Séance du 15 novembre 2007

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 335.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 29 :

Le Sénat n'a pas adopté.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Le groupe socialiste retire la demande de scrutin public qu'il avait déposée sur l'amendement n° 443.

M. le président. Dont acte ! Je vous en remercie.

Je mets aux voix l'amendement n° 443.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 336, présenté par Mme David, MM. Fischer et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les bénéficiaires du dispositif d'un crédit d'impôt au titre de la contribution due en application de l'article L. 862-4 mentionnés à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale sont exonérées des participations forfaitaires exigées au présent article.

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Cet amendement, le dernier de notre groupe portant sur cet article, vise à exonérer du paiement des franchises les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une mutuelle complémentaire.

Ce dispositif trouve son origine dans la volonté d'éviter que les personnes les plus modestes ne soient victimes des effets de seuil et de permettre à une population, considérée comme « trop aisée » pour bénéficier de la CMU-C, de souscrire une couverture complémentaire par le biais d'un crédit d'impôt.

Il nous paraît, dés lors, logique d'exonérer ce public du paiement des franchises, comme vous l'avez fait pour les bénéficiaires de la CMU et de la CMUC, car l'un des principaux facteurs d'exclusion de l'accès aux soins est d'abord, et avant tout, le coût de ces soins.

Une telle mesure serait de nature à limiter de manière non négligeable le risque d'éloignement des différents dispositifs de soins.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous nous sommes déjà longuement expliqués sur ce sujet.

J'émets un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 336.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 30 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 158, présenté par Mme Schillinger, MM. Godefroy, Cazeau et Domeizel, Mme Demontès, Jarraud-Vergnolle, Campion, Le Texier, San Vicente-Baudrin, Printz, Alquier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans un délai d'un an après la promulgation de la loi de financement de sécurité sociale, le Gouvernement présente un rapport au Parlement sur l'affectation des crédits issus des franchises prévues à cet article.

Mme Patricia Schillinger. Cet amendement a déjà été défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement étant satisfait par le projet de loi, je demande à ses auteurs de bien vouloir le retirer.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Même avis.

La demande contenue dans l'amendement est également satisfaite dans la « petite loi ».

M. le président. Madame Schillinger, l'amendement n° 158 est-il maintenu ?

Mme Patricia Schillinger. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 158 est retiré.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'article 35.

M. Guy Fischer. Dans ce PLFSS, les franchises étaient, pour nous, un point nodal de la bataille pour la défense du principe de solidarité dans une République que nous voulons plus sociale.

J'ai déjà dit, et je continuerai à le faire, que les franchises étaient, dans tous les cas, injustes. Elles entraînent, et entraîneront davantage encore, un retard dans l'accès aux soins et augmentent donc les inégalités sociales dans le domaine de la santé.

Les franchises sont dangereuses pour la santé publique, comme l'illustre, notamment dans les quartiers populaires, le fait que certains ne consultent jamais le dentiste non plus que l'ophtalmologue.

Elles sont inefficaces sur le plan économique, car, plus il y a de franchises, plus les dépenses augmentent. En effet, si l'accès aux soins est limité, et donc retardé, la pathologie se développe et le traitement est plus coûteux. Si la prévention et l'accès aux soins étaient facilités, cela coûterait donc moins cher à la sécurité sociale.

Autre argument dont nous pensons que la justesse se confirmera au cours des semaines, des mois, voire des années, les franchises sont en réalité un déremboursement masqué et elles sont une porte ouverte à la privatisation du remboursement des soins.

La baisse du taux de remboursement de base est un point marquant, mais, dans le même temps, nous constatons que, en matière de protection complémentaire, sociale et de santé, tous les grands assureurs privés sont en embuscade.

C'est pourquoi nous avons lutté pied à pied contre les franchises en défendant nos amendements et nous sommes persuadés que la prise de conscience des Français, dont 70 % paraissent aujourd'hui opposés aux franchises, ne pourra que se conforter au fil des jours prochains.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Madame la ministre, je ne suis pas d'accord avec vous.

