III. LES LOIS ADOPTÉES AU COURS DE L'ANNÉE 2019-2020
A. LOI N° 2019-1446 DU 24 DÉCEMBRE 2019 DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2020 PARUE AU JO N° 300 DU 27 DÉCEMBRE 2019 (RECTIFICATIF PARU AU JO N° 9 DU 11 JANVIER 2020)
D'un point de vue statistique, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 connaît nettement plus de retard d'application que d'accoutumée.
Ainsi, seuls 65 % des textes d'application de cette loi ont été publiés fin mars 2021 . Une telle proportion est faible pour un texte financier dont, d'ordinaire, les décrets et arrêtés d'application sont pris rapidement. Pour mémoire, l'année dernière, quelque 94 % des mesures d'application de la LFSS 2019 étaient parues à la fin du premier trimestre 2020.
Néanmoins, cette situation atypique, qui concerne en particulier une partie des volets « recettes » et « assurance maladie », ne provient pas d'un manque de diligence du Gouvernement.
En matière de recettes, le décalage concerne principalement des mesures relatives à l'unification du recouvrement des cotisations entre l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et le régime de retraite complémentaire Agirc-Arrco . Or cette mesure, qui fait encore l'objet de discussions techniques entre les deux organismes concernés, doit s'appliquer à compter de 2022. Il n'y a donc pas encore de retard pour la publication des textes réglementaires.
S'agissant du volet assurance maladie, l'absence de publication concerne principalement des mesures qui ont dû être reportées en raison du contexte sanitaire , reports d'ailleurs avalisés par l'article 51 de la LFSS pour 2021. Cela concerne notamment la réforme du ticket modérateur en psychiatrie et soins de suite et réadaptation (SSR), la période de transition vers le nouveau modèle de financement des activités de SSR et la transition vers le nouveau modèle de financement des hôpitaux de proximité.
Au-delà de l'aspect statistique, les développements à suivre s'attacheront à analyser l'application de la LFSS pour 2020 d'un point de vue « qualitatif ». À cet égard, la commission souligne de nouveau les conditions très particulières du transfert de l'État à l'assurance maladie du financement de l'Agence nationale de santé publique (ANSP, dite Santé publique France) intervenu en 2020 en application de l'article 45 de la LFSS pour 2020.
1. Les recettes
a) Les retards de l'unification du recouvrement dans la sphère sociale (article 18)
L'article 18 de la LFSS pour 2020 prévoyait l'unification du recouvrement dans la sphère sociale. Doit ainsi principalement s'opérer une bascule confiant aux Urssaf les missions de recouvrement de cotisations aujourd'hui assurée par l'Agirc-Arrco , pour l'assurance vieillesse complémentaire des salariés du privé et la Caisse des dépôts et consignations pour les assurances vieillesse des titulaires des fonctions publiques hospitalière et territoriale et vieillesse complémentaire des non-titulaires des fonctions publiques. L'échéance la plus attendue est celle du transfert du recouvrement des cotisations relevant de l'Agirc-Arrco, initialement prévu pour le 1 er janvier 2022 .
Différentes mesures réglementaires étaient attendues, l'article mentionnant six décrets en Conseil d'État, cinq décrets, trois arrêtés et d'autres mesures « par voie réglementaire ». Seul un décret a été pris à ce jour sur le fondement de cet article, concernant les modalités d'admission en non-valeur pour des créances des organismes de sécurité sociale.
Pour l'ensemble des décrets devant être pris pour définir les modalités opérationnelles de l'unification du recouvrement , le Gouvernement indiquait sur son échéancier prévisionnel des dates comprises entre juin et novembre 2020, avec entrée en vigueur différée : aucune de ces mesures n'a été publiée ; aucune autre mesure réglementaire, notamment les arrêtés prévus, n'a, en outre, été prise.
Ce retard s'explique a priori principalement par la crise sanitaire qui a retardé les travaux sur ce sujet. À la fin de l'année 2020, les partenaires sociaux, réticents à ce transfert, ont appelé à un report du calendrier de cette réforme des modalités du recouvrement. Le conseil d'administration de l'Agirc-Arrco , qui a rappelé également les craintes de la fédération concernant l'impact du transfert pour le maintien des liens entre cotisations individuelles et droits constitués, estime qu'il n'est pas souhaitable de mener cette réforme opérationnelle dans un contexte difficile pour les entreprises .
b) La simplification des démarches déclaratives et des modalités de recouvrement des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants toujours en attente (article 19)
(1) Sur la déclaration sociale des indépendants
L'article 19 de la LFSS pour 2020 visait principalement à supprimer la déclaration sociale des indépendants, dans une visée de simplification des démarches déclaratives. Sur ce point, deux décrets étaient attendus courant 2020 :
- concernant les modalités d'échanges d'informations de l'administration fiscale vers les organismes de sécurité sociale ;
- concernant les modalités de communication par les organismes à l'administration fiscale des éléments nécessaires à l'établissement de l'impôt sur le revenu .
Aucune des deux mesures prévues n'a été prise à ce jour , et ce alors que les dispositions de l'article 19 doivent normalement entrer en application pour les déclarations transmises en 2021 au titre des revenus de 2020 .
(2) Sur l'extension du régime micro-social à Mayotte
D'autres dispositions visaient en outre spécifiquement Mayotte, avec notamment l'extension du régime micro-social et l'harmonisation des procédures de recouvrement. Le décret n° 2020-158 du 24 février 2020 relatif aux modalités d'application à Mayotte du dispositif prévu à l'article L. 613-7 du code de la sécurité sociale précise l'application du régime micro-social et fixe le taux global de cotisations et contributions ainsi que la répartition des montants recouvrés .
Plusieurs mesures demeurent en attente et un « toilettage » du décret du 16 décembre 1988 relatif au recouvrement était ainsi prévu pour le quatrième trimestre 2020 avec entrée en vigueur au 1 er janvier 2021.
c) L'expérimentation d'un dispositif de versement contemporain des aides aux particuliers employeurs (article 20)
L'article 20 prévoit d'expérimenter un dispositif de versement contemporain des aides aux particuliers employeurs ayant recours à des services d'aide à la personne à leur domicile . Ce dispositif expérimental vise les employeurs âgés ou handicapés et doit leur permettre de ne verser que les sommes nettes des aides sociales et fiscales auxquelles ils sont éligibles, leur évitant ainsi d'effectuer des avances de trésorerie.
L'expérimentation prévoit le versement contemporain de deux aides sociales, la prestation de compensation du handicap et l'allocation personnalisée d'autonomie, et du crédit d'impôt pour l'emploi à domicile. Pour assurer le versement contemporain du crédit d'impôt, le dispositif prévu à cet article crée une aide spécifique qui constitue une avance de crédit d'impôt à la charge de la branche recouvrement de la sécurité sociale.
L'article 20 précise que le montant de cette aide est aligné sur celui versé au titre du crédit d'impôt et représente au maximum 50 % des dépenses effectivement supportées par le bénéficiaire et éligibles au crédit d'impôt. Il est limité par un plafond fixé par décret , pouvant varier selon la composition du foyer des personnes concernées. Le montant de l'aide spécifique perçue s'impute sur le montant du crédit d'impôt dû au contribuable. Un décret doit également fixer la liste des départements où est mise en oeuvre cette expérimentation déployée pour une durée de deux ans.
Le décret n° 2020-1352 du 5 novembre 2020 245 ( * ) prévoit que cette expérimentation est mise en place dans les départements du Nord et de Paris 246 ( * ) . Il précise que le montant de l'aide est calculé sur la base des dépenses effectivement supportées par le contribuable pour des prestations de service à domicile. Ce montant ne peut excéder 50 % des dépenses supportées au titre des prestations éligibles dans la limite de 6 000 euros pour celles réalisées et payées entre le 1 er septembre 2020 et le 31 décembre 2020 et de 7 200 euros pour celles réalisées et payées en 2021.
2. Assurance maladie
a) Un transfert intégral à l'assurance maladie du financement de Santé publique France qui s'est traduit par un contournement du principe de l'autorisation budgétaire
L' article 45 de la LFSS pour 2020 a rétabli la possibilité pour l'Agence nationale de santé publique, plus communément désignée sous l'appellation « Santé publique France », d'être financée par une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie . Mise en place en 2016, l'agence était financée à la fois par l'État et l'assurance maladie jusqu'en 2017. Dans un souci de décroisement des circuits de financement des opérateurs sanitaires , son financement intégral par le budget de l'État avait été acté à compter de 2017 par la loi de finances pour 2017 247 ( * ) . L'article 45 de la LFSS pour 2020 est néanmoins revenu sur ce mouvement afin d'opérer le transfert inverse, en faisant peser le financement intégral de Santé publique France sur l'Ondam. Il est à noter que l'attribution d'une subvention du budget de l'État à l'agence reste néanmoins théoriquement encore possible aux termes de l'article L. 1413-12 du code de la santé publique dans sa rédaction issue de la LFSS pour 2020.
