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Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat

26 janvier 2011 : Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat ( rapport d'information )

B. PARTANT DE CE CONSTAT, LA MISSION AVAIT PROPOSÉ PLUSIEURS PISTES DE RÉFLEXION

Dans son rapport d'étape, la mission avait formulé quatre séries de réflexions concernant l'Apa à domicile, les établissements d'hébergement, la mise en place d'un pilier assurantiel et la gouvernance du cinquième risque.

1. Un effort plus équitable en direction des bénéficiaires de l'Apa à domicile

Le premier axe consistait à prévoir un effort plus équitable en direction des bénéficiaires de l'Apa à domicile.

a) Améliorer la grille Aggir pour parvenir à un usage uniforme de cet outil

La question préalable portait sur la grille Aggir. Le constat établi par la mission plaidait en effet pour une nette amélioration de ce dispositif : d'une part, la grille Aggir ne prenait pas suffisamment en compte les maladies neurodégénératives ; d'autre part, elle pouvait donner des résultats sensiblement différents selon les professionnels qui l'utilisaient.

La mission avait ainsi suggéré l'élaboration d'une nouvelle grille permettant une évaluation plus objective et prenant mieux en compte les maladies d'Alzheimer ou apparentées, ainsi que la mise en place d'une formation nationale à l'utilisation de cette grille qui constitue son corollaire indispensable.

b) Relever les plafonds d'aide de façon ciblée pour les personnes isolées et les patients atteints d'Alzheimer

Pour la mission, il était également souhaitable de mieux solvabiliser les publics isolés ainsi que les personnes atteintes de maladies neurodégénératives, en permettant un relèvement ciblé des plafonds d'aide accordées à ces populations spécifiques.

Ce type de mesure constituait, par ailleurs, une réponse aux besoins exprimés par les aidants familiaux s'occupant de personnes atteintes d'Alzheimer.

c) Permettre une revalorisation des plans d'aide

Les travaux de la mission soulignaient aussi la nécessité de prévoir des mécanismes d'ajustement des montants des plans d'aide dont le « pouvoir d'achat » s'érode en l'absence de revalorisations régulières.

Sans ignorer le caractère potentiellement inflationniste d'une telle mesure, la mission envisageait une indexation du montant du plan d'aide une fois qu'il a été attribué, a minima sur l'inflation, au mieux sur les salaires.

Une idée force était que la personne aidée se voie garantir, pendant toute la durée de son plan, le maintien du volume horaire d'aide défini initialement.

d) Solliciter les patrimoines les plus élevés

Pour financer ces deux dernières mesures - relèvement ciblé des plafonds et revalorisation des plans d'aide -, ainsi que pour maintenir les volumes de prestations financés par l'Apa, la mission avait suggéré de concevoir un système plus équitable de prise en charge, permettant de demander un effort supplémentaire à ceux de nos concitoyens qui ont la faculté de le fournir, notamment ceux d'entre eux possédant les patrimoines les plus élevés.

La mission avait ainsi proposé un mécanisme de prise de gage sur patrimoine pour l'Apa à domicile : les demandeurs d'Apa auraient le choix, au moment de leur entrée en dépendance, entre opter pour une allocation à taux plein ou pour une allocation diminuée de moitié. Dans le premier cas, le département pourrait effectuer une prise de gage anticipée sur le patrimoine du bénéficiaire pour la fraction de l'actif excédant un certain montant. La prise de gage serait elle-même partielle et ne concernerait qu'une faible part de la succession à venir. Si le bénéficiaire acceptait d'emblée une Apa diminuée de moitié, aucune mesure conservatoire ne serait prise.

S'agissant des seuils, la mission s'était prononcée en faveur d'une prise de gage de 20 000 euros au maximum, ce qui correspond au montant moyen d'Apa versé par personne, sur la fraction du patrimoine dépassant un seuil compris entre 150 000 et 200 000 euros. En fixant le seuil de la franchise à 150 000 euros, 44 % des bénéficiaires de l'Apa étaient potentiellement concernés par la mesure ; à 175 000 euros, 39 % ; et à 200 000 euros, 36 %.

