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Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat

26 janvier 2011 : Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat ( rapport d'information )

II. LES AVANCÉES INTERVENUES DEPUIS 2008 VONT, POUR UNE LARGE PART, DANS LE SENS DES PROPOSITIONS DE LA MISSION

A. DANS L'ATTENTE D'UNE RÉFORME PLUS GLOBALE, PLUSIEURS DISPOSITIONS RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES ONT ÉTÉ ADOPTÉES

Malgré le report de la réforme annoncée de la prise en charge de la dépendance, il convient de rappeler les avancées réalisées depuis la parution des conclusions de la mission commune d'information, grâce notamment à certaines dispositions de la loi n° 2009-879 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009 et aux dernières lois de financement de la sécurité sociale.

Ces principales mesures sont au nombre de quatre :

la poursuite de l'effort consacré à la prise en charge de la dépendance grâce d'une part, à des taux d'évolution de l'Ondam médico-social qui restent élevés, d'autre part, à la poursuite des plans « Solidarité-Grand Age » et Alzheimer ;

la réforme de la tarification des Ehpad introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ;

le bouleversement de la gouvernance du secteur médico-social dans le cadre de la loi HPST ;

- les avancées en matière de professionnalisation des personnels intervenant auprès des personnes âgées dépendantes.

1. La poursuite de l'effort consacré à la prise en charge de la dépendance
a) La progression de l'Ondam médico-social

L'évolution des crédits consacrés ces dernières années à la prise en charge des personnes âgées témoigne de la poursuite d'un engagement soutenu de la part des pouvoirs publics en ce domaine.

Ainsi, l'Ondam médico-social - personnes âgées a crû de 8,3 % en 2009 et de 10,9 % en 2010. Il connaîtra une progression plus modérée en 2011 (4,4 %), du fait notamment de l'utilisation d'une nouvelle méthode de construction de l'Ondam, ne prenant en compte que les places qui s'ouvriront effectivement au cours de l'exercice considéré (cf. encadré ci-après).

A travers le plan de relance de l'économie annoncé à l'automne 2008, le secteur a également bénéficié de financements supplémentaires destinés à améliorer la prise en charge dans les structures d'accueil et à accélérer la création de nouvelles places. Ainsi 5 050 places supplémentaires en Ehpad devraient être créées entre 2010 et 2012 pour un coût de 48 millions d'euros. Ces crédits supplémentaires devraient permettre de poursuivre le déploiement des plans « Solidarité-Grand Age » et Alzheimer.


Une nouvelle méthode de construction de l'Ondam médico-social
et de l'objectif global de dépenses (OGD)

Les crédits médico-sociaux sont retracés chaque année par l'objectif global de dépense (OGD) composé de :

- l'Ondam médico-social (sous-objectifs « contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées » et « contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées ») ;

- la contribution propre de la CNSA.

Au cours des dernières années, les crédits médico-sociaux ont régulièrement fait l'objet d'une sous-consommation, liée largement à un mode de construction budgétaire fondé sur la valorisation théorique de la cible de développement assignée au secteur médico-social, sans prise en compte des capacités effectives de réalisation des acteurs de terrain.

Afin de modifier cette situation pour mettre en oeuvre un objectif de budgétisation assis sur la réalisation réelle des projets et la consommation financière qui s'y rattache, deux mesures ont été prises lors de la construction de l'OGD 2010 :

- une réfaction de la base de l'OGD pour une cohérence plus forte entre le volume des engagements effectifs et la prévision de réalisation qui s'y rattache ; 

- la notification d'enveloppes anticipées d'un volume important et avec une visibilité pluriannuelle plus grande.

La construction de l'OGD 2011 marque une nouvelle étape dans ce changement de mode de gestion : les objectifs sont désormais bâtis à partir de l'estimation des seuls crédits nécessaires aux besoins de financement effectifs de l'année (places nouvelles s'ouvrant réellement en 2011).

Cette logique aboutit à distinguer l'évolution des « crédits de paiement » prévus par l'OGD de l'année, correspondant aux seuls besoins de financement des places en service au cours de cette année, déterminés en fonction de leur rythme d'ouverture, de celle des « autorisations d'engagement » constituées par les enveloppes anticipées à la disposition des ARS pour autoriser des places nouvelles, déterminées en fonction des objectifs annuels des plans gouvernementaux.

En conséquence, le suivi de la progression des moyens du secteur médico-social doit désormais s'appréhender à la fois au travers des volumes d'enveloppes anticipées représentatives de la montée en charge des plans gouvernementaux et au travers de l'OGD traduisant leur rythme effectif de mise en service sur le terrain.

*

Déplorant la sous-consommation des crédits médico-sociaux,
la mission avait plaidé pour une meilleure gestion
de l'Ondam médico-social.

b) La poursuite des plans « Solidarité-Grand Age » et Alzheimer

 Le plan « Solidarité-Grand Age »

La poursuite du plan « Solidarité-Grand Age » (PSGA), présenté le 27 juin 2006 par le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a, quant à elle, permis la création de places supplémentaires et un renforcement de la médicalisation des établissements d'accueil.

Les créations de places

Concernant les établissements, outre les moyens importants alloués par la réforme de la tarification afin d'améliorer leur médicalisation, le PSGA affiche pour ambition de créer chaque année, entre 2007 et 2012, 5 000 places supplémentaires en Ehpad, soit un objectif global de 25 000 places sur la durée du plan.

En raison des besoins importants que retracent les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), la tranche 2008 de création de places d'Ehpad a été portée à 7 500 places et la tranche 2009 à 12 500 places à la faveur du plan de relance de l'économie, soit 7 500 places au titre de la tranche annuelle du PSGA et 5 000 places au titre du plan de relance, ce qui représente un triplement du rythme initial du précédent plan « Vieillissement et solidarités » et devrait permettre notamment de mieux prendre en compte les besoins qui résultent de la maladie d'Alzheimer.

S'agissant des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), le PSGA prévoit de renforcer sensiblement le rythme de leur création : il est donc prévu la création annuelle de 6 000 places de Ssiad pour disposer, en 2025, de 232 000 places installées selon un maillage territorial équilibré et tarifées en fonction des besoins et de la charge en soins requis des patients.

Pour garantir le libre choix du domicile en développant l'accompagnement des aidants et des formules de répit, le PSGA prévoit de créer, chaque année, 3 250 places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire.

