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La grippe A (H1N1)v : Retours sur « la première pandémie du XXIe siècle » (annexes)

29 juillet 2010 : Grippe A - La grippe A (H1N1)v : Retours sur « la première pandémie du XXIe siècle » (annexes) ( rapport de commission d'enquête )
Audition de M. Louis MERLE, professeur de pharmacologie,
président de la commission de pharmacovigilance
de l'Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS)
(mercredi 9 juin 2010)

M. François Autain, président - Mes chers collègues, nous accueillons M. Louis Merle, professeur de pharmacologie, président de la commission de pharmacovigilance de l'Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS).

Conformément aux termes de l'article 6 de l'ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, M. Louis Merle prête serment.

M. François Autain, président - Je vous remercie.

Je vous demanderai également, puisque cette audition est publique et en application de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, de nous faire connaître, si vous en avez, vos liens avec des entreprises produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits.

M. Louis Merle - Mon neveu a été embauché il y a deux mois en CDI dans une des entreprises qui fabrique des vaccins, Sanofi, à Rouen. Il est pharmacien.

M. François Autain, président - Vous aviez déclaré sur le site de l'AFSSAPS avoir des liens avec GSK Rouen. Vous n'en avez plus ?

M. Louis Merle - Mon neveu avait un CDD avec GSK (GlaxoSmithKline). Quand il a achevé ses études, il y a un mois ou deux de cela, il est passé de GSK à Sanofi. J'en ai informé l'AFSSAPS, qui est donc au courant.

M. François Autain, président - Je vous remercie.

Vous pouvez donc commencer par un exposé liminaire. Je vous poserai ensuite les questions que notre rapporteur, absent exceptionnellement, devait vous poser.

M. Louis Merle - Je vous remercie de me permettre de parler de pharmacovigilance. Je viens de Limoges. Je suis responsable du centre régional de pharmacovigilance.

La pharmacovigilance est l'étude des effets indésirables des médicaments. Il s'agit de gestion du risque médicamenteux.

Nous prenons une certaine distance vis-à-vis du médicament. Les utilisateurs quotidiens voient essentiellement le côté bénéfique des médicaments ; pour notre part, nous en voyons le côté nuisible, les effets indésirables. Nous sommes donc d'emblée un peu moins favorables que d'autres aux médicaments. Nous avons un avis peut-être plus objectif, si je puis dire...

M. François Autain, président - Cela signifie-t-il que ce n'est pas le cas de vos collègues qui exercent, par exemple, dans d'autres structures de l'AFSSAPS ?

M. Louis Merle - Ce que je veux dire, est qu'il existe un certain état d'esprit du domaine pharmacovigilance. Pour nous, le médicament n'est pas une panacée. Bien entendu, le bilan global des médicaments est évidemment favorable. Mais dès qu'on nous parle de médicaments, nous pensons tout de suite aux problèmes qui peuvent leur être associés alors que l'utilisateur quotidien en voit immédiatement le bénéfice, le risque passant au second plan.

Nous mesurons donc peut-être mieux l'aspect bénéfices-risques, étant plongés dans l'étude des effets indésirables de ces médicaments.

Les effets indésirables, dans le cadre de cette campagne contre la grippe comportant les vaccins ou les médicaments antiviraux, ont été examinés dans le cadre d'un système qui existait déjà depuis longtemps.

Je voudrais vous dire un mot de l'organisation de la pharmacovigilance pour comprendre comment le problème de la grippe s'est intégré dans ce système.

En France, les professionnels de santé devraient signaler à un centre de pharmacovigilance les effets indésirables des médicaments qu'ils observent. Il y a, en France, 31 centres suivant un découpage géographique, chacun ayant une zone de responsabilité géographique.

Le travail de la pharmacovigilance est de dire que l'événement signalé est un effet indésirable du médicament. Il s'agit d'établir la relation de causalité, l'imputabilité pour employer un terme juridique.

Les problèmes ne sont pas originaux et ne font que mimer des pathologies banales : une éruption, une hépatite qui seraient d'origine infectieuse et les mêmes d'origine médicamenteuse sont a priori au départ la même chose.

Il faut donc établir cette relation de cause à effet. Pour nous, cela devient un élément du dossier médical, une observation qui est introduite dans une base de données nationale informatisée, accessible à l'AFSSAPS et aux centres de pharmacovigilance. Régulièrement, tous les mois, nous avons des réunions à l'AFSSAPS pour discuter de l'état sanitaire médicamenteux de la population. Parfois un problème émerge et nous décidons de l'étudier de plus près.

Depuis l'été dernier, l'AFSSAPS nous avait informés que le problème de la grippe allait arriver et que nous allions avoir une surveillance très importante. Celle-ci s'est intégrée dans le système existant, avec des éléments complémentaires.

On nous a signalé des observations, ce qui a majoré considérablement notre activité et l'AFSSAPS a décidé de faire des études particulières. Il y a eu des suivis de cohortes de personnes plus à risques que les autres, comme les femmes enceintes, celles-ci étant considérées comme relativement plus fragiles et susceptibles d'avoir des accidents, sans parler du problème de l'enfant.

