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Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat

26 janvier 2011 : Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat ( rapport d'information )

B. FACE À CE CONSTAT, PLUSIEURS DES PROPOSITIONS INITIALES DE LA MISSION DEMEURENT D'ACTUALITÉ TANDIS QUE D'AUTRES MÉRITENT D'ÊTRE COMPLÉTÉES OU MODIFIÉES

En dépit des avancées importantes menées depuis 2008, de nombreuses propositions de la mission restent d'actualité.

A titre liminaire, la mission réaffirme ainsi son souhait d'un financement mixte de la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées reposant sur un niveau élevé de solidarité nationale complétée par une couverture assurantielle volontaire. Elle maintient, par ailleurs, que la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes handicapées et celle des personnes âgées reposent sur des logiques de compensation différentes.

De façon plus thématique, la mission souhaite qu'une action résolue soit engagée en faveur de la prévention de la dépendance. Elle réaffirme son souhait que soient privilégiées les orientations suivantes : un effort plus équitable en direction des bénéficiaires de l'Apa à domicile ; un reste à charge plus maîtrisé et une dépense plus efficace en établissements d'hébergement ; une articulation entre le socle solidaire et l'étage de financement assurantiel ; une réflexion attentive sur les nouvelles ressources pouvant être affectées à la prise en charge de la dépendance ; enfin, un renforcement et une simplification de la gouvernance du cinquième risque.

1. Les orientations liminaires : privilégier un financement mixte de la prise en charge de la perte d'autonomie
a) Cinquième branche ou cinquième risque ?

En 2008, la mission s'était engagée fermement en faveur d'un financement mixte de la prise en charge de la perte d'autonomie, souhaitant garantir un socle élevé de solidarité complété par le développement de garanties assurantielles.

Elle estime aujourd'hui que l'aggravation de la situation des finances publiques intervenue depuis la publication de son premier rapport ne fait que conforter ce choix.

D'ores et déjà, les différents risques couverts par les branches de la sécurité sociale donnent lieu à des financements complémentaires ne relevant pas de la solidarité nationale. Tel est notamment le cas du risque vieillesse.

En tout état de cause, quel que soit le nom qui sera donné à l'organisation à venir de la prise en charge de la dépendance, ses caractéristiques la rendent différente des branches actuelles de la sécurité sociale telles qu'elles ont été conçues au lendemain de la seconde guerre mondiale. Ainsi, retenir le modèle des quatre branches de la sécurité sociale aurait pour conséquence d'écarter les départements de la gouvernance du système, ce qui constituerait un recul incontestable. Comme l'indiquait la ministre des solidarités et de la cohésion sociale devant la mission : « La question de la dépendance est nouvelle ; on ne peut y répondre avec les solutions de 1945. Sans s'écarter des grands principes de solidarité et de fraternité, nous devons proposer de nouveaux outils. Pourquoi ne pas imaginer une cinquième branche qui ferait intervenir de nouveaux acteurs dans sa gouvernance ? Ne nous enfermons pas dans les schémas du passé. Il n'est pas impossible de concilier proximité et équité ! ».

b) Les logiques de compensation du handicap et de la dépendance des personnes âgées sont différentes

Conformément à l'orientation prise en 2008, la mission maintient que la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes handicapées et celle des personnes âgées ne sont pas des problématiques identiques.

Sa position n'est pas justifiée par la seule analyse budgétaire, même si celle-ci entre en ligne de compte : une prise en charge de la dépendance exactement calquée sur les modalités mises en oeuvre pour le handicap entraînerait, en effet, un quasi-triplement du coût de l'Apa, et serait budgétairement insoutenable, dans un contexte de crise grave des finances publiques.

Plus encore, elle se fonde sur les logiques de compensation de la perte d'autonomie, en estimant que des différences objectives existent entre le handicap, qui revêt un caractère aléatoire et accidentel, légitimant un large recours à la solidarité nationale, et la dépendance, qui constitue un risque prévisible. Les dépenses liées à la prise en charge de cette dernière peuvent ainsi être anticipées, notamment grâce au recours aux mécanismes de prévoyance, qui pourront venir en complément de la contribution apportée par la solidarité nationale.

En outre, l'observation de leur situation économique respective justifie une prise en charge publique différente selon que la compensation est apportée aux personnes âgées dépendantes ou aux personnes handicapées : il est en effet légitime que la personne atteinte d'un handicap, alors qu'elle est en âge de travailler, bénéficie d'une compensation plus importante, dans une logique d'insertion ou de reconversion visant à lui permettre d'approcher le niveau de vie dont elle disposerait si elle n'était pas handicapée. En revanche, ce problème ne concerne pas les personnes âgées dépendantes qui ont, par définition, atteint l'âge de la retraite.

Dès lors, un alignement « par le haut » des prestations accordées aux personnes âgées dépendantes sur celles dédiées aux personnes handicapées, qui serait budgétairement insoutenable pour la collectivité, ne se justifie pas.

2. Renforcer la démarche de prévention de la perte d'autonomie

Même si cette question n'entre pas directement dans le champ d'investigation de la mission, chargée de réfléchir à la prise en charge de la dépendance, le débat sur le financement de la perte d'autonomie des personnes âgées ne saurait faire l'économie de la question de la prévention de la dépendance car il est aujourd'hui avéré qu'un certain nombre de troubles ou de maladies (cardio-vasculaires, rhumatismales, neuro-dégénératives, etc.) peuvent être traités à l'avance ou du moins retardés.

L'espérance de vie en bonne santé des Français - c'est-à-dire sans limitation d'activité ou sans incapacités majeures - augmente de façon régulière. En 2008, elle était de 62,4 ans chez les hommes (pour 77,5 ans d'espérance de vie globale) et 64,2 ans chez les femmes (pour 84,3 ans d'espérance de vie globale). Cela laisse ainsi une période théorique de 15,1 ans pour les hommes et 20,1 ans pour les femmes pendant laquelle le risque de dépendance est plus élevé.

Certes, ces résultats sont comparables à ceux des pays voisins, mais ils sont toutefois inférieurs à ceux des pays nordiques où des mesures de prévention ont été mises en place. En 2008, en Suède, l'espérance de vie en bonne santé était de 69,2 ans pour les hommes (pour 79,2 ans d'espérance de vie globale) et 68,7 ans pour les femmes (pour 83,3 ans d'espérance de vie globale). La période de risque accru de dépendance est ainsi respectivement de dix ans pour les hommes et de 14,6 ans pour les femmes, soit cinq ans de moins qu'en France.

Divers moyens pourraient être mis en oeuvre pour retarder la survenue de la dépendance, relevant de quatre grands types d'intervention : le dépistage, l'évaluation, l'intervention, le suivi. Le dépistage aurait pour objectif d'identifier, au sein de la population âgée, les personnes dites « fragiles » ou « pré-fragiles », vers lesquelles concentrer l'action. On estime ainsi à 15 % le taux des « fragiles » et à 25 % celui des « pré-fragiles » chez les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans.

La mise en oeuvre d'une telle démarche requiert l'implication de tous les professionnels de santé intervenant auprès des personnes âgées : médecin traitant, pharmacien, infirmier, aide-soignant. Ce sont eux, en effet, qui pourront organiser le dépistage systématique, et prendre, le cas échéant, les mesures appropriées d'évaluation, d'intervention et de suivi.

3. Améliorer l'évaluation des besoins et la solvabilisation des personnes âgées dépendantes maintenues à domicile
a) Améliorer l'évaluation des besoins des personnes âgées en perte d'autonomie et la gestion de l'Apa
(1) Revoir la grille Aggir pour parvenir à un usage uniforme de cet outil sur tout le territoire et mieux prendre en compte la spécificité des maladies neurodégénératives

· En dépit de certaines avancées - notamment grâce à l'élaboration par la Cnam d'un nouveau guide de remplissage de la grille Aggir -, les nouvelles auditions menées par la mission montrent que des progrès demeurent à réaliser en ce domaine et que les observations formulées par la mission en 2008 demeurent largement d'actualité :

- d'une part, il convient de fiabiliser cette grille d'évaluation afin de permettre une évaluation plus objective de la perte d'autonomie et de mieux prendre en compte les maladies d'Alzheimer et apparentées ;

- d'autre part, il paraît nécessaire d'instaurer des modules de formation garantissant que son utilisation soit homogène, quel que soit le professionnel chargé de l'appliquer.

· La mission de l'Inspection générale des affaires sociales sur la gestion de l'allocation personnalisée d'autonomie propose, dans son rapport de juillet 2009, des pistes d'amélioration complémentaires qui gagneraient à être encouragées :

- un examen systématique au niveau du conseil général des dossiers repérés comme délicats par une équipe médico-sociale ;

- le développement au sein des conseils généraux, et entre conseils généraux, de la tenue de séminaires et de réunions d'échanges sur les pratiques internes, les évolutions de la grille Aggir et la formation gérontologique ;

- le suivi des résultats des classements moyens par Gir de chaque évaluateur afin de pouvoir débattre, si besoin, des écarts éventuellement constatés ;

- l'organisation de formations à destination des médecins libéraux chargés de remplir les certificats médicaux demandés par les conseils généraux.

· Comme l'avait souligné la mission dans son rapport d'étape et comme le rappellent également les députés, ces mesures sont indissociables de l'instauration d'un véritable partenariat public-privé qui doit aboutir à l'élaboration de référentiels communs d'évaluation des besoins et d'attribution des prestations entre financeurs publics et privés (cf. infra).

De ce point de vue, les travaux menés par la CNSA en 2010 sur les possibilités d'un partenariat public-privé pour l'évaluation des situations de perte d'autonomie des personnes âgées constituent une première étape encourageante.