Créations de places prévues dans le Plan « Solidarité-Grand Age » (2007-2012)

Type d'équipement

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Total des places

Places de services de soins infirmiers à domicile

6 000

6 000

6 000

6 000

6 000

6 000

36 000

Places d'hébergement temporaire

1 125

1 125

1 125

1 125

1 125

1 125

19 500

Places d'accueil de jour

2 125

2 125

2 125

2 125

2 125

2 125

Places en établissements

5 000

7 500

12 500

7 500

5 000

5 000

42 500*

Total

14 250

16 750

21 750

16 750

14 250

14 250

98 000

* Ce chiffre ne tient pas compte des créations de places supplémentaires prévues par le plan de relance de l'économie.

Source : secrétariat d'Etat à la solidarité

Le processus de médicalisation des établissements

Depuis 1997, l'objectif d'amélioration de l'encadrement, du suivi et de la qualité de vie des personnes âgées qui résident en établissements repose sur la signature de conventions tripartites entre le département, l'Etat et l'établissement concerné. Ces conventions établissent les objectifs de qualité à atteindre en contrepartie desquels l'Etat et les départements s'engagent à augmenter les moyens alloués.

Le processus de médicalisation de seconde génération lancé en 2007 (« pathossification ») est fondé sur une évaluation des besoins de soins des résidents, effectuée par les médecins coordonnateurs des établissements et validée par les médecins conseils de l'assurance maladie. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 prévoit, en cohérence avec les dispositions de la loi HPST, que la validation soit désormais effectuée par des médecins des ARS.

L'attribution des crédits au titre de la médicalisation, dans le cadre du nouveau mode de tarification au GMPS (groupe iso-ressources moyen pondéré) requiert ensuite la signature ou le renouvellement des conventions tripartites.

Selon les dernières données transmises par le ministère des solidarités et de la cohésion sociale, le processus initial de conventionnement est aujourd'hui quasiment achevé puisque 99,6 % des places en Ehpad (561 893 places) ont fait l'objet d'une convention tripartite entre l'établissement, le président du conseil général et l'autorité de l'Etat compétente.

Depuis le début du processus, les conventions tripartites ont ainsi permis la création de 42 302 emplois (équivalent temps plein) de personnels soignants (aides soignants, aides médico-psychologiques et infirmiers diplômés d'Etat).

En revanche, le nouveau processus de médicalisation fondé sur l'outil de tarification « Pathos » est lent à se diffuser puisqu'à la fin de l'année 2009, seules 45 % des places en établissement étaient concernées.

· Le plan Alzheimer

Le plan Alzheimer 2008-2012, présenté à Nice le 1er février 2008, comporte trois axes - améliorer la qualité de vie des malades et des aidants, connaître pour agir, se mobiliser pour un enjeu de société -, onze objectifs et quarante-quatre mesures. Plusieurs mesures concernent le champ médico-social et ont été mises en oeuvre depuis la publication du rapport d'étape de la mission.

Développer et diversifier des formules de répit

Les pouvoirs publics ont déjà développé une offre de structures de répit (accueil de jour et hébergement temporaire) qui bénéficie aujourd'hui d'une attention soutenue. Un état des lieux des dispositifs existants a mis en évidence les difficultés de fonctionnement des accueils de jour et il a été décidé de faire évoluer ce dispositif.

Les nouvelles modalités de fonctionnement des accueils de jour ont été précisées dans une circulaire du 25 février 2010, qui fixe notamment une capacité minimale (six places pour les accueils de jour adossés à un Ehpad et dix places pour un accueil de jour autonome) et prévoit la majoration du forfait transport de 30 %, l'obligation de mise en oeuvre d'un dispositif de transport adapté ou, à défaut, une atténuation du forfait journalier pour les familles qui assurent elles-mêmes le transport de leur malade et un financement pérenne des structures conditionné à la réponse à une enquête d'activité.

Au-delà de la création de places dans le cadre de ces deux types de dispositifs, le plan Alzheimer prévoit une expérimentation et une évaluation de plates-formes de répit et d'accompagnement pour les aidants familiaux et les malades, visant à offrir sur un même territoire une palette de formules (accueil de jour, répit à domicile, ateliers de réhabilitation, rencontres d'aidants, groupes de parole, sorties accompagnées...) afin de déterminer ce qui est le plus profitable à la fois pour l'aidant et la personne malade.

A la suite d'un appel à projets, onze sites ont été retenus sur une centaine de candidatures, pour expérimenter cette nouvelle formule.

Un deuxième appel à projets a été lancé le 15 février 2010 pour accompagner, évaluer et modéliser des formules de répit encore très peu développées sur le territoire. Dix-huit candidats ont été retenus.

Enfin, une convention relative au soutien psychologique des aidants a été signée le 22 juin 2010 entre l'association France Alzheimer et la CNSA.

En 2011, un guide pour la création de centres d'accueil de jour et l'ouverture de places de répit sera élaboré, pour lever certains freins aux initiatives, en partenariat avec les associations et fondations. La rédaction de ce guide sera réalisée après l'évaluation actuellement en cours des plates-formes de répit et d'accompagnement.

Un financement de 8 millions d'euros est prévu en 2011 par redéploiement du financement de places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire afin de créer soixante-quinze plates-formes de répit et d'accompagnement.

Consolider les droits à la formation des aidants

Afin de leur apporter les connaissances nécessaires à la compréhension des difficultés des malades, au maintien de la relation sociale et affective et à l'adaptation de l'environnement, le plan Alzheimer prévoit deux jours de formation par an pour chaque aidant familial afin d'aider les familles à construire un projet de vie avec la personne devenue malade. Ces formations doivent porter notamment sur la relation d'aide, les techniques de prise en charge, la communication non verbale et la gestion du stress.

Le référentiel de formation ainsi que la détermination des modalités d'organisation, les objectifs et résultats attendus des organismes en charge de cette formation ont été élaborés par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) dans le cadre d'un groupe de travail pluridisciplinaire associant France Alzheimer, la fondation Médéric Alzheimer, la société française de gériatrie et de gérontologie, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) ainsi que des personnes qualifiées et reconnues dans la réalisation d'actions de formations pour les aidants (AP-HP).

Une convention nationale relative à la formation des aidants entre la CNSA et France Alzheimer a été signée le 24 novembre 2009. La formation a démarré à la fin du deuxième semestre 2009. D'ores et déjà, un millier d'aidants a bénéficié de cette formation.

*

La mission avait souligné l'importance du soutien
aux « aidants familiaux ».

Créer des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia)

Afin de favoriser « l'intégration » des différents dispositifs d'accompagnement des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et de leurs familles, le plan Alzheimer 2008-2012 prévoit la création de « maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia) » fédérant le réseau des acteurs de proximité et coordonnant leurs actions autour du malade. A la suite d'un appel à candidatures, dix-sept projets ont été retenus. Cent quarante autres sont associés à l'expérimentation via un groupe de volontaires sous la conduite de l'équipe projet nationale (EPN). Les premières expérimentations de ces Maia ont débuté en 2009 et se prolongeront en 2011, avant leur labellisation définitive.

