M. le président. En conséquence, l'amendement n° 301 n'a plus d'objet.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures quarante-cinq.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-neuf heures quarante-cinq, est reprise à vingt et une heures quarante-cinq, sous la présidence de Mme Michèle André.)
PRÉSIDENCE DE Mme Michèle André
vice-présidente
Mme la présidente. La séance est reprise.
Nous poursuivons l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.
Dans la discussion des articles de la IVe partie, nous avons entamé l'examen des amendements à l'article 28. Nous en sommes parvenus à l'amendement n° 302.
L'amendement n° 302, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après la première phrase de l'article L. 162-1-14 du même code, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Cette commission peut être saisie par les patients ou leurs représentants associatifs ».
La parole est à Mme Annie David, pour présenter l'amendement.
Mme Annie David. Cet amendement vise à ce que les patients puissent engager une action auprès de l'assurance maladie s'ils ont été victimes de dépassements d'honoraires abusifs.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je souhaite informer Mme David que des conciliateurs sont disponibles à cet effet dans chaque caisse primaire d'assurance maladie, ou CPAM.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement pour une raison technique.
En effet, il vise à permettre aux assurés de saisir la commission intervenant au cours de la procédure pour aboutir éventuellement au prononcé d'une sanction pécuniaire à l'encontre d'un professionnel de santé. Mais cette commission n'a aucun pouvoir de décision. Elle n'a ni le pouvoir de déclencher la procédure, ni celui de prononcer une sanction : seuls les directeurs des organismes locaux d'assurance maladie peuvent procéder à ces deux actions. Le seul rôle de la commission est d'émettre un avis adressé au directeur afin d'éclairer sa décision.
En revanche, les patients peuvent d'ores et déjà s'adresser aux directeurs des caisses afin de les inciter à déclencher une procédure.
Je suis très attentivement, comme je l'ai indiqué dans ma déclaration de principe à l'ouverture de ce débat, la montée en charge de la procédure des pénalités financières. Celles-ci doivent avoir un effet dissuasif et répondre ainsi aux attentes des assurés.
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Nous avions déposé cet amendement parce qu'il nous semblait découler naturellement d'une recommandation de la Cour des comptes.
Je note d'ailleurs avec une grande satisfaction que le Gouvernement lui-même, en donnant un pouvoir de sanction financière aux CPAM, a en quelque sorte suivi cette recommandation. On ne peut que s'en féliciter.
La Cour des comptes indiquait également qu'il était possible de compléter l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale pour donner la possibilité aux patients ou aux associations de patients de pouvoir saisir directement cette commission de manière à sanctionner, le cas échéant, les médecins - généralistes ou spécialistes - qui auraient outrepassé ce qu'il est convenu d'appeler le tact et la mesure.
Je ne reviendrai pas sur le débat qui a eu lieu tout à l'heure sur ce dernier point. Je redirai simplement que j'attache beaucoup d'importance à la possibilité pour les patients d'engager une action contentieuse. Il faut bien reconnaître que la relation médecin-malade est déjà très déséquilibrée en faveur du médecin, même si, au fil des années, celui-ci a pu se sentir dépouillé de certains des pouvoirs qu'il possédait par le passé.
Si vous laissez au médecin la possibilité de déterminer les dépassements en fonction de considérations aussi floues que le tact et la mesure, dont l'interprétation lui est personnelle et sur lesquelles il n'aura aucun compte à rendre, et si, dans le même temps vous ne donnez au patient aucune possibilité de se défendre d'une façon ou d'une autre, que ce soit en renonçant à aller voir tel médecin grâce à une information préalable ou en lui ouvrant la possibilité d'engager une action contre les abus, vous allez à l'encontre de l'intérêt des patients.