Les principales préconisations du groupe de travail animé par la CNSA sur l'évaluation des situations de perte d'autonomie des personnes âgées

· Proposition 1 : pour comprendre et concevoir les outils d'évaluation et d'éligibilité aux prestations, adopter un glossaire commun sur la base des premiers éléments proposés par le groupe de travail. La finalisation et l'actualisation du glossaire commun seront confiées à un comité technique relevant de la commission nationale du partenariat public-privé (proposition 10). Ce glossaire sera conçu pour être accessible à tous, avec notamment la préoccupation d'être compris par les usagers ;

· Proposition 2 : retenir le principe d'un recueil d'informations nécessaires à l'évaluation et à l'éligibilité aux prestations en incluant, au moins, les cinq activités de la vie quotidienne (AVQ) suivantes : l'habillage, la toilette, les transferts, l'alimentation, les déplacements à l'intérieur du lieu de vie ;

· Proposition 3 : recueillir, pour chacune des activités de la vie quotidienne, en les décrivant avec précision, les informations pour l'évaluation des aspects suivants : les capacités (aptitudes) de la personne à réaliser, sans l'aide d'un tiers, l'activité considérée ; le besoin de surveillance et de stimulation pour la réalisation de chaque AVQ, besoin lié aux capacités cognitives de la personne ; la réalisation effective de l'activité (performance) dans les conditions de vie et d'environnement habituelles de la personne en utilisant les quatre qualificatifs : « totalement », « spontanément », « habituellement », « correctement » ; les éléments de son environnement matériel et humain qui interfèrent, positivement ou négativement, avec la réalisation, ou la non-réalisation, de cette activité ;

· Proposition 4 : inclure, dans le dossier d'évaluation, un certificat médical détaillé indiquant les pathologies chroniques, ainsi que leur évolution prévisible (pronostic). L'enregistrement et le traitement des informations seront effectués selon les procédures habituelles de confidentialité. La commission nationale du partenariat public-privé donnera son avis sur le projet de certificat médical ; ce document pourra contenir un questionnaire-type et comportera des notions médico-légales d'irréversibilité et de consolidation ;

· Proposition 5 : recueillir des informations sur les capacités cognitives de la personne, en particulier les éléments relatifs à la cohérence de la communication et du comportement, et à l'orientation dans le temps et dans l'espace ; aux besoins de surveillance et de stimulation pour les AVQ ; aux quatre activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) qui sont fortement corrélées aux performances cognitives, à savoir : gérer son budget, utiliser le téléphone, gérer les médicaments, utiliser des transports ;

· Proposition 6 : recueillir les informations complémentaires suivantes : l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale, les déplacements à l'extérieur, l'utilisation des moyens de communication pour alerter, le ménage, les achats, la cuisine, les activités de temps libre ; et en utilisant les quatre qualificatifs : « totalement », « spontanément », « habituellement », « correctement » ;

· Proposition 7 : s'engager, dans un souci de transparence et avec l'accord de l'usager-assuré, à faire connaître à l'autre partenaire les critères et la décision d'éligibilité en cohérence avec les éléments ci-dessus, et selon les modalités qui seront définies par la commission nationale du partenariat public-privé ;

· Proposition 8 : s'engager dans une démarche qualité de l'évaluation dont le contenu comprendra : l'élaboration d'un guide de bonnes pratiques, la mise en place de contrôle de fiabilité (définitions des modalités), des formations dûment référencées, l'agrément des personnes habilitées à recueillir les informations ;

· Proposition 9 : reconnaître mutuellement la validité des informations recueillies selon les modalités définies dans les propositions 2 à 8 ;

· Proposition 10 : dans le but d'une gouvernance commune du risque « perte d'autonomie », créer une commission nationale du partenariat public-privé composée, à part égale, de représentants des organismes d'assurance et des institutions publiques (ministères, conseils généraux, caisses). Cette commission aura notamment pour mission de veiller à l'adéquation des dispositifs (outils, procédures, etc.) utiles au suivi de l'évolution du risque, dans le respect des contraintes des différents organismes partenaires ; suivre l'évolution du risque dans le temps, à partir de données à définir ; formuler des avis et des propositions sur les projets de textes règlementaires relatifs à la perte d'autonomie des personnes âgées ; définir les outils d'une « démarche qualité » ;

· Proposition 11 : observer l'évolution du risque « perte d'autonomie » au cours du temps, selon un cahier des charges étudié par la commission nationale, et prenant en compte les paramètres les plus pertinents, dont notamment ceux relatifs aux territoires départementaux, voire infra départementaux, en lien avec les futurs territoires de santé déterminés par les agences régionales de santé ;

· Proposition 12 : s'engager dans le cadre du partenariat à établir les modalités de mise en oeuvre d'un partage de données.

Source : CNSA, « Evaluation des situations de perte d'autonomie
des personnes âgées » - octobre 2010

(2) Harmoniser les processus d'instruction, de décision et de contrôle de l'Apa

Parallèlement à l'amélioration de l'évaluation médico-sociale des besoins des personnes âgées en perte d'autonomie, la gestion de l'Apa, elle-même, pourrait être revue afin de réduire les disparités géographiques constatées aujourd'hui dans les processus d'instruction et de décision.

Si la mission n'avait pas proposé de mesures concrètes dans le cadre de son rapport d'étape, les travaux précités réalisés par l'Inspection générale des affaires sociales en juillet 2009 sur la gestion de l'Apa apportent des éclairages intéressants dont il conviendra de tenir compte lors de l'examen d'un prochain projet de loi sur la prise en charge de la dépendance. Les pistes de réflexion exposées dans ce cadre procèdent d'une volonté, partagée par la mission, de proposer une prise en charge plus équitable en faveur des bénéficiaires de l'Apa à domicile.

Ainsi, la mission d'inspection recommande-t-elle notamment :

- de revoir les délais procéduraux et d'améliorer les pratiques (gestion du courrier, gestion des signatures, gestion des urgences) pour réduire les délais de traitement ;

- de rénover la procédure de décision au sein des conseils généraux ;

- d'ouvrir effectivement le droit à une Apa forfaitaire lorsque le délai global de décision n'est pas respecté. Cette obligation posée par l'article L. 232-14 du code de l'action sociale et des familles n'est pas aujourd'hui respectée ;

- d'améliorer la gestion des échéances d'attribution d'Apa ;

- de rendre systématique le contrôle annuel des ressources des bénéficiaires et d'organiser des échanges d'informations entre les conseils généraux et les services fiscaux ;

- de mieux coordonner les interventions des conseils généraux et des caisses de retraite en matière d'aide à domicile.

b) Améliorer de façon ciblée la solvabilisation des personnes âgées dépendantes à domicile en sollicitant les patrimoines les plus élevés
(1) Relever les plafonds d'aide de façon ciblée et permettre une revalorisation des plans d'aide

Par ailleurs, la mission maintient son souhait d'améliorer la solvabilisation des personnes âgées en perte d'autonomie maintenues à domicile. Afin de diminuer le reste à charge supporté par les bénéficiaires et leurs familles, deux pistes doivent être privilégiées :

- un relèvement ciblé des plafonds des plans d'aide pour deux catégories de populations : les personnes les plus isolées et les patients atteints de la maladie d'Alzheimer ;

- une revalorisation périodique des montants de ces plans, a minima sur l'inflation, au mieux sur les salaires.

Les deux idées forces qui guident ces propositions sont, d'une part, d'apporter une réponse aux besoins exprimés par les aidants familiaux s'occupant de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer qui doivent pouvoir recourir davantage aux accueils de jour ou à d'autres formules de répit et, d'autre part, de pouvoir garantir au bénéficiaire, pendant toute la durée de son plan, le maintien du volume horaire d'aide défini initialement.

(2) Maintenir le Gir 4 dans le dispositif de l'Apa

En revanche, la mission est fermement opposée à un recentrage de l'Apa sur les seuls Gir 1 à 3.

En effet, comme elle l'avait indiqué dans son précédent rapport, l'intervention de l'Apa dès un stade de dépendance modérée (Gir 4) joue un rôle déterminant dans la prévention et le ralentissement du processus d'évolution vers des stades de dépendance plus élevés. Supprimer ou restreindre le Gir 4 pourrait ainsi être « contre-productif », en conduisant à un basculement plus rapide des personnes âgées en Gir 3.

Par ailleurs, la mission avait jugé, en 2008, moins essentiel de prévoir une majoration globale des plafonds applicables aux personnes lourdement dépendantes (Gir 1 et 2), considérant, sans remettre en cause le principe du libre choix, qu'au-delà d'un certain stade de dépendance, la question du maintien à domicile doit être posée : celui-ci n'est pas forcément la solution la plus pertinente du point de vue notamment de la dépense publique. Ce point avait été souligné par les intervenants à la table ronde organisée par la mission le 30 janvier 2008, notamment par les associations actives dans le secteur de l'aide à domicile.

(3) Solliciter les patrimoines les plus élevés

Pour la mission, les deux mesures proposées pour réduire le reste à charge des bénéficiaires de l'Apa - le relèvement ciblé des plans d'aide et la revalorisation périodique des plans d'aide - devaient être mises en oeuvre sans réduire l'aide apportée aux autres catégories de publics bénéficiant de la prestation.

C'est pourquoi, en partie pour financer ces mesures nouvelles, la mission proposait, pour l'Apa à domicile, de solliciter les patrimoines les plus élevés par le choix offert à l'entrée en dépendance entre une Apa à 50 % ou une prise de gage de 20 000 euros au maximum sur la fraction du patrimoine dépassant un seuil déterminé, à fixer entre 150 000 euros et 200 000 euros.

La mission maintient cette proposition ainsi que les seuils retenus en 2008 qui permettent à la fois de ne solliciter que les patrimoines les plus élevés et de ne pas entraîner d'effet d'éviction.

La mission rappelle les avantages de ce dispositif :

il ne s'apparente pas - et la mission insiste sur ce point - à la récupération sur succession dès lors qu'il résulte d'un choix clair et ex ante du bénéficiaire ;

- il ne remet pas en cause le caractère universel de l'Apa et la modicité du gage ne revêt pas de caractère confiscatoire ;

- il présente un intérêt budgétaire certain, qui permettrait de financer des mesures tendant à améliorer la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Selon les données transmises à la mission en 2008, le gain à attendre de cette mesure était de l'ordre de 800 millions d'euros en 2012 et de 1,1 milliard d'euros en 2014 ;

- enfin, il constitue une incitation, sur le long terme, à la souscription de produits d'épargne ou de prévoyance en matière de dépendance.

Les personnes opposées à la prise de gage sur patrimoine font souvent le parallèle entre :

- un patient atteint de la maladie d'Alzheimer placé en Ehpad, qui outre les dépenses d'hébergement à sa charge, se verrait appliquer un gage sur patrimoine au titre des dépenses couvertes par l'Apa ;

- et un malade atteint, par exemple, d'un cancer et hospitalisé qui n'aurait à sa charge que le forfait hospitalier.