Au 1er juin 2010, 652 personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ont été prises en gestion de cas dans le cadre de l'expérimentation. L'année 2011 sera celle d'une généralisation progressive du dispositif grâce à la création de trente-cinq Maia supplémentaires qui s'ajouteront aux dix-sept sites fonctionnant déjà dans le cadre de l'expérimentation.

Par ailleurs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a donné une base légale aux Maia tout en prévoyant les conditions de leur financement par la CNSA.

Mettre en place des coordonnateurs/gestionnaires de cas au sein des Maia

Pour les cas complexes, le plan prévoit que les Maia disposeront de professionnels aguerris « coordonnateurs » ou « gestionnaires de cas » qui seront les interlocuteurs uniques, responsables du suivi sur le long terme de la coordination des différents intervenants.

A l'issue du plan, il est prévu la création de mille postes de gestionnaires de cas qui seront ensuite chargés d'élaborer des plans de services personnalisés et d'organiser la prise en charge multidisciplinaire adaptée à chaque patient. Le gestionnaire de cas sera le correspondant unique du médecin traitant et le porte-parole de la personne malade et de son entourage.

Actuellement, cinquante-trois personnes suivent une formation de gestionnaires de cas à l'université Paris V René Descartes. L'objectif pour la fin 2010 est de former soixante-dix personnes à la gestion de cas dans cette université. En lien avec le ministère de l'Enseignement supérieur et de la recherche et certaines universités, la formation à la gestion de cas est proposée depuis la rentrée 2010 dans d'autres universités.

Faire intervenir des personnels spécialisés au domicile

Afin d'améliorer la prise en compte de la dépendance psychique et de développer les activités de réhabilitation des capacités motrices et cognitives du malade, l'une des mesures du plan prévoit un renforcement à domicile de l'offre de services de soins adaptés.

Ces interventions à domicile pour délivrer une prestation d'accompagnement des malades et de stimulation de leurs capacités restantes seront rendues possibles par la création d'équipes spécialisées composées d'assistants de soins en gérontologie et d'un psychomotricien ou d'un ergothérapeute dans le cadre des Ssiad, des services polyvalents d'aides et de soins à domicile (Spasad) ou dans le cadre d'un groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS).

Quarante équipes spécialisées réparties sur l'ensemble du territoire ont été sélectionnées en 2009, en guise de préfiguration des conditions de leur généralisation d'ici 2012. Les expérimentations ont débuté le 1er septembre 2009.

Une évaluation des expérimentations des équipes spécialisées Alzheimer assurant une prestation de soins d'accompagnement et de réhabilitation a été réalisée de janvier à juin 2010. Actuellement, plus de 1 200 personnes sont prises en charge à domicile par ces quarante équipes spécialisées. Une étude d'impact des soins réalisés par les équipes spécialisées est en cours.

En 2010, des crédits ont été dégagés (25 millions d'euros) pour financer le fonctionnement de 166 équipes spécialisées, à hauteur de 150 000 euros par équipe. Il est prévu de financer une tranche équivalente de 166 équipes spécialisées en 2011 et 2012, pour disposer de 500 équipes fin 2012 à échéance du plan.

Créer ou identifier dans les Ehpad des unités pour les malades souffrant de troubles comportementaux

Pour faire face à l'insuffisante capacité d'adaptation des Ehpad à des prises en charge différenciées et évolutives en fonction de la gravité de l'état des malades, il est apparu nécessaire d'adapter les modalités d'organisation des établissements aux besoins spécifiques des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, seul moyen d'éviter les hospitalisations répétées et indues.

Le plan a prévu de créer, pour les patients souffrant fréquemment de troubles psycho-comportementaux et en fonction du niveau de ces troubles, deux types d'unités spécifiques :

- des pôles d'activités et de soins adaptés (Pasa), proposant, pendant la journée, aux résidents ayant des troubles du comportement modérés, des activités sociales et thérapeutiques au sein d'un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d'un environnement rassurant et permettant la déambulation ;

- des unités d'hébergement renforcées (UHR) pour les résidents ayant des troubles sévères du comportement, sous forme de petites unités accueillant nuit et jour douze à quatorze personnes, qui soient à la fois lieu d'hébergement et lieu d'activités.

Ces unités seront animées par des professionnels spécifiquement formés :

- des assistants de soins en gérontologie ;

- un psychomotricien ou un ergothérapeute.

A ce jour, plus de 532 dossiers de Pasa et 238 dossiers d'UHR sont parvenus aux ARS ; 53 dossiers de Pasa et 9 dossiers d'UHR sont en attente d'une visite sur site pour leur éventuelle labellisation.

Deux circulaires interministérielles du 7 janvier et 31 mai 2010 ont, par ailleurs, précisé :

- les modalités de financement de ces nouvelles structures ;

- la planification des besoins régionaux en Pasa et UHR en fonction du nombre de malades déclarés en ALD pour rééquilibrer les programmations sur les territoires ;

- les critères d'admissibilité en Pasa et en UHR (élaborés par un groupe d'experts et de professionnels) ;

- les étapes de la labellisation.

Les financements 2010 sont reconduits en 2011 et 2012 : pour chacune des trois années, 38 millions d'euros sont prévus pour permettre le développement de 8 333 places de Pasa par an, conformément aux objectifs du plan de création de 25 000 places d'ici fin 2012. En outre, 35 millions d'euros sont consacrés au développement des UHR et permettent le financement de la totalité de la cible à atteindre pour le secteur médico-social, soit 1 670 places sur un total de 5 000 fin 2012, les 3 350 places restantes relevant du champ sanitaire et des unités de soins de longue durée redéfinies.

En 2011 sera mise en place une action-recherche sous la forme d'un programme pour développer des réponses diversifiées et adaptées à l'accompagnement des personnes âgées atteintes de détérioration intellectuelle, s'inscrivant soit dans le cadre d'établissements existants, soit dans celui d'établissements à construire. France Alzheimer sera associée à cette démarche.

*

Saluant la démarche volontariste des pouvoirs publics, la mission s'était néanmoins interrogée sur les masses financières que ces plans mobilisent
et sur la capacité à remplir les objectifs quantitatifs ambitieux initialement fixés. Elle avait, en conséquence, suggéré que certaines mesures contenues dans ces plans puissent être révisées, en fonction des besoins réels
et des moyens disponibles.

Comme la mission l'avait pressenti, les dernières données disponibles montrent que les objectifs fixés en matière de création de places et de taux de conventionnement sont encore loin d'être atteints (cf. infra).

