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Séance du 20 mai 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l’article.

M. Yves Daudigny. L’article 26 insère dans le code de la santé publique, au livre IV de la première partie, un titre III portant création des agences régionales de santé, les ARS – il semble que nous allons bientôt dire adieu à « l’autonomie », qui devait compléter leur appellation ! –, agences qui constituent la clef de voûte de cette réforme : c’est pourquoi elles ont déjà été évoquées à de nombreuses reprises au cours de l’examen du titre Ier, enfin achevé, et le seront encore lors de la discussion des deux autres titres, relatifs à l’accès aux soins et à la prévention.

La création des ARS opère en effet une transformation radicale du paysage sanitaire français, mais celle-ci résulte moins de la régionalisation du système que du nouvel équilibre entre les acteurs de santé que l’on prétend mettre en place – ou, pour être tout à fait précis, du déséquilibre que l’on instaure !

Une réorganisation du système de santé peut porter sur quatre éléments fondamentaux : le niveau de territorialisation ; la portée du mandat confié aux agences ; le périmètre de leur compétence, déterminant leur mode de gouvernance ; enfin, l’objectif qu’on leur assigne et les outils dont on les dote.

Je veux rapidement évoquer ces quatre aspects au seuil de notre débat.

Si, pour le premier élément, l’option en faveur d’une organisation territoriale régionalisée n’est, en général, pas contestée – elle est pertinente et s’inscrit dans la logique des réformes successives engagées depuis les années quatre-vingt-dix –, les trois autres éléments, en revanche, ont donné lieu à des choix critiqués à très juste titre.

S’agissant de la portée du mandat devant être confié aux agences régionales de santé, se pose la question suivante : celles-ci doivent-elles définir la politique de santé qu’elles mettent en œuvre ou décliner, à l’échelon régional, la politique de santé décidée à l’échelon national ?

La commission a, sur ce point, radicalement modifié le projet de loi en récrivant les dispositions relatives, d’une part, à la mission principale des agences, et, d’autre part, à l’attribution de la gestion du risque assurantiel en santé, estimant à juste titre que, dans les deux cas, seul le niveau national était à même de garantir et de sauvegarder un traitement égal des citoyens. La conséquence logique en est évidemment la réécriture des articles L. 1433-1 et L. 1433-2 du code de la santé publique, relatifs au rôle du conseil national de pilotage.

En ce qui concerne le périmètre de compétence des agences régionales, l’option la plus large a été retenue, englobant la prévention, les soins, le secteur social et le secteur médico-social. Cette appréhension transversale de la santé a évidemment une incidence directe sur les acteurs de ces secteurs. Il est tout aussi évident que la réorganisation du système de santé ne doit pas risquer de démanteler ou d’entraver le fonctionnement d’établissements, de services, de réseaux dynamiques bien en place, qui font preuve de leur efficacité et rendent le service attendu au plus près des besoins des citoyens. Il est en effet à craindre que la logique sanitaire n’absorbe celle du secteur médico-social, justifiant ainsi la dispersion de ses personnels.

Le souci d’efficacité dont vous vous prévalez tant implique impérativement que la révision des rôles, la modification des priorités, des financements, des procédures d’agrément et d’évaluation soient arrêtées conjointement entre acteurs également légitimes à intervenir dans le même champ.

La spécificité même du médico-social, qui s’organise nécessairement en fonction des problématiques des personnes et dont toute l’approche est centrée sur leur projet de vie et leurs besoins, justifie la présence d’un directeur général adjoint chargé de ce secteur. En un mot, c’est un pilotage « unifié », et non « unique », que mériteraient ces agences.

Or, la « gouvernance » de l’ARS émane d’une construction technocratique organisée uniquement en termes de dispositifs : nos craintes sont donc fondées. Le choix de placer un directeur général omnipotent à la tête de chaque agence, celle-ci étant par ailleurs dotée d’un conseil dépourvu de toute capacité décisionnelle et de contrôle véritable, ce qui confine ses membres – dont les élus territoriaux – au rôle de figurants, ne reçoit évidemment pas notre agrément. De même, les départements doivent être réellement associés à l’établissement des schémas régionaux, et en décider conjointement avec l’agence.