Il n'a pas été nécessaire pour l'État de publier un nouveau décret précisant les conditions du versement et de la répartition de la dotation de l'assurance maladie à Santé publique France dès lors que l'article R. 1413-29 248 ( * ) du code de la santé publique, prévoyant la fixation du montant d'une telle dotation par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget, avait été maintenu en dépit de la suppression de son principe par la loi de finances pour 2017.
Un arrêté du 11 mars 2020 a fixé le montant de la dotation annuelle de Santé publique France à 150 millions d'euros. Compte tenu de la crise liée à l'épidémie de Covid-19, il a néanmoins prévu que lui soit accordée une dotation exceptionnelle de 260 millions d'euros « au titre de la prévention épidémique et de la constitution de stocks stratégiques ». Le montant de cette dotation exceptionnelle a, par la suite, été révisé à quatre reprises :
- par un arrêté du 20 mars 2020 qui l'a porté à 860 millions d'euros ;
- par un arrêté du 30 mars 2020 qui l'a porté à quatre milliards d'euros, afin de financer l'acquisition massive de matériel de protection, notamment dans le cadre du « pont aérien » mis en place avec la Chine ;
- par un arrêté du 29 mai 2020 qui l'a porté à 4,5 milliards d'euros ;
- par un arrêté du 8 juin 2020 qui l'a porté à 4,8 milliards d'euros.
Sur le fond, la commission des affaires sociales du Sénat demeure opposée au financement intégral par l'assurance maladie de Santé publique France. Compte tenu du caractère régalien des missions de veille et sécurité sanitaire et de préparation et réponse aux urgences sanitaires - mis en lumière par la crise liée à l'épidémie de Covid-19 -, le Sénat a ainsi adopté, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, un amendement de la commission posant le principe d'une compensation intégrale par l'État à l'assurance maladie du coût des dépenses qu'il a fait supporter à l'agence, faute de pouvoir re-transférer sa subvention au budget de l'État en raison de l'article 40 de la Constitution. Dans la même logique, la commission d'enquête du Sénat sur la gestion de l'épidémie de Covid-19 a préconisé, en décembre 2020, de « ré-instituer un financement intégral de Santé publique France par le budget de l'État afin de permettre un débat éclairé au sein du Parlement sur les priorités et moyens de la politique nationale de veille et sécurité sanitaire » 249 ( * ) .
De plus, l'application de cette mesure a illustré, presque jusqu'à la caricature, les dévoiements de la procédure budgétaire permis par une débudgétisation au travers de la sécurité sociale . Malgré les demandes réitérées de la commission, le Gouvernement n'a jamais déposé de projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale en cours d'année afin de régulariser cet extraordinaire dépassement budgétaire - alors même que trois collectifs budgétaires étaient examinés par le Parlement dans le même temps - le Gouvernement assumant d'ailleurs le fait de s'en disposer en raison de l'absence de contrainte juridique . En outre, l'ANSP a reversé quelque 700 millions d'euros de cet abondement exceptionnel à son ancien programme budgétaire (programme 204 de la mission « Santé ») au travers du fonds de concours « Participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d'offre de soins », ce qui a permis au Gouvernement d'engager directement des crédits sans autorisation parlementaire.
C'est pourquoi qu'afin d'éviter que ne se réitèrent de tels dévoiements des principes élémentaires de bonne gestion des finances publiques, qui impliquent l'autorisation des dépenses arbitrables par le Parlement, l'article 8 de la proposition de loi organique tendant à renforcer le pilotage financier de la sécurité sociale et à garantir la soutenabilité des comptes sociaux , déposée en mars 2021 par M. Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Catherine Deroche, M. Alain Milon et l'ensemble des rapporteurs du PLFSS, prévoit qu'au sein de l'Ondam, les dépenses relatives aux agences devront faire l'objet d'un ou plusieurs programmes dotés de crédits limitatifs constitués d'autorisations d'engagement et de crédits de paiement .
L'article 45 de la LFSS pour 2020 a également prévu le transfert de l'intégralité du financement de l'ANSM à l'assurance maladie. Ce n'est qu'en 2021 néanmoins qu'un décret est venu acter ce transfert. Le décret n° 2021-331 du 26 mars 2021 250 ( * ) a ainsi introduit dans le code de la santé publique un article D. 5321-2 prévoyant que le montant annuel de la dotation de l'assurance maladie à l'ANSM est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget.
b) Des dispositions relatives au financement des établissements de santé en grande partie reportées dans le contexte sanitaire
Plusieurs articles engageant des réformes structurantes du financement des établissements de santé, à la suite notamment des travaux de la task force sur la réforme du financement du système de santé conduite par Jean-Marc Aubert, ne sont toujours pas applicables.
En raison de la crise sanitaire, l'article 51 de la LFSS pour 2021 a repoussé en effet l'entrée en vigueur de plusieurs de ces réformes tout en apportant des ajustements à certaines. La commission avait déploré mais néanmoins soutenu ces décisions de report, dans ce contexte exceptionnel mettant sous pression les équipes hospitalières, afin de ne pas contraindre les professionnels à avancer à marche forcée sur des réformes nécessitant une pleine appropriation par les acteurs.
(1) Le report, de fait ou explicite, de l'entrée en vigueur des nouveaux modèles de financement des hôpitaux de proximité et de la psychiatrie
Les conditions d'application de la réforme du financement des hôpitaux de proximité ( article 33 ) restent ainsi en cours de concertation, tandis que les ordonnances précisant, en application de la loi « santé » du 24 juillet 2019, les conditions de labellisation et de gouvernance de ces établissements sont également en attente de publication.
Le nouveau modèle des hôpitaux de proximité issu de cette loi n'est donc pas entré en vigueur à compter du 1 er janvier 2021 comme cela devait être le cas. Sans repousser explicitement la date d'application du nouveau mode de financement mixte prévu par la LFSS 2020 251 ( * ) , le VII de l'article 51 de la LFSS pour 2021 a prévu une modalité transitoire pour l'année 2021 , afin de laisser le temps aux établissements labellisés « hôpitaux de proximité » avant la loi du 24 juillet 2019 de répondre aux exigences du nouveau label : ces établissements continuent ainsi de bénéficier, pour l'année 2021, du régime de financement dérogatoire issu de la LFSS pour 2015, afin de sécuriser leurs recettes.
D'après la DGOS, le décret déclinant le nouveau modèle de financement devrait être publié avant la fin du premier semestre 2021.
De même, l'article 51 (VI - 1°) de la LFSS pour 2021, complété en séance publique au Sénat par un amendement du Gouvernement, a repoussé d'un an, au 1 er janvier 2022, la réforme du financement des activités de psychiatrie ( article 34 ), qui reste donc pour l'heure sans traduction réglementaire. Il a également décalé les modalités de la transition vers le nouveau modèle de financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) une nouvelle fois adaptées par le même article 34.
Seul le décret n° 2021-216 du 25 février 2021, ciblé sur la réforme du financement des urgences ( cf. ci-après) a prévu l'institution, dans chaque région, d'un comité consultatif d'allocation des ressources dont une des sections sera consacrée à la psychiatrie, et une autre aux activités de SSR, sans préciser toutefois à ce stade, pour ces sections, les modalités et la finalité de leur consultation.
(2) L'engagement encore incomplet de la réforme du financement des services d'urgences
La LFSS pour 2020 a engagé une réforme du financement des services hospitaliers d'urgences ( article 36 ), en instituant un financement mixte sur la base d'une dotation populationnelle, de recettes liées à l'activité et d'une dotation complémentaire selon des critères liés à la qualité et l'organisation des prises en charge.
Entrant théoriquement en vigueur au 1 er janvier 2021, cette réforme a connu des ajustements en LFSS pour 2021 (article 51), notamment avec la création d'une participation forfaitaire de l'assuré pour tout passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation (« forfait patient urgences »), qui ne sera toutefois effective, aux termes de la loi, qu'au 1 er septembre 2021.
Les modalités de cette réforme ont été précisées par le décret n° 2021-216 du 25 février 2021 . Celui-ci a institué auprès de chaque agence régionale de santé (ARS) un comité consultatif d'allocation des ressources relatif aux activités d'urgence, de psychiatrie et de SSR des établissements de santé. Sa section « urgences » 252 ( * ) est consultée sur les critères de répartition de la dotation populationnelle régionale et les objectifs de transformation de l'offre de soins et des parcours ; ce décret prévoit la réunion de cette seule section au plus tard en septembre 2021.
Ce texte précise en outre les critères pris en compte dans la détermination du montant de la dotation populationnelle régionale : définis très généralement (les caractéristiques de la population, du territoire, de l'offre de médecine de ville et d'urgence et de l'état de santé de la population), ils pourront être précisés « en tant que de besoin » par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Il en est de même des catégories d'indicateurs liés à l'amélioration de la qualité et de l'organisation des prises en charge, qui recouvrent des notions très génériques accueil, suivi et orientation des patients, prise en charge et organisation des structures de médecine d'urgence, qualité des prises en charge perçue par le patient). Le décret prévoit enfin, pour l'année 2021, que le montant de la dotation populationnelle versé à chaque établissement tient compte des montants alloués au financement des urgences et perçus par l'établissement (tels que le forfait annuel urgences ou des MIGAC notamment), qui viendront en déduction de cette dotation.