2. La réforme de la tarification des Ehpad dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a, quant à elle, permis d'importantes avancées en matière de tarification des établissements sociaux et médico-sociaux.

a) La tarification à la ressource

L'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a institué une tarification à la ressource, proche dans son esprit de la tarification à l'activité (T2A) mise en oeuvre dans le secteur sanitaire.

L'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles prévoit que les Ehpad sont financés par trois ressources distinctes :

- un forfait global relatif aux soins ;

- un forfait global relatif à la dépendance ;

- des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement.

Les périmètres des dépenses destinées à être couvertes par ces forfaits et tarifs sont distincts. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 en a conforté l'étanchéité s'agissant des forfaits soins et dépendance, d'une part, du forfait hébergement, d'autre part.

La tarification à la ressource devait entrer en vigueur le 1er janvier 2010, mais les dispositions réglementaires permettant de la mettre en oeuvre n'ont toujours pas été prises, ce que n'ont pas manqué de rappeler les représentants des offreurs d'hébergement en institution auditionnés par la mission. Après le rejet d'une première version par les fédérations d'établissements, le projet de décret a été profondément remanié par la section sociale du Conseil d'Etat, qui l'a approuvé le 8 décembre dernier. Ce projet fait désormais l'objet d'un dernier examen par le Gouvernement.

· Le forfait global relatif aux soins

Le projet de décret prévoit que le forfait global relatif aux soins, qui sera arrêté annuellement par le directeur général de l'ARS, correspond à la somme du forfait relatif aux soins et des charges additionnelles suivantes :

- les frais de transport ;

- le financement des frais financiers ;

- les forfaits spécifiques à certaines activités de soins ;

- les missions d'intérêt général.

Le forfait relatif aux soins est calculé selon une équation tarifaire qui prend en compte à la fois le niveau de besoins en soins requis des résidents évalué par l'outil « Pathos », le niveau de dépendance moyen des résidents de l'établissement évalué par la grille Aggir, la capacité permanente de l'établissement et la valeur du point fixée par arrêté ministériel.

Dans sa dernière version issue du Conseil d'Etat, le projet de décret précise que le forfait relatif aux soins est intégral ou partiel, selon ce que stipule la convention pluriannuelle ou le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'établissement.

Le forfait relatif aux soins dit « intégral » est destiné à couvrir les charges suivantes :

- les charges relatives aux prestations de services à caractère médical ;

- les charges relatives à l'emploi du personnel médical et d'auxiliaires médicaux assurant les soins, à l'exception des diététiciens ;

- concurremment avec les produits du forfait global relatif à la dépendance, les charges de personnel afférentes aux aides soignants et aux aides médico-psychologiques diplômés ou en cours de formation ;

- l'amortissement et la dépréciation du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté ministériel ;

- les médicaments ;

- les rémunérations ou honoraires versés au médecin coordonnateur, aux infirmiers libéraux et, le cas échéant, au pharmacien référent ;

- les rémunérations ou honoraires versés aux médecins spécialistes en médecine générale et en gériatrie et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologique dont les caractéristiques sont fixées par arrêté ministériel.

Le forfait relatif aux soins dit « partiel » peut, quant à lui, être employé pour couvrir les charges susmentionnées, excepté le dernier ensemble.

D'après les informations transmises par le ministère des solidarités et de la cohésion sociale à votre rapporteur, la généralisation du tarif intégral n'a finalement pas été retenue car elle nécessiterait de pouvoir s'appuyer sur des données précises et complètes, qui font encore défaut, sur le montant de l'Ondam à transférer entre l'enveloppe soins de ville et celle du médico-social en contrepartie de l'intégration des honoraires des généralistes et des prestations de biologie et de radiologie dans les forfaits des établissements. Ayant également souligné la difficulté à opérer des transferts de l'enveloppe soins de ville vers le médico-social, certaines fédérations d'établissements ont accueilli le caractère optionnel du forfait intégral comme « une mesure de sagesse ».

 Le forfait global relatif à la dépendance

A la différence du forfait global relatif aux soins, associant à un calcul de points par établissement une valeur de point déterminée pour l'ensemble du territoire, la tarification de la dépendance reste, au moins dans un premier temps, calculée pour couvrir les charges de la dépendance de l'établissement sur un périmètre strictement identique à celui financé jusqu'alors par les conseils généraux.

L'équation tarifaire est la suivante :

Forfait global dépendance = Gir x valeur du point dépendance de l'établissement x capacité, la valeur du point dépendance de l'établissement étant calculée au regard de l'ensemble des charges nettes dépendance de l'année précédente.

Le projet de décret pose les bases d'une possible convergence départementale sur la tarification de la dépendance en autorisant le président du conseil général à déterminer une valeur cible du point dépendance pour le département (« point GMP départemental »).

Lorsque la valeur du point GMP de l'établissement est différente de la valeur du point GMP départemental, la convention pluriannuelle ou le contrat d'objectifs et de moyens doit prévoir les modalités de la résorption progressive de cet écart, dont le président du conseil général tient compte lors de la fixation annuelle de la valeur du point pour l'établissement. A défaut de la détermination de ces modalités, le président du conseil général est tenu, pour les établissements dont le point GMP de l'année précédente était inférieur au point GMP départemental, soit à retenir une évolution du point GMP de l'établissement au moins égale à l'objectif annuel d'évolution des dépenses délibéré par le conseil général, soit à fixer une valeur de ce point au moins égale à celle de l'année précédente.

 La tarification de l'hébergement

Le mode de détermination du tarif journalier afférent à l'hébergement repose sur le calcul d'un prix de revient excluant la reprise des résultats en majoration ou en minoration des tarifs.

Les tarifs arrêtés annuellement par les présidents de conseils généraux pour les établissements habilités à l'aide sociale seront opposables au seul flux des nouveaux entrants. Le projet de décret prévoit que le tarif journalier hébergement sera égal à l'ensemble des charges nettes de l'hébergement desquelles seront déduites les sommes des prix de journée acquittés par les résidents en place, ce reste à couvrir étant ensuite divisé par le nombre prévisionnel de journées.

Le tarif d'entrée des résidents continue ensuite de leur être applicable pendant toute la durée de leur séjour avec une revalorisation annuelle dans la limite d'un taux fixé par le ministre de l'économie et des finances.

*

La réforme des modalités de tarification des Ehpad doit entrer en application au fur et à mesure que les établissements renouvelleront leur convention pluriannuelle prévue à l'article L. 313-12-1 du code de l'action sociale et des familles.

Dans l'attente de ce renouvellement, les forfaits globaux soins et dépendance seront égaux aux dotations globales soins et dépendance de l'exercice précédent actualisés, pour la dépendance, par le président du conseil général, et pour le soin, par l'arrêté ministériel fixant les valeurs de points.