Enfin, des clarifications sont nécessaires quant aux outils dont seront dotées les agences régionales de santé, s’agissant notamment de l’accès aux données.

Pour ce qui est de l’objectif assigné aux agences, c’est là que le bât blesse le plus : aucun directeur général d’agence ne pourra échapper, sauf à être démis par ceux qui l’auront nommé, à la vision comptable de l’usager qui imprègne et commande toute cette réforme. Je voudrais rappeler, à cet égard, que la technicité des questions de santé, qui nécessite bien sûr que soit recueilli l’avis de spécialistes, ne doit pas servir à occulter leur dimension politique et les choix de société qui les sous-tendent. Vous dessinez ici un modèle de société : l’organisation territoriale du système de santé portée par cette réforme est fort éloignée de la démocratie sanitaire et de la solidarité revendiquées. Nos amendements viseront à y remédier.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, sur l’article.

M. Guy Fischer. Avec l’examen de ce titre IV et, plus particulièrement, de l’article 26, nous abordons le deuxième débat capital sur ce projet de loi.

Par le titre Ier, nous avons consacré le démantèlement de la fonction publique hospitalière et ouvert très largement la voie à la marchandisation et à la privatisation de notre système de santé. (M. Henri de Raincourt s’exclame.)

Le Gouvernement et la majorité sénatoriale se sont déjà donné deux outils pour mener à bien cette politique : les communautés hospitalières de territoire et les groupements de coopération sanitaire. Il s’agit maintenant de parachever l’œuvre en créant les agences régionales de santé, qui auront avant tout pour objectif de contraindre la dépense publique, dans le secteur hospitalier public comme dans le secteur médico-social. Tel est le cadre véritable et incontournable de ce débat politique !

L’article 26 que nous examinons aujourd’hui, après un long débat sur l’organisation hospitalière, m’amène à renouveler le constat que nous avions formulé à l’occasion de la discussion du titre Ier, concernant l’absence d’une véritable démocratie sanitaire.

Madame la ministre, dans leur immense majorité, les acteurs du système de santé et du secteur médico-social s’étaient déclarés favorables à la création d’une structure régionale qui aurait eu pour objectif de décloisonner l’offre de soins hospitaliers et de soins de ville. Les sénatrices et sénateurs du groupe CRC-SPG avaient la même position. C’est la raison pour laquelle ils ne pourront pas voter cet article 26.

Revenons sur l’architecture que vous avez choisie. En plaçant au sommet de tout le système le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie – mais on ne tiendra plus compte de l’autonomie –, en soumettant les établissements publics de santé à sa tutelle politique et financière,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Eh oui !

M. Guy Fischer. … en écartant les représentants des collectivités territoriales – certes, ils ont été réintégrés à la suite des travaux des commissions, mais quel est véritablement leur pouvoir ! –, en imposant la participation du préfet de région, vous avez fait le choix de la défiance plus que celui de la co-élaboration.

Cette organisation pyramidale et autoritaire est contraire à la conception que nous nous faisions de telles agences, mais je dois reconnaître qu’elle sert à merveille votre projet de réduction des dépenses publiques, puisqu’elle rend quasi impossible toute forme de contestation. Il n’est que de regarder le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé et de l’autonomie, privé de tout pouvoir, bien que la commission ait essayé, tout au long des deux dernières semaines, de rééquilibrer le texte et de faire vivre une autre vision. Sur le fond, cependant, la commission n’a en rien modifié les objectifs véritables. Il suffit d’écouter M. Vasselle pour s’en convaincre.

En outre, nous doutons réellement que les missions théoriquement confiées aux agences régionales de santé et de l’autonomie soient leurs objectifs réels. Et nous avons de quoi en douter, tant le titre Ier soumet les besoins de santé à une offre de soins elle-même comprimée par des règles comptables.

