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Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat

26 janvier 2011 : Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat ( rapport d'information )

CONTRIBUTIONS

 

 

Guy FISCHER

Vice-président du Sénat

Sénateur du Rhône

Groupe Communiste Républicain Citoyen

et des Sénateurs du Parti de Gauche

________

Paris, le 21 janvier 2011

Contribution de Guy FISCHER

pour le groupe CRC-SPG

au rapport de la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque

Il y a de cela deux ans, le groupe CRC-SPG apportait sa contribution au rapport de la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque afin de faire connaître ses éléments de réflexions et de propositions et réaffirmer son opposition à un mode de financement présenté par le rapporteur comme par le Gouvernement comme inéluctable, celui du recours assurantiel.

Selon nous, la vie, ses évolutions, les éventuelles dégradations des conditions d'existence ne sont pas des risques assurantiels, ce sont des besoins à satisfaire.

Ce refus de la substitution du champ de la solidarité par le secteur commercial nous conduisait déjà à nous interroger sur la notion de «risque », dont nous savions que son utilisation renvoyait à des pratiques que nous ne voulions pas voir se développer, c'est-à-dire le financement à terme des besoins individuels par des contrats reposant exclusivement sur les capacités contributives de nos concitoyens.

Nous sommes convaincus aujourd'hui que cette notion de « risque » est utilisée à dessein. Elle tend à donner l'illusion que la dépendance serait un événement soudain, irrésistible, contre lequel la seule «prévention » possible reposerait sur la conclusion, le plus en amont possible, de contrat d'épargne et/ ou d'assurance, pouvant le cas échéant, intervenir et permettre le financement au moins partiel des besoins issus de cette situation.

Nous ne partageons pas cette conception de la dépendance, ni le terme utilisé. Nous préférons pour notre part, parler de «perte d'autonomie », étant entendu qu'il ne s'agit pas là d'une différence exclusivement sémantique. Pour nous, la «perte d'autonomie » est la résultante multifactorielle de situations qui jalonnent la vie de tout individu. Elles sont parfois prévisibles, parfois non, parfois physiques, psychologiques, cognitives mais aussi matérielles, sociales et familiales qui menace au maximum la poursuite de l'existence des personnes et au minimum leur dignité. Cette «perte d'autonomie » pourrait avoir pour conséquence de rendre les personnes qui en sont atteintes «dépendantes » d'autres personnes comme les proches - au premier rang desquels la famille - ou d'individus intervenant dans un contexte professionnel.

On voit bien que la dépendance n'est pas un risque en soi. Elle est la situation dans laquelle se trouve la personne en perte ou ayant perdu son autonomie.

Par ailleurs, après mure réflexion, et tirant les enseignements de la réforme des retraites de 2010, nous écartons aujourd'hui l'idée d'une nouvelle branche au sein de la sécurité sociale.

En effet, si nous avons soutenu un temps l'idée d'une branche qui aurait pour mission de gérer et de répondre aux besoins liés à la perte d'autonomie, nous ne pouvons aujourd'hui que nous résoudre à l'évidence. Il s'agit pour le gouvernement, la droite et le patronat, de donner l'illusion d'une prise en charge collective tout en lui appliquant les mêmes mécanismes d'individualisation des droits qu'en matière de maladie. En somme, c'est prendre prétexte d'une prise en charge reposant sur l'assurance maladie pour ensuite confier aux assurances privées le reste du «marché dépendance » - puisque c'est de cela dont il s'agit. Cette analyse est par ailleurs confirmée par votre refus d'intégrer dans le «5ème risque », les besoins d'autonomie liés au handicap. Car si les groupes assurantiels et bancaires ont clairement intérêt à capter une part du marché lié à l'âge, tel n'est pas le cas pour celui du handicap, comme l'atteste la frilosité des banques et des assurances à ouvrir leur droit au crédit.

