réflexion sur la prise en charge des personnes souffrant d'une affection de longue durée (ALD) est indispensable . Les personnes en ALD concentrent une part de plus en plus importante des remboursements d'assurance maladie . Leur prise en charge absorbe 59 % des dépenses en 2004, et à législation constante, elle devrait représenter 70 % des dépenses en 2015 . Sans intervention des pouvoirs publics, l'assurance maladie se transforme donc mécaniquement en assureur « gros risque » au détriment de la majorité de ses assurés. Il est indispensable de réfléchir à la mise en place des critères médico-économiques, voire des critères financiers en fonction des ressources du patient, afin de préserver le caractère universel de l'assurance maladie ; il n'est pas souhaitable qu'à terme, cette dernière ne protège qu'une minorité d'assurés.
La tentative de médicalisation de la prise en charge des ALD prévue par la loi du 13 août 2004 (respect de l'ordonnancier bizone et amélioration des pratiques par l'intermédiaire du protocole de soins) a montré ses limites car ni les médecins traitants, ni les spécialistes, ni les médecins conseils n'ont matériellement le temps d'accomplir le travail conjoint ou d'effectuer les consultations qui résulteraient d'une stricte application des textes, notamment de procéder à une concertation avec l'ensemble des intervenants lors de chaque évolution de la maladie.
Les critères médicaux actuels ne sont plus adaptés et exercent une pression très grande sur les médecins . La Haute autorité de santé (Has) a pour mission de proposer, affection par affection, les critères médicaux d'admission en ALD, puis de définir les recommandations pour une prise en charge médicale optimale de l'affection, c'est-à-dire de déterminer les actes et prestations pertinents ayant vocation à être pris en charge à 100 %.
Dans sa recommandation du 31 mai 2006, la Has s'est interrogée sur la manière de mobiliser une expertise médicale dans une perspective financière. Elle a attiré l'attention sur l'hétérogénéité importante des coûts afférents aux maladies diabétiques et envisagé de retirer le bénéficie de l'ALD aux malades diabétiques de type 2 ne présentant pas de complications. La réticence des professionnels et des associations de patients a conduit la Has à renoncer, pour l'instant, à se prononcer sur les critères d'admission .
Dans ces conditions, comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2006 « un véritable ralentissement des dépenses d'ALD est illusoire ».
Pourtant, compte tenu de la charge que les ALD font peser sur les dépenses de l'assurance maladie, les pouvoirs publics doivent impérativement entamer une réflexion afin de proposer des mesures plus contraignantes.
* 53 Les dépenses d'assurance maladie à l'horizon 2015, Cnam, juillet 2007.