Ainsi, les ARS, telles que Nicolas Sarkozy les a définies dans son discours de Bletterans, dans l’Ain,…

M. François Autain. Discours historique !

M. Guy Fischer. … sont d’abord et avant tout des agences destinées à contrôler l’offre de soins. N’affirmait-il pas alors : « J’attends des agences régionales de santé qu’elles réconcilient l’organisation des soins et la maîtrise de la dépense : mieux organiser pour dépenser moins et apporter plus aux patients. ».

M. René-Pierre Signé. C’est difficile !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais c’est idéal !

M. Guy Fischer. Nous en doutons ! Bien sûr, M. le président About, qui soutient inconditionnellement le Président de la République, peut dire que c’est l’idéal…

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Que peut-on souhaiter de mieux ?

M. Guy Fischer. … mais, madame la ministre, nous aurions bien aimé que votre projet de loi décide d’« apporter plus aux patients ».

Force est de constater que, passé l’effet d’annonce, il ne reste plus grand-chose dans la mesure où l’agence ne disposera d’aucun pouvoir pour imposer la pratique de tarifs opposables et ne pourra pas limiter l’installation de professionnels de santé dans les zones sur-denses.

Le directeur de l’agence régionale de santé ne pourra augmenter l’offre de soins à des tarifs opposables dans les territoires de carences, mais pourra la réduire dès lors qu’il estimera que l’intérêt des comptes publics l’exige.

Pour ce faire, il pourra obtenir, grâce aux outils dont il s’est doté, grâce aux CHT, au groupement de coopération sanitaire, obtenir la fermeture ou le regroupement de services, quand il n’exigera pas la fusion des établissements entre eux.

Enfin, nous ne pouvons cautionner l’instauration d’agences régionales de santé dont la mission est plus de déterminer l’offre de soins que de la piloter, et ce d’autant plus que la grande absente de ce projet demeure la « politique de santé publique », dont je rappelle qu’elle doit avoir pour finalité de réduire les inégalités sociales dans le domaine de la santé.

Vous avez déclaré, madame la ministre, vouloir réduire les inégalités territoriales en la matière. Au vu de ce projet de loi, nous doutons que vous y parveniez. Mais, surtout, le parent pauvre reste la réduction des inégalités sociales au regard de la santé.

Pour toutes ces raisons, et pour celles que nous aurons l’occasion de détailler dans nos différents amendements, à commencer par notre proposition de suppression de l’article 26, nous voterons contre cet article.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement, sur l'article.

M. Jean-Pierre Chevènement. Madame la ministre, l’article 26, qui vise la création des agences régionales de santé, est un article évidemment essentiel de votre projet de loi.

Ces agences régionales de santé correspondent en elles-mêmes à une logique qui n’est pas contestable et dont s’est réclamée en son temps une majorité de gauche. Ces agences répondent à un souci de coordination qui peut être très utile entre les hôpitaux, la médecine de ville, les professions libérales de santé et le secteur médico-social.

Mais pensez-vous que ces agences disposeront des outils nécessaires à cette coordination ? Les agences régionales de l’hospitalisation ont le mérite d’exister mais, pour le reste, c’est beaucoup moins évident. Les lieux de dialogue seront-ils suffisants ?

Le conseil de surveillance sera présidé par le préfet de région.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui, parce que c’est le rôle de l’État !

M. Jean-Pierre Chevènement. Les deux commissions de concertation sur la prévention et le secteur médico-social verront leur composition fixée par décret. Quelle sera-t-elle ? La conférence régionale de santé sera, quant à elle, purement consultative.

Par ailleurs, l’éloignement de l’agence régionale de santé par rapport au territoire, malgré les délégations territoriales prévues dans chaque département, risque de poser, et de manière aiguë, le problème de la coordination avec les collectivités territoriales, notamment les conseils généraux, dont les prérogatives sociales constituent le cœur des compétences.

Une dernière question concerne la logique comptable qui est incluse dans votre texte.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Où ça ?

M. Jean-Pierre Chevènement. Il s’agit de contribuer au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance-maladie. Ne risque-t-on pas de confondre un peu les ordres de préoccupation ? Cette logique comptable ne prendra-t-elle pas le pas sur le souci de réduire les inégalités ?