Il convient de rappeler, à titre liminaire, que la maladie d'Alzheimer fait partie des affections de longue durée ouvrant droit à une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie pour son volet soins. Ces dépenses de soins ne seraient pas concernées par le dispositif de prise de gage qui ne porterait que sur les dépenses couvertes par l'Apa, c'est-à-dire les différentes aides destinées à compenser les difficultés de la vie quotidienne : aide d'une ou plusieurs personnes intervenant auprès de la personne âgée, aides techniques ou aménagements du logement.

Par ailleurs, le dispositif proposé par la mission ne s'appliquerait qu'à l'Apa à domicile et non à l'Apa versée aux personnes âgées dépendantes accueillies en Ehpad qui sont, elles, déjà aujourd'hui soumises au recours sur succession si elles bénéficient de l'aide sociale à l'hébergement.

De façon plus générale, il convient de souligner que l'on ne peut pas mettre tout à fait sur le même plan une maladie invalidante de nature accidentelle et imprévisible et la dépendance des personnes âgées - dans laquelle la dépendance d'origine cognitive est appelée à occuper une place grandissante - dont la survenance revêt un caractère de probabilité mesurable. Autant il paraît normal que la solidarité joue à plein dans le premier cas, autant il paraît légitime, dans le second cas, que cette solidarité puisse être complétée par un apport financier de la personne et de son entourage familial, dans la mesure, bien sûr, de leurs revenus et de leur patrimoine.

*

En tout état de cause, cette proposition est à replacer dans le cadre plus global des réflexions menées actuellement sur la réforme de la fiscalité du patrimoine.

c) Progresser dans la régulation du secteur de l'aide à domicile

Comme cela a été indiqué précédemment, le cadre juridique de l'aide à domicile doit plus globalement être précisé. Des avancées en ce domaine sont essentielles tant pour les acteurs du secteur qui, devant la mission, ont souligné leurs difficultés financières compte tenu notamment des disparités de tarification mises en oeuvre par les départements, que pour ces derniers.

Dans son rapport d'étape, la mission avait en effet insisté sur la grande diversité des acteurs de ce secteur et, plus particulièrement, sur la multiplication des entreprises de service à domicile, agréées mais non tarifées, c'est-à-dire pratiquant des tarifs supérieurs à ceux admis par le conseil général. Dans ce cas de figure, le conseil général ne dispose d'aucun instrument de régulation pour intervenir et peut se voir reprocher par les bénéficiaires l'insuffisance du plan d'aide.

En 2008, la mission avait proposé d'encourager la contractualisation entre ces organismes et les départements. Cette mesure pourrait être compléter par la mise en place de référentiels de coûts, à l'instar de ce que la mission recommande pour les établissements d'accueil, ainsi que d'outils de contrôle de l'effectivité des aides et de la qualité de la prise en charge à domicile, comme le préconise la Cour des comptes dans son rapport d'activité pour 2009.

En tout état de cause, il convient d'avancer rapidement sur l'évolution des modes de régulation et procédures de tarification en vigueur dans ce secteur. Comme indiqué précédemment, la mission plaide pour la suppression du régime de l'autorisation.


Les conséquences de l'article 90 du projet de loi de finances pour 2011

L'article 90 du projet de loi de finances pour 2011 - devenu l'article 200 de la loi de finances - a pour objet de supprimer, à compter du 1er janvier 2011, deux exonérations spécifiques de cotisations sociales à la charge de l'employeur, dans le domaine des services à la personne :

- d'une part, l'abattement forfaitaire de 15 points sur les cotisations sociales dues par les particuliers employeurs cotisant sur l'assiette réelle ;

- d'autre part, la franchise de cotisations patronales (à l'exclusion des cotisations accidents du travail-maladies professionnelles) dans la limite du salaire minimum de croissance (Smic), sans plafond de rémunération, dont bénéficient les prestataires agréés ou déclarés intervenant auprès de publics dits « non fragiles ».

Quant aux dispositifs fiscaux dérogatoires (réduction et crédit d'impôt pour l'emploi des salariés à domicile), ceux-ci n'ont pas été modifiés par la loi de finances initiale pour 2011.

Au cours des débats, le Sénat a conditionné son acceptation de cette réforme à l'absence d'impact de la mesure sur les publics fragiles. Selon une note transmise par le Gouvernement à la commission des finances :

« Les publics fragiles ne sont pas concernés par l'article 90 :

« - particuliers employeurs : exonération totale de charges sociales (article L. 241-10,1. du code de la sécurité sociale) ;

« - structures agréées : exonération totale de charges sociales (article L. 241-10, III. du code de la sécurité sociale).

« En revanche, les publics non fragiles sont impactés par la mesure :

« - particuliers employeurs : l'abattement de quinze points des charges sociales en cas de cotisation sur l'assiette réelle (article L. 133-7 du code de la sécurité sociale) est supprimé par l'article 90 ;

« - structures agréées : la franchise de charges sociales jusqu'à 1 Smic (article L. 241-10, III. bis du code de la sécurité sociale) est supprimée par l'article 90. »

En conséquence, les exonérations de cotisations sociales pour les publics fragiles sont maintenues, pour les structures agréées comme pour l'emploi en direct par un particulier. Elles concernent :

- les personnes âgées de soixante-dix ans ou plus ;

- les invalides à 80 % ou titulaires de la prestation de compensation du handicap (PCH) ;

- les personnes âgées de plus de soixante ans ayant l'obligation de recourir à une tierce personne ;

- les bénéficiaires de l'Apa ;

- les parents d'enfants handicapés.

Cependant, certains interlocuteurs de la mission ont souligné les effets indirects potentiellement négatifs de la suppression des exonérations de cotisations sociales sur le secteur de la prise en charge à domicile des publics fragiles. Le modèle économique des acteurs du secteur risque d'être remis en cause en dépit du bénéfice de l'abattement dit « Fillon ». En effet, la suppression des exonérations pourrait conduire, selon eux, d'une part, au renchérissement des coûts de prise en charge des publics « non fragiles » de l'ordre de 3 à 4 euros par heure d'intervention, et, d'autre part, à une réduction éventuelle de la demande de services de la part de ces publics. Dans un tel cas, une proportion plus large des coûts fixes de gestion de l'opérateur de soins, dont la clientèle est constituée à la fois de publics fragiles et de publics non fragiles, pourrait alors être répercutée sur la population la plus fragile.

En conséquence, si la mission soutient le Gouvernement dans sa démarche générale de réduction des niches sociales, elle souhaite que soit rapidement évalué l'impact de cette mesure sur le secteur de l'aide à domicile, à l'aune des économies réalisées sur le budget de l'Etat (de l'ordre de 460 millions d'euros en 2011 et environ 700 millions d'euros les années suivantes).

4. Mieux maîtriser le reste à charge et assurer une dépense plus efficace en établissement
a) La maîtrise du reste à charge

La maîtrise du reste à charge en établissement reste un deuxième axe de réflexion prioritaire de la mission. Deux mesures proposées en 2008, dont l'effet cumulé aboutirait à une diminution du reste à charge, lui paraissent toujours devoir être étudiées :

- dans un premier temps, les dépenses d'animation-service social ainsi qu'une part accrue des charges d'agents de service pourraient basculer du tarif hébergement sur le tarif dépendance ;

- dans un second temps, l'intégralité du financement des aides soignants serait désormais portée par le tarif soins, alors qu'il est aujourd'hui éclaté entre les tarifs soins (70 %) et dépendance (30 %).

La mission estime que le regroupement des aides soignants sur le tarif soins constitue un élément important de simplification. Il est d'autant plus justifié que l'éclatement du poste « aides soignants » entre deux tarifs est aujourd'hui un facteur de blocage dans l'avancement du plan Solidarité-Grand Age, les départements étant réticents à suivre le rythme de création des postes d'aides soignants imposé par celui-ci, qui les oblige à accroître leur participation.

Si ce schéma était retenu, l'incidence serait neutre sur les finances départementales, dès lors que serait mis en place un tarif dégressif d'Apa permettant de réduire la dépense pour les personnes disposant de revenus élevés et qui ne supportent pas de reste à charge (cf. supra), mais le gain global pour les personnes hébergées atteindrait 1,2 milliard d'euros, soit une diminution moyenne de près de 200 euros par mois du reste à charge (entre le tiers et la moitié du surplus exigé par rapport aux revenus de la personne).

L'assurance maladie verrait, a contrario, ses charges accrues d'un milliard d'euros. La mission estime que cette branche ne peut pas se permettre de subir une aggravation de son déficit, qui s'est établi à 11,5 milliards d'euros en 2010 pour le régime général, et qu'il conviendrait donc de lui affecter des ressources nouvelles (cf. infra).

b) Etablir une échelle dégressive de versement de l'Apa en établissement

La mission maintient, par ailleurs, sa proposition tendant à prévoir la mise en place d'un tarif dégressif pour l'Apa versée en établissement en fonction des revenus du bénéficiaire.

Outre que cette mesure permettrait de dégager des ressources supplémentaires, elle se justifie également du point de vue de l'équité. En effet, lors de ces précédents travaux, la mission avait montré que le montant de l'Apa en hébergement était en moyenne le même pour tous les pensionnaires de l'établissement jusqu'à environ 2 200 euros de revenu mensuel.

Dans la même perspective, la question de l'articulation des aides au logement avec le dispositif de l'Apa gagnerait à être approfondie. En particulier, il convient sans doute de s'interroger sur la non-prise en compte des aides au logement dans l'évaluation des ressources retenues pour l'attribution de l'Apa, contrairement à d'autres dispositifs, comme la couverture maladie universelle complémentaire pour laquelle les aides au logement sont inclues dans le calcul des ressources du demandeur.