D'autres études de cohortes ont été également menées à l'initiative de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM). Des modalités de suivi ont été définies à l'initiative de l'Agence européenne des médicaments (EMA), à Londres.

Parallèlement, l'AFSSAPS a édité régulièrement des bulletins pour informer le public de l'état d'avancement des études et des problèmes qui pouvaient être signalés.

J'en viens aux médicaments utilisés dans le cadre de la grippe, vaccins et médicaments antiviraux.

Quatre vaccins ont été mis sur le marché en France. Deux ont été principalement utilisés : le Pandemrix et le Panenza.

Le premier était un vaccin en flacons multidoses, permettant en théorie de vacciner une dizaine de personnes. Ce vaccin contenait un conservateur et un adjuvant stimulant l'activité du vaccin, ce qui a fait couler un peu d'encre.

Le second vaccin, le Panenza, a représenté à peu près le quart des vaccinations, le Pandemrix représentant quant à lui les trois quarts. Le Panenza semble avoir eu une utilisation plus nationale. Le dernier relevé d'effets indésirables de l'EMA du 3 juin ne le mentionne pas, l'Agence basée à Londres ne le suivant pas...

M. François Autain, président - Le Panenza est aussi le Fluzone utilisé aux Etats-Unis.

Il peut arriver, d'un continent à l'autre, que des vaccins similaires portent des noms différents. C'est aussi le cas du Focetria. Il peut donc y avoir des similitudes cachées.

M. Louis Merle - En effet. Ce vaccin n'avait pas d'adjuvant, ce qui a été considéré par certains comme un avantage. Je n'ai pas d'avis quant à moi. Il était fourni en flacon monodose. Il semble qu'il y ait eu aussi des multidoses avec conservateur. Du fait de l'absence d'adjuvant, ce vaccin a été plutôt conseillé à des sujets à risque : femmes enceintes, enfants, voire personnes âgées, quoique les personnes âgées n'étaient pas la bonne cible pour ce type de grippe.

Le Celvapan et le Focetria ont été peu utilisés. On ne peut donc rien tirer de leurs effets indésirables. On ne connaît pas la répartition par âge des sujets vaccinés, les vaccinations s'étant faites dans les centres de vaccination, les hôpitaux, etc. En revanche, on connaît mieux la répartition par âge des personnes qui ont eu des problèmes avec les vaccins, en sachant que 5,7 millions de personnes ont été vaccinées, trois quarts avec le Pandemrix et un quart avec le Panenza.

Pour ce qui est de la répartition par âge sur le plan des effets indésirables, 85 % des sujets de plus de 18 ans ont été vaccinés avec le Pandemrix. On a peu vacciné les enfants avec ce vaccin. Le Panenza, quant à lui, n'a été utilisé que pour vacciner 38 % des plus de 18 ans, beaucoup d'enfants ayant reçu ce vaccin, ainsi que des femmes enceintes.

Quel que soit le vaccin, on n'a pas eu d'effets indésirables signalés différents de ceux à quoi on s'attendait.

M. François Autain, président - Il n'y a donc pas d'effets secondaires spécifiques au vaccin H1N1 pandémique.

M. Louis Merle - Il ne semble pas. Toutefois, il faut attendre un peu pour une étude plus exacte.

Le Pandemrix a entraîné beaucoup de problèmes locaux. On injectait au niveau du deltoïde et les personnes se plaignaient de douleurs qui ont parfois duré longtemps et qui étaient inquiétantes.

Le Panenza a entraîné davantage de manifestations générales fébriles chez les enfants. Certains ont eu de la fièvre et ont convulsé. Ce sont des effets indésirables auxquels on s'attendait, qui sont connus. Vingt et un décès ont eu lieu dans la dizaine de jours suivant l'utilisation de ces vaccins. Certains peuvent dire que c'est beaucoup mais c'est en fait très peu.

Statistiquement, sur les 5,7 millions de personnes qui ont été vaccinées, nous aurions dû avoir, indépendamment de toute vaccination, 929 morts. Nous comptons en effet approximativement 600 000 morts par an en France, soit 930 décès par semaine. Or, nous n'avons eu durant cette période que 21 décès, survenus chez des gens en mauvaise santé, pour lesquels nous avons une autre explication du décès. Nous avons vacciné des gens fragiles, qui avaient déjà des pathologies sérieuses qui, par elles-mêmes, pouvaient expliquer la survenue de ces décès. Ces décès ne nous inquiètent donc pas, n'ayant rien d'original.

Une catégorie est, en revanche, importante, celle des décès de l'enfant chez la femme enceinte. Environ 100 000 femmes enceintes ont été vaccinées. L'essentiel de cette population vaccinée l'a été avec le Panenza, vaccin sans adjuvant. Chez ces femmes, on a dénombré 13 morts de l'enfant in utero en moyenne à 7 mois, des grossesses déjà évoluées qui auraient donc été viables. Là encore, on peut estimer que cela fait beaucoup, mais ce n'est en fait pas le cas. Statistiquement, sur la population générale, on compte 4 morts in utero pour 1 000 grossesses. Sur la période étudiée, dans les 8 à 15 jours suivant l'administration du vaccin, nous nous attendions, indépendamment de toute pathologie, à en dénombrer 400. Or, il y aurait eu 13 morts in utero chez ces femmes qui avaient reçu le vaccin.

