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Séance du 18 mai 2009 (compte rendu intégral des débats)

Article 7 (texte modifié par la commission)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Article 7 bis

Article additionnel après l’article 7 (réservé)

M. le président. L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 7 a été réservé jusqu’après l’article 13 quater.

Article additionnel après l’article 7 (réservé)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
(Texte non modifié)

Article 7 bis

Article 7 bis
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Article 8 (Texte modifié par la commission)

(Texte non modifié)

À l’avant-dernier alinéa de l’article L. 6154-5 du code de la santé publique, les mots : « la composition et les conditions de fonctionnement de ces commissions » sont remplacés par les mots : « les conditions de fonctionnement et la composition de ces commissions, au sein desquelles doit notamment siéger un représentant des usagers du système de santé au sens de l’article L. 1114-1, ». – (Adopté.)

(Texte non modifié)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Article 8 bis (Texte non modifié par la commission)

Article 8

(Texte modifié par la commission)

I. - L’article L. 6146-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6146-1. - Pour l’accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne, sous réserve des dispositions du présent chapitre.

« Le directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité conformément au projet médical de l’établissement. Le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie peut autoriser un établissement à ne pas créer de pôles d’activité quand l’effectif médical de l’établissement le justifie.

« Les pôles d’activité peuvent comporter des structures internes de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou médico-techniques, ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées.

« Les chefs de pôle d’activité sont nommés par le directeur, sur une liste élaborée par le président de la commission médicale d’établissement pour les pôles d’activité clinique ou médico-technique, pour une durée fixée par décret. À l’issue de cette période, leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.

« Dans les centres hospitaliers ayant passé une convention avec une université pour être associés à l’exercice des missions mentionnées à l’article L. 6142-1, les chefs de pôles d’activité sont nommés par le directeur, sur une liste élaborée par le président de la commission médicale d’établissement pour les pôles d’activité clinique ou médico-technique, après avis du directeur de l’unité de formation médicale et de recherche ou du président du comité de coordination de l’enseignement médical.

« Peuvent exercer les fonctions de chef de pôle d’activité clinique ou médico-technique les praticiens mentionnés à l’article L. 6151-1 et aux 1°, 2°et 3° de l’article L. 6152-1.

« Le directeur et, pour les pôles d’activité technique et médico-technique, le président de la commission médicale d’établissement ainsi que le directeur de l’unité de formation médicale et de recherche dans les centres hospitaliers universitaires, signent avec le chef de pôle un contrat de pôle qui précise les objectifs et les moyens du pôle.

« Le praticien chef d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique met en œuvre la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures prévues par le projet de pôle. Dans l’exercice de ses fonctions, il peut être assisté par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au directeur d’établissement. Si le pôle comporte une unité obstétricale, l’un de ces collaborateurs est une sage-femme. »

II. - L’article L. 6146-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6146-2. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, le directeur d’un établissement public de santé peut, sur proposition du président de la commission médicale d’établissement, après avis du chef de pôle, admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires exerçant dans le cadre des dispositions de l’article L. 6154-1, à participer à l’exercice des missions de cet établissement. Des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral peuvent également participer à ces missions lorsque les soins sont délivrés au domicile des patients, usagers de l’établissement public concerné. Les honoraires de ces professionnels de santé sont à la charge de l’établissement public de santé, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières, autres que le paiement à l’acte, pour les professionnels libéraux intervenant en hospitalisation à domicile. Par exception aux dispositions de l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l’établissement public de santé verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d’une redevance.

« Les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa participent aux missions de l’établissement dans le cadre d’un contrat conclu avec l’établissement de santé, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l’article L. 6112-3. Ce contrat est approuvé par le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie. »

III. - Les articles L. 6146-3 à L. 6146-6 et L. 6146-10 du même code sont abrogés. Le second alinéa de l’article L. 6112-7 du même code est supprimé.

IV. - L’article L. 6113-7 du même code est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa, après les mots : « à l’analyse de l’activité », sont insérés les mots : « et à la facturation de celle-ci » ;

2° Après le troisième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les praticiens transmettent les données mentionnées au troisième alinéa dans un délai compatible avec celui imposé à l’établissement.