En revanche, la mission maintient ses réserves quant à la proposition de réforme évoquée par le Gouvernement en 2008 tendant à regrouper les aides accordées par l'Etat - dépenses fiscales et allocations logement - avec l'Apa versée par les départements dans une nouvelle prestation « d'accueil en Ehpad » qui remplacerait les actuels tarifs dépendance et hébergement et qui serait accordée selon une pente dégressive en fonction du revenu. Outre les difficultés techniques qu'un tel dispositif pourrait engendrer, le risque est grand que la compensation versée aux conseils généraux dans ce cadre ne soit pas correctement indexée pour assurer la neutralité financière de l'opération.

c) Accroître l'efficience de la dépense de soins en établissement

Parmi les recommandations formulées par la mission pour accroître l'efficience de la dépense de soins en établissement, plusieurs ont été mises en oeuvre ou sont sur le point de l'être :

- l'amélioration de la gestion de l'Ondam médico-social, lequel est désormais bâti à partir de l'estimation des seuls crédits nécessaires aux besoins de financement effectifs de l'année (cf. supra) ;

- la généralisation de forfaits globaux, comme le prévoit l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Adoptée par le Parlement depuis plus de deux ans, la réforme de la tarification des Ehpad doit désormais entrer en vigueur dans les plus brefs délais. Il serait regrettable que prétexte soit pris de la concertation à venir pour retarder la mise en application d'une décision prise par le Parlement il y a maintenant fort longtemps ;

- le processus de convergence tarifaire entre les établissements médico-sociaux, mis en place par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2008 et 2009 (cf. supra).

En revanche, trois propositions méritent toujours d'être mentionnées.

· Les possibilités offertes par les reconversions de lits hospitaliers en lits d'établissements médico-sociaux

Une première opportunité à saisir est celle de la restructuration de certains établissements hospitaliers en établissements médico-sociaux. En effet, de nombreuses études montrent qu'une partie des lits occupés à l'hôpital le sont d'une manière inadéquate, notamment par des personnes âgées : une optimisation de l'offre permettrait donc tout à la fois une maîtrise des coûts et une réponse plus adaptée aux besoins.

La mission avait évalué à environ 30 000 le nombre de lits susceptibles d'être transférés du secteur du court séjour hospitalier aux Ehpad. Ceci se traduirait par un transfert de 200 à 300 millions d'euros de l'Ondam sanitaire vers l'Ondam médico-social et par une économie nette d'environ un milliard d'euros pour l'assurance maladie.

La mission ne minimise pas la complexité de ce processus, d'une part en raison de la nécessité de reconvertir les personnels actuellement employés en court séjour ; ensuite, parce que les redéploiements à effectuer concernent notamment des CHU, dont les lits ne pourront pas être reconvertis in situ. Ceci signifie que certaines places devront être transférées, comme l'AP-HP l'a fait en apportant des terrains aux Ehpad sous forme de baux emphytéotiques et en mettant également à disposition des personnels.

La mise en place des ARS, lesquelles reposent sur le décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social, devrait faciliter ce processus de reconversion.

· La mise en place de forfaits uniques

Au-delà de la généralisation du forfait global, la mission prône la mise en place de forfaits uniques couvrant l'ensemble des dépenses de soins produites par les pensionnaires accueillis en Ehpad, y compris les soins de ville qui faisaient, jusqu'à présent, l'objet de contrôles insuffisants.

L'assurance maladie s'est toutefois engagée dans une politique de contrôle spécifique des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, afin notamment d'éviter des risques de double facturation de certains actes qui pourraient être pris en charge une première fois dans le cadre des forfaits soins, puis une seconde fois dans le cadre du remboursement des soins de ville.

d) Mettre en place des référentiels de coûts d'hébergement et rendre ces référentiels opposables

Enfin, la mission encourage fortement la mise en place de référentiels de coûts d'hébergement.

Si la Cour des comptes, dans son rapport d'activité de 2009, relève que quelques progrès ont été réalisés en ce domaine - des données sont plus systématiquement recueillies par les différents acteurs -, elle regrette qu' « il n'existe toujours pas de système transversal de suivi des tarifs pratiqués dans les différents établissements ».

La mission considère que l'établissement de référentiels de coûts est un garde-fou indispensable afin d'éviter que les ressources supplémentaires dégagées par la réforme du cinquième risque ne soient absorbées par les établissements, sans permettre de diminuer le reste à charge des personnes âgées en perte d'autonomie.

5. Rechercher de nouvelles recettes éventuelles en prenant en considération la situation globale des finances publiques

Une autre question devra être tranchée dans le cadre du nouveau processus de concertation qui vient d'être lancé par le Gouvernement : l'affectation éventuelle de nouvelles recettes allouées à la prise en charge de la perte d'autonomie. La dégradation du contexte budgétaire depuis la publication du rapport d'étape ouvre en effet ce nouveau chantier.

Dans le schéma de financement présenté par la mission en 2008, le basculement in fine vers l'assurance maladie de l'intégralité du financement des aides soignants, aujourd'hui éclaté entre les tarifs soins (70 %) et dépendance (30 %) - soit un coût alors évalué à 1 milliard d'euros - devait être compensé par la réallocation d'une partie des ressources de la branche famille correspondant aux excédents à venir de celle-ci (soit 4 milliards d'euros en 2012).

Cette mesure n'est aujourd'hui plus d'actualité :

- d'un côté, la perspective d'excédents de la branche famille s'est durablement éloignée : les projections pluriannuelles annexées à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 font état d'un déficit cumulé 2011-2014 de la branche famille de 10,3 milliards d'euros ;

- d'un autre, la situation financière actuelle de la branche maladie (qui devrait enregistrer en 2011 un déficit 2,5 fois plus élevé qu'en 2008) ne permet pas plus d'envisager une non-compensation de ce transfert de charges.

Des nouvelles ressources destinées à financer la prise en charge de la dépendance sont donc indispensables. Trois pistes ont été principalement évoquées au cours des derniers mois :

- la création d'une deuxième « journée de solidarité » ;

- l'élargissement de l'assiette de la contribution solidarité autonomie (CSA) aux professions non salariées ;

- l'alignement du taux de CSG des retraités sur celui des actifs.

Pour la mission, ces nouvelles sources de financement doivent être analysées avec prudence dans le contexte actuel de sortie de crise et de niveau déjà élevé des prélèvements obligatoires.


· Si la mission estime que la première piste mérite d'être étudiée de manière approfondie, elle s'interroge en revanche sur les obstacles auxquels pourrait se heurter
l'extension de la CSA aux non-salariés compte tenu des difficultés de décompte du temps de travail dans ces secteurs d'activité.

· La mise en place d'une seconde « journée de solidarité » calquée sur le dispositif actuel (cf. encadré) permettrait, quant à elle, de dégager au total 2,3 milliards d'euros.

Si les critères actuels de répartition de son produit étaient maintenus, environ 1 milliard d'euros pourraient être destinés aux établissements d'accueil pour personnes âgées et ainsi réduire d'autant la participation actuelle de l'assurance maladie à leur financement et 460 millions d'euros pourraient être dirigés vers le financement de l'Apa.

Ajoutés aux ressources supplémentaires attendues du dispositif de gage sur patrimoine (800 millions en 2012 et 1,1 milliard d'euros en 2014), cette mesure permettrait de contribuer à atténuer les difficultés rencontrées aujourd'hui par les départements. A titre de comparaison, un financement à parité des dépenses d'Apa entre l'Etat et les conseils généraux aurait supposé de dégager, en 2009, environ 1 milliard d'euros.

Cette mesure est, en tout état de cause, liée au débat actuel sur le temps de travail et la compétitivité des entreprises.

Le mécanisme de la « journée de solidarité »

L'article 11 de la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et handicapées a instauré à compter du 1er juillet 2004, une nouvelle contribution à la charge des employeurs, destinée à financer les ressources de la CNSA.

En contrepartie d'une journée travaillée mais non payée, tous les employeurs - publics et privés - versent une contribution de 0,3 % de la masse salariale. Les revenus du capital (revenus des placements et des revenus du patrimoine) y sont également soumis sous la forme d'une contribution additionnelle de 0,3 % au prélèvement social de 2 % assis sur ces revenus. La CNSA est chargée de la gestion de cette contribution.

À défaut d'une convention ou d'un accord, la loi fixait initialement la journée de solidarité au lundi de Pentecôte. Cette disposition s'étant révélée difficile à appliquer, le caractère chômé du lundi de Pentecôte a été rétabli en 2008, tout en maintenant le principe de la journée de solidarité et de la contribution des employeurs. Ainsi, depuis la loi n° 2008-351 du 16 avril 2008 relative à la journée de solidarité, les modalités d'accomplissement de cette journée sont fixées par accord d'entreprise ou d'établissement ou à défaut par accord de branche. À défaut d'accord collectif, ces modalités sont définies par l'employeur, après consultation du comité d'entreprise ou, à défaut, des délégués du personnel s'ils existent.

Le cas échéant, l'accord peut prévoir :

- soit le travail d'un jour férié précédemment chômé autre que le 1er mai ;

- soit le travail d'un jour de réduction du temps de travail ;

- soit toute autre modalité permettant le travail de sept heures précédemment non travaillées en application de dispositions conventionnelles ou des modalités d'organisation des entreprises.

L'article 13 de la loi précitée du 30 juin 2004 prévoit que le produit de la CSA est affecté chaque année au financement des dispositifs individuels et collectifs de la perte d'autonomie selon la répartition suivante :

60 % pour les personnes âgées (40 % pour le financement des établissements et services et 20 % pour Apa, distribuée par les conseils généraux au bénéfice des personnes âgées vivant à domicile ou en établissement) ;

40 % pour les personnes handicapées (26 % pour le financement de la PCH et des maisons départementales des personnes handicapées, 14 % pour le financement des établissements et services médico-sociaux).

Les données de l'annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 font état d'un rendement prévisionnel de la CSA pour 2011 de 2,3 milliard d'euros.

Rendement de la CSA

 

Réalisation 2009

Prévision

2010

Prévision

2011

CSA sur les revenus d'activité

1 887

1 907

1 978

CSA sur les revenus du patrimoine

151

157

145

CSA sur les revenus de placements

169

188

195

Produit total

2 206

2 252

2 318

Source : annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011

· La mission estime, en revanche, que l'alignement du taux de CSG des retraités sur celui des actifs doit, quant à lui, être replacé dans une réflexion plus globale, que la mission appelle de ses voeux, sur la rationalisation des dépenses fiscales en faveur des personnes âgées dépendantes.

Dans son rapport d'étape, la mission, sans proposer de mesures détaillées, avait en effet estimé souhaitable l'adaptation des dépenses fiscales existantes afin de mieux prendre en compte les besoins les plus urgents des personnes âgées dépendantes.

