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Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat

26 janvier 2011 : Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat ( rapport d'information )

B. PARALLÈLEMENT À CES AVANCÉES LÉGISLATIVES, LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE A CONTINUÉ À FAIRE L'OBJET DE NOMBREUX TRAVAUX

Parallèlement à ces avancées législatives, la prise en charge des personnes âgées dépendantes a fait l'objet de nombreuses études complémentaires, dont les constats sont globalement très proches des observations formulées par la mission en 2008.

Outre les rapports de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des finances sur des sujets ciblés - notamment, la gestion de l'allocation personnalisée d'autonomie, le reste à charge en établissement, la consommation des crédits soumis à l'objectif global de dépense, les questions de tarification et de solvabilisation des services d'aide à domicile en direction des publics fragiles -, la question de la prise en charge de la perte d'autonomie a été au coeur de nombreux travaux plus transversaux :

- dans son rapport public pour 2009, la Cour des comptes a ainsi évalué, dans le cadre de sa démarche de suivi de ses recommandations, les progrès réalisés depuis 2005, date à laquelle elle avait publié son rapport particulier consacré aux personnes âgées ;

- une mission d'information sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes a également été créée à l'Assemblée nationale le 22 juillet 2009. Cette mission, présidée par la députée Valérie Rosso-Debord, a présenté ses conclusions le 23 juin 2010 ;

- plus spécifiquement, le Premier ministre a confié en 2010 à Pierre Jamet, directeur général des services du département du Rhône, une mission de diagnostic et de propositions sur la consolidation des finances des départements fragilisés par une croissance des dépenses d'action sociale plus rapide que celle de leurs recettes ;

- enfin, deux groupes de travail ont été mis en place par le ministère chargé du travail. Le premier portait sur les grilles d'évaluation de la perte d'autonomie et l'utilisation d'un référentiel commun. Le second devait examiner le contenu des garanties des contrats d'assurance dépendance : la sélection médicale, les périodes de carence et de franchise, les règles de revalorisation des rentes, les conditions de transférabilité des droits.

1. L'actualisation du rapport particulier de 2005 de la Cour des comptes consacré aux personnes âgées

Les conclusions de la Cour des comptes dans son rapport public de 2009 demeurent quasi inchangées quatre ans après sa première étude et correspondent donc toujours aux observations formulées par la mission dans son rapport d'étape : en dépit de progrès, qui devront être poursuivis, en ce qui concerne le soutien aux aidants familiaux, la lutte contre la maltraitance et les outils de suivi et de pilotage mis progressivement en place par la CNSA, les marges d'amélioration en matière de qualité de la prise en charge des personnes âgées sont encore grandes.

Il est cependant à noter que la nouvelle enquête menée par la Cour repose sur une mission de contrôle effectuée en 2007 et 2008 au niveau national et dans sept départements. Ses constats ne prennent donc pas en compte les avancées résultant de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et de la loi HPST, précédemment relevées (cf. supra).

 En matière de maintien à domicile, la Cour souligne ainsi la persistance du manque de coordination des intervenants, l'importance du reste à charge supportés par les familles, l'éclatement des procédures de régulation de ce secteur et l'absence de dispositif de contrôle de la qualité des services proposés.

· En ce qui concerne l'hébergement en institution, la Cour insiste particulièrement sur le manque de transparence des tarifs pratiqués, regrettant - comme la mission -, l'absence de système transversal de suivi en la matière, ainsi que la toujours grande hétérogénéité de la qualité des établissements d'accueil.

· Elle note enfin le caractère encore éclaté de la gouvernance du cinquième risque malgré la mise en place de la CNSA, les fortes disparités départementales en matière d'attribution de l'Apa et les incertitudes qui pèsent sur le financement de la prise en charge de la dépendance. S'agissant des disparités géographiques en matière de prise en charge, les travaux de la Cour permettent d'affiner le constat établi par la mission dans son rapport d'étape (cf. encadré suivant).


La persistance de disparités départementales dans l'attribution et la gestion de l'Apa dans les différents départements contrôlés par la Cour des comptes

Selon la Cour, les disparités entre départements portent sur quatre éléments :

la conception des plans d'aide : le périmètre de ces plans peut varier considérablement en proposant, par exemple, des mesures plus ou moins détaillées en matière de logement ou de soutien aux aidants familiaux ;

les règles d'attribution et le contenu de la prestation : certains départements proposent ainsi des prestations extralégales facultatives en complément de l'Apa ou maintiennent des conditions d'attribution particulières (ouverture du droit à l'Apa à compter de la date de réception du dossier complet par les services du conseil général et non à compter de la date de notification de la décision d'attribution ; exonération partielle des usagers de l'augmentation du ticket modérateur, ...) ;

l'organisation des équipes médico-sociales chargées d'élaborer le plan d'aide : ces équipes font l'objet d'un encadrement médical plus ou moins important ; les rythmes de visites des bénéficiaires sont variables ; leurs méthodes d'intervention ne sont pas harmonisées et les actions de formation de ces intervenants sont encore assez peu développées ;

la gestion des dossiers et, en particulier, le contrôle de l'efficacité des plans d'aide : les contrôles ne sont pas systématiques. Selon la Cour, le développement du tiers payant pour les services prestataires ainsi que la mise en place du chèque emploi service universel (Cesu) pour les emplois directs seraient de nature à renforcer le contrôle de l'effectivité des plans d'aide.