« Sous l’autorité des chefs de pôle, les praticiens sont tenus, dans le cadre de l’organisation de l’établissement, de transmettre toutes données concernant la disponibilité effective des capacités d’accueil et notamment des lits. À la demande du directeur, ce signalement peut se faire en temps réel. » ;

3° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les praticiens appartenant au personnel des établissements publics de santé ne satisfont pas aux obligations qui leur incombent en vertu des troisième et quatrième alinéas, leur rémunération fait l’objet de la retenue prévue à l’article 4 de la loi n° 61-825 du 29 juillet 1961 de finances rectificative pour 1961. »

V. - Après l’article L. 6161-5 du même code, il est inséré un article L. 6161-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-5-1. - Les établissements de santé privés autorisés à délivrer des soins au domicile de leurs patients recourent à des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral. Les honoraires de ces professionnels de santé sont à la charge de l’établissement privé de santé.

« Dans ce cas, il peut être envisagé des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l’acte. »

M. le président. La parole est à Mme Annie David, sur l’article.

Mme Annie David. L’article 8 concerne l’organisation interne de notre service de santé publique, laquelle serait différente d’un établissement à l’autre si cet article était adopté en l’état.

Si nous comprenons bien la logique d’adéquation de la forme aux besoins, qui peuvent être spécifiques, nous regrettons que la rédaction ne prévoie pas de socle commun permettant de simplifier l’approche des patients.

Je voudrais également souligner que, dans de très nombreux établissements publics de santé, les pôles ont permis une réorganisation de l’hôpital très profitable débouchant sur une meilleure utilisation des matériels lourds et des capacités en personnel des hôpitaux : il en résulte indéniablement un meilleur service rendu aux patients des établissements publics de santé.

C’est pourquoi la possibilité ouverte dans le projet de loi au directeur général de l’ARS d’autoriser un hôpital à ne pas créer de pôles nous préoccupe, tout comme nous inquiète la suppression des services. En effet, ceux-ci constituent la clé de voûte de ces pôles. Sans eux, les pôles ne seraient que des coquilles vides, incapables de mettre en mouvement des équipes qui font parfois la renommée d’un établissement public de santé, et ne parviendraient pas à remplir la mission qui leur a été confiée : permettre une meilleure organisation dans les hôpitaux.

Par ailleurs, la suppression de services pourrait, dans certains établissements, favoriser l’émergence de véritables mini-structures plus ou moins autonomes, plus ou moins concurrentes, reposant sur une logique inspirée par les cliniques privées plus que par la tradition hospitalière. Le risque est d’autant plus grand qu’avec cet article vous entendez une nouvelle fois permettre aux médecins libéraux d’exercer dans les établissements publics de santé. Ce faisant, vous contribuez à imposer au sein des hôpitaux publics une logique d’organisation et de gestion directement inspirée des cliniques privées, ce que nous ne pouvons accepter.

Je souhaite néanmoins faire part de la satisfaction de mon groupe devant l’adoption de l’amendement déposé par le rapporteur visant à ce que les chefs de pôles soient nommés par le directeur, sur la base d’une liste présentée par le président de la CME. Toutefois, cette modification n’est pas suffisante pour nous satisfaire pleinement. Nous préférerions en effet que la liste soit arrêtée par l’ensemble de la CME et transmise par son président ; ce point fera l’objet d’un amendement de mon groupe.

En conséquence, nous ne voterons pas l’article 8.

M. le président. La parole est à M. Michel Billout.

M. Michel Billout. J’entends revenir sur un débat qui a débuté à l’Assemblée nationale et qui a malheureusement été écourté du seul fait de votre refus de le mener à son terme, madame la ministre.

En effet, nombreux ont été les députés, principalement de l’opposition, à souligner que l’article 8 faisait référence à une expression qui, selon le contexte, prêtait à débat et à analyses divergentes.

Ainsi la rédaction qui nous est proposée par le II de cet article pour l’article L. 6146-2 du code de la santé publique prévoit-elle : « Les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa – c’est-à-dire les médecins, sages-femmes et odontologistes autorisés à exercer à titre libéral dans les établissements publics de santé – participent aux missions de l’établissement dans le cadre d’un contrat conclu avec l’établissement de santé, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l’article L. 6112-3. Ce contrat est approuvé par le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie ».

Je dois avouer ma perplexité quant à cette notion de participation. S’il s’agit de la participation technique, c’est-à-dire si le contrat précise les modalités d’application, les règles de travail des médecins concernés dans les établissements publics de santé, alors, j’en resterai là. Mais on peut appréhender cette notion de participation dans une perspective plus comptable, financière. Je crains fort qu’il ne s’agisse bien de cela, ici !

L’article 8 est naturellement à rapprocher de ceux que nous avons déjà étudiés et qui instauraient des modes d’intéressement collectif. Nous avons eu l’occasion de les dénoncer au cours de nos débats et d’en demander, en vain, la suppression.