Pour autant, les modalités de déclinaison plus précises de cette réforme, en particulier via la fixation de la dotation populationnelle et de sa répartition par région, restent à ce jour à définir. Les arrêtés d'allocation correspondants, de même que celui précisant la trajectoire de réduction des inégalités dans l'allocation des ressources régionales, restent non publiés.
(3) D'autres réformes en suspens
L'article 35 modifiait le m ode de calcul du ticket modérateur à l'hôpital . Il maintenait certes les tarifs journaliers de prestations, pourtant conçus en 2003 comme transitoires, complexes et sources de restes à charge élevés pour les patients, mais ambitionnait de les rationaliser par une nomenclature nationale.
La crise sanitaire ayant suspendu des discussions permettant d'assurer la transition dans de bonnes conditions, l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 253 ( * ) a reporté au 1 er janvier 2022 l'entrée en vigueur de cette réforme , décalant par conséquent la date de publication des décrets d'application, initialement fixée au mois de juillet 2020.
La réforme des CAQES (contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins) engagée par l' article 64 a également été repoussée d'un an, au 1 er janvier 2022 , par la LFSS pour 2021. Les modalités d'application de ce modèle rénové de contractualisation entre les établissements de santé, les ARS et l'assurance maladie en matière de pertinence des soins, restent donc encore à définir. Si ce processus doit être fortement ralenti par la crise sanitaire, les contrats conclus au cours de l'année 2021 le sont, dès lors, sur la base de l'ancien modèle.
c) La refonte de la nomenclature des actes médicaux et paramédicaux relevant de la médecine de ville
L' article 38 rénovait les modalités d'inscription des actes médicaux et paramédicaux sur la liste des actes remboursables par l'assurance maladie en distinguant mieux les phases de description et de tarification, afin de rendre la procédure plus impartiale et plus adéquate à l'état de l'art médical.
Cinq de ses dispositions nécessitaient des textes d'application , relatives respectivement, outre à l'application de la procédure d'inscription elle-même : aux conditions d'application d'inscription provisoire des actes innovants, à la nomination des personnes qualifiées composant le Haut Conseil des nomenclatures, au délai dans lequel la commission compétente pour la profession des médecins émet un avis sur les rapports du Haut Conseil des nomenclatures relatifs à la description et à la hiérarchisation de la prestation, et à la procédure de hiérarchisation applicables au travail de révision des actes inscrits sur la liste.
La publication des textes d'application de ces dispositions était initialement prévue pour mars 2020. Ils n'ont toujours pas été pris .
d) Un lancement d'expérimentations ralenti ou suspendu par la crise sanitaire
(1) Une expérimentation de l'usage médical du cannabis officiellement lancée le 26 mars 2021
L' article 43 de la LFSS pour 2020 autorise l' expérimentation , pour une durée de deux ans, de l'usage médical du cannabis . Le décret n° 2020-1230 du 7 octobre 2020 254 ( * ) a précisé les conditions de mise en oeuvre de cette expérimentation. Sa date de départ a ainsi été fixée à compter de la prescription au premier patient et au plus tard au 31 mars 2021. Le nombre maximal de patients traités et suivis a été établi à 3 000. Par ailleurs, trois arrêtés sont intervenus afin de détailler les modalités pratiques de mise en oeuvre de cette expérimentation :
- un arrêté du 16 octobre 2020 255 ( * ) fixe les spécifications des médicaments à base de cannabis utilisés pendant l'expérimentation, les conditions de leur mise à disposition ainsi que les indications thérapeutiques ou situations cliniques dans lesquelles ils seront utilisés. Cinq types d'indications et situations cliniques ont ainsi été retenus : les douleurs neuropathiques réfractaires aux traitements accessibles, certaines formes d'épilepsie sévères et résistantes aux médicaments, certains symptômes rebelles en oncologie, certaines situations palliatives et la spasticité douloureuse accompagnant certaines maladies du système nerveux central ;
- un arrêté du 29 octobre 2020 256 ( * ) fixe les modalités et conditions techniques du registre national électronique de suivi des patients inclus dans l'expérimentation ;
- un arrêté du 29 décembre 2020 257 ( * ) fixe les modalités de participation des médecins et pharmaciens volontaires intervenant dans l'expérimentation ainsi que les conditions de leur formation préalable obligatoire et de leur rémunération. La formation préalable obligatoire a ainsi été confiée a été confiée au directeur général de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Les objectifs pédagogiques et les modalités pratiques de la formation sont détaillés aux articles 2 et 3 de l'arrêté.
En application de l'article 2 du décret du 7 octobre 2020 précité, la directrice générale de l'ANSM a publié, par une décision du 25 janvier 2021 , la liste des fournisseurs retenus pour l'expérimentation de l'usage médical du cannabis. Par une autre décision en date du 25 mars 2021 , elle a également établi la liste des 215 structures de soin de référence prenant en charge les indications thérapeutiques ou situations cliniques retenues pour l'expérimentation.
Le 26 mars 2021 , l'ANSM a annoncé l'inclusion du premier patient dans l'expérimentation du cannabis à usage médical au centre hospitalier universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand.
(2) Une expérimentation du financement de l'accompagnement psychologique des patients atteints de sclérose en plaques encore en suspens
Le décret nécessaire à la mise en oeuvre de l' expérimentation du financement d'un accompagnement psychologique dédié à des patients atteints de sclérose en plaques , autorisée par l' article 60 de la LFSS pour 2020, n'est toujours pas publié alors que sa parution était annoncée pour mars 2020.
e) Les mesures relatives aux produits de santé
(1) Une application des mesures de prévention et de lutte contre les pénuries de médicaments longtemps différée
L' article 48 de la LFSS pour 2020 a institué plusieurs mesures destinées à renforcer la régulation des ruptures de stock de médicaments essentiels pour lesquelles les textes nécessaires à leur application ont tardé à paraître.
Le décret n° 2021-349 du 30 mars 2021 258 ( * ) définit les modalités de mise en oeuvre de l' obligation de constitution par les entreprises pharmaceutiques d'un stock de sécurité destiné au marché national. La durée de ce stock de sécurité minimal est fixée :
- à deux mois de couverture des besoins pour les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur (MITM) . Cette durée pourra néanmoins être abaissée afin de tenir compte des spécificités de certains médicaments et traitements : lorsque la durée de conservation possible de la spécialité est inférieure à deux mois ; lorsque la spécialité est adaptée à chaque patient ou est fabriquée à partir de produits d'origine humaine ; lorsque la production du médicament est fonction de besoins saisonniers - par exemple, certains vaccins ; lorsque le médicament est un gaz à usage médical. En revanche, la durée du stock de sécurité pour les MITM pourra être relevée à quatre mois sur décision de l'ANSM en cas de ruptures de stock ou risques de rupture répétés constatés au cours des deux années civiles précédentes ;
- à une semaine pour tout autre médicament , étant entendu que cette dernière durée peut être portée à un mois pour les médicaments contribuant à une politique de santé publique définie par le ministre chargé de la santé.
Il est à noter que l'article 48 de la LFSS pour 2020 avait fixé la durée maximale des stocks de sécurité à quatre mois - durée que le Sénat avait, du reste, tenté de transformer en durée minimale pour les MITM lors de l'examen en première lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, avant que l'Assemblée nationale rejette cette mesure dans le texte définitif -, soit une durée bien supérieure à celle finalement retenue par le décret du 30 mars 2021 précité. Ce dernier ne doit d'ailleurs entrer en vigueur que six mois suivant sa publication, soit pas avant le mois de septembre 2021 . Or l'article 48 de la LFSS pour 2020 prévoyait une entrée en vigueur de l'obligation de constitution des stocks de sécurité de médicaments à compter du 30 juin 2020 : plus d'un an se sera ainsi écoulé pour l'entrée en vigueur des principales mesures de lutte contre les pénuries de médicaments prévues par la LFSS pour 2020, alors même que la crise sanitaire liée à l'épidémie de Covid-19 a mis en lumière les grandes fragilités de notre approvisionnement en médicaments essentiels.
Le décret précité précise également que les titulaires d'une autorisation de mise sur le marché et les entreprises pharmaceutiques exploitant un MITM informent dès qu'ils en ont connaissance l'ANSM de tout risque de rupture de stock ou de toute rupture de stock de ce médicament selon les modalités et le modèle de déclaration fixés par décision du directeur général de l'ANSM. Un formulaire de déclaration de rupture de stock d'un MITM et un guide d'aide à ce type de déclaration sont en effet disponibles sur le site de l'ANSM, bien que leur version soit datée d'août 2019.
(2) Dispositions relatives aux dispositifs médicaux : d'importantes réformes qui accusent des retards d'application
(a) La clause de sauvegarde des dispositifs médicaux
L' article 23 de la LFSS pour 2020 a instauré un mécanisme de clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux , partiellement construit sur le modèle du mécanisme homonyme pour les médicaments.