La multiplication des franchises remet en cause le pacte social conclu à la Libération...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Encore !

M. François Autain. ...et auquel s'est référé tout à l'heure mon collègue et ami Guy Fischer.

En les travestissant, comme vous le faites, en une participation au financement de nouveaux besoins, vous aggravez d'ailleurs votre cas, puisque vous excluez les bien-portants de cette participation, ce qui, pour le coup, est très nettement en « rupture » avec les principes de base de notre système de protection contre la maladie, dans lequel ce sont les bien-portants qui cotisent pour les malades.

Quant au taux de remboursement des soins, qui est de 76 %, vous l'avez dit, il ne faut pas s'y tromper : ce n'est qu'une moyenne qui intègre les soins hospitaliers, remboursés à 100 %, et les affections de longue durée.

Il est plus juste de raisonner en termes de reste à charge. On s'aperçoit alors que la situation est très différente puisque, pour les soins de ville, le reste à charge peut atteindre jusqu'à 1 460 euros par an. Si l'on ajoute à cela les franchises, on peut comprendre que certains patients parmi les plus démunis puissent être conduits à renoncer aux soins.

Ces franchises sont, on l'a dit, injustes. Elles constituent une rupture de solidarité et, plus grave, elles ont tendance à s'ajouter les unes aux autres. Je crains dès lors que nous n'allions dans un avenir prochain vers une diminution très importante du taux de remboursement des soins, ce qui risque de créer des problèmes que le « bouclier de santé », s'il est appliqué, parviendra peut-être à réduire - je l'espère sincèrement -, mais qu'en l'état actuel l'article 35 ne permettra pas d'éviter.

Cet article est inacceptable, et il l'est d'autant plus que vous avez refusé systématiquement tous les amendements que nous avons proposés.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'était logique !

M. François Autain. Mon groupe votera donc contre l'article 35.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Je n'ajouterai pas grand-chose aux explications de vote de mes collègues du groupe CRC, si ce n'est pour dire que je trouve stupéfiant que pas un seul des membres du groupe de l'UMP ne se soit exprimé sur cette question. Est-ce de la honte ?...

M. Henri de Raincourt. Laissez-nous tranquilles !

M. François Autain. Ayez la politesse d'écouter l'orateur !

M. Bernard Cazeau. Est-ce du désintérêt ?...

Pour nous, il s'agit d'une question de principe. Vous, madame la ministre, vous parlez en termes de financements, mais vous aviez la possibilité d'en trouver d'autres, hier encore, par exemple, avec les stock-options  - et dans des proportions plus importantes, puisqu'ils auraient pu atteindre 3 milliards d'euros - ou, dès le mois de juillet, en refusant les cadeaux exagérés consentis à travers la loi « TEPA » !

Mme Catherine Procaccia. À travers le RSA !

M. Bernard Cazeau. Oui, madame !

M. Alain Gournac. Vous avez la mémoire courte !

M. Bernard Cazeau. Vous avez donc préféré, d'une manière que certains ont qualifiée d'injuste mais que je jugerai indigne, pénaliser, une fois de plus, les malades en conduisant une nouvelle attaque - une de plus ! - contre notre système de santé.

Pour toutes ces raisons, nous nous opposons à l'article 35 et nous demandons un scrutin public.

M. le président. Je mets aux voix l'article 35.

Je suis saisi de deux demandes de scrutin public émanant, l'une, du groupe socialiste et, l'autre, du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 31 :

Le Sénat a adopté.

M. le président. M. le président du Sénat a reçu de M. le président du Conseil constitutionnel par lettre de ce jour le texte d'une décision du Conseil constitutionnel qui concerne la conformité à la Constitution de la loi relative à l'immigration, à l'intégration et à l'asile.