6. Généraliser la couverture assurantielle sur une base volontaire

En 2008, la mission d'information défendait la mise en place d'un véritable partenariat public-privé pour la prise en charge de la dépendance, ainsi que le développement de la couverture assurantielle de ce risque sur une base volontaire.

Après avoir examiné les évolutions intervenues depuis deux ans et entendu à nouveau les représentants des principaux organismes et fédérations d'assurance, elle estime que ses propositions demeurent pertinentes pour compléter le socle solidaire de prise en charge de la perte d'autonomie. Elle écarte en revanche à ce stade la mise en place d'une assurance obligatoire, qui soulèverait de très sérieuses difficultés.

a) Ecarter le recours à l'assurance obligatoire

Dans son rapport sur la prise en charge de la dépendance, la députée Valérie Rosso-Debord s'est prononcée en faveur de l'instauration d'une assurance dépendance obligatoire dès l'âge de cinquante ans.

Elle relève notamment que : « Cette perception mature et de plus en plus partagée des Français du risque que fait peser la dépendance des futures personnes âgées sur les jeunes générations - constituant pour ces dernières une charge financière insupportable - est une chance qu'il nous faut saisir immédiatement Elle rend en effet possible, aujourd'hui, la construction à moindres frais d'un dispositif d'assurance universelle obligatoire dont la charge générationnelle et intra-générationnelle doit être également répartie entre les personnes les plus aisées et les plus pauvres, entre celles qui se maintiendront en bonne santé et celles qui perdront leur autonomie. »

Le rapport suggère, en conséquence, d'organiser un nouveau dispositif de prise en charge de la dépendance reposant essentiellement sur le système assurantiel en prévoyant de rendre obligatoire dès cinquante ans la souscription d'une assurance contre la perte d'autonomie dont le cahier des charges serait défini par la CNSA. La nouvelle assurance devrait :

« - fixer un socle minimal de couverture fondé sur des montants de cotisations plafonnées ;

« - garantir les dépendances d'une gravité importante ou très importante (correspondant aux actuels GIR 1 à 3) liées à l'âge et au grand âge. Leur évaluation se ferait par des équipes indépendantes formées et contrôlées par la CNSA, au moyen du référentiel d'éligibilité qui devrait prochainement être défini par le groupe de travail constitué à cet effet par la CNSA ;

« - prévoir des revalorisations périodiques des cotisations et des rentes, à des taux et des dates qui devraient être déterminées en concertation avec la CNSA ;

« - garantir des indemnités calculées sur les montants versés, si l'assuré devait temporairement cesser de cotiser ;

« - autoriser une portabilité des droits lorsque le bénéficiaire change d'assureur ou passe d'un régime d'assurance collective à une assurance individuelle ;

« - ne pas contenir de délais de franchise à compter de la reconnaissance de l'état de dépendance et ni d'autres clauses d'exclusion que celles qui auront été définies par la CNSA ».

Afin que soit prise en charge la totalité de la population, quelle qu'ait été la durée d'assurance de chaque personne, le rapport préconise que les mutuelles, sociétés de prévoyance et sociétés d'assurance constituent et gèrent un fonds alimenté par un pourcentage prélevé sur chaque cotisation, dont elles définiront le montant en commun.

Selon le rapport, la gouvernance du nouveau dispositif serait confiée à la CNSA dont les pouvoirs seraient renforcés, puisqu'il lui appartiendrait de fixer en concertation avec les assureurs les règles de labellisation des contrats ou de revalorisation des cotisations et des rentes et de former et de contrôler les équipes d'évaluation des pertes d'autonomie.

La proposition de recours à une assurance obligatoire présente l'intérêt évident d'assurer à chacun une couverture contre le risque de dépendance et de permettre une mutualisation très large de ce risque.

Un dispositif de ce type a été mis en oeuvre à Singapour en 2002, sous le nom de plan « Eldershield » (« protection des plus anciens »). Il s'agit d'un système d'assurance dépendance à enrôlement automatique proposé à l'ensemble des non-dépendants âgés de quarante à soixante-neuf ans. Ceux-ci ont la possibilité de le quitter pendant les trois premiers mois. Ce mécanisme repose sur un partenariat public-privé. Les produits, la tarification et la gestion des contrats sont réalisés par les assureurs dans le cadre de règles définies par l'Etat. Les produits standardisés proposent une rente viagère de l'ordre de 400 dollars.

Ce système s'accompagne d'une aide à la souscription. En effet, l'Etat singapourien finance une fraction des cotisations des personnes âgées entre cinquante-cinq et soixante-neuf ans. Quant aux personnes âgées de plus de soixante-dix ans ou déjà dépendantes, un financement selon leur revenu est assuré par un fonds temporaire : l'Interim Disability Assistance Programme.

La mission estime que la création d'une assurance obligatoire en matière de dépendance soulèverait de très nombreuses difficultés, pratiques et de principe, qui la conduisent à écarter cette perspective.

En premier lieu, si le droit français connaît le principe de l'assurance obligatoire en matière de responsabilité civile, cette garantie est toujours conçue pour assurer la protection des tiers. L'assurance dépendance serait ainsi la première assurance de personne obligatoire dans notre pays. Comme l'indiquait Gérard Ménéroud, président du bureau de la commission plénière des assurances de personnes à la FFSA, lors de son audition par la mission : « Une assurance obligatoire n'aurait de sens que si la dépendance était susceptible de toucher toute la population. Or tel n'est pas le cas : seuls 15 % d'une génération de personnes âgées de soixante ans connaîtront une perte d'autonomie avant leur décès et seulement 40 % d'une génération de personnes âgées de quatre-vingts ans ».

En deuxième lieu, la mise en oeuvre d'une telle obligation d'assurance imposerait de répondre à des questions pratiques d'une redoutable complexité : par quels moyens contrôler le respect de l'obligation d'assurance ? Quelles sanctions appliquer en cas de défaut d'assurance ? Quelles seraient les prérogatives des organismes d'assurance en matière de refus de garantie, de tarifs, de sélection médicale ?

En troisième lieu, l'introduction d'un tel dispositif ne pourrait à juste titre qu'être perçue comme la création d'un prélèvement obligatoire masqué sous le vocable d'assurance.

Enfin, la création d'une assurance obligatoire impliquerait de prendre en compte de manière spécifique deux populations particulières pour qui cette assurance ne serait pas financièrement supportable :

les personnes très âgées entrant statistiquement dans la cible à risque ou celles déjà dépendantes ;

les personnes ayant les revenus les plus modestes.

Le rapport de l'Assemblée nationale prévoit la création d'un fonds de garantie pour les personnes déjà dépendantes ou très âgées, mais ne formule aucune proposition particulière concernant les personnes aux plus faibles revenus.

Or, l'aide à la souscription serait vraisemblablement indispensable pour permettre la création du dispositif proposé.

Les assureurs ont entrepris de réaliser différentes études relatives au montant de l'aide à souscrire qui pourrait être accordée et aux économies à terme réalisées. Face à la complexité d'établir un modèle économique viable, en l'absence de la définition des contours du futur partenariat public-privé, de telles hypothèses n'ont pas encore été validées par lesdits organismes. La mission sénatoriale a néanmoins pu obtenir l'un de ces scénarios, à titre d'illustration des montants financiers en jeu.


Simulation d'une assurance universelle

- Garantie de 500 euros de rentes mensuelles en dépendance lourde (Gir 1 et 2) pour les cinquante-soixante-neuf ans en complément des 500 euros de rente mensuelle moyenne allouée par l'Apa en Gir 1 et 2.

Aides financières à la souscription pour les revenus inférieurs à 1 500 euros par mois, croissantes selon l'âge de souscription :

Les personnes aidées bénéficieraient d'une aide annuelle d'environ 100 euros à cinquante ans et 160 euros à soixante-neuf ans pour le paiement des primes.

A cinquante ans, la prime mensuelle pour les personnes aidées serait inférieure à 5 euros pour les personnes de cinquante ans et inférieure à 10 euros pour les personnes de soixante ans.

Budget annuel de 750 millions d'euros pour ces incitations financières (cinquante-soixante-neuf ans) ayant des revenus inférieurs à 1 500 euros par mois ;

- Economie de la « charge évitée » à l'horizon 2040 pour les finances publiques : 17 milliards d'euros.

- Dans le cas d'une garantie doublée avec une assurance universelle proposant 1 000 euros de rente mensuelle en cas de dépendance lourde, le budget annuel d'aides à la souscription serait alors de 1,5 milliard d'euros et les économies pour les finances publiques à l'horizon 2040 s'élèveraient à 34 milliards d'euros.

Source : Données recueillies auprès de diverses sociétés d'assurance

A ce stade, la mission considère que la création d'une assurance dépendance obligatoire présenterait plus d'inconvénients que d'avantages. Elle réaffirme sa préférence pour une généralisation de la couverture assurantielle du risque dépendance sur une base volontaire.

Elle souhaite que le recours à l'assurance puisse être assorti d'une aide publique réservée aux personnes les plus démunies, un tel dispositif pouvant être mis en oeuvre dans le cadre d'un réexamen de l'ensemble des dépenses fiscales en faveur des personnes âgées.

La mission estime qu'afin de permettre le plus large accès à la population, le socle assurantiel doit être « multiproduits labellisés », reposant, soit sur la logique de prévoyance, peu onéreuse d'accès, soit sur celle de la capitalisation, plus coûteuse mais génératrice d'épargne. En effet, la perspective d'un investissement à fonds perdus sur une très longue période est difficilement acceptable par la plus grande partie de la population.

Cette approche multiproduits conduit à examiner les voies et moyens du développement des contrats individuels comme celui des contrats collectifs.

Ayant poursuivi sa réflexion depuis le rapport d'étape, la mission souhaite également mentionner la possibilité de recourir au contrat complémentaire santé qui couvre aujourd'hui plus de 93 % de la population.

b) Optimiser le marché des produits d'assurance à vocation d'épargne au profit de la dépendance
(1) Réorienter les contrats à adhésion individuelle vers la garantie dépendance

(a) Adapter la fiscalité de l'assurance vie transformée en garantie de risque ou couverture complémentaire

Les contrats d'assurance sur la vie peuvent constituer un vecteur dynamique de diffusion de la garantie dépendance. L'Insee estime en effet à près de 15 millions le nombre d'assurés ayant au moins un contrat d'assurance sur la vie en 2010, alors que 155 000 de ces personnes seulement sont couvertes par un contrat d'assurance sur la vie incluant une garantie dépendance.