La clause de sauvegarde des dispositifs médicaux
Pour rappel, la clause de sauvegarde se définit comme une contribution fiscale mise à la charge des exploitants de dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) et pris en charge par l'assurance maladie, dont l'assiette se limite aux produits distribués en établissement de santé et financés au titre de la liste en sus .
Elle n'est due qu'à partir du moment où le montant global des dépenses de dispositifs médicaux remboursées par l'assurance maladie, éventuellement diminué des remises consenties par les exploitants au moment de la négociation avec le comité économique des produits de santé (CEPS) du prix de leurs produits, dépasse un certain seuil , déterminé chaque année en LFSS.
La différence entre le montant global de la dépense remboursée de dispositifs médicaux et ce seuil constitue la créance fiscale, répartie entre les différents exploitants au prorata du montant remboursé au titre des dispositifs médicaux qu'il exploite .
Les effets de ce mécanisme récent, destiné à réguler une dépense dont l'augmentation excède structurellement celle de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), ont été jugés modérés par la Cour des comptes, en raison de leur périmètre limité, qui n'inclut pas « les dispositifs médicaux consommés en ville, dont la croissance est la plus dynamique » 259 ( * ) .
La mise en oeuvre de la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux devait s'accompagner, pour l'exercice 2020, de mesures réglementaires d'application concernant :
- les modalités de transmission par la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) à l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) des montants remboursés au titre des dépenses de dispositifs médicaux, aux fins d' établir la contribution totale ;
- les modalités de transmission par chaque exploitant au CEPS de leur déclaration de chiffre d'affaires réalisé au titre des produits compris dans l'assiette de la contribution totale, aux fins de contrôle par le CEPS de la régularité de la créance fiscale de chacun .
En raison de la crise sanitaire, ces mesures ont été reportées à l'exercice 2021 et ont fait l'objet d'un décret du 29 janvier 2021 260 ( * ) , dont la commission des affaires sociales regrette qu'il ne se montre pas suffisamment explicite dans le cas où se maintiendrait un désaccord entre les déclarations de l'exploitant et les rectifications qui y sont apportées par le CEPS.
(b) La clarification des circuits de distribution
Par ailleurs, l'article 23 de la LFSS pour 2020 a précisé, dans un souci de plus grande conformité avec la réglementation européenne, la qualité d'exploitant d'un dispositif médical . Il a ainsi établi que cette dernière revenait par priorité au fabricant du dispositif et, à défaut, à son ou ses distributeurs qui se fournissent directement auprès de lui ou interviennent sur le marché français.
Les cas où la qualité d'exploitant est reconnue à un distributeur doivent donner lieu à une déclaration auprès du ministère de la santé ainsi qu'à un accord de distribution dont les modalités doivent être fixées par décret. Toujours en raison de la crise sanitaire, ce décret n'a été pris que le 24 décembre 2020 261 ( * ) , pour une application à compter de 2021.
(c) La régulation de la distribution des dispositifs médicaux inscrits sur la LPPR
L' article 39 de la LFSS pour 2020 portait en outre, toujours dans l'objectif d'assurer la régulation financière des dépenses de dispositifs médicaux, une réforme importante de leur prise en charge par l'assurance maladie .
Il a précisé certaines des obligations incombant à chaque acteur (fabricant ou distributeur) préalablement à la mise sur le marché, en introduisant la possibilité pour le ministère de soumettre cette dernière à une procédure de référencement , dont l'application appelle un décret en Conseil d'État non publié à ce jour.
Ce même article a également ouvert la possibilité d'une remise en bon état d'usage pour certains dispositifs médicaux , notamment les fauteuils roulants. Cette réforme, qui a fait écho à plusieurs propositions formulées par la commission des affaires sociales, reste en attente du décret en Conseil d'État censé la mettre en oeuvre.
(d) Le nouveau régime de prise en charge transitoire des dispositifs médicaux non-inscrits sur la LPPR
L' article 40 a pour sa part redéfini le régime de prise en charge temporaire par l'assurance maladie des dispositifs médicaux qui ne sont pas encore inscrits sur la LPPR.
L'une des principales nouveautés apportées par cet article réside dans le régime de fixation de la compensation accordée à l'exploitant au cours de la période transitoire. Cette dernière est désormais décidée à l'issue d'un « dialogue » entre l'exploitant et le ministère de la santé : après une première indication par l'exploitant du niveau maximal de la compensation qu'il réclame, le ministère pourra lui communiquer, par une décision motivée, une proposition alternative. En cas de refus par l'exploitant, la demande de prise en charge transitoire sera réputée abandonnée.
Le décret du 23 février 2021 262 ( * ) a apporté les précisions requises : l'exploitant dispose de dix jours, à compter de l'avis favorable donné par le ministère pour la prise en charge transitoire d'un dispositif médical innovant, pour communiquer le montant de la compensation qu'il réclame. Le ministère dispose quant à lui de 45 jours pour y répondre, et l'exploitant de 10 jours supplémentaires pour y consentir ou abandonner sa demande.
Bien que l'article 40 de la LFSS pour 2020 fasse explicitement mention d'une « décision motivée » du ministère , le nouvel article R. 165-91 du code de la sécurité sociale (CSS) réécrit par le décret ne mentionne qu'une décision d'acceptation ou d'opposition simple, avec pour seule obligation dans ce dernier cas d'y adjoindre « une proposition de fixation du montant de la compensation [qui] tient compte notamment de la mise à disposition du produit et, le cas échéant, de la prestation associée ». À cet égard, le décret du 23 février 2021 traduit de façon incomplète les termes de la négociation du prix temporaire entre l'assurance maladie et l'exploitant, pour lesquels la commission des affaires sociales avait souhaité qu' un certain équilibre soit assuré . Elle en appelle ainsi à une précision de l'article R. 165-91 du CSS en ce sens .
Elle se satisfait toutefois que le décret ait modifié l'une des conditions cumulatives que doit remplir le dispositif médical pour être pris en charge hors LPPR, en substituant à un risque grave et immédiat pour la santé des patients une présomption forte d'amélioration significative de l'état de santé ou de la compensation du handicap de ces derniers.
(3) Dispositions relatives au prix des médicaments
(a) La fixation unilatérale du prix maximale de vente aux établissements de santé
L' article 42 de la LFSS pour 2020 rassemblait, de façon hétéroclite, de nombreuses dispositions relatives à la prise en charge et à la régulation des prix de certains médicaments particuliers :
- les médicaments faisant l'objet d' importation ou de distribution parallèle ont été intégrés au droit commun français de la régulation des spécialités pharmaceutiques ;
- le recours aux médicaments biosimilaires a été restreint en limitant la possibilité pour le pharmacien d'officine de dispenser un autre médicament (dans le cas d'un médicament biologique de référence) que celui qui a été prescrit sans l'accord exprès et préalable du médecin ;
- les prix de certains médicaments ou dispositifs médicaux distribués aux établissements de santé et des médicaments de nutrition parentérale peuvent désormais faire l'objet d'une fixation unilatérale par la puissance publique.
De ces trois sujets, seul le dernier nécessitait des mesures réglementaires d'application. Le décret du 24 novembre 2020 263 ( * ) précise les modalités dans lesquelles le ministère de la santé fixe le prix maximal de vente aux établissements de santé d'une spécialité thérapeutique ou d'un dispositif médical : cette décision peut intervenir à l'issue d'une phase d'information ouverte des exploitants , qui disposeront d'un délai de 20 jours pour faire connaître leurs observations au ministère.
Le décret aménage également la possibilité pour les exploitants de demander une modification du prix maximal une fois ce dernier fixé, demande à laquelle le ministère doit apporter une réponse explicitement motivée et susceptible de recours.
En revanche, l'arrêté ministériel prévu pour la fixation du prix de cession des préparations pour la nutrition parentérale à domicile n'a toujours pas été pris, malgré la mention explicite par l'article 42 de la LFSS pour 2020 d'une entrée en vigueur « à une date fixée par décret, et au plus tard le 1 er janvier 2021 ».
La commission des affaires sociales signale donc, pour cette matière, le risque potentiel d'engagement de la responsabilité de l'État pour inapplication de la loi .
(b) La restriction de l'accès compassionnel aux traitements innovants
L' article 44 de la LFSS pour 2020, en anticipation de l'importante réforme des autorisations dérogatoires d'accès aux médicaments innovants contenue dans la LFSS pour 2021, a posé les premiers jalons d'une restriction des conditions d'accès aux autorisations temporaires d'utilisation (ATU) nominatives , depuis rebaptisées autorisations d'accès compassionnel.
Outre le durcissement de plusieurs critères prévu par la loi elle-même, deux conditions supplémentaires à l'attribution d'une ATU nominative, nécessitant des mesures d'application réglementaire toujours non publiées, ont été insérées :
- le nombre total d'ATU nominatives ne doit pas dépasser un seuil fixé par arrêté ministériel (mais non pris) ;
- l'exploitant titulaire de l'autorisation doit s'engager à déposer une demande d'autorisation de mise sur le marché dans un délai fixé par décret (non pris également).