Et si les assurances désirent tant intervenir dans le champ de la dépendance, c'est qu'elles le considèrent comme un marché plus que rentable. En 2008, la Fédération française des sociétés d'assurance comptait 2 007 600 assurés versant 387,6 millions d'euros de cotisations (au titre d'un contrat pour lequel la dépendance est la garantie principale) et versait 112,4 millions d'euros de rente (différence : 275,2 millions d'euros). En 2009, 2 024 200 assurés versaient 403,1 millions d'euros de cotisations pour 127,7 millions d'euros de rente versée (différence : 275,4 millions d'euros).

En outre la constitution de cette nouvelle branche participerait au mouvement d'affaiblissement de la sécurité sociale. Ce faisant patronat et Gouvernement poursuivent le même mouvement de démantèlement que celui opéré par la création des quatre branches que l'on connaît aujourd'hui. Cela permet d'avoir une gestion divisée de prestations sociales prises en charge par la sécurité sociale et d'isoler celles qui peuvent ainsi faire l'objet d'une privatisation progressive. A ce stade, les propos du Président de la République posant très clairement sur la forme interrogative la question d'une création d'une prise en charge exclusivement assurantielle de la dépendance nous confirme dans nos craintes.

Pour autant, cela ne signifie pas que nous soyons hostiles à une prise en charge par la sécurité sociale. Celle-ci doit naturellement intervenir afin de garantir les principes de solidarité qui lui sont propre depuis sa création par le Conseil National de la Résistance. C'est cet attachement à ces principes qui, on le voit bien, sont les seuls à même de garantir une véritable solidarité, qui nous conduit à refuser le modèle proposé par le Gouvernement.

Une conception universelle de la «perte d'autonomie » :

Cette conception nous a conduit en 2008 à proposer une approche universelle de la «perte d'autonomie ». C'est aujourd'hui encore notre conviction. Ce chantier ô combien important, tant du point de vue financier que par les perspectives émancipatrices qu'il pourra offrir aux personnes concernées, ne peut en aucun cas être limité ni à une catégorie de nos concitoyens, ni à une situation donnée. La prise en charge de la «perte d'autonomie » n'a de sens que si elle place au coeur de ses ambitions la satisfaction des besoins propres à chacun de nos concitoyens.

Son organisation et son financement doivent être la conséquence de cette ambition, et non l'inverse. Nous ne pourrions accepter une logique dans laquelle les besoins à satisfaire résulteraient d'un mode d'organisation et de financement défini au préalable. Or on entend trop souvent le Gouvernement et sa majorité avancer l'idée selon laquelle la situation économique actuelle du pays et de l'État justifierait que l'on exclue pour le moment du dispositif appelé «5eme risque » la prise «en charge de la perte d'autonomie liée aux handicaps ». Cette conception qui fait primer les ressources existantes sur les besoins des populations n'est pas acceptable. Aussi nous entendons réaffirmer le principe selon lequel la prise en charge de la perte d'autonomie ne doit pas opérer de distinction entre celle qui résulte de l'âge ou du handicap. Bien qu'il s'agisse là de deux manifestations différentes de la perte d'autonomie, pouvant appeler des réponses matérielles et humaines différentes, elles reposent sur une même exigence, celle d'éviter que l'autonomie perdue ou en voie de l'être ne se traduise par une perte même partielle de lien social.

Cette volonté de satisfaction de tous les besoins nous conduit à rappeler que la «perte d'autonomie » peut et doit être traitée en amont, ce qui nous conforte dans notre refus de considérer la «perte d'autonomie » comme un risque. Cela passe notamment par le développement du concept de «design universel » ou «d'architecture pour tous ». Il s'agit de faire en sorte que l'espace public puisse faire l'objet d'une réappropriation par tous les publics. Concrètement il s'agit de créer et de promouvoir des équipements, des architectures, des environnements simples d'emploi et adaptés au maximum d'utilisateurs. Cela implique de revenir sur l'ensemble des dérogations relatives au bâti et de faire de l'accessibilité pour tous un principe incontournable, un préalable à toute nouvelle construction ou à tout projet pouvant accueillir du public.