Les pistes de réflexion envisagées par la mission en 2008 demeurent donc d'actualité :

avant la survenance de la dépendance,

· une voie consiste à encourager la transformation d'une partie de l'épargne capitalisée sur un contrat d'assurance sur la vie vers un contrat de risque auprès de l'assureur. Une telle mesure permettrait aux personnes assurées les plus âgées, qui n'ont pas souscrit de garantie dépendance complémentaire ou de contrats de risque, de financer une partie de leurs besoins générés par la perte d'autonomie. Dans la mesure où une telle opération consisterait en un rachat partiel ou un dénouement, il conviendrait alors d'alléger, dans la mesure du possible, la fiscalité de ce rachat ;

· il est également envisageable d'inciter à la souscription d'une couverture complémentaire dépendance des personnes assurées sur la vie. Cependant, il convient de souligner qu'en raison de la défiscalisation de la rente d'un contrat de risque, l'imposition de la rente dans le cadre de la fiscalité de la rente viagère à titre onéreux (RVTO) peut décourager une telle démarche. Certains travaux sont en cours pour étudier les conditions d'une réforme de la fiscalité de la rente afin de la rendre plus attractive. A coût constant pour les finances publiques, la diffusion de la rente suppose probablement un redéploiement des avantages fiscaux de l'assurance vie.

au moment de la survenance de la dépendance, une autre piste réside dans le déblocage de la valeur de rachat du contrat d'assurance sur la vie afin de couvrir les besoins de dépendance ou la conversion immédiate en rente. Ainsi que mentionné ci-dessus, de telles options supposent un allègement de l'imposition du capital débloqué ou de la rente versée dans le cadre de finances publiques fortement contraintes. Certains organismes d'assurance préconisent l'exonération de l'imposition des produits, conformément au dispositif prévu par l'article 125-0-A du code général des impôts, lors du dénouement d'un contrat pour cause d'invalidité.

(b) Adosser un contrat de risque au Perp

Coupler la dépendance et la retraite constitue une piste de réflexion pertinente. Elles partagent le même horizon d'investissement à long terme et leur sortie s'effectue en rente.

Même si le rythme de diffusion du Perp se ralentit depuis quelque temps (29 000 nouveaux plans entre janvier et juin 2010), le nombre total de plans en phase de constitution s'élève à 2,1 millions au 30 juin 2010, soit une progression de 2 % sur un an. Les provisions mathématiques s'établissent à cette même date à 5,7 milliards d'euros.

Il est donc pertinent d'associer la couverture dépendance à celle de la vieillesse, dans le cadre de l'offre de retraite du Perp. Ce dernier s'adresse à des personnes fortement imposées, ayant généralement une grande capacité d'épargne et procédant à une diversification de leur investissement.

Cette association pourrait prendre la forme d'une souscription d'un contrat de prévoyance dépendance, grâce à la majoration des cotisations de base du Perp.

L'incitation fiscale pourrait résider dans la déductibilité de la part des cotisations dépendance dans la limite du plafond existant, dès lors que ce dernier n'est pas saturé.

Votre rapporteur tient à rappeler que sont aujourd'hui considérées comme déductibles les cotisations destinées à garantir le risque de dépendance par la majoration de la rente de base ou complémentaire de retraite d'un contrat dit « Madelin » ou à cotisations définies de l'article 83 du code général des impôts.

Par ailleurs, il convient de relever que la loi portant réforme des retraites a prévu un certain assouplissement du fonctionnement du Perp en autorisant une sortie en capital à hauteur de 20 %. La loi de finances rectificative pour 2010 a, quant à elle, fixé les modalités d'imposition de cette sortie de manière assez avantageuse. Ces dispositions devraient renforcer l'attractivité du Perp.

(2) Développer les contrats d'assurance dépendance d'entreprise

Si un peu moins de la moitié des assurés auprès d'organismes relevant du code des assurances sont couverts par un contrat collectif, ces derniers ne représentent que 7,1 % du montant total de cotisations d'assurance dépendance en 2009. En outre, le nombre de véritables contrats à adhésion obligatoire souscrits au niveau de l'entreprise ou de la branche d'activité demeure limité (86 000).

En conséquence, il peut être pertinent de développer à côté de l'offre d'une garantie individuelle, l'adhésion à des contrats de groupe. En effet, ces derniers sont particulièrement avantageux pour les assurés puisque le coût de la prime est inférieur au prix qui doit être acquitté en cas d'adhésion individuelle. La cotisation moyenne annuelle s'établit à 35 euros contre 361 euros pour les contrats à adhésion individuelle.

En outre, les contrats collectifs permettent de couvrir une population plus jeune dans un cadre mutualisé plus large. En effet, tous les salariés cotisent, quels que soient leur âge, leur revenu ou leur état de santé. La tarification est identique pour tous et est souvent élaborée de manière à garantir une même rente viagère aux assurés. Les contrats collectifs ne nécessitent pas de questionnaire médical. Ils ne prévoient pas de délai de carence ou de franchise. Des possibilités de cotiser à titre individuel sont parfois offertes après le départ de l'entreprise. L'entreprise peut également constituer un lieu propice à l'information, quant au risque de survenance de la dépendance ainsi que sur les différents instruments de couverture.

Le développement des contrats collectifs doit cependant être étudié dans le cadre de leur articulation avec les dispositifs individuels. Ces contrats doivent ainsi reposer sur un socle commun de caractéristiques en termes de définition du risque, de nature de la couverture (viagère ou non), de montant minimal de la rente... En outre, il convient d'examiner les modalités de l'organisation de leur portabilité vers les contrats individuels (lors du départ à la retraite, en cas de démission ou de licenciement), ou vers un autre contrat collectif.

D'un point de vue fiscal, les enveloppes prévoyance existantes, qui prévoient une exonération de charges sociales des cotisations d'assurance dépendance versées par l'employeur ne sont pas saturées. Il serait donc possible de développer une incitation fiscale dans le cadre de cette enveloppe.

c) Utiliser les contrats complémentaires santé comme vecteur de diffusion de la garantie dépendance

Dans un souci de généralisation de la garantie dépendance, sans recourir à une obligation de couverture, la mission a examiné la possibilité de renforcer le développement d'une telle garantie dans le cadre des contrats d'assurance complémentaire santé.

Cette proposition, formulée notamment par le groupement des entreprises mutuelles d'assurance (Gema), permettrait de créer une forte mutualisation du risque compte tenu de la population déjà couverte. D'ores et déjà, les mutuelles de la fonction publique offrent depuis 1996 à plus de trois millions d'adhérents une couverture dépendance en inclusion automatique à leur contrat de complémentaire santé et prévoyance souscrits sur la base d'une adhésion individuelle.

Par extrapolation des données fournies par l'exemple des mutuelles de la fonction publique, dans l'hypothèse où l'ensemble de la population serait couverte, une inclusion de garantie permettrait de fournir une rente de l'ordre de 500 euros en cas de dépendance lourde, pour un coût de l'ordre de 50 euros par an pour les moins de soixante ans et de 110 euros au-delà.

De surcroît, une telle inclusion apparaît opportune, dès lors que les complémentaires santé interviennent déjà dans la couverture des charges induites par la dépendance puisqu'elles remboursent tout ou partie des frais de soins prodigués à des personnes dépendantes.

Une telle préconisation, au-delà de sa pertinence en termes de mutualisation du risque, requiert un examen approfondi, notamment sur sa mise en oeuvre technique et prudentielle.

D'une part, l'inclusion obligatoire d'une telle garantie dans un contrat complémentaire santé pourrait se heurter à la possible introduction d'un biais dans la concurrence et au renchérissement du coût du contrat. En effet, une telle pratique n'est concevable que si le coût de la garantie accessoire incluse paraît secondaire au regard du coût des garanties principales.

D'autre part, la détermination du caractère automatique ou non de l'inclusion d'une telle couverture dans un contrat souscrit à titre facultatif tend à réintroduire indirectement le débat sur la nature obligatoire ou non de l'assurance dépendance.

Sous réserve des observations précédentes, la mission juge pertinent d'examiner les voies et moyens d'une incitation à la souscription d'une couverture dépendance dans le cadre d'un contrat complémentaire santé.

d) Prévoir un plan d'information pédagogique et ciblé

Aucune réforme de la dépendance ne pourra atteindre son objectif sans la mise en oeuvre d'un plan d'information. Contrairement à la santé ou à la retraite, le risque dépendance ne concerne pas toute la population. Une politique de sensibilisation est nécessaire.

Un tel plan d'information doit tout d'abord permettre la prise de conscience, non seulement des générations plus avancées en âge, mais également des plus jeunes, quant aux enjeux de la perte d'autonomie. L'âge moyen de souscription d'un contrat d'assurance est, en effet, de soixante-deux ans. Or le montant de la cotisation est corrélé à l'âge. A titre d'illustration, à soixante-dix ans, il peut être quatre fois supérieur à celui d'une personne âgée de trente-cinq ans.

Aussi primordiale que puisse être une telle politique d'information en faveur de la souscription d'une couverture dépendance, elle se heurtera, sans doute, à la réticence des personnes face à l'effet « tunnel » que procure l'immobilisation du capital ainsi qu'aux arbitrages au profit des besoins d'investissements jugés prioritaires (logement...).

C'est pourquoi ce plan d'information devrait être pédagogique et ciblé. A titre d'illustration, deux temps majeurs peuvent être identifiés, s'agissant des salariés, l'entrée dans la vie active et le départ en retraite. La démarche d'information pourrait être essentiellement de nature pédagogique aux fins de sensibilisation pour les nouveaux actifs alors qu'elle pourrait être de nature plus incitative à la couverture pour les retraités.

En second lieu, ce plan d'information doit également conduire à une réelle lisibilité des produits et à leur comparabilité. Chacun doit disposer des éléments nécessaires lui permettant d'identifier, en fonction notamment de sa capacité d'épargne et de son âge, le produit le plus adapté que ce celui-ci réponde à une logique de souscription assurantielle ou mutualiste, individuelle ou collective.