Le gain moyen attendu pour les départements était alors évalué à environ 800 millions d'euros à l'horizon 2012 et à 1,1 milliard d'euros à partir du milieu de la prochaine décennie.

2. Un reste à charge plus maîtrisé et une dépense plus efficace en établissements d'hébergement

Le deuxième axe de réflexion de la mission visait à maîtriser le reste à charge et les dépenses en établissement d'hébergement pour personnes âgées.

a) Etablir une échelle dégressive de versement de l'Apa en établissement et adapter les dépenses fiscales existantes

Une première voie de réforme était apparue nécessaire à la mission : la mise en place d'un meilleur ciblage de l'Apa en institution. En effet, en pratique, la plupart des pensionnaires bénéficient du même montant d'aide quel que soit leur revenu, ce qui n'est pas équitable.

Dans la même perspective, la mission avait estimé souhaitable de rationaliser les dépenses fiscales existantes en faveur des personnes âgées afin d'en améliorer l'efficacité et de mieux prendre en compte les besoins les plus urgents des personnes âgées dépendantes.

b) Transférer des postes de dépenses aujourd'hui à la charge des personnes hébergées sur les sections soins ou la section dépendance

Au-delà, les seules marges d'action consistaient à transférer des postes de dépenses aujourd'hui à la charge des personnes hébergées vers la section soins ou la section dépendance de la tarification en établissement.


La réforme tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux
et la participation de l'assurance maladie à leur financement

* Une tarification tripartite

L'article 23 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 a engagé la réforme de la tarification applicable dans les établissements sociaux et médico-sociaux.

Auparavant, les recettes des établissements comprenaient, d'une part, le paiement par les résidents d'un prix de journée d'hébergement, d'autre part, le paiement par l'assurance maladie de différents forfaits soins variant selon le type d'établissement : des forfaits de soins courants, des forfaits de section de cure médicale et des forfaits de soins de longue durée.

Une des principales innovations de la réforme engagée en 1997 a reposé sur l'introduction d'une prise en charge spécifique de la dépendance, à côté de l'hébergement et des prestations de soins.

Désormais, le budget des établissements médico-sociaux est donc composé de trois sections tarifaires distinctes et étanches :

les prestations relatives à l'hébergement - c'est-à-dire l'ensemble des prestations d'administration générale, d'accueil hôtelier, de restauration, d'entretien et d'animation de la vie sociale de l'établissement qui ne sont pas liées à l'état de dépendance des personnes accueillies ;

les prestations relatives à la dépendance - soit l'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que la personne âgée est susceptible de recevoir ;

les prestations de soins - soit les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affectations somatiques et psychiques des personnes résidant dans l'établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l'état de dépendance de ces dernières.

* La participation de l'assurance maladie

Si les frais d'hébergement sont à la charge du résident, ou du conseil général par le biais de l'aide sociale, et si les frais liés à la prise en charge de la dépendance sont acquittés par l'usager, ou, si celui-ci remplit les conditions, par le conseil général par le biais de l'Apa, les prestations de soins sont, elles, supportées par l'assurance maladie.

Source : rapport d'étape Sénat n° 447 (2007-2008)

La mission avait évoqué une piste possible, consistant à basculer du tarif hébergement sur le tarif dépendance les dépenses d'animation-service social ainsi qu'une partie accrue des charges de personnel d'entretien. Le tarif dépendance aurait lui-même été allégé du coût des aides soignants qui aurait été intégralement reporté sur le tarif soins. Le coût devait être neutre pour les finances départementales et le reste à charge des familles pouvait être diminué, selon les estimations transmises à la mission en 2008, en moyenne de près de 200 euros par personne.