Le doute est d’autant plus grand que l’exposé des motifs du projet de loi tel qu’il a été déposé à l’Assemblée nationale indique clairement que l’objectif est « d’instituer des modalités d’intéressement financier des personnels » et que vous avez vous-même reconnu, madame la ministre, que, comme aux articles 6 et 7, il s’agissait d’un intéressement collectif.

Cette fois, madame la ministre, il ne s’agit plus de personnel public : il s’agit de personnel privé, dont la rémunération par les établissements publics de santé peut donc être tout autre que celle que prévoit la T2A, c’est-à-dire plus attractive.

Qui plus est, l’article 8 fait également référence à la rédaction proposée dans le projet de loi pour l’article L. 6112-3 du code de la santé publique, qui définit les obligations de missions de service public. Cependant, il prévoit non pas la garantie, mais uniquement « la possibilité d’être pris en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative » ou aux tarifs conventionnels. Qu’est-ce qu’un droit qui est limité à une simple possibilité ?

Cela n’est pas sans me rappeler ce qui existe dans les universités, où les étudiants ont la possibilité de ne pas payer certains frais d’inscription, mais dans les faits, notamment par manque d’information, sont contraints de les acquitter ! Il y a décidément beaucoup d’analogies entre ce projet de loi et les textes relatifs aux universités !

Il n’en demeure pas moins, et ce sera ma conclusion, qu’avec votre gouvernement les médecins libéraux exerçant dans les établissements publics de santé ont tout à gagner de l’adoption de cet article, puisqu’ils pourraient percevoir une rémunération autre que les médecins hospitaliers publics, bénéficier d’un intéressement individuel, et obtenir des patients les moins bien informés le paiement de dépassements d’honoraires.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est inexact !

M. Michel Billout. Cela nous semble contraire à la notion de service public et à celle, moins légale mais plus humaniste, d’égalité entre les professionnels. Pour cette raison, nous voterons contre l’article 8.

M. le président. La parole est à Mme Dominique Voynet.

Mme Dominique Voynet. On peut convenir, à l’examen de la rédaction qui nous est actuellement proposée pour l’article 8 du projet de loi, que le débat a avancé depuis les premiers moments tendus au cours desquels un certain nombre de questions ont été posées par nos collègues à l’Assemblée nationale.

Il est effectivement permis de se demander si une solution plus raisonnable n’aurait pas pu être trouvée plus tôt que celle qui a conduit, après un long débat non productif à l’Assemblée nationale, à attendre la révolte des médecins hospitaliers avant de convenir qu’il était normal que les chefs de pôle soient nommés non par le directeur, mais par les médecins eux-mêmes via une liste établie par le président de la commission médicale d’établissement ou par le directeur de l’UFR.

Mais je souhaite plutôt vous interpeller, madame la ministre, sur la deuxième partie de l’article 8, qui prévoit une situation qui existe déjà, à savoir que des médecins, des sages-femmes, des odontologistes exerçant à titre libéral puissent participer au fonctionnement des établissements publics de santé sur proposition du président de la commission médicale d’établissement.

On voit bien que, dans un certain nombre de petits établissements, cette possibilité permet de faire fonctionner des services d’urgence, des gardes d’anesthésie, des services d’obstétrique. Nombre d’entre eux ont besoin de sages-femmes, de kinésithérapeutes capables d’assurer des gardes pédiatriques et des actes de kinésithérapie respiratoire, par exemple.

Mais quelles dispositions devons-nous prendre pour éviter que cette possibilité, tout à fait utile en cas de carence de personnel hospitalier statutaire, ne se généralise ?

Compte tenu de la modicité des salaires, il est déjà plus tentant, dans un certain nombre de cas, pour des anesthésistes exerçant à titre libéral, d’effectuer des gardes en milieu hospitalier plutôt que de tenter une carrière avec une rémunération moins attrayante et des contraintes très lourdes en termes de gardes et de permanence des soins.

Je me demande si nous ne sommes pas en train d’ouvrir une boîte de Pandore et si, loin de revenir à une rémunération décente de fonction, indispensable dans le secteur public hospitalier, nous ne généralisons pas de façon un peu larvée un système de paiement à l’acte, dont nombre d’entre nous considèrent qu’il n’a pas réellement sa place à l’hôpital, sinon de façon ponctuelle.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’article 8 est un article très important du titre Ier, mais, à mes yeux, l’article primordial est celui qui concerne les communautés hospitalières de territoire, les CHT.