Tout à l'heure, vous vous éleviez contre les conséquences que pouvaient avoir les dépassements d'honoraires, notamment celle de mettre en cause le libre accès aux soins. Mais si vous ne donnez pas aux patients la possibilité de se retourner contre les médecins qui pratiquent ces honoraires abusifs, vous aggravez encore l'inégalité entre les parties dans la relation patient-médecin.
Pour toutes ces raisons, je regrette votre avis défavorable sur cet amendement, madame la ministre !
Mme la présidente. Je suis saisie de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 20 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 437 est présenté par M. P. Blanc.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer le IV de cet article.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous proposons la suppression pure et simple du IV de cet article. Nous ne faisons d'ailleurs que rejoindre le souhait du Gouvernement. En effet, mes chers collègues, vous vous souvenez peut-être des propos très précis tenus par Mme la ministre sur l'article.
La convention offre la possibilité d'effectuer une partie des actes dans le secteur 1, avec tarif opposable. Voilà pourquoi la disposition du IV, introduite par voie d'amendement par l'Assemblée nationale, ne nous paraît pas justifiée.
Mme la présidente. Monsieur Blanc, puis-je considérer que l'amendement n° 437 est défendu ?
M. Paul Blanc. Oui, madame la présidente.
Mme la présidente. L'amendement n° 303, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Compléter le second alinéa du IV de cet article par les mots :
et à respecter les plafonds de dépassement mentionnés à l'article L. 162-5-13
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Il s'agit par cet amendement de modifier la disposition introduite par l'Assemblée nationale.
On constate en effet que ce n'est pas tant le nombre d'actes dépassant le plafond qui est inquiétant que le taux de dépassement de ce plafond. Actuellement, on peut considérer que 30 % des actes sont réalisés sans dépassement du tarif opposable. En revanche, on s'aperçoit que les tarifs opposables sont dépassés dans des proportions très importantes.
Pour cette raison il m'a semblé qu'il fallait contraindre les médecins à respecter non seulement un certain nombre d'actes effectués selon le tarif opposable, mais aussi les plafonds de dépassement mentionnés à l'article L. 162-5-13.
Mme la présidente. L'amendement n° 237, présenté par Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et MM. Desessard et Muller, est ainsi libellé :
Compléter le IV de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« 22° L'obligation faite à tous les médecins spécialistes autorisés à pratiquer, par la convention, des honoraires différents des honoraires conventionnels, de recevoir sans entraves les patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle et de respecter à leur égard les honoraires conventionnels. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 304, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Les parties conventionnelles disposent d'un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi pour prendre les dispositions prévues au IV.
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Il s'agit par cet amendement d'imposer un délai pour s'assurer que les négociations conventionnelles aboutiront. Instruits par l'expérience, nous savons qu'il est facile d'engager de telles négociations, mais qu'elles ne sont pas toujours assurées d'aboutir.
Le protocole d'accord des chirurgiens de 2004 devait déboucher sur un avenant conventionnel, ce qui n'a pas été le cas. Nous l'attendons toujours ! Le Gouvernement de l'époque s'était engagé, il y a un an, à intervenir si cette négociation n'avait pas abouti avant la fin du mois de janvier 2007. Nous sommes en novembre et aucune intervention n'a eu lieu. Les chirurgiens et les spécialistes n'ont donc toujours pas de convention.
C'est la raison pour laquelle je souhaitais fixer un délai visant à éviter, si possible, ce que je serais tenté d'appeler des dérives.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les amendements nos 303 et 304 deviendront sans objet si les amendements nos 20 et 437 sont adoptés.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. S'agissant des deux amendements identiques, je rappelle que le même amendement a été déposé par M. Bur à l'Assemblée nationale, et que j'ai émis un avis défavorable.
Je voudrais développer un peu mon propos en évoquant la situation des médecins du secteur 1, qui, en récompense - si j'ose dire - de ce choix, n'ont pas la possibilité d'ajuster leurs tarifs et sont donc les spectateurs et les grands perdants de la pratique des dépassements d'honoraires excessifs.