Le Gouvernement réfléchissait, quant à lui, à une réforme plus ambitieuse prévoyant que les aides au logement et la réduction d'impôt pour frais d'hébergement en Ehpad soient regroupées avec l'Apa versée par les départements dans une nouvelle prestation « d'accueil en Ehpad » qui aurait remplacé les actuels tarifs dépendance et hébergement et aurait été accordée selon une pente dégressive en fonction du revenu. La mission avait conservé des réticences à l'égard de ce schéma qui supposait que l'Etat transfère aux départements une dotation de compensation dont le niveau d'indexation risquait de ne pas être satisfaisant.

Dans tous les cas de figure, le schéma de financement se concluait par le transfert sur le tarif soins de la fraction des charges d'aides soignantes aujourd'hui à la charge des départements, ce qui représentait alors un coût d'environ un milliard d'euros pour l'assurance maladie.

c) Accroître l'efficience de la dépense de soins en établissement

Ce transfert, alors que le déficit de l'assurance maladie était déjà important en 2008, était apparu envisageable, dans la mesure où il existait des marges réelles d'économies à réaliser en établissements dans trois directions :

la généralisation des forfaits globaux et, au-delà, la mise en place de forfaits uniques couvrant l'ensemble des dépenses de soins produites par les pensionnaires accueillis en Ehpad ;

la résorption des écarts de coûts entre établissements par la mise en place d'une convergence des tarifs soins ;

la reconversion de lits de court séjour en lits d'Ehpad ;

- enfin, une amélioration de la gestion de l'Ondam médico-social compte tenu des excédents non consommés de la CNSA.

Il apparaissait, dans tous les cas, nécessaire de progresser dans la voie de l'élaboration de référentiels de coûts d'hébergement. Il était en effet important pour la mission d'éviter que les ressources nouvelles injectées pour alléger ces coûts soient, en pratique, « épongées » par les établissements, sans bénéficier aux personnes âgées et à leurs familles.

d) Réallouer pour partie au secteur médico-social les ressources de CSG correspondant aux excédents à venir de la branche famille

La mission avait, enfin, débattu de la piste ouverte par Xavier Bertrand, alors ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité, consistant à redéployer une partie des excédents futurs de la branche Famille vers la dépendance. Ce redéploiement apparaissait doublement légitime en 2008 :

- d'abord parce que si une branche de sécurité sociale ne doit pas être en situation de déficit structurel, rien ne justifie non plus qu'elle soit en excédent structurel ; en ce cas, il faut se poser la question soit de la diminution de la recette, soit de sa réaffectation ;

- ensuite, parce que le soutien aux aidants familiaux d'une personne âgée dépendante peut être considérée comme faisant partie intégrante de la politique familiale.

Cette mesure n'est aujourd'hui plus d'actualité compte tenu de la forte dégradation de la situation financière du régime général de sécurité sociale (cf. infra).

3. Une articulation à définir entre le socle solidaire et l'étage de financement assurantiel

La mission s'était, par ailleurs, déclarée favorable, en 2008, à la mise en place d'un système de financement mixte du cinquième risque, encourageant la souscription volontaire d'une garantie dépendance mise en oeuvre de manière combinée avec la couverture solidaire, dans le cadre d'un véritable « partenariat public-privé ».

Outre la nécessité de renforcer au préalable l'information du public sur les enjeux de la dépendance et l'offre de produits, elle avait formulé deux propositions essentielles :

- le réaménagement de certains dispositifs existants d'épargne ;

- le développement des contrats de prévoyance.

· En ce qui concerne la réorientation de certains dispositifs existants, la mission avait concentré son attention sur l'assurance sur la vie, le plan d'épargne retraite populaire (Perp) et le prêt viager hypothécaire.