À cet égard, comme je le disais il y a quelques instants, la rédaction du texte par l’Assemblée nationale nous convenait mieux que celle qui est issue des délibérations de la commission.

Votre projet, madame la ministre, établit une hiérarchie rigide procédant d’une conception que je qualifierais de jacobine - dans ma bouche, ce ne serait pas forcément dévalorisant (Sourires.) -, …

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Merci de le reconnaître !

M. Jean-Pierre Chevènement. … si du moins elle était progressiste, mais cela reste à démontrer. Il faut se garder de toute logique caporaliste.

Cela risque de ne pas marcher, madame la ministre. La masse de décisions qui incombera au directeur général de l’agence régionale de santé sera si considérable que l’on se demande comment le malheureux pourra faire !

M. René-Pierre Signé. On nommera un directeur adjoint !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Plusieurs !

M. Jean-Pierre Chevènement. Ce serait une solution. C’est d'ailleurs le sens de la proposition présentée par M. Daudigny pour le secteur médico-social, où j’ai déjà relevé l’absence d’outils de pilotage.

J’émets la crainte, madame la ministre, que les pouvoirs extrêmement étendus confiés aux ARS ne favorisent les inégalités au lieu de les réduire.

S’agissant des territoires de santé, le texte prévoit des conférences de territoire, mais ce n’est qu’une éventualité. Or nous avons besoin d’instances plus proches. Nous avons besoin de proximité. Je crains que l’esprit du projet de loi ne soit trop marqué par la centralisation,…

M. François Autain. C’est paradoxal !

M. Jean-Pierre Chevènement. … par opposition aux lois de décentralisation de Gaston Defferre ou de Jean-Pierre Raffarin.

L’inspiration est ici tout à fait différente.

M. Guy Fischer. C’est une véritable nationalisation !

M. Jean-Pierre Chevènement. Il me paraîtrait souhaitable d’insuffler un peu d’air dans votre texte, madame la ministre.

Seule l’adoption d’amendements venant aérer ce système quelque peu étouffant pourrait modifier mon appréciation. Beaucoup d’orateurs avant moi se sont exprimés dans le même sens : nous souhaitons que la démocratie sanitaire ne soit pas un vain mot !

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, sur l'article.

M. Alain Vasselle. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la création des ARS constitue une évolution importante de l’organisation de notre système de soins. Nous partageons un même objectif : l’amélioration ou l’optimisation du système de santé.

Certes, ces structures nouvelles seront dotées de compétences très larges, mais nous devons prendre garde à ne pas trop attendre d’elles.

Les directeurs généraux des ARS auront à gérer des dossiers très lourds, d’où ma crainte de les voir absorbés en quasi-totalité par la question hospitalière, en raison de l’importance des budgets et des négociations contractuelles à mener avec l’ensemble des établissements de santé publics et privés.

Les directeurs généraux devront être dotés de nombreuses qualités pour assurer la mise en œuvre et la direction de ces agences, et il faut espérer qu’ils auront la volonté, contrairement aux directeurs d’ARH, qui en ont parfois été dépourvus, d’être en contact avec les élus locaux, et ce d’autant plus que les ARS devront intervenir dans le champ du médico-social en collaboration avec les départements.

Au nom de la rationalisation administrative, on a fait le choix de confier à une seule structure à la fois l’organisation de l’offre de soins, le contrôle de la dépense hospitalière et la gestion du risque assurantiel en santé. Je persiste à dire qu’il y a des risques de conflit d’intérêt à confier à une même structure l’ensemble de ces missions. J’entends bien que, au stade où nous en sommes, ce n’est qu’un point de vue personnel qui n’est pas partagé, mais je prends date et nous aurons certainement l’occasion de reparler de ce sujet dans les mois ou les années qui viennent.

Je rappelle que les ARH n’ont pas su mener de front les missions d’organisation et de contrôle. En tant que président de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale je peux le confirmer, compte tenu des nombreuses auditions que j’ai conduites sur l’hôpital ; je vous renvoie au rapport que nous avons publié sur cette question.