L'accord du 24 août 2004 prévoyait, beaucoup d'entre vous s'en souviennent, la possibilité de créer un secteur optionnel.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Que s'est-il passé depuis ?
M. François Autain. Que fait le Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce secteur supplémentaire autorisait un plafond de dépassement négocié entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie et les organisations médicales.
J'ai demandé, le 4 juillet dernier, que ces négociations reprennent et, en dépit de réunions bilatérales, aucun accord ne semble se dégager.
Je souhaite que, d'ici à la fin de l'année, les négociations arrivent à leur terme entre l'UNCAM, l'UNOCAM et l'ensemble des syndicats représentatifs. Je souhaite également que le résultat des négociations, quel qu'il soit, me soit transmis par écrit par chacune des parties au plus tard le 31 décembre 2007.Je suis heureuse de pouvoir rappeler cette démarche devant le Sénat.
Je prendrai, en fonction de ces conclusions, les mesures nécessaires pour garantir aux Français une égalité d'accès aux soins à des tarifs compatibles avec les moyens, en conservant une liberté tarifaire dont nous voyons bien qu'il est nécessaire d'en repenser les critères et les possibilités de modulation.
Je tiens également à rappeler à la Haute Assemblée les engagements pris devant l'Assemblée nationale de mener une campagne d'information pour que nos concitoyens comprennent bien la différence entre les honoraires libres des praticiens en secteur 2 et les dessous-de-table. Les premiers sont autorisés - à condition qu'ils soient pratiqués dans le respect du principe de tact et de mesure dont nous avons longuement discuté tout à l'heure -, les seconds doivent être interdits et dénoncés devant le Conseil de l'ordre des médecins.
Je souhaite donc que cette question des dépassements d'honoraires et des secteurs conventionnels fasse l'objet d'une réflexion élargie. Les états généraux de l'organisation de la santé, dont nous avons beaucoup parlé hier, peuvent d'ailleurs constituer un cadre très intéressant pour cela.
Les considérations que je viens de vous exposer montrent que je partage votre diagnostic, monsieur le rapporteur. Je m'en remets par conséquent, sur les deux amendements identiques, à la sagesse du Sénat.
Je suis défavorable à l'amendement n° 303, qui concerne le respect des plafonds de dépassement. Je l'ai dit à M. Vasselle, je souhaite que les partenaires conventionnels et l'UNOCAM finalisent leurs négociations. Cela ne remet pas en cause les dispositions de l'article L. 162-5-13, qui permet aux partenaires conventionnels de déterminer des plafonds pour les dépassements d'honoraires par acte ou pour l'ensemble de l'activité du médecin. C'est une possibilité supplémentaire qui reste ouverte.
Vous proposez en outre, monsieur Autain, par l'amendement n° 304, un encadrement du délai de négociations sur la part d'actes à tarif opposable. Même si, comme vous, je déplore le manque de volonté, de la part des partenaires conventionnels, de négocier sur certains sujets, j'émets un avis défavorable, car je souhaite que la question des dépassements d'honoraires et des secteurs conventionnels fasse l'objet d'une réflexion, notamment au cours des états généraux de la santé.
Le Gouvernement ayant engagé le débat d'une manière responsable avec une représentation élargie des partenaires de santé, je trouverais dommage de fixer une date dès aujourd'hui.
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 20.
M. François Autain. Je ne suis pas de ceux qui pensent qu'une disposition législative nouvelle permettra de relancer la négociation conventionnelle pour les praticiens du secteur 2, d'autant qu'aux termes de ladite disposition il est prévu de s'en remettre, une nouvelle fois, aux partenaires conventionnels, qui ont fait la preuve d'un certain manque de volonté de négocier, comme le rappelait à l'instant Mme la ministre.
Il a été fait référence à la dernière initiative gouvernementale prise dans ce domaine, qui remonte à l'examen du PLFSS pour 2007. Vous venez d'indiquer, madame la ministre, que vous aviez l'intention de sortir cette négociation de l'impasse. Je m'en félicite, et je souhaite que vous y parveniez.
