2. Dynamisation de l'activité des caisses d'assurance-maladie
Face
à ces scénarios de coordination ou de concurrence entre
assurances privées et Sécurité sociale, il convient de ne
pas négliger les ripostes potentielles, pour le régime
d'assurance obligatoire et notamment dans l'assurance complémentaire
santé, des caisses primaires régionales d'assurance-maladie, qui
disposent d'un certain nombre d'atouts et qui pourraient, moyennant la
création d'une véritable dynamique du service public, devenir
aussi compétitives que d'autres structures. Quels résultats
donneraient l'expérimentation d'une autonomie au niveau local des CPAM
et des CPRM pour la mise en place de réseaux décentralisés
de coordination de soins ? Pourquoi fixer par arrêté
ministériel la rémunération des mutuelles chargées
de la gestion des régimes obligatoires, et ne pas laisser le soin
à la CNAM de négocier " les remises de
gestion " ?
Les caisses d'assurance-maladie gèrent en effet à l'heure
actuelle des flux de cotisations et de prestations santé, grâce
à des équipements informatiques puissants, dont ne sont pas
fréquemment dotées par exemple beaucoup de petites mutuelles.
Elles disposent d'historiques des dépenses, de dossiers et de
médecins conseils pour mettre en valeur cette richesse dormante dans les
fichiers. Par ailleurs, les caisses d'assurance-maladie ont une connaissance de
l'ensemble de la population couverte et du " risque santé "
qui est incomparable, puisqu'elles ne pratiquent aucune sélection et
prennent " tout le monde ". Elles pourraient développer, dans
le cadre de l'objectif de la maîtrise des dépenses de
santé, la pratique du " dialogue confraternel " entre
médecins conseils des services de contrôle médical et
médecins de ville, souvent isolés et preneurs de conseils en
matière de savoir-faire thérapeutique, un savoir-faire qui est
rassemblé par définition dans les mains des médecins
conseil
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. Enfin, les
caisses disposent d'un réseau de bureaux d'accueil très
important, d'environ 40 guichets au minimum par département, et ont
su mettre en place dans les campagnes des camions itinérants.
Il resterait à savoir dans quel cadre juridique, maintenu ou
réformé, la Sécurité sociale, qui est la mieux
placée en matière de connaissance du risque santé,
pourrait être amenée à mieux valoriser ses atouts, si elle
était dotée d'une plus grande autonomie de mouvement et
autorisée à pratiquer l'assurance santé
complémentaire. Il convient de rappeler ici que le statut du personnel
des caisses d'assurance-maladie primaires et régionales est de droit
privé. Seul le statut du personnel des caisses nationales qui sont des
établissements publics administratifs est un statut de droit public.
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L'heure
de l'expérimentation, en provenance de tous les horizons du champ de
l'assurance-maladie, semble venue. Elle est d'autant plus souhaitable que ces
expérimentations, limitées dans l'espace et dans le temps, ne
seront pas étendues avant une évaluation précise de leurs
résultats. Les résultats discutables, en termes de qualité
de la santé, de la mise en place d'une concurrence des financeurs aux
Etats-Unis, ne doivent pas empêcher l'Europe de faciliter une certaine
concurrence dans l'offre de soins et la gestion de cette offre, à la
condition donc que cela soit au profit de la qualité du service rendu
à tous les assurés sociaux, et non à certains d'entre eux
seulement.
Dans une Europe de la santé, caractérisée par la
diversité et le mouvement, il serait regrettable, et certainement peu
efficace à moyen terme, que la France se distingue par son
incapacité à sortir du statu quo et par la stérilisation
de la créativité. Même si " la logique et les
limitations d'un comportement concurrentiel idéal dans les conditions
d'incertitude nous obligent à reconnaître que la description de la
réalité que fournit un système de prix impersonnels est
incomplète "
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