Acte est donné de cette décision.

Cette décision du Conseil constitutionnel sera publiée au Journal officiel, édition des Lois et décrets.

M. le président. Je rappelle que la commission des affaires économiques a proposé plusieurs candidatures pour des organismes extraparlementaires.

La présidence n'a reçu aucune opposition dans le délai d'une heure prévu par l'article 9 du règlement.

En conséquence, ces candidatures sont ratifiées et je proclame :

- M. François Fortassin, membre de la commission supérieure des sites, perspectives et paysages ;

- M. Marcel Deneux, membre titulaire et M. Daniel Reiner, membre suppléant du conseil national des transports.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt-deux heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures cinquante-cinq, est reprise à vingt-deux heures.)

M. le président. Nous reprenons l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.

Dans la discussion des articles de la quatrième partie, nous en sommes parvenus à l'article 35 bis.

Article 35 bis

L'article L. 5125-23 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu'un traitement est prescrit pour une durée d'au moins trois mois, y compris au moyen du renouvellement multiple d'un traitement mensuel, et qu'un grand conditionnement est disponible pour le médicament concerné, le pharmacien doit délivrer ledit conditionnement. »

M. le président. L'amendement n° 423 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Papon et Sittler, MM. Cambon, Gournac, Cornu et Pointereau et Mme Garriaud-Maylam, Rozier, B. Dupont et Desmarescaux est ainsi libellé :

Au début de cet article, ajouter un paragraphe ainsi rédigé :

... - À la fin de l'article L. 162-17-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « durée de traitement » sont remplacés par les mots : « durée de traitement calculée par période de 31 jours ».

La parole est à Mme Bernadette Dupont.

Mme Bernadette Dupont. À l'Assemblée nationale, madame la ministre, vous avez conseillé aux laboratoires de réfléchir sur les conditionnements.

En effet, la plupart des traitements mensuels, qu'il s'agisse de maladies passagères ou des maladies chroniques, sont conditionnés par boites de 28, alors que seul le mois de février compte 28 jours. Il existe également des boîtes de 20 cachets.

Un traitement de trois mois nécessite donc quatre boîtes, c'est-à-dire quatre franchises, ce qui, outre un coût de traitement excessif et du gâchis, fait courir le risque d'une automédication incontrôlée quand il reste quelques cachets.

Pour changer de conditionnement, il faut faire une demande de variation de dossier à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, AFSSAPS ; c'est une démarche très compliquée. Cette demande doit être justifiée par un changement de posologie, ce qui n'est pas le cas. Il conviendrait donc de modifier les conditions de l'obtention de cet accord pour modification du conditionnement. En outre, le laboratoire doit passer devant une commission de transparence pour obtenir une nouvelle vignette.

Ce véritable parcours du combattant peut durer un an et demi, voire plus.

Les laboratoires ne feront aucun effort si nous ne les y obligeons pas.

L'objet de cet amendement est donc de faire calculer les conditionnements sur une période de 31 jours.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Le problème du conditionnement mérite que l'on trouve des solutions adaptées. J'attends la réponse du Gouvernement, et je ne doute pas qu'elle sera aussi intéressante que la question !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable !

Je comprends bien le problème, mais les mois n'ont pas tous le même nombre de jours, et je ne parle pas des années bissextiles. Choisir un conditionnement basé sur 28 jours peut être une façon d'harmoniser le traitement sur la semaine dont la durée, elle, ne varie pas : que l'on soit en janvier ou en février, la semaine a toujours sept jours !

Cette question de l'harmonisation est évidemment examinée par la commission de transparence. Nous nous orientons vers une durée moyenne de 30 jours, nonobstant les différences dans les durées de traitement, qui peuvent être plus ou moins longues.

L'amendement de Mme Procaccia ne résoudrait rien sur le plan pratique, sauf à rigidifier une procédure qui, au contraire, réclame plus de souplesse.