Toutefois, force est de constater que la situation actuelle est paradoxale puisque aucune convention ne régit les honoraires des spécialistes. Elle l'est d'autant plus que cela concerne des patients qui ont un comportement vertueux en ce qu'ils respectent le parcours coordonné de soins : ils se trouvent pénalisés parce qu'ils vont chez des médecins qui n'ont pas de convention et ne leur proposent pas de tarifs remboursés !
M. François Autain. À l'inverse, ceux qui sont moins vertueux se trouvent, eux, protégés par une convention relative aux dépassements d'honoraires pour non-respect du parcours coordonné de soins.
Il y a là une injustice à laquelle il est urgent de mettre fin.
C'est la raison pour laquelle j'attends avec impatience les résultats de la négociation qui, selon vous, madame la ministre, aurait repris. Vous me dites que cela devrait aboutir à la fin de l'année prochaine...
M. François Autain. Eh bien c'est formidable !
Il n'empêche que je ne voterai pas pour ces amendements identiques. (Protestations sur les travées de l'UMP.)
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Ça finit plus mal que ça n'avait commencé ! (Sourires.)
Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 20 et 437.
(Les amendements sont adoptés.)
Mme la présidente. En conséquence, les amendements nos 303 et 304 n'ont plus d'objet.
Je mets aux voix l'article 28, modifié.
(L'article 28 est adopté.)
Article 26 (précédemment réservé)
I. - Dans le premier alinéa de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, après le mot : « couverture », sont insérés les mots : « des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que ».
II. - Après le 3° du même article L. 162-1-15, sont insérés un 4° et 5° ainsi rédigés :
« 4° Ou d'un taux de prescription de transports en ambulance, rapporté à l'ensemble des transports prescrits, significativement supérieur aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins installés dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;
« 5° Ou d'un nombre de réalisations ou de prescriptions d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie. Un décret définit les modalités de constitution éventuelle de groupes d'actes, de produits ou de prestations pour la mise en oeuvre des dispositions du présent alinéa. »
III. - Le dernier alinéa du même article L. 162-1-15 est complété par les mots : «, actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa ».
IV. - Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-14 du même code, après le mot : « consultation », sont insérés les mots : «, l'obstacle volontaire à la procédure d'accord préalable prévue à l'article L. 162-1-15 ».
Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 17 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
A. Rédiger comme suit le I de cet article :
I. - Le premier alinéa de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le mot : « médecin » est remplacé par les mots : « professionnel de santé » ;
2° Après le mot : « couverture » sont insérés les mots : « des actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que ».
B. Après le I de cet article, insérer un paragraphe I bis ainsi rédigé :
I bis. - Dans le deuxième alinéa du même article L. 162-1-15, le mot : « médecin » est remplacé par les mots : « professionnel de santé ».
C. Rédiger comme suit le III de cet article :
III. - Le dernier alinéa du même article L. 162-1-15 est ainsi modifié :
1° Le mot : « médecin » est remplacé par les mots : « professionnel de santé » ;
2° Il est complété par les mots : « , actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa. »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement vise à étendre le principe de l'accord préalable à tous les professionnels de santé.
J'ajoute que cet amendement permet de satisfaire celui qu'a déposé Mme Procaccia. Dans l'hypothèse où le nôtre recevrait un avis favorable du Gouvernement, je pense que Mme Procaccia pourrait donc retirer le sien. Cependant, si d'aventure Mme la ministre ne voulait pas retenir notre amendement, il appartiendrait alors au Sénat, dans sa sagesse, de décider du sort à lui réserver.