Mme Christiane Kammermann - A-t-on vraiment attribué le décès au vaccin ?

M. Louis Merle - Non, nous avons d'autres explications a priori.

Pour le moment, nous n'avons pu établir de relations de cause à effet claires entre la vaccination et la mort de l'enfant.

M. François Autain, président - Comme pour les 21 décès ?

M. Louis Merle - C'est cela.

Mme Christiane Kammermann - Ces femmes allaient-elles bien ou s'agissait-il de cas à problèmes ?

M. Louis Merle - Il y avait des problèmes ou des problèmes ont pu être mis en évidence, mais les analyses anatomopathologiques ne sont pas terminées. Le problème n'est donc pas résolu. Toutefois, pour le moment, il n'y a pas d'orientation pour dire que le vaccin est en cause.

Il existe aussi des fausses couches au début de la grossesse. Il y aurait eu 12 fausses couches pour 100 000 femmes enceintes vaccinées. Statistiquement nous en comptons 15 %. La fréquence des fausses couches spontanées est très importante. La fréquence est donc ici très faible.

M. Gilbert Barbier - Des vaccinations ont-elles été réalisées dans les premières semaines ?

M. Louis Merle - Certaines femmes qui ne savaient pas qu'elles étaient enceintes ont été vaccinées.

M. Gilbert Barbier - Mais y a-t-il eu des vaccinations dans le cas de grossesses déclarées avant trois mois ?

M. Louis Merle - Certainement ! Mais je ne sais pas si nous disposons de cette information.

Beaucoup d'erreurs ont été faites sur un nombre important d'administration de vaccins. Il y a eu des erreurs de doses : des enfants de classes entières ont reçu deux fois la dose normale. Du fait de l'incitation vaccinale, les files d'attente qui existaient dans les centres de vaccination, un certain nombre d'erreurs se sont produites mais ne semblent pas avoir eu de conséquences importantes.

M. François Autain, président - Qui comptabilise et enregistre ces erreurs ? Est-ce votre commission ou une autre instance ?

M. Louis Merle - Des erreurs nous ont été signalées. Il doit être possible de reprendre cette liste d'erreurs, du moins pour ce qui a été communiqué. On nous a, par exemple, fait savoir que, dans une classe, une dose pour adulte a été administrée à des enfants. S'il n'y a pas de problèmes, il s'agit d'un mésusage qui ne tire pas à conséquence. Mais nous n'avons pu établir de suivi particulier des erreurs. Je suis sûr que beaucoup d'erreurs n'ont jamais été signalées.

M. François Autain, président - Comme pour les effets indésirables, il existe donc une sous-déclaration des erreurs.

M. Louis Merle - Certainement !

Deux problèmes étaient importants, celui de la sclérose en plaques et du syndrome de Guillain-Barré. Dans l'état actuel des informations, six poussées de scléroses en plaques seraient survenues ainsi que neuf syndromes de Guillain-Barré.

Nous pourrions dire que cela fait beaucoup, mais je répondrai que non. Il s'agit de maladies auto-immunes dans lesquelles l'organisme se défend contre lui-même pour une raison que nous ne connaissons pas. Le mécanisme est établi, mais pas sa cause. Ce sont des pathologies qui surviennent spontanément en France. 1 800 ou 2 000 scléroses en plaques ou syndromes de Guillain-Barré apparaissent ainsi chaque année.

Nous savons que le syndrome de Guillain-Barré est une pathologie qui peut survenir après une infection, une grippe, une agression, une intervention chirurgicale. Nous ne savons pas ce qu'il en est pour ce qui est de la sclérose en plaques. Nous avons donc eu quelques cas moins nombreux que ce qui devrait être observé statistiquement. Nous ne pouvons évidemment pas établir de relations de cause à effet. Deux, trois ou quatre semaines après la vaccination, des manifestations de paralysie ou oculaires peuvent orienter vers un syndrome de Guillain-Barré ou une sclérose en plaques. Toutefois, du fait du suivi très pointu de ce problème, nous pouvons réellement penser que nous passons à côté de fort peu de cas.

On nous a signalé un nombre de cas peu important en post-vaccination. Nous pouvons donc penser qu'il n'existe pas de relations de cause à effet.

Ce ne sont pas des pathologies que nous diagnostiquons spontanément. Nous avons, par exemple, des sujets bien portants et qui vont faire un malaise après une injection. La relation de cause à effet est évidente mais si, trois semaines après une injection, il survient des douleurs dans un membre avant sa paralysie, avant d'évoluer éventuellement vers une guérison ou une aggravation, il n'est pas facile d'établir la relation de cause à effet.

