II. LES RECOMMANDATIONS DE LA DÉLÉGATION POUR AMÉLIORER LE SUIVI MÉDICAL ET L'ACCÈS AUX SOINS DES FEMMES EN MILIEU RURAL
Face à ces différents constats et après avoir recueilli l'avis et les propositions des acteurs du système de santé représentés autour de la table ronde organisée le 28 janvier 2021 sur la santé des femmes dans les territoires ruraux, la délégation est en mesure de formuler quatorze recommandations de nature à apporter des réponses adaptées à la situation spécifique des femmes en milieu rural. Elles visent à améliorer la santé et le suivi médical des femmes dans ces territoires .
Ces recommandations recouvrent trois domaines principaux :
- les freins à la consultation des femmes en milieu rural ;
- l'offre de soins et les conditions d'installation des professionnels de santé ;
- la pluridisciplinarité et la coordination des acteurs de la santé.
“
PAROLE D'ÉLUE
« Propositions pour lutter contre les désertifications médicales : prime aux étudiants en médecine qui effectuent leur stage en zone tendue, doublée d'une même prime pour les remplaçants ; pourquoi pas l'obligation de logements dans chaque Maison Pluridisciplinaire de Santé ; mise en place d'équipes mobiles (soins dentaires, gynéco, PMI ...) ; aider au développement de l'aller vers » (Une conseillère départementale de Haute-Savoie)
Source : Consultation des élues locales issues des territoires ruraux - Plateforme participative du Sénat (10 juin - 12 juillet 2021)
A. LEVER LES FREINS À LA CONSULTATION DES FEMMES EN MILIEU RURAL
La mobilité est un facteur-clé de la consommation de soins par les femmes vivant en zones rurales : tenter de lever les freins à la consultation des femmes dans ces territoires est donc primordial pour améliorer leur suivi médical.
Au cours de ses travaux, la délégation a pris connaissance avec intérêt de nombreuses initiatives de nature à favoriser l'accès des femmes au système de santé en milieu rural consistant notamment à aller à la rencontre de ces femmes par plusieurs moyens.
Pour les femmes des territoires ruraux, l'enjeu primordial est notamment celui de l'accès aux dispositifs de santé sexuelle et reproductive .
1. Le développement de la médecine itinérante
Tous les professionnels de santé entendus par la délégation ont mis en avant l'intérêt de la médecine itinérante dans les zones rurales pour contrer le phénomène de désertification médicale, notamment parmi les spécialistes de la santé des femmes, et pallier les carences de l'accès au dépistage de certains cancers féminins par exemple.
Le professeur Israël Nisand a estimé, devant la délégation, que « l'idée d'un bus itinérant pour la santé des femmes est une bonne idée, car il existe dans certains territoires ruraux - et parfois même dans les villes ! - des endroits extrêmement pauvres en gynécologie médicale. L'itinérance d'un chef de clinique entre les villages, éventuellement accompagné d'une sage-femme, aurait le mérite, pour un coût modique, de permettre le dépistage des cancers féminins ».
De nombreuses solutions itinérantes existent déjà dans le domaine de la santé dont la délégation propose de s'inspirer pour les généraliser dans tous les territoires qui s'y prêtent .
Ainsi, Isabelle Héron, présidente de la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale, a évoqué devant la délégation le département de l'Orne où « un camion Mammobile sillonne déjà depuis plusieurs années la campagne pour le dépistage du cancer du sein ; le dispositif s'étendra prochainement, à titre d'expérimentation, à toute la Normandie ». Elle a, à cet égard, ajouté qu'« il conviendrait d'ailleurs que les services itinérants proposent les dépistages les plus complets possibles portant sur les cancers du sein, du col de l'utérus et du côlon ».
Pour Claire Siret, conseillère nationale de l'Ordre des médecins et présidente de la Commission des relations avec les usagers, « le bus itinérant, médecine foraine ou itinérante, permet à un médecin d'aller au-devant de la population sans avoir à supporter le coût d'équipement de divers lieux d'activité. Le Conseil national estime qu'il s'agit d'un outil qui doit s'intégrer dans un projet de territoire et qui doit être organisé au niveau local en fonction de l'offre de soins disponible, en concertation avec les professionnels de santé et dans l'intérêt des patients ».
