TRAVAUX DE LA MISSION COMMUNE D'INFORMATION
I. ECHANGE DE VUES
Réunie le mercredi 30 juin 2010 , sous la présidence de Philippe Marini, président, la mission commune d'information procède à un échange de vues sur le déroulement de ses travaux .
Philippe Marini , président . - La mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque a été créée à la fin de l'année 2007 et a publié en juillet 2008, après beaucoup d'auditions et de déplacements, un rapport d'étape comportant de nombreuses propositions en vue de la construction du cinquième risque.
Après la publication de ce rapport, la mission a souhaité pouvoir prolonger son existence, afin de suivre la préparation d'un projet de loi, dont le dépôt était alors considéré comme imminent, et de pouvoir se transformer en commission spéciale pour son examen. Le rapport sur le projet de loi devait ainsi marquer l'aboutissement de ses travaux. Toutefois, l'élaboration de ce texte législatif sur la dépendance a pris beaucoup de retard et il n'existe encore aucun avant-projet. Il est vraisemblable que l'examen du projet de loi par le Parlement ne pourra intervenir qu'en 2011.
Dans ce contexte, le Bureau du Sénat, qui avait accepté de prolonger l'existence de la mission, a décidé, lors de sa réunion du 23 juin, de fixer au 31 octobre le terme de ses travaux.
Compte tenu de ce calendrier, qui n'empêchera pas la constitution d'une éventuelle commission spéciale lorsque le projet de loi sera déposé, la mission commune pourrait compléter ses travaux par quelques auditions complémentaires afin, d'une part, de recueillir les observations des principaux intervenants du secteur de la dépendance sur ses propositions, d'autre part, de prendre en compte les évolutions intervenues depuis la publication du rapport d'étape. En effet, si l'élaboration du projet de loi a pris du retard, les lois de financement de la sécurité sociale et la loi HPST ont modifié de nombreux aspects du fonctionnement du secteur médico-social.
A l'issue de ces auditions, la mission commune pourrait faire un point de la situation et clôturer ses travaux en présentant un rapport complémentaire actualisant ses propositions dans l'attente du projet de loi.
Alain Vasselle , rapporteur . - La mission commune d'information a rendu son rapport en juillet 2008 et projetait de se transformer en commission spéciale dès le dépôt d'un projet de loi par le Gouvernement. Toutefois, après deux ans, aucun texte n'a encore été présenté. Il est donc utile de rappeler les principales propositions de la mission d'information et de faire le point sur les évolutions intervenues depuis la publication du rapport.
La mission est partie du constat que la création de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) au début des années 2000 a été un succès, complété par un effort important de médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Dans ce contexte, la dépense publique en faveur des personnes âgées dépendantes a suivi une courbe extrêmement dynamique.
Néanmoins, beaucoup reste à faire dès lors que les plans d'aide à domicile sont fréquemment saturés pour certaines catégories de personnes et que le reste à charge en établissement peut atteindre plusieurs centaines d'euros par mois.
Partant de ce constat, la mission a formulé un grand nombre de propositions. Elle s'est en particulier prononcée pour :
- un effort collectif plus équitable en direction des bénéficiaires de l'Apa à domicile, notamment en relevant les plafonds d'aide de façon ciblée pour les personnes isolées et les patients atteints de maladies neurodégénératives (notamment Alzheimer), ainsi qu'en permettant une revalorisation de ces plans d'aide ;
- une diminution sensible des restes à charge supportés par les personnes placées en institution.
Pour assurer le financement pérenne de ces deux mesures, la mission a proposé trois axes de réforme :
- solliciter les patrimoines les plus élevés en créant un mécanisme de prise de gage sur patrimoine, très différent de la récupération sur succession. Le schéma repose sur les principes suivants : les demandeurs d'Apa auraient le choix, au moment de leur entrée en dépendance, entre opter pour une allocation à taux plein ou une allocation diminuée de moitié. Dans le premier cas, le département pourrait effectuer une prise de gage anticipée sur le patrimoine du bénéficiaire pour la fraction de l'actif excédant un certain montant. La prise de gage serait elle-même partielle et ne concernerait qu'une faible part de la succession à venir. Si le bénéficiaire acceptait d'emblée une Apa diminuée de moitié, aucune mesure conservatoire ne serait prise ;
- développer un étage de financement assurantiel pour les ménages disposant du patrimoine et des ressources leur permettant d'accéder à ce type de couverture. Il s'agit, autrement dit, d'organiser un financement mixte du cinquième risque ;
- accroître l'efficience de la dépense en établissement en agissant dans trois directions principales : la généralisation des forfaits globaux, la résorption des écarts de coûts par la mise en place d'une convergence des tarifs soins, la reconversion des lits de court séjour en lits Ehpad.
La mission s'est enfin penchée sur un autre élément essentiel : la gouvernance du cinquième risque qu'il convient de renforcer et de simplifier. Ceci suppose de clarifier les champs de compétences des différents acteurs suivant une logique de responsabilisation, de conforter les conseils généraux dans leur rôle de chef de file dans le domaine de cette politique et de réajuster les modalités de financement de l'Apa en veillant à un partage à égalité Etat (CNSA)/départements et en révisant les règles actuelles de péréquation interdépartementale.