En conséquence, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, madame la sénatrice. Et c'est sans doute plus la pharmacienne qui parle en cet instant que la ministre, tant il est vrai que, dans une autre vie, j'ai passé quelques dizaines d'années derrière le comptoir de mon officine. (Sourires.)

M. le président. L'amendement est-il maintenu, madame Dupont ?

Mme Bernadette Dupont. Je le retire, car je se suis satisfaite de constater que tout le monde est conscient du problème.

Cela dit, je pense qu'il coûtera toujours plus cher au patient d'acheter quatre boîtes de vingt cachets qu'une boîte de trente et une boîte de dix. Il serait judicieux de prévoir des petits et des gros conditionnements adaptés aux durées de traitement.

M. le président. L'amendement n° 423 rectifié est retiré.

L'amendement n° 469, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa de cet article, après les mots :

médicament concerné

insérer les mots :

ou pour sa forme générique

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Favorable !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 469.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 35 bis, modifié.

(L'article 35 bis est adopté.)

Article 35 ter

I. - Après le 3° de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La prise en charge prévue au 1° est subordonnée à la désignation par les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 d'un médecin traitant dans les conditions prévues au premier alinéa de l'article L. 162-5-3 et ne couvre pas les consultations d'autres médecins sans prescription du médecin traitant. »

II. - Le présent article n'est applicable qu'à compter du 1^er juillet 2008 aux personnes qui bénéficient déjà de la couverture complémentaire définie à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale à la date du 1^er janvier 2008 ou ont déposé une demande avant cette date.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 342, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme David, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Si je partage la volonté affichée par les auteurs de l'amendement déposé à l'Assemblée nationale, qui veulent améliorer l'accès aux soins des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, je ne pense vraiment pas que nous y parviendrons ainsi. Bien au contraire !

Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-C, sont déjà soumis aux règles et aux pénalités du parcours de soins coordonné. Ils sont exonérés de la participation forfaitaire à un euro, mais les honoraires et pénalités qui leur sont appliqués sont ceux des spécialistes de secteur 1, les spécialistes de secteur 2 étant tenus de pratiquer à leur endroit des tarifs opposables. Ce qu'ils ne font pas toujours, d'ailleurs, comme le démontre le rapport publié par l'inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, en avril 2007 dans lequel on apprend que, pour certaines spécialités, les dépassements d'honoraires, certes illégaux, mais pourtant bien réels, s'élèvent à 13 % en chirurgie générale, à 8 % en consultation d'anesthésie ou encore en gynécologie.

Or cette population, particulièrement vulnérable, a une santé notoirement mauvaise. L'étude récente réalisée via le système national d'information interrégimes de l'assurance maladie nous a appris que les affections de longue durée sont, chez les bénéficiaires de la CMU-C, 77 % fois plus fréquentes que chez les autres assurés. Les taux de décès de ces personnes réputées fragiles sont bien plus élevés pour une même maladie, notamment en raison d'une « détection plus tardive de la pathologie », de « conditions de vie peu adaptées à un suivi des soins » et de soins « de moins bonne qualité ».

Certes, la majoration du ticket modérateur à laquelle les bénéficiaires de la CMU-C devraient être soumis reste en l'attente de la publication du décret d'application. Et on comprend bien d'ailleurs pourquoi il est difficile de mettre en musique ce décret, les bénéficiaires de la CMU-C ayant droit au tiers payant.

Cependant, je ne vois vraiment pas en quoi la mise en place de mesures coercitives visant à l'inscription des bénéficiaires de la CMU-C dans un parcours de soins coordonné changera la donne et les poussera à se faire soigner, et bien soigner.

Aussi, vous l'aurez compris, je ne peux souscrire à l'objectif que s'est fixé notre collègue Paul Blanc, à savoir d'aligner le traitement des bénéficiaires de la CMU-C sur le régime de droit commun qui prévaut pour les assurés du régime général, tout simplement parce que les bénéficiaires de la CMU-C sont particulièrement fragiles et spécialement démunis devant un système de soins complexe dont le fonctionnement leur échappe bien souvent.