Pour ce qui est du syndrome de Guillain-Barré notamment, nous avons établi un suivi très particulier ; il existe, sous l'égide de l'AFSSAPS, un observatoire des syndromes de Guillain-Barré. Certaines structures de neurologie ou de réanimation sont très impliquées dans ce problème et ont bien étudié les diagnostics de ces maladies au regard des antécédents des malades. Pour le moment, il n'existe pas d'orientation pour dire s'il y a ou non un lien entre la vaccination et la survenue de cette pathologie.

De même, il existe un consensus dans le milieu neurologique actuel pour dire qu'a priori la vaccination n'est pas inductrice de ce type de pathologie, ce qui n'empêche que c'est une notion statistique et qu'il y aura toujours des individus chez lesquels on ne peut s'empêcher de faire une relation de cause à effet. Cela fait penser à ce qui s'était passé avec l'hépatite B : il y avait plus de cas et davantage de vaccinations mais le lien entre le vaccin et la survenue de scléroses en plaques était plus fort que dans le cas présent. Ici, rien ne fait penser qu'il existe un lien entre la vaccination et ces pathologies immunitaires.

M. François Autain, président - La survenue de sclérose en plaques a beau avoir été plus forte lors de la vaccination contre l'hépatite B, vous maintenez donc que, proportionnellement, elle a été plus faible que pour la vaccination antigrippale ?

M. Louis Merle - Oui, pour ce qu'on en sait actuellement.

M. François Autain, président - Vous n'établissez pas pour autant, pour le vaccin contre l'hépatite B, un lien de cause à effet, bien que la survenue de sclérose en plaques ait été plus importante...

M. Louis Merle - Pour ce qui est de l'hépatite B, qui n'est pas notre sujet, nous pouvons exclure un sur-risque important mais nous ne pouvons pas, dans l'état actuel des choses, exclure une augmentation très faible du risque de sclérose en plaques après la vaccination contre l'hépatite B. Nous n'avons pas les arguments statistiques pour conclure sur ce point.

Je pense qu'il est très difficile de faire comprendre aux personnes concernées le risque statistique, à savoir qu'elles représentent le cas qui sort de l'épure.

Mme Christiane Kammermann - On a prétendu, pendant la pandémie de grippe, qu'il existait des risques de Guillain-Barré et de sclérose en plaques et qu'il en existerait encore dans quelques années. Qu'en pensez-vous ?

M. Louis Merle - Bien que nous soyons très éloignés de la campagne de vaccination contre l'hépatite B, il peut encore arriver, de manière exceptionnelle, que l'on signale à un centre de pharmacovigilance une sclérose en plaques chez une personne vaccinée il y a dix ans.

Mme Christiane Kammermann - Nous sommes donc dans l'inconnu ?

M. Louis Merle - Pour l'ensemble de la communauté médicale, il n'y a aucun lien, dans l'état actuel des connaissances. Mais je ne serai pas si formel : quand nous vaccinons quelqu'un, nous induisons une maladie a minima par l'intermédiaire de l'appareil immunitaire auquel nous faisons fabriquer des anticorps. Or, nous sommes dans un cas de maladie auto-immune où l'organisme produit des anticorps contre lui-même.

La communauté médicale prétend qu'il n'existe pas de lien parce qu'il faudrait une relation temporelle plus étroite. Dans les trois mois après la vaccination, nous avons des raisons de penser qu'il y a un lien, mais ce sont là des hypothèses qu'on ne peut pas étayer.

Autre élément : les pathologies évoluent, de nouvelles arrivent, indépendamment de toute vaccination. Qu'est-ce qui différencie le Français actuel de celui d'il y a cinquante ou cent ans ? La sur-vaccination à laquelle nous sommes exposés n'aurait-elle pas un rôle ? Je n'en sais rien. Nous pouvons aussi nous poser cette question.

M. François Autain, président - Vous parlez de sur-vaccination ?

M. Louis Merle - Je n'aurais peut-être pas dû employer ce terme mais je suis impressionné par le nombre de vaccins que l'on administre aux enfants.

M. François Autain, président - C'est la première fois que j'entends cela, mais je pense que ce n'est pas totalement injustifié.

M. Louis Merle - On injecte cinq vaccins différents aux enfants !

M. François Autain, président - Je crois que onze vaccins sont actuellement obligatoires ou conseillés pour les enfants.

M. Louis Merle - Nous vaccinons énormément. J'ai peut-être employé un terme excessif.

M. Gilbert Barbier - Il faut l'espérer !

M. François Autain, président - Il y a débat. Il faut poser le problème. Actuellement, nous vaccinons beaucoup les enfants. Est-ce nécessaire ou justifié ? Cela n'a-t-il pas des conséquences que nous ne pouvons pas aujourd'hui évaluer ? Vous savez comme moi que l'on impute l'augmentation de la prévalence de l'asthme au fait que les enfants étaient vaccinés, ou ne faisaient plus ces maladies infectieuses parce qu'ils étaient vaccinés.