Nos voisins européens font souvent le choix de dissocier ces fonctions sans pour autant remettre en cause le caractère régalien des politiques de santé.

Au-delà de cette argumentation sur le fond, madame la ministre, je voudrais aborder la question de façon plus pragmatique et concrète dans la perspective de la mise en œuvre de ce projet de loi.

Dans quelques mois, les directeurs généraux vont devoir mettre en place des structures rassemblant plusieurs centaines de personnes venues d’horizons variés, porteuses de cultures administratives différentes. Il est difficile de croire, quelles que soient les qualités de ces hommes et de ces femmes, qu’ils pourront mener de front l’ensemble des missions qui leur seront confiées. Leur priorité - et c’est indispensable - sera de travailler à une meilleure organisation de l’offre de soins avec les établissements de santé et les communautés hospitalières de territoires créées, avec les établissements médico-sociaux, dans le domaine de la médecine ambulatoire, pour laquelle nos attentes sont grandes et le temps compté, comme mes collègues l’ont souvent souligné.

Des avancées considérables ont été réalisées grâce au Sénat dans le domaine de la médecine ambulatoire, par la voie d’un amendement que j’avais fait adopter en loi de financement de la sécurité sociale. Je rappelle qu’à l’époque le Gouvernement avait été réservé sur l’adoption de cet amendement. Ensuite, on a constaté que la CNAM avait joué un rôle essentiel. La médecine ambulatoire a pu être développée avec des résultats significatifs qui ont permis d’aboutir à la maîtrise médicalisée d’un certain nombre de dépenses, notamment à l’hôpital.

Comment, dans un tel contexte et devant une telle urgence, les directeurs généraux pourront-ils mener de front les missions d’organisation des soins et de gestion de risque ?

Pouvons-nous prendre le risque que certaines compétences transférées vers les ARS ne soient pas exercées pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois ? Pouvons-nous interrompre des dynamiques que nous avons eu tant de mal à mettre en œuvre et qui commencent à produire leurs effets, comme je viens d’en faire état à l’instant.

Voila pourquoi j’ai proposé des modifications à l’architecture initialement retenue.

Voilà pourquoi j’ai souhaité optimiser la place et le rôle des ARS par rapport aux autres acteurs du système.

Voilà pourquoi j’ai déposé l’amendement n° 249 rectifié, qui ne se traduira pas par une dépossession de compétences au détriment de l’État ou des ARS. La politique de gestion du risque sera décidée au niveau national – l’amendement de la commission nous en donne la confirmation –, dans le cadre d’un comité national. La convention d’objectifs et de gestion qui lie les caisses d’assurance maladie précisera les objectifs que l’État fixe aux caisses et permettra de suivre leur exécution.

Une telle solution, qui s’inscrit dans la continuité des amendements adoptés sur l’initiative de la commission, présente l’avantage de faciliter la prise en compte d’une dimension régionale dans la gestion du risque, sans obliger le directeur général de l’ARS à signer des conventions avec l’ensemble des caisses. Les orientations souhaitées par l’ARS seraient ainsi mises en œuvre.

Madame la ministre, cette convention pourrait, comme l’a d’ailleurs évoqué le secrétaire général de votre ministère dans une interview, contenir des dispositions plus larges, par exemple pour la mise en œuvre d’actions de prévention ou de mesures destinées à favoriser l’offre de soins.

Je voudrais apporter une précision qui me semble importante : si les ARS devaient passer des conventions avec l’ensemble des caisses du régime général, cela se traduirait concrètement par la signature de plus de 240 documents !

Pour en terminer, permettez-moi de relever que, lorsqu’il s’agit du niveau national, il est fait référence à des « conventions » - je vous renvoie à un amendement du Gouvernement avant l’article 26 sur lequel la commission a émis un avis favorable -, mais que, pour le niveau régional, la notion de « convention » est abandonnée au profit de celle de « contrat ». S’il n’y a vraiment aucune différence entre les deux, pourquoi ne pas retenir le terme « convention » également pour la gestion du risque au niveau régional ?

