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Risques chimiques au quotidien : éthers de glycol et polluants de l'air intérieur. Quelle expertise pour notre santé ? Compte-rendu des auditions (tome 2)

 

INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE - InVS

Site Internet : http ://www.invs.sante.fr

Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE, Médecin épidémiologiste, coordinatrice du programme de surveillance des cancers

(16 mars 2007)

Le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE a tout d'abord précisé que les premiers registres du cancer avaient été élaborés à partir de 1975 à la suite d'initiatives locales, puis qu'en 1986, le Comité national des registres (CNR), coprésidé par le directeur général de l'INSERM et le directeur général de la Santé - remplacé depuis par le directeur de l'InVS - avait été mis en place. Ces registres doivent servir à la fois de références pour la santé publique et d'instrument de recherche, cette seconde mission ne leur étant pas toujours dévolue dans les pays étrangers. Il est à noter que le CNR ne s'intéresse pas seulement aux cancers. Par ailleurs, des registres des malformations congénitales sont également tenus à Paris, dans le centre-est de la France et en Alsace et recouvrent quatorze départements.

En 1995, les missions du CNR ont été recentrées sur la stratégie et le Pr. J. ESTÈVE a été chargé d'une réflexion dont les conclusions ont été utilisées pour l'estimation des moyens à consacrer aux registres généraux et spécialisés du cancer et pour l'élaboration du plan de renforcement financier des registres.

Le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE a précisé qu'il existait aussi douze registres spécialisés en France, notamment un registre pour les cancers du sein et les cancers gynécologiques et deux registres nationaux des cancers de l'enfant recueillant l'ensemble des cas de cancers survenant chez les moins de 15 ans en métropole.

Entre 2002 et 2005, l'InVS et l'INSERM ont assuré les moyens de base et cinq registres par an ont été consolidés pour des sommes très importantes puisqu'il s'agit, avec 3,2 millions d'euros en 2007, du deuxième budget de l'InVS. En 2006, l'Inserm s'est désengagé partiellement du financement de base des registres et s'est retiré totalement en 2007. A l'heure actuelle, il existe seize registres généraux, douze en métropole qui couvrent environ 15 % du territoire et quatre dans les DOM TOM, et, parmi les douze registres spécialisés, seuls les deux registres des cancers de l'enfant (tumeurs solides : « RNTSE» et hémopathies malignes : «RNHE») sont exhaustifs pour tout le territoire. Depuis trois ans, la couverture urbaine a été améliorée par l'InVS dans le cadre du Plan cancer, notamment en Gironde, dans le Val-de-Marne et dans la zone de proximité de Lille. La création de nouveaux registres répond aux objectifs d'augmenter la population couverte par les registres, d'améliorer la représentation des populations urbaines et la représentativité géographique des estimations nationales fournies par les registres.

Pour le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE, il ressort de ces éléments que les registres jouent un rôle fondamental pour suivre l'incidence des différents cancers au niveau national, mais que, si un problème apparaît en un point du territoire non couvert par un registre, l'outil n'est pas adapté, les registres n'étant fiables et précis que pour les zones couvertes. Cependant, pour couvrir tout le territoire par les registres, il faudrait sextupler les moyens. Le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE a surtout insisté sur l'intérêt présenté par ces registres dont la pérennité est bien plus importante que l'exhaustivité sur tout le territoire.

Elle a signalé aussi que l'InVS avait coordonné une commission pour évaluer les conséquences de Tchernobyl et qu'un rapport sur l'amélioration du système actuel a été produit en 2003. Il préconisait la mise en place d'un système multi sources venant compléter le dispositif de surveillance reposant sur les registres. Ce système a fait l'objet d'une mesure du plan cancer gouvernemental. Sa mise en place a été confiée à l'InVS qui teste actuellement ce système pour les cancers thyroïdiens dans deux régions françaises (Ile-de-France, Nord-Pas-de-Calais).