Comme le notait la mission en 2008, la mise en place d'un outil d'information simple et clairement identifié, sur le modèle du Gip Info-retraite pourrait contribuer à la diffusion la plus complète des informations relatives à la couverture du risque dépendance.

e) Définir un contrat « socle » établi dans le cadre d'un partenariat « public-privé »

Dans son premier rapport, la mission relevait que la logique de financement mixte qu'elle appelait de ses voeux impliquait la mise en place d'une forme de partenariat public-privé en matière de prise en charge du risque dépendance.

Ce partenariat implique :

l'élaboration d'un référentiel commun pour l'évaluation de la perte d'autonomie aujourd'hui inexistant ;

- une harmonisation des contrats passant par la voie de la labellisation ;

- une gouvernance efficiente.

(1) Créer une définition commune

La mise en oeuvre du partenariat public-privé implique au premier chef de mettre en oeuvre une définition de la dépendance commune à l'ensemble des partenaires.

A cet égard, les propositions de la mission ont été prises en compte à travers les travaux du groupe de travail animé par la CNSA sur l'évaluation des situations de perte d'autonomie des personnes âgées (cf. supra). Les propositions de ce groupe, qu'il s'agisse de l'élaboration d'un glossaire commun, de la reconnaissance mutuelle des informations recueillies par les partenaires ou de la création d'une commission nationale du partenariat public-privé doivent permettre de progresser rapidement vers une harmonisation des définitions et des méthodes d'évaluation de la perte d'autonomie.

(2) Labelliser les contrats

Une telle labellisation des contrats doit permettre de garantir la fiabilité des contrats. L'articulation de l'intervention de la solidarité nationale avec l'étage assurantiel ne peut être organisée que si ce dernier est cohérent, en dépit de la diversité des supports. Si les contrats offerts sur le marché peuvent être construits selon une logique commerciale propre à chaque organisme d'assurance, chacun d'entre eux devrait comporter un « socle » commun de stipulations propres notamment à définir l'étendue minimale de la garantie, quant au niveau de dépendance et au montant de la rente.

La plupart des organismes et fédérations d'assurance estiment entre 300 et 500 euros le montant mensuel de rente viagère qui devrait pouvoir être servi en cas de dépendance lourde et consolidée, sans que ce montant ait vocation à différer selon que l'assuré reste à son domicile ou est placé en établissement. Le tableau suivant retrace les montants moyens de cotisation mensuelle pratiqués par les compagnies d'assurance pour obtenir ce niveau de rente, en fonction de l'âge de souscription.

Simulation du montant mensuel des cotisations et du niveau de la rente
en fonction de l'âge de souscription

   

Niveau de rente
(en euros)

   

300

500

Age de souscription

40

6

10

50

9

15

55

11

18

60

13

22

65

17

28

70

23

38

75

33

55

Source : FFSA- transmis par le ministère des solidarités et de la cohésion sociale

Le processus de labellisation devrait également permettre de déterminer les modalités communes et minimales de la garantie concernant notamment :

- le type de prestations fournies ;

- l'indexation et la revalorisation des prestations ;

- la sélection médicale éventuelle ;

- les délais de carence et de franchise.

La question des modalités du provisionnement devrait également être abordée non seulement afin d'anticiper la pleine mesure de la sinistralité mais également de trancher le débat entre gestion annuelle et gestion viagère. Votre rapporteur juge cette question essentielle car elle a non seulement des conséquences en termes de tarification mais également du point de vue de droit de l'assuré à transférer son contrat.

(3) Instaurer une gouvernance efficiente

Toute instauration de partenariat public-privé pose au préalable la question de sa gouvernance. Or il apparaît que ce sujet est complexe et primordial car il touche au coeur du mécanisme d'assurance : le pilotage du risque.

La mission s'est déclarée favorable à la création à terme d'un processus de reconnaissance de l'état de dépendance conjoint public-privé, déclenchant les prestations afin de conduire à une reconnaissance commune du sinistre par les experts publics et privés. Les pratiques d'expertises devraient également être encadrées afin d'assurer une prise en charge du souscripteur conforme à la définition commune publique-privée de la dépendance.

La proposition de création d'une commission nationale du partenariat public-privé formulée par le groupe de travail animé par la CNSA sur l'évaluation des situations de perte d'autonomie des personnes âgées pourrait être l'un des éléments de préfiguration de la gouvernance future du partenariat.

f) Etudier les conditions de la pérennité de la couverture : la transférabilité des contrats

La mission estime essentiel de prévoir les modalités de la transférabilité des contrats. En effet, la généralisation de la couverture, vecteur de la mutualisation du risque requiert que soient conçues des passerelles entre les couvertures d'entreprise et les couvertures individuelles, d'une part, ainsi qu'entre organismes d'assurance, d'autre part.

Or une telle portabilité ne peut être organisée que si sont levés préalablement certains obstacles techniques car la transférabilité doit s'exercer dans des conditions neutres de marché pour l'assureur et sans perte de droit pour l'assuré.

(1) Du point de vue de l'assureur

(a) La gestion du risque

S'agissant de la transférabilité d'un contrat entre organismes d'assurance, elle se heurte tout d'abord à la grande disparité des caractéristiques de ces contrats. En effet, le transfert est simple si le produit d'assurance est le même. Or, chaque assureur dispose de sa propre tarification, de sa propre définition du risque, de son propre barème de prestations...etc ; les termes du contrat reposent sur une évaluation et une gestion du risque spécifiques à chaque organisme. Ce risque est ainsi apprécié par rapport à la mutualité des assurés de l'organisme. La tarification ou la sélection s'appuie alors sur des éléments démographiques, financiers et autres définissant le niveau de risque : âge, sexe, état de santé, catégorie socio-professionnelle, activités sportives.... La prestation peut donc être différente dans le contrat d'accueil en raison d'une population couverte ayant des caractéristiques différentes.

A titre d'illustration, l'assureur ou le groupe recevant des personnes transférées serait pénalisé si ces dernières avaient un profil de risque plus élevé que la moyenne. Des ajustements tarifaires tant de l'organisme receveur que de l'organisme donneur (de personnes transférées) pourraient donc s'imposer en fonction de l'ampleur et du profil des transferts constatés.

(b) La gestion des actifs

Ensuite, la transférabilité entraîne éventuellement pour l'assureur une gestion spécifique des actifs. Dans le cas d'une gestion viagère, la provision représente l'engagement de l'assureur envers l'assuré et a comme contrepartie des éléments d'actifs. Bien que non propriétaire de la provision, l'assuré, en décidant de transférer son contrat chez un autre assureur, déclenche un mécanisme semblable à un « rachat » de la provision et donc à la réalisation éventuelle d'une moins-value. En outre, tout transfert tend à diminuer la maturité moyenne des contrats, ce qui peut avoir dans une certaine mesure comme conséquence de réduire l'horizon de gestion des actifs sous-jacents et in fine les rendements des contrats.

(2) Du point de vue de l'assuré : garantie annuelle ou viagère

Du point de vue de l'usager, la transférabilité peut se heurter aux différentes modalités de gestion, selon qu'elle est viagère ou annuelle.

Il convient de souligner que dans le cas d'une garantie annuelle, l'assuré n'acquiert aucun droit, s'il met fin à son contrat. A l'inverse, dans le cadre de la garantie viagère, la personne assurée paie une prime qui doit permettre la couverture de son propre risque. Cette garantie insensible aux évolutions démographique constitue un engagement envers l'assuré de prise en charge de ses futurs sinistres tout au long de sa vie.

Cette double gestion complexifie la question de la transférabilité. Votre rapporteur s'interroge sur la possibilité de majorer la cotisation due dans le cadre d'une garantie annuelle afin de donner lieu à constitution d'une provision qui, bien que l'assuré n'en soit pas propriétaire, pourrait permettre la reprise du contrat par un autre organisme d'assurance en couverture viagère.

(3) Du point de vue de l'entreprise

S'agissant de la transférabilité des contrats entre entreprises, il convient de relever qu'en vertu d'une tendance au renforcement des obligations des entreprises en termes de maintien de certaines garanties de santé et prévoyance pour les personnes ayant quitté l'entreprise sous certaines conditions, celles-ci pourraient être réticentes à proposer une couverture viagère de la dépendance risquant de s'exposer à une augmentation de leurs passifs sociaux.

7. Aménager la gouvernance afin de renforcer le rôle du Parlement et celui des départements

Parmi les principales recommandations formulées par la mission en 2008 au sujet de la gouvernance, celle relative à l'élaboration conjointe des Priac par les départements et les ARS au sein d'une structure de concertation a été partiellement mise en oeuvre. La loi HPST prévoit en effet que les Priac sont élaborés par les ARS, après consultation de la commission de coordination à laquelle participent les représentants des conseils généraux. En revanche, contrairement à ce qu'avait souhaité la mission, les départements ne sont pas cosignataires des Priac.

D'autres propositions demeurent d'actualité et peuvent être précisées.

a) Renforcer le rôle du Parlement

La mission estime que la réforme de la prise en charge de la perte d'autonomie devrait s'accompagner d'un renforcement de l'information et du rôle du Parlement, conformément aux règles en vigueur pour les quatre branches de la sécurité sociale.

Dans leur enquête sur la consommation des crédits soumis à l'objectif global de dépenses, l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'inspection générale des finances (IGF) ont notamment souligné l'insuffisance de l'information du Parlement en ce qui concerne le secteur médico-social.


Extrait de l'enquête de l'Igas et de l'IGF
sur la consommation des crédits soumis à l'objectif global de dépenses (OGD)

L'OGD et l'apport financier de la CNSA à celui-ci sont fixés uniquement par voie d'arrêté, le Parlement n'étant informé de leur montant prévisionnel que dans le cadre de l'annexe 8 du PLFSS dont la lisibilité est assez faible. La CNSA n'est pas insérée dans les tableaux d'équilibre soumis au vote au PLFSS et le Parlement ne se prononce donc pas par un vote sur les comptes et le budget prévisionnel de la CNSA.

L'efficacité des dépenses publiques conduit ainsi à souligner l'insuffisance du contrôle du Parlement sur les crédits de la dépendance de manière générale et de l'OGD en particulier. La situation actuelle apparaît en effet préjudiciable en raison :

- de l'éclatement des débats du projet de loi de financement de la sécurité sociale entre de nombreux enjeux différents, dans un contexte où l'Ondam voté par le Parlement ne comprend pas la totalité des montants destinés aux établissements et services aux personnes dépendantes ;

- de l'extrême complexité des circuits de financement caractérisés par la double comptabilisation des crédits d'assurance maladie.