D’ailleurs, c’est sur cet article 8 que se sont cristallisées bon nombre de critiques émanant de la communauté médicale. Il traite en effet de la gouvernance interne de l’hôpital, sujet ô combien essentiel !

Globalement, la commission approuve la poursuite de la réforme de la gouvernance engagée par le plan Hôpital 2007. Il s’agit, pour l’essentiel, de rapprocher les logiques médicales et administratives, ainsi que de responsabiliser les différents acteurs.

Cependant, la commission estime que la rédaction de l’article 8, telle qu’elle est issue du projet du Gouvernement et du texte voté par l’Assemblée nationale, n’est pas satisfaisante pour une raison principale : la trop faible implication de la communauté médicale. Or, comme je l’ai dit lors de la discussion générale, le directeur ne pourra pas gérer l’hôpital sans les médecins. C’est pourquoi il nous est apparu indispensable d’introduire plus de collégialité dans la gouvernance de l’hôpital.

La commission des affaires sociales tient à ce que les chefs de pôle soient nommés par le directeur d’établissement sur la base d’une liste présentée par le président de la CME.

Elle tient également à ce que les contrats de pôles soient signés non plus seulement par le chef de pôle et le directeur d’établissement, mais aussi par le président de la CME et le directeur de l’UFR de médecine dans les CHU.

La commission tient, enfin, à ce que le président de la CME et les chefs de pôle soient associés au processus d’admission des professionnels de santé libéraux à participer aux missions des établissements publics de santé.

De surcroît, la commission a réintroduit la disposition selon laquelle les pôles peuvent comporter des structures internes, ce que le texte du Gouvernement ne mentionnait pas. Elle estime, en effet, que les pôles et les services sont deux structures ayant chacune une finalité propre qu’il convient de préserver : aux services, l’activité strictement médicale ; aux pôles, la mise en cohérence des objectifs et des moyens des services qui les composent.

Telles sont, brièvement résumées, les principales avancées proposées par la commission des affaires sociales sur l’article 8.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Avec l’article 8, nous abordons l’organisation interne de l’hôpital.

Les pôles sont les relais de déclinaison des politiques d’établissement conduites par le directoire. Ils se sont en effet imposés comme des entités de gestion de taille critique et comme des lieux de développement de stratégies médicales coordonnées.

Ce sont les médecins qui, sous l’égide du président de la CME, élaborent le projet médical avant son approbation par le directoire. Et ce sont des médecins qui le mettront en œuvre, sous l’autorité des chefs de pôles et du président de la CME.

Ces chefs de pôle, eux-mêmes médecins, auront une délégation de gestion du directeur dans le cadre d’une contractualisation interne. Il est en effet prévu que le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle. Ainsi, le chef de pôle bénéficie d’une large délégation de gestion.

Par ailleurs, la notion d’ « autorité fonctionnelle » du chef de pôle est définie, afin de permettre à celui-ci d’adapter l’organisation et les moyens du pôle. Pour clarifier les chaînes de responsabilité, cette autorité s’étend à l’ensemble des personnels affectés au pôle, qu’ils soient médicaux ou non médicaux, quel que soit leur statut.

Au-delà de son autorité fonctionnelle, le chef de pôle s’appuiera bien évidemment sur les responsables de structures internes, ainsi que sur des cadres sages-femmes, infirmiers et administratifs, en fonction des activités du pôle.

Il appartiendra à chaque établissement de déterminer l’opportunité de mettre en place, après avis des praticiens, des structures internes à l’intérieur des pôles, qui pourront être des services ou toute autre forme d’organisation.

En outre, des dispositions sont prévues afin que puissent être sanctionnés les manquements au codage des actes ; elles devraient être votées à l’unanimité. En effet, le remboursement des séjours hospitaliers, donc les recettes des établissements de santé, repose sur l’analyse et le traitement des données de l’activité médicale réalisée au cours de l’hospitalisation des patients et des données de facturation correspondantes. Lorsque ces données ne sont pas transmises au directeur de l’établissement, aux ARH et aux organismes d’assurance maladie, les établissements ne peuvent percevoir les recettes correspondant à leur activité.

Quand les praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale avaient fait la grève du codage des actes, les élus de tout bord avaient condamné ces pratiques.

M. François Autain. Et vous avez reculé !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je pense donc que nous nous retrouverons sur ce sujet.

Les praticiens sont responsables de la transmission des données médicales aux fins de facturation et pourront se voir appliquer des sanctions en cas de non-codage.