C'est une thèse qui vaut ce qu'elle vaut, mais qui suscite des débats.

Personne n'est sûr de rien en la matière. Il faut rester modeste et je pense, en ce qui me concerne, que vous avez raison d'employer ce terme.

M. Louis Merle - Cela dit, globalement, les vaccinations ont amené des progrès gigantesques.

M. François Autain, président - Nous sommes d'accord sur ce point.

M. Gilbert Barbier - Chez les enfants, quelles sont les vaccinations qui vous paraissent superflues et inutiles ? Il faut aller jusqu'au bout !

M. Louis Merle - Je n'emploierais pas le terme d'« inutile » mais le fait de vacciner en une fois un enfant contre plusieurs maladies est peut-être une agression immunitaire un peu trop importante.

M. Gilbert Barbier - Quel vaccin faut-il supprimer ?

M. Louis Merle - Je ne suis pas capable de répondre à cette question. Je ne fais que soulever le problème. Je suis impressionné par le nombre de vaccinations que nous pouvons effectuer simultanément. Cela peut parfois poser une difficulté, mais je n'ai pas d'autre élément. Je ne suis pas compétent dans ce domaine.

S'agissant à présent des antiviraux, deux produits ont été utilisés : le Tamiflu, produit par les laboratoires pharmaceutiques et, sous une forme moins dosée, des comprimés à 30 mg, fabriqués par la pharmacie centrale des armées à partir de poudres d'oseltamivir ; le second médicament est le Relenza ou zanamivir.

523 317 ordonnances ont prescrit curativement le Tamiflu, soit dans 94 % des cas, dans le cas d'une grippe avérée ou supposée. Dans 20 % des cas, il a été prescrit chez des enfants de moins de 12 ans.

Il a été dénombré 68 cas graves après administration de Tamiflu ou d'oseltamivir, dont un peu plus d'un quart chez des enfants de moins de 12 ans, et 40 % chez des adultes. Sur ces 68 cas graves, nous comptons quatre décès. Pour trois décès, nous avons des explications logiques qui excluent la responsabilité du médicament antiviral.

Le quatrième décès pose problème ; il s'agit d'un homme de 42 ans atteint d'une grippe, qui s'est suicidé par pendaison alors qu'il n'avait pas d'antécédents psychiatriques. Cela étant, cela ne voulait pas dire qu'il ne risquait pas de se suicider. Le suicide est beaucoup plus fréquent qu'on ne le croit généralement en France.

Nous n'avons pas d'autre explication. Ceci soulève un problème si nous voulons utiliser ce médicament de manière préventive chez les sujets qui peuvent avoir un terrain psychiatrique favorisant. Nous avons eu par ailleurs des manifestations connues, comme des hallucinations et des problèmes psychiatriques mineurs, pouvant être liés à la présence de fièvre ou d'une pathologie. Ce problème a pu inquiéter mais, en l'absence d'informations supplémentaires, ces faits ont été versés au dossier, en sachant que plus de questions sont soulevées que résolues.

M. François Autain, président - Ce n'est pas surprenant, car le même phénomène a été observé au Japon. C'est l'un des effets indésirables les plus souvent rencontrés au Japon, où des doses considérables de Tamiflu ont été administrées. Beaucoup de suicides ont été constatés, surtout chez les jeunes. Cela paraît donc cohérent avec ce qui a pu être observé par ailleurs.

M. Louis Merle - Ceci ne figurait bien entendu pas dans les informations que nous pouvions avoir avant la campagne de vaccination.

M. François Autain, président - Nous avions ces informations sur le Japon avant que ne commence la pandémie en France, puisque ces faits sont survenus il y a un an ou un an et demi.

M. Louis Merle - En effet. Il s'agissait d'une connaissance antérieure.

Les autres effets indésirables avec ce produit étaient attendus et connus. L'inquiétude était donc fondée sur ce retentissement psychiatrique de l'oseltamivir.

Le second produit qui a été utilisé est le Relenza ou zanamivir, sous deux formes, l'une inhalée qui a été peu utilisée et l'autre injectable intraveineuse qui, elle, a été employée sur des terrains très fragiles - des grippes très graves, traitées antérieurement avec du Tamiflu. Ce produit a entraîné neuf décès avec la forme intraveineuse, que nous ne relions pas à la prise du médicament mais bien à son inefficacité face à la gravité de la situation. En effet, une caractéristique de cette grippe était de toucher une population différente de la grippe classique.

J'ajoute qu'une communication régulière a été faite par l'AFSSAPS sur l'état de connaissance des effets indésirables. Le secteur chargé de la pharmacovigilance et de la surveillance du bon usage du médicament a publié des bulletins réguliers qui faisaient l'objet de discussions avec le cabinet du ministre. Ceci a représenté, pour les gens que je côtoie, un surcroît de travail important, de même que pour les centres de pharmacovigilance que nous sommes, en tant que représentants locaux de l'AFSSAPS.