J’aurai sans doute l’occasion d’intervenir de nouveau sur cette question lors de la discussion des amendements. M. le président de la commission a fait des propositions qui vont très largement dans la direction que je souhaite ; je présenterai les miennes, et nous verrons si le Sénat est en mesure de les accepter.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Madame la ministre, mes chers collègues, la commission estime que le titre IV est aussi important que le titre Ier. C'est la raison pour laquelle le président About a demandé qu’il soit examiné immédiatement après le titre Ier.

Le titre IV organise en effet, au niveau régional, la santé et l’offre de soins et il permet de donner aux citoyens le meilleur service de santé possible.

La commission a des exigences importantes, dont trois essentielles.

Tout d’abord, l’ARS doit être chargée de la déclinaison régionale de la politique nationale de santé, car la santé, au même titre que l’éducation et la défense, doit être une politique nationale. À cet égard, le texte adopté par la commission va dans le bon sens.

Ensuite, exigence tout aussi importante, il ne doit pas y avoir de dyarchie au niveau régional dans la gestion assurantielle du risque. En trouvant un équilibre entre les spécificités régionales et la politique nationale, l’amendement extrêmement important de M. About, qui porte plusieurs gènes, va dans ce sens ; la commission vous invitera à le voter.

Enfin, dernière exigence, l’organisation territoriale de l’offre de soins doit inclure le médico-social, qui a trait à la sécurité sociale, en faisant en sorte qu’il ne soit pas le parent pauvre de cette réforme. (Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité approuve.)

Le texte retenu par la commission et les quelques amendements sur lesquels la commission donnera un avis favorable satisfont pleinement ces exigences.

M. François Autain. Tout le monde est satisfait, alors…

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, l’article 26, qui vise à créer les agences régionales de santé, est d’une telle importance qu’il aurait même pu constituer le titre Ier de ce projet de loi.

La création des ARS procède d’un choix stratégique fondamental : il s'agit de renforcer le pilotage territorial de notre système de santé en nous donnant les moyens d’une réelle efficacité.

Cette réforme s’inscrit dans un mouvement engagé depuis plusieurs années, qui vise au renforcement de l’échelon régional comme niveau pertinent pour la déclinaison des politiques nationales de santé. Les ARH, puis les URCAM et les GRSP ont marqué une étape importante dans ce processus.

Les ARS constituent, en quelque sorte, l’aboutissement de cette évolution.

La création des agences répond donc à une triple ambition de simplification, de territorialisation et de responsabilisation.

Simplification, car notre système est trop complexe.

Territorialisation, car nous allons mener des politiques de santé adaptées aux besoins locaux, ce qui nous conduit à renforcer l’ancrage territorial de ces politiques. Territorialiser, c’est aussi rassembler l’organisation de l’offre de soins au niveau régional entre les mains d’un seul acteur pour répondre à deux attentes fondamentales de nos concitoyens : l’accès aux soins et la lutte contre les déserts médicaux, d'une part, et l’amélioration des parcours de soins, d'autre part.

Menée depuis Paris, cette transition est vouée à l’échec ; menée localement, grâce à un pilotage commun de l’hôpital, du médico-social et de la médecine ambulatoire, elle pourra réussir.

Responsabilisation, enfin, car il s’agit de donner plus de responsabilités au niveau local, non seulement aux ARS, qui auront de réelles marges de manœuvre, mais également aux différents acteurs du système de santé.

La création des agences régionales de santé offre l’occasion d’un incontestable renforcement de la démocratie sanitaire.

Conformément à la définition de la santé donnée par l’OMS, les ARS ont un large champ de compétence, qui couvre l’ensemble des secteurs de la santé : la santé publique, les soins ambulatoires et hospitaliers, la prise en charge et l’accompagnement médico-sociaux. Quant à leurs missions, elles seront doubles : assurer le pilotage régional des politiques de santé et réguler le système de santé en organisant l’offre de services de santé.

À ce titre, ces agences vont définir et mettre en œuvre, avec le concours des organismes d’assurance maladie et de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé.

