Finances sociales : après la rechute, la guérison ?

b) Les effets limités du plan d'économies présenté par les caisses nationales d'assurance maladie

La procédure établie par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie prévoit qu 'après l'intervention du comité d'alerte, les caisses nationales d'assurance maladie « proposent des mesures de redressement ».

Les mesures annoncées sont à la hauteur de la notification délivrée par le comité d'alerte. Après avoir annoncé un plan de 900 millions d'euros, la Cnam a finalement présenté un paquet d'économies avoisinant 1,5 milliard d'euros en année pleine, à peu près équitablement répartis entre les différents acteurs de l'assurance maladie.

Plan d'économies proposé par la Cnam et modalités d'application
(en millions d'euros)
Contribution des assurés
Moindre remboursement hors parcours de soins (50 % contre 60 % actuellement, 70 % en passant par le médecin traitant),
décret	150
Relèvement du plafond du forfait « un euro par feuille de soins » de 1 à 4 euros par jour, dans la limite inchangée de 50 euros annuels,
décret	200
TOTAL	350
Contribution des laboratoires et des pharmaciens
Baisses de prix des médicaments et des dispositifs médicaux (compresses, prothèses...) en ville et à l'hôpital
décision du CEPS* après consultation	325
« Maîtrise médicalisée »
Tiers payant réservé aux médicaments génériques
à négocier avec les pharmaciens	60
Baisse des tarifs d'hospitalisation classique pour encourager la chirurgie ambulatoire
décision du Gouvernement	150
Autres (extension de la vaccination antigrippale par les infirmières)
modalités diverses	50
TOTAL	260
Contribution des médecins
Baisse de tarif des biologistes et des radiologues (suppression de l'aide à la numérisation...)
à négocier avec les médecins	200
Complémentaires santé
Participation au financement des forfaits versés aux médecins (prise en charge des maladies longue durée, permanence des soins...)
à négocier avec les assureurs complémentaires	200
Mesures de gestion et de lutte contre les fraudes
Annulation des sommes non dépensées avec le retard de lancement du dossier médical personnel
Gel des crédits du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins	70
Mise sous entente préalable des médecins « anormalement prescripteurs » de transports sanitaires, contrôle systématique des arrêts de travail de plus de 45 jours au lieu de 60
modalités diverses	60
TOTAL (en année pleine)	1 465
Source : Cnam
*Comité économique des produits de santé.

Le comité d'alerte a rendu son avis sur « les seules propositions des caisses d'assurance maladie, qui concernent exclusivement les soins de ville, le Gouvernement n'ayant pas fait connaître les mesures qu'il entendait, le cas échéant, prendre pour sa part ^{49 ( * )} ». Il a estimé le rendement de ces mesures en tenant compte de « l'incertitude du chiffrage et du fait que la proposition peut donner lieu à plusieurs variations d'ampleur et d'étendue plus ou moins grande (cas notamment des baisses de prix) ^{50 ( * )} » selon les modalités d'application retenues.

Il a confirmé que l'impact financier d'ensemble des mesures proposées par la Cnam représente un montant d'économies pour l'assurance maladie estimé à 1 465 millions d'euros en année pleine. Mais, « s ur l'année 2007, le montant d'économies correspondant peut être estimé entre 370 et 570 millions d'euros dans l'hypothèse d'une mise en oeuvre aussi rapide que possible (entre le 1 ^er août et le 1 ^er novembre selon les modalités d'application). L'estimation haute retient l'hypothèse d'une contribution de 200 millions d'euros des organismes complémentaires dès cette année. ^{51 ( * )} »

A l'occasion de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, le ministre de la santé, Roselyne Bachelot, a indiqué « son accord général sur les propositions » transmises par les caisses , à l'exception notable de la disposition prévoyant la participation des organismes complémentaires à la prise en charge de la rémunération forfaitaire des médecins (200 millions d'euros en 2007), dont l'application nécessite l'adoption d'une mesure législative, et, sous réserve de quelques ajustements. C'est ainsi que les économies envisagées sur les actes de radiologie et de biologie, le prix des médicaments et des dispositifs médicaux ont été revues à la baisse, tandis que la mesure relative à la régulation des médicaments hors GHS a été supprimée. Ces ajustements représentent une moindre économie de 375 millions.

Ils sont en partie compensés par une revalorisation des économies attendues au titre de la maîtrise médicalisée conventionnelle et de la lutte contre la fraude (+ 135 millions).