D'autres activités ont donc été mises en sommeil. Un travail devait ainsi être fait sur la maladie d'Alzheimer, mis en attente avant de pouvoir reprendre à partir de la fin mars-début avril.

M. François Autain, président - Merci.

Notre rapporteur étant absent, je vais à présent vous poser les questions qu'il souhaitait vous poser. Vous avez répondu par avance à un certain nombre. Je vais me concentrer sur celles qui restent, en particulier concernant les effets secondaires liés aux adjuvants.

Des effets secondaires liés aux adjuvants ont-ils été signalés ? Les adjuvants offrent-ils une protection immunologique renforcée face à une éventuelle mutation du virus ?

Peut-être une étude comparative entre le Pandemrix, qui comporte un adjuvant et le Panenza, qui n'en comporte pas, permettrait de répondre à cette question. Qu'en pensez-vous ?

M. Louis Merle - Il a été question de squalènes et de dérivés à propos de l'adjuvant. Ce sont des produits dont le rôle est de permettre d'injecter moins de vaccin en ayant la même efficacité.

Il a été dit que les vaccins avec adjuvant étaient plus efficaces que ceux sans adjuvant : je n'ai pas les éléments pour le mesurer. La tendance était de recommander deux vaccinations pour le vaccin sans adjuvant alors qu'une seule pouvait suffire pour le vaccin adjuvanté. Les avis ont divergé sur ce point.

Le squalène a soulevé des problèmes allergiques. Il s'agit d'un constituant naturel présent dans l'organisme. C'est un intermédiaire dans la fabrication de cholestérol et d'hormones. Nous possédons donc des squalènes dans notre organisme. Ils sont de la même famille que les dérivés de terpènes, produits qui peuvent être d'origine végétale et que l'on trouve dans d'autres domaines, comme dans des produits antitussifs ou pour des problèmes de bronchite chez les enfants, qui peuvent être donnés en suppositoire. Les terpènes sont des produits convulsivants chez l'enfant. Nous en avons récemment discuté à l'AFSSAPS.

Les squalènes entraînent plutôt des réactions allergiques, des problèmes d'intolérance qu'on a pu observer pour le vaccin adjuvanté sur le plan local, avec des problèmes de douleurs qui ont parfois duré assez longtemps. C'était un peu inquiétant...

M. François Autain, président - Quelques-uns de nos collègues ont beaucoup souffert de ce vaccin.

M. Louis Merle - Je le sais. J'ai eu la même expérience. Je suis un mauvais exemple ; il y a trois ans, je m'étais fait vacciner contre la grippe classique et j'avais fait une réaction péricardique. En décembre, devant la pression qu'il y avait pour se faire vacciner...

M. François Autain, président - Il y avait une pression ?

M. Louis Merle - Oui !

M. François Autain, président - D'où émanait-elle ?

M. Louis Merle - De partout ! On nous faisait comprendre que si nous n'étions pas vaccinés, nous étions en faute.

M. François Autain, président - On vous culpabilisait donc ?

M. Louis Merle - Oui.

M. François Autain, président - Mais ce n'est pas éthique !

M. Louis Merle - Je ne sais pas !

M. François Autain, président - On nous a dit que la vaccination était éthique ; si on vaccine en culpabilisant, cela perd cette qualité !

M. Louis Merle - A l'hôpital, au service des urgences, qui était en première ligne en cas de problème, on nous disait d'entrer sans masque à condition d'être vacciné depuis au moins dix jours, le temps de fabriquer des anticorps. Nous avons eu l'impression qu'il y avait les pestiférés d'un côté - j'exagère - et d'un autre côté les bons Français qui s'étaient fait vacciner.

M. François Autain, président - Il n'y a donc pas beaucoup de bons Français : ils ne sont que 5,7 millions.

M. Louis Merle - Il n'y a pas eu beaucoup de bons Français !

M. François Autain, président - C'est inquiétant pour l'avenir !

M. Louis Merle - J'en reviens à mon exemple : du fait de ma réaction péricardique, j'ai eu droit au Panenza et non au Pandemrix. Je n'ai donc pas eu de réactions locales mais l'un de mes collègues, vacciné avec le Pandemrix, a souffert assez longtemps.

Mais je ne peux pas en imputer la faute à l'adjuvant. Les techniques de fabrication des vaccins sont différentes mais peut-être y a-t-il eu des réactions liées à cet adjuvant.

Il a été dit aussi que certaines personnes possédaient des anticorps anti-squalènes. Le squalène n'a pas constitué une source d'inquiétude particulière. Il existe un problème d'intolérance locale, mais il n'est pas très grave.

M. François Autain, président - Il y a environ un an, le Parlement a autorisé les patients à participer directement à la pharmacovigilance. Qu'en pensez-vous ? Cela a-t-il changé les conditions dans lesquelles vous exercez ?

M. Louis Merle - Dans le cadre de la grippe, l'AFSSAPS avait édité des fiches de signalement des effets indésirables, téléchargeables par les professionnels de santé. Il existait aussi des fiches à destination des patients...