Enfin, il est à noter que, sous l’autorité des chefs de pôle, les praticiens seront tenus, dans le cadre de l’organisation de l’établissement, de transmettre toutes les données concernant la disponibilité effective des capacités d’accueil, notamment des lits. La pratique consistant à ne pas aviser les organisations sanitaires des lits disponibles est tout à fait condamnable, en particulier en cas de tensions de l’offre de soins.

Je vous proposerai différentes mesures tendant à apporter des précisions au texte issu des travaux de votre commission.

La première concerne la mention explicite des services. Madame David, je suis étonnée de voir encore resurgir cette histoire de la suppression des services.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais oui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Au contraire, les services sont reconnus : j’ai même rétabli la possibilité d’en créer ; celle-ci avait été supprimée par Philippe Douste-Blazy. Arrêtez de répéter ce mensonge : il n’en deviendra pas pour autant une vérité !

La deuxième mesure a trait à la création d’une dénomination spécifique pour les pôles cliniques et médico-techniques des centres hospitaliers universitaires.

La troisième a pour objet d’introduire, dans la procédure de nomination des chefs de pôle, une clause permettant de sortir d’une éventuelle situation de blocage.

Enfin, la quatrième mesure concerne la consultation du président de la CME, et du doyen dans les CHU, avant la signature des contrats de pôle par le directeur, cet avis permettant de vérifier la conformité du contrat au projet médical.

Le projet de loi a entièrement refondu les modalités de participation des professionnels médicaux libéraux au sein des établissements publics de santé. Cette disposition est essentielle en matière d’organisation des soins, que ce soit pour les territoires de santé qui organisent la permanence des soins en liaison avec le secteur libéral ou pour permettre aux établissements publics de santé d’avoir recours aux professionnels libéraux pour prendre en charge les patients hospitalisés.

En outre, lorsque l’établissement public de santé délivre des soins à domicile, un assouplissement des règles de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux est souhaitable, afin de laisser une marge d’appréciation aux établissements dans la valorisation financière de l’investissement de ces professionnels. Les établissements disposent ainsi de capacités pour développer l’hospitalisation à domicile auprès de leurs patients.

Enfin, dans un souci d’homogénéité, l’article 8 ouvre une possibilité de rémunération à des conditions particulières autres que celles du paiement à l’acte pour les auxiliaires médicaux libéraux auxquels peuvent recourir les structures d’hospitalisation à domicile privées. Le projet de loi supprime, en effet, la disposition qui limitait cette dérogation aux professionnels de santé libéraux intervenant dans les structures d’hospitalisation à domicile publiques et privées pratiquant des soins palliatifs.

Comme l’a dit excellemment M. le rapporteur, il s’agit effectivement d’un article important.

M. le président. L'amendement n° 443, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Au premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, après les mots :

définissent librement

insérer les mots :

, après avis de la commission médicale d'établissement et du conseil de surveillance,

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à modifier l’article 8, qui a trait à l’organisation interne des établissements publics de santé et qui redéfinit le régime juridique des professionnels de santé libéraux travaillant dans le service public.

L’alinéa que nous entendons modifier prévoit que le directeur définit librement l’organisation de l’établissement qu’il dirige, conformément aux dispositions prévues dans le présent projet de loi.

Nous ne pouvons, bien sûr, que souscrire à cette disposition, même si d’autres articles du projet de loi viennent contredire, nous semble-t-il, le principe énoncé à ce premier alinéa. Je pense, par exemple, aux pouvoirs donnés aux directeurs des agences régionales de santé afin de contraindre les directeurs des hôpitaux à participer à un CHT – je sais bien que le texte a été modifié et que les CHT ne pourront être mis en place que par le biais du volontariat et sur décision de la commission médicale d’établissement –, ce qui ne sera pas sans conséquence sur l’organisation interne de l’hôpital. Je pense également à la mesure qui oblige le directeur à fusionner son établissement avec un autre.

La commission a travaillé sur ce sujet. J’avais parlé, la semaine dernière, « d’enfumage » de la part tant du rapporteur et du président de la commission des affaires sociales que de Mme la ministre, et j’avais démontré que ce projet de loi donnerait un coup d’accélérateur aux réductions d’effectifs dans la fonction publique hospitalière.

Je tiens à rappeler que l’État, notamment ses établissements publics, est devenu le premier employeur à user des contrats atypiques et précaires, notamment dans la fonction publique hospitalière. Nous craignons la généralisation de ceux-ci aux différentes fonctions publiques ; M. Woerth vient de donner les premiers éléments du projet de loi de finances pour 2010. Personne ne s’en cache au Gouvernement et M. Karoutchi ne me démentira pas : environ 35 000 emplois seront supprimés dans la fonction publique.