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Séance du 13 novembre 2007 (compte rendu intégral des débats)

compte rendu intégral

PRÉSIDENCE DE M. Jean-Claude Gaudin

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à onze heures.)

1

PROCÈS-VERBAL

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n'y a pas d'observation ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

2

Dépôt de rapports du gouvernement

M. le président. M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre, en application de l'article 9 de la loi n° 2003-73 du 27 janvier 2003 relative à la programmation militaire pour les années 2003 à 2008, le rapport relatif à l'exécution de cette loi en 2007.

M. le président du Sénat a également reçu de M. le Premier ministre, en application de l'article D. 114-4-3 du code de la sécurité sociale, le rapport annuel du Haut conseil interministériel de la comptabilité des organismes de sécurité sociale.

Acte est donné du dépôt de ces deux rapports.

Ils seront transmis respectivement à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées et à la commission des affaires sociales, et seront disponibles au bureau de la distribution.

3

Financement de la sécurité sociale pour 2008

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale (nos 67,72 et 73).

débat sur la démographie médicale

Article 7 (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
Débat sur la démographie médicale (interruption de la discussion)

M. le président. Nous allons procéder au débat sur la démographie médicale.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, c'est désormais une tradition bien instituée et fort utile qu'à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale nous puissions nous retrouver pour débattre d'un sujet de fond de ce projet de loi.

Le choix que vous avez arrêté, monsieur le président de la commission, nous permet d'aborder une des questions les plus cruciales que nous ayons à traiter dans le cadre de notre politique de santé publique.

Sur le sujet de la démographie médicale, l'heure n'est plus à l'évaluation. Chacun le sait depuis longtemps : si rien n'est fait pour rééquilibrer la répartition géographique des médecins, la situation deviendra rapidement irréversible dans de nombreuses régions, si ce n'est déjà fait. De nombreux sénateurs sont d'ailleurs intervenus dans ce sens hier soir lors de la discussion générale.

Aujourd'hui déjà, 4 millions de Français ont des difficultés à accéder à un médecin généraliste.

Il n'y a plus de pédopsychiatres en Lozère, alors qu'on en trouve trente dans le département de l'Hérault, tout proche.

À Paris, dans le IVe arrondissement, la densité de médecins est deux fois et demie supérieure à la moyenne de l'Île-de-France : 52,2 pour 10 000 contre 20,5 pour 10 000. Pour cet arrondissement de 30 000 habitants, on compte quarante-six médecins généralistes et cent seize spécialistes. À titre de comparaison, la ville de la Courneuve compte vingt-deux généralistes et six spécialistes pour 37 000 habitants.

Je prendrai encore un autre exemple : à Nanterre, dans les Hauts-de-Seine, depuis 2000, trente-six médecins ont quitté la commune, dix-sept généralistes et dix-neuf spécialistes, pour seulement vingt installations. L'âge moyen de départ n'est que de 54 ans. Tout cela n'est pas acceptable.

Il convient de savoir regarder la réalité en face, telle qu'elle est objectivement décrite.

Certes, aujourd'hui, les indicateurs démographiques confirment une croissance persistante du nombre de praticiens en exercice : 212 711 médecins au 1er janvier 2007, soit une croissance de 7 % par rapport à 2000.

Toutefois, cette évolution s'accompagne d'un vieillissement marqué des médecins dont l'âge moyen est de 49,4 ans en 2007.

Cette profession se caractérise également par une féminisation croissante : 38,8 % des praticiens actuellement en exercice sont des femmes et sur les bancs des facultés cette proportion est de 70 %.

De plus, comme le précise très justement le rapport d'information sur la démographie médicale de M. Jean-Marc Juilhard - que nous entendrons tout à l'heure -, les projections les plus raisonnables prévoient, à l'horizon 2025, une chute de la densité médicale de 15,6 % pour la ramener à un niveau proche de celui du milieu des années quatre-vingt, soit 283 médecins pour 100 000 habitants, alors que nous sommes actuellement à 336 pour 100 000 habitants.

Enfin, une dernière caractéristique mérite d'être soulignée : le développement des modes d'exercices salariés traduit bien une véritable mutation sociologique.