Depuis la publication du rapport, la présentation d'un projet de loi sur le cinquième risque a certes été retardée, mais d'importantes dispositions relatives à la prise en charge des personnes âgées dépendantes ont été introduites dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale ou de la loi HPST. Trois évolutions importantes peuvent en particulier être mentionnées :
- tout d'abord, l'effort consacré à la prise en charge de la dépendance s'est poursuivi. L'Ondam médico-social a connu une progression non négligeable et le secteur médico-social a bénéficié, à travers le plan de relance de l'économie, de financements supplémentaires destinés à accélérer la création de nouvelles places en Ehpad ;
- ensuite, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a modifié la tarification des Ehpad, en rendant en quelque sorte les « tarifs plafonds » opposables en matière de financement des soins. Le ministre chargé de la sécurité sociale est ainsi désormais autorisé à établir, au-delà de la définition des tarifs plafonds et de leurs règles de calcul, « les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds », c'est-à-dire de mettre en oeuvre un processus de convergence de tous les établissements vers les tarifs plafonds.
Cette loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a ensuite institué une tarification à la ressource des établissements, proche dans son esprit de la tarification à l'activité (T2A) mise en place dans le secteur sanitaire et se substituant, progressivement, à la tarification en vigueur, jusqu'à présent fondée sur les coûts historiques des facteurs de production.
L'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles, relatif aux règles de tarification des Ehpad, a ainsi été profondément remanié afin de préciser que le forfait global relatif aux soins sera dorénavant calculé, pour chaque établissement, à partir d'un barème et de règles établis au niveau ministériel ; le forfait global prendra ainsi en compte le niveau de dépendance moyen (le Gir moyen pondéré ou GMP) et les besoins en soins médico-techniques des résidents (le Pathos moyen pondéré ou PMP) ;
- troisième évolution importante : la loi HPST a bouleversé la gouvernance du secteur médico-social.
Elle a, tout d'abord, procédé à la mise en place des agences régionales de santé. Les ARS mettront en oeuvre les principes de la politique d'action sociale et médico-sociale. Elles seront chargées de définir, de financer et d'évaluer les actions visant à prévenir les handicaps et la perte d'autonomie. Elles auront pour mission d'autoriser la plupart des établissements et services médico-sociaux et de contrôler leur fonctionnement. Elles procéderont à des contrôles afin de veiller aux prises en charge et accompagnements médico-sociaux et contribueront, avec les services de l'Etat compétents, à la prévention et à la lutte contre la maltraitance dans les établissements et les services médico-sociaux.
La loi HPST a également procédé à une redéfinition des autorités compétentes en matière de planification médico-sociale, en distinguant trois échelons :
- un échelon national, avec un schéma national d'organisation sociale et médico-sociale, élaboré sur proposition de la CNSA ;
- un échelon régional, avec une double compétence pour élaborer les schémas régionaux d'organisation sociale et médico-sociale : le directeur de l'ARS, qui dispose dorénavant d'une compétence de principe en matière de planification sociale et médico-sociale ; le préfet de région, aujourd'hui le seul à arrêter les schémas régionaux, qui n'interviendra plus à l'avenir que dans les domaines régaliens (comme les centres d'accueil pour demandeurs d'asile ou les services mettant en oeuvre des mesures judiciaires d'aide) ;
- un échelon départemental, l'élaboration du schéma départemental étant de la compétence du président de conseil général.
Une commission de coordination des politiques publiques dédiée au secteur médico-social, composée des représentants des services de l'Etat, des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale, est créée et devrait permettre la participation des conseils généraux à l'élaboration d'un diagnostic territorial partagé des besoins. Elle a vocation à devenir le lieu privilégié de confrontation des démarches de planification des différentes autorités publiques.
La loi HPST n'a pas modifié le périmètre ni le contenu des programmes interdépartementaux d'accompagnement de la perte d'autonomie (Priacs), mais a transféré la compétence d'élaboration du Priac du préfet de région au directeur général de l'ARS. La loi ne prévoit plus la transmission pour information du Priac aux présidents de conseils généraux. Sur ce point, il faut cependant noter que le Priac sera élaboré et arrêté par le directeur général de l'ARS, après consultation de la commission de coordination au sein de laquelle siègeront des représentants des collectivités territoriales - et avis des présidents des conseils généraux compétents. Ces derniers seront donc bien associés à l'élaboration des Priacs, sans en être les cosignataires.
Enfin, la loi HPST a instauré une procédure d'appel à projet social ou médico-social.
Certaines des évolutions qui viennent d'être mentionnées figuraient parmi les propositions de la mission d'information, qu'il s'agisse de la convergence tarifaire ou de la mise en place de forfaits globaux de soins. La mission avait également évoqué la mise en place de procédures d'appels à projets devant permettre de faire émerger des solutions innovantes.