Le rapport d'étape proposait ainsi de réorienter une partie de l'encours de l'assurance sur la vie vers la couverture du risque dépendance sans coût fiscal pour l'assuré. La mission avait précisé que « deux modalités pourraient être envisagées : d'une part, la possibilité de modifier le contrat pour y inclure une sortie en rente en cas de dépendance ; d'autre part, la possibilité d'utiliser tout ou partie des sommes inscrites sur le contrat afin de payer une prime permettant de souscrire à un contrat de prévoyance dépendance, les primes exigées étant d'autant plus élevées que la souscription est tardive ».

La mission s'était également interrogée sur la possibilité de prévoir l'exonération d'imposition des produits d'assurance sur la vie en cas de dénouement pour raisons de dépendance, à l'instar du cas d'invalidité prévu à l'article 125-0-A du code général des impôts.

Par ailleurs, le rapport d'étape préconisait d'adosser un contrat de risque à un Perp en prévoyant la déductibilité fiscale des cotisations dépendance dans les mêmes conditions et limites que celles versées sur le Perp.

La mission s'était également déclarée favorable à la création d'un environnement plus propice au développement du prêt viager hypothécaire.

· S'agissant du développement des contrats de prévoyance, la mission avait plaidé pour un renforcement de l'information des assurés pour améliorer la lisibilité des contrats ainsi que pour la mise en place d'une définition commune de la notion de dépendance. Elle avait également souhaité que soit assuré le plus large accès à ces contrats tout en appelant de ses voeux une aide publique en faveur des personnes les plus modestes.

Elle avait fait état des débats sur la mise en place d'une table réglementaire d'incidence et de maintien en dépendance ainsi que sur la possibilité de transférer les droits d'une couverture dépendance vers une autre entreprise ou vers un autre assureur, selon le cas.

· De façon plus globale, elle avait enfin appelé de ses voeux la mise en oeuvre d'un véritable partenariat public-privé, impliquant notamment l'élaboration de définitions communes de la dépendance, non seulement entre assureurs mais aussi entre assureurs privés et évaluateurs publics, ainsi que l'élaboration d'un processus de reconnaissance conjoint de l'état de dépendance, afin d'assurer un déclenchement commun des prestations.

4. Une gouvernance à renforcer et à simplifier

La refonte du système de prise en charge de la dépendance impliquait également de revoir les règles de gouvernance.

A cet égard, la mission s'était prononcée en faveur de trois orientations principales :

- les champs de compétences des différents acteurs devaient être clarifiés suivant une logique de responsabilisation ;

- les conseils généraux devaient être confortés dans leur rôle de chef de file dans le domaine de la politique menée en direction des personnes âgées ;

- les modalités de financement devaient être réajustées afin d'affirmer le principe de parité de financement de l'Apa entre l'Etat et les conseils généraux et de réviser les règles actuelles de péréquation interdépartementale.

a) Clarifier les champs de compétences des différents acteurs

La mission avait tout d'abord proposé de renforcer les compétences de la CNSA, qui avait fait la preuve de son efficacité et de la pertinence du schéma institué en 2004. Ses missions auraient pu s'organiser autour de deux axes : la gestion de l'Ondam médico-social et le développement de son rôle d'animation technique.

Cette démarche impliquait également de revoir son mode de fonctionnement d'une part, en créant un conseil d'orientation dans lequel seraient représentés l'Etat et les départements, d'autre part, en instaurant un comité scientifique pour associer les assureurs aux réflexions sur la gestion du risque dépendance.

En contrepartie de l'extension des fonctions confiées à la CNSA, la mission avait jugé nécessaire de redéfinir les tâches dévolues à l'administration de l'Etat afin d'éviter tout doublon avec la caisse. Ceci supposait notamment de réviser l'organisation de certaines directions d'administration centrale et de revoir leur articulation avec la CNSA, dont elles devaient continuer à assurer la tutelle.