A propos de la confidentialité des données, le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE a relevé que si celle-ci est nécessaire, elle constituait un problème qui, ajouté à celui du croisement de fichiers anonymes, entravait l'épidémiologie et conduisait à mettre en oeuvre des moyens compliqués pour utiliser des données indirectement nominatives pour une qualité parfois peu satisfaisante. Elle s'est demandée s'il ne faudrait pas être plus souple dans la levée de cette confidentialité dans un cadre très strict d'utilisation de l'information.

Elle a ensuite précisé que le comité national des registres a longtemps compris un représentant des présidents des conseils généraux mais que cela n'a pas facilité pour autant l'accès à des financements locaux, même si ce partenariat est sollicité.

Abordant ensuite la question des certificats de décès, le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE a précisé que les causes des décès n'étaient pas toujours bien indiquées par les médecins pas assez informés sur l'utilisation de cette information pour l'épidémiologie ; leur formation pourrait être renforcée sur ce point. Les médecins semblent notamment ignorer que le volet médical anonyme est adressé à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales puis à l'INSERM tandis que les données administratives nominales, et elles seules, sont transmises à la mairie. Le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE a précisé que ces certificats pourraient tous devenir électroniques et l'InVS devrait en être destinataire, ce qui constituerait alors la traduction de la prise en compte d'un enseignement de la vague de surmortalité provoquée par la canicule de l'été 2003. Un test en ce sens est actuellement en cours par l'INSERM et la Direction générale de la santé avec les hôpitaux publics. La généralisation du système devrait se faire progressivement en 2008.

Le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE a recommandé la lecture du rapport cancer couvrant la période 1978-2000 et également de sa prochaine édition qui couvrira la période 2000-2005 et paraîtra dans six mois environ. Il ressort de ce rapport que l'incidence des cancers a augmenté de 35 % en vingt ans, les cas de 63 % et la mortalité de 20 % tandis que le risque diminuait de 8 %. Elle a expliqué que l'analyse comparée de l'évolution de l'incidence et de la mortalité est informative. Si l'on constate par exemple que l'incidence augmente mais que la mortalité stagne (pour le cancer du sein) voire diminue (pour le cancer colo-rectal), cela signifie que le dépistage et les thérapeutiques sont améliorés, ce qui est bien, mais si l'incidence et la mortalité augmentent en même temps - ce qui est le cas, par exemple, pour les lymphomes malins non Hodgkiniens - cela est inquiétant et il faut mener les travaux nécessaires qui permettront d'en comprendre les raisons.

Elle a relevé ensuite que les dioxines atteignent le système nerveux central, que des interrogations subsistent sur les pesticides et les champs électromagnétiques tandis que le tabac a des effets sur le rein et la vessie. Elle a noté que des interrogations subsistaient aussi sur les amines aromatiques et les produits de chloration de l'eau.

A propos des enfants, elle a mentionné qu'aucune tendance temporelle n'a été observée pour l'ensemble des cancers durant la période 1990-1999, tant pour les tumeurs solides que pour les hémopathies malignes, l'augmentation globale de l'incidence des cancers n'étant pas significative. La surveillance par les registres est continue et pérenne et ne traduit, semble-t-il, rien d'inquiétant.

Interrogé sur l'alarme lancée par le Pr. Dominique BELPOMME et sur les liens entre cancer et longévité, le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE a répondu que les cas de cancers augmentaient de 63 % compte non tenu du vieillissement et de l'augmentation de la population. Mais, en prenant en compte ces deux éléments, l'augmentation des cas de cancers est ramenée à 35 % tandis que la mortalité apparente augmente de 20 %, alors qu'elle diminue en réalité de 8 % une fois pris en compte le vieillissement et l'augmentation de la population. Au total il est possible d'affirmer que l'incidence des cancers augmente tandis que la mortalité en résultant diminue.