Dans le cadre de la campagne de vaccination nationale contre la pandémie de Covid-19, des solutions itinérantes ont vu le jour dans plusieurs départements ruraux de France sous forme de Vacci'bus ou Médico Bus permettant de vacciner des personnes âgées notamment, dans de petits villages ruraux 35 ( * ) , dans le but de lutter contre la fracture vaccinale.
Ces bus itinérants évoquent une recommandation que la délégation avait formulée en conclusion de son rapport de 2017 sur les agricultrices 36 ( * ) , afin que des solutions innovantes se développent en milieu rural pour permettre, sur une base itinérante, une large diffusion de la prévention des cancers féminins, ainsi que des consultations gynécologiques.
La délégation propose donc de s'inspirer de ces divers exemples de médecine itinérante, apparus notamment à la faveur de la récente crise sanitaire, mais pas seulement, pour améliorer le suivi médical des femmes vivant dans les territoires ruraux, du point de vue de la prévention et du dépistage des cancers dits féminins.
Recommandation n° 34 : Généraliser à tous les départements ruraux les solutions de médecine itinérante , type bus ou camion itinérants équipés et pluridisciplinaires, proposant aux femmes de ces territoires les dépistages les plus complets possibles portant sur les cancers du sein, du col de l'utérus et du côlon mais aussi des consultations gynécologiques par exemple.
2. Le développement des téléconsultations
Pour les femmes des zones rurales, les téléconsultations en gynécologie médicale notamment, dont le nombre a explosé avec l'épidémie de Covid-19, constituent un outil intéressant, permettant d'avoir accès à des avis médicaux, bien qu'elles ne sauraient, de l'avis des professionnels de santé recueilli par la délégation, remplacer les consultations en cabinet.
Dans les zones blanches où l'accès à Internet est très limité , créer des espaces de co-working permettant aux patientes d'avoir des téléconsultations avec un réseau correct serait également d'une grande utilité.
S'il constitue un outil utile dans les zones dépourvues de spécialistes permettant un suivi satisfaisant de la santé des femmes, le déploiement de la téléconsultation doit être strictement encadré afin d'éviter des dérives qui sont parfois difficiles à contrôler, « notamment du fait du développement de sites et de plateformes vantant l'accès à des services immédiats 24h/24, donnant un aspect commercial à l'exercice médical » comme le soulignait Claire Siret du Conseil national de l'Ordre des médecins lors de la table ronde de la délégation du 28 janvier 2021.
La possibilité de pratiquer la télé-expertise pourrait également être étendue aux sages-femmes , notamment celles exerçant en milieu rural, puisque, comme le soulignait Claire Llinarès-trapé, présidente du Conseil interrégional de l'Ordre des sages-femmes du secteur Sud-Ouest, lors de la table ronde de la délégation du 28 janvier 2021, « les sages-femmes n'ont pas la possibilité reconnue de pratiquer la télé-expertise ». Cette reconnaissance aurait le mérite de faciliter l'exercice de soins gynécologiques par les sages-femmes en milieu rural et d'introduire une souplesse supplémentaire permettant de pallier le faible maillage territorial des gynécologues médicaux et obstétriciens au sein des territoires ruraux.
Recommandation n° 35 : Faciliter, tout en l'encadrant, le déploiement dans les zones rurales des téléconsultations gynécologiques, y compris dans des tiers lieux si nécessaire, et autoriser les sages-femmes à pratiquer la télé-expertise.
3. Le développement des centres et consultations de proximité
Dans les zones rurales les plus isolées, la mise en place de centres périnataux de proximité a été évoquée comme une solution permettant de faire face au nombre restreint de jeunes obstétriciens acceptant de s'installer dans ces zones.
Le professeur Israël Nisand a précisé, devant la délégation, le 28 janvier 2021, que « dans ces centres, il est prévu que des sages-femmes « capées » et expérimentées, c'est-à-dire diplômées en échographie, soient présentes 24h/24, réalisent le suivi de grossesse et participent à l'activité d'orthogénie. Elles exerceraient en lien avec des praticiens hospitaliers référents, joignables via une ligne de téléphone privilégiée, permettant ainsi une concertation en cas de pathologie ou de grossesse à risque ». En outre, il a précisé que le Collège national des gynécologues et obstétriciens français proposait que « ces centres soient équipés d'un lit pour les accouchements d'urgence, afin d'éviter aux femmes d'accoucher dans l'ambulance. Pour qu'ils soient complets, les centres nécessitent également un système de transport adapté et disponible en permanence, pris en charge par la collectivité ».