La convergence tarifaire dans le secteur médico-social

Le secteur de l'hébergement des personnes âgées est caractérisé par une grande hétérogénéité des ressources d'assurance maladie mises à sa disposition pour couvrir le coût des forfaits soins.

Les lois de financement de la sécurité sociale pour 2008 et 2009 ont mis en place un dispositif de réduction de ces inégalités consistant à plafonner et réduire progressivement - sur une période de sept ans - les dépenses des établissements disposant historiquement de moyens nettement supérieurs à ceux dont bénéficient les autres établissements accueillant des publics comparables.

Pour l'année 2009, les établissements concernés par le processus de convergence tarifaire représentent 8,5 % de l'ensemble des Ehpad, soit 583 établissements sur un total de 6 850, répartis comme suit :

- 273 établissements dépassent les tarifs plafonds de plus de 10 % (4 % des Ehpad), dont 77 dépassant de plus de 30 %, 23 de plus de 50 % et 3 de plus de 100 % ;

- 310 établissements dépassent les tarifs plafonds de moins de 10 % (4,5 % des Ehpad).

Ces données sont susceptibles de varier à la baisse au titre de l'année 2010, dans la mesure où la revalorisation du plafond Pathos réduira l'écart des établissements qui dépassent et donc le nombre d'établissements concernés.

*

Alors que la convergence tarifaire et la mise en place de forfaits globaux
de soins constituaient deux des principales mesures d'efficience
préconisées par la mission,
celle-ci ne peut que déplorer le retard pris dans la publication
du décret d'application de la réforme.

La mission avait également insisté sur la nécessité de mettre en place
des référentiels de coûts pratiqués par les établissements,
lesquels n'ont pas encore vu le jour.

b) L'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le tarif soins des Ehpad

L'intégration des médicaments dans le forfait soins des Ehpad avait déjà été tentée en 1999 avant d'être abandonnée en 2002.

L'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu la réintégration du coût des médicaments dans le forfait soins des établissements hébergeant des personnes âgées ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur à compter du 1er janvier 2011.

Toutefois, avant la mise en place généralisée de cette mesure, une expérimentation devait être conduite, donnant lieu à un bilan présenté au Parlement en octobre 2010.

Le même article 64 prévoyait en outre :

- l'instauration du principe d'un pharmacien d'officine référent pour l'établissement, afin d'améliorer le circuit du médicament et son bon usage au sein de l'Ehpad, en lien avec le médecin coordonnateur et les médecins traitants ;

- la publication d'un arrêté fixant la liste des médicaments pris en charge par les organismes d'assurance maladie en sus des prestations de soins ;

- l a consécration du rôle central du médecin coordonnateur, auprès des professionnels exerçant dans l'établissement, en matière de bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et de produits de santé.

L'idée force de ce nouveau mode de gestion des médicaments au sein des Ehpad est que le risque iatrogène peut être limité en coordonnant l'action des professionnels de santé autour du résident, tout en régulant la consommation de médicaments.

Pour mettre en place l'ensemble de ces dispositions, une mission a été chargée, au début de l'année 2009, de préparer le démarrage de l'expérimentation en concertation avec les professionnels concernés. Des circulaires ont été adressées aux directions régionales et départementales des affaires sociales et sanitaires (Drass et Ddass) en août 2009 pour expliquer les principes et le déroulement de l'expérimentation. Une mission de pilotage et de suivi de l'expérimentation a été confiée à Pierre Naves, inspecteur général des affaires sociales, et à Muriel Dahan, conseillère générale des établissements de santé.

L'expérimentation a débuté en décembre 2009. Elle concerne 276 Ehpad, publics ou privés, répartis sur l'ensemble du territoire, en zones rurales et urbaines. Une dotation, calculée sur la base des dépenses de médicaments remboursés au cours du premier semestre 2009 extrapolées à l'ensemble d'une année, a été versée aux établissements expérimentateurs, les versements étant mensualisés. La dotation inclut également la rémunération du pharmacien référent. Des indicateurs qualitatifs et quantitatifs ont été fixés pour permettre le suivi de la consommation des médicaments.

Dès le mois d'avril 2010, un bilan d'étape établi par la mission d'appui et d'évaluation a recommandé le report de la date prévue par l'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 pour la généralisation de la réintégration, compte tenu des difficultés rencontrées.

En septembre dernier, la mission d'appui et d'évaluation Igas-CGES a présenté un rapport mettant en évidence à la fois d'importantes avancées liées à l'expérimentation en cours et de sérieux obstacles à la réintégration des médicaments dans le forfait soins des Ehpad.


Le rapport de la mission d'appui et d'évaluation Igas-CGES

· Le rapport établi en septembre 2010 par la mission d'appui et d'évaluation souligne que la réalisation de l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins des Ehpad est riche d'enseignements pour l'amélioration de la prise en charge médicamenteuse des personnes âgées hébergées en Ehpad.

Elle estime que les avancées obtenues à travers cette expérimentation devraient pouvoir être préservées quelle que soit la décision finale sur la réintégration et mentionne en particulier :

- la mobilisation et la structuration, autour d'équipes médico-pharmaceutiques dont la place dans les Ehpad doit être réglementairement précisée, de démarches visant l'amélioration du bon usage des médicaments pour les personnes âgées en Ehpad ;

- la place du pharmacien référent, dont l'expérimentation a montré l'utilité et l'adéquation aux besoins ;

- l'implication nouvelle de la direction de l'Ehpad sur un sujet qui jusqu'alors ne pouvait pas la mobiliser, car géré « hors les murs » ;

- l'importance d'une liste préférentielle de médicaments servant de guide pour l'ensemble des professionnels de santé intervenant dans l'Ehpad.

· Le rapport met cependant en évidence de nombreuses difficultés et incertitudes que l'expérimentation n'a pas, pour l'instant, permis de lever.

Ainsi, le mode de calcul du complément de dotation à allouer à chaque Ehpad sans pharmacie à usage interne en fonction des besoins en médicaments de ses résidents s'avère particulièrement ardu à définir. Certains modes de calcul se révèlent en effet inapplicables ou inadaptés, en particulier le calcul en fonction des consommations antérieures, tandis que d'autres ne sont pas encore envisageables (calcul fondé sur l'outil Pathos en cours de rénovation).