Les mesures proposées par les caisses et retenues par le Gouvernement
en millions d'euros
Intitulé de la mesure	Economies attendues en 2007	Rendement en « année pleine »
Responsabilisation des assurés ne passant pas par le médecin traitant	50	150
Evolution du plafonnement journalier	80	200
Gel du fonds d'intervention pour la qualité des soins de ville (FIQSV) au titre du dossier médical personnalisé (DMP)	70	70
Baisse des tarifs d'actes ciblés de radiologie	22	190
Baisse des tarifs d'actes ciblés de biologie	25
Incitation des établissements hospitaliers à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire	0	150
Généralisation du « tiers payant contre générique »	15	60
Baisse de prix ciblée de dispositifs médicaux	15	50
Baisse de prix ciblée de médicaments	40	160
Mobilisation des professionnels sur la maîtrise médicalisée	50	100
Lutte contre la fraude	50	95
TOTAL	417	1 225

Le plan d'économies s'élèverait donc à 1 225 millions d'euros en année pleine et, selon les estimations fournis par le ministre, à « plus de 400 millions d'euros sur l'exercice 2007 » . In fine , le déficit de l'assurance maladie devrait donc se stabiliser à 6 milliards d'euros en 2007 , soit un résultat très proche de celui constaté en 2006.

Déficit du régime général de la sécurité sociale pour la branche maladie
(en milliards d'euros)
2005	2006	LFSS 2007*	2007 estimé	2007 avec mesures**
- 8,0	- 5,9	- 3,9	- 6,4	- 6,0
* Loi de financement de la sécurité sociale pour 2007
** Prévisions comprenant les mesures de redressement
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale - Juin 2007

Le déroulement de cette procédure et les résultats attendus appellent trois remarques de la part de votre commission :

- la notification du comité d'alerte ne tient pas compte , en raison de la difficulté à obtenir des informations sur l'exécution de la campagne 2007 au moment de rendre sa notification, d'un possible dérapage de l'Ondam hospitalier . Pour mémoire, en septembre 2006, le ministre en charge de la santé avait annoncé plusieurs mesures destinées à contenir un éventuel dépassement de l'Ondam 2006, parmi lesquelles trois visaient les établissements hospitaliers ;

- la maîtrise médicalisée conventionnelle ne respecte pas ses objectifs . Il est justifié que les partenaires conventionnels aient procédé à des ajustements entre le premier avenant conclu pour l'année 2005 (998 millions d'euros d'économies) et celui signé pour 2007 (623 millions d'euros) afin de s'assurer de la soutenabilité de ces accords. Il conviendrait toutefois de prévoir un lien plus étroit , ainsi que le ministre l'a rappelé à l'occasion de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, entre le respect des objectifs fixés dans le cadre de la maîtrise médicalisée conventionnelle et les revalorisations des tarifs de consultations accordées aux médecins, car ces engagements justifient les revalorisations accordées ;

- enfin, les résultats obtenus grâce à l'intervention du comité d'alerte confirment le bien-fondé des réserves exprimées par votre commission lors de l'instauration de cette procédure. Le déclenchement de la procédure d'alerte favorise la tenue d'un débat sur l'état des finances de l'assurance maladie, mais ne permet pas , en raison des délais imposés, de redresser les comptes dans l'année même , sauf à prendre des mesures drastiques.

Au-delà du battage médiatique qui a entouré l'intervention du comité d'alerte, l'événement le plus marquant de cette période de débat autour de la situation de l'assurance maladie est à chercher dans les propos du secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale ^{52 ( * )} qui indique que: « l'important déséquilibre que connaît aujourd'hui le régime général est d'autant plus préoccupant qu'il se manifeste dans une période d'amélioration de la conjoncture, où la croissance de l'emploi et de la masse salariale (...) crée un contexte plutôt favorable aux recettes de la sécurité sociale.

« Le déficit est désormais intégralement structurel. Son ampleur donne la mesure de l'effort de redressement à réaliser, sous la forme d'une modération des dépenses ou d'une augmentation des recettes ».

* ⁴⁹ Avis n° 5 du comité d'alerte sur le respect de l'Ondam, 29 juin 2007.

* ⁵⁰ Idem.

* ⁵¹ Idem.

* ⁵² Avant-propos, Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, juillet 2007.