(4) Dispositions relatives à la pertinence des prescriptions
L' article 65 de la LFSS pour 2020 visait à renforcer la pertinence des prescriptions médicales par la mobilisation de plusieurs outils, dont :
- le conditionnement de certaines dispensations de médicaments à la réalisation d'actes préalables ;
- un élargissement des prestations directement réalisables par un pharmacien d'officine ;
- un contrôle accru des prescriptions abusives ;
- le durcissement des sanctions à l'égard des conditionnements inappropriés de médicaments , qui entraînent un surcoût pour l'assurance maladie ou un risque pour la santé publique.
À ce stade, les conditions de recours aux ordonnances de dispensation conditionnelle ne font pas encore l'objet du décret en Conseil d'État attendu. Il en est de même pour la fixation des pénalités auxquelles s'expose un médecin récidiviste dans une pratique de sur-prescription.
En revanche, deux arrêtés ministériels ont étendu les actes réalisables en pharmacie aux « tests oro-pharyngés d'orientation diagnostique (TROD) des angines à streptocoque beta-hémolytique du groupe A » 264 ( * ) et habilité les pharmaciens à réaliser divers actes, dont des entretiens d'accompagnement de patients atteints de pathologie chronique 265 ( * ) .
En outre, la possibilité pour le ministère de la santé de fixer une pénalité financière , qui ne peut excéder 10 % du chiffre d'affaires hors taxes, à l'encontre d'un laboratoire pratiquant des conditionnements inappropriés a été précisé par un décret du 22 décembre 2020 266 ( * ) , qui détaille notamment la procédure contradictoire préalable à l'énoncé d'une telle sanction.
La commission des affaires sociales, bien entendu favorable aux mesures visant à limiter les dépenses d'assurance maladie non justifiées, réitère sa circonspection face aux mesures se limitant au durcissement des pénalités financières , dont l'application reste à son sens peu dissuasive. Le mouvement timidement de délégation des tâches et de conditionnement des actes lui paraît, à cet égard, beaucoup plus prometteur, bien que moins engagé.
f) Les dispositions relatives à l'accès aux droits et aux soins
Dans le prolongement de la fusion de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) et de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) engagée par la LFSS pour 2019, l' article 46 de la LFSS pour 2020 a procédé à la refonte des dispositifs de « contrats de sortie » visant à lisser la fin de droit des assurés bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (C2S).
Un
arrêté
en date du
27 décembre 2019 a fixé les
montants maximaux des
tarifs des contrats proposés, pour une période d'un an, à
ces personnes dont le droit à la complémentaire santé
solidaire arrive à expiration
: conformément
à ce que prévoit la loi (article L. 861-12 du code de
la sécurité sociale), ces tarifs sont fonction de l'âge du
bénéficiaire
- ils oscillent entre 16 euros par
mois pour les assurés âgés de 29 ans et moins et
60 euros pour ceux âgés de 70 ans et plus - et sont
adaptés pour les assurés du régime d'Alsace-Moselle et de
la MSA. Les montants ainsi définis sont le double de la participation
financière acquittée par les bénéficiaires de la
C2S dont les revenus sont supérieurs à un certain seuil.
Les textes d'application de l' article 51 de la LFSS pour 2020 qui a complété l'arsenal de mesures incitatives à l'installation des jeunes médecins dans les zones sous-dotées ont également été publiés. Cet article a introduit une exonération de cotisations sociales pour les praticiens s'installant dans ces zones dans les trois ans suivant l'obtention de leur diplôme - mesure d'application directe - et a réuni en un seul dispositif les quatre contrats d'aide à l'installation préexistants 267 ( * ) (contrats PTMG, PTMA, PTMR et PIAS).
Les modalités de ce « contrat de début d'exercice » ont été précisées par le décret n° 2020-1666 du 22 décembre 2020 complété d'un arrêté du 2 février 2021 relatif au contrat type du contrat de début d'exercice, alors que la LFSS pour 2020 avait prévu une entrée en vigueur au plus tard au 1 er avril 2020.
Sont éligibles à ce contrat, conclu pour une durée de 3 ans avec l'agence régionale de santé, les étudiants de troisième cycle ou les médecins installés en cabinet libéral ou exerçant en tant que collaborateur libéral ou remplaçant depuis moins d'un an dans une zone sous-dotée ou dans une zone limitrophe dans une limite de dix kilomètres au plus. Le signataire s'engage à exercer un temps minimum, fixé par arrêté à cinq demi-journées par semaine dans ces zones lorsqu'il est installé en cabinet libéral ou lorsqu'il exerce en tant que collaborateur libéral ou à 29 journées par trimestre lorsqu'il exerce en tant que remplaçant, dont au moins 80 % de son activité dans lesdites zones. En contrepartie, il bénéficie d'une rémunération complémentaire pendant la première année du contrat, si le revenu tiré de ses activités de soins est supérieur à un certain seuil (fixé par l'arrêté précité) et inférieur à un plafond forfaitaire mensuel (fixé par le même arrêté, à titre d'exemple, à 4 700 € par mois pour cinq demi-journées hebdomadaires travaillées en cabinet libéral en métropole, en médecine générale). Le signataire dispose également d'aides complémentaires, notamment en cas d'incapacité pour cause de maladie, au bout du 8 e jour d'arrêt de travail.
Il a l'obligation, en contrepartie, de s'inscrire dans un délai de deux ans, à compter de la date de signature du contrat, dans un dispositif d'exercice coordonné, sauf si aucun dispositif n'a été constitué dans le territoire d'exercice. La commission avait préconisé la souplesse dans l'application de cette condition.
Cet article 51 a également adapté des dispositions de la LFSS pour 2019 (article 47) instaurant au 1 er janvier 2020 un régime simplifié de déclaration et de paiement des cotisations pour les médecins et étudiants assurant des remplacements en libéral à titre accessoire : ceux-ci peuvent continuer à relever de ce régime simplifié en cas de dépassement du seuil de revenus prévu (19 000 euros). Dans ce cas, le décret n° 2019-1584 du 31 décembre 2019 268 ( * ) a ainsi prévu que les praticiens optant pour ce dispositif sont redevables sur la fraction des recettes excédant ce seuil d'un taux global de cotisations et contributions fixé à 21 %.
g) L'amélioration partielle de la prise en charge de certains soins de prévention et de support
(1) L'accès des mineures sans condition d'âge à la contraception
L' article 47 de la LFSS pour 2020 a étendu à l'ensemble des assurées mineures , sans distinction d'âge , l'accès à la prise en charge intégrale des frais liés à la contraception . Le décret n° 2020-1090 du 25 août 2020 269 ( * ) a ainsi modifié l'article R. 160-17 du code de la sécurité sociale afin d'y supprimer la condition d'âge minimal de quinze ans pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.
(2) La mise en place d'un forfait pour un parcours de soins global après traitement d'un cancer
Dans le souci de renforcer l'accès des patients traités pour un cancer aux soins de support , l' article 59 de la LFSS pour 2020 confie à chaque agence régionale de santé (ARS) le soin de mettre en place et de financer un parcours permettant à ces patients de bénéficier, sur prescription médicale, d'un parcours de soins après traitement pour un cancer comprenant un bilan d'activité physique ainsi qu'un bilan et des consultations de suivi nutritionnels et psychologiques . Le décret n° 2020-1665 du 22 décembre 2020 270 ( * ) a précisé les modalités de mise en oeuvre de ce parcours. Dans ce cadre, le cancérologue, le pédiatre ou le médecin traitant du patient peut prescrire au patient, jusqu'à douze mois après la fin du traitement, tout ou partie des prestations couvertes par le parcours.
Les modalités organisationnelles et financières de mise en oeuvre du parcours ont été détaillées par un arrêté du 24 décembre 2020 271 ( * ) :
- dans la limite d'un montant maximal de 180 euros par patient par an, le parcours comporte au maximum six consultations de suivi diététiques ou psychologiques ;
- les professionnels intervenant dans le cadre du parcours sont les diététiciens, les professionnels de l'activité physique adaptée et les psychologues ;
- le tarif maximal pour un bilan de suivi diététique ou psychologique d'une heure est fixé à 45 euros ;
- l'arrêté comporte plusieurs annexes relatives au contrat-type entre les professionnels appelés à intervenir dans le parcours et la structure désignée par l'ARS pour sa mise en oeuvre, aux recommandations de bonnes pratiques et aux indicateurs à remonter annuellement aux ARS par les structures pour l'évaluation du dispositif.
L' article 59 de la LFSS pour 2020 prévoyait également qu'un dispositif spécifique soit proposé pour les cancers pédiatriques selon des modalités définies par décret. Toutefois, aucune disposition réglementaire, y compris dans le décret n° 2020-1665 du 22 décembre 2020 précité, n'est intervenue pour préciser la mise en place d'un dispositif spécifique à destination des enfants ou adolescents traités pour un cancer.
(3) La réforme des centres de lutte contre la tuberculose
L' article 57 de la LFSS pour 2020 a unifié le régime d'habilitation des centres de lutte contre la tuberculose (CLAT) en confiant au directeur général de l'ARS le pouvoir d'habiliter tous les CLAT, y compris ceux relevant des départements, et a simplifié leur financement en le faisant peser intégralement sur le fonds d'intervention régional (FIR). Bien que cet article ne comporte pas de renvoi exprès à une mesure d'application, le décret n° 2020-1466 du 27 novembre 2020 272 ( * ) a reprécisé les missions des CLAT, redéfini les modalités d'habilitation des CLAT - que ceux-ci relèvent d'établissements de santé, de centres de santé ou de services ou d'organismes départementaux - et ajusté leurs modalités de financement.