À cette fin, le dispositif de gouvernance prévu est conçu pour satisfaire deux objectifs majeurs : l’efficacité, pour donner aux ARS les moyens de son action, et la démocratie, pour permettre une construction collective de la politique de santé en région.

Pour assurer le pilotage efficace de leurs missions, le choix a été clairement fait de doter les ARS d’un exécutif fort et responsable, chaque directeur général étant nommé en conseil des ministres.

Pour renforcer la démocratie sanitaire, qui est conçue comme un principe fondateur de la gouvernance, les ARS disposeront d’une instance délibérative – le conseil de surveillance –, dont la composition traduit clairement une volonté d’équilibre entre les forces constitutives des ARS que sont l’État et l’assurance-maladie et une volonté d’ouverture à la démocratie politique, représentée par les élus locaux, et à la démocratie sociale, c'est-à-dire les partenaires sociaux et les représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées.

Le conseil de surveillance de l’ARS a un rôle à la fois majeur et précis. Il doit orienter les décisions stratégiques et veiller à ce que les actions y répondent. Il s’occupe donc, en amont, des objectifs et, en aval, des résultats ; en revanche, il n’est pas un conseil d’administration.

La conférence régionale de la santé et de l’autonomie, dont l’organisation et les missions sont renouvelées, voit son périmètre élargi et a pour vocation de rassembler et de responsabiliser tous les acteurs du monde de la santé : élus, usagers et associations. C’est l’organe vivant de la démocratie sanitaire. Au-delà de ses seuls avis, elle aura un droit d’auto-saisine pour faire toute proposition à l’ARS sur la politique régionale de santé.

Afin d’organiser le travail partenarial entre les autorités publiques, le projet de loi prévoit la création de deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, l’une dédiée à la prévention, l’autre au secteur médico-social.

Ces commissions ont pour fonction de permettre aux différents responsables publics chargés de politiques concourant à la santé – collectivités territoriales, organismes de sécurité sociale ou services de l’État – de travailler ensemble pour coordonner au mieux les objectifs et les modalités de leurs actions respectives.

Enfin, la prise en compte de l’expression la plus fine des besoins trouvera toute sa place au sein des conférences de territoires, qui doivent non seulement être des lieux de concertation entre les acteurs concernés dans chaque territoire de santé, mais également apporter des réponses concrètes aux besoins de santé des populations, par le biais de propositions d’actions qui s’inscriront dans les contrats locaux de santé.

L’efficacité de la gouvernance repose ainsi sur un exécutif fort, ayant autorité dans la conduite de l’action de l’agence, tandis que le contrôle de son action et de sa gestion est de la responsabilité du conseil de surveillance et qu’il appartient à la CRSA de conduire la concertation et le débat sur la politique de santé en région.

En ce qui concerne le pilotage national, on ne peut, à l’évidence, fédérer le pilotage territorial de notre système de santé en laissant, comme c’est le cas aujourd’hui, le niveau national organisé en « tuyaux d’orgue » cloisonnés.

Cela implique un pilotage stratégique fort en termes d’objectifs fixés aux ARS, de cohérence des instructions qui leur sont données, d’élaboration des contrats, de suivi de leurs actions et d’évaluation de leurs résultats.

Pour répondre à ces enjeux, le projet de loi prévoit la création d’un conseil national de pilotage des agences régionales de santé. Ce conseil réunira les représentants de l’État, des régimes d’assurance maladie membres de l’UNCAM et de la CNSA.

La commission des affaires sociales a très utilement précisé le dispositif prévu dans le projet de loi pour les instructions et directives adressées aux agences, en définissant les missions confiées au conseil national de pilotage. Les compétences de ce conseil devront bien évidemment s’exercer dans le cadre des instructions ministérielles et dans le respect des pouvoirs propres des ministres qui le président, n’est-ce pas, chère Valérie Létard.