A titre d'exemple, le développement des transports en commun adapté aux personnes en situation de handicap moteur, c'est à dire de bus doté de portes à plateforme basse, d'escalier mécanisé ou d'ascenseur leur profite naturellement, mais profite aussi à toute la collectivité : aux femmes enceintes, aux jeunes mères avec leurs enfants, aux personnes âgées dont le déplacement est devenu difficile en raison de l'âge et des difficultés médicales qui sont liées au vieillissement.

Cette exigence traduit notre volonté de réduire le niveau de dépendance de nos concitoyens. Les politiques préventives et de transformation de la société au quotidien doivent permettre de rendre toute sa dimension sociale à l'espace public.

Pour des maisons départementales de l'autonomie et une société conçue pour tous :

Dans la mesure où nous considérons qu'il faut opter pour une approche globale de la perte d'autonomie, nous souhaitons que les maisons départementales des personnes en situation de handicap se muent en des maisons départementales de l'autonomie avec le même projet que lors de la création des MDPH mais révisé en fonction de ces nouvelles missions : être un lieu unique d'accueil, d'information et d'orientation de toutes les personnes en situation de perte d'autonomie, sans qu'il y ait lieu de rechercher les causes de celle-ci.

La question essentielle du financement.

Si nous divergeons avec le rapporteur comme avec le gouvernement sur la nature de la prise en charge de la perte d'autonomie, quant à son champ (intégration ou non de la perte d'autonomie liée au handicap), nous sommes naturellement en totale opposition pour ce qui est du financement.

En effet, nous considérons que le choix proposé d'un financement mixte public-privé n'est pas de nature à répondre aux besoins de nos concitoyens en situation de perte d'autonomie. Car si cette solution peut apparaître comme satisfaisante d'un point de vue strictement comptable, elle entrainerait de facto une importante inégalité entre nos concitoyens et ferait supporter par ceux d'entre eux qui sont les moins riches, d'importants reste à charge.

Par ailleurs, le fait que des pistes de financement proposés en 2008 par le rapport sur le cinquième risque, que nous avions critiquées et qui nous avait conduit à voter contre, ne soient aujourd'hui plus d'actualité - je pense à un prélèvement d'excédents sur d'autre branches - devrait nous inviter à proposer enfin un mode de financement construit sur une autre logique que celle portée actuellement par le rapporteur et défendue par le Gouvernement. Nous ne souscrivons pas à l'idée selon laquelle les seuls financements possibles mobilisables pour financer la perte d'autonomie devraient reposer sur nos concitoyens, soit à travers l'application du même taux de CSG aux retraités qu'aux actifs, soit en instaurant une nouvelle journée de solidarité, c'est à dire une journée de travail n'ouvrant pas droit à rémunération.

Ce raisonnement ne tire pas les conséquences de l'importance des ressources nouvelles issues du travail et continue à faire comme si les richesses produites par l'augmentation de la productivité des salariés devaient continuer à leur échapper. Aussi proposons-nous de jouer sur les deux facteurs que sont les cotisations sociales et l'impôt. Nous proposons une hausse modérée des cotisations sociales destinée à couvrir le financement de la perte d'autonomie et de l'impôt. Nous considérons en effet que les prestations doivent être délivrées sans condition de ressources ni d'âge, sous réserve que soit auparavant engagée une réforme de l'impôt destinée à le rendre plus progressif, plus contributif et réellement solidaire.

En conclusion, nous ne pouvons que rappeler notre opposition à ce rapport.

Contribution de Bernard CAZEAU, membre du groupe socialiste et apparentés

La remise des orientations et conclusions de la Mission d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque du Sénat appelle de la part du groupe socialiste les commentaires suivants.