Cette nouvelle articulation entre la CNSA et l'administration d'Etat nécessitait, en parallèle, un renforcement des pouvoirs de contrôle du Parlement. Celui-ci devait pouvoir se prononcer, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, sur un tableau d'équilibre pour le risque « perte d'autonomie ».

b) Eriger les départements en véritables responsables de la politique médico-sociale

La mission avait ensuite souhaité conforter la place des départements afin de les rendre véritablement responsables de la politique médico-sociale.

Pour la mission, les conseils généraux devaient devenir les interlocuteurs privilégiés des agences régionales de santé (ARS) dans le domaine médico-social, ce qui passait notamment par l'élaboration conjointe des programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac) au travers d'une structure de concertation.

La possibilité d'accorder aux départements la compétence de tarification et de gestion des crédits d'assurance maladie des établissements de leur ressort constituait, aux yeux de la mission, une autre piste à explorer. Une telle démarche présentait l'avantage d'une part, de placer le processus tarifaire sous une autorité unique, d'autre part, d'agir plus efficacement sur le reste à charge en Ehpad.

c) Réajuster, entre l'Etat et les départements, les modalités de financement de la prise en charge des personnes âgées dépendantes

Les orientations qui précèdent, en confortant la place des départements dans le dispositif de prise en charge des personnes âgées dépendantes, avaient conduit tout naturellement la mission à examiner les conséquences de cette réforme pour les finances départementales.

Constatant la dégradation des termes du rapport entre la part apportée par l'Etat (CNSA) et celle fournie par les départements pour couvrir le coût de l'Apa (respectivement un tiers et deux tiers), celle-ci s'était tout d'abord prononcée en faveur d'une parité de financement de l'allocation pour l'avenir.

La mission avait considéré que le partage de la charge d'Apa entre les départements et l'Etat sur une stricte base égalitaire (50/50), objectif réclamé par les responsables de terrain mais jamais inscrit dans la loi (cf. encadré), se justifiait doublement :

- il reflétait l'architecture même de la prise en charge de la dépendance qui combine, en les mixant, une gestion décentralisée prise en charge par les départements et une gestion nationale assurée par la CNSA et l'Etat ;

- il était le seul à même de permettre la mise en place d'une péréquation efficace entre les collectivités départementales, dont les profils démographiques et les capacités financières peuvent fortement diverger.


Le principe de parité de financement de l'Apa

Ainsi que l'a rappelé la ministre au cours de son audition1, le partage de la charge d'Apa entre les départements et l'Etat sur une stricte base égalitaire (50/50) ne résulte d'aucune disposition législative. Ce principe a néanmoins été vivement débattu en séance publique lors de l'examen par le Sénat de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie.

Le projet initial du Gouvernement reposait sur le schéma de financement suivant : deux tiers de la charge pour les départements, un tiers pour l'Etat. En première lecture, le Sénat a cependant adopté un amendement du rapporteur pour avis de la commission des finances, Michel Mercier, précisant que la contribution des départements et celle de l'Etat devaient être strictement égales. Cette disposition a finalement été supprimée en deuxième lecture par l'Assemblée nationale.

1Audition de Roselyne Bachelot-Narquin, ministre des solidarités
et de la cohésion sociale, mercredi 12 janvier 2011.

Afin de mieux compenser ces disparités financières et de réduire la charge nette supportée par certains départements relativement défavorisés, la mission avait ensuite jugé nécessaire d'apporter trois correctifs au dispositif actuel de péréquation :

- la suppression de la référence au nombre de bénéficiaires du RMI, dont on voit mal en quoi il influe sur les dépenses départementales de dépendance ;

- la mise en place d'un critère de revenu par habitant, notamment car ce critère est directement corrélé à celui de ticket modérateur et est ainsi susceptible de donner une image plus fidèle des charges réellement supportées par les départements ;

- la substitution à la notion de « potentiel fiscal » de celle de « potentiel financier », qui prend en compte dans les ressources des collectivités territoriales les dotations versées par l'Etat, ce qui donne une vision plus exacte des ressources stables des départements.