M. François Autain, président - Ils se sont plaints de leur complexité...

M. Louis Merle - Ils ont raison !

A l'hôpital, toute personne vaccinée se voyait remettre une fiche dans laquelle on lui demandait de nous signaler tout problème éventuel. Nous avons eu beaucoup de signalements mais, en fait, de personnels hospitaliers. Cela a été non négligeable.

Globalement, au niveau national, 20 % des signalements venaient de non-professionnels de santé et 80 % émanaient de professionnels de santé.

Dans le même ordre d'idée, il y a maintenant dans les officines des médicaments en accès direct, devant le comptoir. Il est donc possible de les acheter sans demander conseil au pharmacien. Nous pouvons ainsi acheter une boîte de paracétamol. Des notices particulières ont été réalisées pour inciter les patients à signaler les problèmes qu'ils pourraient avoir avec ces médicaments.

Nous avions hier une conférence téléphonique avec les personnes de l'AFSSAPS afin de faire le point sur cette pharmacovigilance relative aux médicaments en accès direct. Actuellement, les centres de pharmacovigilance n'ont reçu que fort peu de signalements spontanés par les patients.

Je pense qu'il est important que les personnes signalent elles-mêmes les problèmes, sans avoir à passer par leur médecin. Cela peut permettre de récupérer plus d'informations, sachant qu'un dialogue est toutefois nécessaire. Il faut discuter avec la personne, lui poser des questions ou lui demander de voir un professionnel de santé pour explorer un peu mieux le problème. Sur le fond, je pense que c'est intéressant et que cela apporte une autre ouverture.

M. François Autain, président - Les procédures de gestion des liens d'intérêts prévues par le règlement intérieur de l'AFSSAPS de juillet 2006, modifié en janvier 2008, vous paraissent-elles suffisantes ? Concernant le fonctionnement de votre commission et les autres instances de conseil scientifique, quelles sont les évolutions qui vous paraîtraient souhaitables dans ce domaine ?

M. Louis Merle - Il existe des listes de conflits d'intérêts qui doivent être tenues à jour. Je ne peux parler que pour la commission de pharmacovigilance ; je sais que certaines personnes qui disent avoir des conflits d'intérêts sortent de temps en temps quand nous discutons de médicaments concernant les laboratoires ayant pu financer un travail fait dans leur service.

Ceci doit-il évoluer ? Je ne le sais pas. Je n'ai pas les éléments pour répondre à votre question.

M. François Autain, président - En tout cas, vous veillez personnellement à ce que les personnes qui ont des conflits d'intérêts quittent la séance au moment des décisions...

M. Louis Merle - C'est l'administration qui suit cela de très près.

M. François Autain, président - J'ai remarqué que votre commission n'était pas celle qui comprenait le plus de commissaires ayant des liens d'intérêts. Une bonne vingtaine n'en a pas.

M. Louis Merle - Nous avons mauvais esprit en pharmacovigilance - je le dis de manière ironique, bien sûr ! Nous n'avons pas les mêmes relations avec l'industrie pharmaceutique que dans d'autres domaines.

M. François Autain, président - C'est plutôt à mettre à votre crédit.

M. Michel Guerry - Vous avez parlé de culpabilisation. Est-elle plutôt venue des services du ministère, de l'industrie pharmaceutique ou de l'audiovisuel ?

M. Louis Merle - J'ai encore employé un mot malvenu !

Il existait une pression du milieu médical. Des personnes que l'on peut considérer comme connaissant les problèmes d'infectiologie nous disaient que c'était une pathologie qui touchait une population nouvelle, qu'elle n'avait rien à voir avec la grippe classique. Je me souviens d'un infectiologue disant : « Dans mon unité de soins intensifs, j'ai en ce moment des gens jeunes atteints de grippe, ce que je n'ai jamais vu antérieurement ». Je trouve que c'est là une information qui porte.

Nous avions par ailleurs une incitation des pouvoirs publics à ce que les Français se fassent vacciner et j'ai été surpris, en septembre, par le plan de vaccination prévu. Dès le départ, je me suis dit qu'il s'agissait d'un plan militaire de mobilisation. On aurait pu penser qu'il fallait envoyer des troupes ! C'est l'impression que cela donnait avec la logistique des centres de vaccination.

Par ailleurs, l'OMS avait décidé de passer au stade 6, nous plaçant dans un cadre de pandémie atteignant l'ensemble du globe. Nous n'avons pas les éléments pour juger, et avons écouté ce que l'on nous a dit. A l'AFSSAPS, il nous était dit qu'il y avait une pression du ministère pour savoir exactement où en était la vaccination et pour en connaître les effets indésirables.

J'ai l'impression qu'il existait une pression générale, face à une menace importante qui arrivait. Je ne puis répondre plus précisément à votre question. Je ne prenais pas mes informations à la télévision ou dans les journaux mais je pense que les médias peuvent avoir une influence importante. Cela dit, pour faire vendre un journal, il vaut mieux dire qu'il y a une pandémie plutôt que de dire qu'il ne se passe rien !