Au total, on constate depuis plusieurs années une répartition inégale des médecins sur le territoire, générant des zones déficitaires ainsi qu'une désaffection relative pour certaines spécialités. La médecine générale, en particulier, qui constitue, comme chacun sait, un pivot essentiel du système, ne bénéficie pas de l'attractivité qu'elle mérite.

Ce n'est pas d'ailleurs l'un des moindres avantages du débat qui a eu lieu voilà quelques semaines dans l'opinion publique que d'arriver à faire partager ce constat. Les médecins qui sont ici savent bien que, s'il n'y a pas de diagnostic, il n'y a pas de traitement possible. À mon arrivée au ministère de la santé, avenue Duquesne, j'ai entendu certaines organisations représentatives dire qu'il n'y avait pas de problème de démographie médicale, tout au plus quelques difficultés çà et là.

Maintenant, partant d'un tel constat, il nous revient d'en analyser les déterminants, si nous voulons être en mesure d'engager les réformes utiles et d'accompagner les mutations structurelles qui s'imposent.

Quels sont donc les déterminants de l'accroissement et de la modification de la demande de soins ?

Les données du problème sont claires.

La population française augmente de manière continue et sa structure par âge évolue au profit des classes les plus âgées.

La transition épidémiologique qui en résulte implique l'augmentation de l'incidence et de la prévalence des pathologies chroniques, ainsi que des structures et des modalités de prises en charge nouvelles qui les accompagnent.

Près de huit millions de Français sont atteints d'une affection de longue durée. Ce nombre progresse de 10 % par an depuis dix ans et les soins correspondants représentent près de 60 % du montant actuel des dépenses d'assurance maladie.

Les professionnels de santé sont désormais requis, bien au-delà des cabinets et des établissements de santé, dans de nombreuses structures de prise en charge et d'accompagnement alternatives à l'hospitalisation.

Parallèlement, l'offre de soins se remodèle.

Aussi, les choix faits aujourd'hui en matière de numerus clausus et de postes offerts aux épreuves classantes nationales, les ECN, sont des choix cruciaux. Ils détermineront l'évolution des caractéristiques de la population médicale, en termes de volume et de spécialités. Ces choix auront un impact direct d'ici à trois ans pour les internes qui viennent de passer les ECN et d'ici à dix ans pour les étudiants entrant dans les études médicales.

Face à ce constat, des voix se sont élevées, venant de tous horizons politiques, préconisant pour la plupart - nous en avons eu le témoignage hier soir ici même - la mise en place de mesures coercitives qui, pour certaines, remettent profondément en cause un des principes fondateurs de la médecine libérale telle qu'elle existe depuis 1927 : la liberté d'installation.

Ces propos sont relayés par les courriers que je reçois quasi quotidiennement, en provenance d'élus locaux et de parlementaires, pour me signaler des situations sanitaires désespérées et implorer la mise en place de mesures de régulation désincitatives.

Monsieur Juilhard, dans votre rapport d'information sur la démographie médicale, vous vous interrogez sur l'opportunité d'envisager d'autres mesures que celles qui sont fondées sur la seule incitation. Vous citez notamment des actions sur la rémunération des professionnels de santé, sur la prise en charge des cotisations sociales et, enfin, sur des modulations de conventionnement dans certaines zones. Comme beaucoup, je partage vos interrogations.

Comment répondre ? Si nous sommes les garants de la liberté d'installation, nous sommes également tenus d'assurer l'accès de tous les Français à des soins de qualité.

Je veux le dire ici sans ambages : jamais un seul instant, je n'ai imaginé m'attaquer à cette question fondamentale par le seul biais de la restriction de la liberté d'installation des médecins.

Je connais bien les obligations et les contraintes des professions de santé, pour en avoir moi-même pratiqué l'exercice. Je mesure aussi la complexité de notre système. J'ai clairement conscience que, même si l'action peut être locale et sectorielle - beaucoup ici pourraient en témoigner -, la réflexion préalable à toute prise de décision doit être une réflexion globale.

Les réponses aux problèmes liés à la démographie médicale ne sont donc pas à chercher uniquement dans notre capacité à contraindre ou à inciter les professionnels de santé à s'installer et à exercer dans certaines zones plus ou moins déshéritées.