Pour répondre aux problématiques d'offre en matière d'obstétrique, il a également suggéré, dans les territoires les plus isolés, « la mise en place des hôtels hospitaliers , proches de la maternité, afin que les femmes puissent y venir en fin de grossesse, lorsque le déplacement en hiver n'est pas envisageable. La pratique des hôtels hospitaliers existe déjà en Polynésie française, où les femmes qui habitent sur de petites îles de l'archipel sont souvent à plusieurs milliers de kilomètres d'un lieu d'accouchement ».
La délégation accueille favorablement ces différentes propositions de nature à améliorer le suivi en gynécologie obstétrique des femmes vivant dans les territoires ruraux les plus isolés et éloignés des maternités.
Recommandation n° 36 : Développer la mise en place de centres périnataux de proximité et d' hôtels hospitaliers proches des maternités pour les femmes en fin de grossesse dont le déplacement serait problématique en raison de l'enclavement des territoires où elles résident.
S'agissant de la gynécologie médicale , Isabelle Héron, présidente de la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale, a estimé que, pour lever les freins à la consultation, il était nécessaire « d'aller à la rencontre des femmes en développant les journées de consultation dans les zones rurales reculées soit sous forme de cabinet secondaire soit de vacations hospitalières de proximité . Ceci implique de rendre ces consultations attractives pour les praticiens, tant en termes de plateau technique que de valorisation financière ».
Elle a également souligné la nécessité de s'inspirer des initiatives qui existent déjà sur les territoires : « dans les Pays de la Loire par exemple, le collège de gynécologie travaille avec l'Union régionale des médecins libéraux (URML) et la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) sur la possibilité d'assurer des consultations gynécologiques avancées dans des territoires de santé qui n'ont pas de spécialistes pour satisfaire au deuxième recours, avec la mise à disposition d'une salle et de matériel acheté par la commune ».
Recommandation n° 37 : Développer les journées de consultation en gynécologie médicale dans les zones rurales les plus isolées, sous forme soit de cabinet secondaire soit de vacations hospitalières de proximité.
4. La mise en place d'une campagne de communication grand public et le développement de l'accès à l'information via des relais locaux
Lors de la table ronde de la délégation du 28 janvier 2021, Isabelle Héron, présidente de la FNCGM, a évoqué, parmi les facteurs expliquant le déficit en matière d'accès aux soins des femmes en milieu rural, le manque d'information, soulignant que « beaucoup des femmes dans les territoires reculés ne savent tout simplement pas qu'elles doivent consulter ou se faire dépister . (...) Trop de patientes ne savent pas qu'elles doivent se faire suivre régulièrement ».
Afin de remédier à cette carence et parfois à cette ignorance, il est donc indispensable de développer l'accès à l'information des femmes dans les territoires ruraux sur le nécessaire suivi médical de leur santé. À cet égard, les relais locaux - mairies, pharmacies, salles d'attente des infirmières, sages-femmes et médecins généralistes, etc. - ont un rôle déterminant à jouer, sur le dépistage notamment .
Il est également nécessaire d' informer les femmes de l'intérêt de la prévention , de la sensibilisation à la lutte contre les violences, des nouvelles techniques de procréation ou encore aider à la libération de la parole sur la sexualité, par le biais de conférences ou de bus itinérants par exemple.
Françoise Amouroux, vice-présidente du Conseil central de l'Ordre des pharmaciens, a également évoqué devant la délégation ce manque d'accès à la formation de la part de certaines patientes en milieu rural, soulignant à cet égard le rôle clé joué par le pharmacien : « le quotidien du pharmacien, c'est aussi faire preuve de bon sens. Comment prendre en charge ces patientes qui souvent méconnaissent les professionnels qu'elles peuvent consulter ? De nombreuses femmes ignorent qu'elles peuvent s'adresser à une sage-femme en dehors de l'accouchement, et notamment avant et après, pour prendre soin du nourrisson ou aider leur entourage. Nous avons beaucoup à faire pour mieux communiquer, tous ensemble, afin d'améliorer la prise en charge de ces femmes qui en ont besoin, et encore plus en milieu rural ».