Mme la présidente. L'amendement n° 416 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout est ainsi libellé :
I. - Dans le I de cet article, remplacer les mots :
des actes, prestations et produits
par les mots :
d'actes, produits ou prestations
II. - Au dernier alinéa (5°) du II de cet article, remplacer les mots :
d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa
par les mots :
d'un acte, produit ou prestation figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa ou d'un groupe des dits actes, produits ou prestations
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
Mme Catherine Procaccia. M. le rapporteur vient de le défendre.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'amendement n° 17 rectifié vise à étendre la mise sous accord préalable à l'ensemble des professionnels de santé, d'une part, et aux établissements de santé, d'autre part. Je prie M. le rapporteur de bien vouloir le retirer, faute de quoi j'émettrai un avis défavorable.
Le dispositif de la mise sous accord préalable, qui date d'ailleurs de la loi de 2004, portait uniquement sur les prescriptions d'indemnités journalières et de transport, et donc uniquement sur les médecins.
L'article 26 a pour seul objet de renforcer la maîtrise médicalisée des dépenses de santé par un accompagnement spécifique du prescripteur ou auto-prescripteur.
Cette disposition ne saurait valablement aujourd'hui s'appliquer qu'aux médecins : en premier lieu, elle n'aurait évidemment pas de sens s'agissant d'une profession prescrite et, en second lieu, les possibilités de prescriptions accordées à certains auxiliaires médicaux sont trop marginales pour justifier la mise en place d'un tel dispositif, qui imposerait une surveillance technocratique d'un coût sans commune mesure avec le bénéfice escompté.
En revanche, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 416 rectifié.
Mme la présidente. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 17 rectifié est-il maintenu et quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 416 rectifié ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Mme la ministre considère qu'il ne faut pas étendre le dispositif à tous les professionnels de santé et fait valoir des arguments techniques.
J'entends bien que doivent être concernés en priorité les médecins ayant procédé à un nombre de prescriptions apparemment supérieur à la moyenne, et non l'ensemble des médecins, pour faire écho à la préoccupation de notre collègue Paul Blanc, qui défendra tout à l'heure un amendement sur ce point : il faut donc, là aussi, faire preuve de « tact et mesure », pour reprendre les notions figurant à l'article 28.
Cela étant, la commission estime qu'il ne faut pas considérer que les médecins sont les seuls professionnels de santé qu'il y a lieu de mettre sous contrôle préalable au prétexte qu'ils seraient moins vertueux que les autres ou que l'application du contrôle préalable à ces autres professionnels de santé supposerait des lourdeurs techniques trop importantes. Cela signifie-t-il que ces autres professionnels sont libres de faire tout et n'importe quoi ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Sans doute mon propos verse-t-il un peu dans la caricature, mais je pense qu'il faut veiller à ne pas laisser penser que les seuls qui doivent vraiment être encadrés et contrôlés, ce sont les médecins.
J'accepte de retirer l'amendement n° 17 rectifié pour ne pas vous gêner, madame le ministre, dans l'exercice de vos fonctions, que vous avez prises voilà peu de temps (Mme la ministre s'esclaffe), mais, avec l'expérience qui est la vôtre, vous jugerez de la pertinence de revenir ou non sur ce dossier.
Bien entendu, dans ces conditions, la commission est favorable à l'amendement n° 416 rectifié.
Mme la présidente. L'amendement n° 17 rectifié est retiré.
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 416 rectifié.
M. Bernard Cazeau. L'argumentaire de Mme la ministre est à peu près celui que j'avais développé en commission, monsieur le rapporteur. Évidemment, il est toujours plus facile de tirer sur les paramédicaux ou les infirmières, notamment, que sur les médecins. Cela permet, de plus, de se dédouaner. C'est là une méthode dont vous êtes coutumier, et je regrette que vous ayez, en commission, balayé mes arguments d'un revers de main : les eussiez-vous entendus que cela vous aurait épargné, ce soir, d'avoir à retirer votre amendement.