· Le rapport de la mission fait surtout état de risques importants liés à la réintégration des médicaments dans le forfait soins. Parmi ceux-ci figurent :

- la perte de la part actuellement payée par les organismes complémentaires ;

- l'absence de moyens pour repérer les dotations surdimensionnées ;

- les effets de la conjonction de la réintégration des médicaments dans les forfaits soins, incitatrice à la constitution de pharmacies à usage interne (PUI) et de la possibilité ouverte par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 de constituer des groupements de coopération sanitaire médico-sociaux gérant des PUI. La création de PUI devient particulièrement attractive, menaçant la viabilité d'officines rurales qui repose en grande partie sur la fourniture de médicaments aux résidents d'Ehpad ;

- des refus d'admission pouvant s'avérer dramatiques. Les Ehpad avec PUI refusent d'ores et déjà d'admettre certaines personnes âgées aux traitements médicamenteux trop coûteux, mais une alternative existe aujourd'hui avec les Ehpad sans PUI car le coût en médicaments n'intervient pas dans les critères d'admission. Après généralisation de la réintégration des médicaments, tous les Ehpad seront confrontés aux mêmes contraintes budgétaires, ne laissant plus aux personnes âgées sous traitements coûteux d'autre possibilité que de se tourner vers des structures moins adaptées et plus coûteuses ;

- des hospitalisations injustifiées de résidents orientés vers l'hôpital dès lors que leurs traitements deviennent trop coûteux, ainsi que des choix de traitements moins coûteux mais inadaptés.

Face à ces constats, la mission a envisagé une proposition alternative à la généralisation de l'intégration des médicaments dans le forfait soins, reposant sur la mise en oeuvre d'engagements contractuels entre Ehpad, ARS et caisses d'assurance maladie et sur un partage des gains obtenus par les économies sur les dépenses des médicaments dispensés aux résidents en Ehpad et remboursés en soins de ville.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 prolonge de deux années l'expérimentation en cours, sans remettre en cause le principe de sa généralisation à compter de 2013. Elle repousse également à octobre 2012 la remise du rapport au Parlement initialement prévue avant le 1er octobre 2010.

Lors de leur audition, les représentants des fédérations d'établissements ont fait part de l'inquiétude que leur inspire une réintégration mal conduite des médicaments dans le forfait soins. Certains ont estimé qu'elle devrait être, « plutôt qu'une mesure systématique, une option de gestion ».

*

Avec la tarification à la ressource, l'intégration des dépenses
de médicaments dans les tarifs soins des Ehpad constituait une recommandation importante de la mission.

Compte tenu des nombreuses difficultés et incertitudes
que l'expérimentation n'a pas, pour l'instant, permis de lever,

il convient désormais d'étudier toutes les conséquences de la réintégration, afin qu'une décision éclairée et définitive puisse être prise, permettant, si le bilan coûts-avantages de cette mesure s'avérait négatif, d'envisager d'autres moyens d'améliorer la gestion des prescriptions médicamenteuses en Ehpad.

3. Un bouleversement de la gouvernance du secteur médico-social dans le cadre de la loi HPST

La loi HPST du 21 juillet 2009 constitue, pour le secteur médico-social, un autre bouleversement considérable dont les effets sont encore loin de se faire pleinement sentir. La nouvelle loi a en effet transféré de nombreuses compétences aux nouvelles ARS, refondé le processus d'autorisation des nouveaux établissements et généralisé la pratique des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens.

La plupart des mesures réglementaires prévues par la loi ont été prises ou sont en passe de l'être :

- le décret n° 2010-514 du 18 mai 2010 définit le contenu du schéma régional médico-social ;

- le décret n° 2010-870 du 26 juillet 2010 et l'arrêté du 30 août 2010 précisent le nouveau régime d'autorisation des établissements et notamment la procédure de l'appel à projets sociaux et médico-sociaux ;

- le décret n° 2010-1319 du 3 novembre 2010 définit le calendrier d'évaluation de l'activité des établissements ;

- enfin, un décret en cours de contreseing définira les modalités de concertation par les présidents de conseils généraux des partenaires et usagers pour l'élaboration des schémas départementaux.

 L'installation des agences régionales de santé

La création des ARS constitue l'un des piliers de la loi HPST. Dotées de pouvoirs étendus, ces agences reposent sur une vision décloisonnée de la santé. Elles sont en effet chargées de l'organisation et du financement des soins, de la politique de santé publique, mais aussi de l'accompagnement et de la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées.

Le décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social doit permettre de prendre en compte les besoins du patient à la fois sur le plan des soins, de la réadaptation, de l'accompagnement social, de la réinsertion et de la prévention.

Toutefois, la création de ces structures a suscité, de la part des acteurs de terrain, la crainte d'une marginalisation du secteur médico-social en l'absence de dispositions imposant l'existence d'un pôle médico-social fort au sein de chaque ARS.

D'après les informations transmises à votre rapporteur, le Gouvernement a spécifiquement demandé aux directeurs généraux des ARS d'identifier, au sein de l'organigramme, des compétences clairement dédiées au secteur médico-social.

L'équipe de direction des ARS est structurée selon le schéma suivant dans la quasi-totalité des cas :

- un directeur général (prévu explicitement par la loi) ;

- un directeur général adjoint ;

- des directeurs en nombre restreint (entre deux et quatre) en charge des différentes politiques entrant dans le champ de compétences des ARS : santé publique et prévention, organisation de l'offre de soins, politiques médico-sociales, veille et sécurité sanitaire...

La politique médico-sociale est portée dans toutes les agences au niveau d'une des directions thématiques sous des intitulés divers : « politiques médico-sociales », « autonomie », « handicap et grand âge »... Dans la très grande majorité des cas, les politiques médico-sociales sont incluses dans la même direction que celle qui pilote l'offre et l'organisation des soins, ce qui est en cohérence avec l'objectif de décloisonnement assigné aux agences.

Les craintes relatives à la place du secteur médico-social dans la gouvernance des ARS semblent aujourd'hui partiellement dissipées.

En revanche, la première campagne budgétaire conduite par les agences s'est révélée particulièrement difficile, du fait notamment d'une sous-évaluation des besoins par les anciennes Ddass dans certaines régions.

*

La mission avait exprimé son accord avec l'idée, arrêtée lors du Conseil
de modernisation des politiques publiques du 4 avril 2008,
de créer « des ARS sur un format large intégrant le médico-social
et associant Etat et assurance maladie ».

· L'affirmation du principe de « fongibilité asymétrique »

La loi HPST a, par ailleurs, introduit un dispositif de garantie des fonds dédiés au secteur médico-social. Les ARS autorisent la création et les activités des établissements et services de santé ainsi que des établissements et services médico-sociaux, sans que les ressources affectées aux établissements médico-sociaux par la CNSA sur le champ de l'Ondam « personnes âgées et personnes handicapées » puissent être destinées au financement d'établissements ou de services relevant du seul secteur sanitaire. L'inverse, en revanche est possible, selon le principe dit de « fongibilité asymétrique ».