Poser la question de l'accès aux soins, c'est s'interroger sur l'organisation globale de notre système de santé : la formation, les conditions d'exercice, la répartition et l'aménagement du territoire, l'organisation du premier recours, son articulation avec le reste de l'offre de soins, la coordination entre la ville et l'hôpital, les modes de rémunération et, bien entendu, la gouvernance du système au niveau aussi bien local que national

L'amélioration de l'organisation de notre système de santé constitue ainsi l'un des axes cardinaux de ma stratégie. Elle est le maître mot des réflexions complémentaires que j'ai engagées depuis mon arrivée au ministère.

Les États généraux de l'organisation de la santé nous ont permis de mener la réflexion sur l'offre de soins libérale, notamment de premier recours.

La commission Larcher a ouvert une vaste concertation sur l'hôpital et ses missions.

Enfin, la création des agences régionales de santé permettra de faire la synthèse entre ces deux secteurs et de définir les conditions d'une nouvelle gouvernance.

L'ouverture des États généraux de l'organisation de la santé symbolise l'accord passé avec les étudiants, les internes et les jeunes médecins. Durant la période que nous venons de traverser, nous avons beaucoup reçu, écouté, expliqué. Et toujours, j'ai senti cette volonté commune de garantir aux générations futures des soins de qualité. Les jeunes professionnels que nous avons rencontrés ont prouvé leur sens des responsabilités, en faisant des propositions qui coïncident avec nos objectifs gouvernementaux et qui répondent aux attentes de nos concitoyens.

Cet équilibre se matérialise dans les articles 32, 32 bis et 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, tels que modifiés par les amendements du Gouvernement et adoptés à l'Assemblée nationale.

L'article 32 bis, spécifique aux infirmières, conforte les acquis de l'accord conventionnel du 22 juin 2007 passé entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, et les quatre syndicats infirmiers. Je tiens, d'ailleurs, à saluer la qualité de ce travail exemplaire qui prouve bien que la réforme est possible quand le sens des responsabilités et l'esprit de concertation se conjuguent. Ainsi, les négociations entre l'assurance maladie et les infirmières sont, pour moi, la preuve tangible qu'il est toujours possible d'avancer quand le souci de l'intérêt général permet de triompher de l'inertie.

En proposant une régulation de leur démographie professionnelle, les infirmières ont donné un bel exemple de solidarité responsable. Je tiens à ce que les termes de cet accord soient respectés. L'article 32 bis pose les bases législatives nécessaires pour que les négociations conventionnelles puissent progresser en ce sens.

J'ai demandé au professeur Yvon Berland et à la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins de présider les états généraux de l'organisation de la santé, qui devront se tenir en février 2008.

C'est la première fois, mesdames, messieurs les sénateurs, que des élus, des patients et des professionnels de santé vont se retrouver pour définir ensemble l'évolution de notre système de santé.

M. François Autain. Ce n'est pas la première fois ! Il y a déjà eu des états généraux !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ma commande est précise et volontaire : l'offre de soins de premier recours doit être rénovée. Les Français doivent avoir accès à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire.

Je veux que ces états généraux soient l'occasion pour tous les acteurs de santé, médicaux, paramédicaux et pour les patients de réfléchir à la mutation de leurs pratiques et de leurs comportements. Je veux également que tous les acteurs institutionnels concernés par la santé et l'accès aux soins - je n'oublie pas que je suis dans une assemblée qui représente les territoires de notre pays - reconsidèrent leurs périmètres d'intervention et leurs relations pour définir une stratégie globale plus cohérente.

Les réflexions devront concerner l'ensemble des professionnels de santé et se faire bien entendu en liaison avec la problématique de l'hôpital.

Il s'agit clairement ici de mettre en cohérence l'ensemble des réflexions engagées, notamment dans le cadre de la mission menée par Gérard Larcher, pour aboutir à une importante réforme de structure de notre administration sanitaire et de l'organisation de l'offre de soins dans notre pays.

Concrètement, ces états généraux seront préparés par une série de consultations et d'auditions dont l'objectif sera de mettre en valeur les expériences et les réflexions locales pertinentes. Dans cet esprit, il conviendra - vous y serez sensibles, mesdames, messieurs les sénateurs - d'organiser des séances de travail délocalisées en région.

Sans préempter le débat, il est évident qu'un certain nombre d'idées largement reprises dans de nombreux rapports ou interventions seront discutées. Il ne s'agira pas, dans ce domaine, de les répéter ou de les présenter différemment, mais de prévoir concrètement les modalités de leur intégration et de leur mise en oeuvre dans notre système de santé.