Recommandation n° 38 : Développer l'accès à l'information des femmes en milieu rural sur le suivi médical auquel elles ont droit, notamment en matière de dépistage, en s'appuyant sur les relais locaux (mairies, pharmacies, salles d'attente des infirmières, sages-femmes et médecins généralistes, éventuellement certains commerces de première nécessité, etc.).
De même, s'agissant du rôle déterminant que peuvent jouer les sages-femmes dans le suivi gynécologique des femmes en milieu rural , Catherine Llinarès-Trapé, présidente du Conseil interrégional de l'Ordre des sages-femmes du secteur Sud-Ouest, a suggéré devant la délégation le lancement d'une « nouvelle campagne de communication grand public afin de mettre en lumière l'utilité de la profession de sage-femme dans la prise en charge de la santé des femmes en dehors de la périnatalité . La dernière campagne a eu lieu il y a sept ou huit ans ». La délégation est favorable à cette proposition.
Recommandation n° 39 : Lancer une nouvelle campagne d'information grand public sur le rôle et l'utilité de la profession de sage-femme dans la prise en charge de la santé des femmes en dehors de la périnatalité, notamment dans la garantie de leurs droits sexuels et reproductifs, et revaloriser le statut de cette profession.
S'INSPIRER D'INITIATIVES INNOVANTES DANS LES
TERRITOIRES RURAUX : LES PROGRAMMES DE MÉDIATION EN
SANTÉ DE
MÉDECINS DU MONDE
ET LES ACTIONS DE LA
MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE
La médiation en santé dans les zones
rurales :
retours d'expérience de
Médecins du
Monde
Médecins du Monde est présent dans les zones rurales, au travers de deux programmes de médiation en santé, dans les Combrailles du Puy-de-Dôme et dans la haute vallée de l'Aude.
L'association a choisi d'intervenir dès 2013 dans ces zones rurales pour élargir sa connaissance des sujets d'accès aux soins sur le territoire français, et témoigner des difficultés spécifiques des populations en précarité dans ces territoires ruraux, au premier rang desquelles évidemment les femmes.
Ces deux programmes reflètent une réalité commune à l'ensemble des territoires ruraux concernant la santé des femmes.
Dans le contexte rural, les premières personnes impactées par la configuration et l'évolution du système de santé et de droit sont les personnes les plus précaires, car elles rencontrent des difficultés pour se déplacer et pour utiliser les outils numériques. Les difficultés de déplacement sont de différents ordres : économique, quand les revenus sont faibles ; financier par rapport à l'achat ou l'entretien d'un véhicule quand il n'y a pas de permis de conduire ; elles peuvent être aussi d'ordre professionnel lorsque la personne ne peut pas s'absenter pour se rendre à un rendez-vous médical, car c'est une perte de revenus potentiels.
Les autres difficultés de déplacement sont dues à l'isolement social et géographique. Plus de 40 % des personnes reçues sur le programme des Combrailles et 50 % des personnes qui sont reçues dans la haute vallée de l'Aude vivent seules.
L'utilisation du numérique et d'Internet n'est pas systématiquement répandue. Selon une étude de 2017 des Petits Frères des pauvres , un tiers des personnes de plus de 60 ans en Auvergne-Rhône-Alpes est en situation d'exclusion numérique et 36 % n'utilisent jamais Internet, contre 31 % au niveau national.
La configuration géographique et spatiale de ces deux territoires constitue également un obstacle aux déplacements. À cela s'ajoute le déficit de l'offre de soins et de prévention avec une paupérisation globale de l'offre de services publics. Les populations les plus fragiles sont éloignées du système de santé et l'accès au peu de services de santé est très insuffisant. En mai 2020, la moyenne des consultations annuelles de médecine générale était de 3,9 dans la haute vallée de l'Aude et de 2,8 dans les Combrailles. Cette exclusion augmente, de fait, le non-recours aux soins. Entre 2019 et 2020, plus de la moitié des femmes accompagnées par Médecins du Monde déclaraient avoir renoncé à un soin durant les douze derniers mois.