I. Un constat démographique partagé qui appelle une réforme, sans pour autant verser dans le catastrophisme

Le vieillissement de la population n'est pas l'âge de la vieillesse, et encore moins celui de la dépendance. Avoir 75 ans aujourd'hui n'a nullement la même signification sociale ou sanitaire que dans les années 50 et il est permis de penser qu'avoir 85 ans en 2030 n'aura pas non plus la même signification qu'aujourd'hui. Aujourd'hui, la probabilité d'être dépendant au-delà de 75 ans n'est que de 1 sur 6. Elle sera sûrement moindre au cours des décennies à venir. Les seuils d'âge ne traduisent donc qu'une réalité biologique partielle et la notion même de « personnes âgées » est extrêmement relative selon l'époque et les conditions de vie qui la caractérise. En cela, la mission ne sombre pas dans un catastrophisme ambiant entretenu par les pouvoirs publics actuels.

Le grand changement socio-démographique qui attend aujourd'hui la France est ailleurs. Il réside plutôt dans l'explosion numérique du troisième âge, ceux que l'on appelle désormais les « jeunes vieux », ces enfants du baby boom qui vont partir à la retraite massivement à compter de 2015 et que la question de la dépendance ne concernera que dans deux décennies. Le tsunami démographique de la dépendance n'est donc pas pour demain et les dispositifs actuels de prise en charge, pour peu qu'on les conforte, les adapte et les perfectionne, sont de nature à répondre aux enjeux qui sont devant nous à court et moyen terme.

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II. Le système actuel est efficace mais il doit être clarifié, complété et pérennisé

Conscients de ces réserves, nous avons toutefois des raisons empiriques et scientifiques de penser que le nombre de personnes atteintes d'incapacités importantes à partir de 85 ans va croître plus rapidement que la population dans son ensemble.

En cela, il est possible d'affirmer que l'évolution démographique appelle une réforme et, impose, un triple renforcement des politiques actuelles de prise en charge, qui peut constituer un point de convergence entre la position de la mission et notre analyse :

· renforcement institutionnel, avec une clarification de la gouvernance entre CNSA / ARS et Conseils généraux. A la CNSA l'harmonisation nationale des financements et de la qualité, aux ARS la péréquation régionale et la coordination du sanitaire et du médico-social, aux Conseils généraux la mise en oeuvre territoriale, au plus près des usagers, des orientations médico-sociales définies nationalement.

· renforcement qualitatif avec une homogénéisation souhaitable des conditions d'accueil et de la tarification en établissement ainsi qu'une meilleure prise en charge des personnes accompagnées à domicile, particulièrement pour les cas les plus lourds - situations de maladies neurodégénératives notamment - qui devraient légitimement voir leurs plans d'aide réévalués.

· renforcement financier enfin avec la nécessité de définir un niveau de couverture publique garanti dans le temps et de stabiliser les relations financières entre les différents niveaux institutionnels, notamment pour ce qui concerne le reste à charge grandissant des conseils généraux frappés par l'envol des diverses prestations sociales servies pour le compte de l'Etat.

Nous noterons avec satisfaction que la mission n'est pas favorable aux orientations du rapport Rosso-Debord concernant la révision de la grille AGGIR en vue de l'éviction de l'actuel GIR IV du bénéfice de l'APA. Cela ne doit toutefois pas empêcher d'étudier des systèmes plus performants, comme par exemple le Système de Mesure de l'Autonomie Fonctionnelle (SMAF) actuellement expérimenté dans plusieurs départements français sous l'égide de la CNSA et avec son expertise.

Nous partageons aussi les préconisations relatives à l'impérative et urgente remise à niveau des relations financières Etat/département en matière de dépense d'APA sur une base de répartition paritaire 50/50. Sur ce point, la révision des critères d'attribution de la compensation nationale versée aux Conseils généraux par le CNSA, qui prendraient davantage en compte le vieillissement objectif de la population et la richesse initiale des Conseils généraux, nous semble aller dans le bon sens.