Je pense bien sûr, en l'occurrence, au numerus clausus et à la formation, aux maisons de santé et à l'organisation des métiers qui constituent l'offre de soins de premier recours.

Les mesures incitatives, dans la mise en place desquelles les collectivités territoriales jouent un rôle important, devront être privilégiées. Mais, au moment où les états généraux de l'organisation de la santé commencent, les débats doivent être ouverts aux propositions les plus innovantes.

Je veillerai particulièrement à ce que les recommandations émises par M. Juilhard, dans son rapport d'information sur la démographie médicale, fassent l'objet d'une étude approfondie.

À ce titre, le recensement des besoins, la valorisation et l'évaluation des dispositifs en place, ainsi que l'information des plus jeunes, me semblent être des mesures incontournables.

De la même manière, il conviendra de renforcer les efforts engagés dans le domaine des simplifications administratives, dans le développement des centres de santé, l'évolution de l'examen classant national et la valorisation des maîtres de stage, notamment dans les zones sous-denses.

Vous l'aurez compris, cette réflexion, nous la conduirons sans tabou, animés par le seul souci de dégager des solutions pertinentes et structurantes, de trouver des réponses concrètes aux préoccupations des Français.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 pose les fondations de la stratégie globale de rénovation de l'organisation des soins et nous fournit les principaux outils de sa mise en oeuvre : les expérimentations de nouveaux modes de rémunération et d'organisation de la permanence des soins, les contrats individuels pour les médecins qui veulent aller plus loin, la possibilité de constituer des groupements de coopération sanitaire sur le territoire, l'extension du panel des mesures d'adaptation des relations conventionnelles en fonction de l'offre de soins.

Telles sont, monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, les perspectives en fonction desquelles j'ai voulu élaborer le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, qui se veut un projet de loi de fondation. J'espère que nos débats seront riches et fructueux autour de ces sujets, mais, connaissant le Sénat, je n'en doute pas un instant. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, voici venu le débat sur la démographie médicale. Ne nous méprenons sur son intitulé, car nous n'avons pas trouvé une autre dénomination pour traiter le sujet qui nous occupe.

Certains pourraient considérer qu'il s'agit de définir le nombre de médecins, généralistes ou spécialistes, pouvant exercer sur notre territoire, mais le problème n'est pas tant celui du nombre - car la France est l'un des pays européens qui n'a jamais disposé d'autant de médecins qu'aujourd'hui, ...

M. François Autain. Bien sûr !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... et Mme le ministre vient de citer les chiffres en la matière - que celui de la répartition des professionnels de santé sur notre territoire.

M. François Autain. Absolument !

M. Alain Vasselle, rapporteur. La démographie médicale est un problème d'aménagement du territoire, puisqu'il s'agit de bien répartir les médecins sur l'ensemble du territoire pour une meilleure offre de services. Les difficultés les plus aiguës concernent les généralistes, notamment dans les territoires ruraux et les zones sensibles, mais aussi certains spécialistes. Des patients doivent parfois attendre un an, voire plus, avant d'obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste, par exemple, et doivent ensuite parcourir, dans certains cas, des dizaines de kilomètres pour s'y rendre.

Madame la ministre, dans le cadre des états généraux de l'organisation de la santé que vous appelez de vos voeux, et qui se tiendront en février prochain, j'espère que cette vraie question de santé publique sera abordée.

Pourtant, ce phénomène n'est pas nouveau. Perceptible depuis une dizaine années, cette pénurie de médecins n'a été véritablement établie qu'au cours des cinq dernières années, sur la base des travaux réalisés par l'Observatoire national de la démographie des professions de santé.

Son diagnostic semble partagé, mais je n'y reviendrai pas ; Mme la ministre en a elle-même rappelé les principaux éléments.

Plus que le nombre de médecins en activité, le sujet qui me paraît le plus préoccupant - et tous les élus locaux ici présents partagent, j'en suis sûr, mon avis - est celui de la répartition des professionnels de santé sur le territoire national.