(4) L'amélioration de la prise en charge de la vaccination antiamarile
L' article 58 de la LFSS pour 2020 prévoit que les vaccins administrés par les centres de vaccination antiamarile - contre la fièvre jaune - sont pris en charge par l'assurance maladie ou l'aide médicale de l'État dès lors qu'ils ont été administrés à l'occasion d'une vaccination obligatoire ou conseillée.
Seules deux dispositions, limitées dans leur portée, appellent des textes d'application qui n'ont pas encore été pris : l'arrêté censé fixer la date à laquelle entre en vigueur l'obligation pour le centre de vaccination de transmettre à l'assurance maladie les documents nécessaires à la prise en charge par voie dématérialisée et l'arrêté du ministre chargé de la défense censé aménager le modèle de convention avec l'assurance maladie pour les centres de vaccination relevant du service de santé des armées.
(5) la prise en charge des femmes enceintes résidant loin d'une maternité
L'article 52 crée une prestation d'hébergement temporaire non médicalisé et la prise en charge de frais de transports pour les femmes enceintes résidant loin d'une maternité .
Les modalités d'attribution de cette prestation doivent être précisées par décret en Conseil d'État 273 ( * ) . Celui-ci doit aussi fixer les conditions d'accès à la prestation et la période au cours de laquelle elle peut être proposée aux femmes enceintes. Il doit définir en outre les conditions dans lesquelles les établissements de santé peuvent déléguer la prestation d'hébergement à un tiers par voie de convention.
Les conditions de prise en charge des frais de transports de la femme enceinte entre son domicile et l'établissement par l'assurance maladie doivent également être précisées par un décret en Conseil d'État.
Aucune des dispositions d'application prévues à cet article n'a été prise par le Gouvernement.
3. Le secteur médico-social
a) Rapport sur les prises en charge à l'étranger des personnes handicapées
L'article 54 prévoyait la remise d'un rapport portant sur l'état de la prise en charge des enfants et des adultes handicapés français placés dans des établissements à l'étranger et les financements qui sont alloués à cet effet par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Ce rapport n'a pas encore été remis, mais le délai court jusqu'au 31 décembre 2021.
b) Mise en place d'un forfait santé pour les personnes en situation de handicap
L'article 56 fournissait la base légale à l'expérimentation d'un forfait santé pour les établissements accueillant des personnes handicapées , au sein de la dotation financée par l'assurance maladie, afin de couvrir les dépenses afférentes à la coordination de la prévention et des soins, aux soins compensant une perte d'autonomie ainsi qu'aux actes de réadaptation et d'accompagnement à l'autonomie.
Un décret en Conseil d'État devait préciser le champ, les modalités de mise en oeuvre et les conditions d'accès à l'expérimentation, ainsi que les indicateurs de suivi et les modalités de remontées d'information, et un arrêté des ministres chargés respectivement de la santé et des personnes handicapées devait lister les régions et établissements retenus pour participer à l'expérimentation. Leur publication était envisagée pour mars 2020 , afin que le dispositif soit opératoire en juillet de la même année. Ces textes n'ont toujours pas été pris .
c) Dispositions relatives à l'allocation journalière de proche aidant
L'article 68 a créé une allocation journalière de proche aidant (AJPA) permettant d'indemniser les bénéficiaires d'un congé de proche aidant pendant une durée maximale de trois mois. Ses dispositions principales devaient s'appliquer « aux demandes d'allocation visant à l'indemnisation de jours de congé du proche aidant ou de cessation d'activité postérieurs à une date fixée par décret, et au plus tard au 30 septembre 2020 ».
Le décret qui les met en oeuvre 274 ( * ) a été pris le 1 er octobre et publié au Journal officiel le 2 octobre 2020. Son article 1 er crée un nouveau chapitre numéroté VIII bis au titre VI du livre I de la partie réglementaire du code de la sécurité sociale, qui précise les modalités d'application du dispositif.
Les personnes éligibles à l'AJPA doivent adresser leur demande au moyen d'un formulaire homologué en vigueur à l'organisme débiteur des prestations familiales dont elles dépendent, accompagnée des pièces prévues à l'article D. 3142-8 du code du travail, à savoir :
- lorsque la personne aidée est un enfant handicapé à la charge du demandeur ou un adulte handicapé, une copie de la décision prise en application de la législation de sécurité sociale ou d'aide sociale subordonnée à la justification d'un taux d'incapacité permanente au moins égal à 80 % ;
- lorsque la personne aidée souffre d'une perte d'autonomie, une copie de la décision d'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie au titre d'un classement en GIR 1 à 3.
Pour certains demandeurs, tels les salariés de particuliers employeurs, la demande d'allocation est complétée par une déclaration attestant la suspension ou la réduction de l'activité professionnelle.
Le nombre d'allocations journalières versées au proche aidant au titre d'un mois civil ne peut être supérieur à 22. Le montant de l'allocation est fixé à 11,335 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales, mais 13,467 % lorsque le proche aidant est une personne isolée.
L'AJPA peut être versée par demi-journée, sauf aux personnes recherchant un emploi et bénéficiant d'un revenu de remplacement. Le montant de l'allocation journalière correspondant à une demi-journée est fixé à 5,668 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales, mais 6,734 % lorsque le proche aidant est une personne isolée.
Le décret aménage également les changements de situation :
- lorsque le bénéficiaire du congé le transforme en période d'activité à temps partiel, le montant mensuel de l'AJPA versé est calculé sur la base du nombre de journées ou demi-journées non travaillées correspondantes au titre d'un mois civil.
- lorsque l'allocataire déclare un changement de situation familiale ayant un impact sur le montant de l'allocation, le montant initialement calculé continue de lui être servi pour les jours pris jusqu'au premier jour du mois civil suivant celui au cours duquel intervient le changement de situation ;
- en cas de décès de la personne aidée, l'allocation continue d'être versée pour les jours d'interruption d'activité pris au cours du mois, dans la limite du mois civil du décès et du nombre maximum de jours ;
- lorsque le bénéficiaire d'un congé de proche aidant met fin de façon anticipée au congé ou y renonce, il peut demander à l'organisme débiteur dont il relève la cessation du versement de l'allocation à compter du jour suivant le décès ;
- en cas de décès du proche aidant, l'allocation cesse d'être due à compter du jour suivant le décès.
4. Les mesures relatives à la famille
L'article 69 ouvre le droit de fractionner le congé de présence parentale et de l'utiliser dans le cadre d'une activité à temps partiel. Il autorise en conséquence la modulation du montant d'allocation journalière de présence parentale dû au titre de ce congé. Les conditions de cette modulation ont été fixées par un décret du 1 er octobre 2020 275 ( * ) , qui prévoit que l'allocation peut être versée à la demi-journée. Il précise en outre que lorsque le congé de présence parentale est pris sous la forme d'un temps partiel, « le montant mensuel de l'allocation journalière de présence parentale versé est calculé sur la base du nombre de journées ou demi-journées non travaillées correspondantes au titre d'un mois civil ».
A défaut de la publication d'un décret fixant l'entrée en vigueur du présent article, celui-ci est entrée en vigueur le 30 septembre 2020 comme le prévoit son VI.
L'article 72 ajoute de nouveaux types d'actes permettant de définir les modalités de versement de la pension alimentaire lors de la séparation des parents. Il crée un dispositif d'intermédiation financière assurée par les CAF pour le versement des pensions alimentaires et renforce en conséquence les moyens attribués aux CAF pour procéder au recouvrement de ces pensions 276 ( * ) . Progressivement ouvert à tous les parents demandeurs, ce dispositif d'intermédiation vise à mieux prévenir les impayés de pension et à assurer, en cas d'impayé, un recouvrement plus efficace auprès du parent débiteur. Il doit enfin permettre d'accroitre le recours à l'allocation de soutien familial (ASF) différentielle ou comme avance en cas d'impayé de pension alimentaire afin de soutenir le parent créancier isolé.
Aux termes de cet article, les CAF peuvent ainsi recouvrer les montants dus au titre de la pension alimentaire auprès du parent débiteur et les reverser au parent créancier. Cette intermédiation est déclenchée lorsqu'elle est prévue dans la décision de justice ou l'acte organisant les modalités de versement de la pension ou, à défaut de mention dans l'acte, à la demande de l'un des parents. En cas de défaut de paiement du débiteur de tout ou partie de la créance alimentaire due à la CAF, celle-ci procède au recouvrement de la créance dès le premier impayé.
Un décret en Conseil d'État 277 ( * ) et un décret simple 278 ( * ) , tous deux datés du 30 septembre 2020, ont fixé les conditions d'application de ce dispositif d'intermédiation .