Enfin, la perspective d'une contribution nouvelle de l'assurance-maladie aux dépenses d'hébergement au terme d'un processus de basculement tarifaire dont les usagers bénéficieraient au final sous la forme dune réduction moyenne de 200 € de reste à charge par mois d'hébergement en EHPAD nous paraît intéressant, avec malgré tout un impact indubitable sur la détérioration des comptes de l'assurance-maladie, qui devrait assumer plus d'un milliards d'€ de dépenses nouvelles.

Il n'en demeure pas moins que des points de désaccords importants subsistent concernant la répartition des efforts entre solidarité nationale et efforts des bénéficiaires, ainsi qu'entre gestion par la sphère publique ou la sphère marchande.

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III. Objectifs partagés mais solutions divergentes

La perte d'autonomie ne doit pas redevenir une angoisse sociale pour les personnes concernées et leurs familles, ni un fardeau. Dans une société qui vieillit, la question de la prise en charge des nos aînés est bel est bien une question collective. Il s'agit désormais d'en faire un atout.

Le raisonnement selon lequel les personnes âgées, considérées en tant que groupe homogène, sont un problème ou une gêne pour la société française (coût des retraites, de la santé, de la dépendance, impact sur le taux d'activité de la population...) est un point de vue daté. A contrario, nous estimons aujourd'hui que la majoration des dépenses publiques au profit du grand âge constitue un outil de dynamisation d'une économie apathique. Prenons-en quelques exemples évidents :

- L'APA et la dépendance représentent un gain significatif en emplois de proximité pour des zones géographiques moins favorisées ou pour des catégories de salariés peu qualifiés et jetés hors du marché du travail par les vagues massives de désindustrialisation qui touchent le pays depuis les années 80.

- La construction publique dans le domaine médico-social équivaut à un soutien économique important au profit du secteur du bâtiment et des travaux publics.

- L'économie de la connaissance médicale et médico-sociale, la recherche universitaire, les développements techniques et médicaux autour du vieillissement démographique et de l'état de santé de la population font partie des ressorts avérés de la croissance des pays occidentaux.

Pour cet ensemble de raisons, nous jugeons qu'il n'y a pas de réserves à avoir sur un plus grand investissement de la collectivité nationale dans le champ de la dépendance. Aussi rejetons-nous les perspectives d'individualisation croissante des coûts de prise en charge préconisées par la mission.

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IV. Assurances et successions : la prévoyance individuelle est une impasse

La mission se trompe d'analyse sur l'articulation couverture sociale / couverture individuelle.

Elle prétend que la situation budgétaire de la sphère publique est enrayée par la crise et qu'à ce titre, tout effort budgétaire supplémentaire est à proscrire. Il incomberait donc aux citoyens de se prendre en charge par eux-mêmes puisque la collectivité ne peut le faire davantage pour leur compte.

A nos yeux, sous sa logique apparente au plan budgétaire, ce raisonnement ne tient pas au plan social, car s'il est indéniable que la crise atténue l'évolution des revenus de l'Etat et de la sécurité sociale, il en est de même pour ceux des citoyens qui voient leurs salaires stagner, le chômage croître, la pauvreté progresser et les charges individuelles de protection sociale augmenter à un rythme jamais atteint (complémentaires santé, épargne retraite, mutuelles...). Aussi la réponse proposée par la mission - « assurez-vous vous-même » - n'est elle pas satisfaisante ni socialement car une grande partie de la population n'en aura pas les moyens, ni qualitativement car les trous dans la couverture de la population se paieront au prix fort par un abaissement rapide du niveau d'autonomie des personnes concernées.

Nous savons de plus toutes et tous que l'assurance privée conduira à une sélection des clients ainsi qu'à des coûts de gestion importants. Méditons à cet égard l'exemple américain où la gestion privée de l'assurance-maladie conduit à ce que 15 % des dépenses de santé ne concernent pas les soins médicaux, mais la rémunération des compagnies d'assurance. Ce taux équivaut au double de celui des coûts de gestion de l'assurance-maladie française. A ce propos, un court détour par les Etats-Unis nous a permis de vérifier que l'assurance privée dépendance individuelle ne marche pas, les séniors américains aspirant en ce qu'en ce domaine la solidarité nationale assure la prise en charge nécessaire.