En ce qui concerne la politique régionale de santé, l’action de chaque ARS est définie au sein de trois types de documents : le plan stratégique régional de santé, qui fixe les objectifs de santé pour la région, la stratégie de l’ARS et ses priorités d’action communes aux secteurs de la prévention, de la sécurité sanitaire, des soins, du médico-social ; les schémas sectoriels d’organisation, qui précisent les mesures concrètes déclinant les priorités pour chacun des secteurs ; les programmes qui détaillent les actions concrètes à mener pour mettre en œuvre les schémas.

Ces documents sont complétés par le programme régional pluriannuel de gestion du risque, qui porte sur l’amélioration des pratiques soignantes et des modes de recours aux soins et sur le respect des dispositions réglementaires et conventionnelles dans l’exercice des professions de santé.

Cher Alain Vasselle, ce programme reprend les actions définies par la caisse nationale de l’assurance maladie, précise les adaptations nécessaires aux réalités locales, identifie les initiatives régionales liées à la politique de santé menée en région et facilite la coordination entre les services et les caisses d’assurance maladie. Je suis sûre que les rédactions proposées permettront de concilier nos points de vue, qui sont en réalité extrêmement proches.

Le processus d’élaboration de la politique régionale de santé associera, grâce à une large concertation, les représentants des acteurs de santé dans la région.

La concertation est aussi territorialisée au sein de la conférence de territoire, où chaque ARS peut rassembler les représentants des acteurs de santé du territoire. Elle peut aboutir à l’élaboration d’un projet de santé local, se traduisant par des contrats locaux de santé.

Enfin, l’action des agences doit être articulée avec les autres politiques en faveur de la santé ou complémentaires par rapport aux stratégies de santé. J’ai évoqué les commissions de coordination des politiques qui réuniront autour des ARS les différentes autorités publiques responsables d’un segment d’une politique de santé ou de politiques sociales complémentaires.

Mesdames, messieurs les sénateurs, il ne s’agit ni de privatisation ni d’étatisation. Je remarque que, curieusement, certains ont réussi à formuler ces deux reproches dans une même intervention, ce qui est tout de même assez paradoxal !

Je voudrais répondre à MM. Daudigny, Chevènement et Fischer, qui en somme nous reprochent de charger les ARS de faire respecter l’ONDAM. On peut regretter que le niveau de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, qui est débattu et fixé à l’occasion de la discussion de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, ne soit pas assez élevé. Il est tout à fait normal que chacun puisse s’exprimer à cet égard, mais à une condition : si l’on veut un ONDAM plus élevé, il faut alors indiquer par quelles recettes sera financée l’augmentation. Il est toujours facile de demander plus, beaucoup moins d’indiquer les impôts, taxes et cotisations qui devront en conséquence être augmentées !

Quand l’ONDAM est voté par le Parlement, le rôle de l’administration de l’État et de l’assurance maladie est pour le moins de s’assurer que l’objectif que vous avez fixé, mesdames, messieurs les sénateurs, est respecté par ceux qui ont la charge de le mettre en œuvre. Le reproche qui est fait au Gouvernement est donc, ici encore, bien curieux !

Par ailleurs, je vous ai entendus dire que les directeurs généraux des ARS auraient des missions importantes. Oui, je vous le confirme, c’est d’ailleurs la raison pour laquelle, en liaison avec le secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, chef de la mission ARS, ainsi que, bien évidemment, avec mes collègues Brice Hortefeux et Valérie Létard, j’apporterai un soin tout particulier à leur recrutement.

Rassurez-vous, ces hommes et ces femmes qui auront, à la tête des ARS, à mettre en œuvre cette politique ne seront pas seuls : ils seront entourés par toute une équipe. Je souhaite d’ailleurs que l’ensemble des administrations de l’État et de l’assurance maladie qui vont concourir à la création de cet échelon régional aient des représentants au sein de ces équipes de direction afin de les faire profiter de leur culture, de leur connaissance, de leur expérience. C’est cela qui fera la richesse des agences régionales de santé !

Oui, mesdames, messieurs les sénateurs, la politique de santé est de la responsabilité de l’État ! C’est une fonction régalienne. Je trouve donc également curieux que l’on invoque le pacte de 1945…