Le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE a relevé que l'incidence des cancers augmentait notamment du fait de l'augmentation importante des cancers du sein (21.000 cas en 1980 et 42.000 en 2000, soit un doublement en vingt ans) et de la prostate (11.000 cas en 1980 et 40.000 en 2000). En revanche elle a noté que le cancer du sein n'était pas alarmant en termes de survie mais que l'amélioration de son dépistage ne suffisait pas à en expliquer la progression. Elle a signalé à cet égard que la mammographie n'était pas nuisible.

Quant aux effets de Tchernobyl, le Dr. Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE a rappelé qu'un rapport avait été publié sur les vingt années qui ont suivi cet événement. L'InVS s'est intéressé aux cancers thyroïdiens car c'est le seul impact sanitaire scientifiquement démontré dans les pays les plus exposés, avec une épidémie d'abord chez l'enfant et actuellement chez les jeunes adultes. Les régions de l'Est de la France ont été en moyenne huit à dix fois plus exposées que celles de l'Ouest, mais cent fois moins que la Biélorussie. Les résultats épidémiologiques ne vont pas dans le sens d'un effet de l'accident de Tchernobyl en France. Ils plaident plutôt en faveur d'une augmentation de l'incidence des cancers thyroïdiens par la découverte fortuite de lésions de plus en plus précoces, du fait notamment de moyens exploratoires de la thyroïde de plus en plus performants. Une étude sur les facteurs de risque des cancers de la thyroïde chez les enfants et adolescents qui résidaient dans l'Est de la France en 1986 (population potentiellement à risque) est en cours par l'INSERM. Les premiers résultats sur le lien éventuel de ces cancers avec l'accident de Tchernobyl sont attendus à partir de 2008.

Par ailleurs, elle a signalé que les Anglais avaient la possibilité et l'autorisation de croiser tous les fichiers à des fins de santé publique (état civil, hospitaliers, décès..), ces fichiers étant nominatifs. Enfin elle a précisé que lorsque l'InVS souhaite disposer d'une information précise non publiée par exemple sur l'évolution de l'incidence d'un cancer de type histologique particulier (ex. sarcome d'Ewing), il lui est possible d'interroger le département de biostatistique des hospices de Lyon qui gère la base commune des registres français à la demande du réseau Francim des registres et de l'InVS. Au niveau mondial ce sont le CIRC et le site américain du SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) programme des registres de cancer qui constituent les références.

Documents de référence :

- « Evolution de l'incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000», rapport InVS, Département maladies chroniques et traumatismes, août 2003 (téléchargeable sur le site InVS)

- Rev Epidemiol Santé Publique. «Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000 ». Remontet L et al. 2003 Feb;51(1 Pt 1):3-30

« Bulletin épidémiologique hebdomadaire - Numéro thématique sur la Surveillance du cancer », n° 41-42, InVS, 21 octobre 2003 (téléchargeable sur le site InVS)

« Surveillance sanitaire en France en lien avec l'accident de Tchernobyl - Bilan actualisé sur les cancers thyroïdiens et études épidémiologiques en cours en 2006 », rapport InVS, Département maladies chroniques et traumatismes, Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE et les membres du comité de rédaction, avril 2006 (téléchargeable sur le site InVS)

« Surveillance sanitaire en France en lien avec l'accident de Tchernobyl - Bilan actualisé sur les cancers thyroïdiens et études épidémiologiques en cours en 2006 », synthèse du rapport, InVS, Département maladies chroniques et traumatismes, Laurence CHÉRIÉ-CHALLINE et les membres du comité de rédaction, avril 2006 (téléchargeable sur le site InVS)

« Bulletin épidémiologique hebdomadaire - Numéro thématique sur la Surveillance des cancers en France : état des lieux et perspectives en 2007 », n° 9-10, InVS, 13 mars 2007 -(téléchargeable sur le site InVS) comprenant un article sur le renforcement du dispositif de surveillance épidémiologique nationale des cancers en France grâce à la mise en place du système multi sources cancer (SMSC)