Mme la présidente. L'amendement n° 432, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du troisième alinéa (5°) du II de cet article, supprimer (deux fois) les mots :
réalisations ou
La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Autant je suis d'accord avec vous, madame la ministre, pour sanctionner, en les soumettant à une entente préalable, les médecins qui abusent des délivrances d'arrêts de travail, autant je suis défavorable à ce qu'une telle sanction s'applique aux actes médicaux.
D'abord, il sera bien difficile, c'est évident, d'avoir une entente préalable dans le cas des actes médicaux pratiqués en urgence.
Ensuite, ce n'est pas parce qu'un médecin pratique plus d'actes médicaux déterminés que ses confrères que, pour autant, il commet des abus. Je me permets de citer ma propre expérience : dans le cabinet de groupe où j'exerçais, j'étais à peu près le seul à pratiquer des actes de petite chirurgie, de sorte que, par rapport à mes confrères, j'en faisais « trop », puisque eux n'en faisaient presque pas !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais vous n'auriez pas été soumis à entente préalable : elle est décidée après expertise !
M. Paul Blanc. Si, j'aurais éventuellement été soumis à entente préalable !
C'est la raison pour laquelle je souhaiterais que l'entente préalable pour la réalisation d'actes médicaux soit supprimée.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je l'ai plus ou moins exprimé précédemment. Puisqu'il faut agir « avec tact et mesure », il convient de ne pas mettre systématiquement sous contrôle et sous entente préalable tous les médecins pour tous les actes ; il ne faut le faire qu'en présence d'abus manifestes.
C'est dans cet état d'esprit que la caisse devrait intervenir. À nous de voir, le moment venu, si la caisse devient elle-même excessive en décidant des mises sous entente préalable. Pour connaître le directeur de la CNAM et celui de l'UNOCAM, je puis affirmer que tel n'est certainement pas leur état d'esprit. En tout cas, Mme la ministre est là pour apaiser vos éventuelles inquiétudes, mon cher collègue.
C'est la raison pour laquelle la commission vous propose de retirer votre amendement, sous le bénéfice des informations complémentaires que pourra vous apporter Mme la ministre.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cher Paul Blanc, je tiens à apaiser vos inquiétudes, que je comprends d'ailleurs tout à fait.
Je rappellerai d'abord un point de principe : tout comme certaines prescriptions, la réalisation d'actes en nombre manifestement excessif doit pouvoir être encadrée par une mise sous accord préalable, afin de permettre un suivi par le contrôle médical des médecins qui les pratiqueraient à tort.
Bien entendu, cette procédure ne vise pas la grande majorité des médecins et je n'ai aucunement l'intention de stigmatiser l'ensemble de la profession. Malgré tout, pour être vous-même médecin, vous savez comme moi qu'un certain nombre de vos confrères pratiquent systématiquement des examens ou des analyses complémentaires, des radios, des IRM ou des échographies à la suite de mammographies, bref, des actes qui ne sont pas médicalement justifiés au regard des préconisations de la Haute Autorité de santé.
Par ailleurs, des médecins recourent de manière trop systématique à des actes de seconde intention. On connaît l'exemple archétypal de la pose d'un anneau gastrique, alors que l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, a indiqué en 2003 qu'un tel acte ne devait intervenir que dans des cas déterminés et après l'échec d'un traitement médical d'au moins un an.
Dès lors que certains actes sont pris en charge pour des indications bien précises, qui doivent être spécifiées par l'ANAES, il est légitime de pouvoir contrôler les professionnels qui ignoreraient ces préconisations de façon trop systématique.
Si les spécialisations d'exercice de certains praticiens ou le profil de leur « patientèle » expliquent des volumes de réalisation supérieurs à la moyenne, les professionnels pourront faire valoir ces spécificités lors de la procédure contradictoire qui précède toute mise sous accord préalable.
Cette dernière ne peut en aucune façon s'apparenter à une sanction s'abattant soudainement : ce n'est que l'ultime stade d'une longue procédure, au cours de laquelle le médecin peut s'expliquer sur les raisons qui l'ont conduit à pratiquer certains actes en nombre particulièrement élevé.