En tout état de cause, ces différences d'approche conduisent à des disparités financières : l'échantillon étudié par la Cour révèle ainsi que le montant mensuel moyen des plans d'aide (tous Gir confondus) de l'Apa à domicile varie de 432 euros dans le département de la Drôme à 533 euros dans le Territoire de Belfort, pour une moyenne nationale de 490 euros par mois. Quant à la part restant à la charge des bénéficiaires, elle peut varier du simple au double : si le « ticket modérateur » des bénéficiaires en Gir 1 est de 88 euros par mois dans le Territoire de Belfort, il s'élève à 149 euros dans le Calvados et à 156 euros en moyenne au niveau national.

Source : d'après les données de la Cour des comptes, rapport public annuel 2009

2. La mission d'information mise en place à l'Assemblée nationale
a) Un constat largement partagé

Le constat réalisé par les députés, dans le cadre de la mission d'information présidée par Valérie Rosso-Debord, est également très proche des observations de la mission du Sénat, formulées deux ans auparavant. L'Assemblée nationale insiste ainsi particulièrement sur :

- la compensation inéquitable de la perte d'autonomie sur le territoire compte tenu, à la fois, des insuffisances de la grille Aggir et des disparités départementales de la gestion des aides aux personnes âgées dépendantes ;

- l'importance du reste à charge pour les familles, notamment pour les classes moyennes ;

- les faiblesses des dispositifs actuels de prise en charge à domicile ;

- enfin, la disparité de l'offre d'hébergement en institution, caractérisée par la complexité de la planification des besoins, le manque de lisibilité des financements et l'inadaptation de l'offre.

b) Des pistes de réflexion similaires

Pour pallier ces difficultés, la mission d'information présidée par la députée Valérie Rosso-Debord propose certaines pistes de réflexion qui rejoignent celles de la mission sénatoriale :

- conforter le rôle des agences régionales de santé ;

- poursuivre les efforts de convergence entre établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ;

- redéfinir le système de péréquation pour la répartition de l'enveloppe d'Apa en prévoyant « une compensation conçue comme un réel instrument de réajustement des inégalités entre les territoires et [permettant] d'encourager les gestions les plus vertueuses des départements et d'encadrer celles des départements les plus dépensiers » ;

réduire le reste à charge en établissement ;

réviser le régime fiscal de la rente viagère.

c) Certaines divergences néanmoins

En revanche, d'autres propositions se distinguent des conclusions de la mission du Sénat, soit parce qu'elles n'ont pas été abordées aussi précisément, soit parce que la mission les a écartées.

· La mission d'information constituée à l'Assemblée nationale propose, tout d'abord, un volet de mesures relatives à la prévention dont les principales préconisations sont résumées dans l'encadré suivant. Si la mission sénatoriale avait insisté sur le fait qu'une politique active de prévention était effectivement de nature à réduire sensiblement le nombre des personnes en situation de perte d'autonomie, elle n'avait pas proposé de mesures précises en la matière.


Les propositions de la mission d'information
de l'Assemblée nationale en matière de prévention

En matière de prévention, la mission formule huit propositions :

«  Proposition n° 1 : Mettre en place, sans délai, une consultation gratuite de prévention destinée à toute personne âgée de plus de soixante ans.

«  Proposition n° 2 : Adjoindre à chaque convention tripartite liant une agence régionale de santé, un conseil général et un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes, un cahier des charges spécifique audit établissement et relatif aux bonnes pratiques nutritionnelles devant être appliquées à l'égard de ses résidents.

«  Proposition n° 3 : Veiller à ce que les agences régionales de santé définissent les objectifs chiffrés et les moyens d'une prévention des accidents indésirables évitables frappant les personnes âgées sur leur territoire et qu'à ce titre, elles s'assurent que tous les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ne disposant pas de pharmacies intérieures ont recours à un pharmacien référent.

« Proposition n° 4 : Inclure dans les diverses conventions de partenariat sur la formation des intervenants auprès de personnes âgées dont la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie est signataire, une formation à la reconnaissance et au signalement des situations de fragilité de ces personnes.

« Proposition n° 5 :

- créer à destination des médecins généralistes des modules de formation initiale et continue relatifs à l'utilisation de protocole de diagnostics des maladies dégénératives invalidantes ;

- créer à destination des médecins généralistes et des auxiliaires médicaux des modules de formation initiale et continue relatifs à la reconnaissance et à la prévention des situations de fragilité et des troubles psychiques des personnes âgées.