M. le président. L'amendement n° 251 rectifié, présenté par M. P. Blanc et Mme Debré est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

I. -  L'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le deuxième alinéa (1°), après les mots : « sécurité sociale » sont insérés les mots : « prévue au I de l'article L. 322-2 » ;

2° Le même alinéa est complété par un membre de phrase ainsi rédigé : « cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ; » ;

3° Au début du septième alinéa, sont ajoutés les mots : « Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, ».

II. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.

Cet amendement n'est pas soutenu.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je le reprends au nom de la commission des affaires sociales, monsieur le président.

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 251 rectifié bis, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

I. -  L'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le deuxième alinéa (1°), après les mots : « sécurité sociale » sont insérés les mots : « prévue au I de l'article L. 322-2 » ;

2° Le même alinéa est complété par un membre de phrase ainsi rédigé : « cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ; » ;

3° Au début du septième alinéa, sont ajoutés les mots : « Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, ».

II. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter cet amendement et donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 342.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 251 rectifié bis est un amendement de précision.

Quant à l'avis de la commission sur l'amendement n° 342, il est défavorable.

Je me félicite de l'initiative des députés, qui confortent celle que nous avions prise nous-mêmes il y a deux ans.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je trouve votre argumentation curieuse, monsieur Autain.

Vous venez de décrire les difficultés des bénéficiaires de la CMU-C. Nous savons que, lorsque les malades deviennent bénéficiaires de la CMU-C, on observe un rattrapage des soins parce que leur santé est particulièrement détériorée.

Nous sommes en harmonie sur le diagnostic factuel : la proportion de malades en ALD est 1,8 fois supérieure chez les bénéficiaires de la CMU-C.

D'où l'importance précisément du parcours de soins coordonné, notamment pour des malades qui souffrent de polypathologies. Et ne nous voilons pas la face : les bénéficiaires de la CMU ont souvent des difficultés à trouver un médecin, les soins leur sont parfois refusés. La meilleure façon de ne pas se voir opposer un refus de soin est d'avoir un médecin traitant.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il faut donc renforcer le dispositif du parcours de soin coordonné et du médecin traitant.

Il faut savoir que 85 % des patients hors CMU ont un médecin traitant, contre 73 % pour les bénéficiaires de la CMU.

Cet écart statistique n'est pas marginal, mais traduit au contraire un facteur véritablement clivant.

Monsieur Autain, je sais que nous partageons un certain nombre de valeurs. Vous pourriez donc, me semble-t-il, accepter de retirer l'amendement n° 342.

Par ailleurs, j'émets un avis favorable sur l'amendement n° 251 rectifié bis.

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 342 est-il maintenu ?

M. François Autain. Madame la ministre, même si nous avons au fond la même approche des problèmes posés par les soins destinés aux titulaires de la CMU, il n'en reste pas moins que nous divergeons sur les moyens à mettre en oeuvre pour atteindre nos objectifs.

C'est pourquoi je maintiens mon amendement, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 342.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 251 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 35 rectifié ter est ainsi rédigé.

Article 36

I. - Après l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-36-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 161-36-3-1. - Il est institué un service unique d'accueil dématérialisé, dénommé portail du dossier médical personnel destiné aux bénéficiaires de l'assurance maladie et aux professionnels de santé.

« Ce portail assure des fonctions d'information générale et un service de gestion permettant aux bénéficiaires de l'assurance maladie de choisir leur hébergeur de données de santé à caractère personnel, de gérer leur dossier médical personnel et les droits d'accès des professionnels de santé. Il assure le contrôle et la traçabilité des accès aux dossiers médicaux personnels et l'intégrité des transferts de dossiers médicaux personnels entre les hébergeurs. Il produit les statistiques nécessaires à l'évaluation de ce service.