Le décret en Conseil d'État précise les informations nécessaires à la mise en oeuvre de l'intermédiation que les avocats, les greffes et les notaires sont tenus de transmettre aux CAF en complément des extraits exécutoires des actes ou titres déterminant les modalités de versement de la pension. Il fixe les conditions dans lesquelles les banques doivent aviser les CAF de la clôture du compte du parent débiteur ou de l'insuffisance de provision sur son compte. Il détermine les conditions du respect de la date de paiement de la pension alimentaire, les modalités de la revalorisation annuelle de son montant, ses modalités d'encaissement et de reversement par les CAF lorsqu'est mise en oeuvre l'intermédiation financière. Il précise les conditions d'application de la mise en paiement direct étalée sur une période de vingt-quatre mois lorsque les CAF agissent pour le compte du parent créancier.
Le décret simple précise le délai de transmission des informations nécessaires à la mise en oeuvre de l'intermédiation financière, en le fixant à quinze jours, le montant des pénalités en cas de manquement, fixé à 25 % de la base mensuelle des allocations familiales, et de mise en recouvrement des créances, notamment par le biais de saisies sur prestations dues.
L 'article 75 prévoit de rapprocher du droit commun certaines règles applicables à Mayotte concernant l'allocation de rentrée scolaire et l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé. Il rend également applicable à Mayotte la possibilité donnée aux organismes débiteurs des prestations familiales de différer ou renoncer au versement de prestations familiales dont le montant est inférieur à un niveau défini par décret.
Pour l'application de ces mesures de convergence, deux décrets ont été publiés. Le décret du 7 août 2020 relatif à l'extension de l'allocation de rentrée scolaire différentielle à Mayotte 279 ( * ) aligne les conditions de revalorisation de cette allocation, les dates de son versement et la situation dans laquelle le montant de l'allocation différentielle n'est pas versé (en raison de son trop faible montant) sur celles applicables dans l'hexagone.
Le décret du 4 décembre 2020 relatif à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) à Mayotte 280 ( * ) fixe les modalités d'application de cette allocation pour les enfants dont le taux d'incapacité permanente est compris entre 50 % et 79 %, ces enfants n'étant auparavant pas éligibles à l'Aeeh contrairement à ceux de l'hexagone. Il précise que ces dispositions entrent en vigueur le 1 er juin 2021.
5. Accidents du travail et maladies professionnelles (AT/MP)
a) La mise en place tardive du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides
Le décret nécessaire à la mise en place du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides , créé par l' article 70 de la LFSS pour 2020, n'est paru que le 29 novembre 2020. Le décret n° 2020-1463 du 27 novembre 2020 281 ( * ) définit ainsi les modalités d'organisation et de fonctionnement du fonds, de même que les modalités d'instruction des demandes et les règles d'indemnisation des victimes. Les dispositions du décret s'appliquent aux demandes adressées à compter du 1 er janvier 2020 ainsi qu'aux demandes en cours avant la publication du décret, à l'exception des demandes ayant déjà donné lieu à une décision avant ladite publication.
Le décret du 27 novembre 2020 précité ouvre, en particulier, la possibilité au directeur de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole - également directeur du fonds - de déléguer tout ou partie de la gestion du fonds à une caisse de la mutualité sociale agricole . Il fixe, en outre, la composition du conseil de gestion du fonds - qui comprend 18 membres-, met en place un comité de reconnaissance des maladies professionnelles ad hoc chargé d'instruire les demandes des victimes professionnelles qui ne remplissent pas les conditions des tableaux de maladies professionnelles ou dont la maladie n'est pas désignée dans un tableau, et d'une commission d'indemnisation des enfants victimes d'une exposition prénatale aux pesticides chargée d'examiner les demandes d'indemnisation pour les enfants exposés in utero . Enfin, il définit les règles de calcul des prestations, en particulier du complément d'indemnisation versé aux exploitants agricoles qui doit leur permettre de percevoir un niveau d'indemnisation équivalent à celui des salariés agricoles.
b) La dématérialisation de la notification du taux de cotisation AT-MP
L' article 83 de la LFSS pour 2020 prévoit de généraliser la transmission par voie électronique par les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) à l'ensemble des entreprises des décisions relatives au taux de cotisation AT-MP . Un arrêté du 8 octobre 2020 282 ( * ) est venu préciser les modalités de cette notification électronique : celle-ci doit intervenir par le biais du compte AT-MP du site www.net-entreprises.fr , l'absence d'adhésion de l'entreprise à ce téléservice entraînant l'application d'une pénalité qui sera fonction de l'effectif de l'entreprise.
Aux termes de l'article 83 de la LFSS, la généralisation de la notification dématérialisée devait intervenir à compter du 1 er janvier 2020 pour les entreprises de plus de 150 salariés et à compter de dates fixées par décret et au plus tard pour les entreprises de moins de 150 salariés. Le décret n° 2020-1232 du 8 octobre 2020 283 ( * ) prévoit ainsi qu'elle intervient à compter du 1 er janvier 2021 pour les entreprises de plus de dix salariés et du 1 er janvier 2022 pour les entreprises de moins de dix salariés.
6. Retraite
a) La transition vers la retraite des bénéficiaires des minima sociaux
L'article 82 a assoupli les conditions de transition vers la retraite des bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et du revenu de solidarité active.
Le décret du 29 juin 2020 284 ( * ) précise les modalités d'application de cette disposition : au plus tard six mois avant d'atteindre l'âge d'ouverture du droit à la retraite, le bénéficiaire de l'AAH est informé par écrit par la caisse chargée de la liquidation de son allocation - la Caisse nationale des allocations familiales - de l'attribution automatique de sa pension de retraite et de son droit à s'opposer, par écrit avec accusé de réception, à cette attribution au plus tard quatre mois avant l'âge requis.
b) Les pensions d'invalidité versées aux travailleurs non-salariés agricoles (Article 84)
Jusqu'au 1 er janvier 2020, le montant, forfaitaire, des pensions d'invalidité versées aux travailleurs non-salariés agricoles était fixé à 290 euros par mois. Afin de permettre la mise en place, par voie règlementaire, d'un barème proportionnel aux revenus, l'article 84 de la LFSS pour 2020 a prévu (art. L. 732-8 du code rural et de la pêche maritime, CRPM) que le montant de ces prestations ne peut être inférieur à des planchers ni supérieur à des plafonds fixés par décret en Conseil d'État.
Un décret du 19 mai 2020 285 ( * ) a mis en oeuvre les annonces faites par le Gouvernement.
Le montant des pensions d'invalidité est ainsi désormais égal à 50 % du revenu professionnel moyen antérieur pour une inaptitude totale (art. R. 732-4-3) et à 30 % de ce revenu pour une inaptitude partielle (art. R. 732-4-2). Le niveau plancher de l'allocation pour inaptitude totale est fixé à 195 % du montant de l'allocation aux vieux travailleurs salariés (AVTS, soit 573 euros par mois au 1 er janvier 2021) et le montant plafond à 25 % du plafond de la sécurité sociale (soit 857 euros par mois). Ces pourcentages sont respectivement à 110 % et 15 % pour une inaptitude partielle.
Le montant de l'allocation est majoré de 40 % pour les bénéficiaires ayant recours à l'assistance d'une tierce personne.
Par ailleurs (art R. 732-4), les collaborateurs d'exploitation agricole peuvent bénéficier d'une pension forfaitaire correspondant au minimum de la pension d'invalidité. Les aides familiaux peuvent eux bénéficier d'une pension dont le montant correspond à une fraction de celui dont bénéficient les exploitants (2/3 pour les plus de 18 ans, 1/3 pour les moins de 18 ans).
Enfin, l'article R. 732-4-5, applicable aux pensions attribuées avant le 1 er janvier 2020, prévoit une revalorisation annuelle sur la base de l'inflation.
Pour financer ces droits nouveaux, et sans que cela ait été évoqué dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement, le décret du 19 mai 2020 a également prévu (article 2) un relèvement progressif (0,1 point par an jusqu'en 2022 du taux de la cotisation invalidité des non-salariés agricoles.
c) Le calcul de l'indemnité journalière versée au salarié en cas d'arrêt de travail pour cause de maladie (Article 85)
L'article 85 a intégralement réécrit l'article L. 323-4 du code de la sécurité sociale (CSS), relatif au calcul de l'indemnité journalière versée au salarié en cas d'arrêt de travail pour cause de maladie.
Aux termes de la rédaction applicable depuis le 1 er juillet 2020, un décret en Conseil d'État doit fixer les modalités de calcul de cette indemnité.
Or, les dispositions règlementaires d'application de cet article n'ont pas été modifiées. Ainsi, alors que l'article L. 323-4 du CSS prévoit que l'indemnité journalière est égale à une fraction des revenus d'activité antérieurs, ramenés à une valeur journalière, l'article R. 323-4 toujours en vigueur mentionne le calcul d'un « gain journalier de base », faisant écho à l'ancienne rédaction des dispositions législatives. Surtout, les articles R. 323-5 et R. 323-6, relatifs respectivement au nombre d'enfant donnant droit à une majoration de l'indemnité journalière et à la durée de l'arrêt donnant droit à cette majoration, qui sont devenus obsolètes, n'ont pas été abrogés. Selon la direction des affaires juridiques du ministère des solidarités et de la santé, un décret devrait être publié prochainement.
