B. LE RÔLE DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
L'administration centrale s'appuie sur plusieurs agences pour définir et mettre en oeuvre les orientations dans le domaine de la psychiatrie des mineurs. Il s'agit au premier chef de la HAS, autorité publique indépendante chargée notamment de formuler les recommandations de bonnes pratiques adressées aux professionnels de santé et de certifier les établissements hospitaliers quels que soient leurs statuts.
Plusieurs autres agences peuvent également intervenir mais de manière plus ponctuelle. Il peut s'agir de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) au titre de ses compétences de pharmacovigilance ou de Santé publique France qui participe notamment à la politique de prévention des troubles psychiatriques par le financement de supports associatifs destinés à la prévention et l'orientation comme le dispositif « Fil Santé Jeunes ».
S'agissant des recommandations qu'elle est chargée d'élaborer, la HAS n'exerce pas de pouvoir d'autosaisine mais répond à des commandes des pouvoirs publics, essentiellement celles de la DGS. Les représentants de la HAS auditionnés par la mission d'information ont souligné le nombre et la diversité des travaux de recommandation de pratique clinique menés dans la période récente en ce qui concerne la psychiatrie des mineurs.
Ont ainsi été mentionnées des recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge de l'anorexie mentale (juin 2010), sur l'autisme et autres troubles envahissants du développement 135 ( * ) (mars 2012), sur les manifestations dépressives à l'adolescence (novembre 2014) 136 ( * ) , sur le trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) (décembre 2014) 137 ( * ) et sur les troubles bipolaires (juin 2015) 138 ( * ) .
La HAS a par ailleurs fait état de réflexions en cours sur la prise en charge de la boulimie et l'hyperphagie boulimique et de la mise en place d'un groupe de travail sur les troubles des apprentissages (troubles « dys »). D'autres recommandations qui concernent des sujets de psychiatrie générale ont aussi vocation à s'appliquer pour la prise en charge des mineurs.
A la demande de la DGOS et de la Cnamts, qui ont saisi conjointement la HAS en vue de la mise en place d'un programme pluriannuel de travail sur la psychiatrie et la santé mentale en octobre 2012, la Haute Autorité a également indiqué à la mission d'information avoir créé un comité de suivi en psychiatrie. Il constitue « une instance de concertation et d'écho de l'ensemble des travaux » qu'elle mène en matière de santé mentale.
Au-delà des recommandations de bonnes pratiques cliniques selon une approche par pathologie, la HAS ne travaille à l'heure actuelle que peu sur la question de l'organisation des soins et de son amélioration. L'enjeu des parcours de soins en tant que tels fait néanmoins l'objet d'une attention récente de sa part . Comme l'a souligné le Dr Rodde-Dunet 139 ( * ) , l'agence n'a « pas travaillé de façon spécifique sur les parcours de soins des enfants atteints de troubles psychiatriques » mais a « engagé cette démarche en entreprenant un travail sous l'égide du comité de suivi en psychiatrie, pour promouvoir la coordination entre les médecins généralistes et les psychiatres. » Cependant, la HAS n'a pas été saisie spécifiquement de la question du parcours de soins en pédopsychiatrie. Elle s'intéresse au parcours de soins, non pas sous l'angle d'une population déterminée de patients souffrant de troubles mentaux mais en visant l'ensemble des professionnels de santé impliqués, au-delà des seuls généralistes (« culture du soin partagé, échanges entre les acteurs... »).
Les missions de la HAS sont aujourd'hui circonscrites par les demandes des pouvoirs publics. Elle dispose néanmoins des compétences nécessaires pour contribuer à la définition de l'organisation optimale des soins, en particulier en matière de psychiatrie des mineurs, dans la mesure où elle assure déjà une mission d'évaluation de dispositifs existants tant en France qu'à l'étranger . Les représentants de l'agence ont ainsi eux-mêmes indiqué : « nous faisons toujours un benchmark et regardons ce qui se passe dans les autres pays. En matière de recommandations, cela pose problème. Faut-il aller jusqu'à proposer des nouveautés organisationnelles dans le système de soins ? En général, nous nous limitons au système organisationnel existant. » Il semble à la mission d'information qu'à la condition de lui en donner les moyens, la HAS pourrait être sollicitée par les pouvoirs publics afin de proposer des schémas de prise en charge plus efficaces lorsque l'organisation de l'offre de soins semble devoir évoluer. Il s'agirait de reprendre dans l'élaboration de ses recommandations les évaluations de qualité d'innovations ou d'expérimentations dont le rapport de M. Michel Laforcade souligne qu'elles restent encore trop souvent confidentielles.
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Proposition n°38 : Utiliser l'expertise de la Haute Autorité de santé (HAS) pour proposer des améliorations organisationnelles au-delà de ses préconisations en matière de bonnes pratiques. |
* 135 Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l'enfant et l'adolescent, mars 2012.
* 136 Manifestations dépressives à l'adolescence : repérage, diagnostic et prise en charge en soins de premier recours, novembre 2014.
* 137 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d'avoir un trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité, décembre 2014.
* 138 Patient avec un trouble bipolaire : repérage et prise en charge initiale en premier recours, juin 2015.
* 139 Audition du mercredi 11 janvier 2017.