Je pense qu'on a inquiété les gens. Les médias ont eu un rôle néfaste dans ce domaine. Peut-être y étaient-ils incités. Quel a été le rôle de l'industrie ? Je ne dispose pas des éléments pour pouvoir le mesurer.

Quel a été le rôle des pouvoirs publics ? Je n'en sais rien mais je pense que la presse n'a peut être pas calmé le jeu. C'est en cela que j'ai trouvé que l'information que donnait l'AFSSAPS était toujours très mesurée et était basée sur des faits et non des idées.

M. Gilbert Barbier - En tant que responsable de pharmacovigilance, vous avez dit qu'il y avait eu six syndromes de Guillain-Barré et cinq cas de sclérose en plaques. Pour la grippe saisonnière, avez-vous des statistiques comparables ?

En second lieu, vous avez parlé des pestiférés qui n'étaient pas vaccinés et du problème de survaccination, ce qui paraît curieux dans cette affaire. A partir de quel pourcentage de population vaccinée considérez-vous qu'une épidémie ou une pandémie peut être stoppée ?

M. Louis Merle - La grippe classique n'est pas actuellement considérée comme un facteur de cause du syndrome de Guillain-Barré mais il est possible qu'il y ait un lien. Il est très bien connu que toute agression virologique peut être le facteur de déclenchement d'un effet indésirable.

La grippe classique survient plutôt chez des gens âgés ; la sclérose en plaques est une maladie qui apparaît plutôt chez des gens jeunes, ce qui pose le problème de la vaccination contre l'hépatite B. Ont été beaucoup vaccinés des sujets jeunes et, dans le milieu hospitalier, des sujets à prédominance féminine, la sclérose en plaques étant un peu plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

M. Gilbert Barbier - Et chez les sujets nordiques !

M. Louis Merle - Oui, il existe une différence géographique sur le plan de la sclérose en plaques. Plus on va vers le sud, moins il y a de scléroses en plaques mais je ne sais pas si la vaccination contre l'hépatite B a été différente dans le Nord de la France et dans le sud. On a vacciné un peu partout.

Je ne puis répondre convenablement à votre question mais les relations de cause à effet sont toujours très difficiles à établir.

M. Gilbert Barbier - Ce qui est le cas de la vaccination H1N1 !

M. Louis Merle - Oui, c'est difficile.

M. Gilbert Barbier - Votre conclusion est donc que la relation de cause à effet entre les six cas de syndrome de Guillain-Barré, les cinq de scléroses en plaques et la vaccination n'apparaît pas évidente ?

M. Louis Merle - Non, comme je le disais. Toutefois, qu'un épisode de fièvre ou de bronchite pendant l'hiver puisse déclencher ce qui ressemble à une poussée de sclérose en plaques n'est pas étonnant, mais cela ne crée pas la maladie.

De même, on sait que pendant sa grossesse, une femme atteinte de sclérose en plaques ne développe pas de poussées mais qu'elle en aura de nouveau après l'accouchement, comme si son enfant l'avait protégée contre la maladie. C'est une maladie très pernicieuse, très difficile à étudier et qui ne comporte pas actuellement de traitement bien efficace.

M. Gilbert Barbier  - Le réseau de pharmacovigilance, tel qu'il est actuellement organisé par région, ne vous semble pas entièrement satisfaisant. Comment le jugez-vous ?

M. Louis Merle - Je me suis mal fait comprendre : s'il n'y avait pas les représentants locaux de l'AFSSAPS, qui peuvent éventuellement connaître les médecins ou les pharmaciens, nous aurions encore moins de signalements.

M. Gilbert Barbier - J'ai en effet visité le centre de Rouen : nous avons eu l'impression d'un réseau territorial relativement bien organisé dans lequel les incidents et les accidents, notamment médicamenteux, étaient relativement bien transcrits.

M. Louis Merle - Oui, je suis sûr que c'est mieux transcrit avec une représentation locale que si tout était centré sur l'AFSSAPS.

Nous avons un autre rôle dont je n'ai pas parlé car ce n'était pas le sujet. Il s'agit du rôle de réponse à des questions. Nous intervenons là sur le plan thérapeutique. Tel médicament pose problème : que conseille-t-on à la place ? Par exemple, lors d'une grossesse, une femme prend un traitement et nous craignons un risque. Peut-on continuer ? Faut-il donner autre chose ? Cette activité de conseil représente l'essentiel en temps de notre activité.

Quant à votre deuxième question sur la proportion de population qu'il faut vacciner pour être protégé, je n'ai pas les éléments pour répondre. Il faut demander à un épidémiologiste.

M. François Autain, président - Vous n'êtes pas le seul à ne pas pouvoir répondre !

M. Louis Merle - Je crois que M. Antoine Flahault avait répondu à cette question. Je suis personnellement incapable de répondre.

M. François Autain, président - C'est la réponse qui nous est faite habituellement. Certains prétendent même que la vaccination est une aventure.

Le temps imparti étant dépassé, si plus personne ne demande à intervenir, nous allons suspendre la séance. Merci.