« Ces fonctions peuvent être mises à disposition d'autres organismes assurant des missions de partage et d'échange de données personnelles de santé. La liste de ces organismes est arrêtée par le ministre chargé de la santé.

« L'administrateur de ce portail ne peut en aucun cas accéder aux informations contenues dans le dossier médical personnel. »

II. - Le premier alinéa de l'article L. 161-36-4 du même code est ainsi modifié :

1° Les mots : « ainsi que du conseil supérieur des professions paramédicales » sont supprimés ;

1° bis  Les mots : « de la présente section » sont remplacés par les références : « des articles L. 161-36-1 à L. 161-36-3 » ;

2° Sont ajoutés les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles certaines informations peuvent être rendues inaccessibles par le titulaire du dossier médical personnel ou son représentant légal ».

III. - Dans la première phrase de l'article L. 1111-8-1 du code de la santé publique, le mot : « personnes » est remplacé par les mots : « bénéficiaires de l'assurance maladie ».

IV. - Dans le quatorzième alinéa de l'article 22-2 de la loi n° 89-462 du 6 juillet 1989 tendant à améliorer les rapports locatifs et portant modification de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986, les mots : « , sauf en cas de demande de logement adapté ou spécifique » sont supprimés.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l'article.

M. Bernard Cazeau. Madame la ministre, depuis quatre mois, n'importe lequel des 48 millions d'assurés français devrait pouvoir consulter sur internet son dossier médical personnel. C'est en tout cas ce qu'avait promis votre prédécesseur, ...

M. François Autain. L'un des prédécesseurs !

M. Bernard Cazeau. ... M. Philippe Douste-Blazy, en 2004. M. Xavier Bertrand a d'ailleurs fait de même ensuite !

Or tout le monde s'accorde aujourd'hui pour estimer que cette mesure a été l'une des plus calamiteuses de l'histoire de l'assurance maladie, pire que le carnet de santé, les ennuis de la carte Vitale ou même que le Réseau santé social !

Dans son dernier rapport, l'inspection générale des affaires sociales n'a pas été tendre : « Les modalités de lancement de ce projet en font un anti-modèle de gestion publique, le parfait exemple de tout ce qu'il faut faire pour conduire à l'échec un projet de portée nationale. [...] Le projet DMP s'est vu attribuer dès l'origine une série d'objectifs à l'évidence hors d'atteinte, mais constamment affichés par les ministres successifs ». Les différents acteurs chargés du dossier étaient « sous la pression des échéances politiques. Il en a résulté une gestion de projet constamment précipitée, souvent improvisée, parfois inconséquente ».

Révélé par l'hebdomadaire Le Point dans son édition du 31 octobre dernier, ce rapport est édifiant. On peut lire qu'il est « illusoire d'attendre avant longtemps des économies tangibles et mesurables », d'autant que le projet « véritablement très sous-estimé » constitue « une démarche dont le coût dépassera largement celui annoncé aujourd'hui », soit, selon ce rapport, 1,1 milliard d'euros sur cinq ans.

En outre, l'économie estimée à plusieurs milliards d'euros, brandie à tout propos par votre prédécesseur, était tirée, écrit l'IGAS, d'une étude « contestable sur le plan intellectuel », dont les conclusions « ne sont pas recevables » et qui a coûté la bagatelle de 500 000 euros, prélevés sur les finances de la sécurité sociale. Votre prédécesseur prend quelques coups au passage, madame la ministre...

Il s'agissait pourtant de l'une des mesures phare de la réforme de l'assurance maladie de 2004. À l'époque, les auteurs de la loi du 13 août 2004 ne cessaient de répéter que celle-ci pourrait faire économiser au moins 3,5 milliards d'euros par an à la sécurité sociale. « L'informatisation de la pratique des soins est la condition de survie de notre système de santé » avait même déclaré M. Philippe Douste-Blazy à l'Assemblée nationale lors du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.