 La redéfinition des autorités compétentes en matière de planification médico-sociale

A travers la nouvelle gouvernance instaurée par les ARS, la loi HPST a également rationalisé et rendu plus lisible l'architecture institutionnelle de planification et de programmation médico-sociales en distinguant trois échelons :

- un échelon national, avec un schéma national d'organisation sociale et médico-sociale, élaboré sur proposition de la CNSA ;

- un échelon régional, avec une double compétence pour élaborer le schéma régional d'organisation médico-sociale (Sroms) : le directeur de l'ARS, qui dispose dorénavant d'une compétence de principe en matière de planification sociale et médico-sociale ; le préfet de région, aujourd'hui le seul à arrêter les schémas régionaux, qui n'interviendra plus à l'avenir que dans les domaines régaliens (comme les centres d'accueil pour demandeurs d'asile ou les services mettant en oeuvre des mesures judiciaires d'aide) ;

- un échelon départemental, l'élaboration du schéma départemental étant de la compétence du président de conseil général.

Une commission de coordination des politiques publiques dédiée au secteur médico-social, composée des représentants des services de l'Etat, des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale, a été créée pour permettre la participation des conseils généraux à l'élaboration d'un diagnostic territorial partagé des besoins. Elle a vocation à devenir le lieu privilégié de confrontation des démarches de planification des différentes autorités publiques.

La loi HPST n'a, en revanche, pas modifié le périmètre ni le contenu des Priac, mais elle a transféré la compétence de leur élaboration du préfet de région au directeur général de l'ARS, après consultation de la commission de coordination. Les présidents des conseils généraux sont donc bien associés à l'élaboration des Priac, sans en être les cosignataires, comme l'avait pourtant recommandé la mission.


Les schémas régionaux d'organisation médico-sociale

Les schémas régionaux d'organisation médico-sociale (Sroms) constituent l'un des éléments du projet régional de santé, unique et transversal, qui regroupe les soins - hospitaliers et ambulatoires -, la prévention et la prise en charge médico-sociale.

Les ARS reçoivent depuis avril 2010, de la part des directions du ministère sous l'égide du secrétariat général, un appui méthodologique pour l'élaboration de ce document stratégique, qui va déterminer la politique et les actions régionales pour cinq ans dans l'ensemble des domaines sanitaires et médico-sociaux.

Le projet régional de santé avec toutes ses composantes - plan stratégique, schémas et programmes - doit être arrêté et validé par les instances régionales (conférences régionales de santé et de l'autonomie) avant fin décembre 2011.

En ce qui concerne plus spécifiquement le champ médico-social, un guide méthodologique d'appui à l'élaboration des Sroms a été réalisé conjointement entre la direction générale de la cohésion sociale et la CNSA et diffusé aux ARS en novembre 2010.

Des éléments de cadrage nationaux ont été transmis aux ARS pour l'élaboration de leurs schémas médico-sociaux. Ces derniers doivent :

- tendre à garantir l'égal accès de tous aux droits fondamentaux (santé, logement, éducation, emploi...) ;

- s'appuyer sur le principe de subsidiarité (priorité au droit commun) ; à défaut, des moyens de compensation seront mobilisés pour adapter les solutions communes ; en dernier recours seulement, des dispositifs spécifiques seront créés ;

- être élaborés dans une approche multidimensionnelle, prenant en compte le parcours de vie des personnes, les moments à risque de rupture (adolescence, sortie d'hôpital, entrée dans la vieillesse), les différents types de handicap, les différents types de prise en charge (dépistage, orientation, hébergement, suivi à domicile...), ce qui implique un travail de coordination, dès l'étape du diagnostic, avec les autres acteurs concernés (conseils généraux, services déconcentrés de l'Etat dans le domaine de la cohésion sociale, de l'éducation nationale, du travail) ;

- tendre à réduire les inégalités territoriales dans la répartition de l'offre et les inégalités sociales de santé ;

- tendre à développer l'efficience des prises en charge (amélioration du rapport coût/qualité).

*

Rappelant la nécessité de clarifier l'exercice de programmation et de planification médico-sociales, la mission avait préconisé une élaboration conjointe des Priac par les conseils généraux et les ARS dans le cadre d'une structure de concertation, puis une cosignature du document par ces deux instances. Cette recommandation n'a été que partiellement mise en oeuvre.

 La nouvelle procédure d'autorisation des établissements

L'article 124 de la loi HPST a enfin procédé à la refonte du dispositif de l'autorisation de création des établissements sociaux et médico-sociaux. Il s'agissait notamment de mettre fin à la faible efficacité et aux délais d'examen d'un système qui reposait sur les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms) et conduisait à l'inscription sur une liste d'une durée légale de trois ans non acquisitive de droit à autorisation.

La nouvelle procédure d'appel à projets, dans laquelle l'initiative revient principalement aux pouvoirs publics, doit permettre de sélectionner les propositions les plus conformes aux priorités définies par le projet régional de santé. La réforme offre davantage de garanties et de lisibilité aux promoteurs à travers une procédure comparative plus transparente.

Afin de prendre en compte certaines inquiétudes face à cette nouvelle procédure, la loi a prévu l'association des usagers du secteur médico-social au sein de la commission de sélection chargée d'émettre un avis sur les projets soumis à autorisation. En outre, une partie des appels à projets sera réservée à la présentation de projets expérimentaux ou innovants afin de préserver la capacité d'initiative du secteur.

Pour préparer la mise en oeuvre de la nouvelle procédure d'appel à projets, une expérimentation a été conduite dans trois régions (Pays-de-la-Loire, Bourgogne, Centre). Celle-ci a permis de conclure qu'une attention particulière devait être accordée aux priorités suivantes :

- renforcer le dialogue en amont (définition des besoins) ;

- assurer la continuité et l'articulation avec les Priac ;

- valoriser l'innovation et l'expérimentation dans la procédure et le cahier des charges ;

- maîtriser les délais globaux de la procédure entre l'identification d'un besoin et la réalisation ;

- favoriser, dans le cadre de la nouvelle procédure, l'expression de tous les critères, notamment celui de la qualité ;

- assurer un niveau d'information et d'accès à la procédure égal pour tous.

A la suite de l'expérimentation, le décret du 26 juillet 2010 est venu déterminer les règles de publicité, les modalités de l'appel à projets et le contenu de son cahier des charges ainsi que les modalités d'examen et de sélection des projets présentés.

Ce décret prévoit notamment :

- une large publicité de la procédure à chacune de ses étapes ;

- la mise en place d'un calendrier prévisionnel des appels à projets permettant aux promoteurs d'acquérir une lisibilité sur les intentions des pouvoirs publics ;

- l'accès gratuit aux documents de l'appel à projets ;

- l'accompagnement des promoteurs candidats par un instructeur ;

- l'encadrement de la procédure dans des délais suffisants pour l'élaboration des réponses mais raisonnables pour ne pas allonger inconsidérément le temps d'instruction global (entre soixante et quatre-vingt-dix jours).