Pour ce qui concerne les cas d'urgence, je vous précise qu'ils sont déjà expressément exclus du champ d'application de l'article.
Sur ces deux points, cher Paul Blanc, vous avez donc satisfaction.
Mme la présidente. Monsieur Blanc, l'amendement n° 432 est-il maintenu ?
M. Paul Blanc. Madame la ministre, je voudrais tout de même relever une petite contradiction : cet après-midi, on prétendait que le contrôle de chaque médecin s'avérerait en pratique impossible. Faut-il en conclure qu'il serait donc possible dans certains cas, mais pas dans d'autres ?
Cela étant dit, je retire cet amendement.
Mme la présidente. L'amendement n° 432 est retiré.
L'amendement n° 18, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par un article L. 162-1-17 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-17. - Pour les établissements de santé pratiquant des prestations d'hospitalisation sous forme de séjour et de soins avec ou sans hébergement, tels que mentionnés au 1° de l'article R. 162-32 du présent code, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le représentant de l'établissement a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des représentants des établissements de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais des prestations d'hospitalisation issus du 1° de l'article L. 162-22-6 du présent code, en cas de constatation par ce service :
« 1º D'un nombre de prestations d'hospitalisation, significativement supérieur aux données moyennes constatées pour une activité comparable pour les établissements exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie, en séjours et soins avec hébergement alors qu'elles étaient éligibles en séjours et soins sans hébergement en structure pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire telle que mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique ;
« 2º Ou d'une évolution significativement supérieure du nombre de prestations d'hospitalisation en séjours et soins avec hébergement par rapport aux séjours et soins sans hébergement tels qu'évoqués au 1° du présent article et dans les mêmes conditions.
« Toutefois, en cas d'urgence attestée par l'établissement, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des prestations d'hospitalisation susvisées. »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'étendre la mise sous entente préalable aux établissements de santé ayant anormalement facturé ou tarifé des prestations d'hospitalisation complète qui auraient pu être réalisées en chirurgie ambulatoire. Nous souhaitons que ces établissements puissent adopter un comportement beaucoup plus vertueux.
Mme la présidente. Le sous-amendement n° 464 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Remplacer les troisième, quatrième et cinquième alinéas de l'amendement n° 18 par un alinéa ainsi rédigé :
Sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Dans ce cas, les prestations d'hospitalisation non prises en charge par l'assurance maladie ne peuvent être facturées aux patients. La demande du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par le constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement. La procédure contradictoire est mise en oeuvre dans les mêmes conditions que celles prévues pour les pénalités applicables pour non respect des objectifs quantifiés mentionnées à l'article L.6114-2 du code de la santé publique.
II. - Dans le dernier alinéa, remplacer les mots :
de l'organisme débiteur des prestations
par les mots :
du service du contrôle médical
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 18, sous réserve de l'adoption de ce sous-amendement, qui vise à élargir le champ des mesures pouvant être prises par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation à l'encontre d'un établissement de santé.
Nous souhaitons compléter le dispositif actuel en prévoyant une procédure de mise sous accord préalable décidée, sur proposition du directeur de la CPAM, par la commission exécutive de l'ARH, qui, je le rappelle, est composée à parité de représentants de l'assurance maladie et de l'État.
Cette procédure a, en particulier, vocation à inciter les établissements à développer la chirurgie ambulatoire. Vous le savez, c'est l'un des objectifs de la politique de santé que j'entends mettre en oeuvre.
Ce dispositif fonctionnera sur la base du constat, établi par le directeur de la CPAM, d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement.
Le but est de promouvoir le développement des prises en charge les plus adaptées, et ce, évidement, au meilleur coût pour l'assurance maladie. Il s'agit donc d'une stratégie « gagnant-gagnant ».