Ce désastre, madame la ministre, vous l'avez admis : interviewée sur la chaîne LCI le 5 juillet dernier, vous aviez confié : « Le DMP est au point mort », tout en promettant de « le relancer très vite ».

Dès lors, que proposez-vous ? Avez-vous des informations plus précises que celles dont je dispose ?

En l'état actuel des choses, madame la ministre, l'article 36 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pose bien plus de questions qu'il n'apporte de réponses.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, sur cette question tout à fait fondamentale, comme le souligne M. Cazeau, il est de mon devoir de ministre responsable du DMP de fournir au Sénat un certain nombre d'explications.

Tout d'abord, je le répète, le dossier médical personnel constitue un outil essentiel au service de la qualité des soins : il améliore la coordination entre les professionnels et permet aux patients d'être mieux soignés.

Je veux affirmer ici de façon solennelle que, pour moi, le DMP est avant tout un outil destiné à garantir la qualité des soins, et pas uniquement à faire des économies.

M. François Autain. Dont acte !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui, monsieur Autain, je l'affirme clairement, et vous pouvez en prendre acte !

C'est pourquoi, depuis mon arrivée au ministère de la santé, j'ai affirmé ma volonté de relancer ce projet.

Le DMP a suscité des attentes fortes, qui perdurent aujourd'hui. Aussi la gestion de ce projet méritait-elle une revue de détail, que j'ai réclamée, dès mon entrée en fonction, en lien avec Éric Woerth, à l'inspection générale des affaires sociales, à l'inspection générale des finances et au conseil général des technologies de l'information, le CGTI.

Vous avez lu avec intérêt, monsieur Autain, les conclusions de cette mission d'inspection, dont la presse s'est fait largement l'écho.

Tirer les enseignements du passé, ce n'est pas en faire table rase. Relancer le DMP, ce n'est pas partir de zéro !

À travers l'article 36 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous nous sommes fixé un double objectif : donner une assise juridique stable au DMP et construire l'avenir.

Les travaux menés depuis la loi du 13 août 2004, qui a instauré le DMP, ont montré la nécessité de concevoir un dispositif qui présente à la fois un maximum de simplicité et un maximum de sécurité, pour tous les acteurs, professionnels de santé et patients.

La création d'un portail sécurisant l'accès au DMP, commun à tous les professionnels et à tous les patients, répond à cette double exigence de simplicité et de sécurité. Gérant l'ensemble des droits d'accès au dossier médical personnel, il garantit que toute personne qui accède à un DMP, patient ou professionnel de santé, y a été dûment autorisée par le titulaire.

L'article 36 prévoit que le portail du dossier médical personnel puisse être mis au service d'autres réseaux de santé, notamment le dossier communicant de cancérologie, afin d'offrir le même niveau de sécurité pour les usagers, avec un service simplifié, tout en réalisant des économies importantes.

La question du masquage des données se trouve au coeur du droit des patients à maîtriser les informations relatives à leur santé. La loi Kouchner du 4 mars 2002 l'a clairement affirmé, la loi du 13 août 2004 l'a rappelé, et il ne me viendrait pas à l'idée de contrevenir à des dispositions éthiques qui me semblent fondamentales !

La solution présentée ici, qui sera complétée par des dispositions réglementaires, reprend la proposition consensuelle émise par le député Pierre-Louis Fagniez dans le rapport qu'il a rédigé au début de cette année.

Par ailleurs, l'identifiant de santé a été créé pour sécuriser l'identification des patients, et donc les conditions d'accès au DMP. Il est logique que son régime soit le même que celui du dossier médical personnel, c'est-à-dire que tous les bénéficiaires de l'assurance maladie en possèdent un.