Les vulnérabilités spécifiques des femmes accompagnées par Médecins du Monde sont les suivantes : elles connaissent en général peu ou mal le système de santé, et s'en méfient parfois. Une bonne partie d'entre elles méconnaissent leurs droits et les structures existantes. Elles rapportent également des difficultés liées à la complexité de leurs démarches administratives ; des difficultés financières, parfois avec l'absence de complémentaire et une avance de frais obligatoires.
Les motifs de venue de ces femmes sont, pour un peu moins de la moitié des cas, d'ordre administratif, social, ou juridique, mais aussi pour des raisons médicales ou dentaires, et enfin pour un besoin de soutien psychologique et moral.
Lors de la première visite, plus du tiers d'entre elles déclarent souffrir d'une pathologie chronique et plus de la moitié des femmes accompagnées perçoivent leur état de santé général comme moyen à très mauvais, autant sur le plan physique que psychologique.
L'expérience de Médecins du Monde a mis en évidence la pertinence et l'efficacité de la médiation en santé pour faciliter l'accès au droit et aux structures de santé, et pour accompagner l'autonomisation des personnes. Elle repose sur l'intervention d'un professionnel - un médiateur ou une médiatrice - qui joue de manière temporaire le rôle d'interface entre la personne et les professionnels de santé ou du médico-social, pour favoriser le retour de la personne vers le droit commun. La mise en place de dispositifs de médiation en santé permet de repérer et d'accompagner les femmes en situation de précarité dans leur démarche d'accès à la santé, de promouvoir la santé primaire, le dépistage et la réduction des risques en matière de santé sexuelle reproductive, de favoriser la coordination des professionnels et, enfin, d'améliorer la connaissance des caractéristiques de la précarité en milieu rural, pour appuyer sa prise en compte par les acteurs institutionnels.
Les actions spécifiques de la MSA dans les territoires ruraux
La Mutualité sociale agricole (MSA) propose de nombreuses actions sur les territoires ruraux, afin de faire évoluer les comportements de ses assurés, mais également des habitants de ces territoires : promotion de la santé, sensibilisation, éducation à la santé, information, etc.
Dès la petite enfance, plusieurs actions de prévention sont proposées aux femmes résidant en milieu rural.
Il s'agit, par exemple, d'un examen bucco-dentaire de la mère en période de grossesse et en période postnatale, ou de petits ateliers nutritifs à l'attention des parents d'enfants de zéro à deux ans.
Pour les jeunes de 16 à 24 ans et les adultes de 25 à 65 ans, des examens bucco-dentaires sont régulièrement proposés aux personnes sous consommatrices de soins dentaires.
Les « instants santé » permettent de réintégrer les personnes âgées de 25 à 74 ans, mais aussi les jeunes, éloignées des soins de ville dans le parcours de santé. Cette action comprend trois étapes : un entretien motivationnel avec un infirmier, une consultation avec le médecin généraliste de son choix et des actions de suite permettant de répondre aux besoins identifiés lors des deux premières étapes. L'évaluation d'impact montre que 70 % des personnes ayant réalisé l'entretien motivationnel consultent ensuite un médecin dans les trois mois qui suivent. Retenons que 31 % des participants au premier rendez-vous sont des femmes.
Des campagnes spécifiques sont également proposées : dépistage du cancer du col de l'utérus ou du cancer du sein - 95 650 femmes ont participé à cet examen en 2019, soit 50,6 % des assurées agricoles ciblées - ou encore du parcours santé des aidants. En ce qui concerne les examens de dépistage, les caisses de MSA peuvent proposer de prendre en charge les transports, pour permettre aux adhérents qui vivent dans des zones isolées de se rendre aux rendez-vous.
* 35 Aux environs de Reims dans le département de la Marne, dans les communes rurales du Loiret ou encore dans l'agglomération d'Évreux Portes de Normandie dans le département de l'Eure.
* 36 Femmes et agriculture : pour l'égalité dans les territoires - Rapport d'information fait par Annick Billon, Corinne Bouchoux, Brigitte Gonthier-Maurin, Françoise Laborde, Didier Mandelli et Marie-Pierre Monier au nom de la délégation aux droits des femmes, n° 615 (2016-2017).