Par ailleurs, le même article 85 a ouvert, à compter du 1 er juillet 2020, le bénéfice d'indemnités journalières aux ressortissants de la Caisse d'assurance vieillesse, maladie et invalidité des cultes (Cavimac), qui n'en bénéficiaient pas jusque-là en dépit du versement de cotisations (art. L. 381-21-1 du CSS, créé à cette occasion).
Un décret du 13 novembre 2020 286 ( * ) a précisé les modalités d'application de l'article L. 382-21-1 en créant les articles D. 382-25-1 à D. 382-25-3 au sein du CSS. Le montant de l'indemnité journalière est ainsi égal à 50 % du montant sur la base duquel l'association ou la congrégation religieuses cotise (ramené à une valeur journalière). Le délai de carence prévu par les dispositions législatives est fixé à 30 jours, conformément aux annonces faites par le Gouvernement dans le cadre de l'examen du PLFSS. Enfin, les règles relative au nombre maximal d'IJ sont les mêmes que celles applicables dans le régime général (360 sur une période de trois ans).
* 245 Décret n° 2020-1352 du 5 novembre 2020 relatif à l'expérimentation prévue à l'article 20 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.
* 246 L'annexe 9 du PLFSS pour 2020 prévoyait que l'expérimentation serait menée dans ces deux départements.
* 247 Loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016 de finances pour 2017.
* 248 Créé par le décret n° 2016-523 du 27 avril 2016 relatif à la création de l'Agence nationale de santé publique.
* 249 Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de Covid-19 , rapport n° 199 (2020-2021) de Mme Catherine Deroche, M. Bernard Jomier et Mme Sylvie Vermeillet, fait au nom de la commission d'enquête du Sénat sur l'évaluation des politiques publiques face aux pandémies, déposé le 8 décembre 2020.
* 250 Décret n° 2021-331 du 26 mars 2021 relatif à la déclaration de prix de dispositifs médicaux et prestations associées en application de l'article L. 165-2-2 du code de la sécurité sociale et aux conditions de versement de la dotation de l'assurance maladie de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.
* 251 Ces dispositions prévoient un mode de financement mixte, sous la forme d'une garantie pluriannuelle de financement de l'activité de médecine et d'une dotation de responsabilité territoriale.
* 252 Celle-ci réunit des représentants des organisations nationales représentatives des établissements de santé publics et privés (en fonction du nombre de passages cumulés par an dans la région), de représentants en région des associations professionnelles nationales des médecins urgentistes, de représentants des associations d'usagers et des familles.
* 253 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.
* 254 Décret n° 2020-1230 du 7 octobre 2020 relatif à l'expérimentation de l'usage médical du cannabis.
* 255 Arrêté du 16 octobre 2020 fixant les spécifications des médicaments à base de cannabis utilisés pendant l'expérimentation prévue à l'article 43 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, les conditions de leur mise à disposition ainsi que les indications thérapeutiques ou situations cliniques dans lesquelles ils seront utilisés.
* 256 Arrêté du 29 octobre 2020 fixant les modalités et conditions techniques du registre national électronique prévu à l'article 4 du décret n° 2020-1230 du 7 octobre 2020 relatif à l'expérimentation de l'usage médical du cannabis.
* 257 Arrêté du 29 décembre 2020 fixant les modalités de participation des médecins et pharmaciens volontaires intervenant dans l'expérimentation prévue à l'article 43 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 ainsi que les conditions de formation préalable obligatoire et de rémunération des professionnels de santé participant à cette expérimentation.
* 258 Décret n° 2021-349 du 30 mars 2021 relatif au stock de sécurité destiné au marché national.
* 259 Cour des comptes, rapport d'application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2020.
* 260 Décret n° 2021-98 du 29 janvier 2021 pris pour l'application des articles L. 138-19-9 et L. 138-19-12 du code de la sécurité sociale.
* 261 Décret n° 2020-1710 du 24 décembre 2020 relatif à l'accord de distribution et aux déclarations mentionnées à l'article L. 165-1-1-1 du code de la sécurité sociale.
* 262 Décret n° 2021-204 du 23 février 2021 relatif à la prise en charge transitoire de certains produits ou prestations par l'assurance maladie au titre de l'article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale.
* 263 Décret n° 2020-1437 du 24 novembre 2020 relatif aux modalités de fixation du prix maximal de vente aux établissements de santé d'un produit de santé.
* 264 Arrêté du 30 janvier 2020 fixant les tests de diagnostic rapide pouvant être réalisés par les pharmaciens et qui donnent lieu à la tarification de la prestation prévue au 16° de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale.
* 265 Arrêté du 12 octobre fixant la liste des actions pouvant donner lieu à la tarification d'honoraires dus aux pharmaciens au titre du 7° bis de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale.
* 266 Décret n° 2020-1664 du 22 décembre 2020 relatif aux pénalités financières prévues aux articles L. 162-17-2-3, L. 162-17-4--1 et L. 162-17-8 du code de la sécurité sociale.
* 267 À savoir les contrats de praticien territorial de médecine générale (PTMG), de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), de praticien territorial de médecine de remplacement (PTMR) et de praticien isolé à activité saisonnière (PIAS). Dans un rapport d'évaluation des aides à l'installation des jeunes médecins remis en septembre 2019, le Docteur Sophie Augros, déléguée nationale à l'accès aux soins, avait relevé la faible attractivité de ces contrats et préconisé la simplification de ces dispositifs.
* 268 Décret n° 2019-1584 du 31 décembre 2019 relatif au dispositif simplifié de déclaration et de paiement des cotisations et contributions sociales à destination des médecins et des étudiants en médecine exerçant leur activité à titre de remplacements et à l'aide aux médecins s'installant en zone sous dense mentionnée à l'article L. 162-5-19 du code de la sécurité sociale.
* 269 Décret n° 2020-1090 du 25 août 2020 portant diverses mesures relatives à la prise en charge des produits de santé.
* 270 Décret n° 2020-1665 du 22 décembre 2020 relatif au parcours de soins global après le traitement d'un cancer.
* 271 Arrêté du 24 décembre 2020 relatif au parcours de soins global après le traitement d'un cancer.
* 272 Décret n° 2020-1466 du 27 novembre 2020 relatif aux centres de lutte contre la tuberculose.
* 273 Selon l'étude d'impact annexée au PLFSS pour 2020, les femmes enceintes concernées devaient être celles qui résident à plus de 45 minutes d'une maternité. Il était envisagé une durée d'hébergement d'environ 5 jours avant le terme prévu de la grossesse, dans la mesure où 75 % des femmes accouchent après le 275 ème jour de grossesse.
* 274 Décret n° 2020-1208 du 1 er octobre 2020 relatif à l'allocation journalière du proche aidant et l'allocation journalière de présence parentale.
* 275 Décret n° 2020-1208 du 1 er octobre 2020 relatif à l'allocation journalière du proche aidant et l'allocation journalière de présence parentale.
* 276 La loi n° 2020-734 du 17 juin 2020 relative à diverses dispositions liées à la crise sanitaire, à d'autres mesures urgentes ainsi qu'au retrait du Royaume-Uni de l'Union européenne (article 35) a reporté au plus tard au 1 er janvier 2021 l'entrée en vigueur de l'intermédiation financière deCAF pour le versement des pensions alimentaires qui devait être progressivement déployée à compter du 1 er juin 2020.
* 277 Décret n° 2020-1201 du 30 septembre 2020 relatif à l'intermédiation financière des pensions alimentaires prévue à l'article L. 582-1 du code de la sécurité sociale.
* 278 Décret n° 2020-1202 du 30 septembre 2020 relatif à la mise en oeuvre de l'intermédiation financière des pensions alimentaires prévue à l'article L. 582-1 du code de la sécurité sociale.
* 279 Décret n° 2020-1003 du 7 août 2020 relatif à l'extension de l'allocation de rentrée scolaire différentielle à Mayotte.
* 280 Décret n° 2020-1518 du 4 décembre 2020 relatif à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé à Mayotte.
* 281 Décret n° 2020-1463 du 27 novembre 2020 relatif à l'indemnisation des victimes de pesticides.
* 282 Arrêté du 8 octobre 2020 fixant les modalités de la notification électronique des décisions mentionnées au quatrième alinéa de l'article L. 242-5 du code de la sécurité sociale.
* 283 Décret n° 2020-1232 du 8 octobre 2020 généralisant la dématérialisation des notifications des décisions relatives au taux de la cotisation due au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles et au classement des risques dans les différentes catégories.
* 284 Décret n° 2020-809 du 29 juin 2020 relatif aux conditions d'attribution automatique aux bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés de leur pension de retraite.
* 285 Décret n° 2020-602 du 19 mai 2020 relatif au mode de calcul et à la revalorisation de la pension d'invalidité des non-salariés agricoles.
* 286 Décret n° 2020-808 du 29 juin 2020 relatif aux indemnités journalières au titre de la maladie pour les ministres des cultes.