Le Gouvernement s'est saisi de la question des zones sous-médicalisées en faisant le choix d'une politique fondée sur l'incitation. Les mécanismes mis en oeuvre visent les différentes étapes de la carrière d'un médecin, de sa formation à son installation, sans oublier les conditions de son exercice professionnel. Toutes ces mesures ont une cible principale : favoriser l'installation et/ou le maintien de médecins dans les zones sous-médicalisées, qu'il s'agisse des zones rurales ou des quartiers sensibles des périphéries de nos villes, qui sont également touchés.

Des aides ont été mises en place, pour la plupart au cours des quatre dernières années, en réaction, de façon somme toute assez rapide, aux premiers indices d'une possible pénurie. Elles reposent presque essentiellement sur des mécanismes d'incitation financière.

Quels sont les résultats de cette politique qui cherche à convaincre ? Ils sont encore faibles, nous devons aujourd'hui en convenir. Cela étant, il faut être juste et ne pas méconnaître le caractère récent de ces dispositions, même si les premières datent de 2004. Ce qui me paraît plus grave, c'est le manque d'information des étudiants et des professionnels de santé sur les dispositifs d'incitation qui leur sont pourtant destinés.

Dans un rapport récent, notre collègue Jean-Marc Juilhard a constaté que la diffusion de l'information sur ces aides a été jusqu'à présent très insuffisante, y compris au sein des services de l'État. On peut s'étonner que ceux-ci n'aient pas été plus dynamiques en la matière et que les ministres en charge de ces services n'aient pas plus mobilisé tous les acteurs concernés, qu'il s'agisse des DDASS, les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, des DRASS, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, ou des MRS, les missions régionales de santé, pour obtenir une traduction concrète des mesures législatives voulues par le législateur dans les textes relatifs notamment à l'aménagement du territoire.

Les étudiants et les jeunes médecins qui ignorent le détail de ces dispositifs n'y ont évidemment pas suffisamment recours.

En 2004, dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie, pour régler ce problème, M. Douste-Blazy avait pourtant prévu toute une boîte à outils, notamment des mesures incitatives, à laquelle s'est ajouté l'avenant conventionnel n° 20 entre la CNAM et les professionnels de santé, pouvant peser sur les cotisations sociales.

Ce n'est pas à nous, parlementaires, de faire notre mea culpa, mais bien à Mme la ministre et à ses services ! Dans sa réponse, elle pourra nous donner tout à l'heure les raisons pour lesquelles cette information n'a pas été diffusée auprès des étudiants et des professionnels de santé.

L'État, qui a pour mission de garantir l'accès effectif des assurés aux soins sur l'ensemble du territoire, doit prendre toute sa part dans cette politique de communication, et ne pas laisser l'assurance maladie et les collectivités territoriales assumer seules cette mission.

À cette occasion, je tiens à saluer les actions, souvent créatives, engagées par les collectivités territoriales pour attirer et conserver des professionnels de santé sur leur territoire. Nous pouvons le reconnaître, ces collectivités sont, en définitive, les seules à développer une politique volontariste en ce domaine.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Hier, au cours de la discussion générale, on a cité notamment le département de l'Allier, ...

M. Jacques Blanc. La Lozère !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... celui de la Lozère et la région Lorraine, alors que l'État, lui, traîne les pieds, même s'il fait une politique d'affichage sur ce sujet.

Par exemple, la loi de février 2005 relative au développement des territoires ruraux autorise les collectivités à aider financièrement les médecins au moment de leur installation. Plusieurs régions ou départements proposent d'accorder des bourses aux étudiants en médecine, ...

M. Éric Doligé. Le Loiret !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... soit pour favoriser les stages dans les zones sous-médicalisées - dans la région Bourgogne, par exemple -, soit en contrepartie d'une installation future dans une zone sous-médicalisée, une fois le médecin diplômé - c'est le cas des départements de l'Allier et de la Manche.

Les collectivités territoriales soutiennent également la création de maisons de santé, dont nous aurons l'occasion de reparler lors de l'examen des amendements. Reprenant certaines des propositions de notre collègue Jacques Juilhard, nous avons déposé toute une série d'amendements sur ce sujet. Malheureusement, on nous a opposé l'article 40 de la Constitution, ...

M. François Autain. Ah l'article 40 !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...une pratique dénoncée par nos collègues Guy Fischer et Jean-Pierre Godefroy.