Lorsqu'un projet nécessite un financement public, les autorités compétentes (Etat, conseil général) délivrent l'autorisation après avis d'une commission de sélection d'appel à projets social ou médico-social, à laquelle sont associés les représentants des usagers. Pour être sélectionné, le projet doit satisfaire un certain nombre d'exigences, en particulier répondre aux besoins sociaux et médico-sociaux conformément aux schémas d'organisation sociale ou médico-sociale ainsi qu'au Priac lorsqu'il en relève.

Par ailleurs, la loi prévoit que les appels à projets puissent être l'expression de modes innovants ou expérimentaux d'accompagnement social ou médico-social, et des vecteurs d'adaptation et de transformation de l'offre. Pour la mise en oeuvre de ces projets expérimentaux ou innovants, il est prévu un cahier des charges allégé qui permette d'encourager l'innovation et l'expérimentation, et ainsi de répondre aux évolutions des besoins des personnes.


Le contenu du cahier des charges des appels à projets

Extrait du décret du 26 juillet 2010

« Art. R. 313-3-1. - I. - Le cahier des charges de l'appel à projet :

« 1° Identifie les besoins sociaux et médico-sociaux à satisfaire, notamment en termes d'accueil et d'accompagnement des personnes, conformément aux schémas d'organisation sociale ou médico-sociale ainsi qu'au programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie lorsqu'il en relève ;

« 2° Indique les exigences que doit respecter le projet pour attester des critères mentionnés à l'article L. 313-4. Il invite à cet effet les candidats à proposer les modalités de réponse qu'ils estiment les plus aptes à satisfaire aux objectifs et besoins qu'il décrit, afin notamment d'assurer la qualité de l'accueil et de l'accompagnement des personnes ou publics concernés ;

« 3° Autorise les candidats à présenter des variantes aux exigences et critères qu'il pose, sous réserve du respect d'exigences minimales qu'il fixe ;

« 4° Mentionne les conditions particulières qui pourraient être imposées dans l'intérêt des personnes accueillies.

« Pour les projets expérimentaux, le cahier des charges peut ne comporter qu'une description sommaire des besoins à satisfaire et ne pas faire état d'exigences techniques particulières, sous réserve du respect des exigences relatives à la sécurité des personnes et des biens ou sans lesquelles il est manifeste que la qualité des prestations ne peut pas être assurée.

« Pour les projets innovants, le cahier des charges peut ne pas comporter de description des modalités de réponse aux besoins identifiés et ne pas fixer de coûts de fonctionnement prévisionnels.

« II. - Sauf pour les projets expérimentaux ou innovants, les rubriques suivantes doivent figurer dans le cahier des charges :

« 1° La capacité en lits, places ou bénéficiaires à satisfaire ;

« 2° La zone d'implantation et les dessertes retenues ou existantes ;

« 3° L'état descriptif des principales caractéristiques auxquelles le projet doit satisfaire ainsi que les critères de qualité que doivent présenter les prestations ;

« 4° Les exigences architecturales et environnementales ;

« 5° Les coûts ou fourchettes de coûts de fonctionnement prévisionnels attendus ;

« 6° Les modalités de financement ;

« 7° Le montant prévisionnel des dépenses restant à la charge des personnes accueillies ;

« 8° Le cas échéant, l'habilitation demandée au titre de l'aide sociale ou de l'article L. 313-10 ».

*

La mission avait évoqué la mise en place de procédures d'appel à projets devant permettre de faire émerger des solutions innovantes.

4. Les avancées en matière de professionnalisation accrue des personnels

Les grandes lignes du plan en faveur des métiers de la dépendance ont été annoncées par la secrétaire d'Etat à la solidarité, alors Valérie Létard, en février 2008. La méthode d'élaboration de ce plan a tenu compte de trois éléments principaux :

- les compétences dévolues aux régions en matière de formation professionnelle, et les responsabilités qui leur ont été confiées dans le domaine des formations sanitaires et sociales ;

- une nécessaire phase d'expérimentation à l'issue de laquelle, et compte tenu des enseignements qui en seront dégagés, la démarche pourra être généralisée ;

- un cadre national cohérent pour promouvoir et faciliter le développement des qualifications.

Vingt-huit actions ont été conduites depuis dans trois régions expérimentales (Alsace, Centre, Nord-Pas-de-Calais). Après évaluation, celles qui correspondent le mieux aux objectifs du plan des métiers peuvent être regroupées en cinq grandes catégories d'actions :

- observation des emplois et des formations du secteur médico-social et sanitaire (recensement au niveau régional) ;

- soutien à la professionnalisation des demandeurs d'emploi (information des publics et des employeurs, mise en relation des employeurs et des candidats) ;

- amélioration du tutorat (modules de formation à destination des tuteurs, actions de sensibilisation au tutorat à destination des cadres) ;

- qualification des personnes en cursus partiel (information des publics concernés, validation du projet professionnel des candidats) ;

- soutien à la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (identification des besoins et sensibilisation, coproduction d'une démarche d'animation territoriale).

Le financement de ces expérimentations repose sur la participation de l'Etat, de la CNSA et des régions concernées.

Financements prévus dans les conventions cadres signées au cours de l'année 2008

(en euros)

 

Financement régions

Financement
CNSA

Financement Etat (DRTEFP/Drass)

Total

Alsace

775 500

2 157 000

 

2 932 500

Centre

2 168 750

2 450 150

 

4 618 900

Nord-Pas-de-Calais

1 930 750

2 733 500

979 250

5 643 500

Total

4 875 000

7 340 650

979 250

13 194 900

Source : secrétariat d'Etat à la solidarité

D'après les informations transmises à votre rapporteur, les expérimentations ne seront pas reconduites, mais les grands axes seront repris et approfondis dans le cadre des orientations nationales des formations sociales en cours d'élaboration. En effet, l'article L. 451-1 du code de l'action sociale et des familles prévoit que « ... les diplômes et titres de travail social sont délivrés par l'Etat (...) dans le respect des orientations définies par le ministre chargé des affaires sociales après avis du conseil supérieur du travail social ». Ces orientations nationales sont extrêmement structurantes pour l'ensemble des acteurs de la formation, notamment pour les régions qui, depuis 2004, ont en charge la définition et la mise en oeuvre des politiques de formation des travailleurs sociaux.

*

La mission avait soutenu cette initiative en faveur des métiers de la dépendance. Elle avait néanmoins fait valoir que l'intérêt de ce plan consistait moins à prévoir des financements nouveaux qu'à chercher
à mieux coordonner les actions menées et, in fine,
à gérer plus efficacement les crédits consacrés à cette politique.