Enfin, l'article 36 rectifie fort heureusement l'une des dispositions, à laquelle je m'étais opposée officiellement, de la loi du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable, qui prévoyait, en pleine contradiction avec l'esprit du DMP, d'autoriser l'accès d'un tiers bailleur à ce dossier - on croit rêver, mesdames, messieurs les sénateurs ! La précision qu'introduit le IV de cet article allait sans dire, mais elle était utile sur un plan éthique. Ainsi, la loi rectifie ce qui était plus qu'une impropriété : une inqualifiable attaque contre les libertés individuelles.

Ma position est claire, je crois que vous l'avez comprise, mesdames, messieurs les sénateurs : je veux relancer le DMP en évitant toute précipitation. Il est essentiel, en effet, de nous donner le temps nécessaire pour réussir, et ma priorité sera de mettre en place les conditions du succès du projet.

Tous les pays qui ont créé un dossier médical personnel ont suivi un processus qui a duré plus d'une dizaine d'années.

Je me suis rendue à Washington voilà quelques jours afin d'étudier la structure qui gère les dossiers médicaux des vétérans américains, l'Electronic Health Record, au sein de ce qui est peu ou prou l'équivalent de notre ministère des anciens combattants, et j'ai pu constater qu'il avait fallu presque trente ans aux Américains pour bâtir leur dossier électronique. Il ne faut donc pas rêver d'un DMP qui serait mis au point en quelques années seulement !

Je propose donc, tout d'abord, de ne pas donner suite à l'appel d'offres de l'hébergeur de référence, dont il faut reconnaître qu'il n'était pas mûr techniquement.

Ensuite, je veux recentrer le DMP sur son contenu, en replaçant au coeur du projet les professionnels de santé et les patients : le chantier doit être mené avec ces derniers, en prenant en compte leurs besoins et l'usage qu'ils feront du dossier médical personnel.

L'une des raisons de l'échec du DMP, c'est l'insuffisante implication des professionnels de santé. Bien sûr, ce seront les médecins qui utiliseront et alimenteront le DMP. Si nous ne les associons pas dès le départ, nous courons à la catastrophe !

Je vais lancer une nouvelle phase de concertation sur les objectifs et la feuille de route du projet DMP, en cherchant à rendre ce dernier le plus utile possible pour les professionnels de santé et pour les patients, qui joueront un rôle clef. Cette phase s'achèvera au printemps 2008 par un séminaire de deux jours consacré au DMP, qui permettra de relancer le projet sur des bases clarifiées et consolidées.

Cette feuille de route devra être mise en oeuvre de façon ambitieuse et pragmatique. Il s'agira, par exemple, d'élaborer, en association étroite avec les professionnels et les patients, un prototype complet du DMP, qui ira de l'alimentation des données à la consultation du dossier médical personnel par les professionnels et par les patients, et qui jouera, en quelque sorte, le rôle de démonstrateur.

Ce prototype sera expérimenté sur le terrain, afin de le tester en grandeur nature et de l'adapter aux besoins réels des utilisateurs, y compris dans ses détails pratiques et ergonomiques.

Le déploiement du système se fera ensuite progressivement, sur plusieurs années, en accordant la priorité aux professionnels et aux patients qui ont le plus besoin du DMP. On peut penser, par exemple, aux ALD, mais nous sommes encore en phase expérimentale.

Par ailleurs, je confierai à une équipe resserrée la mission de me transmettre des propositions, d'ici au début de l'année prochaine, afin de consolider l'organisation du projet DMP, qui doit être améliorée, et de permettre à l'État de piloter de façon plus efficace et mieux coordonnée les différents projets des systèmes d'information de santé.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, pardonnez-moi d'avoir été quelque peu prolixe : compte tenu des polémiques, des discussions, des interrogations très légitimes que suscite ce projet à la fois important et coûteux, il me semblait capital, à la suite de l'interpellation de M. Cazeau, de fournir à la Haute Assemblée les explications les plus complètes possibles.