À cet égard, permettez-moi, mes chers collègues, d'ouvrir une parenthèse.

Avec cette nouvelle procédure, on ne peut plus examiner en séance publique un amendement que la commission a déposé parce qu'il lui semble pertinent, alors que, s'il avait pu être examiné, il aurait suffi au Gouvernement, s'il partageait son bien-fondé, de lever le gage et l'amendement aurait été adopté. Cela ne sera plus le cas.

M. Guy Fischer. Eh oui !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il appartiendra donc au Gouvernement, s'il le juge utile et nécessaire, de reprendre ces initiatives en ce qui concerne les maisons de santé.

M. François Autain. Après les états généraux !

M. Guy Fischer. Il faut revoir ce procédé !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il ne suffit pas d'affirmer que l'on a la volonté d'agir. Lorsque le législateur se donne les moyens d'avancer sur les dossiers, encore faut-il que la commission des finances ne lui scie pas les jambes !

M. Guy Fischer. On ne peut pas vivre sous la tutelle de la commission des finances !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Si nous voulons que les travaux parlementaires soient efficaces, il faut prévoir, pour certains amendements, une autre manière de procéder.

Je reviens maintenant à mon propos.

Le conseil régional de la Lorraine a également conclu une convention avec l'ARH, l'agence régionale de l'hospitalisation, et l'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, pour promouvoir ce type de structures.

Si les collectivités territoriales ont pris en charge les questions liées à l'installation des professionnels libéraux, que peuvent faire les autorités sanitaires ? Il reste en réalité bien des choses à essayer, et d'autres pistes, parfois innovantes, sont à explorer.

Par exemple, comment ne pas être frappé par la faible place accordée à la télémédecine ? Hier, dans un exposé particulièrement brillant, M. Etienne a appelé l'attention de la Haute Assemblée et de Mme la ministre sur l'insuffisance des moyens mis en oeuvre pour en favoriser le développement. On nous oppose des problèmes liés à l'installation d'un réseau à haut débit sur l'ensemble du territoire. C'est un fait avéré, notamment dans des zones rurales très retirées, malgré les initiatives prises par certains conseils généraux.

On fait valoir que le développement de la télémédecine suppose des aménagements juridiques et de nouvelles règles de financement des structures et de rémunération des professionnels de santé. Admettons ! Mais alors qu'attendons-nous pour prendre les mesures qui permettraient justement à la télémédecine de fonctionner ? Qu'attendons-nous pour prendre des initiatives ?

Je trouve regrettable que la télémédecine ne fasse pas l'objet d'un développement plus rapide, comme l'a souligné notre collègue Jean-Claude Etienne, qui en est le plus ardent défenseur. S'il faut, à l'intérieur du ministère, procéder à d'heureux redéploiements de moyens budgétaires, financiers, humains, faisons-le ! Le tout, c'est de parvenir à convaincre Bercy de permettre au ministre de la santé de disposer de moyens nécessaires à la défense de ce dossier.

En dehors des nouvelles technologies, d'autres moyens pourraient favoriser un meilleur accès aux soins.

D'abord, les hôpitaux, et notamment les hôpitaux locaux, pourraient jouer un rôle important dans ce domaine. Il revient au Gouvernement de le définir clairement.

Ensuite, on pourrait aussi imaginer de favoriser l'accès du patient au médecin, et non l'inverse. C'est assez logique ! Je pense, par exemple, à favoriser des systèmes de transport des patients à mobilité réduite, de manière collective ou individuelle, vers les cabinets médicaux et les maisons de santé, notamment dans les territoires déficitaires. L'expérience menée en ce domaine par le conseil général de la Marne, que connaît bien le professeur Etienne, me paraît devoir être suivie de près. Il faut en tirer les conséquences et voir comment on pourrait développer ce type d'actions.

Enfin, on peut agir sur d'autres leviers.

Ainsi, dans son rapport annuel pour 2007, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, instance qui réunit l'ensemble des acteurs du système de santé, estime indispensable d'agir sur le taux d'activité des femmes et des seniors, afin d'augmenter l'offre médicale disponible. Il est exact que la féminisation des professions médicales n'est pas exempte de conséquences sur la durée d'activité des médecins car - et heureusement d'ailleurs ! - elles sont plus souvent amenées à interrompre ou à organiser différemment leur carrière pour s'occuper de leurs enfants.