En définitive, il est sans doute nécessaire de rétablir une plus grande clarté de l'approche du secteur médico-social dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cette démarche supposerait a minima de revoir la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 pour permettre à la loi de financement de voter un tableau d'équilibre pour le risque « perte d'autonomie », avec éventuellement une séparation de la partie « personnes âgées » et de la partie « handicap ». Il conviendrait que la répartition du financement de l'OGD entre l'assurance maladie et la CNSA soit présentée de manière plus lisible, en permettant au Parlement de voter chaque année, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, des tableaux d'équilibre (dépenses, recettes, solde) présentant l'intégralité des dépenses et des recettes, y compris les ressources propres de la CNSA et le complément que la caisse apporte sur ces mêmes ressources à l'Ondam médico-social.

La mission soutient ces propositions et estime que la réforme à venir devrait permettre une modification de la loi organique de 2005, afin de permettre au Parlement d'appréhender de manière plus complète les dépenses et recettes de la CNSA.

b) Affirmer, pour l'avenir, le principe de parité de financement de l'Apa entre l'Etat et les conseils généraux

La mission considère que l'affirmation d'un partage de la charge d'Apa selon une règle de stricte égalité entre le niveau national et le niveau local est indispensable pour l'avenir et ce d'autant plus que depuis 2008, les termes du rapport entre la part apportée par la CNSA et celle fournie par les départements se sont dégradés (respectivement 30 % et 70 %).

Des mécanismes devront ainsi être mis en oeuvre pour garantir le caractère pérenne de cette répartition égalitaire du coût de la prestation.

Comme exposé précédemment, la mesure de prise de gage sur patrimoine proposée par la mission qui va mécaniquement abaisser la contribution relative des conseils généraux dans le financement de l'Apa ainsi que la création d'une seconde journée de solidarité sont des pistes à explorer pour atteindre cette parité de financement.

c) Modifier les critères de péréquation pour la répartition de l'enveloppe d'Apa afin de garantir une approche plus juste de la charge objective pour les départements

· Les propositions de la CNSA

Après avoir constitué fin 2009 un groupe de travail afin de réfléchir aux critères de péréquation des concours versés aux départements, le conseil de la CNSA a adopté en juin 2010, de manière consensuelle, des propositions de modification qui ont été transmises au Gouvernement.

La CNSA a d'abord envisagé une modification modeste, consistant à ramener de 5 % à zéro le critère du nombre de bénéficiaires du RMI, qui n'a pas de lien direct avec la problématique de la dépendance. Plus substantiel est le projet de modifier les critères relatifs au nombre de personnes âgées de plus de soixante-quinze ans (actuellement 50 %) et à la dépense annuelle au titre de l'Apa (actuellement 20 %). Les simulations de la caisse réduisent le premier à 40 % et portent le second à 60 %. Le critère du potentiel fiscal passerait, quant à lui, de - 25 % à - 30 %. Selon la CNSA, ce scénario conduirait à un redéploiement entre départements de 100 millions d'euros sur une enveloppe globale de 1,5 milliard d'euros, sans qu'aucun département ne voie le concours de la caisse qu'il reçoit augmenter ou diminuer de plus de 3 %.

Selon Laurent Vachey, directeur de la CNSA, « une telle proposition est relativement modérée. Elle aboutira mécaniquement à mieux compenser les dépenses au titre de l'Apa des petits départements ruraux qui ont un nombre important de demandeurs à faibles revenus et un ticket modérateur faible ».

· La proposition de l'assemblée des départements de France

L'assemblée des départements de France (ADF) propose, pour sa part, de modifier les pondérations existantes en ramenant à 20 % le critère des personnes âgées de plus de soixante-quinze ans et à 50 % celui des dépenses consacrées à l'Apa.

L'ADF plaide, par ailleurs, pour que l'Etat prenne en charge 70 % des dépenses au titre de l'Apa.

· La position de la mission

Dans la continuité de ses recommandations formulées en 2008, la mission estime que des aménagements doivent être apportés au système actuel de péréquation.

En effet, au-delà du nombre de personnes âgées et du potentiel fiscal, l'explication des deux tiers des disparités entre départements résulte d'une prévalence du risque inégalement répartie selon les catégories socioprofessionnelles : certains départements font face, du fait de leur structure sociodémographique, à des charges élevées par rapport à leur potentiel financier. Le nombre de bénéficiaires du minimum vieillesse est également un facteur important, le « ticket modérateur » à la charge du bénéficiaire de l'Apa étant fonction de ses revenus. Ainsi que l'a expliqué le directeur de la CNSA, Laurent Vachey, « si l'on modifie les critères de pondération actuels en tenant compte de ces deux éléments - la composition sociodémographique et le nombre de bénéficiaires du minimum vieillesse -, les disparités financières constatées entre les départements seraient réduites. Le troisième tiers des disparités semble, en revanche, relever de l'organisation intrinsèque des départements et de leur générosité. »

En conséquence, la mission réitère sa proposition consistant à apporter trois correctifs au dispositif actuel de péréquation :

- la suppression de la référence au nombre de bénéficiaires du RMI, laquelle n'a pas de lien avec les dépenses départementales de dépendance, comme l'a également noté la CNSA ;

- la mise en place d'un critère de revenu par habitant, notamment parce que ce critère est directement corrélé à celui de ticket modérateur et est ainsi susceptible de donner une image plus fidèle des charges réellement supportées par les départements ;

- la substitution à la notion de « potentiel fiscal » de celle de « potentiel financier », qui donne une vision plus exacte des ressources des départements.

Le but poursuivi est bien de permettre une approche plus juste de la charge objective d'Apa pour les départements.

En tout état de cause, une réforme d'ampleur des critères de péréquation pouvant avoir une incidence importante sur les finances de certains départements, un mécanisme de transition pourrait être envisagé pour lisser les effets du passage au niveau système.

d) Expérimenter, sur une base volontaire, une gestion déléguée aux départements des crédits d'assurance maladie des Ehpad

La possibilité d'accorder aux départements la compétence de tarification et de gestion des crédits d'assurance maladie des établissements de leur ressort constitue, aux yeux de la mission, une autre piste à explorer.

Il convient de rappeler qu'elle avait déjà été préconisée par le rapport de Raoul Briet et Pierre Jamet, qui recommandaient d'attribuer aux conseils généraux les compétences de tarification et de financement sur les établissements et services du champ médico-social (avec le basculement vers une tarification binaire, hébergement d'un côté et soins-dépendance de l'autre, le tout encadré par des règles continuant à être fixées au plan national).

Certains départements seraient prêts à expérimenter une gestion déléguée des crédits d'assurance maladie destinés aux Ehpad, voire un transfert de l'entière compétence de tarification et de financement des Ehpad.

Une telle démarche pourrait présenter des avantages significatifs, d'une part, en plaçant le processus tarifaire sous une autorité unique, d'autre part, en permettant d'agir, sans doute plus efficacement qu'aujourd'hui, sur le reste à charge en Ehpad.

La mission maintient donc sa proposition d'expérimenter cette approche, dans un cadre strictement défini :

- cette expérimentation serait menée avec des départements volontaires ;

- elle s'effectuerait sur la base d'un nombre réduit d'établissements, à savoir ceux pour lesquels une forfaitisation de l'ensemble des dépenses de soins aurait été mise en place ;

- elle serait suivie d'une évaluation remise au Parlement, afin de pouvoir apprécier l'efficacité de cette mesure et d'en tirer les conséquences qui s'imposent.

e) Améliorer la gouvernance de la CNSA

· La nécessité d'associer les assureurs aux réflexions sur la gestion du risque dépendance

Dans son rapport d'étape, la mission avait préconisé de réformer la gouvernance de la CNSA, notamment en associant les assureurs aux réflexions sur la gestion du risque dépendance.

La mise en place d'un véritable partenariat « public-privé » requiert en effet des échanges réguliers et techniques sur différents dossiers, qui ne peuvent être menés dans le cadre du conseil de la caisse, à vocation plus générale.

La proposition de la mission d'instaurer un comité ad hoc dans lequel siègeraient des représentants des assurances, des mutuelles et des institutions de prévoyance n'a pas été suivie d'effet. Toutefois, la proposition du groupe de travail piloté par la CNSA sur l'évaluation des situations de perte d'autonomie des personnes âgées (cf. supra) de créer une commission nationale du partenariat public-privé composée, à part égale, de représentants des organismes d'assurance et des institutions publiques (ministères, conseils généraux, caisses) s'inscrit dans la même logique.

· Le risque de disparition des plans d'aide à l'investissement de la CNSA

Dans son rapport d'étape, la mission s'inquiétait de la persistance de la sous-consommation des enveloppes financières médico-sociales dans un contexte de rareté des fonds publics. Elle ne peut donc que se féliciter des nouvelles modalités de construction de l'Ondam médico-social, qui devraient mettre fin à cette situation (cf. supra).

Cependant, si elle présentait des inconvénients réels, l'existence de crédits non consommés au sein de l'OGD permettait à la CNSA d'inscrire à son budget de l'année suivante un plan d'aide à l'investissement grâce auquel elle participait à la modernisation des établissements médico-sociaux. Cette participation de la CNSA aux projets de modernisation est essentielle pour les établissements, dans la mesure où bon nombre de financeurs n'acceptent de s'engager qu'une fois que la caisse a confirmé sa participation.

Les évolutions en cours dans la construction de l'Ondam médico-social et de l'OGD vont mettre fin aux excédents constatés, et par conséquent faire disparaître les réserves de la CNSA qui lui permettaient de bâtir des plans d'aide à l'investissement.

Dans leur enquête sur la consommation des crédits soumis à l'objectif global de dépense réalisée en 2009 et dont les résultats définitifs ont été publiés en février 2010, l'Igas et l'IGF avaient certes recommandé la mise en place d'une nouvelle procédure budgétaire permettant d'éviter les sous-consommations de crédits, mais également l'inscription explicite dans l'OGD d'une enveloppe de financement au titre du plan d'aide à l'investissement permettant la poursuite d'actions de modernisation des établissements sociaux et médico-sociaux. Cette préconisation n'a pas pour l'instant été suivie d'effets.

Un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 présenté par Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social, a cependant permis de garantir la mise en place d'un plan d'aide à l'investissement pour la seule année 2011.