Enfin, nous contestons la perspective de rétablissement d'une forme, certes optionnelle, de recours sur succession. Pour le groupe socialiste, le caractère volontaire du gage sur héritage n'enlève rien à la rupture d'universalité qu'il constitue car il y aura bien demain deux catégories de bénéficiaires de l'APA selon le mode de récupération successorale pour lequel ils auront opté. La question des seuils est-elle aussi très problématique car elle vise très directement les propriétaires de résidence principale, du petit pavillon périurbain à la fermette des zones rurales ; rappelons ici que 75 % des retraités sont propriétaires de leurs logements.

Au final, nous craignons que ce type de mesure ne dénature l'APA, ne reconstitue les freins psychologiques qui existaient du temps de l'ancienne PSD, n'instaure des inégalités renforcées entre ceux pour qui le gage représenterait un fort pourcentage de leur patrimoine et ceux pour lesquels il n'est qu'une goutte d'eau. Enfin, le gain budgétaire généré à moyen terme - une fois la récupération opérée, parfois plusieurs années plus tard - n'est pas à la hauteur des enjeux.

Sur ce point, notre opposition est totale. Si la question d'une taxation de la transmission du patrimoine n'a pas à être éludée, il serait très nettement préférable de revenir sur les mesures du paquet fiscal de 2007 qui ont relevé les seuils d'exonération des droits de succession au profit des français les plus riches, en prenant l'engagement d'affecter les recettes ainsi générées à une politique solidaire de la dépendance.

Nous entrons là de plein pied dans la question essentielle, celle des ressources financières nouvelles susceptibles d'être allouées

V. Notre choix : un financement ciblé et assumé par la solidarité nationale

La dépendance n'est pas insupportable pour les finances publiques.

Le maintien du système actuel laisse envisager une progression de la dépense de l'ordre de 1 milliard d'€ par an au cours des 10 prochaines années. Cela signifie, en valeur absolue, et selon des hypothèses économiques réalistes, le passage de 22 à 32 milliards d'€ de dépenses publiques totales au profit de la prise en charge des personnes dépendantes, soit l'équivalent d'une progression de 0,4 points du PIB sur la période, soit une hausse moyenne annuelle de 0,04 points de PIB sur la période concernée.

Nous sommes donc très éloignés d'enjeux financiers tels ceux de l'assurance vieillesse et de l'assurance maladie.

En vérité, tout est affaire de priorité. Celles du Gouvernement ne semblent pas aller à l'action sociale : on ne peut pas dans le même temps priver durablement les finances publiques de 5 milliards d'€ de recettes annuelles par la suppression de la taxe professionnelle et déclamer qu'il est strictement impossible de dégager 1 à 2 milliards d'€ pour rééquilibrer la dépense Etat/Départements et diminuer le reste à charge en établissement.

Pour le groupe socialiste, il n'est pas exclu, dans la mesure où les comptes sociaux sont particulièrement dégradés, d'affecter une nouvelle ressource ciblée, à l'assiette aussi large et universelle que possible, au profit de la compensation définitive de la perte d'autonomie.

La perspective d'une seconde journée de solidarité nous semble devoir être écartée d'emblée en raison du caractère conflictuel que générerait sa mise en oeuvre et parce qu'elle met essentiellement à contribution les salariés. D'autres pistes sont à explorer et peuvent relever de la fiscalité du patrimoine, des ressources générées par une fusion de la Contribution Sociale Généralisée et de l'Impôt sur le Revenu ou encore d'une taxe ad hoc sur un secteur d'activité en forte croissance, comme celui des jeux en ligne.

A enjeu collectif, réponse solidaire.