De même, il serait judicieux de transformer l'actuel examen classant national en épreuve régionale ; le professeur Etienne est intervenu sur ce point hier. L'expérience montre que les étudiants s'installent dans la région dans laquelle ils ont fait leurs études ; il y a donc là une possibilité de guider leur choix.

Madame la ministre, la commission a aussi pensé qu'il serait utile d'obtenir une meilleure adéquation entre le nombre de postes ouverts au concours et le nombre de candidats. Aujourd'hui, et c'est un choix de votre ministère, on propose plus de postes que de candidats : c'est ainsi que 542 postes de médecine générale n'ont pas été pourvus cette année !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce n'est pas rien !

Si l'on ajustait l'offre et la demande, comme c'est par exemple le cas dans les grandes écoles,...

M. Jean-Pierre Godefroy. Exactement ! Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... on amènerait mécaniquement les étudiants à la médecine générale tout en facilitant leur implantation dans les zones les plus fragiles.

M. François Autain. Tout à fait d'accord !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chers collègues, je voudrais conclure mon intervention en évoquant les travaux de recensement confiés aux missions régionales de santé, les MRS. Car, ne nous y trompons pas, la mesure la plus novatrice du projet de loi de financement en matière de matière de démographie médicale, c'est bien celle-là : désormais, des zones médicalement surdotées seront définies à côté de celles qui sont considérées comme sous-dotées.

Au cours des auditions auxquelles j'ai procédé, il m'a été rapporté que, si les mesures concernant la démographie médicale prévues dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie et celles qui ont été prises à l'occasion de l'avenant n° 20 à la convention nationale avec les médecins, n'avaient pas été mises en oeuvre en agissant notamment sur les cotisations sociales, c'est parce les missions régionales de santé avaient seulement défini les zones sous-dotées. Or il est évident que, pour parvenir à une bonne répartition, il fallait également définir les zones surdotées !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les dispositions juridiques n'avaient pas été adoptées pour permettre aux MRS de faire ce travail. Nous procédons donc à une correction quatre ans après avoir voté les précédentes dispositions. Il était plus que temps de s'en apercevoir, mais il n'est jamais trop tard pour bien faire, dit-on ! Cela montre que, malgré les débats, nous oublions parfois l'essentiel pour obtenir les résultats que nous souhaitons.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le chiffon rouge avait été agité avec le conventionnement, mais l'Assemblée nationale a tout corrigé dans le texte de loi ; il semble donc que tout soit maintenant calé. Mes chers collègues, il est désormais possible de consulter les internes les plus représentatifs ; tous les problèmes seront donc résolus ! (Rires.) C'est en particulier la fin des problèmes de sous-médicalisation et de la surmédicalisation dans un certain nombre de secteurs.

Ces points seront évoqués, je l'espère, durant les états généraux de l'offre de soins, dont Mme la ministre a parlé et qui auront lieu au mois de février prochain. J'espère que les discussions porteront leurs fruits et que, l'année prochaine, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, nous serons en mesure de nous féliciter, les uns et les autres, des travaux parlementaires accomplis et des résultats que nous seront en passe d'obtenir en matière de démographie médicale. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.)

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, aujourd'hui, la France compte 207 000 médecins en activité ; c'est l'effectif le plus élevé jamais atteint dans notre pays.

M. François Autain. C'est la pénurie !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pourtant, tout porte à croire qu'une pénurie s'annonce, et cela pour trois raisons : d'abord, la réduction du nombre d'étudiants en médecine imposée dans les années quatre-vingt et dont on commence à sentir les effets ; ensuite, le nombre croissant de départs à la retraite qui concernera, comme c'est le cas pour la population dans son ensemble, les générations nombreuses d'après-guerre ; enfin, la conjugaison de ces deux phénomènes avec une demande accrue de soins exprimée par une population vieillissante.

Il faut, bien sûr, essayer de corriger cette tendance et, à mon avis, c'est par une série d'actions complémentaires, susceptibles d'enclencher un processus plus favorable, que nous pourrons y parvenir.

Le premier réflexe est évidemment d'augmenter le nombre des étudiants en médecine, le fameux « numerus clausus », ce que l'on fait d'ailleurs depuis quatre ans, mais ce qui ne produira ses effets que dans de nombreuses années.