« Proposition n° 6 : Confier à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie la direction d'une étude sur les conditions d'hospitalisation des personnes âgées et, en fonction des enseignements de cette étude, l'engager à définir, en collaboration avec les agences régionales de santé, les actions à mener pour remédier aux éventuels dysfonctionnements constatés notamment, par une anticipation de ces situations par les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

« Proposition n° 7 : Financer au titre du grand emprunt national des actions de recherche-développement sur les technologies d'aide à l'autonomie ainsi que des subventions au profit de petites et moyennes entreprises innovantes de ce secteur.

« Proposition n° 8 : Définir au sein des programmes relatifs au développement de la télémédecine des plans régionaux de santé, les moyens d'une mise en place progressive de réseaux de télémédecine au sein des établissements hébergement des personnes âgées dépendantes. »

Rapport d'information n° 2647 (XIIIe législature) de Valérie Rosso-Debord

· En ce qui concerne l'Apa, certaines propositions de l'Assemblée nationale sont proches de celles du Sénat, puisqu'elles prévoient aussi un droit d'option pour les demandeurs possédant un patrimoine entre une allocation à taux plein pouvant donner lieu à récupération sur succession et une allocation réduite de moitié sans récupération. Il existe cependant une différence avec les propositions de la mission du Sénat : l'Assemblée nationale évoque un niveau de patrimoine d'au moins 100 000 euros pour le déclenchement du système d'option, tandis que la mission sénatoriale prévoyait plutôt un seuil compris entre 150 000 et 200 000 euros afin de ne solliciter que les patrimoines les plus élevés.

L'Assemblée nationale propose, a contrario, d'inscrire dans le code civil que l'obligation alimentaire ne peut pas concourir au remboursement des aides sociales à l'hébergement accordées par les départements aux personnes âgées dépendantes résidant dans un établissement, considérant que le dispositif actuel n'est pas équitable : selon les pratiques des conseils généraux, l'entourage d'une personne âgée dépendante doit ou non contribuer au financement de l'hébergement de celle-ci. La mission sénatoriale avait également souligné les difficultés liées à la mise en oeuvre de l'obligation alimentaire.

Par ailleurs, toujours en ce qui concerne l'Apa, les députés proposent de recentrer la prestation sur les seuls Gir 1 à 3, ce que le Sénat avait écarté, considérant que l'intervention de l'Apa dès un stade de dépendance modérée (Gir 4) joue un rôle déterminant dans la prévention.

 Ensuite, si la mission sénatoriale insistait sur la nécessité de développer un étage de financement assurantiel pour les ménages disposant du patrimoine et des ressources suffisantes, les députés vont plus loin en proposant l'instauration d'une assurance obligatoire dès l'âge de cinquante ans, ainsi que la mise en place d'un dispositif permettant son universalité progressive par la mutualisation des cotisations et la création d'un fonds de garantie. La mission sénatoriale souhaitait un dispositif restant volontaire, qui viennent compléter la couverture assurée par la solidarité nationale.

· Enfin, la mission de l'Assemblée nationale se prononce en faveur de la révision de deux ressources affectées aujourd'hui à la CNSA :

- celle des taux de la contribution sociale généralisée (CSG) applicables aux pensions de retraite afin d'aménager une meilleure progressivité de ces derniers en fonction des montants des pensions et d'appliquer un taux de 7,5 % aux montants les plus élevés ;

- celle de l'assiette de la contribution solidarité autonomie (CSA) en prévoyant son extension aux professions aujourd'hui exemptées, par l'application de taux gradués en fonction des montants de leurs revenus.

3. La mission présidée par Pierre Jamet sur les finances départementales

A la demande du Premier ministre, Pierre Jamet, directeur général des services du département du Rhône a, plus spécifiquement, été chargé de réaliser une étude sur les finances départementales, dont les conclusions ont été évoquées lors d'une nouvelle table ronde organisée par la mission, le 8 septembre 2010.

Ce rapport fait notamment le constat que la situation des départements n'est pas homogène et que, si tous subissent l'effet de ciseaux entre dépenses et recettes, l'impact n'est pas le même partout, compte tenu de situations socio-démographiques et socio-économiques très différentes.

Pierre Jamet formule une quarantaine de propositions visant à améliorer la situation financière des départements, parmi lesquelles quelques-unes concernent spécifiquement la dépendance et le secteur médico-social. Il propose ainsi d'apporter une garantie de la recette de la journée affectée à la dépendance. Il suggère également l'élaboration de référentiels sur les coûts des prestations et des services et recommande la mise en place d'un système de diffusion des bonnes pratiques. Il recommande le transfert au département de la compétence pour la création des Ehpad et autres établissements, et une simplification des relations avec les services de prestation à domicile.