Parallèlement à ces avancées législatives, la prise en charge de la dépendance a continué à faire l'objet de nombreux travaux :
- à la demande du Premier ministre, Pierre Jamet, directeur général des services du département du Rhône a rédigé un rapport sur les finances départementales. Ce rapport fait notamment le constat que la situation des départements n'est pas homogène et que, si tous subissent l'effet de ciseaux entre dépenses et recettes, l'impact n'est pas le même partout, compte tenu de situations socio-démographiques et socio-économiques très différentes. Pierre Jamet formule une quarantaine de propositions visant à améliorer la situation financière des départements, parmi lesquelles quelques-unes concernent spécifiquement la dépendance et le secteur médico-social. Il propose ainsi d'apporter une garantie de la recette de la journée affectée à la dépendance. Il suggère également l'élaboration de référentiels sur les coûts des prestations et des services et recommande la mise en place d'un système de diffusion des bonnes pratiques. Il recommande le transfert au département de la compétence pour la création des Ehpad et autres établissements, et une simplification des relations avec les services de prestation à domicile ;
- par ailleurs, l'Assemblée nationale a créé une mission présidée par Valérie Rosso-Debord, qui vient de rendre ses conclusions. Sur l'Apa, les propositions de l'Assemblée nationales sont proches de celles de la mission sénatoriale, puisqu'elles prévoient un droit d'option pour les demandeurs possédant un patrimoine entre une allocation à taux plein pouvant donner lieu à récupération sur patrimoine et une allocation réduite de moitié sans récupération. Il existe cependant deux différences avec les propositions de la mission du Sénat : l'Assemblée nationale évoque un niveau de patrimoine de 100 000 euros pour le déclenchement du système d'option, tandis que le Sénat mentionnait plutôt un seuil de 200 000 euros. En outre, la mission de l'Assemblée propose une récupération sur succession, alors que la mission commune préconisait une prise de gage. Par ailleurs, la mission conduite par les députés suggère notamment de donner un caractère obligatoire à l'assurance dépendance sans l'assortir d'avantages fiscaux. Elle propose également un alignement du taux de CSG des retraités imposables sur celui des actifs. La Mecss du Sénat a récemment évoqué cette même piste dans le cadre de son rapport sur les retraites ;
- enfin, deux groupes de travail ont été mis en place par le ministère chargé du travail. Le premier porte sur les grilles d'évaluation de la perte d'autonomie et l'utilisation d'un référentiel commun. Le second doit examiner le contenu des garanties des contrats : la sélection médicale, les périodes de carence et de franchise, les règles de revalorisation des rentes, les conditions de transférabilité. Il doit élaborer un cahier des charges pour la labellisation des contrats.
Bernadette Dupont . - Je m'interroge sur la pertinence de la préconisation formulée par la mission de l'Assemblée nationale consistant à donner un caractère obligatoire à l'assurance dépendance. Dans le contexte de crise économique actuel, il me paraît difficile de demander aux Français de fournir un effort financier supplémentaire.
Philippe Marini , président. - Peut-être pourrions-nous aborder la question du caractère obligatoire ou non de l'assurance dépendance à la suite de la table ronde que nous allons maintenant avoir avec les institutions d'assurance ? Il me semble, en tout cas, que l'idée d'une assurance obligatoire revient à faire financer la dépendance par l'impôt.
Paul Blanc . - Je suis totalement opposé à la proposition du rapport de Pierre Jamet concernant la journée affectée à la dépendance. Dans l'esprit de la loi du 30 juin 2004 qui l'a instituée, cette journée devait être consacrée à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées, mais aussi des personnes handicapées. Or, cet objectif initial a été en partie dévoyé puisque sur les 1,5 milliard d'euros initialement prévus pour la prise en charge des personnes handicapées, la moitié a été affectée à l'aménagement des structures d'accueil pour les personnes âgées. Il est vrai que la canicule de l'été 2003, au cours de laquelle de nombreuses personnes âgées sont décédées, avait révélé des défaillances dans les modes de prise en charge.
Je rappelle que dans l'esprit de la loi « Handicap » du 11 février 2005, le financement des actions en faveur des personnes handicapées relève de la solidarité nationale. Les recettes tirées de la journée de solidarité doivent donc aussi être affectées à la prise en charge du handicap. Cela permettrait d'alléger d'autant les conseils généraux, déjà chargés du financement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), qui connaît une montée en charge.
En ce qui concerne le financement de la dépendance, je suis favorable à un système assurantiel car c'est le seul qui permette de faire face à ce défi. En 2004, j'avais déposé, avec de nombreux collègues sénateurs, une proposition de loi sur cette question. Sans doute faut-il envisager de rendre l'assurance dépendance obligatoire et prévoir, parallèlement, une prise en charge financière, éventuellement par les conseils généraux, des personnes dont les faibles revenus ne leur permettent pas de souscrire un contrat d'assurance.
Alain Vasselle, rapporteur . - J'estime, pour ma part, que ce système assurantiel devrait être très incitatif et responsabilisant. Ceux qui refuseront de s'assurer pour le risque dépendance devront assumer leur choix. En revanche, il est indispensable de réfléchir aux moyens permettant aux personnes percevant des revenus modestes d'accéder à un dispositif d'assurance. Peut-être pourraient-elles être prises en charge par les départements au titre de l'aide sociale ?